Una paciente con disnea Comentario a Breathless de Clinical Problem Solving

Presentacin: El caso que se plantea es el de una mujer de 50 aos con desarrollo rpido de una disnea de esfuerzo y tos seca, con hipoxemia respirando aire ambiente. Diagnosticada a los 47 aos de cncer de mama izquierda de tipo ductal invasivo de alto grado, triple negativo (para receptores HER2, estrgenos y progesterona), estado 2B. Tratado en su momento con mastectoma vaciamiento axilar (ganglios positivos) quimioterapia y radioterapia. 1 ao despus, se detecta tumor de similares caractersticas histolgicas y de agresividad en mama derecha. Planteo de situacin: Se basa el razonamiento clnico en la disnea y en esta instancia conviene un repaso rpido a las causas generales y las que pueden vincularse con una paciente con cncer: 1) Causas generales de disnea: Afeccin de la va area Afeccin del parnquima (Intersticio y/o alveolos) Afeccin de los vasos pulmonares Afeccin de la pleura Fallo cardiaco congestivo Enfermedad coronaria Enfermedades del Sistema Nervioso Central Enfermedades del Sistema Nervioso Perifrico Enfermedades musculares Anemia (independientemente del tipo y causa) Hipertiroidismo Acidosis metablica Intoxicacin con simptico-mimticos Trastornos de ansiedad Crisis de pnico

Pulmonar

Cardiaca Disnea Neuromuscular Hematolgica Endocrinolgica Metablicas Txicas Psiquitrica 2) Disnea en un paciente con cncer:

Disnea + cncer

Embolismo pulmonar (el cncer es un factor de riesgo de trombosis venosa profunda) Derrame pericrdico maligno Neumona (se trata de una paciente inmunodeprimida) Linfangitis carcinomatosa con afeccin intersticial Diseminacin neoplsica endobronquial (entidad rara, pero en este caso se debera tener en cuenta dada la agresividad del tumor) Toxicidad por antraciclinas Toxicidad por quimioterapia (chequear el Dao pulmonar por metotrexato listado de drogas que ha recibido) Neumonitis por paclitaxel Efectos de la radioterapia (clnicamente Neumonitis por radioterapia son trastornos de instalacin gradual) Pericarditis constrictiva por radioterapia Sndrome coronario agudo (IAM) por hipercoagulabilidad

Clinical Problem Solving es una seccin que publica el New England Journal Of Medicine el primer jueves de cada mes y que posee tres caractersticas que la hacen muy particular y segn mi opinin, de un elevado valor docente. Se abre con ttulos que evidencian gran ingenio y manejo de la irona, es de lectura sumamente amena y la lnea de razonamiento es muy sencilla de seguir. El caso que comento en este texto es Breathless (Algo as como sin aliento) y fue publicado el 5 de enero de 2012.

Examen fsico: Moderada a severamente comprometida. Sin aliento despus de hablar unas pocas palabras. Temperatura de 36,9 C, frecuencia cardaca 146/minuto regular, TA 125/95 mm Hg, frecuencia respiratoria 22 /minuto y la Sa02 79 % con aire ambiente y de 90-97 % con 02 por cnula nasal a 6 l/minuto. No se detecta pulso paradjico. S ingurgitacin yugular con ondas v prominentes. Auscultacin R1 normal, desdoblamiento fisiolgico de R2 con mayor intensidad del componente pulmonar, galope de suma en el borde esternal inferior izquierdo y soplo holosistlico 2/6 en borde esternal inferior izquierdo que aumenta con la inspiracin profunda. Ambos pulmones claros. No se palpa hepatomegalia. Buen perfusin perifrica, sin edema. Mtodos complementarios iniciales: Se trata de una mujer de 50 aos con disnea aguda, hipoxemia, pulmones claros y sobrecarga del ventrculo derecho. Se solicita laboratorio, ECG y radiografa de trax: a. Laboratorio: Hemograma, funcin renal y heptica normales. Se destacan los siguientes elementos: Recuento de plaquetas 159.000/mm RIN de 1,3 Troponina I 0,12 ng/ml (referencia < 0,04 ng/ml)(CPK y CPKMB normales) LDH 580 U/l Gasometra arterial: (respirando 02 al 40 %) pH 7,47, p02 de 117 mmHg y pC02 de 32 mmHg
3

Se observa hipoxemia, alcalosis respiratoria y evidencias de coagulopata por consumo (descenso de plaquetas y elevacin del RIN). El ascenso de la troponina I pude relacionarse con sobrecarga del ventrculo derecho b. ECG: Taquicardia sinusal con desviacin del eje QRS a la derecha, infradesnivel del ST de 1-2 mm en DII, III, aVF, V4-6.

