Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr.

1 [ISSN 1584 9341]

ANATOMIA LAPAROSCOPIC A FICATULUI I CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

E. Trcoveanu, C. Bradea, R. Moldovanu, G. Dimofte, Oana Epure Clinica I Chirurgie I. Tnsescu Vl. Buureanu Iai, Centrul de Cercetare n Chirurgia Clasic i Laparoscopic Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
LAPAROSCOPIC ANATOMY OF THE EXTRAHEPATIC BILIARY TRACT (Abstract):Development of miniinvasive surgery determinates a rapid improvement in laparoscopic regional anatomy. As laparoscopy is becoming common in most surgical departments, basic laparoscopic anatomy is mandatory for all residents in general surgery. Successful general surgery starts in the anatomy laboratory. Successfully minim invasive surgery starts in the operative theatre with laparoscopic exploration. The initial laparoscopic view of the right upper quadrant demonstrates primarily the subphrenic spaces, abdominal surface of the diaphragm and diaphragmatic surface of the liver. The falciform ligament is a prominent dividing point between the left subphrenic space and the right subphrenic space. The ligamentum teres hepatis is seen in the free edge of the falciform. Upward traction on the gallbladder exposes the structures of Calots triangle and the hepatoduodenal ligament. The liver is divided into anatomic segments based on internal anatomy that is invisible to the laparoscopist. Surface landmarks include the falciform ligament and the gallbladder fossa. The surgical procedures performed laparoscopically currently include liver biopsy, wedge resection, fenestration of hepatic cysts, laparoscopic approach of the hidatid hepatic cyst, and atypical hepatectomy. We present the laparoscopic anatomy of extrahepatic biliary tract. Once the gallbladder is elevated, inspection reveals Hartmanns pouch and the cystic duct. The typical angular junction of the cystic duct on the common duct actually occurs in a minority of patients and the length and course of the cystic duct are highly variable. The boundaries of Calots triangle are often not well seen. The cystic artery is often visible under the peritoneum as it runs along the surface of the gallbladder. The variations of the structures of the hepatoduodenal ligament may occur to injuries during laparoscopic cholecystectomy. Cholangiography increases the safety of dissection of biliary tract by providing a road map and generally precedes the dissection in cases of anatomical variations. Intraoperative evaluation represents a strong argument for above dates. KEY WORDS: LAPAROSCOPIC SURGERY, ANATOMY OF EXTRAHEPATIC BILIARY TRACT, CALOTS TRIANGLE, BUDDE TRIANGLE Correspondence: E. Trcoveanu, Clinica I Chirurgie I.Tnsescu Vl.Buureanu, B-dul Independentei, 1, Iasi 700111

Apariia i dezvoltarea chirurgiei miniminvazive a dus la conturarea anatomiei laparoscopice prin inspecia cavitii peritoneale; aceste observaii pot fi completate cu aspectele imagistice adiionale explorrii celioscopice (ecografie perlaparoscopic). Primul pas n chirurgia laparoscopic este explorarea, exact ca i n chirurgia clasic. Pacientul i monitoarele trebuie poziionate pentru procedura planificat i abordul leziunii. Alinierea ochi mn monitor previne micrile paradoxale i crete dexteritatea n timpul procedurii. O explorare sistematic previne omiterea unei eventuale leziuni sau unui alt diagnostic. Etajul situat deasupra colonului transvers este mprit n spaiile subfrenice stng i drept i n spaiul subhepatic, care comunic prin hiatusul Winslow cu bursa omental. Segmentele II i III ale ficatului acoper mica curbur a stomacului i micul epiploon. Ligamentul hepato-duodenal conine artera hepatic, vena port i calea biliar principal (CBP), care formeaz marginea acestui hiatus. Ligamentul falciform cu ligamentul rotund sunt repere clare ntre spaiul subfrenic stng i drept, ntre lobul drept voluminos i lobul stng (fig. 1). n cadranul superior drept sunt, n general, vizibile ficatul, vezicula biliar, o poriune a colonului transvers i epiploonul [1]. Explorarea laparoscopic iniial a hipocondrului drept evideniaz spaiile subfrenice, suprafaa abdominal a diafragmului cu vasele diafragmatice i suprafaa diafragmatic a ficatului (fig. 2). Marginea liber a ficatului are raporturi cu stomacul, duodenul, marele epiploon i unghiul drept al colonului. Vezicula biliar este parial vizibil. Ligamentul rotund se gsete n marginea liber a ligamentului falciform. Expunerea este mbuntit prin plasarea pacientului n antiTrendelenburg. Gravitaia tracioneaz viscerele caudal deschiznd spaiile subfrenice. Este util un laparoscop de 30 sau 45.
92

