Sndrome nefrtica

Doenas caracterizadas por inflamao nos glomrulos. Sinais e sintomas: hematria, azotemia, oligria, hipertenso, hematria com cilindros hemticos Reduo da taxa de filtrao glomerular. As glomerulonefrites que apresentam sndrome nefrtica so:

1. Glomerulonefrite Proliferativa Aguda - ps-estreptoccica/ps-infecciosa Patognese: proliferao difusa das clulas glomerulares, geralmente causada por imunocomplexos (IC). O antgeno pode ser endgeno, como na nefrite lpica, ou exgeno, como na ps-infecciosa. Geralmente associada a influxo de leuccitos. A doena comea a se manifestar 1 a 4 semanas aps infeco estreptoccica da faringe ou da pele. Etiologia: estreptos -hemolticos do grupo A dos tipos 1, 4 e 12, bacterianas (endocardite estafiloccica, pneumonia pneumoccica, meningococcemia); virais (hep B e C, cachumba, HIV, EBV, varicela) e parasticas (malria, toxo). Morfologia: glomrulo aumentado e hipercelular devido infiltrao de leuccitos e proliferao de cl. mesangiais e endoteliais. Infiltrao e proliferao difusas. Obliterao dos lmens capilares, podendo haver edema intersticial e inflamao. Tbulos contm grumos de clulas vermelhas. Microscopia de fluorescncia: depsitos granulares de IgG, IgM e C3 no mesngio e ao longo da membrana basal (MB). Microscopia eletrnica: depsitos eletrodensos, discretos e amorfos, no lado epitelial da MB. Clnica: caso clssico de criana com incio abrupto de febre, mal-estar, nusea, oligria e hematria de 1 a 2 semanas aps recuperao de IVAS; mais de 95% se recuperam totalmente. Em adultos: sbita hipertenso, edema e elevao do NUS; 60% de recuperao total. Achados laboratoriais: elevao da titulao de anticorpos antiestreptoccicos e declnio de C3 srico, e outros componentes do complemento.

2. Glomerulonefrite rapidamente progressiva - Crescntica

Patognese: Injria glomerular grave sem etiologia especfica. Perda rpida e progressiva da funo renal associada oligria grave e sinais de sndrome nefrtica. Morfologia: presena de crescentes produzidos pela proliferao das clulas epiteliais parietais que revestem a cpsula de Bowman e pela infiltrao de moncitos e macrfagos. Rins aumentados e plidos, petquias na superfcie. Presena de necrose e proliferao varia com a causa. Crescentes obliteram o espao de Bowman e comprimem o glomrulo. Fitas de fibrina proeminentes entre as camadas celulares nos crescentes. Classificao: - Tipo I (anticorpo anti-MBG): renal limitada; sndrome de Goodpasture. - Tipo II (IC): idioptica; glomerulonefrite ps-infecciosa; nefrite lpica, prpura de Henoch-Schonlein (nefropatia IgA). Tipo III (no imunolgica): associada ANCAs, idioptica,

granulomatose de Wegener, poliangete microscpica. Microscopia de fluorescncia: MBG para Ig e complemento (I); depsitos granulares imunolgicos (II); pouco ou nenhum depsito (III). Microscopia eletrnica: depsitos eletrodensos de IC no tipo II. Rupturas distintas na MBG que induzem a formao do crescente. Clnica: hematria, proteinria moderada, hipertenso, edema. Hemoptise na sndrome de Goodpasture.

Sndrome nefrtica

Manifestaes: Proteinria > 3,5g/dia, Hipoalbuminemia < 3g/dL, Edema generalizado; macio e escavado, regies pr-orbitais e MMII; pode haver efuses pleurais e ascite. Hiperlipidemia e lipidria Fisiopatologia: Desarranjo nas paredes capilares glomerulares resultando em permeabilidade aumentada para protenas plasmticas. A proteinria massiva diminu a albumina srica alm da capacidade de sntese heptica. Perda tambm de imunoglobulinas vulnerabilidade a infeces. Perda de fatores de coagulao complicaes trombticas. Sntese aumentada de lipoprotenas no fgado, transporte anormal de lipdios circulantes e catabolismo diminudo.

