Boas Praticas em Oftalmologia

Ttulo
BOASPRTICASEMOFTALMOLOGIA2008ElementosClnicosdeAvaliaoeReferenciao
Autor DirecodeServiosdeCuidadosdeSade/ComissodeCoordenaodoProgramaNacionalparaaSadedaViso Editor DirecoGeraldaSade CoordenaoCientfica AntnioCastanheiraDinis CoordenaoTcnica AlexandreDiniz CarlosPipa OrientaesTcnicas ConceioLobo FernandoFalcodosReis FlorindoEstevesEsperancinha JosCunhaVaz JosLusDria ManuelMonteiroGrillo SusanaTeixeira TextosFinais AnaBertaCerdeira CarlosCanhota JosLusDria ManuelOliveira TrabalhodasImagens AnaBertaCerdeira JosLusDria ManuelOliveira MariaAbreuelaborao Colaborao LusaPrates LusaCoutinhoSantos MariaAliceBaio VascoConde ComposioGrficaeProgramaoMultimdia MariaAbreu Capa LucianoChastre ApoioseLogstica SadeXXIProgramaOperacionaldaSade EUFundosEstruturais InstitutodeOftalmologiaDr.GamaPinto(IOGP) CentrodeEstudosdasCinciasdaViso(CECVFML) Lisboa2008 ISBN:9789726751892 Suporte:CDROM PrefixodoEditor:675 ComissodeCoordenao ProgramaNacionalparaaSadedaViso AntnioCastanheiraDinisPresidente AdrianoAguilar AlexandreDiniz AnaBertaCerdeira CarlosCanhota CarlosPipa ConceioLobo FernandoFalcodosReis FlorindoEstevesEsperancinha FranciscoNunesdaSilva IsabelLares JacintoBritoLana JosCunhaVaz JosLusDria LusaPrates ManuelMonteiroGrillo ManuelOliveira ManuelaLucas MariaAlicePortugal PauloTorres VascoConde VictorMendona
Despachon3981/2005de23deFevereiroe Despachon8218/2008de19deMaro
Boas Prticas em Oftalmologia 2008 Elementos Clnicos de Avaliao e Referenciao
NDICE
Introduo ........................................................................................................................ III ConceitosPrticos ................................................................................................................IV CronogramaIdadesChave ..............................................................................................VI BoasPrticasElementosdeAvaliaoeReferenciao ....................................................... 1 1. Criana ......................................................................................................................... 1 2. AvaliaoOftalmolgicadoRecmNascidodeAltoRisco ............................................... 3 3. DetecoPrecocedasAlteraesdaVisonaCrianaRecomendaes......................... 6 4. PrincipaisRecomendaesnaRetinopatiaDiabtica(RD).............................................. 15 5. PrincipaisRecomendaesnaCataratanoAdulto.......................................................... 21 6. PrincipaisRecomendaesnoGlaucoma ....................................................................... 25 7. PrincipaisRecomendaesnaDegenerescnciaMacular RelacionadacomaIdade(DMI) ..................................................................................... 31 8. OlhoVermelho ........................................................................................................... 36 9. OlhoSeco ...................................................................................................................... 40 10. PerdaSbitadeViso .................................................................................................... 42 11. TraumatismoOcular ...................................................................................................... 44 12. NoesdeAnatomiaeFisiologiaOcular(esquemas)..................................................... 46 13. pticaeRefracoOcular.............................................................................................. 51 DocumentosdeInformaoClnicaparaReferenciao....................................................... 59 Glossrio ....................................................................................................................... 69
ndicedeFiguras.................................................................................................................. 75
INTRODUO
Osentidodavisopossuiumelevadosignificadosocial,representandoummeiode comunicao fundamental para a relao entre as pessoas e para a actividade profissional.
(In:ProgramaNacionalparaaSadedaViso)
BOAS PRTICASEM OFTALMOLOGIA2008ElementosClnicosdeAvaliaoeReferenciaoum manualqueabordaconceitosdeSadedaVisodestinados,essencialmente,aosprofissionais dos Cuidados de Sade Primrios. Contm informaes genricas orientadoras para a abordagem ao Utente/Doente no sentido de um diagnstico precoce ou sua suspeita e, tambm, informaes teis para o seu aconselhamento. Em suma, uma base para a referenciao, incluindo Documentos de Informao Clnica para Referenciao para os diferentesgruposetrios. O manual o resultado de um conjunto de trabalhos, individuais e de grupo, que foram solicitados pela Comisso Coordenadora do Programa Nacional para a Sade da Viso (Despachon3981/2005 de 23/Fevereiro e Despachon8218/2008 de 19 de Maro) que orientou a conclusodestaverso2008. umtrabalhoinacabadodevendoserrevistoperiodicamente(abertoasugestesatravsdo emailboaspraticas.oftalmologia@dgs.pt), mas representa, sem dvida, um ponto de partida benficoparaasadedavisodoscidados.Naverdade,umdocumentodetrabalhopara todososprofissionaisdesade! EstestruturadoemvriosnveisdeconhecimentodascincoprincipaisestratgiasdaSade da Viso abordadas pelo Programa Nacional para a Sade da Viso 20052010: CRIANA, GLAUCOMA, RETINOPATIA DIABTICA, CATARATA e DEGENERESCNCIA MACULAR ligada IDADE (DMI). Incluramse, ainda, entidades que pela sua frequncia e significado urgente merecemdestaque:OlhoVermelho,OlhoSeco,PerdaSbitadeVisoeTraumatismo Ocular. Umasbrevesnoesdegeneralidadessobreogloboocular,pticaerefracoso,tambm, apresentadascomoinformaocomplementar. EsteCDtemaparticularidadedeserinteractivo,permitindoumfcilnavegarpelasdiferentes entidades nosolgicas, oferecendo, assim, atravs de botes um esclarecimento imediato e prticosobreterminologia,tcnicasemetodologiadeavaliao. Para terminar, qualquer texto ou documento pode ser impresso, incluindo elementos do PronturioTeraputicoCaptulo15MedicamentosUsadosemAfecesOculares,atravs dareaacedidapelobotoImprimir.
III
CONCEITOSPRTICOS
A melhor forma de identificar a doena ocular/visual e de prevenir a cegueira atravs da DETECOPRECOCE/DIAGNSTICOPRECOCE. Todos devem ser observados por Oftalmologista de FORMA SISTEMTICA, de acordocomaidade; TodosdevemserobservadosporOftalmologistade FORMAPERIDICAconforme adoenaexistente; Todos devem submeterse a RASTREIOS para as doenas que podem levar cegueira.
ACRIANAMERECECUIDADOPARTICULAR.desdeonascimentoatidadeescolarquese previnem, evitam e tratam muitas doenas que levam viso deficiente e, at, cegueira. COMOEXISTEMDOISOLHOS,NUNCAESQUECERQUEUMPODEVERMAL!
AAMBLIOPIANACRIANAUMOLHOPREGUIOSOQUEDEVESERTRATADOPRECOCEMENTE AAMBLIOPIAIRREVERSVELAPARTIRDOS8ANOSDEIDADE
De forma sistemtica, e de acordo com as IDADES CHAVE, devem ser realizadas vrias avaliaesoftalmolgicas. FACTORESDERISCOobrigamaRASTREIOeavaliaesperidicas. Todaadoenacrnica/prolongadaexigeMONITORIZAO.
PERGUNTASMAISFREQUENTES
SERNECESSRIAUMACONSULTAANUALDEOFTALMOLOGIA? No.Somentenoscasosemqueomdicooftalmologistaaconselhardevidoauma situaoclnicaespecfica. DIAGNSTICOPRECOCE:OQUEENOQUECONSISTE? ResultadeumaobservaoporOftalmologistaque,apsteremsidodetectadosos primeirossinaisdadoena,avaliadeimediatoasuafasedeevoluobemcomoa necessidade(ouno)deseiniciarotratamento. ODIAGNSTICOPRECOCESINNIMODECEGUEIRA? No.,somente,amelhorformadapessoaficarasaberqualoriscoquecorrede poderviracegarsenocumprirasorientaesdoOftalmologista. QUEAVALIAESOFTALMOLGICASDEVEMEXISTIR? Atenderecumprirasorientaescontidasnosseguintesperodos,queintegramas idadeschave: 010anos:deacordocomocronogramadacriana; 1045anos:deacordocomfactoresderiscoouseocorrerbaixadaviso, aparecimentodeestrabismo,traumatismoocular,etc.; dos45aos65anos:aconselhaseumavigilnciaoftalmolgicade4em4anos; depoisdos65anos:aconselhaseumavigilnciaoftalmolgicade2em2anos.
IV
QUEMESTSUJEITOAMAIORRISCODEDOENAOCULAR? OsDIABTICOS;osquetmfamiliarcomGLAUCOMA;osquetmMAISDE65ANOSde idade. Nacriana,osPREMATUROS. EACRIANA?QUECUIDADOSVISUAISSEDEVERTERCOMACRIANA? Deverobedeceraumaavaliaosistemtica,deacordocomocronograma apresentadonoCaptuloCriana. PRECISOMUDARDECULOSTODOSOSANOS? No.Arefracoocularestvelnageneralidadedaspessoas,naidadeadulta.H excepesemqueooftalmologistaaconselhar.Noutroscasosaprpriapessoaque detectaqueestavermenosbem.Nestecasodeverconsultarumoftalmologista. Acrianadeveseguirsempreoconselhomdico.
CRONOGRAMAIDADESCHAVE
Atenderecumprirasorientaescontidasnosseguintesperodos,queintegramas idadeschave: 010anos:deacordocomocronogramadacriana; 1045anos:deacordocomfactoresderiscoouseocorrerbaixadaviso, aparecimentodeestrabismo,traumatismoocular,etc.; dos45aos65anos:aconselhaseumavigilnciaoftalmolgicade4em4anos; depoisdos65anos:aconselhaseumavigilnciaoftalmolgicade2em2anos.
VI
BOASPRTICASELEMENTOSDEAVALIAOEREFERENCIAO 1. CRIANA
As avaliaes oftalmolgicas da criana em IDADES CHAVE do seu crescimento so um imperativo, devendo estar devidamente previstos numProgramaNacional.
CRONOGRAMADEAVALIAODACRIANA
RECMNASCIDO
Uma boa viso essencial para o global desenvolvimento da criana. H que estar atento, desdeanascena! Grupos de risco: Prematuridade; Complicaes sistmicas perinatais; Sindromas malformativos;Histriafamiliarcomriscooftalmolgico nascenaaacuidadevisualaindamuitobaixa,masaumentarpidaeprogressivamentenas primeirassemanasdevida. A capacidade de perseguio de um estmulo visual vaise igualmente desenvolvendo, relacionada com a fixao, a acuidade visual, a motilidade ocular e o desenvolvimento do
Criana
campovisual.Osprimeiros3mesessoparticularmenteimportantesnodesenvolvimentoda crianaedassuasfunesvisuais.
CRIANA2MESES/10ANOS
Pelos6mesesdeverestarestabilizadaacoordenaobinocular. Ateno existncia de uma pupila branca (leucocria) que pode denunciar um tumor da retina(especialatenoataos3anos). Estaratentoaosolhosgrandesquepodemsignificarglaucoma ouumamiopiainsuspeitada.Quemnuncaviubemnosabeo queumaboaviso!
Figura1.1:LeucocriaOE importanteque,noinciodaescolaridade,acrianarenaas (pupilabranca) melhores condies visuais e esteja j adaptada correco ptica, se necessria. Aos 5 anos de idade de esperar uma acuidade visual de 10/10, em ambososolhos.
Depoisdos6anos,umagrandepartedosproblemassensoriaisligadosaodesenvolvimentoda visosodetratamentomaisdifcile,frequentemente,noseconseguearecuperaototal.
Tabela1.1:EsquemadaAvaliaodaSadedaVisodaCriana
IDADES ANAMNESE Histriafamiliarehereditria Histriadagravidezeparto Histriapessoaledesenvolvimento Sim Preencherna1observao Preencherna1observao Sim Sim Sim 2meses 6meses 2anos 5e10anos
EXAMEOBJECTIVO Plpebras ExameOcularExterno MeiosTransparentes ereflexodofundoocular Capacidadevisual Reflexosfotomotores Fixaoeperseguio Acuidadevisual Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Visocromtica(Ishiara) Camposvisuais
MovimentosOculares,VisoBinoculareEquilbrioOculomotor T.Hirschberg Posiesdoolhar Covertest Estereopsia Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Criana
2. AVALIAOOFTALMOLGICADORECMNASCIDODEALTORISCO
Osriscosdemorbilidadeocularnosrecmnascidos(RN)podemseragrupadossegundotrs nveis: factores de risco, histria familiar, sinais e sintomas oftalmolgicos. Devem ser pesquisados e ponderados para uma referenciao precoce do RN e observao em Oftalmologia(Tabela2.1).
Tabela2.1IndicadoresderiscodoRNparareferenciaoOftalmologia
NveisdeRisco
I. Factoresderisco(doenas sistmicasoucondiesde morbilidadedoRN)
Exemplos
Prematuridadedebaixopeso: Retinopatiadaprematuridade(RP) Complicaessistmicasperinatais: Spsis,InfecoTORCH,InfecoHIV,Doenasmetablicas, Doenasneurolgicas,Traumatismosdeparto Sindromasmalformativos Retinoblastoma Glaucomacongnito Cataratacongnita Distrofiasretinianas Nistagmo Malformao SinaisesintomasdeGlaucoma(assimetriatamanhodo globoocular,fotofobia,lacrimejo) Leucocria
II. HistriaFamiliar
III. Sinaisesintomas oftalmolgicos
Figura2.1:ReflexovermelhoOD(normal) LeucocriaOE(pupilabranca)
2.1 FACTORESDERISCO(DOENASSISTMICASOUCONDIESDEMORBILIDADE 2.1

DORN)
A. RetinopatiadaPrematuridade
A retinopatia da prematuridade (RP) uma doena vasoproliferativa da retina que pode afectarogrupoderecmnascidosprematurosdemuitobaixopesonascena. Estadoenapodesersilenciosa,progredindoparaacegueira,semapresentarsinaisexteriores da sua presena. A leucocria pode ser visvel apenas tardiamente, em fase j irreversvel. portanto obrigatrio o rastreio de todos os recmnascidos prematuros, com risco de desenvolveremRP,cujoscritriosso:
Avaliao Oftalmolgica do Recm-Nascido de Alto Risco
Pesonascenainferiorouiguala1500g Idadegestacional(IG)inferiorouiguals32semanas Pororientaodosneonatologistas
Na existncia de algum destes critrios deve ser cumprido, em Oftalmologia, o Protocolo de Avaliao da RP (ICROP 1 e ETROP 2 ). O encaminhamento para Oftalmologia dever ser feito logo na primeira observao da criana: pelo menos na 30 semana de Idade Ps Menstrual (IPM) ou entre o 30 e o 42 dia de vida (idade cronolgica). Assim, um recmnascido prematuro,comidadegestacionalinferiors25semanas,serobservadopelaprimeiravezna 30semana.
B. Complicaessistmicasperinatais
Os RN com doenas sistmicas que possam ter envolvimento ocular, nomeadamente: spsis precoces, infeces suspeitas do grupo TORCH (Toxoplasmose, Sfilis, Rubola, Citomegalovirus,HerpesSimples),infecoHIV,doenasmetablicasedoenasneurolgicas, bem como os RN sujeitos a graves traumatismos de parto, devero ser observados por oftalmologista.
C. SindromasMalformativos
Acolaboraointerespecialidadesimportanteparaodiagnsticocompletodapatologiana criana, sobretudo se existirem sindromas polimalformativos. A observao oftalmolgica colaboranodiagnsticocompleto.
2.2 HISTRIAFAMILIAR 2.2

Recmnascidoscomhistriafamiliarderetinoblastoma,deglaucomacongnito,decatarata congnitaededistrofiasretinianas,deveroserobservadosporoftalmologista,nosprimeiros 2mesesdevida.
A. Retinoblastoma
Naausnciadehistriafamiliarderetinoblastomaadoenageralmentediagnosticadapelo aparecimentodeleucocria,queporvezesdetectadanasfotografias(Figura3.1). Outrosinalpodeseroaparecimentodeumestrabismo,emgeralunilateral. A presena de olho vermelho por glaucoma; de celulite orbitria por necrose tumoral; de hifemaouhipopion,soaindaoutrossinaispossveisdamanifestaodotumor. Umahistriafamiliarderetinoblastomaimpeorastreiodacrianacomofimdedetectara doenaaindaemfasedepequenostumores,commaisfcilcontroloeantesdoaparecimento deoutrossinaisesintomas. Oaconselhamentogenticofundamentalnestapatologia.Doentesefamiliaresdeveroser estudadoseenviadosaumaconsultadegentica.