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Fig. 1: Anatomia laparoscopic a etajului superior drept al cavitii peritoneale

Fig. 2: Spaiul subfrenic drept

Expunerea spaiului subhepatic (fig. 3) necesit ridicarea ficatului, care se poate realiza prin traciunea cranial a veziculei biliare, ridicarea ligamentului falciform i folosirea diferitelor retractoare. Ridicarea veziculei biliare (o pens este plasat pe fundusul veziculei biliare i apoi este tracionat peste ficat) este metoda de elecie prin care se expune vezicula n cursul colecistectomiei laparoscopice, dar trebuie evitat n alte circumstane deoarece traumatismul vezicular poate impune colecistectomia neplanificat. Uneori, duodenul poate adera la infundibul i aceste aderene trebuie secionate cu atenie, evitnd electrocoagularea pentru a preveni perforaiile duodenale accidentale secundare (fig. 4).

VB Seg. III VB

Seg. III

Seg. V Mascagni duoden Fig. 3: Spaiul subhepatic CBP duoden Fig. 4: Aderene duodeno-colecistice

O alt pens se plaseaz pe punga Hartmann tracionnd-o lateral pentru a expune structurile triunghiului Calot i ligamentul hepato-duodenal [1]. Traciunea cranial a ligamentului rotund cu o pens atraumatic ridic ficatul i expune faa sa inferioar i structurile spaiului subhepatic. A treia modalitate este folosirea unui retractor laparoscopic, care, dup ce este trecut printr-un trocar, se deschide n evantai. Un astfel de retractor, plasat corect, ofer expunerea cea mai stabil i, de aceea, se folosete n chirurgia stomacului, regiunii hiatale i duodenului. Suprafaa diafragmatic a ficatului este neted i acoperit de capsula Glisson. Ficatul ia, parial, forma spaiului pe care l ocup, uneori pe suprafaa sa putnd fi observate structuri mamelonare i lobulaii fetale. Uneori, ntre faa convex a ficatului i faa inferioar a diafragmului se formeaz aderene n corzi de vioar, tipice pentru sindromul Fitz-Hugh-Curtis (perihepatit
93

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

adeziv) (fig. 5). Cea mai mare parte a suprafeei ficatului este acoperit de peritoneu care formeaz falduri la nivelul fixrilor anterioar i posterioar ale ficatului la peretele abdominal i la nivelul ligamentului hepato-duodenal. Fixarea anterioar a ficatului include ligamentele rotund i falciform. Posterior, ligamentele triunghiulare stng i drept se divid pentru a forma ligamentul coronar. Aezat la extremitatea posterioar i complet extraperitoneal, faa posterioar a ficatului este

Fig. 5: Sindrom Fitz-Hugh-Curtis

inaccesibil inspeciei laparoscopice. Ligamentul rotund se ntinde de la ombilic pn la inseria hepatic. Ligamentul falciform se ntinde ca o pnz de la ligamentul rotund spre suprafaa inferioar a diafragmului, superior, pn la domul lobului hepatic stng, inferior, i pn la vena cav inferioar, posterior. Este acoperit de peritoneul parietal. La pacienii slabi este translucid i la nivelul su se pot evidenia uor vasele mici; la obezi este ncrcat de grsime. Grosimea ligamentului falciform trebuie anticipat de laparoscopist la introducerea trocarului pe linia median. Partea dreapt a ligamentului rotund este evideniat ca fiind neted i alunecoas. Marginea liber conine vasele ombilicale obliterate care, uneori, pot fi recanalizate la pacienii cu hipertensiune portal. n stnga ligamentului falciform, suprafaa diafragmatic a segmentului lateral stng ia, de asemenea, forma spaiului n care se gsete. Ficatul este divizat n segmente anatomice avnd la baz anatomia intern, care este invizibil laparoscopistului. Reperele de suprafa includ ligamentul falciform i foseta veziculei biliare. Terminologia clasic se bazeaz pe repere de suprafa ce pot fi utile laparoscopistului, care nu poate opera dect n spaii cu vizibilitate bun. Descrierea precis a localizrii anatomice a leziunilor are o importan particular cnd laparoscopia este efectuat naintea unei rezecii hepatice planificate sau cnd rezecia laparoscopic este luat n calcul. De aceea, este important ca laparoscopistul s aib o imagine mental a localizrii segmentelor majore referitoare la reperele de suprafa. Termenul de lob este folosit pentru cele patru entiti anatomice clasice distincte (lobul drept, lobul stng, lobul ptrat i lobul caudat). Termenul de segment este folosit n terminologia curent (Couinaud) bazat pe anatomia intern [2].