Glomerulopatias que cursam com sndrome nefrtica so: 3. Glomerulonefrite membranosa Patogenia: mediada por IC. Ao direta de C5b-C9, formando complexo de ataque a membrananas clulas glomerulares epiteliais e mesangiais injria na parede capilar. Morfologia: Espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular devido ao acmulo de depsitos eletrodensos de Ig, ao longo do lado subepitelial da MBG, com destruio dos processos pediculares das clulas epiteliais. 4. Glomerulonefrite de leso mnima Causa mais freqente de sndrome nefrtica em crianas (pico de 2 a 6 anos). Patognese: Destruio difusa dos processos pediculares das clulas epiteliais viscerais (podcitos), por perda de polinions, nos glomrulos que aparecem virtualmente normais na microscopia ptica. Etiologia: disfunes imunolgicas resultando na produo de uma citocina que danifica as clulas epiteliais viscerais. Morfologia: glomrulos e MBG aparentemente normais + leso dos podcitos. Destruio uniforme e difusa dos processos pediculares; substitudos por aro de citoplasma com vacuolizao, inchao e hiperplasia dos vilos. Achatamento, retrao e dilatao dos processos pediculares. Nefrose lipide: sobrecarga de lipdios e protenas nos tbulos proximais. Clnica: Responde bem a terapia com corticosterides (>90% dos casos); reverso das alteraes. Faz proteinria altamente seletiva. No h hematria e hipertenso. Em adultos pode estar associada a linfomas e leucemias. Prognstico excelente.

5. Glomeruloesclerose segmentar focal Leso focal porque no atinge todos os glomrulos, e segmentar porque no atinge o glomrulo inteiro. A manifestao clinica se d por proteinria pesada. Sinais clnicos: hematria, TGF reduzida, hipertenso, proteinria no seletiva, fraca resposta a corticoides, importante progresso para doena renal crnica. Ocorre degenerao e ruptura focal das clulas epiteliais viscerais. As possveis causas so citocinas circulantes e defeitos genticos que afetam o diafragma fenestrado.

Morfologia: as leses inicialmente atingem os glomrulos justamedulares, ocorre colapso das alas capilares, aumento da matriz, deposio de protenas plasmticas na parede capilar (hialinose), podendo ocluir o lmen, pode haver tambm gotculas lipdicas e clulas espumosas. Na ME as reas esclerticas e no esclerticas mostram destruio difusa dos processos pediculares e desnudamento da MBG. Imunofluorescncia: depsitos mesangiais de IgM e C3.

6. Glomerulonefrite membranoproliferativa Apresenta alteraes na MBG, proliferao de clulas glomerulares (no mesngio e capilares) e infiltrao leucoctica. Pode aparecer como hematria ou proteinria em faixa no nefrtica, ou quadro nefrtico-nefrtico combinado, ocorrem poucas remisses e tem um curso lento mas progressivo. Patogenia: na GNMPI ocorre deposio de complexos nos glomrulos e ativao da via clssica e da via alternativa do complemento. Na GNMPII ocorrem anormalidades que sugerem a ativao da via alternativa, os pacientes tm C3 serico diminudo e C4 e C1q normais. Morfologia: MO no difere os dois tipos de GNMP, os glomrulos so grandes e hipercelulares, podem haver crescentes, a MBG esta espessada, a parede glomerular apresenta um contorno duplo devido duplicao da MBG, dentro dessas membranas h a deposio de elementos celulares mesangiais, endoteliais ou lecocticos.

Pielonefrite aguda Inflamao supurativa aguda: infeco bact. e virais. Morfologia: Inflamao supurativa intersticial em reas, agregados

intratubulares de neutrfilos e necrose tubular. Em estgios iniciais: infiltrao neutroflica limitada ao interstcio. Complicaes: Necrose papilar, Pielonefrose, Abscesso perinfrico. Microscopia: atrofia tubular, fibrose intersticial e infiltrado linfoctico (2 bordas irregulares com o parnquima preservado. Cicatriz: inflamao, fibrose e deformao de clice e pelve

Aspectos clnicos: Incio sbito, dor no ngulo costovertebral, febre, MEG. Disria, maior freqncia, urgncia, piria. Grumos de leuccitos (neutrfilos) formados nos tbulos.

Pielonefrite crnica Inflamao tbulo-interst. crnica + cicatrizao renal -> envolvimento patolgico dos clices e da pelve. Nefropatia de refluxo: forma mais comum da cicatrizao da PN crnica; crianas: envolvimento renal: sobreposio da ITU/ RVU congnito e refluxo intrarrenal. PN obstrutiva crnica: * infeces recorrentes sobrepostas nas leses obstrutivas -> ataques de inflamao renal e cicatrizao Morfologia: Rins irregularmente cicatrizados; bilat.: envolvimento assimtrico. Cicatrizes grosseiras, ntidas e corticomedulares sobrepondo os clices dilatados, deformados; achatamento da papila. Microscopia: acomete tbulo + interstcio. Tbulos: atrofia em algumas reas, hipertrofia e dilatao em outras. Formao de grumos de colide (tireoidizao). Quando tem hipertenso: arteriosclerose. Aspectos clnicos: insidiosa ou manifestaes de PN recorrentes . Bacteriria ausente nos estgios iniciais. Pode haver proteinria e diminuio da concentrao tubular: poliria e noctria.