1 2
InternationalClassificationforROP EarlyTreatmentforROP
At muito recentemente o tratamento inclua quase s a enucleao e radiao, mas a descobertadequearadiaopodeinduziroaparecimentodenovostumoresfatais(tumores secundrios no oculares como sarcomas e osteosarcomas), imps a modificao do tratamento,utilizandoquimioterapiaeterapiafocal. Se controlado localmente o retinoblastoma permite boas hipteses de sobrevivncia, mas a suadisseminao,emparticularporextensodirectaparaonervopticooupordisseminao para a rbita, via vasos ciliares ou nervos, pode acontecer e extremamente perigosa. A metastizaotambmpodeocorrerporviadedrenagemdohumoraquoso,particularmente se est presente o glaucoma. A medula ssea e o fgado so os rgos mais atingidos por metstases.
B. GlaucomaCongnito
OGlaucomaCongnito(GC),sendoaformamaisraradeglaucoma,estsempreassociadoa hipertensointraocularemanifestasedesdeonascimentoounosprimeirosanosdevida. No GC, a criana apresenta olhos grandes, lacrimejo intenso, com crneas grandes (megalocrneas) e turvas. Sendo devido a uma alterao congnita do ngulo iridocorneano poucolugarhparaaprevenoeoseutratamentocirrgico.
C. CatarataCongnita
Esto presentes ao nascer mas podem manterse sem dar sinais at que a viso diminua ou haja o aparecimento de um reflexo branco na pupila (leucocria). A catarata congnita, tal como outras patologias da criana (Retinoblastoma, Persistncia de Vtreo Primrio, Doena deCoat),enquadrasenoquehabitualmentesedenominaLeucocria(pupilabranca),paraa qualnecessrioumdiagnsticodiferencial. No sentido de evitar a ambliopia de privao, um diagnstico e tratamento atempado so necessrios para cataratas visualmente significantes em neonatais, bebs ou crianas que comeamaandar.Emcataratascongnitasunilateraisaintervenodeveserrealizadaantes doperododejanela,quede6semanasdevida,paraminimizarosefeitosdeprivaono desenvolvimentodosistemavisualepoderconseguirseumarecuperaovisualbinocular.
D. DistrofiasRetinianas
Diversasdistrofiasretinianaspodemserenquadradascomofactoresderiscoaconselhandoa orientaoprioritriadacrianaparaumaconsultadeoftalmologia.
2.3 SINAISOUSINTOMASOFTALMOLGICOS 2.3

A presena de Nistagmo (tremor ocular), de leucocria, de sinais ou sintomas de glaucoma congnito, implica uma observao prioritria por oftalmologista. Nalguns casos (a catarata congnita que pode causar ambliopia), o tratamento atempado poder resultar num bom desenvolvimento da criana, noutros, pode mesmo significar a conservao da vida (retinoblastoma). Todososrecmnascidoscomleucocriadevemserinvestigadoscomcarcterurgente.Devem serobservadosantesdaaltadamaternidadepelopediatraedeimediatoreferenciadosparaa consultadeoftalmologia,comprioridadeabsoluta. A deteco pelo mdico de famlia de anomalias oculares que configurem a existncia de leucocrias ter obrigatoriamente prioridade absoluta na observao pelo oftalmologista hospitalar,deprefernciacomexperinciapeditrica.
3. DETECOPRECOCEDASALTERAESDAVISONACRIANARECOMENDAES 3.1 INTRODUO 3.1

Naespciehumanaaviso,deentretodososrgosdossentidos,omaisimportantemeio decomunicaocomomundoexterior.Detodaainformaoquerecolhemos,maisde70% relacionasecomaviso.Aviso,porisso,essencialparaodesenvolvimentoharmoniosoda criana. nascenaosistemavisualnoseencontracompletamentedesenvolvido,aacuidadevisual ainda muito baixa (equivalente a cerca de 1/10), mas aumenta rapidamente nas primeiras semanas de vida. Os primeiros 3 meses de vida so particularmente importantes para o estabelecimentodafixaoeodesenvolvimentodaacuidadevisualdacriana.Acapacidade deperseguiodumestmulovisualigualmenteimportante,relacionandosecomafixao,a acuidadevisual,amotilidadeoculareodesenvolvimentodocampovisual.Aosquatroanos de esperar uma acuidade visual aproximadamente de 7/10, e de 10/10 aps os 5 anos de idade. Na idade escolar, depois dos 6 anos, uma grande parte dos problemas sensoriais ligados ao desenvolvimento da viso mais dificilmente tratvel e frequentemente no se consegue a recuperaototal. muitoimportantequeasimagensemambososolhossejamntidas,paraqueainformao que chega ao crebro (sistema nervoso central) seja correcta e simtrica. A existncia de anomaliasdarefraco,deopacidadesnosmeiostransparentes,deestrabismosoudeoutras doenasqueafectemavisopodemlesardefinitivamenteosistemavisual. Osdadosestatsticosapontamparaaexistnciade3a4%decrianascomestrabismo.Cerca de20%dascrianastmumdefeitodarefraco.Estimaseumaprevalnciade1a2,5%de ambliopias na criana, muitas delas devidas a um defeito da refraco ou a estrabismo, no corrigidosatempadamente 3 . As avaliaes oftalmolgicas da criana em IDADES CHAVE do seu crescimento so um imperativo, que apela colaborao entre a medicina geral e familiar, a pediatria e a oftalmologia,devendoestardevidamenteprevistosnumProgramaNacional. No consensual a idade ptima para a realizao das avaliaes oftalmolgicas na criana, poismuitosdostestessosubjectivoseestonadependnciadasuacolaborao.Hcontudo idades limite para que as diversas avaliaes j tenham sido realizadas e geralmente aconselhado que entrada da escola a criana rena as melhores condies possveis de utilizao das suas funes visuais, o que implica um exame global da viso devidamente posicionadoeinseridonoexameglobaldesade,paradartempoacorrigirasalteraesque sejamdetectadas. No se podem tambm esquecer os grupos de risco (como uma histria familiar de doena oftalmolgicagrave,aprematuridade,osatrasosdedesenvolvimento,opacidadesnosmeios transparentes do globo ocular, estrabismos e ametropias elevadas nos familiares prximos), quenecessitamdeumamaiorvigilncia.(Verpg.3)
3
Fonte:RededeReferenciaoHospitalardeOftalmologiaDoc.Trabalho,DGS,Lisboa2006
Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes
3.2 METODOLOGIADEAVALIAOSISTEMTICADAVISODACRIANA 3.2

Conciliando o ProgramaTipo de Actuao em Sade Infantil e Juvenil e as estratgias propostasnoProgramaNacionalparaaSadedaViso,estabelecemseassimasnormaspara umaavaliaodavisodacriana,excluindoseosgruposderiscoacimamencionados. No so normas estticas podendo verificarse actualizao das mesmas sempre que necessrio,eassumindopermanentementeumcarcteroportunsticonasdiferentesocasies devigilnciadesadedacriana. Asdiversasavaliaes,conformeasorientaesdoProgramaNacionalparaaSadedaViso, devero constituir uma rotina na vigilncia da sade da criana. Estas avaliaes complementamecompletamoutrasobservaesprogramadasparaascrianasincludasnos gruposderisco. desejvel que esta avaliao inclua o maior nmero possvel de crianas, tendo por meta idealaavaliaosistemticadetodasascrianasantesdaidadeescolar. Emboraasavaliaeserastreiosdavisosejampreferencialmentedombitodaoftalmologia: mdicos oftalmologistas e ortoptistas, tambm os outros profissionais da sade devero colaborar,nomeadamente:ospediatras,mdicosdeMedicinaGeraleFamiliareenfermeiros. No mbito das suas atribuies, estes devero estar familiarizados com os testes e tcnicas aplicveis. Algunscasosavaliadospodemnecessitardeumaobservaomaisprecocee,genericamente, desejvel que a consulta em oftalmologia se realize num prazo inferior a 6 meses aps a avaliao. Destemodo,aoatingiraidadeescolar,acrianareunirasmelhorescondiespossveisdas suasfunesvisuais.
A. Avaliaoataos2mesesDoc.deReferenciaoI 1) Anamnese
Deve ser pesquisada a histria familiar e hereditria com possveis implicaes navisodacriana;Ahistriadagravidezedoparto,comaidadegestacional,o peso nascena, eventuais traumatismos no parto, a necessidade de oxigenoterapia; A histria clnica da criana, o seu desenvolvimento motor, configurao facial e posicionamento da cabea, eventuais sinais e sintomas oculares/oftalmolgicos, intercorrentes; Informao sobre o seu comportamentodirioperantealuz.
2) Interrogatriodirigido
Perguntandoaospaissepensamqueacrianavbemouseestopreocupados emrelaoaosolhosdascrianas.
3) Exameobjectivo
Deverteremconta: a) Plpebraseexameocularexterno Como generalidades de orientao para o exame ocular externo, devem ser analisadasasplpebraseopestanejo,alocalizaoeorientaodaspestanas, os fundos de saco conjuntivais e os pontos lacrimais, que devem estar
patentes;Aimplantaodosglobosocularesnarbitaeosseusmovimentos, acoloraodaesclertica,osvasosconjuntivais,atransparnciaeodimetro dascrneas(normalat10mm),aprofundidadedacmaraanterior,arisea rea pupilar, que deve mostrar pupilas com dimetros semelhantes e regularmenteredondas. ConjuntiviteNeonatal(Perinatal) uma situao grave. Exige referenciao urgente, tratamento sistmicoeinternamentohospitalar. Etiologiasgraves(perfuraodacrnea)eperodosdeincubao: Neisseriagonorrhoeae(2448h) Chlamydiatrachomatis(514dias) Herpessimplex(primeiras2semanas) BacterianaPseudomonassp.(depoisdo5dia) Outrascausas: Qumica(Cred)emalgumashoras A histria de doena sexualmente transmissvel (DST) da me pode orientarodiagnsticoprovvel. Obstruocongnitadocanallacrimonasal Sinais:epfora,conjuntivitesderepetio. Causa/mecanismo: atraso na canalizao das vias lacrimais. Pode ser unilateral. Tratamento: Perante suspeita nunca prescrever pomada. Massagem localecolriolquido. Aguardar os 46 meses de idade para sondagem e desobstruo do canallacrimonasal. b) Meiostransparenteseobservaodoreflexodofundoocular Fazendose incidir a luz do oftalmoscpio a 50 60cm do olho (exige tcnica apurada) o orifcio pupilar deve transmitir um reflexo avermelhado do fundo ocular, idntico ao verificado em muitas fotografias,queexcluiapresenadeopacidadesda crnea, do cristalino e do vtreo. Se o reflexo for esbranquiado definese uma leucocria (pupila branca).
Figura3.1:ReflexoVermelhoOD(normal); LeucocriaOE(pupilabranca);
c) Avaliaodacapacidadevisual Norecmnascidoumaavaliaogrosseiradacapacidadevisualpodeserfeita pelaobservaodosreflexosfotomotores,directoeconsensual.
ODENormal
ODDefeitoAferente/OENormal ODDefeitoEferente/OENormal
Figura3.2:ReflexosFotomotoresDirectoeConsensual
Desde as 6 semanas dever, igualmente, seguir por momentos um objecto prximo, colocado na linha mdia (reflexos de fixao e perseguio). O movimento com perseguio do estmulo visual adquirese primeiro na horizontalesdepoisnavertical,pelas4a8semanas.
B. Avaliaoaos6mesesDoc.deReferenciaoI
(preenchidoemcadanveletrio)
1) Anamnese
Conformedescritonaavaliaodos2meses:
Deve ser pesquisada a histria familiar e hereditria com possveis implicaes na viso da criana; A histria da gravidez e do parto, com a idade gestacional, o peso nascena, eventuais traumatismos no parto, a necessidade de oxigenoterapia; A histria clnica da criana, o seu desenvolvimento motor, configurao facial e posicionamento da cabea, eventuais sinais e sintomas oculares / oftalmolgicos, intercorrentes; Informao sobre o seu comportamento dirio perante a luz. Obstruo congnita do canal lacrimo-nasal Sinais: epfora, conjuntivites de repetio. Causa/mecanismo: atraso na canalizao das vias lacrimais. Pode ser unilateral. Tratamento: Perante suspeita nunca prescrever pomada. Massagem local e colrio lquido at ser feita sondagem e desobstruo do canal lacrimo-nasal.
2) Interrogatriodirigido
Conformedescritonaavaliaodos2meses:
Perguntando aos pais se pensam que a criana v bem ou se esto preocupados em relao aos olhos das crianas.
3) Exameobjectivo
Deverteremconta: a) Plpebraseexameocularexterno Conformedescritonaavaliaodos2meses:
Como generalidades de orientao para o exame ocular externo, devem ser analisadas as plpebras e o pestanejo, a localizao e orientao das pestanas, os fundos de saco conjuntivais e os pontos lacrimais, que devem estar patentes; A implantao dos globos oculares na rbita e os seus movimentos, a colorao da esclertica, os vasos conjuntivais, a transparncia e o dimetro das crneas (normal at 10 mm), a profundidade da cmara anterior, a ris e a rea pupilar, que deve mostrar pupilas com dimetros semelhantes e regularmente redondas.
b) Meiostransparenteseobservaodoreflexodofundoocular Conformedescritonaavaliaodos2meses:
Fazendo-se incidir a luz do oftalmoscpio a 50-60 cm do olho (exige tcnica apurada) o orifcio pupilar deve transmitir um reflexo avermelhado do fundo ocular, idntico ao verificado em muitas fotografias, que exclui a presena de opacidades da crnea, do cristalino e do vtreo. Se o reflexo for esbranquiado define-se uma leucocria (pupila branca).
c) Determinaodacapacidadevisual A capacidade de manter a fixao monocular num objecto atingese pelo 2 ou3msdevida.Comestaidadeobebdeversercapazdefixarcomos olhos um objecto familiar, como a face da me, e dirigir o olhar para um estmuloluminoso,masavisobinocularaindamuitoincipiente.
Aos3mesesocampovisualdacrianatemcercade60odeamplitudee,pelos 45mesesacrianadeverseguirumobjectooufonteluminosa,comosdois olhos,em180o. Tal como a amplitude, a profundidade do campo visual tambm aumenta progressivamentecomaidade. Aosseismesesjpossvelfazeraavaliaodaacuidadevisualutilizando,por exemplo,ouatcnicadoolharpreferencial(Figura3.3)ouasbolasrolantes doSTYCAR(Figura3.4). Contudo, em ambos os casos, no possvel estabelecer uma correspondncia directa com os valores das escalas de opttipos que se utilizamparadeterminaraacuidadevisualaos5anos.Indicamnveisdeviso erevelameventuaisassimetriasentreosdoisolhos.
Figura3.3:TcnicadoOlharPreferencial
Figura3.4:TestedeSTYCAR(bolasrolantes)
O examinador coloca-se por trs da placa de teste A criana deve reagir ao trajecto de bolas com e observa, atravs de um pequeno orifcio, o olhar tamanhos diferentes preferencial da criana para o estmulo estruturado
d) Movimentosoculares;Visobinocular;Equilbriooculomotor Umacorrectabinocularidadespossvelcommovimentosocularesnormais ecomvisesequilibradasnosdoisolhos.Casocontrrio,umdosolhospoder ser neutralizado e funcionalmente excludo em binocula ridade,cominstalaodeumaambliopiaestrbica. Aos 6 meses a criana j dever ter a viso binocular estruturada, que ser depois reforada pela maturao, se houverboascondiesbilaterais.
TestedeHirschbergComaluzdeumalanterna,acabeada crianadireitaeimvele comosolhosemposioprimria, avaliase a posio dos reflexos luminosos projectados nas duas crneas, devendo o ponto luminoso estar centrado em ambas,nomeiodareaescuraquecorrespondeprojeco daspupilas. Desdeo6msosreflexosdeHirschbergdevemsernormais (Ortoforia).
Figura3.5:TestedeHirschberg
(avaliarosreflexosluminososnas crneas)
PosiesdoolharMovimentandodepoisalanterna(ouum brinquedo) para as posies diagnsticas do olhar (Figura 12.11) e pedindo criana que siga a luz (ou o brinquedo), observamse as caractersticas dos movimentos de ambos os olhos: a sua uniformidade, a amplitude e o paralelismo dos
Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes 10
olhos durante o percurso, excluindose a existncia de nistagmos e de paralisias dos msculos oculares externos. Nos movimentos verticais, de elevaoedeabaixamentodogloboocular,tambmanalisadaamotilidade dasplpebras,quedevedeixarsempredesobstrudooeixovisual. Pelo6msdevidadevehaverjumcorrectoalinhamentodosolhos.
Figura3.6:CoverTest
CoverTesteOCovertesteoexameessencialnoestudo da binocularidade. Dever ser tentado logo aos 6 meses, emboradedifcilexecuonestaidade. Paraorealizarnonecessrioequipamentoespecial,apenas umpontoouobjectodefixaoeumoclusor,pormoteste requeralgumtreinoparaseobteracolaboraodascrianas eparaacorrectaobservaoeinterpretaodosmovimentos dosolhos. Em situao normal (ortoforia) no h qualquer movimento dosolhos,sejaatrsdooclusorouaodestapar,poisambosos olhos se mantm alinhados com o ponto de fixao, pese emboraaoclusodeumdeles.
C. Avaliaoaos2anosDoc.deReferenciaoI
(preenchidoemcadanveletrio)
Aos2anosaavaliaofeitatalcomoaos6meses,sendoaquiaquantificaoda acuidadevisualmandatria.
QuantificaodaAcuidadeVisual
Em geral, aps os 2 3 anos de idade j possvel avaliar a acuidade visual utilizandoopttipos.Paraosmaispequenos,apenasopttiposdesmbolosisolados. AconselhamseostestesdeSheridande5ou7letrasouostestescomimagens. Porvezes,ataos4anos,aacuidadevisualnoatingeaindaos10/10 4 .Contudo,em qualquercriana,umadiferenadeacuidadevisualentreosdoisolhossuperiora 2/10 anormal e deve ser sempre referenciada para melhor avaliao oftalmolgica,comdespistedeambliopia.
D. Avaliaoaos5eaos10anosDoc.deReferenciaoII
desejvelqueestaavaliaosejarealizadaaoscincoanos,esclarecendosituaes duvidosas e possibilitando o encaminhamento e tratamento atempado das alteraes,paraqueacrianatenhaboascondiesvisuaisnoinciodaescolaridade obrigatria.
SegundoaAcademiaAmericanadePediatriaosvaloresstandardaconsiderarparaaacuidadevisualemcrianas so: 5/10 (20/40) aos 34 anos; 7/10 (20/30) entre os 4 e os 6 anos; 10/10 (20/20) na idade escolar (6 anos). Contudo,qualquerdiferenasuperiora2/10entreosdoisolhosnonormal.
Convm lembrar que uma criana pequena, antes da sua entrada na escola, no refere em geral queixas relacionadas com a viso, sobretudo se o problema for monocular.
1) Anamnese
No que respeita histria familiar e hereditria e histria da gravidez e do parto,jterosidorecolhidasnasavaliaesanteriores. A anamnese respeitando a histria clnica da criana, o seu desenvolvimento motor e a informao sobre a utilizao das suas funes visuais dever ser continuadamente pesquisada e registada, bem como eventuais intercorrncias cominteresseoftalmolgico,nomeadamenteaprescriodeculos.
2) Exameobjectivo
Deverteremconta: a) Plpebraseexameocularexterno Conformedescritonaavaliaodos2meses:
Como generalidades de orientao para o exame ocular externo, devem ser analisadas as plpebras e o pestanejo, a localizao e orientao das pestanas, os fundos de saco conjuntivais e os pontos lacrimais, que devem estar patentes; A implantao dos globos oculares na rbita e os seus movimentos, a colorao da esclertica, os vasos conjuntivais, a transparncia e o dimetro das crneas (normal at 10 mm), a profundidade da cmara anterior, a ris e a rea pupilar, que deve mostrar pupilas com dimetros semelhantes e regularmente redondas.
b) Meiostransparentesefundoocular Conformedescritonaavaliaodos2meses:
Fazendo-se incidir a luz do oftalmoscpio a 50-60 cm do olho (exige tcnica apurada) o orifcio pupilar deve transmitir um reflexo avermelhado do fundo ocular, idntico ao verificado em muitas fotografias, que exclui a presena de opacidades da crnea, do cristalino e do vtreo. Se o reflexo for esbranquiado define-se uma leucocria (pupila branca).
c) Capacidadevisualemmonoebinocularidade Reflexos fotomotores Os reflexos pupilares fotomotores, directo e consensualdevemseravaliados.
Figura3.7:Reflexospupilaresfotomotores
Figura3.8:TabeladeEdeSnellen
AcuidadevisualAos5anos,optasepelastabelasdeEdeSnellen. AdeterminaodaAcuidadeVisualdeveserfeitaseparadamenteparalonge (6m) e para perto (3040cm), em monocularidade e em binocularidade, sem correcopticaeutilizandoa,quandoexistir. Porvezes,ataos4anos,aacuidadevisualnoatingeaindaos10/10. Contudo, em qualquer criana, uma diferena de acuidade visual entre os dois olhos superior a 2/10 anormal e deve sempre ser referenciada para melhoravaliaooftalmolgica,comdespistedeambliopia.
d) Visocromtica Emboranosejamuitasvezesumexamederotinana avaliaodacriana,oestudodavisocromticatil efcildeexecutar.Asperturbaesnapercepodas cores, sobretudo se forem desconhecidas, interferem no desenvolvimento global da criana e no seu rendimentoescolar. bom lembrar que a criana em idade prescolar poder distinguir as cores primrias (vermelho, verde eazul),masnoseraindacapazdeasidentificarpelo nome. Ostestescomparativos,comoautilizaodeparesde canetas de formato igual com as trs cores primrias (ou de diversos crculos colados num carto), so suficientes para a avaliao da viso cromtica aos 4 anos. Os labirintos do teste de Ishiara podem, com vantagem,serutilizadosapartirdos5anos.
Figura3.9:Testedevisocromtica
O examinador aponta um crculo colorido no seu carto e pede criana que aponte o crculo de cor igual no outro
Figura3.10:TestesdeIshiara
Cartes com diferenas cromticas especficas onde a criana deve ler os algarismos ou encontrar a soluo dos labirintos
e) Camposvisuais Em crianas pequenas a avaliao dos campos visuais poder ser feita utilizandoomtododeconfrontao. Pode ainda ser feita com as bolas montadas dos testes de STYCAR (bolas de 13mme3mmdedimetro,montadasnumafinahastenegra). A avaliao deve ser feita em ambos os lados e nos diversos quadrantes, tendo especial ateno para que a fixao se mantenha sempre em posio primria. f) Movimentosoculares,visobinoculareequilbriooculomotor TestedeHirschbergconformedescritonaavaliaodos6meses. Posiesdoolharconformedescritonaavaliaodos6meses. CoverTesteconformedescritonaavaliaodos6meses. EstereopsiaOstestesdeestereopsiadoumaindicao tilsobreofuncionamentosensorialdavisobinoculare, quando normais, mostram a existncia de percepo simultneaedeumaboacapacidadedefusodasimagens recolhidaspelosdoisolhos.Umdostestesmaisutilizados oestereotestepolarizadodeWirtTitmus(testedamosca), ondeadissociaodaimagemqueapresentadaaosdois olhosfeitacolocandoculoscomfiltrosquepolarizama luz segundo direces cruzadas. Da fuso das imagens recebidasporcadaolho,resultaanootridimensionalde estereopsia.
Figura3.11:WirtTitmus
3.3 REFERENCIAO 3.3