Seg. II Seg. VIII Seg. IV Seg. V Fig. 6: Faa diafragmatic a ficatului, segmentele II i III Fig. 7: Faa diafragmatic a ficatului, segmentele IV, V i VIII 94

Seg. III

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Poriunea hepatic de la stnga ligamentului falciform este, uneori, numit lobul lateral stng. Este alctuit din segmentele II (posterior) i III (anterior) (fig. 6). Lobul hepatic stng se ntinde, de fapt, la dreapta ligamentului falciform, pe o linie imaginar trasat de la foseta veziculei biliare la vena cav inferioar. Intrarea ligamentului rotund n ficat delimiteaz lobul ptrat, localizat anterior i lobul caudat, profund (segmentul I sau lobul lui Spiegel). Lobul ptrat este uor de vizualizat cnd ficatul este ridicat. Reperele care delimiteaz lobul ptrat pe suprafaa inferioar a ficatului sunt vezicula biliar pe dreapta, ligamentul rotund pe stnga i incizura ombilical inferior. Lobul caudat este delimitat de incizura ombilical i vena port superior i de vena cav inferioar posterior (care nu este vizibil). Uneori, lobul caudat este vizibil printr-o poriune transparent a micului epiploon, prin ridicarea lobului lateral stng hepatic sau cnd vezicula este disecat din pat. Oricum, lobul caudat este vizualizat laparoscopic numai prin traciunea extrem a ligamentului falciform i a lobului lateral stng al ficatului. Se ntlnete frecvent n timpul tehnicilor laparoscopice n vecintatea hiatusului esofagian datorit expunerii excelente produse de retractoarele de ficat [1]. Segmentele V-VIII cuprind lobul drept i nu exist repere externe vizibile care s ajute laparoscopistul n delimitarea lor. Segmentul V este antero-median. Segmentul VI este antero-lateral, segmentul VIII este postero-medial, iar segmentul VII este postero-lateral (fig. 7, 8).

Seg. IV

Seg. V
Fig. 8: Patul vezicular postcolecistectomie, segmente IV i V

Chirurgia laparoscopic a ficatului cuprinde, n mod curent, biopsia hepatic, rezecia marginal, fenestrarea chisturilor seroase hepatice i abordul miniminvaziv al chistului hidatic (fig. 9).

Fig. 9: Chist hidatic hepatic seg. III, situat la stnga ligamentului falciform, dezvoltat pe faa inferioar i aderent la stomac; rezecie hepatic atipic cu Ligasure nglobnd perichistul

Rezecia hepatic major a fost comunicat doar n centrele specializate i nu se realizeaz, n mod curent, pe cale laparoscopic. Biopsia hepatic poate fi realizat cu ajutorul unui ac special sau a unei pense de biopsie. Acul de biopsie poate fi folosit prin ghidare laparoscopic pentru a obine eantioane bioptice profunde. Pensa de biopsie se folosete pentru recoltarea leziunilor de suprafa.
95

