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ANTIDEPRESSIVI Considerazioni generali

Sono una classe di molecole con caratteristiche anche molto diverse tra loro. Sono indicati nel trattamento di specifiche condizioni morbose. In altre situazioni il loro utilizzo andrebbe ponderato attentamente, sia vagliando la loro effettiva efficacia, che i loro effetti collaterali. In linea di massima: -sono pi efficaci se i sintomi riportati sono severi (limitate evidenze di efficacia in sindromi sottosoglia); - in particolare nelle prime 4 settimane di trattamento e in pazienti adolescenti, esiste un aumentato rischio di suicidio, che va bilanciato aumentando altre strategie terapeutiche di sostegno, non evitando in assoluto la prescrizione farmacologica; il primo mese il pi critico anche per la comparsa di effetti collaterali; - il loro effetto terapeutico comincia dopo due settimane, se entro un mese non c' evidenzia di efficacia o c' una scarsa tollerabilit cambiare antidepressivo, prima della stessa classe, poi di altre classi; - il trattamento andrebbe protratto 6-9 mesi dopo la risoluzione di un episodio depressivo singolo, e almeno due anni in caso di pi episodi nel corso della vita (dose di mantenimento=dose in episodio acuto); - gli AD sono efficaci, non danno dipendenza, non perdono la loro efficacia nel tempo; - le diverse classi di antidepressivi danno una sindrome da sospensione se l'assunzione viene interrotta bruscamente (programmare la sospensione graduale del farmaco in almeno 4 settimane); -gli SSRI sono i farmaci di prima scelta perch presentano un profilo pi favorevole di effetti collaterali rispetto sia agli SNRI che ai Triciclici, a parit di efficacia; -nel caso di Depressioni resistenti (ovvero non responsive al farmaco dopo 4-6 settimane di trattamento a dose piena): utilizzare strategie di augmentation: aggiungere Litio, o un antipsicotico, o un secondo antidepressivo; - presentano effetti collaterali.

EFFETTI COLLATERALI E PREACAUZIONI DI UTILIZZO Gli effetti collaterali degli SSRI pi comuni sono: - i disturbi gastrointestinali, - la cefalea, - i disturbi sessuali (maggior causa di interruzione non concordata della terapia), - l'iponatriemia (compare entro il primo mese, in particolare in anziani, donne, pz con concomitanti patologie internistiche o che assumono diuretici), - il rischio di sanguinamento gastrointestinale (in particolare in pz anziani, che assumano anticoagulanti o FANS o steroidi). Inoltre, le diverse molecole hanno un particolare profilo di effetti collaterali, ad esempio, per gli SSRI: paroxetina pu dare maggior aumento di peso e disturbi della sfera sessuale, sertralina pi frequentemente diarrea. Alcuni SSRI sono potenti inibitori dei citocromi epatici e possono dare interazioni significative se associati ad alcuni farmaci, ad esempio: -associazione fluvoxamina e teofillina (aumento sierico di quest'ultima), -associazione fluoxetina e clozapina (aumento sierico di quest'ultima).

Gli SNRI hanno un profilo di effetti collaterali intermedio tra SSRI e antidepressivi triciclici. Gli antidepressivi triciclici, particolarmente pericolosi in caso di overdose, possono causare i seguenti effetti collaterali: cardiovascolari (ipotensione, tachicardia, prolungamento QTc, ). Prestare attenzione all'associazione con diuretici ACE inibitori, per potenziamento del rischio cardiovascolare.

Antidepressivi. Indicazioni come farmaci di prima scelta. -Depressione unipolare da moderata a severa (non sono indicati in depressioni lievi o di recente insorgenza); -Distimia (durata sintomi almeno due anni); -Disturbo d'ansia generalizzato (utilizzare dosi di partenza inferiori, efficacia dopo 4-6 settimane, durata trattamento almeno un anno); -Disturbo da attacchi di panico (utilizzare dosi di partenza inferiori, efficacia dopo 4-6 settimane, durata trattamento almeno 8 mesi); -Disturbo ossessivo compulsivo (dosi iniziali maggiori rispetto a quelle utilizzate per l'episodio depressivo, dosi di mantenimento usuali, efficacia in 10-12 settimane); -Disturbo post-traumatico da stress: uso controverso, sono da preferire le Benzodiazepine.