Nefroesclerose benigna Patologia renal associada a esclerose das artrias renais e das pequenas artrias. Resulta em isquemia focal do parnquima, e seus efeitos incluem a glomeruloesclerose e a injuria tbulo-intersticial crnica, reduzindo assim a massa renal funcional. A HAS e o DM auemntam a incidncia e a gravidade das leses. Patogenia: espessamento da artria medial e da intima e deposio de hialina nas arterolas. Morfologia: rins normais ou moderadamente reduzidos de tamanho. Superficies corticais com granularidade fina e constante. H estreitamento do lumem causado pelo espesssamento e hialinizao das paredes (arterioloesclerose hialina). As artrias interlobulares e arqueadas sofrem leso por hipertrofia

medial, reduplicao da lamina elstica e aumento de tecido miofibroblastico na intima, o que causa estreitamento luminal. Clnica: existem redues no fluxo sanguineo renal, mas em geral a TGF normal. Pode causar leve proteinuria. Pacientes africanos ou com hipertenso grave ou pessoas com doena subjacente tem maior risco de desenvolver falncia renal.

Hipertenso Maligna e Nefroesclerose Acelerada A nefroesclerose maligna a forma de doena renal associada a fase maligna ou acelerada da hipertenso. uma causa freqente de morte por uremia em indivduos com escleroderma. Patogenia: Permeabilidade aumentada dos pequenos vasos ao fibrinognio. Depois ocorre injuria endotelial, morte de clulas da parede vascular e deposio plaquetaria. Isso leva ao aparecimento de necrose fibrinoide das arterolas, inchao da intima vascular e trombose intravascular. Ocorre hiperplasia do msculo liso da intima, resultando em arterioesclerose hiperplsica (tpica da hipertenso maligna). Os rins tornam-se isqumicos. O envolvimento das arterolas aferentes renais interferem no sistema reninaangiotensina e por este motivo os pacientes apresentam altos nveis de renina plasmtica. Ou seja, este conjunto de fatos contribuem para a elevao da presso sanguinea. Morfologia: macroscopicamente o tamanho do rim depende da gravidade e durao da doena e podem ter hemorragias petequiais, com uma aparncia peculiar de picada de pulga. Histologia: necrose fibrinide das arterolas e espessamento da intima das arterolas interlobulares, com aparncia de bulbo de cebola. As leses arteriolares resultam em estreitamento dos lumens vasculares, atrofia isqumica e infarto distal dos vasos anormais. Clnica: presses sistlicas maiores que 200mmHg e diastlicas maiores que 120mmHg, papiledema, hemorragias retinais, encefalopatias, anormalidades cardiovasculares e falncia renal.

Doena renal policstica autossmica dominante do adulto (DRPAD) Distrbio hereditrio com mltiplos cistos expansivos de ambos os rins que por fim destroem o parnquima renal e causam falncia. A doena

universalmente bilateral. Os cistos envolvem inicialmente algumas partes dos nfrons, assim a funo renal retida at os 40-50 anos. O principal processo patolgico nos rins, porm uma doena sistmica na qual os cistos e outras anomalias tambm surgem em outros rgos. Patogenia: Uma ampla faixa de mutaes diferentes em PKD1 e PKD2 foi descrita. Morfologia: Macro: rins aumentados bilateralmente, podendo ficar enormes. Superfcie externa parece uma massa de cistos de 3-4 cm de dimetro, sem parnquima entremeado. Micro: nfrons funcionais dispersados entre os cistos. Cistos preenchidos com fluido claro e seroso ou com fluido hemorrgico, turvo, de vermelho a marrom. Com aumento dos cistos eles podem passar pros clices e pra pelve produzindo defeitos de presso. Aspectos clnicos: Muitos pacientes so assintomticos at a insuficincia renal surgir. Hemorragia ou dilatao progressiva dos cistos podem causar dor. Excreo de cogulos sanguneos leva a clica renal. Incio insidioso de hematria, depois vem proteinria, poliria e hipertenso. Progresso mais rpida em negros, homens e quando tem hipertenso. Pacientes podem sobreviver por muitos anos com azotemia progredindo lentamente para uremia.