As avaliaes suspeitas ou em que haja deteco de alteraes devem ser encaminhados/referenciados para uma consulta de oftalmologia, conforme a Rede de ReferenciaoHospitalardeOftalmologia. Este programa destinase a ser implantado sob orientao local dos Centros de Sade que conhecemosrecursosearticulamosdiferentesprestadoresdecuidados. Com o pedido de marcao da consulta de Oftalmologia dever ser enviada cpia do Documento de Informao Clnica para Referenciao, com registo da alterao detectada oususpeita.Deveserdada,pelaOftalmologia,informaoderetorno.
EsquemadaAvaliaodaSadedaVisodaCriana
IDADES ANAMNESE Histriafamiliarehereditria Histriadagravidezeparto Histriapessoaledesenvolvimento Sim Preencherna1observao Preencherna1observao Sim Sim Sim 2meses 6meses 2anos 5e10anos
EXAMEOBJECTIVO Plpebras ExameOcularExterno MeiosTransparentes ereflexodofundoocular Capacidadevisual Reflexosfotomotores Fixaoeperseguio Acuidadevisual Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
Visocromtica(Ishiara) Camposvisuais
MovimentosOculares,VisoBinoculareEquilbrioOculomotor T.Hirschberg Posiesdoolhar Covertest Estereopsia Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim
4. PRINCIPAISRECOMENDAESNARETINOPATIADIABTICA(RD) INTRODUO
A Retinopatia Diabtica (RD) a PRINCIPAL manifestaooculardadiabetes. Caracterizaseporalteraesgraduaise progressivasdamicrocirculaoretiniana: permeabilidadevascularaumentada reasdenoperfuso proliferaodevasosretinianosanmalos
Factores de Risco mais importantes, relacionados comoaparecimentodaRD: otempodeduraodadiabetes hipertensoarterial dislipidmias tabagismo
Um bom equilbrio metablico e da glicemia so importantes no controlo da doena, bem comoaVIGILNCIAEMOFTALMOLOGIACOMTRATAMENTOATEMPADO. A DETECO PRECOCE da Retinopatia Diabtica deve ser feita atravs do seu RASTREIO. O rastreiodeveserdirigidoparaidentificarasprimeirasalteraesretinianas(verDocumento Tcnico Rastreio e Acompanhamento Oftalmolgico a Doentes Diabticos 2008), nos novosdiabticosouparacaracterizarasalteraesretinianasdosdiabticosnuncaobservados emoftalmologia. AMONITORIZAOdaRetinopatiaDiabticadeverconstituirumaatitudesistemtica. M A Retinopatia Diabtica, uma doena crnica que mesmo tendo sido sujeita a tratamento, poder vir a ter uma evoluo que justifique nova teraputica, necessitando de um acompanhamentocomavaliaesperidicasqueconfirmemaestabilidadedoquadroclnico oudetectemnovossinaispatolgicos.
4.1 DEFINIO
ARetinopatiaDiabtica(RD)amanifestaooculardadiabetescaracterizadaporalteraes graduais e progressivas na microcirculao retiniana, com permeabilidade vascular aumentada, reas de no perfuso retiniana e proliferao intraocular de vasos retinianos anormais. O estadio inicial da RD caracterizase por alteraes vasculares mnimas, que incluem micro aneurismas. Com a progresso, h perturbaes na permeabilidade vascular, com alteraes venosas, ruptura da barreira hematoretiniana, edema da retina e exsudados, que progressivamenteseagravam. NaRDNoProliferativa(RDNP),oenvolvimentodamculapeloedemae/ouisqumialeva diminuiodavisocentral.Aestequadrochamasemaculopatiadiabtica. Na progresso, a RD Proliferativa (RDP) caracterizase pelo desenvolvimento de neovascularizao; os neovasos representam um risco acrescido de hemorragia retiniana e
Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 15
vtrea, com consequente diminuio da acuidade visual, bem como de formao de membranasprretinianas,quepodemdeterminarrasgadurasedescolamentodaretina. Osneovasospodemaindasurgiranveldaris,estendendoseaongulodacmaraanterior, com aumento da presso intraocular, dando origem ao glaucoma neovascular de mau prognstico. NaRDP,aperdavisualmaissevera,porafectartodaaretina. FUNDONORMAL RETINOGRAFIA RETINOPATIADIABTICAPROLIFERATIVA(exemplo) RETINOGRAFIA ANGIOGRAFIA
Figura4.1:RetinopatiaDiabticaProliferativa(exemplo)
4.2 EPIDEMIOLOGIA 4.2

Embora os doentes com Diabetes Mellitus (DM) do Tipo 1 tenham um risco acrescido de complicaes oculares, sobretudo no grupo do Tipo 2, que existe um maior nmero com sequelasvisuais,poisestegrupocorrespondea90%dosdiabticos. DeacordocomosdadosdosestudosDIAMONDdaUMSeEURODIAB,nadcadade 90, a incidncia da diabetes Tipo 1 situarseia, em Portugal, entre 5 e 9,9 casos por 100.000habitantes/ano. EmPortugal,umavezqueosestudosdeprevalnciadediabetesnoforamefectuados emamostrasrepresentativas,consideramseosdadosdoInquritoNacionaldeSade (INS), relativamente prevalncia autoreferida nas amostras de 1999 (4,7%) e de 2006 (6,7%). Reforase, assim, a convico de uma tendncia crescente da prevalnciadadiabetesemPortugal,estimadapelaIDF 5 ,para2007,em8,2%epara 2025emcercade9,8%. AIDFestima,aindaemPortugaleem2007,umapercentagemdetolernciadiminuda glicose (TDG) de 10,1% e, se nada for feito no sentido de parar a progresso da doena,umaumentodestaprevalnciapara10,8%. 6

5 6
FederaoInternacionaldeDiabetes DGSCircularNormativaN23/DSCS/DPCDde14/11/07,pg.34
4.3 FACTORESDERISCO 4.3

Factoresgenticossoeventuaisriscos,dificilmentecontrolveis. A durao da doena constitui um factor de risco major, importante na incidncia e na gravidadedaRD. Nem sempre previsvel o momento do aparecimento das leses e h doentes que nunca desenvolvem retinopatia enquanto outros evoluem rapidamente para formas graves de edemamaculareretinopatiaproliferativa. Contudo, reconhecido que, aps 5 anos de evoluo da doena, 25% dos diabticos do Tipo1tmRD.Aos10anos,quase60%apresentamretinopatiaeonmerosobepara80%aos 15anos,(sendoque,quase25%destesltimossofremdaformamaisagressivaparaaviso,a RDP). No grupo de doentes do Tipo2, com a doena diagnosticada h menos de 5 anos, 24% apresentamretinopatiaeapercentagemsobepara40%nosquesoinsulinotratados.Estas taxasaumentampara53%e84%respectivamente,apscercade20anos. ARDPdesenvolveseem2%dosdoentescomhistriadedoenainferioracincoanos,sendoa suaprevalnciadeaproximadamente25%aps25anos. Onvelelevadodeglicmiaconstituioprincipalfactorderiscomodificvel. Um mau controlo metablico (com nveis serolipdicos elevados, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia)eapresenadehipertensoarterialsooutrosfactoresdeelevadorisco quedevemservigiados. Aobesidadeeotabagismotmsidoigualmenteapontadoscomofactoresderiscoacrescido. Agravidezumoutrofactorderiscomajor,paraaprogressodaRD.Otempodadoenaeo graudeRDnoinciodagravidez,bemcomoosnveisdeglicemiaeapressoarterialdurantea gestao so sempre factores a considerar e vigiar. No entanto, a Diabetes Mellitus, de aparecimentoapenasduranteagestaoparecenoaumentaroriscodedesenvolvimentode retinopatiadiabtica.
4.4 ANAMNESE,SINAISESINTOMAS,AVALIAO 4.4

A. Anamnese 1) Histriapessoal
Deve incidir particularmente sobre o estado funcional, durao da Diabetes, histria do controlo glicmico (Hb A1C), da obesidade, de existncia de doena renal, de hipertenso arterial sistmica, nveis serolipdicos, histria de gestaes,comportamentosalimentaresetabgicos,medicaofeita,desporto.
2) Histriafamiliar
Existnciadehistriafamiliardediabetes.
B. SinaiseSintomas,Avaliao
A vigilncia em oftalmologia importante e permite detectar alteraesantesdoaparecimentodesintomatologia.Porisso,
aconselhvel o rastreio e monitorizao a todos os doentes diabticosassintomticosemrelaoaqueixasvisuais. A diminuio da acuidade visual o principal sintoma detectadopelodoente. A acuidade visual dever ser avaliada com tabelas de opttipos, em monocularidade,paralongeeparaperto,semcorrecopticaecomcorreco pticaadequada.