V1

V4

II

V2 L

V5

III

V3

V6

V1

c.

Radiografa de trax: No mostr evidencia de afeccin parenquimatosa, intersticial o pleural.

Independientemente de la estrategia de razonamiento que se siga. La combinacin de hipoxemia con auscultacin pulmonar normal, aleja la posibilidad de enfermedad de la va area (ms bien debera haber hipercapnia salvo en casos muy severos), afeccin del parnquima (alveolar o intersticio), pleural o

ventricular izquierda, sobre todo si se dispone de un par radiogrfico de trax normal. Ante un cuadro de disnea e hipoxemia con auscultacin normal, se debe evocar afeccin vascular pulmonar antes que nada, sobre todo porque la radiologa convencional no aporta datos significativos de afeccin parenquimatosa o pleural. Adems el examen fsico, algunos elementos del laboratorio y el ECG son altamente sugestivos de sobrecarga de VD. Los otros cuadros que pueden dar disnea con auscultacin y eventualmente radiologa normales son la acidosis metablica que no cursa con hipoxemia, afecciones neuromusculares que en general producen hipercapnia, el hipertiroidismo, la intoxicacin con simptico-mimticos y los trastornos de ansiedad/pnico que no producen hipoxemia.

Disnea, hipoxemia, auscultacin y radiologa pulmonar normal Cuadro Disnea Hipoxemia Enfermedad vascular pulmonar Si Si Acidosis metablica Si No necesariamente Hipertidroidismo Si No Intoxicacin con simptico-mimticos Si No Trastornos de ansiedad/pnico Si No Enfermedades neuromusculares Si No (ms bien hipercapnia) Es importante detallas las posibilidades de afeccin vascular pulmonar en este caso: Tromboembolismo pulmonar Enfermedad veno-oclusiva Hipertensin pulmonar descompensada Microagiopata trombtica tumoral

Enfermedad vascular pulmonar

La taquicardia sinusal se observa en un 30 % de los pacientes con TEP y es ms habitual cuando coexiste sobrecarga de ventrculo derecho. La especificidad de este hallazgo es limitada porque la mayora de los pacientes con disnea debida por otras causas tambin presentan taquicardia, relacionada a suministro insuficiente de oxgeno y/o angustia. Si se sospecha firmemente TEP, se debe iniciar anticoagulacin. En esta instancia del proceso diagnstico, la causa ms probable del cuadro de la paciente es un embolismo pulmonar que debe ser confirmado o descartado. Se solicita angiografa pulmonar por TAC:

Se observa agrandamiento de la arteria pulmonar principal y del ventrculo derecho, sin evidencia de embolia pulmonar, sin evidencia de afeccin parenquimatosa (alveolar o intersticial) o pleural. Una angiografa por TAC de buena calidad de las arterias pulmonares es muy sensible para detectar de embolia pulmonar en vasos segmentarios o incluso subsegmentarios. En este caso, es posible que un mbolo muy pequeo perifrico no se detectara, pero esta posibilidad no explica la sobrecarga aguda de presin y volumen del ventrculo derecho. La microembolia de clulas tumorales puede causar hipertensin pulmonar e insuficiencia cardaca derecha en pacientes con cncer de mama u otros tipos de carcinoma,

