Alumna: M Isabel de la Orden Cazorla. Mayo 2012 curso: ESPECIALISTA EN NEUROPSICOLOGIA CLINICA.

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REHABILITACION NEUROPSICOLOGICA Muoz y Cspedes Editorial Sntesis

Resumen: En este libro se presenta una gua prctica de la Rehabilitacin Neuropsicolgica de las funciones principales deterioradas por el dao cerebral como son la atencin, memoria y conciencia de los dficit, haciendo tambin hincapi en las terapias de modificacin de conducta y la importancia del papel de las familias. .Aspectos histricos y conceptuales El origen de la historia de la rehabilitacin data de bastante tiempo, se podra decir que comenz con el movimiento frenolgico de Franza Gall (1758-1828). Tal vez el primer caso de de rehabilitacin neuropsicolgica se debe a Paul Broca (1865). Las primeras aproximaciones de forma sistmica vinieron de Walter Poppelreuter ( 1914) que estudi las alteraciones visuales y despus de Kurt Goldstein ( 1916) que fund un instituto para la investigacin del dao cerebral. No podemos olvidar a A.R. Luira (1902-1977) considerado el padre de la Neuropsicologa. En el inicio de los ochenta comenzaron el desarrollo de programas multidisciplinares de rehabilitacin. Entre lo autores pioneros estn: Ben-Yishay y col ( 1978), Prigatano y col (1984) y Cristensen y col (1988). En cuanto a los aspectos conceptuales de la Rehabilitacin Neuropsicolgica tenemos que destacar que existen algunos mecanismos neuronales que facilitan la recuperacin parcial del cerebro una vez que se ha producido un dao neuronal. Entre estos mecanismos estaran la plasticidad neuronal, si la lesin se ha producido de forma instantnea ( TCE, AVC) o de forma seriada ( enfermedades degenerativas, enfermedades infecciosas). La recuperacin de las funciones si hay supervivencia ser mejor en las lesiones de formas instantneas que en la segundas, ya que cuando se detecta el deterioro las lesiones estn muy avanzadas y debido a la plasticidad el cerebro ste se ha ido adaptando a lo largo del todo el proceso. A lo largo del mbito de la rehabilitacin neuropsicolgica se han adoptado diferentes teoras como son: la restauracin de la funcin daada, -la compensacin de la funcin perdida o la optimizacin de las funciones residuales. Hoy en da para realizar un programa ideal se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: -Hay que partir de modelos tericos de referencia

-Es necesario adoptar una perspectiva interdisciplinar y mltiple -Es esencial establecer un orden de prioridades -Conviene comenzar la intervencin de forma precoz -Hay que emplear un tiempo suficiente de tratamiento -La rehabilitacin ha de centrarse en la discapacidad mas que en los dficits. -Las habilidades conservadas son la base del tratamiento -Es imprescindible considerar las variables emocionales. Hay que fomentar la generalizacin de los programas de rehabilitacin, as como , incluir en ellos las nuevas tecnologas y otras tcnicas que no sean individualizadas, como son las intervenciones grupales. .Etiologa Las principales patologas que acuden a evaluacin y rehabilitacin neuropsicolgicas son los traumatismos craneoenceflicos, tumores cerebrales, demencia, esclerosis mltiple y esquizofrenia. En este captulo (cap 2 pag 37 a 65) se describen cada una de estas patologas. .La evaluacin neuropsicolgica La evaluacin de los dficit y la rehabilitacin son dos procesos inseparables en el trabajo clnico. El objetivo fundamental de la evaluacin no se centra nicamente en identificar una posible alteracin de las funciones reguladas por la corteza cerebral, sino que se dirige cada vez ms hacia las necesidades de tratamiento que tienen las personas afectadas por alteraciones de las funciones cerebrales superiores, lo que permite entender la importancia creciente de los programas de rehabilitacin neuropsicolgica como un recurso teraputico cada vez mas necesario. Deben seleccionarse los instrumentos de evaluacin en base a unos criterios que pueden ser mayores, como son la tica, fiabilidad, validez y sensibilidad y menores como la viabilidad de la administracin, validez y sensibilidad de los cambios clnicos, etc. El proceso de la evaluacin neuropsicolgica llevara los siguientes pasos: 1. 2. 3. 4. Revisin de los informes previos La entrevista al paciente y familiares Utilizacin de tcnicas de neuroimagen para diagnstico diferencial La aplicacin de pruebas de evaluacin neuropsicolgicas: -Escalas breves o pruebas de rastreo cognitiva -Bateras generales de evaluacin -Pruebas especficas de evaluacin neuropsicolgicas