RetinopatiaDiabticaFunoVisualSimulada
30ocentrais
Figura4.2:FaseintermdiaPL
Figura4.3:FaseintermdiaPP
30ocentrais
Figura4.4:FaseavanadaPL
Figura4.5:FaseavanadaPP
4.5 PREVENO 4.5

A melhor preveno da cegueira a deteco precoce da retinopatia diabtica e a monitorizao do tratamento. Neste aspecto, o rastreio e a monitorizao de doentes assintomticosconsideradouniversalmenteomelhormeiodepreveniracegueira. Aeducaodopacienteparaumestilodevidasaudvelcomumbomcontrolodasuadoena importante: nomeadamente para os nveis de glicmia, a presso arterial e os nveis sero lipdicos. Este controlo e vigilncia deve ser feito pelo mdico de famlia, enfermeiro, em articulaocomoendocrinologistaeooftalmologista. Aidentificaodedoentesderisco,comodiagnsticoeotratamentoprecocesdasalteraes oculares,sofundamentaisnapreservaodavisoecomvantagensnumaanlisedecusto benefcio.
4.6 TRATAMENTO 4.6

O tratamento da Retinopatia Diabtica dever seguir normas definidas internacionalmente 7 , que vo desde a simples vigilncia, medicao sistmica, e terapia por fotocoagulao LASERecirurgia.NeledevemtambmcolaborarasreasdaMedicinaFamiliar,Endocrinologia, EnfermagemeOftalmologia. Em Oftalmologia, o tratamento possvel na RD consiste fundamentalmente na atempada fotocoagulao por LASER. Outros tratamentos cirrgicos, como a vitrectomia, podem estar indicadosemformasavanadas,comhemorragiasdovtreoedescolamentodaretina. Os riscos, benefcios e complicaes do tratamento devem ser sempre discutidos e ponderadoscomodoente.
Tabela4.1: ClassificaousadaparaEstadiamentoeAcompanhamentodaRetinopatiaDiabtica Classificao Retinopatiadiabtica(R) ROSemretinopatia R1Noproliferativa (Ligeira) R2Prproliferativa (ModeradaouGrave) Semlesesderetinopatiadiabtica LesesVisveisnaRetina RastreioAnual Tipode Acompanhamento
Microaneurismas, hemorragias retinianas +/ RastreioSemestral qualquer exsudado excluindo a definio de maculopatia Veias em rosrio, ansas e duplicaes Consultade venosas, anomalias microvasculares intra DiabetesOcular retinianas (IRMA), hemorragias retinianas, mltiplas,profundas,exsudadosalgodonosos Neovasos do disco, neovasos da retina, Consultade hemorragia vtrea ou prretiniana, fibrose DiabetesOcular prretiniana +/ descolamento traccional da retina Exsudados a menos de 1 dimetro de disco Consultade (DD) do centro da fvea, circinata ou DiabetesOcular exsudados agrupados na rea macular, espessamento da retina a menos de 1DD do centro da fvea, qualquer microaneurisma ou hemorragia a menos de 1DD do centro da fvea,seassociadocomumaAV<0,5 Evidnciadelaserfocaloupanretiniana Retinanovisvel Monitorizao Consultade DiabetesOcular ConsultaGeralde Oftalmologia
R3Proliferativa (Graveou muitograve) Maculopatia(M)
Fotocoagulao(P) POFotocoagulaoestvel P1Fotocoagulaoinstvel Noclassificvel(NC)
Diabetic Retinopathy Study, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, United Kingdom Prospective Diabetic Study,DiabeticControlandComplicationsTrial
4.7 REFERENCIAO 4.7

OsdoentesdevemserinformadosqueotratamentodaRetinopatiaDiabticadependeduma interveno atempada, mesmo na ausncia de sintomatologia ocular e que a retinopatia diabtica uma doena crnica, obrigando, por isso, a uma monitorizao peridica aps o tratamento,segundocritriosadefinirpelooftalmologista. A MONITORIZAO da retinopatia diabtica dever obedecer a metodologia prpria conformeestdescritonoDocumentoTcnicoRastreioeAcompanhamentoOftalmolgico aDoentesDiabticos2008.
Tabela4.2: Rastreio,ReferenciaoeMonitorizaorecomendadasparadoentescomDiabetesMellitus TipodeDiabetes Tipo1 Tipo2 Nocasodegravidez (Tipo1ouTipo2) 1Exame 5anosapsinciodadoena Naalturadodiagnstico Anteriorconcepoou noinciodo1trimestre SeguimentoAconselhado ConformeTabela4.1 ConformeTabela4.1 R0ouR1,trimestraldurante1ano R2ouR3ConsultadeDiabetesOcular
Nos doentes com acentuada baixa viso ou cegueira legal, dever ser proporcionado apoio oftalmolgico para a reabilitao visual possvel e ainda os apoios social e profissional adequados.
5. PRINCIPAISRECOMENDAESNACATARATANOADULTO INTRODUO
Catarata uma diminuio da transparncia do cristalino, com degradao da sua qualidade ptica. Pode ser considerada como decorrente do envelhecimento (catarata senil a mais frequente), mas tambm pode resultar de um traumatismo ou de doenas e situaes com perturbao do equilbrio metablicodocristalino,surgindonestescasos maisprecocemente. A catarata continua a ser uma das principais causasdecegueiracurvel. O seu tratamento cirrgico, geralmente substituindose o cristalino por uma lente intra ocular. O impacto da catarata na qualidade de vida deve ser avaliado atravs da diminuio da acuidadevisual,conjugadacomaautonomiafuncionaldapessoa.Algunsdoentes,melhorque outros,podemadaptarsedeficinciavisualsemnotarodeclniofuncional.
5.1 DEFINIO 5.1

Uma catarata por definio uma diminuio da transparncia do cristalino, com degradao da sua qualidade ptica. Em certa medida, pode ser considerada comoumprocessodeenvelhecimento. Qualquer zona do cristalino pode perder a transparncia e alterar o seu ndice refractivo mas, em termos funcionais, so particularmente importantes as cataratas comlocalizaocentral. A histria dos diversos tipos de catarata varivel e est relacionada com mltiplos Figura5.1:Cataratafaseavanada factores, alm do simples envelhecimento: doenasintercorrentescomoadiabetes;traumatismos;situaesdenaturezaambiental,etc.
Oimpactodacataratanaqualidadedevidadeveserfundamentalmenteavaliadoatravsda dificuldade de viso e da diminuio da capacidade funcional, referidas pelo doente. importante compreender que alguns doentes, melhor que outros, podem adaptarse s deficincias visuais e no notar o declnio funcional. Este facto ter de ser ponderado na decisoteraputica. O tratamento (cirrgico) da catarata tem na generalidade um prognstico muito bom e permiterecuperaraautonomiaeaqualidadedevida.
Principais Recomendaes na Catarata no Adulto 21

Acataratacontinuaaserumadasprincipaiscausasdecegueiracurvelnomundo. Em Portugal, vrios estudos permitem estimar que, cerca de 170.000 pessoas sofrem de catarata, sendo que, 6 em cada 10 pessoas com mais de 60 anos apresentam sinais desta doena.

Vrios factores de risco tm vindo a ser relacionados com o desenvolvimento da catarata, sendo os mais frequentes: a diabetes, os traumatismos, o tabagismo, histria de exposio prolongadaaosraiosultravioletas,usodemedicamentoscorticosterides.

Diminuioprogressivadaviso,emborautilizandoacorrecopticaadequada. Existncia de doenas intercorrentes, utilizao de corticosterides, traumatismos craniofaciais, hbitos tabgicos e actividade profissional, nomeadamentecomexposiosradiaesUVeluzintensa.
2) Histriafamiliar
Histria de cataratas e a idade do seu aparecimento, correlacionadas com a existnciadedoenasfamiliareseactividadesderisco.
Visoturvacomdiminuioprogressivadaacuidadevisual A acuidade visual dever ser avaliada com tabelas de opttipos, em monocularidade,paralongeeparaperto,semcorrecopticaecomcorreco ptica.Amelhoriadaacuidadevisualcomautilizaodeburacoestenopeico fazsuporapossibilidadedemelhoraravisoatravsdecorrecoptica(culos oulentesdecontacto). Algunsdoentescomcataratapodemaindareferiralteraoda viso das cores e diplopia monocular (viso dupla de um s olho).
CatarataFunoVisualSimulada
30ocentrais
30ocentrais
5.5 PREVENO 5.5

Doentes com diabetes e doentes medicados com corticosterides devem ser informados acercadosriscosacrescidosdeaparecimentodecataratas. Aexposioprolongadaradiaoultravioletatemvindoaserassociadacomoaparecimento precocedecatarata.AprotecoUVderecomendar,sobretudospessoasquetenhamuma actividade prolongada noexterior. Vrios estudos demonstram uma ligao entre os hbitos tabgicoseoaparecimentoprecocedacatarata.
5.6 TRATAMENTO 5.6

O tratamento da catarata cirrgico, deve ser equacionado de acordo com os riscos e a situaododoente. Actualmente,emgrande percentagemdoscasos,acirurgiafeitaemregimeambulatrioe sem anestesia geral, o que significa um muito curto perodo de permanncia no Hospital (menosde1dia).Arecuperaopsoperatriatambmrpida. Contudo, tratandose de uma cirurgia, h sempre que equacionar possveis riscos, embora sejamraros. A cirurgia consiste na substituio do cristalino (mantendose apenas parte da sua cpsula), porumalenteintraocular.
Depois da cirurgia sero habitualmente receitados culos, sobretudo para corrigir a visode perto (a lente artificial introduzida durante a cirurgia retira qualquer capacidade ainda existentedeadaptaodavisoparadistnciasdiferentes.Algumaslentesintraocularesmais modernas j prevem a possibilidade de uma utilizao para longe e perto, mas a sua utilizaonoconsensual).culosparalongetambmpodemvirasernecessrios,mash geralmenteumamelhoriasignificativadavisoaolonge. Num segundo tempo, aps a cirurgia, pode ser necessrio tratamento com LASER de YAG, fundamentalmentepararesolveraopacificaosecundriadacpsula.
5.7 REFERENCIAO 5.7

Osdoentescomfunovisualreduzidaedegradaodasuaautonomiadevemserorientados, atempadamente,paraoftalmologiadeformaapoderserrealizadaumacompletaavaliaoe traadaaorientaoteraputica. Deve ser dada informao ao doente sobre o processo e o desenvolvimento da catarata, os objectivosdoseutratamentocirrgicoeosbenefciosrelativos. Odoentedevecolaborarnodesenvolvimentodoplanoteraputicoadequado.
5.8 PRINCPIOSORIENTADORESPARAINDICAOCIRRGICADECATARATA 5.8 RINCPIOSORIENTADORESPARAINDICAOCIRRGICADECATARATA

1. Quandointerferecomasactividadesquotidianasdodoente. 2. Quandointerferecomavigilnciaoutratamentodedoenavisual. 3. Umavisobinocularinferiora5/10. 4. UmaAcuidadeVisualunilateraligualouinferiora3/10.
6. PRINCIPAISRECOMENDAESNOGLAUCOMA
INTRODUO
No Glaucoma de ngulo Fechado (GAF) (estreito) existe predisposio ocular para o encerramento do ngulo da cmara anterior. Na crise, h dor intensa, hipertenso intra ocular,visoturvaeolhovermelhoGlaucomaAgudo. O Glaucoma (crnico) uma neuropatia ptica progressiva, associada ou no a hipertenso intraocular. Em Portugal, cerca de 200.000 pessoas apresentam hipertenso intraocular, das quais, 1/3 sofre de glaucoma. Cerca de 6.000 pessoas podem evoluir para cegueira irreversvel e/ou degradao acentuada do campo visual, embora a doena possa ser controlada com assistnciaoftalmolgicaatempadaecorrectaadesoteraputica. AIdadeeHistriaFamiliardeGlaucomasofactoresderiscodadoenacrnica. AMONITORIZAOdoGlaucomadeverconstituirumaatitudesistemtica. M AGlaucoma,umadoenacrnicaquemesmotendosidosujeitaatratamento,podervira terumaevoluoquejustifiquenovateraputica,necessitandodeumacompanhamentocom avaliaes peridicas que confirmem a estabilidade do quadro clnico ou detectem novos sinaispatolgicos.
CRONOLOGIADAOBSERVAO
AvaliaooftalmolgicarecomendadaparadetecoprecocedoGlaucoma Idade(anos) <40 4054 5564 65 ComfactoresderiscoparaGlaucoma 24anos 13anos 12anos 612meses
Principais Recomendaes no Glaucoma 25
6.1 DEFINIO 6.1

O Glaucoma uma neuropatia ptica progressiva que pode ou no estar associado a hipertensointraocular. O tipo de glaucoma mais frequente o Glaucoma Primrio de ngulo Aberto (GPAA). O GlaucomadenguloFechado(GAF)menosfrequenteeestsempreassociadoahipertenso intraocular.Omesmoacontececomaformamaisraradeglaucoma,oGlaucomaCongnito (GC),quesemanifestaaonascimentoounosprimeirosanosdevida.
Figura6.1:Circulaonormaldohumoraquoso (esquema)
Figura6.2:Circulaobloqueadadohumoraquoso noglaucomadengulofechado(esquema)
NoGC,acrianaapresentaolhosgrandes,comcrneasgrandes(megalocrneas)eturvas,e lacrimejo intenso. Sendo devido a uma alterao congnita do ngulo iridocorneano pouco lugarhparaapreveno. No GAF, os olhos so geralmente pequenos e frequentemente existem sinais premonitrios antesdascrises,comohalosluminososcircundandoospontosdeluz.Manifestaseporcrises agudasdolorosas.Oriscobilateral,emborapossadiferirnotempooaparecimentonumeno outroolho,factorimportanteateremconsideraoapsumaprimeiracriseagudaefacea sinaisdealarmederepetio. Os GPAA, porque tm uma instalao insidiosa, colocam o principal cuidado na preveno dadoseremassintomticosnasfasesiniciais. Oscamposvisuaisdeterioramsemedidaqueadoenasevaidesenvolvendo. A escavao aumentada da papila ptica a marca do glaucoma (de todos os tipos de glaucoma).
Figura6.3:Escavaonormaldodiscoptico
Figura6.4:Escavaoglaucomatosadodiscoptico
Adoenainstalaseeprogridesemqueodoenteseaperceba,poisavisocentral(acuidade visual)permanecenormalatumafaseavanadadadoena. OGPAA,pordefinio,noestassociadoaoutrapatologiasistmicaouocular.Quandotal acontecerecebeadesignaodeglaucomasecundrio.

EmPortugal,cercade200.000pessoasapresentamhipertensointraocularestimandoseque 1/3 sofre de glaucoma. Cerca de 6.000 pessoas podem evoluir para a cegueira irreversvel, emboraadoenapossasercontroladacomassistnciaoftalmolgicaatempada. A maioria das pessoas com GPAA recorre a cuidados oftalmolgicos tardiamente, quando o tratamentojnopermiteumarecuperaodaviso. OGPAAmaisfrequentenosexofeminino,acimados40anosefrequentementehhistria familiardadoena.

