Editorial El doctor Kleenex y la batalla de la receta

Josep Casajuana
Gerente de mbito de Atencin Primaria de Barcelona Ciudad. ICS.

LA SOBRECARGA DE LA CONSULTA
An no hace 2 aos de la publicacin de un editorial en el New England Journal of Medicine1 donde se cuestionaba la supervivencia de la atencin primaria. Argumentaba el autor que la demanda en atencin primaria se ha ido incrementando de forma paulatina hasta llegar a poner en serio compromiso su capacidad de respuesta. Buena parte de ello es debido al incremento de la prevalencia de las personas con patologas crnicas y a la mayor oferta sanitaria que podemos ofrecerles en la actualidad. De hecho, se ha estimado que para ofrecer la atencin estndar a las 10 patologas crnicas ms prevalentes y las actividades preventivas recomendadas a un cupo de 2.500 pacientes se requieren 18 h diarias1,2. Esto en Espaa no parece un problema, pues con nuestros cupos, que aspiran a ser de 1.500, con 11 h diarias tenemos suficiente (??!!). Si estos clculos ya son en s mismos inconcebibles, an debemos aadirle la carga burocrtica, sin duda nica en el mundo, que disfrutamos los mdicos de familia espaoles. Una carga denunciada continuamente desde el siglo pasado3, derivada en buena parte de unos formatos de receta oficial y de incapacidad transitoria, no ya obsoletos sino vergonzosos. Baste como ejemplo que la renovacin semanal del parte de confirmacin de incapacidad transitoria, que algunos pacientes mayores denominan parte de cobro, tiene su origen en los tiempos en que el salario se pagaba por semanadas, y era necesaria su presentacin para ello. Esto es ya tan caduco que la palabra semanada ni tan slo existe en la Wikipedia. A pesar de ello, ningn Ministerio de Sanidad de ningn color poltico ha tomado la decisin de abordar seriamente el tema de la desburocratizacin (sin duda una de las decisiones ms eficientes que se pueden tomar en nuestro sistema sanitario), y ello slo es explicable por la extrema lejana de la realidad a la que han estado y estn situados4.

Figura 1 Frecuentacin de servicios mdicos (visitas al mdico por habitante y ao)

13,8 13,2 12,6 11,8 11,3 9,5 7,5 7,5 7,0 7,0 6,8 6,7 6,6 6,5 6,3 6,1 6,1 6,0 Japn Chequia Hungra Corea Eslovaquia Espaa Blgica Dinamarca Alemania Italia OCDE Austria Francia Islandia Polonia Australia Luxemburgo Canad Pases Bajos Reino Unido Finlandia Portugal Estados Unidos Suiza Nueva Zelanda Turqua Suecia Mxico

5,4 5,1

4,3 3,9 3,8 3,4 3,2 3,1 2,8 2,5

15
Fuente: OCDE, 2007.

10

sultas cada vez un mayor nmero de pacientes para resolver problemas banales, problemas que se resuelven de forma espontnea, sntomas que expresan simplemente intolerancia al disconfort, o molestias que slo pueden diagnosticarse de trastorno de adaptacin al envejecimiento fisiolgico. La mayora de estos problemas hasta hace unos aos no eran objeto de consulta, pues se resolvan en el seno de la familia o simplemente no merecan una consideracin como problema de salud. Esto ha cambiado radicalmente y debido a esta intensa utilizacin conseguimos casi cuadriplicar, por ejemplo, la frecuentacin de los servicios sanitarios de Suecia. Sin duda, uno de los elementos que determinan de forma decisiva esta mayor utilizacin de servicios (que podemos catalogar, sin temor a equivocarnos, de hiperutilizacin) ha sido el hecho de considerar la accesibilidad como uno de los valores

LA ELEVADA UTILIZACIN DE LOS SERVICIOS

Por si no fuera poco, y para rizar el rizo, la utilizacin de los servicios de salud en Espaa supera ampliamente la media de la de los pases europeos (figura 1)5. As, llega a nuestras con-