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Rezecia marginal laparoscopic este rezervat leziunilor mici, localizate periferic. Aceast rezecie minor este, n general, realizat n maniere atipice, care nu respect anatomia intern a ficatului. Dac se planific o rezecie profund, este prudent s se foloseasc ecografia perlaparoscopic deoarece reperele externe sunt dificil de interpretat laparoscopic. Pentru chisturile seroase se practic fenestrarea laparoscopic. Leziunile pe domul ficatului pot fi deschise cu electrocauterul fr riscul producerii de leziuni biliare. Cnd un chist se gsete pe faa inferioar a ficatului, laparoscopistul trebuie s fie foarte prudent pentru a evita canalele i structurile hilare care pot fi lezate. Informaii utile interveniei le ofer ecografia laparoscopic i colangiografia laparoscopic [3]. Cile biliare extrahepatice Vezicula biliar, piriform, lung de 8-10 cm, are capacitate de 40 cm3; este situat ntr-o foset pe faa visceral a ficatului. Vezicula poate lipsi (excepional), poate fi ncastrat n ficat sau se poate gsi la stnga ligamentului rotund (fig. 10). Ea prezint o zon mai dilatat, numit fundus, care depete marginea inferioar a ficatului la nivelul incizurii veziculare, corpul veziculei i infundibulul sau colul vezicular. ntre corp i col se afl o cudur puin adnc, marcat de un an, iar ntre infundibul i cistic se gsete o zon mai ngustat. n unghiul dintre corp i col se identific limfonodulul Mascagni (Calot) (fig. 3) [1].

Fig. 10: Colecist la stnga ligamentului falciform

Fig. 11: Pung Hartmann voluminoas, aderent la duoden

Frecvent, n momentul ridicrii veziculei biliare mpreun cu ficatul se pun n eviden aderenele dintre aceasta, marele epiploon i duoden (fig. 4). Datorit acestor aderene, duodenul poate fi, de asemenea, tracionat, ceea ce face dificil explorarea pediculului biliar. Dac duodenul i colonul transvers mpiedic explorarea, bolnavul se va poziiona n anti-Trendelenburg, stomacul i duodenul se vor decomprima printr-o sond nazo-gastric, se va traciona fundusul vezicular n afar i n sus i se va folosi un telescop de 30. Dup ce colecistul este eliberat de aderene i mobilizat cranial mpreun cu ficatul, se va inspecta cu atenie suprafaa sa pentru a vedea dac vezicula este ncastrat, dac are mezocist, se va aprecia forma (bonet frigian) i, mai ales, se va stabili poziia pungii Hartmann (fig. 11), care va fi identificat i care, prin traciune, ne va conduce la o structur tubular cu care se continu, reprezentat de canalul cistic. Un infundibul vezicular voluminos acoper, deseori, canalul cistic i ligamentul hepato-duodenal. Plasarea atent a penselor atraumatice, tracionarea fundusului i a infundibulului vor evidenia pediculul biliar. Uneori, sunt dificil de identificat terminarea colului vezicular sau a pungii lui Hartmann i poriunea iniial a canalului cistic. Un reper laparoscopic util ar fi modificarea culorii din albstrui spre galben a jonciunii infundibulo-cistice, nivel la care poriunea rotunjit a infundibulului se continu cu esutul grsos areolar galben ce acoper triunghiul Calot [1]. Canalul cistic, lung de 3-4 cm, se ntinde de la colul vezicular pn la canalul hepatic comun, jonciune prin care se formeaz canalul coledoc. Unghiul tipic ascuit al jonciunii cisticocoledociene, prin care cisticul se deschide pe flancul drept al cii biliare principale, este rar ntlnit n practic i aceasta depinde de lungimea i traiectul canalului cistic (fig. 12). Canalul cistic se poate deschide pe faa posterioar a coledocului sau chiar pe partea stng (fig. 13); uneori la nivelul convergenei biliare sau n canalul hepatic drept sau stng. [1,4]
96

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Fig. 12: Cistic lung, implantat n CBP n eav de puc

Fig. 13: Variante de vrsare ale canalului cistic [3]

n chirurgia laparoscopic, majoritatea chirurgilor prefer s aplice clipurile pe poriunea iniial a canalului cistic, n apropierea infundibulului, pentru a nu angula coledocul prin traciune i pentru a nu-l leza. Disecia joas a canalului cistic n vecintatea coledocului poate provoca o sngerare din vasele mici coledociene, iar n momentul realizrii hemostazei se poate leza coledocul. Cele mai periculoase sunt aderenele veziculei la coledoc (fig. 14) i sindromul Mirizzi; leziunile termice cauzate de hook i de curentul monopolar, produc devascularizri i stenoze biliare ce survin n evoluia postoperatorie.