5. La evaluacin de las alteraciones emocionales

La necesidad de una orientacin mas ecolgica en al evaluacin neurospicolgica ha puesto el nfasis que junto a la identificacin de los principales dficit cognitivos, resulta esencial la valoracin del impacto que estos problemas generan en los aspectos funcionales de la vida diaria y la determinacin de la capacidad que tiene la persona para cuidar de s misma y para llevar a cabo una vida ocupacional y socialmente activa. Por ltimo, y dado las variables que intervienen en la rehabilitacin es complicado evaluar los resultados de los programas, pero hoy en da , podemos tener una aproximacin con las escalas de discapacidad y minusvala como la FAM (medida de evaluacin funcional), la SRS ( escala de necesidad de supervisin) o el CIQ ( cuestionario de integracin comunitaria) .Rehabilitacin neuropsicolgica de los trastornos de la memoria Una cuestin muy debatida es si existe la posibilidad de mejorar la eficacia de los sistemas cerebrales daados por una lesin cerebral. Se ha tenido la idea que la retencin ayuda al reconocimiento de la memoria. Incluso hay programas informticos que se basan en este sistema aunque no hay evidencias de que estos mtodos por si solo favorezcan la mejora de las memorias. Es preferible trabajar en la rehabilitacin con las funciones preservadas, organizar el material de formas sistmica y compensar los dficit. Las principales estrategias empleadas en la rehabilitacin de la memoria son: Las ayudas externas tales como agendas, calendarios, listas, notas , lneas en el suelos de colores (hospitales, centros geritricos). Tambin las que facilitan el acceso a la informacin almacenada ( alarmas, grabadoras ) y las que ayudan a grabar la informacin ( elaboracin o manejo de una agenda). Las estrategias mnemotcnicas que se clasifican en funcin del cdigo empleado para procesar la informacin como estrategias verbales frente a estrategias visuales. Se obtienen mejores resultados con las estrategias que utilizan el procesamiento semntico que fonolgico La utilizacin de los sistemas de memoria preservados como por ejemplo, utilizar las capacidades de memoria implcita preservados, para tratar de compensar, al menos, en parte los dficit de memoria episdica. Las tcnicas que ms que se estn utilizando son el aprendizaje sin errores y el encadenamiento hacia atrs.

En la rehabilitacin de la memoria prospectiva uno de los programas utilizados es el PROMPT ( Sohlberg y Mateer) que se fundamenta en la utilizacin de la capacidad de la memoria procedimental y el entrenamiento en el uso de ayudas externas. Tambin es importante trabajar la rehabilitacin en un contexto, ya que nos basamos en los principios de la Psicologa Cognitiva que afirma que cuando una persona evoca un estmulo tiende a reconstruir el contexto en el que ese estmulo fue aprendido y tambin que el recuerdo est condicionado por el estado de nimo.

