Captulo 10

Embarazo mltiple
En las ltimas dcadas, los nacimientos mltiples han sido cada vez ms frecuentes motivado a la estimulacin ovrica al administrar hormonas femeninas a mujeres que desean controlar la natalidad o corregir la esterilidad. Se llama embarazo mltiple, cuando como resultado de la fecundacin, el tero alberga dos o ms productos. El embarazo puede ser doble (gemelos), triple, cudruple, quntuple, etc. La frecuencia del embarazo gemelar es de 1:90 partos; triple l:902 partos; cudruple 1:903 partos y quntuplo 1:904 partos. Esta frecuencia puede variar segn el origen tnico ( 1:30 en Nigeria; 1:130 Japn, para los gemelares).

Objetivos
Al finalizar el estudio del contenido de esta unidad, el alumno estar en condiciones de :
1. 2. 3. Describir las causas de un embarazo mltiple. Mencionar las clasificaciones de los gemelos, de acuerdo a su origen. Mencionar las causas embriolgicas de las duplicidades.

Segn el origen, el embarazo gemelar puede ser monocigtico, originados de un cigoto (20 % de frecuencia entre los gemelares); o dicigtico, originados de dos cigotos (80 % de frecuencia, la que aumenta con la edad de la madre).

111

Embarazo mltiple

Gemelos dicigticos
Reciben tambin los nombres de gemelos biovulares, gemelos bivitelinos o gemelos fraternos. Resultan de la expulsin de dos ovocitos al mismo tiempo y de sus respectivas fecundaciones por dos espermatozoides diferentes. Por consiguiente, son equivalentes a dos hermanos de la misma edad, que lo nico que tienen en comn, es haber compartido el tero materno para desarrollarse. As, pueden o no tener el mismo sexo, tienen caractersticas sanguneas diferentes, careciendo por ello de tolerancia para los trasplantes y cada uno desarrolla su placenta, su amnios (diamniticos) y su corion propios (dicorinicos). Sin embargo, hay ocasiones en que puede ocurrir fusin de corion (monocorinicos) y placenta, e incluso puede haber conexiones entre vasos sanguneos de ambas placentas (ver Fig. 10-1). Esta ltima situacin puede explicar que gemelos dicigticos puedan poseer eritrocitos de dos tipos diferentes, condicin anmala denominada mosaicismo eritroctico.
Figura 10-1 : Dibujo esquemtico que ilustra cmo se producen gemelos dicigticos a partir de dos ovocitos que fueron fecundados casi al mismo tiempo. Los blastocistos pueden implantarse separadamente (lado izquierdo) o muy cerca uno del otro (lado derecho).

112

Captulo 10

Figura 10-2 : Dibujos que ilustran cmo se desarrollan gemelos monocigticos a partir de un cigoto. En el 30% de los casos (lado izquierdo), la separacin de los blastmeros `puede ocurrir en cualquier momento desde el estado de dos clulas hasta la mrula, produciendo dos blastocistos idnticos que se implantan separadamente. En el 70% de los casos (centro), la masa celular interna del blastocisto se divide produciendo dos embriones, cada uno de los cuales, posee su propio amnios, pero comparten el corion y la placenta. En el 1% de los casos (lado derecho), ocurre una divisin completa del disco embrionario, produciendo dos embriones independientes que poseen amnios, corion y placenta comunes. Cuando la divisin es incompleta, se producen los diferentes tipos de gemelos unidos (siameses).

113

Embarazo mltiple

Gemelos monocigticos
Reciben tambin los nombres de gemelos uniovulares, gemelos univitelinos o gemelos idnticos. Proceden de un solo ovocito fecundado, cuyo cigoto, en un perodo relativamente temprano, se divide para formar dos embriones. Habindose formado gemelos monocigticos : de un solo cigoto, los Los embriones poseen corion, amnios y placenta independientes, aunque esta ltima, ocasionalmente, puede estar fusionadas. En este caso, examinando placenta y membranas es imposible determinar si los gemelos son monocigticos o dicigticos; por consiguiente, debe acudirse a pruebas sanguneas, genticas, fsicas, etc. para establecer la diferencia. Tambin se considera que la gemelaridad puede producirse al final de la la semana, por divisin de la masa celular interna, que originar dos primordios embrionarios (ver Fig. 102). Alrededor del 70 % de los gemelos monocigticos se producen por este mecanismo. Si la divisin de la masa celular interna ocurre temprano en el blastocisto, los embriones tendrn placenta y corion comunes, pero sus cavidades amniticas son diferentes; por esto son llamados biamniticos monocoriales. Si la divisin ocurre tardamente, antes de la aparicin de la lnea primitiva (mitad de la 2a semana), los embriones tendrn corion, amnios y placenta comunes, son monoamniticos monocoriales.

son del mismo sexo, son morfolgica y fisiolgicamente idnticos (cualquier diferencia, se debe a la influencia de factores ambientales), tienen tolerancia para los trasplantes, son genticamente idnticos, incluso en sus caractersticas sanguneas . Se considera que la divisin ms temprana del cigoto ocurre en el estado de blastmeras, cuyas clulas se separan para formar dos cigotos independientes (ver Figura 10-2). Cerca del 30 % de los gemelos monocigticos se producen de esta manera.