Fig. 14 Colecist aderent la calea biliar cu risc major de leziune coledocian

Pentru a evita aceste accidente, se prefer lsarea unui bont cistic mai lung dect n chirurgia convenional, care nu trebuie, ns, s conin calculi. Se impune o precizare: ntre canalul cistic, canalul hepatic comun i faa inferioar a ficatului se formeaz un triunghi bilio-hepatic plasat n plan frontal triunghiul Budde; artera cistic ptrunde profund n acest triunghi de sub canalul hepatic comun, formnd cu artera hepatic dreapt n sus, i canalul cistic n jos, un alt mic triunghi bilio-vascular al lui Calot. Dei este coninut ca proiecie n triunghiul Budde, triunghiul Calot se gsete n plan mai profund i este oblic fa de primul. Deci triunghiul Budde este mai mult anatomic, iar triunghiul Calot este mai mult chirurgical (fig. 15) [5].
97

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

Limitele triunghiului lui Calot nu sunt ntotdeauna vizibile. Canalul hepatic comun, care reprezint limita medial, este greu de evideniat. Traciunea n afar a infundibulului cu ajutorul unei pense atraumatice i ridicarea fundusului deschid triunghiul Calot i fac disecia mai sigur. Traciunea inadecvat pe infundibul nchide triunghiul Calot, duce infundibulul i vezicula spre hil i crete riscul de lezare a coledocului, a hepaticului comun i a hepaticului drept.

Fig. 15: Triunghiurile Budde i Calot [5] 1. canalul cistic, 2. canalul hepatic comun, 3. punga Hartmann, 4. corpul vezicular, 5. fundusul colecistic, 6. ram drept al arterei hepatice proprii, 7. artera cistic, 8. ramuri anterioare ale arteri cistice, 9. ramuri posterioare ale arterei cistice, 10. triunghiul Budde, 11. triunghiul Calot

Structurile anatomice din triunghiul Calot se vd mai bine cu ajutorul unui telescop de 30. n cazurile n care anatomia este neclar, este indicat s se retrag laparoscopul pentru a avea o imagine panoramic a pediculului hepatic, la nivelul cruia se pot vizualiza pulsaiile arterei hepatice la stnga coledocului i se poate aprecia anatomia arborelui biliar. Colecistul este vascularizat de artera cistic, care i are originea, obinuit, n ramura dreapt a arterei hepatice. Merge iniial anterior, apoi trece superior de canalul cistic urmrind marginea stng a acestuia pn la colul vezicular, unde se mparte ntr-o ramur anterioar destinat feei peritoneale a veziculei i alta posterioar, care irig peretele colecistic din foseta veziculei biliare. Artera cistic d i un ram descendent pentru canalul cistic. Vezicula mai primete artere perforante din ficat, care pot fi lezate n cursul colecistectomiei i pot antrena hemoragii ce necesit hemostaz atent. Artera cistic poate avea o origine foarte variabil, care va determina modificri de traiect; poate proveni din artera lobului caudat, din artera hepatic proprie, din ramura stng a acesteia, din artera hepatic comun, din artera gastro-duodenal, dintr-o arter hepatic dreapt aberant (fig. 16). n 80% din cazuri, originea arterei cistice este n spatele canalului hepatic drept. Artera cistic dubl apare n 10% din cazuri i are origine din artera hepatic dreapt sau, deseori, un ram are origine normal, iar cellalt origine anormal. Laparoscopic, artera cistic este vizibil sub peritoneu, la nivelul triunghiului Calot, pe peretele vezicular. Artera cistic este, adesea, vizibil sub peritoneu n traiectul su de-a lungul veziculei biliare (fig. 17). Uneori, cnd vasul nu poate fi vizualizat, o band de grsime marcheaz localizarea acestei artere. Acest reper important ajut la confirmarea localizrii arterei cistice. Artera cistic ia natere din artera hepatic, n triunghiul hepato-cistic i trece n sus spre stnga veziculei biliare. Aceast configuraie este prezent la circa 80% din indivizi. Dac se observ aceast band de grsime pe partea dreapt, putem presupune prezena unui ram arterial important. n 18% din cazuri, artera cistic se gsete mai posterior sau inferior, lund natere din artera mezenteric superioar sau din unul din ramurile sale. n 6% din cazuri se identific dou artere cistice, anterioar i posterioar. Artera cistic posterioar se gsete mai aproape de laparoscop dect canalul cistic, putnd fi
98