ComofactoresderiscoparaoGlaucoma,apontamse: Histriafamiliardeglaucoma Idade Raanegra Sexofeminino,acimados40anosnoGPAA Datadaltimaconsultadeoftalmologia(hquantotemponoobservadoem oftalmologia).

A. Anamnese
A avaliao inicial de um suspeito de glaucoma inclui a histria familiar, antecedentessistmicoseantecedentesoculares. Amedicaosistmicaeocularemcursodeveserconsiderada.
NoGAF(agudo),podemocorrer: Olhovermelho Visoturva Dorocularousupraciliar Haloscoradoscircundandopontosdeluz Na crise aguda h PUPILA DILATADA (MIDRASE), geralmente ovaladadeeixomaiorverticaleNOREACTIVALUZ.
NoGPAA(crnico)nohsintomas,senomuitotardiamente. Odiagnsticofeitopelaverificao,nofundoocular,deumapapilaglaucomatosa associada a uma perda campimtrica. Obrigatoriamente, a avaliao do campo visualdeveserfeitaporcampmetrocomputorizado. Atonometriarevela,frequentemente,valoressuperioresa21mmHg.
GlaucomaFunoVisualSimulada
30ocentrais
30ocentrais
6.5 PREVENO 6.5

Acima dos 40 anos de idade, a retinografia (disco ptico) deve ser avaliada regularmente, sobretudonosgruposderisco(histriafamiliardeglaucoma). A medio da Presso Intraocular (PIO) apesar de fazer parte do exame de rotina, insuficiente como mtodo de rastreio, j que uma parte significativa dos Glaucomas (GPAA) cursasemhipertensoocular. Na suspeio de Glaucoma Primrio de ngulo Aberto (GPAA), a avaliao inclui todos os componentes da vigilncia oftalmolgica do adulto com ateno especial para os factores fundamentaisparaodiagnstico: FundoOcular(alteraodaescavaododiscoptico); PIO (Presso Intraocular) considerados suspeitos valores acima dos 20 22mmHg; Campos Visuais (inicialmente manifestase por escotomas na zona mdia escotomasdeBjerrumeaumentodamanchacega); AcuidadeVisual. Comoboanorma,aavaliaomdicaoftalmolgicapoderseguiraseguintetabela:
Tabela6.1: AvaliaooftalmolgicarecomendadaparadetecoprecocedoGlaucoma
Idade(anos) ComfactoresderiscoparaGlaucoma
<40 4054 5564 65
24anos 13anos 12anos 612meses
6.6 TRATAMENTO 6.6

OtratamentodoGlaucomaCongnito(GC)cirrgico. O tratamento do Glaucoma de ngulo Fechado (GAF) essencialmente cirrgico, por iridotomiacomLASERouiridectomiaincisional. OpropsitodotratamentonoGAFpreveniracessosagudosparapreservarafunovisual (avaliar sempre o olho adelfo em busca de um ngulo estreito e/ou evidncia de risco de encerramentodongulo).
OtratamentodoGPAAfundamentalmente mdico, sendo a cirurgia considerada um recurso na falncia do tratamento mdico (casos em que, a teraputica no surtiu efeito ou em que, o doente no aderiu ao tratamento). No GPAA, dada a ausncia de sintomas na faseinicialdadoenaimportanteeducaro paciente para adeso teraputica mdica, uma vez que o doente no se apercebe do benefcio.
Figura6.9:Iridectomiarepeacirculaodohumor aquosonoGAF(esquema)
6.7 REFERENCIAO 6.7

NoscasoscomsinaispremonitriostpicosdeGAF,odoentedeveserenviadocomcarcter urgenteaooftalmologista.Ossinaispremonitriossomuitasvezesdespertadosporalgumas medicaesesituaesquepossamcausardilataopupilar(ex.ambientesescuros). PeranteaprogressoincontrolveleinexorveldequalquerGlaucomaesuasconsequncias, areabilitaovisualeoapoiosocial,constituemrecursosaconsiderar.
7. PRINCIPAISRECOMENDAESNADEGENERESCNCIAMACULAR RELACIONADACOMAIDADE(DMI) INTRODUO

Degenerescnciadareacentraldaretina(mcula). Diminuioacentuadaeirreversveldaviso. Emgeralprogressiva,aparecedepoisdos55anos, aumentandoafrequnciacomaidade. Factoresderiscoincontroversos: idade histriafamiliar tabagismo Eventuaisfactoresderisco(defortedecontrovrsia): carnciasemvitaminaseoligoelementos exposiocrnicaluzintensaeradiaoUV hipertensoarterial arteriosclerose
Existemvriasformas.essencialodiagnsticoatempadoparaqueasteraputicaspossveis seiniciemantesdeumaperdadrsticadaviso,comprognsticoreservado.Aconselhaseo TesteGrelhadeAmslerparaaDetecoPrecoce. AMONITORIZAOdaDMIdeverconstituirumaatitudesistemtica. M A DMI, uma doena crnica que mesmo tendo sido sujeita a tratamento, poder vir a ter uma evoluo que justifique nova teraputica, necessitando de um acompanhamento com avaliaes peridicas que confirmem a estabilidade do quadro clnico ou detectem novos sinaispatolgicos.
7.1 DEFINIO
A DMI consiste na degenerescncia da rea central da retina (mcula) e conduz a uma diminuioacentuadaeirreversveldaviso. Emgeraladoenaaparecedepoisdos55anos,progressiva,aumentandoasuafrequnciacoma idade.
7.2 EPIDEMIOLOGIA
AincidnciaeaprevalnciadaDMItmvindoaaumentar,sejapeloenvelhecimentogeralda populao,sejapeloaumentodassituaesimplicadasnoseuaparecimento,sejaaindapela melhoriadosdiagnsticos. EmPortugal,cercade12%daspessoascommaisde55anosdeidadesofremdeDMI.Aforma maisprecocedadoenacontribuicomcercade85a90%doscasos(310.000doentes)eem regra no provoca sintomas relevantes. As formas tardias ou avanadas da doena so
Principais Recomendaes na Degenerescncia Macular 31 Relacionada com a Idade (DMI)
responsveis por 10 a 15% dos casos (45.000 doentes sendo 15.000 com DMI com atrofia geogrficae30.000comDMIexsudativa)epodemprovocarperdagraveeirreversveldaviso centralcomincapacidadeparaaleitura. Todososanossurgemcercade45.000novoscasoscomaformaprecocedadoenaecercade 5.000 com a forma tardia. Na evoluo das formas precoces para as formas tardias o risco aumenta com a idade bem como a gravidade das leses com a consequente reduo da acuidadevisual.

umasituaoetiologicamentepoucoesclarecida. Constituem factores de risco incontroversos a idade, a histria familiar e o tabagismo. As carnciasemvitaminaseoligoelementos,aexposiocrnicaluzintensaeradiaoUV,a hipertensoarterialeaarteriosclerosesoreferidoscomopotenciaisfactoresderiscomaso seupapelaindafontedecontrovrsia.

Idade(riscomuitomaiorapsos75anos),tabagismoecarnciasalimentares. Antecedentespessoaisdeexposioprolongadaluzsolar,HTAearteriosclerose podemestarimplicados.
2) Histriafamiliar
EstudosmostramaexistnciafrequentedehistriafamiliardeDMI.
Metamorfopsias (distoro das imagens, na sua zona central) que levam diminuiodaacuidadevisualcentral. Podem ser avaliadas com a grelha de Amsler (Figura 7.1 e Figura 7.2): a uma distncia de cerca de 30 cm, tapar um olho sem fazer presso e fixar com o outro o ponto central da quadrcula. Verificar se os quadrados so observados natotalidadeecomperfeio,semdistores,turvaeseescotomas.Repetir depoiscomooutroolho. Asmetamorfopsiasimpedemodoentedevercomnitidez,nomeadamentepara aleitura,alterandoseprogressivamenteareacentraldocampovisual. Asuaprogressolevacegueiradeleitura.
Figura7.1:GrelhadeAmsler
Figura7.2:GrelhadeAmsler commetamorfopsias(simulao)
Diminuiodasensibilidadeaocontraste. Alterao da rea macular, visvel na fundoscopia. Pode manifestarse sob vriasformas: Forma de Drusen (Figura 7.3): Maculopatia precoce relacionada com a idade.Caracterizaseessencialmentepelapresenadedepsitosamarelos chamados drusen. Cursa em regra com acuidade visual normal.
RETINOGRAFIA ANGIOGRAFIA
a
Figura7.3:Drusen(formaprecocedemaculopatia)
Atrofia Geogrfica (Figura 7.4): Forma avanada, de evoluo lenta, da DMI. Caracterizase pela presena de atrofia coriorretiniana, centro macular,associadaaperdaprogressivadavisocentral.
Figura7.4:AtrofiaGeogrfica(formatardiademaculopatia,deevoluolenta)
DMIExsudativa(Figura7.5):FormaavanadadaDMI,deevoluorpida, com hemorragias subretinianas e exsudatos duros, indicadores da presenadeneovasoscoroideus.Caracterizasepelaperdagravedaviso naleitura(visocentral)emdiasousemanas.

Figura7.5:DMIExsudativa(formatardiademaculopatia,deevoluomuitorpida)
Aavaliaododoentedeveserfeitaemoftalmologia,comrecursoatcnicas dediagnsticoconsoanteafaseeotipodesituao: Retinografia(Figura7.3a,Figura7.4aeFigura7.5a); AngiografiaFluorescenica(Figura7.3b,Figura7.4beFigura7.5b); AngiografiacomVerdedeIndocianina; TomografiadeCoernciapticaOCT; AcuidadeVisual/CampoVisual(Figuras7.6a7.9)
DMIFunoVisualSimulada
30ocentrais
30ocentrais
7.5 PREVENO
A preveno est relacionada com os factores de risco, nomeadamente, o tabagismo, hipertensoe,eventualmente,carnciasalimentareseexposioaosUV.
7.6 TRATAMENTO
Otratamentocomcuratotalaindadifcil,senoimpossvel. Osplanosteraputicossegundoasdiferentesformasdedegenerescnciamacularrelacionada comaidadesodiversoseestoemconstanteevoluo. O tratamento profilctico das formas precoces da doena, com suplementos vitamnicos e mineraisemaltasdoses,podeestarindicadonospacientescommaiorriscodeprogresso. Emrelaosformastardiasdadoena,aatrofiageogrficanotemtratamentoconhecido. OtratamentodaDMIexsudativasegueasrecomendaesdevriosestudos 8 quevodesdea teraputicacomfotocoagulaolaser,teraputicafotodinmicaesinjecesintravtreas deantiangiognicos. Asteraputicasactuaisparaasformasexsudativaspermitem,emcercade70a90%doscasos, manter a viso existente no incio do tratamento e, por vezes, melhorla. Tornase por isso essencial o diagnstico precoce, para que o tratamento se inicie antes de haver perda acentuadadeviso. O prognstico da doena habitualmente reservado. Todososdoentes com DMI devem ser informadossobreoprognsticoeovalorpotencialdostratamentos,osriscos,osbenefciose ascomplicaesdessestratamentos,quedevemserdiscutidoseequacionadoscomodoente (consentimentoinformado).
7.7 REFERENCIAO
Sempre que o doente idoso apresente qualquer queixa funcional relacionada com a mcula, metamorfopsias ou alterao sbita da viso, deve ser encaminhado para uma consulta de oftalmologia.Apresenadedistorodasimagensnumdoente idososugereaexistnciade DMI exsudativa com possibilidade de perda grave, rpida e potencialmente irreversvel da viso central e requer tratamento o mais brevemente possvel. Os doentes com DMI diagnosticadadevemsersemprevigiadosemoftalmologiaMONITORIZAO. Peranteaprogressoinexorveldadoena,areabilitaovisualeoapoiosocial,constituem recursosteis.
Macular Photocoagulation Study, Treatment of Macular Degeneration with Photodinamic Therapy Study, VerteporfirininphotodinamicTherapy,MarinastudyeVISIONstudy
8. OLHOVERMELHO
TOMENOTA
Qualquerolhovermelhopoderepresentarumasituaograveparaavisoouparaasade dodoenteisto,podefazerpartedeumadoenasistmica. Doisaspectosdevemsertomadosemconta:acuidadevisualepupilas(alteraesdeformae reflexos pupilares). Quando alterados a acompanhar o aparecimento de olho vermelho significaquenoestamosemfacedeumaconjuntivite. Assituaesgravesdeolhovermelho,apesardepoucofrequentes,devemserreconhecidas erapidamentereferenciadasparaumServiodeUrgnciaHospitalar. Consideramsesituaesdeolhovermelhograves: GLAUCOMAAGUDODorocularintensa,baixadaviso,globoocularduropalpao. IRIDOCICLITEAGUDADor(moderadaaforte),baixadaviso,fotofobia. QUERATITE/LCERADECRNEADorocular,fotofobiaintensa,baixadaviso. Consideramsesituaesdeolhovermelhosuspeitas: OLHO VERMELHO CRNICO Conjuntivite que no cede a qualquer teraputica. Poderepresentarumafstulacartidocavernosa. EPISCLERITEDorocularprovocadapelapalpao,hipermialocalizada Consideraseumasituaogravecomousemolhovermelho: CELULITE DA RBITA Sinais inflamatrios generalizados das plpebras (superior e inferior),reduodafendapalpebral,prostraoequadroinfeccioso.Habitualmente unilateral.Exigereferenciaoeinternamentohospitalar.
Olho Vermelho 36
8.1 DIAGNSTICOSDIFERENCIAIS(SINOPSE) 8.1
8.2 PRINCIPAISCAUSASDEOLHOVERMELHO 8.2

Apresentamse,emesquema,diferentespadresdehipermiaconjuntival/ciliar/escleral,com afinalidadedesimplificaraidentificaodoquadropatolgicoOlhoVermelho.
A.
ConjuntiviteAlrgica
B.
ConjuntiviteViral
Hipermiatipoconjuntival(centrpeta) Lacrimejoabundante Sensaodecorpoestranho(tipoareia) Prurido Histriadealergias ________________________ Afastaracausa
Hipermiatipoconjuntival(centrpeta) Lacrimejoabundante Sensaodecorpoestranho(tipoareia) Adenopatiaprauricular ________________________ Noutilizarcorticides/Referenciar
Olho Vermelho 37
C.
ConjuntiviteBacteriana
D. HemorragiaSubconjuntival
Hipermiatipoconjuntival(centrpeta) Exsudadomucopurulento Sensaodecorpoestranho(tipoareia) ________________________ Antibiticotpico
Hemorragiaemtoalha ________________________ Pesquisarpatologiavascularealteraesda coagulaosangunea
E.
Ptergeo
F.
Queratite
Vasodilataolocalizada(cantointerno) Sensaodecorpoestranho Invasosuperficialdacrnea,progressiva ________________________ Tratamentocirrgico(comrecidivasfrequentes) Hipermiatipociliar(centrfuga)nossectores atingidos Lesesdacrnea,corveiscomfluorescena Lacrimejo FotofobiaeDor Blefarospasmo Etiologiatraumtica(porcorpoestranho, actnica,..)ouInfecciosa(consideraraherptica) ________________________ Noutilizarcorticides/Referenciar
G. Episclerite
H. Iridociclite
Hipermiaviolcealocalizada Dorlocalizadasuperficial,palpao Frequenteassociaocomdoenasimunolgicas ________________________ AINE/Estudosistmico Hipermiatipociliar(centrfuga) ReduodaViso Lacrimejo Fotofobia Tyndallnohumoraquoso Pressointraocularpodeestaralterada Reflexosfotomotoreslentos(miose) Irregularidadespupilares Frequenteassociaocomdoenasimunolgicas ________________________ Referenciar
Olho Vermelho 38
I.
GlaucomaAgudo
Deincio,hipermiatipociliar(centrfuga) Lacrimejoabundante Dorintensa,nuseasevmitos Cmaraanteriorbaixa Pressointraocularmuitoelevada Crneaturva(edema) Baixaacentuadadeacuidadevisual Pupilaemmidrase(oval)noreactivaluz
________________________ Tratamentohipotensorocular Analgsicos ReferenciarparaURGNCIADEOFTALMOLOGIA
8.3 PROCESSOSINFLAMATRIOSNASPLPEBRAS 8.3