.Rehabilitacin neuropsicolgica de la Atencin Los dficit atencionales tienen una elevada prevalencia entre la patologa neuropsiquiatra y la neurolgica (TCE, enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia), por lo que existen numerosos programas en rehabilitacin de la atencin. Cualquier actividad teraputica se ha de asociar , en primer lugar , a la manipulacin y control de tres conceptos bsicos cuyo objetivo es crear unas bases sobre las que asentar las habilidades atencionales. Estos conceptos son: estmulos ambientales, complejidad de la tarea y aproximacin cognitiva. Los consejos generales para la rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin son: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Establecer periodos de descanso durante la actividad Modificar el ambiente para reducir estmulos distractores Simplificar las instrucciones y controlar la velocidad a la que sta es dispensada Proporcionar ayudas verbales par facilitar la focalizacin de la tarea Ofrecer al paciente ayudas verbales y escritas que le orienten para cambiar de un componente a otro Conceder tiempos prudenciales para realizacin de la tarea para no generar estrs Entrenar al paciente a preguntas y hacer comentarios sobre la tarea Variar las actividades frecuentemente para mantener el inters Entrenar al paciente para que identifique los signos de fatiga Graduar el nivel de dificultad.

Entre los programas de rehabilitacin atencionales que mas se utilizan estn : -Modelo de rehabilitacin de la atencin de Ben-Yishay (ORM), que se compone de cinco objetivos diferenciados que se van introduciendo de forma sistemtica. -Programa Attention Process training (APT) de Sohlberg y Mateeer que componen un conjunto de tareas ordenadas jerrquicamente por su nivel de dificultad. .Rehabilitacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas Las alteraciones de las funciones ejecutivas se han considerado prototpicas de la patologa del lbulo frontal, fundamentalmente de las lesiones o disfunciones que afectan a la regin prefrontal. As se ha acuado el trmino sndrome disejecutivo para definir las dificultades que muestran algunos pacientes para el inicio de la accin, formulacin de metas y planes conductuales, y la organizacin, direccin y control de la conducta. Las alteraciones de las funciones ejecutivas la encontramos en atencin sostenida ( disminucin del rendimiento y escasa persistencia), Inhibicin de interferencias ( distractibilidad, fragmentacin y desorganizacin de conducta), planificacin ( impulsividad y comportamiento errtico), supervisin y control de la conducta ( desinhibicin y escasa correccin de errores) y flexibilidad conceptual ( perseveracin, rigidez y fracaso ante tareas novedosas). La reduccin o prdida de la funciones ejecutivas compromete la capacidad del individuo para mantener una vida independiente, constructiva y socialmente productiva, es por esto la importancia de la rehabilitacin de estas funciones. En el contexto de la rehabilitacin, la

intervencin sobre las funciones ejecutivas implica la mejora de la capacidad para organizar las secuencias de la conducta y orientarla hacia la consecucin de los objetivos deseados. Entre los programas de rehabilitacin de las funciones ejecutivas mas utilizados estn: -Programa de rehabilitacin de Sohlberg y Mateer que se basa en tres grandes reas: seleccin y ejecucin de planes cognitivos, control del tiempo y autorregulacin de la conducta -Programa de resolucin de problemas y funciones ejecutivas de von Cramon y von Cramon que incluye la puesta en marcha de habilidades de razonamiento, produccin de ideas, estrategias de solucin y comprensin y juicio social. .Rehabilitacin de la conciencia de los dficit La escasa conciencia de los dficit cognitivos y conductuales supone un condicionante en relacin con la seleccin de los instrumentos de evaluacin mas adecuados para el estudio de las personas con un dao cerebral. Por lo tanto, la evaluacin de estos problemas debe realizarse mediante mltiples medidas, tales como la comparacin de los datos proporcionados por diferentes fuentes, la discrepancia entre la prediccin que el individuo hace de su rendimiento en las pruebas neuropsicolgicas y su ejecucin real y la observacin de los contextos naturales. La alteracin en la conciencia de los dficit afecta de manera determinante al programa global de rehabilitacin ya que la alteracin del conocimiento ( aprendizaje) y reconocimiento (memoria) de las limitaciones cognitivas y conductuales provocadas por el dao cerebral resulta ser uno de los mayores impedimentos en el proceso de la rehabilitacin. Se han elaborado diferentes mtodos para mejorar la conciencia de los dficit. Entre lo mas eficaces estn: -Autopista de la conciencia ( Chittum, Johson, Guercio y McMorrow, 1996). Se trata de un juego de mesa para tres o cuatro participantes basado en preguntas y respuestas donde las preguntas estn agrupadas segn tres niveles de complejidad: conocimiento, comprensin y aplicacin. -El trivial de la conciencia ( Zhou,1996). Se lleva a cabo en sesiones de una hora de duracin durante tres veces a la semana. Participan tres o cuatro jugadores y un instructor se coloca alrededor de la mesa para registrar los datos. -El programa REAL ( Rehabilitacion for Everyday Adaptive Living), (Ponsfrod, Sloan y Snow, 1995) .Rehabilitacin de la Anosognosia y heminegligencia Se define anosognosia como una prdida de conciencia para reconocer la hemipleja izquierda despus de un dao cerebral (Babinski, 1914). La negligencia sensorial implica un dficit selectivo en la conciencia que afecta a todos los estmulos presentados en el hemisferio contralateral a la lesin ( negligencia espacial), a los producidos en la parte del cuerpo afectada ( negligencia personal) e incluso las imgenes mentales internas (negligencia representacional).