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

confundat cu acesta; n general mai mic dect canalul cistic, prezint pulsaii vizibile cnd se relaxeaz traciunea i se termin pe suprafaa veziculei [1].

Fig. 16: Variante de origine ale arterei cistice [3]

Fig. 17: Vezicula biliar, pediculul cistic i canalul coledoc

Pentru a expune terminarea infundibulului n canalul cistic, se va deschide peritoneul la nivelul pungii Hartmann i se va diseca regiunea posterioar a veziculei biliare. O incizie larg n form de V, realizat cranial de reflecia peritoneal a veziculei, pe ambele laturi, va permite chirurgului s disece n spatele veziculei pentru a realiza o excelent expunere a originii canalului cistic i a arterei cistice. n mod normal, artera cistic este vizualizat pe partea stng. Anterior de artera cistic, se gsete un nodul limfatic situat n triunghiul Calot, ce constituie un reper important pentru identificarea arterei. Uneori, este necesar s se disece acest limfonodul pentru a avea un acces mai bun asupra structurilor din triunghiul Calot. Artera cistic se mparte, n general, n ramurile superficial i profund i d natere la un numr variabil de ramuri fine care irig canalul cistic, care pot fi smulse i vor sngera n cursul diseciei planului dintre canalul cistic i artera cistic. Sngerarea se va opri dup cliparea canalului
99

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

cistic. Frecvent, laparoscopistul clipeaz i secioneaza artera cistic naintea bifurcrii i naintea originii ramurilor ce irig canalul cistic. Artera cistic i canalul cistic sunt singurele structuri din aceast regiune ce trebuie clipate sau ligaturate naintea secionrii. Artera cistic are numeroase variante: de origine (din artera hepatic stng 5%, din gastroduodenal 4%, din artera hepatic dreapt ram al mezentericei superioare 11% etc.), variante de numr (artere cistice supranumerare) i, mai ales, variante de poziie ce creeaz conflicte anatomice cu ductele biliare genernd dificulti de evacuare a colecistului (fig. 18) [5].

Fig. 18: Arter cistic ncrucind anterior coledocul

Disecia veziculei biliare din patul vezicular se realizeaz, de obicei, cu electrocauterul. Vase mici sunt vizibile, n general, numai la nivelul refleciei peritoneale (lateral). Uneori, se poate ntlni un canal biliar accesor ntr-un spectru larg de anomalii. Orice structur tubular care se identific n patul vezicular trebuie prezervat, dac este posibil. Aceste canale segmentale mici, denumite canalele lui Luschka sau canalele subvezicale, dreneaz regiuni subsegmentale ale ficatului n sistemul canalar hepatic drept intraparenchimatos. Aceste canale din patul vezicular pot fi lezate dac planul de disecie se face prea profund. Canalele cisto-veziculo-hepatice dreneaz cantiti variabile de parenchim hepatic, vrsndu-se n canalul cistic sau canalul hepatic drept. Acestea trebuie prezervate, dac este posibil. Structurile tubulare mici care se gsesc ntre ficat i vezicula biliar trebuie clipate i secionate i nu cauterizate pentru a evita biliragiile postoperatorii. Toate aceste structuri tubulare au dimensiuni mici. Dac laparoscopistul ntlnete structuri tubulare de dimensiuni comparative cu artera cistic sau canalul cistic, care au fost deja clipate i secionate, nseamn c ne aflm n faa unor anomalii anatomice sau c s-au identificat greit structurile vitale (canalul coledoc, canalul hepatic drept), ce au fost luate drept canal sau arter (fig.19).