A. Hordolo B. Blefarite
Processoinfeccioso/inflamatriodeglndulas palpebrais Sinaisinflamatrioslocais ________________________ Aplicaesquentes Antibiticolocal Decausafrequentementeseborreica/infecciosa Descamaopalpebral Ruborinflamatriodorebordopalpebral Lacrimejo ________________________ Higienelocaletratamentotpico Afastarousodecosmticos
8.4 PROCESSOSINFLAMATRIOSNASVIASLACRIMAIS 8.4

A. Dacriocistite
Processoinfeccioso/inflamatriodasviaslacrimais Sinaisinflamatrioslocais Epfora ________________________ Antibiticotpicoe,frequentemente,sistmico Antiinflamatrio Higienelocal
Olho Vermelho 39
9. OLHOSECO
O Olho Seco resulta da deficiente lubrificao dasuperfcieocularexterna. Pode ser devido a uma produo de lgrima em quantidade insuficiente ou quando a qualidade dos componentes do filme lacrimal inadequada. A funo do rebordo palpebral , tambm, fundamental para a uniformizao da pelcula lacrimal, atravs do pestanejar (funo de limpaprabrisas).
A. FunodasLgrimas
Nutrio,humidificao,lubrificaoelimpeza Proteco:bacteriostticaeimunolgica Refractiva
A produo basal do filme lacrimal depende essencialmente de clulas da conjuntiva e da glndulalacrimal. O filme lacrimal composto por trs camadas: lipdica, aquosa e mucide. A camada mais externa, lipdica, previne a evaporao. A camada intermdia, aquosa, fundamentalmente a responsvel pela nutrio da crnea. A camada interna, mucide, d estabilidade ao filmelacrimal. Alm da nutrio e lubrificao, as lgrimas protegem a superfcie ocular contra infeces e outras agresses do olho como poeiras, fumos e partculas areas, promovendo em continuidadealavagemdasuperfcieocular. Contribuemtambmparaaestabilidadedeumasuperfciecorneana,regular,proporcionando umamelhorrefraco. A sua eficaz funo de limpeza, de humidificao e lubrificao so importantes para o confortoocular.
B. SintomasdoOlhoSeco
Ossintomasfrequentesde"olhoseco"so: DesconfortoOcular Ardor Prurido Sensaodecorpoestranho(areia)nosolhos
Adeficientefunolacrimalpodeconduzir,pelosofrimentocrneoconjuntivala: Olhosvermelhosedolorosos Fotofobia(dificuldadeemsuportaraluz) Pequenaslcerasdecrnea(queratites).
Olho Seco 40
Oolhosecopode,paradoxalmente,conduziraolacrimejoeepforaporexcessodeproduo docomponenteaquosodaglndulalacrimal. Um olho seco pode confundirse com outras situaes, tais como conjuntivites, queratites e alergiasoculares.Podemanifestarsecomoumaconjuntivitecrnica
C. CausasdoOlhoSeco
Existem diferentes factores que podem ser causa de olho seco, seja por diminuio da produodelgrimas,dasuaqualidadeouporexcessivaevaporao,como: IdadeComaidade,aproduodelgrimasdiminui.Aos65anos,aproduolacrimalcerca de60%inferiordaqueexisteaos18anos. Doenas imunolgicas Um olho seco est frequentemente associado a doenas como: artrite, alergia, Lupus, Sndrome de Sjogren e outras doenas da pele, das mucosas e imunolgicas. Meio Ambiente Condies ambientais, de ar seco, fumos e vento podem desencadear ou agravarasituaodeolhoseco. Iatrognico Alguns medicamentos, como: os antihistamnicos, antidepressivos, anti hipertensivos,podemcontribuirparaadiminuiodaproduolacrimaleseuscomponentes.
D. DiagnsticodeOlhoSeco
Fazse por diversos testes, no invasivos nem dolorosos, que medem a quantidade de produodelgrimasequeavaliamasuaqualidade. Um destes testes o teste de Schirmer que, utilizando uma tira de papel de filtro especial, mede a quantidade de lgrimas. O BUT (break up time tempo de rotura), que exige equipamento especfico de oftalmologia e utilizandose um corante natural (fluorescena), permite medir o tempo de rotura do filme lacrimal e portanto um teste que avalia a qualidadedalgrima(estabilidade). O olho seco acompanhado frequentemente por "boca seca", por disfuno das glndulas salivares,semelhantes,funcionalmente,sglndulaslacrimais.
E. TratamentodoOlhoSeco
Fazse essencialmente utilizando substitutos da lgrima, lgrimas artificiais, de que existem diversosnomercado.(VerPronturioTeraputico) No esquecer as patologias sistmicas e os intervenientes ambientais e iatrognicos que podemestarnaorigemdasqueixas.
Olho Seco 41
10. PERDASBITADEVISO
Aperdasbitadevisosempreumasituao graveaREFERENCIAR. Emprimeirolugar,interessasaberoseu graudeprofundidade. Emsegundolugar,interessareconhecer outra sintomatologia associada baixa deviso. Na perda sbita de viso, quando o doente diz Deixei de Ver/Vejo Mal, necessrio reconhecer/identificar: Omomentodeinstalaorecente/antigo(horas,dias,semanas,meses) Omododeevoluofugaz/transitrio/persistente Aformadeaparecimentosbito,progressivo,parcialoutotal Oolhoquevmalouseexistebilateralidade(OD/OE/ODE) Sintomatologia associada Dor, moscas volantes, flashes luminosos, olho vermelho,cefaleias,etc. Raramente, queixas de viso s para perto tm gravidade. Obrigam a estudo dos reflexos pupilaresqueestandoalteradosexigemreferenciao.
10.1 ETIOLOGIAS
A. PERDASBITADEVISO
Descolamentodaretinavu,moscasvolantes,flashesluminosos Oclusodaartriacentraldaretina Oclusovenosadaretina Hifema(sanguenacmaraanterior) Hemorragianovtreo Glaucomangulofechado(agudo)Dorocularintensa+olhovermelho NeuropatiapticaIsqumica/Nevriteptica
B. PERDADEVISONOSBITA
Perdaprogressiva Catarata RetinopatiasDiabtica,hipertensiva,etc.
Perda Sbita de Viso 42
DoenamacularDMI,EdemaMacularDiabtico,etc. GlaucomadenguloAberto(crnico)Campovisualestreitado Perdatransitria/fugaz Cefaleia Enxaqueca
10.2 DOENASSISTMICASMAISFREQUENTEMENTEASSOCIADAS 10.2 PERDASBITADEVISO

Diabetes HipertensoArterial Cardiopatia Fibrilhaoauricular EscleroseMltipla HipertensoIntracraniana IatrogeniaTuberculostticos,etc. ArteritedeClulasGigantes(ArteriteTemporal) Aterioesclerose(microplacasdeateroma) SndromedeHiperviscosidadeSangunea
EMSUMA
QueixasdePERDADEVISOimplicamRECONHECER/IDENTIFICAR: Envolvimento:Unilateraloubinocular/Paralongee/ouparaperto Formadeaparecimento:Sbita/rpidaouprogressiva(gradual) PerdadeCampo:Total;parcial(escotoma);progressiva(vu) Momentodeaparecimento:Recente/antiga(horas,dias,semanas,meses) Sintomatologia associada: dor, moscas volantes, flashes luminosos, olho vermelho,cefaleias,alteraodosreflexospupilares Evoluo:Fugaz(momentnea);temporria(houverecuperao?);persistente Patologiasistmicaouoftalmolgicaanterior? APERDASBITADEVISOIMPLICAREFERENCIAO.
Perda Sbita de Viso 43
11. TRAUMATISMOOCULAR
TOMENOTA
Qualquersituaotraumatolgicadoglobo ocularimpemedidasimediatas(1ossocorros)e referenciaoparaServiodeUrgncia.
11.1 FORMASMAISFREQUENTESDE 11.1 TRAUMATISMOOCULAR

A. TraumatismosQumicoscidosouBases
Queimaduras Qumicas: Exigem lavagem imediata dos olhos com soro fisiolgico ou gua, utilizando seringa sem agulha. Lanar jactos fortes com a finalidade de arrastar o produto qumico. As queimaduras qumicas so acompanhadas de fotofobia e blefarospasmo (encerramento reflexodasplpebras),impedindoumaboaobservaoedificultandoalavagem.Nestecaso,a instilaodealgumasgotasdeumanestsicotpico(Oxibuprocana,porexemplo)acabapor atenuaraquelereflexo,permitindoumamelhorvisualizaoelavagemdogloboocular. Actuao: Irrigaoprofusaeimediatacomsorofisiolgicoougua(jactocomseringa); Pensoocularcompomadadeantibitico,emabundncia; ReferenciarparaoftalmologiaEMERGNCIA.
B. TraumatismosContusose/ouPerfurantes(GloboOculare/ourbita)
Umfortetraumatismonosolhospodelevaraperfuraodogloboocularassimcomoqualquer agenteperfurantepodeproduzirumaferidaincisadogloboocular. Perfuraoeferidaincisadogloboocularsosituaesqueimpemreferenciaoimediata paraServiodeUrgnciaHospitalar. Porisso,asuspeitadestassituaesrequercuidadosrigorosos.Amelhorajudaser: Nuncatentarabrirosolhosnemafastarasplpebrasejamaispressionaroolho; Aplicarumpensoocular,semcomprimirnemutilizarpomadas; Na eventualidade da dor ser muito forte, instilar algumas gotas de colrio anestsico tpico(Oxibuprocana,porexemplo),evitandosequeoblefarospasmocontribuapara oesvaziamentodogloboocular; ReferenciardeimediatoparaServioHospitalarEMERGNCIA.
Nunca deixar de considerar a hiptese de ruptura do globo ocular perante uma situao de acidentedeviao,detrabalho,domsticooudesportoelazer.
Traumatismo Ocular 44
C. TraumatismosSuperficiais(unha,papel,planta,etc.)
Queixasfrequentes:dor,lacrimejoefotofobia. Pensoocularcompomadadeantibitico.
Nota:Socausafrequentedeinfecoporbactriaoufungo(traumatismoporplantas).Neste casoreferenciarparaoftalmologia.
D. CorposEstranhosSuperficiais(limalha,areia,etc.)
Queixasfrequentes:sensaodecorpoestranho,dor,lacrimejoefotofobia. Lavagemcomsorofisiolgicoougua; Pensoocularcompomadadeantibitico; Casoocorpoestranhopermanea,referenciarparaoftalmologia.
NotaFinal
Quando possvel, no traumatismo ocular, uma avaliao funcional sumria poder ser informativa,comoporexemplo: AvaliaodasPupilas; AvaliaodaMotilidadeOcular(despistedediplopia).
Traumatismo Ocular 45
OLHOSGENERALIDADES 12. NOESDEANATOMIAEFISIOLOGIAOCULAR(ESQUEMAS)
Figura12.1:Olhoeplpebras
Figura12.2:Aparelholacrimal
Figura12.3:Estruturadaplpebrasuperior
Figura12.4:Estruturasdesecreolacrimal
Noes de Anatomia e Fisiologia Ocular (esquemas) 46
Figura12.5:Globoocular(corte)
Figura12.6:Meiosrefractivosdogloboocular
Figura12.7:FundoOcularnormal(retinografia)
Figura12.8:FundoOcularnormal(esquema)
Figura12.10:Msculosculomotores (ODvistafrontal)
Figura12.9:Msculosculomotores(ODvistasuperior)
Figura12.11:PosiesdoOlhar
Figura12.12:Acodosmsculos(avermelho)nasposiesdoolhar PUPILAS
Figura12.13:Isocria (pupilascomdimetrosiguais)
Figura12.14:Anisocria (pupilascomdimetrosdesiguais)
Figura12.15:Miose(pupilascontradas)
Figura12.16:Midrase(pupilasdilatadas)
REFLEXOSPUPILARESFOTOMOTORES
Figura12.17:ReflexosPupilaresNormais
Figura12.18:DefeitoPupilarAferenteOD
Figura12.19:DefeitoPupilarEferenteOD
Figura12.20:ViaspticaseCamposVisuais(ODE)

Figura12.21:CamposVisuaisODeOE
13. PTICAEREFRACOOCULAR 13.1 REFRACOOCULAR 13.1

Para uma distncia superior a 6 metros, os raios luminosos provenientes de um objecto atingemosolhoscomoumfeixederaiosparalelos.TrataseentodaVisoParaLonge(PL). Paraumobjectoprximo(aproximadamente30cm)ofeixederaiosluminososdivergetanto mais quanto menor for a distncia objectoolho. A Viso Para Perto (PP) avaliase aproximadamentea30cm. MeiosrefractivosdoolhoSo:(lgrima),crnea,humoraquoso,cristalinoehumorvtreo. Destestmprincipalsignificadoduasestruturas:
Estrutura Crnea Cristalino
1
ndicedeRefraco(n) 1,38 1,40

2
PotnciaDiptrica Entre+40 De+45 D1

Entre+16 De+20 D(emrepouso)1 Inferiora+14 D(potnciadeacomodao)1,2

variaentreindivduos; varia,nomesmoindivduo,conformeadistnciaaoobjecto
Acomodaoacapacidadedocristalinoparaalterarasuaformae,portanto,asuapotncia diptrica. Utilizase para a focagem consoante a variao da distncia a que se encontra o objecto.Aamplitudedeacomodaovaidiminuindocomaidade(originandoaPresbiopia),o mesmoacontecendocomareservaacomodativa. O cristalino funciona como uma lente biconvexa, convergente, que aumenta a sua potncia diptrica,tornandosemaisconvexo,permitindoavisodeperto.
Figura13.1:Acomodao
Figura13.2: Amplitudedeacomodaodocristalinoxidade
ptica e Refraco Ocular 51
A. Emetropia
Oolhoemtropeemrepousotemoseufoco naretina,utiliza aacomodaoapenasparaa visodeperto. Apresentaumacrnearegularsemvariaesdecurvatura,peloqueavisontidaqualquer quesejaomeridianodeincidnciadosraiosluminosos.
Figura13.3:Emetropia
Figura13.4:Focagemdoolhoemtrope
B. Presbiopia
Presbiopia a dificuldade na viso para perto devido a perda de poder acomodativo do cristalinoque,comaidade,perdeelasticidadeediminuiprogressivamenteasuacapacidade defocagem. Corrigesecomlentesesfricasconvexas.
Figura13.5:PresbiopiaPP
Figura13.6:PresbiopiaPPcorrigida
C. Ametropias
Nas ametropias o olho no foca as imagens na retina. De forma simplificada, ametropia significa olho com alterao refractiva. um grande "grupo" no qual se inclui a miopia, a hipermetropiaeoastigmatismo. Estas situaes constituem os erros de refraco do globo ocular e podem ser causadas por alteraesdosmeiospticosouporvariaesdosistemaptico. Emresumo,asAMETROPIASpodemserclassificadas: AXIAIS (relacionada com o eixo anteroposterior do globo ocular maior ou menor) miopiaehipermetropia; De CURVATURA (relacionada com a curvatura da crnea e/ou do cristalino) Astigmatismo;
De NDICE (relacionada com variaes do ndice de refraco dos meios transparentes).Porexemplo,naDiabetesaametropiaflutuanteconformeonvelde glicmia e na Catarata (por maior densidade da opacidade), o olho tornase mais mope(aavquevoltouacosturarsemculos).
1) Miopia
Ofocoestaqumdaretina.Corrigesecomlentesesfricasdivergentes. Omopetemdeficientevisoparalonge.Nasaltasmiopiashavertambm dificuldadepara perto.
Figura13.7:MiopiaPL
Figura13.8:MiopiaPLcorrigida
Figura13.9:FunoVisualSimuladaEmetropiaxMiopia
2) Hipermetropia
O foco est alm da retina (Figura 13.10). Corrigesecomlentesesfricasconvergentes. Ohipermtropepodeutilizarasuacapacidade de acomodao para ver ao longe (Figura 13.11) no apresentando queixas de baixa acuidadevisualmassimapenasasresultantes do esforo permanente da acomodao (astenopia).Termaiscedopresbiopia.
Figura13.10:HipermetropiaPLemrepouso
Figura13.11:Hipermetropia PLemesforoacomodativo
Figura13.12:HipermetropiaPLcorrigida
Nascrianas hipermtropes,essanecessidadedeacomodaoparalongepodedesencadear estrabismoconvergente.
Figura13.13:FunoVisualSimuladaEmetropiaxHipermetropia
3) Astigmatismo
No astigmatismo o foco varia conforme o meridiano de incidnciadosraiosluminosos.emgeraldevidoauma desigual curvatura da crnea Figura 13.14. Corrigese com lentes cilndricas convergentes e/ou divergentes, conformeotipodeastigmatismo. O astigmatismo pode ser simples, composto ou misto (Tabela13.1).Deacordocomaorientaodomeridiano astigmtico,oastigmatismopodeserhorizontal,vertical ouoblquo.
Figura13.14:Curvaturadiferenteda crneaconformeosmeridianos
Tabela13.1FormasdeAstigmatismo
FORMASDEASTIGMATISMO MERIDIANOS PERPENDICULARES 1meridianofocaantesda retina(visoturvanesse meridiano) 1meridianofocanaretina (visontidanessemeridiano) SIMPLES 1meridianofocadepoisda retina (visoturvanessemeridiano) 1meridianofocanaretina (visontidanessemeridiano)
EXEMPLO
Mipico
Hipermetrpico
Mipico
Os2meridianosfocamantes daretina (visoturvaemambos)
COMPOSTO Os2meridianosfocamdepois Hipermetrpico daretina (visoturvaemambos)
1meridianofocaantesda retinaeooutrodepois. (visoturvaemambos)
MISTO
O meridiano astigmtico mipico corrigese com lentes cilndricas divergentes e o hipermetrpicocomlentescilndricasconvergentes.
Figura13.15:Astigmatismodiferentespotncias diptricasconformeosmeridianos
Figura13.16:Astigmatismocorrigido
Emetropia
AstigmatismoHorizontal
AstigmatismoVertical
AstigmatismoOblquo
Figura13.17:VisofuncionalsimuladaEmetropiaxAstigmatismo
13.2 NOESELEMENTARESDEPTICAGEOMTRICA 9 EOMTRICA