122

AMF 2008;4(3):122-124

12

Josep Casajuana

El doctor Kleenex y la batalla de la receta

fundamentales del sistema. Todos estaremos de acuerdo en que la accesibilidad en atencin primaria es fundamental e inherente al propio concepto. Pero se trata de garantizar la accesibilidad a quien realmente lo necesita. Sin embargo, en este momento somos vctimas de un efecto secundario evidente de nuestra accesibilidad: en el corto recorrido que sigue el paciente desde el sntoma, por muy banal o nimio que sea, hasta el mdico, no se ha establecido ningn factor modulador (ni cultural, ni econmico, ni organizativo, ni cronolgico). Y este hecho no es irrelevante, dado que condiciona que ante muchas molestias mnimas o sntomas inespecficos consultados apliquemos una intensidad diagnstica y teraputica que resulta excesiva e innecesaria. As, algunas de las radiografas que se solicitan, ms que como pruebas diagnsticas, se estn utilizando como radioterapia de baja intensidad (p. ej., una radiografa lumbar en una lumbalgia simple), y algunos tratamientos que se aplican se ajustan ms a condicionantes culturales que a necesidades teraputicas (p. ej., mucolticos, antitusgenos, etc.). Pero adems de la iatrogenia que puede derivarse de esta accesibilidad, probablemente excesiva, otra consecuencia evidente de la sobreutilizacin de los servicios es la relativa falta de mdicos (1). Falta relativa porque en realidad tenemos una media de mdicos algo superior a la de los pases de la OCDE y, sin embargo, tenemos un nmero claramente inferior de enfermeras5. Pero la enorme facilidad de acceso al mdico y la hiperutilizacin provocan una desproporcin entre oferta y demanda de mdicos y condicionan una cada vez mayor sobrecarga asistencial. Adems, no debemos ignorarlo, somos probablemente los mdicos que menos tiempo diario dedicamos a la asistencia en toda Europa.

los pacientes que tienen cita, incluso para el mdico de urgencias, no acuden a la visita y ni tan slo llaman para anularla. En estas complejas circunstancias es lgico que el pobre Dr. Kleenex se muestre cada vez ms sensible a los ruidos de fondo crnicos que padece el sistema, y que nadie parece querer resolver, y sea receptivo a soluciones que aparentemente puedan mejorar con inmediatez una situacin que cada vez resulta ms compleja. Una de esas soluciones, ampliamente aceptada, es la de la reduccin de cupos hasta el mgico nmero de 1.500 pacientes asignados. En realidad, se debera hablar de poblacin utilizadora (y ajustar la cifra segn ello) y no de poblacin asignada, dada la gran variabilidad de utilizacin de los servicios en funcin de condicionantes socioeconmicos, entre otros factores. Pues bien, se asume que esa cifra de pacientes, bien gestionada, permitir alcanzar una media de 25 visitas diarias. Sin embargo, existen pruebas suficientes de que cupos inferiores se asocian a frecuentaciones mayores (figura 2)9, lo que pone de relieve que la cifra por s sola, si no introducimos otros cambios, no nos va a resolver automticamente la situacin.

LA BATALLA DE LA RECETA
Otro clsico que genera malestar entre los profesionales es la transcripcin a recetas oficiales de la prescripcin originada por los especialistas, lo que se ha venido a llamar medicacin inducida. Y el malestar se genera por la percepcin del Dr. Kleenex de actuar de secretario del especialista, por los problemas de relacin que puede generar con el paciente cuando no se