Fig. 19: Tipuri de leziuni biliare iatrogene

100

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

n acest caz, laparoscopistul trebuie s regndeasc anatomia regiunii. Colangiografia este singura modalitate de a stabili anatomia biliar exact [6]. Dac anatomia este neclar, chirurgul trebuie s apeleze la conversia la tehnica clasic, prevenind leziunile biliare uneori foarte grave, care pot compromite avantajele laparoscopiei. Embriogeneza frmntat a ficatului i a cilor biliare explic aceste numeroase variante anatomice att ale arborelui biliar, ct i ale vaselor trunchiului celiac i mezenteric superior cu repercusiuni chirurgicale directe. Aceste variante descrise pe larg n anatomia clasic revin n actualitate odat cu dezvoltarea chirugiei laparoscopice. Astfel, variantele veziculei biliare i ale canalului cistic se mpart n: variante numerice (vezicul absent, vezicul dubl sau tripl, canal cistic dublu), variante de poziie (vezicul intrahepatic, vezicul mobil cu mezocist, vezicul plasat la stnga ligamentului falciform sau n ligamentul falciform, vezicul plasat transversal n faa hilului hepatic, vezicul para-cav, suprahepatic, cudat) i variante de form (vezicul septat, biloculat, vezicul avnd canalicule Lushcka, n bonet frigian) [5,7-9]. n 1% din cazuri, artera hepatic dreapt trece foarte aproape de canalul cistic, iar n alte 10% din cazuri formeaz o bucl, aflat n vecintatea canalului. Acest model se ntlnete, n general, n asociere cu prezena unor ramuri arteriale mici n locul existenei unei artere cistice unice bine formate. Este necesar disecia independent a ramurilor mici i ligatura individual, cu prezervarea arterei hepatice drepte [1]. Structura ligamentului hepato-duodenal Implantarea cisticului n coledoc are o mare variabilitate. n general, lungimea cisticului variaz ntre 1 i 3,5 cm. La 10% din cazuri, canalul cistic este mai scurt, n jur de 1 cm sau chiar mai puin, fapt ce crete riscul leziunilor biliare n cursul colecistectomiei laparoscopice [1]. Sunt dou modaliti de a identifica laparoscopic coledocul: urmrind cisticul spre poriunea distal, unde se anastomozeaz cu coledocul sau prin vizualizarea direct a coledocului n ligamentul hepato-duodenal. Deoarece, n general, coledocotomia laparoscopic se efectueaz mpreun cu colecistectomia, evidenierea coledocului se face urmnd cisticul spre regiunea sa distal. Aceast metod este cea mai potrivit n identificarea coledocului atunci cnd acesta este nconjurat de esut dens i inflamat. Colangiografia crete foarte mult sigurana diseciei permind realizarea unei hri a cilor biliare, pe care trebuie s o cunoatem naintea efecturii diseciei. Aproximativ 75% din indivizi au un cistic relativ lung, care se termin n unghi ascuit n calea biliar principal. n 15-17% din cazuri, cisticul urmeaz un traiect paralel coledocului, n poriunea sa terminal putnd avea chiar un perete comun cu acesta. n alte 8% cazuri, cisticul nconjoar n spiral CBP, pentru a se vrsa n acesta pe marginea stng. Chirurgul trebuie s fie preocupat, n special, de disecia suprafeei anterioare i nu de ptrunderea n planul din spatele CBP. O alternativ este evidenierea coledocului direct n ligamentul hepato-duodenal. Vizualizarea coledocului este facilitat de folosirea unui laparoscop cu vedere lateral (30). Ecografia laparoscopic folosete, de asemenea, la definirea structurilor ascunse subperitoneal. Structurile ligamentului hepato-duodenal sunt acoperite de o lam fin de peritoneu, care trebuie deschis pentru a crete expunerea. Artera hepatic poate fi identificat prin pulsaiile sale evidente. Ea se gsete, tipic, la stnga coledocului, care se evideniaz ca o structur albstruie. Vena port se gsete posterior i, n general, nu poate fi evideniat. Canalele hepatice drept i stng se unesc la nivelul hilului ficatului, n proporie de 57 72% din cazuri, pentru a forma calea biliar principal. Clasic, canalul hepatic drept are un traiect extrahepatic mai lung dect cel stng. Exist, ns, mai multe variante, printre care i vrsarea n cistic a unui canal hepatic drept anormal sau o convergen a canalelor hepatice stng i drept dedesubtul vrsrii cisticului n canalul hepatic drept. Aceste anomalii sunt cel mai bine identificate prin colangiografie sau sunt intuite intraoperator ori de cte ori sunt vizibile mai multe structuri tubulare (una gsindu-se pe suprafaa veziculei i altele terminndu-se n punga Hartmann) la nivelul triunghiului Calot [1]. Coledocul se gsete supraduodenal, la nivelul jumtii inferioare a marginii libere drepte a ligamentului hepato-duodenal. Irigaia sanguin este axial, din ramurile arterelor regionale 101