Existe un amplio arsenal de pruebas neuropsicolgicas para evaluar la presencia y severidad de la heminegligencia, siendo los procedimientos mas comunes utilizados aquellos que se basan en tareas de cancelacin, biseccin de lneas y pruebas de lectoescritura. En cuanto a la rehabilitacin, y dado que se trata de un fenmeno frecuente que afecta determinantemente en la vida cotidiana de los pacientes, se han propuesto programas de rehabilitacin basados en las pruebas de evaluacin. Por ejemplo, se pide al paciente que ejercite en tareas de bsqueda y cancelacin de letras, nmeros y figuras, identificacin de lneas en la misma direccin, copia de dibujos, exploracin de pginas con un recorrido sistemtico, y tareas de lectoescritura. Otras de las estrategias utilizadas ha sido la tcnica conocida como tapado de ojo, pero no han dado buenos resultados. Entre las tcnicas que si han obtenido resultados estn: -Tcnicas de rotacin de tronco -Tcnicas de video-feedback -Tareas de visualizacin -Tareas de movimiento en imaginacin .Modificacin de conducta y rehabilitacin Las tcnicas basadas en el paradigma conductual ocupan un papel creciente en los en los programas de rehabilitacin ya que reportan algunas ventajas con respecto a otras intervenciones: se apoyan en metodologa de caso nico, establecen conductas diana, consideran la evaluacin y la intervencin como procesos inseparables, permiten valorar las contingencias ambientales y reducir el consumo de psicofrmacos y favorecen el proceso de generalizacin. Estas tcnicas se han utilizados sobre todo para modificaciones de agresividad e irritabilidad, apata y falta de motivacin y el entrenamiento en habilidades sociales. .Intervenccin con las familias En el mbito de la rehabilitacin neuropsicolgica es imprescindible contar con las familias como coterapeutas para garantizar el xito de los programas. Los programas de apoyo a la familia de pacientes susceptibles de rehabilitacin neuropsicolgica ponen el nfasis no tanto en la informacin sino ms bien en: -Entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solucin de problemas que permitan manejar de un modo ms eficaz las situaciones de conflicto ms frecuentes. -La necesidad de apoyo emocional, la posibilidad de poder compartir sus propias frustraciones y soluciones a los diversos problemas con que se encuentran -El conocimiento de los recursos disponibles en la comunidad tanto a nivel legal como econmico o asistencial, que permitan continuar la rehabilitacin a estas personas y posibiliten periodos de descanso para los familiares -El establecimiento de redes sociales y grupos de autoayuda en la comunidad

M Isabel de la Orden Cazorla . Mayo 2012