estn ms all de la resolucin de la angiografa pulmonar por TAC. Con el objetivo de valorar la presencia de hipertensin pulmonar y la funcin sistlica ventricular, se solicita ecocardiograma que evidencia ventrculo izquierdo pequeo con una eyeccin con una fraccin de eyeccin del 50% y sin anomalas regionales de la motilidad. El ventrculo derecho se halla moderadamente agrandado, con hipocinesia de la pared medioventricular y movimiento apical normal. El tabique interventricular protruye en sstole y distole, hallazgo consistente con sobrecarga de presin y volumen del ventrculo derecho respectivamente. No se observaron indicios de comunicacin intracardiaca ni regurgitacin tricspide. La tensin sistlica arterial pulmonar estimada fue de 44 mmHg y se detect un derrame pericrdico clnicamente insignificante. La preservacin de la funcin ventricular derecha y de la motilidad apical sugiere un cambio agudo. La desviacin del eje a la derecha en el ECG respalda sospecha de sobrecarga del ventrculo derecho. Los elementos clnicos (positivos y negativos), electrocardiogrficos, radiolgicos y ecocardiogrficos hacen que la probabilidad de enfermedad vascular pulmonar sea elevada aunque no se haya detectado la presencia de mbolos por angiografa pulmonar por TAC. Durante los siguientes 4 das, la paciente desarrolla hipoxemia progresiva, hipotensin arterial, acidosis metablica aguda con nion gap alto (prbablemente lctica), fallo renal y trombocitopenia. Se mantuvo anticoagulacin con heparina sdica. Una nueva angiografa angiograma pulmonar por TAC result negativa para embolismo pulmonar. Fallece al 5 da. La autopsia revel arquitectura pulmonar normal, con clulas neoplsicas presntes tanto en vasos linfticos como en arteriolas, junto con un proceso fibroproliferativo arteriolar con depsito de fibrina y plaquetas. Se observaron mltiples infartos pulmonares, distales a los implantes tumorales. La microangiopata trombtica tumoral es casi inexorablemente fatal. La terapia de anticoagulacin debe continuar hasta que el diagnstico de TEP se descarte de manera definitiva. No existe un tratamiento especfico para la microangiopata trombtica tumoral pulmonar aparte del dirigido a la neoplasia subyacente que en este caso no era una opcin viable. Diagnstico: Hipertensin pulmonar por microangiopata trombtica pulmonar tumoral Discusin El hallazgo clnico clave en este caso fue la hipoxemia en una paciente con un examen pulmonar normal. Las pruebas posteriores confirmaron la ausencia de afeccin significativa de la va area, parnquima pulmonar o pleuras. El uso de un enfoque sistemtico en la determinacin de las posibles causas de disnea y la consideracin de los hallazgos clnicos ms importantes, indujo a pensar en una causa vascular para el trastorno. La embolia pulmonar se consider un diagnstico probable, dada la historia de cncer y las caractersticas de presentacin, pero fue descartada por angiografa pulmonar por TAC. La historia de un cncer de mama muy agresivo en este caso hizo pensar como una alternativa de diagnstico la recidiva sistmica, que se manifest en la vasculatura pulmonar. El sndrome clnico-patolgico de cor-pulmonale subagudo causado por microembolias tumorales en vasos pequeos es muy raro y se cuenta con pocos datos acerca de su fisiopatologa. Microscpicamente, las clulas tumorales se encuentran aisladas o en pequeos grupos. Los mbolos se mezclan a menudo con trombos de fibrina. La proliferacin de la ntima de pequeas arterias y arteriolas pulmonares conduce a estenosis luminal y oclusin de los vasos. Se cree que la propagacin de las clulas tumorales se produce por va hematgena directa o a travs de los vasos linfticos, con entrada en el sistema venoso por el conducto torcico. En una serie de autopsias, la dilatacin e hipertrofia del ventrculo derecho se encontr en el 40-45 % de los casos, aunque es poco claro el mecanismo por el cual los mbolos tumorales causan hipertensin pulmonar. El diagnstico antemortem de microangiopata trombtica pulmonar tumoral es todo un desafo. Los pacientes suelen presentar disnea y hallazgos fsicos consistentes con hipertensin pulmonar y fallo cardiaco derecho. Tpicamente, hay evidencia de enfermedad metstasica al momento de la presentacin, pero han sido reportado casos de cncer oculto se manifiestan como microangiopata trombtica pulmonar.

El ritmo al que se desarrollan sntomas es variable, pero a menudo la progresin se observa en un perodo de semanas, con un tiempo desde el inicio de los sntomas hasta la muerte vari de 1 da hasta 12 semanas. Los tumores primarios relacionados con microangiopata reportados con ms frecuencia son mama, estmago y pulmn tumors. Por lo general, los pacientes presentan hipoxemia con radiografa de trax normal y hallazgos inespecficos en la TAC de trax. El TEP tiene una presentacin similar, pero en un paciente con un cncer subyacente, una angiografa pulmonar negativa debe hacer sospechar microangiopata trombtica pulmonar tumoral. En este trastorno han sido descriptos hallazgos de laboratorio consistentes con coagulopata por consumo, que incluyen trombocitopenia, niveles elevados de LDH y aumento del RIN. La angiografa pulmonar tiene una sensibilidad muy pobre y especificidad para la deteccin de micrombolos. La gammagrafa V/Q revela a menudo mltiples defectos de perfusin perifricos, subsegmentarios y de distribucin simtrica, lo que junto con una angio-TAC pulmonar que no muestra defectos de relleno en arterias pulmonares, es sugestivo de microembolia tumoral.