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

retroduodenal, dreapt hepatic, cistic sau retroportal. Sunt evideniate, n mod caracteristic, vase fine, cu un curs paralel cu calea principal la nivelul orei 3 i orei 9, din care 60% au origine inferioar, iar 40% origine superioar. Prezena acestor vase este att de caracteristic, nct ori de cte ori se evideniaz o structur tubular nsoit de dou vase paralele, laparoscopistul trebuie s se gndeasc imediat la calea biliar principal [10]. Venele mici tributare formeaz un plex la nivelul suprafeei adventiciale a coledocului i pot cauza sngerri suprtoare. n circa 85% din cazuri, artera hepatic dreapt trece n spatele coledocului. n celelalte cazuri, se evideniaz un curs anterior, de obicei cranial fa de jonciunea cistico-coledocian. Uneori, artera hepatic dreapt se mparte ntr-un ram anterior i un ram posterior coledocului. Aceast variant a arterei hepatice o expune la leziuni n timpul coledocotomiei laparoscopice. Sub cmpul vizual mrit al laparoscopului, operatorul trebuie s evite lezarea acestui vas deoarece poate s identifice uor pulsaiile evidente sau ngroarea esutului pe peretele anterior al cii biliare principale. CONCLUZII Dei aparent mai dificil de interpretat, anatomia laparoscopic a ficatului i cilor biliare beneficiaz de explorarea laparoscopic i magnificarea cmpului operator permis de videolaparoscop. Anatomia cilor biliare este dominat de prezena multiplelor variante bilio-vasculare care, necunoscute i neidentificate, pot conduce la leziuni biliare grave n cursul colecistectomiei laparoscopice. Pentru a clarifica harta anatomo-chirurgical a acestei regiuni sunt necesare disecia atent, folosirea colangiografiei i ecografiei perlaparoscopice i, la nevoie, conversia la chirurgia deschis. Cunoaterea anatomiei normale, a variantelor i, mai ales, a modificrilor patologice din cursul evoluiei litiazei biliare, constituie primul pas nainte de a ncepe interveniile laparoscopice n acest teritoriu. BIBLIOGRAFIE
Scott Conner C.E.H., Cuschieri A., Carter F.J: Minimal Access Surgical Anatomy. Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 101-137 2. Popescu I. (sub red.): Chirurgia ficatului. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2004 3. Trcoveanu E.: Elemente de chirurgie laparoscopic, Vol. 2. Ed. Polirom, Iai, 1998 4. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T. et all.: Junction of the cystic duct with the left hepatic duct: report of a case discovered during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 6, 445-447 5. uteu I.: Chirurgie general, vol. I, fascicula II, Litografia IMF Bucureti, 1983, 179 6. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H.: Double cystic duct found by intraoperative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1997, vol. 7, no. 3, 263-266 7. Yeung J., Ng G., Lee W., Tse S.: Isolated duplications of the cystic duct: case report and implications in laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 2, 310-314 8. Momiyana T., Souda S. , Yoshikawa Y., Kuratani T., Toda K., Koma M.: Injury to a duplicated cystic duct during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1996, vol. 6, no. 4, 315-317 9. Cumminskey R, Champagne L.: Duplicate gallbladder during laparoscopic cholecystectomy. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 1997, vol. 7, no. 3, 268-271 10. Kurumi Y., Tani T., Hanasawa K., Kodama M.: The prevention of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy from the point of view of anatomic variation. Surgical Laparoscopy and Endoscopy. 2000, vol. 10, no.4 ,192-199 1.

102