Este captulo apresenta noes elementares de ptica geomtrica que servem de base s definiesutilizadasnarefracoocular. FeixeConjuntoderaiosluminososparalelosentresi. RefracoFenmenodedesviodeumraioluminosoquandopassadeummeiotransparente paraoutrocomdiferentendicederefraco. ndice de refraco Potncia refractiva de uma substncia em comparao com o ar (quanto maior o ndice maior o desvio do raioluminosorefractado). Lente Meio refractivo com pelo menos uma superfcie curva. De acordo com a sua curvatura pode ser classificada conforme a Figura13.18 Figura13.18:Tiposdelentes
FocoPontodeconvergnciadeumfeixeincidenteparaleloaoeixopticodalente. PlanofocalobjectoPlanoondeseencontraoobjecto. PlanofocalimagemPlanoondeprojectaaimagemfocada. Lente Convergente ou Positiva (convexa) Faz convergir um feixe incidente num Foco real (Figura13.19). LenteDivergenteouNegativa(cncava)Fazdivergirumfeixeincidenteresultandoumfoco aqumdalenteFocoVirtual(Figura13.20).
Figura13.19:Lenteconvergente
Figura13.20:Lentedivergente
Lente Esfrica Apresenta a mesma curvatura (e potncia) em todos os meridianos(Figura13.21).
Lente Cilndrica S produz efeitos para raios incidentes segundo planos perpendiculares ao eixo do cilindro (Figura 13.22eFigura13.23).
9
Figura13.21:Lenteesfrica
Asfigurasapresentadasnestecaptulosoesquemasdemonstrativossempreocupaocomaproporcionalidade dasdistncias.
Figura13.22: Lentecilndricacncava(divergente)
Figura13.23: Lentecilndricaconvexa(convergente)
Distnciafocal(f)adistnciaentrealenteeoseufoco,emmetros. Dioptria(D)Unidadedemedidadapotnciadiptricadeumalente.oinversodadistncia focalD=1/f. Regrasdotrajectodaluzatravsdeumalente:
SeosraiosincidentessoparalelosaoeixopticoOsraiosrefractadoscruzamofocoimagem
SeosraiosincidentescruzamofocoobjectoOsraiosrefractadossoparalelosaoeixoptico
Seosraiosincidentescruzamocentropticodalentenosodesviados
SeosraiosincidentessoparalelosentresiOsraiosrefractadoscruzamsenoplanofocalimagem
SeosraiosincidentessecruzamnoplanofocalimagemOsraiosrefractadossoparalelosentresi
DOCUMENTOSDEINFORMAOCLNICAPARAREFERENCIAO
Os documentos de informao clnica para referenciao foram elaborados para que exista uniformidadedaavaliaoedainformaoclnicadentrodosistemaALERTP1,nocampoda oftalmologia. EnquadramsenaavaliaoemSadeInfantil,naSadeEscolar,nosRastreiosdaCriana,da RetinopatiaDiabtica,doGlaucoma,daCatarataedaDMI. Pressupe que os Centros de Sade estejam apetrechados com equipamentos adequados e que possuam profissionais de sade com competncias especficas na avaliao em oftalmologia(TcnicosdeOrtpticaeEnfermeiros,supervisionadosporOftalmologista/Servio deOftalmologia). Todos os comentrios e sugestes boaspraticas.oftalmologia@dgs.pt. devem ser enviadas para o email:
Documentos de Informao Clnica para Referenciao 59
DOCUMENTOIAVALIAOSUMRIADAFUNOVISUAL CRIANAS0AOS2ANOS
DocumentoIpg.2
DOCUMENTOIIAVALIAOSUMRIADAFUNOVISUAL CRIANAS5/10ANOS
DocumentoIIpg.2
DOCUMENTOIIIAVALIAOSUMRIADAFUNOVISUAL ADULTOEIDOSO
DocumentoIIIpg.2
DOCUMENTOIVACOMPANHAMENTOOFTALMOLGICO
ADOENTESDIABTICOS
DocumentoIVpg.2
DocumentoIVpg.3
GLOSSRIO
O glossrio apresenta conceitos elementares que no dispensam uma consulta aprofundada com fins tcnicocientficos.
InformaobsicaemOftalmologia: ManualofOcularDiagnosisandTherapy(2008)6thEd.LippincottWilliams&Wilkins; Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas (2007) 2nd Ed.Thieme; The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room DiagnosisandTreatmentofEyeDisease(2008)5thEd.LippincottWilliams&Wilkins.
W X Y
Acomodao:capacidadeparaveraoperto,dependentedocristalinoalterarasuaforma.Diminuicom aidade,conduzindopresbiopia(ver). AcuidadeVisual:capacidadediscriminativadosolhosrelativamenteaumobjectoouimagem.avaliada pordiferentesmtodos,conformeaidade. Afaquia:olhosemcristalino. Amaurose:ausnciadepercepoluminosa.Cegueiratotal. Ambliopia: olho preguioso com especial incidncia na criana. uma condio unilateral (ocasionalmentebilateral)naqualavisoinferioraonormal(diferenasuperiora2/10emrelaoao outroolho).Estrelacionadacommenorestimulaocerebralrelativamenteaesseolho.Temmuitas causasedeveseracompanhadaporoftalmologista.Corrigesecommtodosteraputicosdepleitica (ver). Ametropia: defeito refractivo do globo ocular. Conceito que inclui a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo. Angiografiafluorescenica:testediagnsticoparaavaliaradinmicacirculatriadosvasosdaretinae suaintegridade. Anisocria:assimetriaentreodimetrodasduaspupilas. Anisometropia: diferente poder refractivo entre os dois olhos. Pode ser causa de ambliopia se a diferenaforsignificativa. Astenopia:conjuntodesinaisesintomas(cefaleia,olhosvermelhos,lacrimejo,etc.)relacionadoscomo esforovisual.Frequentenacorrecopticainsuficiente. Astigmatismo:errorefractivoporirregularidadedascurvaturasdacrneaoudocristalino. Bastonetes: clulas da retina com localizao predominantemente perifrica. So sensveis ao movimento. Blefarite:processoinflamatriodobordodasplpebras. Blefarospasmo: encerramento da fenda palpebral por reflexo espasmdico das plpebras, superior e inferior;acompanha,habitualmente,afotofobia. Buracoestenopeico:oclusorcomumorifciopequeno,central,utilizadoparaavaliar,sumariamente,a viso.Seavisomelhorar,podeseadmitirqueadificuldadevisualestrelacionadacomanecessidade deusodeculosoulentesdecontacto. Campovisual:conjuntodepontosdoespaoquesocapazesdeestimulararetinadecadaolho.Pode seravaliadoporvriosmtodos. Catarata:opacidadedocristalino.
Glossrio 69
Cegueira (OMS): definida por acuidade visual inferior a 0,5/10 ou campo visual inferior a 10o, no melhor olho, com a mxima correco ptica. (ver deficincia visual severa e deficincia visual moderada) Chalzio:processoinflamatriogranulomatosodeumaglnduladaplpebra.(verhordolo) Conjuntiva:mucosaquerevesteinternamenteasplpebrassuperioreinferior;reflecteseem"fundode saco"pararevestiraporoanteriordogloboocular,ataolimbodacrnea.(verCaptuloNoesde AnatomiaeFisiologiaOcular) Crnea:poromaisanteriordogloboocular,transparente,quefuncionacomoum"vidroderelgio". Temelevadapotnciarefractiva. Coroideia:camadavascularepigmentadadogloboocularlocalizadaentreaesclerticaearetina. Cover Test: teste muito comum utilizado na avaliao da dinmica binocular (estrabismo). Revela o "sincronismo" entre os dois olhos quando um deles tapado. til para detectar o estrabismo ou tendnciaparaestrabismo. Cristalino:lentebiconvexa,dinmica,localizadaatrsdaris,quepermitefocardeimediatoosobjectos aolongeeaoperto.(verpresbiopia) Deficincia visual moderada (OMS): definida por acuidade visual entre 3/10 e 1/10, aps a melhor correcoptica,nomelhorolho.(vercegueiraedeficinciavisualsevera) Deficincia visual severa: definida por acuidade visual entre 1/10 e 0,5/10, aps a melhor correco ptica,nomelhorolho.(vercegueiraedeficinciavisualmoderada) Degenerescnciamacular:Doenadamculaquelevaagrandedeficinciavisual.(verex.DMI) Descolamentodaretina:separaoentreaneuroretinaeoepitliopigmentadodaretina.Manifesta se,habitualmente,comoseum"vunegro"cassesobreocampovisualdoolhoafectado. Diabetestipo1:chamadadiabetesjuvenileinsulinodependente.Opncreasnotemcapacidadepara produzirinsulina. Diabetestipo2:tipomaiscomumnaidadeadulta,chamadanoinsulinodependente.Oorganismono produzinsulinasuficienteounoautilizacompletamente,levandoacumulaodeacar(glucose)no sangue. Dioptria:unidadedemedidadapotnciadiptricadeumalente.Unidadeutilizadanacorrecoptica. Diplopia:visodupladeumobjectoquandoobservadopelosdoisolhos. Discoptico:partevisveldonervoptico,nofundoocular.Correspondemanchacega. Discromata:pessoaquenoidentificaintegralmenteasdiferentescores(vulgodaltnico). DMI(ouDMLIouDMRI)degenerescnciamacularligadaidade:doenadamculaquelevaagrande deficinciavisual.Usualmente,iniciasecomvisodeformada(metamorfopsiasverGrelhadeAmsler) ereduodavisocentral(escotoma).Ocorreapartirdos5565anos. Edema macular: alterao da rea central da retina (mcula) condicionando alterao da acuidade visual. Emtrope/Emetropia:olhosemerrosrefractivos.Opostodeametropia.(ver) Epfora:Olhoquechora.Insuficientedrenagemdalgrimapelasviaslacrimais. Errorefractivo:ametropia.Alteraodosistemapticodogloboocularquelevaaqueaimagemnose projectedevidamentenaretina.Vermiopia,astigmatismoehipermetropia. Escotoma:readeperdadevisonocampovisual,rodeadaporreascomviso.readocampovisual queperdeusensibilidadeluz.Oescotomacentralperturbamuitoavisodiscriminativa. Esoforia:tendnciasdosolhosparasedesviaremparadentro.Veresotropia.
Glossrio 70
Esotropia:igualaestrabismoconvergente.Umdosolhosestdesviadoparadentro. Estereopsia (viso em profundidade): propriedade funcional da viso binocular que permite a capacidade de se ver em profundidade. imprescindvel para a orientao e para a avaliao das distnciasentreosobjectos.diferentedaimagemfotogrfica.Capacidadedosistemavisualparaver posiesrelativasdosobjectosnocampodaviso. Exoforia:tendnciadosolhosparasedesviaremparafora.Verexotropia. Exotropia:igualaestrabismodivergente.Umdosolhosestdesviadoparafora. Fotofobia:relutncialuz,provocandograndedesconfortovisualedor.Sensibilidadeacrescidaluz. Fundoscopia (ou oftalmoscopia): tcnica que permite a observao do fundo ocular (retina, vasos e discoptico)atravsdeumsistemadeiluminaoeampliao.Importanteparaoestudodasdoenas ocularesesistmicas. Glaucoma:doenaocularquepodelevarcegueira.Dependedefactoresderisco(histriafamiliarde glaucoma e hipertenso intraocular) mas pode surgir como doena isolada. A neuropatia ptica glaucomatosapodeestarassociadaadeficienteperfusodonervoptico(glaucomadetensonormal). Podelevaraperdadocampovisualecegueira. GlaucomaAgudo:provocadoporsbitaegrandeelevaodapressointraocular.muitodoloroso. umaurgnciaoftalmolgica. Glaucoma Congnito/Infantil: forma de glaucoma de aparecimento precoce, nascena ou cedo na vida.Exigereferenciaoparaoftalmologista.(verCaptuloCriana) Gonioscopia:tcnicaespecficaparaavaliarongulodacmaraanterior(entreacrneaearis). GrelhadeAmsler:usadaparaidentificardefeitosdocampovisualcentral.Compostaporumcartoque contmlinhasbrancasperpendiculares,horizontaiseverticais,sobrefundonegroquepodemservistas comodeformadasquandohdoenamacularMetamorfopsias. Hifema:sanguenacmaraanteriordogloboocular. Hipermiatipociliar(centrfuga):desenvolveseapartirdolimbo. Hipermiatipoconjuntival(centrpeta):desenvolvesedaperiferiaparaolimbo. Hipermetropia: ametropia, caracterizada por imperfeita viso para distncias curtas. corrigida por lentesconvergentes,positivas. Hippion: acumulao de componentes purulentos (habitualmente asspticos) na cmara anterior do globoocular.Estrelacionadocomprocessoinflamatrioinespecficointraocular(iridociclite). Hordolo:processoinfecciosodeumaglndulapalpebral. Humoraquoso:produtobiolgico,fluido,dinmicoenutritivo,circulandonointeriordogloboocular. Produzidonosprocessosciliaresedrenadoatravsdongulodacmaraanterior.osuportedanormal pressointraocularedaformaesfricadogloboocular. Humorvtreo:estrutura"tipogel"quepreencheointeriordogloboocular,atrsdocristalino. ris:estruturavascularepigmentada,contendomsculoslisos(dilatadoreconstritordaris),situada frentedocristalinoequedelimitaoorifciopupilar.
Glossrio 71
Lgrima: produto biolgico de composio complexa que tem por funo humidificar a mucosa conjuntivalelubrificarosegmentoanteriordogloboocularcrnea.(verolhoseco) Leucocria:pupilabranca. Limbo(dacrnea):transioentreacrneaeaesclertica. Mcula:readoploposteriordaretinaconstitudapredominantementeporcones.Noseucentroest localizadaafveaquepermiteumaacuidadevisualdiscriminativamximaquandosaudvel. Mancha cega: Sempre imperceptvel, uma zona do campo visual que no tem sensibilidade luz. Correspondeaodiscoptico. Metamorfopsias:Distorodasimagensquelevamdiminuiodaacuidadevisualcentral. Midrase:pupilagrande. Miopia: ametropia, caracterizada por imperfeita viso para a distncia. corrigida por lentes divergentes,negativas.Visodeficienteaolonge. Miose:pupilapequena. Monitorizao (doena visual): Avaliao orientada por oftalmologista, que visa vigiar uma doena crnica (ainda que previamente tratada) confirmando a estabilidade do quadro clnico ou detectando novos sinais patolgicos. A monitorizao tem regras muito especficas para cada patologia e orienta qualquernovateraputicanecessria. Moscas volantes/"flowters": pequenas condensaes que aparecem no humor vtreo e que so percepcionadasfrentedosolhosesobrequalquerobjecto.Justificamobservaoporoftalmologista. Msculosoculomotores:osseismsculosquemovimentamogloboocularnasdiferentesposiesdo olhar.(verCaptuloNoesdeAnatomiaeFisiologiaOcular) Nervo ptico: segundo par craniano. um nervo sensorial, constitudo pelos axnios das clulas ganglionaresdaretina.Iniciaaconduodoestmulonervosodaretinaparaaviaptica,quetermina nocrtexoccipital. Nistagmo:movimentosrtmicosdosolhos,nocontroladospelavontade. OD:olhodireito. ODEouOU:ambososolhos. OE:olhoesquerdo. Oftalmoscopia(verfundoscopia). Olharpreferencial:testeutilizadoparaavaliaravisonacrianamuitojovem. Olhofquico:olhoquepossuicristalino. Olho Seco: condio devida a deficiente composio da lgrima. Provoca desconforto ocular e outros sinaisesintomas. Olho Vermelho: sinal de inflamao ocular. A hipermia conjuntival (vasodilatao) revela um olho vermelhoemcontraposiocomohabitualaspectobrancodosolhos. Ortoforia:eixosvisuaisparalelos,independentementedaposiodoolhar. OUouODE:ambososolhos.
Glossrio 72
PEC (Perimetria Esttica Computorizada): mtodo para deteco das alteraes do campo visual, utilizandoprogramainformtico. PerimetriaEstticaComputorizada(verPEC). Pleiptica: mtodo de estimulao funcional de um olho amblope. Utilizado em certos tipos de estrabismo. Presbiopia: dificuldade na viso para perto, devido a perda de capacidade acomodativa do cristalino. Ocorre,habitualmente,apartirdos40anosdeidade. Presso intraocular (PIO): tonos intraocular dependente da produo do humor aquoso, da sua circulaoedasuadrenagem.Permitemanterogloboocularcomformaesfrica.Apressointraocular elevadaumfactorderiscodeglaucoma. Pseudofaquia: olho no qual o cristalino foi substitudo por lente intraocular (comum na cirurgia da catarata). Ptergio:espessamentoconjuntivalqueinvadeacrneapeloladonasal. Ptosepalpebral:plpebrasuperiordescada.Deveservigiadaporoftalmologista,sobretudo,nacriana. Pupila:espaodelimitadopelarisporondepassamosraiosluminosos.Funcionacomo"diafragmade mquinafotogrfica",limitandoouaumentandoaentradadeluznointeriordogloboocular(vermiose emidrase). Queratite:processoinflamatriodacrnea. Quiasmaptico:estruturajuntohipfiseondeserenemosdoisnervospticos. Radiaoultravioleta(UV):tipoderadiaonefastaparaosolhosquandoultrapassadadeterminada intensidade,deformacontinuada.AconselhaseautilizaodelentesantiUVemcondiesdeelevada exposio (praia e neve). Nas crianas, aconselhase bon com pala grande para se evitar incidncia directadaluznosolhos. Rastreio visual: Avaliao orientada por oftalmologista, dirigida a um grupo populacional, tendo por objectivodetectarumapatologiaalvo.Pressupeumplanodereferenciaopreviamenteestabelecido paraosrastreadospositivos. Reflexodeacomodao/convergncia:contracopupilar(miose)deambososolhosfaceafixaode umobjectoprximo. Reflexofotomotordirecto:contracopupilar(miose)deumolhoporincidnciadirectadaluznesse olho. Reflexofotomotorindirecto/consensual:contracopupilar(miose)deumolhoporincidnciadirecta daluznooutroolho. Reflexovermelhodapupila:aspectoavermelhadoreflectidopeloorifciopupilarquandosefazincidira luz do oftalmoscpio a 5060 cm dos olhos. Idntico colorao vermelha verificada em muitas fotografias. Tem o significado de meios transparentes do globo ocular sem opacidades. Exige tcnica apurada. Refraco:mtodoparaavaliaroserrosrefractivosdogloboocular. Retina:poromaisinternadaparededogloboocular.Temcapacidadeparatransformarosestmulos fsicos(luz)em"informaonervosa".Aretinacentralestpreparadaparaavisodiscriminativadiurna (mincia,forma,cor)earetinaperifricaparaaobscuridade(luscofusco)emovimento. Retinografia:fotografiadofundoocular.
Glossrio 73
Segmento anterior: poro mais anterior do globo ocular que inclui a superfcie ocular externa, a conjuntiva,acrnea,acmaraanterior,aris,aesclerticavisveleocristalino. Segmento posterior: poro do globo ocular no visvel externamente. Est localizado para trs do cristalinoeincluiocorpociliar,ohumorvtreo,aretinaeepitliopigmentado,acoroideia,aesclertica novisveleodiscoptico. Stycar:testeparaavaliaravisonacriana. TabeladeSnellen:escalapadronizadaparaavaliaraacuidadevisualaumacertadistncia. TestedeHirschberg:avaliaodaposiorelativadospontosluminosos,referenciadosaocentrodas pupilas,reflectidospelascrneasquandoosdoisolhossoiluminadossimultaneamenteporlanternaa 60cmdedistncia,comodoenteaolharparaadistncia.tilnaavaliaosumriadeestrabismo. Tyndall: partculas em suspenso no humor aquoso, apenas visveis com o recurso a equipamento especficodeoftalmologia. Tonometria:mtododeavaliarapressointraocular(PIO).umdostestesparaoglaucoma.Existem diferentesmtodostonomtricos. TratamentodeOrtptica:conjuntodeexerccioseducativos,deestimulaoedemovimentoconjunto deambososolhosconducentesperceposimultnea,fusoeintegraodaimagempelosdois olhossimultaneamente.Aplicaseemcertoscasosdeestrabismo. UV(RadiaoUltraVioleta):tipoderadiaonefastaparaosolhosquandoultrapassadadeterminada intensidade,deformacontinuada.AconselhaseautilizaodelentesantiUVemcondiesdeelevada exposio (praia e neve). Nas crianas, aconselhase bon com pala grande para se evitar incidncia directadaluznosolhos. vea: camada vascular e pigmentada intermdia do globo ocular (entre a esclertica e a retina) constitudapelaris(frente),pelocorpociliarepelacoroideia(atrs). Visobinocular:capacidadevisualqueintegraaperceposimultneadosobjectosporambososolhos (1grau),afusodasimagensporambososolhosanvelcortical(2grau)eaestereopsia(3grau)que permiteapercepodaprofundidade. Visocromtica:visodascoresedasnuancesentreasvriascoresprimrias(vermelho,verdeeazul). Apessoaquenoidentificaintegralmenteascoresdiscromata(vulgodaltnico). Visoemprofundidade(verestereopsia).
Glossrio 74
NDICEDEFIGURAS
Figura1.1:LeucocriaOE(pupilabranca) ................................................................................................2 Figura2.1:ReflexovermelhoOD(normal)LeucocriaOE(pupilabranca)..............................................3 Figura3.1:ReflexoVermelhoOD(normal);LeucocriaOE(pupilabranca); ...........................................8 Figura3.2:ReflexosFotomotoresDirectoeConsensual............................................................................8 Figura3.3:TcnicadoOlharPreferencial ...............................................................................................10 Figura3.4:TestedeSTYCAR(bolasrolantes) .............................................................................................10 Figura3.5:TestedeHirschberg(avaliarosreflexosluminososnascrneas) ...........................................10 Figura3.6:CoverTest.................................................................................................................................11 Figura3.7:Reflexospupilaresfotomotores ...............................................................................................12 Figura3.8:TabeladeEdeSnellen ..........................................................................................................12 Figura3.9:Testedevisocromtica ..........................................................................................................13 Figura3.10:TestesdeIshiara .....................................................................................................................13 Figura3.11:WirtTitmus.............................................................................................................................13 Figura4.1:RetinopatiaDiabticaProliferativa(exemplo) .........................................................................16 Figura4.2:FaseintermdiaPL ...................................................................................................................18 Figura4.3:FaseintermdiaPP ...................................................................................................................18 Figura4.4:FaseavanadaPL......................................................................................................................18 Figura4.5:FaseavanadaPP......................................................................................................................18 Figura5.1:Cataratafaseavanada ..........................................................................................................21 Figura5.2:FaseintermdiaPL ...................................................................................................................23 Figura5.3:FaseintermdiaPP ...................................................................................................................23 Figura5.4:FaseavanadaPL......................................................................................................................23 Figura5.5:FaseavanadaPP......................................................................................................................23 Figura6.1:Circulaonormaldohumoraquoso(esquema) .....................................................................26 Figura6.2:Circulaobloqueadadohumoraquosonoglaucomadengulofechado(esquema) ...........26 Figura6.3:Escavaonormaldodiscoptico............................................................................................27 Figura6.4:Escavaoglaucomatosadodiscoptico.................................................................................27 Figura6.5:FaseintermdiaPL ...................................................................................................................28 Figura6.6:FaseintermdiaPP ...................................................................................................................28 Figura6.7:FaseavanadaPL......................................................................................................................28 Figura6.8:FaseavanadaPP......................................................................................................................28 Figura6.9:IridectomiarepeacirculaodohumoraquosonoGAF(esquema) .....................................30 Figura7.1:GrelhadeAmsler ......................................................................................................................33 Figura7.2:GrelhadeAmslercommetamorfopsias(simulao) ...............................................................33 Figura7.3:Drusen(formaprecocedemaculopatia)..................................................................................33 Figura7.4:AtrofiaGeogrfica(formatardiademaculopatia,deevoluolenta).....................................33 Figura7.5:DMIExsudativa(formatardiademaculopatia,deevoluomuitorpida).............................34 Figura7.6:FaseintermdiaPL ...................................................................................................................34 Figura7.7:FaseintermdiaPP ...................................................................................................................34 Figura7.8:FaseavanadaPL......................................................................................................................34 Figura7.9:FaseavanadaPP......................................................................................................................34 Figura12.1:Olhoeplpebras.....................................................................................................................46 Figura12.2:Aparelholacrimal....................................................................................................................46 Figura12.3:Estruturadaplpebrasuperior ..............................................................................................46 Figura12.4:Estruturasdesecreolacrimal..............................................................................................46 Figura12.5:Globoocular(corte) ...............................................................................................................47 Figura12.6:Meiosrefractivosdogloboocular..........................................................................................47 Figura12.7:FundoOcularnormal(retinografia)........................................................................................48 Figura12.8:FundoOcularnormal(esquema)............................................................................................48 Figura12.9:Msculosculomotores(ODvistasuperior)..........................................................................48 Figura12.10:Msculosculomotores(ODvistafrontal) ..........................................................................48 Figura12.11:PosiesdoOlhar .................................................................................................................48 Figura12.12:Acodosmsculos(avermelho)nasposiesdoolhar ....................................................49
ndice de Figuras 75
Figura12.13:Isocria(pupilascomdimetrosiguais) ..............................................................................49 Figura12.14:Anisocria(pupilascomdimetrosdesiguais) ....................................................................49 Figura12.15:Miose(pupilascontradas) ...................................................................................................49 Figura12.16:Midrase(pupilasdilatadas) .................................................................................................49 Figura12.17:ReflexosPupilaresNormais ..................................................................................................49 Figura12.18:DefeitoPupilarAferenteOD.................................................................................................49 Figura12.19:DefeitoPupilarEferenteOD.................................................................................................49 Figura12.20:ViaspticaseCamposVisuais(ODE) ...................................................................................50 Figura12.21:CamposVisuaisODeOE.......................................................................................................50 Figura13.1:Acomodao...........................................................................................................................51 Figura13.2:Amplitudedeacomodaodocristalinoxidade...................................................................51 Figura13.3:Emetropia ............................................................................................................................... 52 Figura13.4:Focagemdoolhoemtrope ...................................................................................................52 Figura13.5:PresbiopiaPP .......................................................................................................................52 Figura13.6:PresbiopiaPPcorrigida ........................................................................................................52 Figura13.7:MiopiaPL .............................................................................................................................53 Figura13.8:MiopiaPLcorrigida ..............................................................................................................53 Figura13.9:FunoVisualSimuladaEmetropiaxMiopia.......................................................................53 Figura13.10:HipermetropiaPLemrepouso...........................................................................................53 Figura13.11:HipermetropiaPLemesforoacomodativo .....................................................................54 Figura13.12:HipermetropiaPLcorrigida................................................................................................54 Figura13.13:FunoVisualSimuladaEmetropiaxHipermetropia ........................................................54 Figura13.14:Curvaturadiferentedacrneaconformeosmeridianos .....................................................54 Figura13.15:Astigmatismodiferentespotnciasdiptricasconformeosmeridianos ..........................56 Figura13.16:Astigmatismocorrigido.........................................................................................................56 Figura13.17:VisofuncionalsimuladaEmetropiaxAstigmatismo........................................................56 Figura13.18:Tiposdelentes......................................................................................................................57 Figura13.19:Lenteconvergente................................................................................................................57 Figura13.20:Lentedivergente...................................................................................................................57 Figura13.21:Lenteesfrica .......................................................................................................................57 Figura13.22:Lentecilndricacncava(divergente)...................................................................................58 Figura13.23:Lentecilndricaconvexa(convergente)................................................................................58
ndice de Figuras 76