EL DR. KLEENEX
Es bien conocido que la sobrecarga asistencial es una de las causas fundamentales del malestar creciente que existe entre los profesionales6, y ya no es slo por la cantidad de consultas, sino tambin por la calidad de lo que se consulta7. La ausencia de elementos moduladores o moderadores de la demanda, y la accesibilidad mal entendida (o mal utilizada) tiene como consecuencia que para un paciente con mocos resulte casi ms sencillo llegar al mdico que al Kleenex. Y esto genera en los profesionales un sentimiento de consumismo mdico de bajo valor, que podramos denominar como efecto Dr. Kleenex, que repercute, sin duda, de forma importante, en el malestar existente. La consulta del mdico de familia se ha devaluado8. Una prueba tangible de ello es la relativa frecuencia con que

Figura 2 Relacin entre la frecuentacin y la lista de pacientes

14 Frecuentacin (con BDU corregida) 12 10 8 6 4 2 R = - 0,46 R2 = - 0,22

(1) Diferentes informes emitidos recientemente en Espaa sobre este tema especfico concluyen que en valores absolutos no existe una falta de mdicos en Espaa, sino una mala distribucin en parte debida a la sectorizacin del mercado en comunidades autnomas (estudio de la OMC disponible en: http://www.cgcom.org/informes/pdf/07_11_29_sendin_demografia. pdf), o unas ratio inadecuadas respecto a otros profesionales (estudio de Gonzlez Lpez-Valcrcel i Barber Prez, disponible en: http://www.msc.es/novedades/docs/necesidadesEspeciales06_30.pdf).

1.000 2.000 BDU corregida con PVD

3.000

N = 333 mdicos de familia. BDU, base de datos de usuarios adscritos; PVD, nmero de pacientes visitados en 1 ao. Fuente: Belln, 2006.

13

AMF 2008;4(3):122-124

123

Josep Casajuana

El doctor Kleenex y la batalla de la receta

est de acuerdo con lo que el especialista ha prescrito (lo cual no resulta infrecuente) y, sobre todo, por el hecho inadmisible de que habitualmente recibimos slo la receta sin ningn tipo de informe, explicacin o simple saludo. Es lgico y comprensible que busquemos de nuevo una solucin directa, sin llegar a conceptualizar suficientemente y plantearnos si esa es la solucin que ms se ajusta a las necesidades de nuestros pacientes y a las nuestras como agentes de salud de ellos. Esto puede resultar en acciones que sean pan para hoy y hambre para maana. Un ejemplo claro de ello son las actuaciones que recientemente se estn impulsando en diferentes puntos de nuestra geografa, en lo que podemos denominar como la batalla de la receta. El origen de la batalla de la receta ha sido un reciente documento de la Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria10 y posteriormente han ido apareciendo clones en Salamanca, Barcelona, Madrid, etc. En todos los casos lo que se plantea es dejar de hacer las recetas que provengan del especialista, forzando la situacin, para que sean ellos los que hagan las recetas en nmero suficiente para cubrir la prescripcin hasta la prxima visita, bien sea al propio especialista (lo ms raro) o al mdico de familia (lo ms frecuente). El resultado previsible de estas acciones ser que nos ahorraremos la primera o primeras recetas, pero tendremos menos margen de maniobra para negociar las sucesivas. Cmo vamos a retirar la medicacin a un paciente que ya lleva 1 o 2 meses tomndola y que probablemente haya mejorado un poco por simple regresin a la media? La medicacin inducida seguir siendo igual o mayor y nuestro esfuerzo habr sido en vano. Si nos planteamos actuar sobre la medicacin inducida, deberamos hacerlo de una forma ms conceptual: el mdico de familia es el agente de salud del paciente; el especialista es un consultor que utilizamos en determinados casos para conocer su opinin; la ltima palabra siempre debe tenerla el agente de salud del paciente, actuando de acuerdo con los valores y las preferencias de ste. Si este planteamiento conceptual es el que nos creemos, no cabe duda de que la batalla de la receta, tal como est planteada, nos va a llevar a perder la guerra de la prescripcin. Si queremos actuar conforme a los principios expuestos, nuestras acciones deberan dirigirse a evitar que el especialista haga recetas. Ni en formato oficial ni en ningn otro formato (2). Lo que necesitan nuestros pacientes es que el especialista simplemente emita un informe, en sobre cerrado, del tipo: Apreciado compaero, he visto a tu paciente, y en mi opinin.