Nuovi antidepressivi
Agomelatina: agonista dei recettori della melatonina, antagonista istaminergico, efficacia pari a SSRI e SNRI in Depressione maggiore e disturbo d'ansia generalizzato, d meno effetti collaterali sessuali, regola il sonno, durante l'assunzione va controllata la funzionalit epatica.

SITUAZIONI PARTICOLARI DI UTILIZZO 1. 2. 3. 4. DEPRESSIONE BIPOLARE DEPRESSIONE CON SINTOMI PSICOTICI DEPRESSIONE NELL'ANZIANO DEPRESSIONE POST PARTUM (da approfondire)

1. DEPRESSIONE BIPOLARE elevato rischio clinico di suicidio, ragionare in termini di prognosi a lungo termine pi che sul singolo episodio.

Tra i trattamenti pi studiati, ovvero tra le scelte in prima battuta troviamo: 1. utilizzare uno stabilizzatore dell'umore, il Litio in particolare (ha anche effetto profilattico); 2. quetiapina in monoterapia, posologia tra i 300 e i 600 mg probabilmente la terapia di mantenimente pi efficace nella prevenzione degli episodi depressivi nel disturbo bipolare, ha anche un effetto ansiolitic; 3. litio + SSRI (evitare tricilici e IMAO, venlafaxina utilizzabile ma d maggior rischio di switch in mania); 4. lamotrigina: non d cicli rapidi, da preferire al litio in gravidanza, d maggiori effetti se

aggiunta al litio, non ha utilizzo clinico semplice (problematiche legate al lento raggiungimento della dose efficace e rush). Altre opportunit: altri stabilizzatori in monoterapia (valproato e carbamazepina): poche evidenze di efficacia; gli antidepressivi in monoterapia (ovvero senza la protezione di uno stabilizzatore, sono in linea di massima da evitare; nelle terapie a breve termine possono essere efficaci e relativamente sicure rispetto allo switch maniacale fluoxetina e venlafaxina).

Nel caso di cicli rapidi (pi episodi maniacali o depressivi in 12 mesi): sospendere l'antidepressivo.

2. DEPRESSIONE CON SINTOMI PSICOTICI Consigliato luso congiunto di antipsicotico e antidepressivo. 3. DEPRESSIONE NELL'ANZIANO Nell'anziano la comorbidit con patologie internistiche aumenta, aumentando il rischio di depressione. Tuttavia non esistono evidenze dell'efficacia degli antidepressivi rispetto al placebo. L'efficacia si manifesta dopo una maggior latenza (4 settimane), opportuno utilizzare dosi minori,e monitorare maggiormente gli effetti collaterali.

ANTIDEPRESSIVI FARMACI DISPONIBILI Principi attivi Anafranil Clomipramina orale 30-150 mg cpr i.v. i.m. Note

Fl da 25 Esiste la mg formulazione a rilascio prolungato

Zoloft Elopram, seropram Sereupin, seroxat, eutimil, daparox, dropaxin Prozac, fluoxeren Efexor, zarelis, faxine

Sertralina Citalopram Paroxetina*

50-200 mg cpr 20-60 mg cpr 20-40 mg cpr

Fluoxetina* Venlafaxina

20-60 mg cpr 75-3755 mg cps Esiste la formulazione a rilascio prolungato

Cymbalta, xeristar Trittico

Duloxetina* Trazodone

60 mg cps 75-300 mg Esiste la formulazione a rilascio prolungato

NB: Le molecole contrassegnate dallasterisco (*) sono oggetto di verifica da parte del gruppo di lavoro, se ne sta infatti valutando il rapporto costo efficacia. Se ne consiglia comunque una progressiva riduzione prescrittiva.