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III. Sinaisesintomas oftalmolgicos

2.1 FACTORESDERISCO(DOENASSISTMICASOUCONDIESDEMORBILIDADE 2.1

Avaliao Oftalmolgica do Recm-Nascido de Alto Risco

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Pesonascenainferiorouiguala1500g Idadegestacional(IG)inferiorouiguals32semanas Pororientaodosneonatologistas

2.2 HISTRIAFAMILIAR 2.2

Avaliao Oftalmolgica do Recm-Nascido de Alto Risco

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2.3 SINAISOUSINTOMASOFTALMOLGICOS 2.3

Avaliao Oftalmolgica do Recm-Nascido de Alto Risco

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3. DETECOPRECOCEDASALTERAESDAVISONACRIANARECOMENDAES 3.1 INTRODUO 3.1

Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes

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3.2 METODOLOGIADEAVALIAOSISTEMTICADAVISODACRIANA 3.2

Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes

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c) Avaliaodacapacidadevisual Norecmnascidoumaavaliaogrosseiradacapacidadevisualpodeserfeita pelaobservaodosreflexosfotomotores,directoeconsensual.

Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes

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Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes

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Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes 10

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Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes 11

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c) Capacidadevisualemmonoebinocularidade Reflexos fotomotores Os reflexos pupilares fotomotores, directo e consensualdevemseravaliados.

Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes 12

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Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes 13

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3.3 REFERENCIAO 3.3

Deteco Precoce das Alteraes da Viso na Criana Recomendaes 14

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Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 15

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4.2 EPIDEMIOLOGIA 4.2

Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 16

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4.3 FACTORESDERISCO 4.3

4.4 ANAMNESE,SINAISESINTOMAS,AVALIAO 4.4

Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 17

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4.5 PREVENO 4.5

Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 18

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4.6 TRATAMENTO 4.6

R3Proliferativa (Graveou muitograve) Maculopatia(M)

Fotocoagulao(P) POFotocoagulaoestvel P1Fotocoagulaoinstvel Noclassificvel(NC)

Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 19

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4.7 REFERENCIAO 4.7

Principais Recomendaes na Retinopatia Diabtica (RD) 20

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