Doena renal policstica autossmica recessiva (infncia) (DRPAR) Geneticamente distinta da DRPAD. Pode ser classificada em perinatal, neonatal (2 mais comuns), infantil e juvenil, criana jovem pode ir falncia renal rapidamente. Na maioria dos casos a doena causada por mutaes do gene PKHD1. O gene codifica uma grande protena nova, a fibrocistina, ele altamente expresso nos rins adultos e fetais e tambm no fgado e no pncreas. A fibrocistina uma protena integral de membrana com uma grande poro extracelular, tambm foi localizada no clio primrio das clulas tubulares. A funo da fibrocistina desconhecida, mas sua estrutura conformacional putativa indica que ela pode ser um receptor de superfcie celular com um papel na diferenciao dos ductos coletores e biliares. Morfologia: Macro: rins aumentados com aparncia externa lisa, numerosos cistos pequenos no crtex e na medula dando uma aparncia esponjosa.

Canais alongados e dilatados nos ngulos retos com a superfcie cortical, substituindo a medula e o crtex. Micro: dilatao cilndrica ou sacular de todos os tbulos coletores.

Carcinoma de clulas claras Origem: epitlio tubular. Fatores de risco: tabagismo (2x risco), obesidade (principalmente em mulheres), HAS, terapia de estrognio ilimitada, exposio a amianto, produtos de petrleo e metais pesados, falncia renal crnica , doena cstica adquirida e esclerose tuberosa. Tumor composto de clulas com citoplasma claro e granular, no so papilares. 95% dos casos so espordicos. Surgem mais provavelmente do epitlio tubular proximal, geralmente solitrio e unilateral. Podem ser massas esfricas, tamanho varivel, com tecido brilhante, amarelo (por acmulo de lipdios), cinza e branco, que distorce o contorno renal. Tem grandes reas de necrose isqumica (opaca e branco acinzentada) e focos de descolorao hemorrgica. Margens ntidas e confinadas a cpsula renal. Padro de crescimento varia de slido a trabecular ou tubular. As clulas tm forma poligonal arredondada e um citoplasma abundante claro ou granular, com glicognio e lipdios. Pode ter reas csticas ou slidas , a maioria bem diferenciada. MORFOLOGIA: os carcinomas em geral podem surgem em qualquer lugar do rim, mas afetam mais os plos. Com o crescimento dos tumores eles podem se projetar para o clice e pelve renais e crescer pelo sistema coletor se estendendo para o ureter, com tendncia a invadir a veia renal, crescendo como uma coluna slida de clulas dentro dela (pode se estender at a VCI e o lado direito do corao). Alteraes sarcomatides podem surgir em qualquer tipo e so uma caracterstica ameaadora. ASPECTOS CLNICOS: Dor costovertebral + massa palpvel + hematria: caractersticas diagnsticas clssicas, mas presentes em apenas 10% dos casos, a mais segura a hematria, que pode ser microscpica, retardando o diagnstico. Geralmente diagnosticado quando em tamanho avanado, j dando sintomas como febre, mal-estar, fraqueza e perda de peso. Tem muita

chance de dar metstase antes de dar sintomas ou sinal local, principalmente em pulmes e ossos.

Tumor de Wilms um nefroblastoma, formado por estruturas primitivas. Possui relao com o gene WT-1. Precursores: Restos nefrognicos (focos de clulas embrionrios) e

nefroblastomastose (restos nefrognico difuso/focal). Clnica: Abaulamento, massa palpvel, dor abdominal, hematria, hipertenso arterial, febre, anemia, Morfologia: Macro: Unilateral, pode substituir boa parte do rim. Possui forma ovide, irregular. De aspecto lobulado com septos conjuntivos. Tem consistncia reduzida. reas de necrose e hemorragia. Micro: padro mesenquimal: clulas indiferenciadas, pequenas, fusiformes, citoplasma escasso, ncleo hipercorado. Clulas agrupadas rudimentares nefrogse. Padro estromal: aspecto variado, mixide ou conjuntivo. Com fibras colgenas e fibroblastos, ossos, tecido adiposo... Para avaliar prognstico: extenso e intensidade da anaplasia ( mitoses multipolares, nucleomegalia, hipercromasia), idade e estadiamento. Estadiamento: 1 Tumor ressecvel restrito ao rim com cpsula renal intacta. 2 Tumor infiltrado em torno do rim, mas ainda ressecvel. 3 Resduo tumoral aps resseco, mas confinado ao abdome. 4 Metstase hematolgica. 5 Envolvimento renal bilateral em ndulos,

trabculas. Com figuras de mitose. Pode ocorrer formao de tbulos renais