114

Captulo 10

Gemelos unidos
Reciben los nombres de monstruos dobles, duplicidades o siameses. Resultan de una divisin incompleta de la masa celular interna o del disco embrionario. Uno de cada 400 gemelos monocigticos son unidos. La fusin de ambos fetos puede ser, desde una mnima unin de tejidos superficiales hasta la fusin del esqueleto y vsceras. Segn el grado y las regiones en las cuales se realiza la fusin, los gemelos unidos se clasifican en :

(b) desiguales o asimtricos: cuando uno de los gemelos es de menor tamao que el otro, pueden ser (ver Figura 10-3) : organizados desorganizados dependiendo de la externa del gemelo pequeo. apariencia

Otros nacimientos mltiples

Los triples se dan 1:8000 embarazos y pueden derivar de : a) tres ovocitos, b) dos ovocitos, uno de los cuales se divide c) un ovocito que se divide dando dos embriones y uno de ellos sufre una nueva divisin. Derivaciones similares ocurren para los casos de cudruples, quntuples, etc., los que van siendo cada vez ms raros al aumentar el nmero de productos.

(a) iguales o simtricos : cuando los gemelos son de iguales dimensiones. Estos pueden ser (ver Figura 10-3) : cranepagos : comparten huesos del crneo solamente, cefalpagos : comparten huesos del crneo y cerebros, toracpagos : unidos por trax, pueden tener corazn u otras vsceras en comn, cefalotoracpago : unidos por cara y trax, pueden compartir vsceras, pigpago : unidos por nalgas. xifpago : unidos por proceso xifoideo del esternn.

115

Embarazo mltiple

Figura 10-3 : Dibujos que muestran diferentes tipo de gemelos unidos. Con excepcin de los dos ltimos, que corresponden a gemelos unidos desiguales, todos los dems son gemelos unidos iguales.

116

Captulo 10

Un caso de gemelos unidos

El 29 de Abril de 1986, en el Hospital "Hctor Nouel Jouvert" del IVSS en Ciudad Bolvar, estado Bolvar, nacieron dos gemelos unidos del sexo masculino, que presentaban, externamente : * dos cabezas, * un tronco amplio * cuatro extremidades normales Una radiografa mostr dos cabezas seas sostenidas por dos columnas vertebrales, que se fusionaban en una pelvis sea nica, de la cual se originaban dos miembros inferiores normales. Internamente, dispona de 2 pulmones (uno derecho, uno izquierdo y uno hipofuncionante en la zona del trax comn), un corazn multicavitario (3 atrios y 2 ventrculos), dos estmagos, un intestino delgado y grueso y dos riones. Presentaba una amplia hernia diafragmtica. Debido a las profundas malformaciones cardiovasculares y pulmonares, fallecieron a las pocas semanas.

Otro caso de gemelos unidos

En Junio 2001, en una ciudad a 650 Km de El Cairo, Egipto, nacieron unos siameses unidos por el crneo (como se muestra en la figura de abajo). Este fenmeno es extrao en la naturaleza, con una media de uno cada 2 millones de nacimientos. Las pruebas de ultrasonido son tiles para poder detectarlos con anticipacin; pero entonces surge una pregunta: desean continuar con el embarazo? Actualmente estos siameses se encuentran en New York, USA a los fines de ser sometidos a una ciruga que pueda separarlos exitosamente.

117

Embarazo mltiple

RESUMEN
Se denomina embarazo mltiple cuando el tero alberga dos o ms productos de la concepcin. El embarazo puede ser doble o gemelar, triple, cudruple, etc. El embarazo gemelar puede ser monocigtico o dicigtico. Los gemelos dicigticos resultan de la expulsin simultnea de dos ovocitos secundarios fecundados por dos espermatozoides diferentes. Son equivalentes a dos hermanos que se desarrollan al mismo tiempo: pueden o no tener el mismo sexo, cada uno desarrolla su placenta, su amnios y su cordn umbilical. Los gemelos monocigticos resultan de un ovocito secundario fecundado por un espermatozoide y cuyo producto se divide tempranamente en el estado de blastmeras o de masa celular interna (embrioblasto). Son del mismo sexo, morfolgica y funcionalmente son idnticos, tienen tolerancia para los transplantes y genticamente son idnticos. Los gemelos unidos o siameses son gemelos monocigticos que no han completado la divisin del embrioblasto o del disco embrionario. Pueden ser iguales (gemelos de iguales dimensiones) o desiguales (uno es de mayor tamao que el otro).

118