En esta frase inicial del informe todas las palabras tienen su significado: apreciado, que expresa la buena relacin existente entre ambos profesionales; compaero, que expresa el trato de igual a igual entre el mdico de atencin primaria y el especialista; tu paciente, signo inequvoco de que el mdico de familia es el agente del paciente y el que ha decidido consultar al especialista; en mi opinin, indica que sugiere las lneas de accin para que sean el propio paciente y su mdico quienes tomen la decisin final sobre el tratamiento. sta es la lnea que se debe seguir para erradicar la medicacin inducida. Lo dems es actuar en direccin contraria. En nuestra a menudo agobiada atencin primaria, cada vez es ms perentorio un replanteamiento en la prestacin de los servicios, que va desde una relacin contractual ms elstica y variable, hasta una redefinicin de los contenidos de las consultas y una reorientacin de los roles de los distintos profesionales11. Es preciso adecuar las plantillas donde sea necesario con el personal ms idneo en funcin de las necesidades. Es urgente eliminar la burocracia no slo de las consultas sino tambin, al menos parte de ella, de los centros de salud. Es necesario modular el uso consumista de los servicios sanitarios y recuperar el valor y prestigio de la consulta mdica. Debemos invertir los mximos esfuerzos en dar respuestas desmedicalizadas a las demandas no mdicas. Todos los actores tenemos en ello nuestra parcela de responsabilidad. Cada uno debe asumir la suya y exigir al otro que cumpla con lo que es de su incumbencia.

BIBLIOGRAFA
1. Bodenheimer T. Primary care Will it survive? N Engl J Med. 2006;355: 861-4. 2. Ostbye T, Yarnall KSH, Krause KM, Pollak KI, Gradison M, Michener JL. Is there time for management of patients with chronic diseases in primary care? Ann Fam Med. 2005;3:209-14. 3. Casajuana J, Alonso F, Aracil J, Barrios L, Carmenado T, Grvas J, et al. Grupo de trabajo semFYC-SEMERGEN. Actividad burocrtica en la consulta del mdico de atencin primaria. Propuestas para la desburocratizacin. Aten Primaria. 1998;21:489-98. 4. Casajuana J. Buroqu? JANO. 1997;LII(1210):21. 5. OECD Health Data 2007. OECD Indicators. Disponible en: http://puck. sourceoecd.org 6. Edwards N, Kornacki MJ, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done? BMJ. 2002;324:835-8. 7. Bund M. Quantitat i qualitat. Espai per a opinar, web de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Febrero 2008. Disponible en: http://www.camfic.org/docs/Espai_Opinar/Quantitat_Qualitat.pdf 8. Quintana JL, Morell ME. Quosque Tandem Mdicos de familia. Revista de la Sociedad Madrilea de Medicina Familiar y Comunitaria. 2008;9:18-9. 9. Belln JA. Demanda inducida por el profesional: aplicaciones de la teora econmica a la prctica clnica. Aten Primaria. 2006;38:293-8. 10. Grupo de gestin clnica de la SVMFiC. Informe propuestas de desburocratizacin. Societat Valenciana de Medicina Familiar i Comunitria. 2007. Disponible en: http://www.svmfyc.org/Noticias/doc/Noticia89.pdf 11. Casajuana J. En busca de la eficiencia: dejar de hacer para poder hacer. FMC. 2005;12:579-81.

(2) En el caso de la medicacin indicada en urgencias puede optarse por facilitar la receta (no va a generar continuidad) o, mejor an, entregar al paciente la medicacin necesaria para completar el tratamiento. En los pacientes que reciben el alta del hospital se debera facilitar la medicacin suficiente hasta la prxima visita con su mdico o enfermera de familia.

124

AMF 2008;4(3):122-124

14