Servicio Andaluz de Salud CONSEJERA DE SALUD

Hospital Universitario Reina Sofa

PROTOCOLO CNCER DE CRVIX

Cribado, diagnstico y tratamiento
enero 2006

INDICE PG. -Objetivos.....................................................................1 -Profesionales Participantes..........................................2 -Metodologa de Acceso a bibliografa ..................... 2-3 -Gua Rpida ................................................................4 -Epidemiologa .............................................................8 -H Natural ...................................................................8 -A. Patolgica...............................................................9 -Screenig Ca. Crvix ..................................................10 -Factores de Riesgo ....................................................11 -Inicio y Periodicidad de las Tomas............................12 -Manejo de la muestra citolgica anormal ..................14 -Ca. Crvix: Estadificacin.........................................17 -Factores Pronstico ...................................................22 -Estudio Anatomo-Patolgico.....................................22 -Tratamiento...............................................................23 -Estrategia de Tto segn Estado.................................24 -Otros Tipos Histolgicos...........................................34 -Tcnica de Tto con RT Externa .................................34 -Tcnica de Tto con Braquiterapia..............................36 -Tto con Quimioterapia ..............................................36 -Controles durante Radioquimioterapia ......................36 -Seguimiento tras Tto .................................................37 -Tiempo de seguimiento .............................................37 -Lugar de seguimiento ................................................38 -Estrategia durante diag., Tto y seguimiento...............38 -Bibliografa ...............................................................40 -Anexo I: Protocolo A. Patol ......................................44 -Anexo II: Protocolo A. Patol .....................................46 -Registro de Siglas empleadas ....................................51

PROTOCOLO DE CRIBADO, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO PARA EL CNCER DE CRVIX El objetivo de esta gua es dotar de una herramienta adecuada a todos los profesionales implicados en el diagnstico y tratamiento del cncer de crvix. En nuestro pas existen los Protocolos de actuacin de la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO) y en nuestra Comunidad el Proceso Cncer de Crvix. La gua va dirigida tanto a los profesionales implicados en el manejo del Cncer de Crvix como a las pacientes. El control del cncer de crvix es multidisciplinar, participando gineclogos, anatomopatlogos, radilogos, internistas especialistas en infecciosos, onclogos radioterpicos, onclogos mdicos y cirujanos. Es necesario que todos los profesionales acten bajo unos mismos criterios cientficos, apoyados por las mejores evidencias existentes en este momento. Aunque en nuestra Comunidad no existe un programa de screening de cncer de crvix y los controles se realizan a demanda, hemos incluido el diagnstico precoz para hacer hincapi en el control de aquellas mujeres que nunca se han revisado y en los grupos de alto riesgo. Es fundamental la actuacin temprana y coordinada en mujeres con cncer invasor. Para que la actuacin sea eficaz y eficiente debe haber una conexin y colaboracin adecuada entre todos los mdicos implicados, que todos tengan unos mismos criterios de actuacin. Esta gua intenta unificar los criterios de todos los especialistas que participan tanto en el diagnstico, como en el tratamiento y seguimiento de esta patologa. La aplicacin de esta gua optimiza el uso de los recursos disponibles para el diagnstico, tratamiento y seguimiento de esta patologa. En la realizacin de esta gua han participado los siguientes profesionales: -Responsable: Jos ngel Monserrat Jordn. FEA Obstetricia y Ginecologa -Manuel Morillo Conejo. FEA de Obstetricia y Ginecologa
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-Carmen Garca Courtoy. FEA de Obstetricia y Ginecologa -Amelia Bjar Luque. FEA de Oncologa Radioterpica -Milagrosa Rodrguez Lin. FEA Oncologa Radioterpica -M Jess Rubio. FEA de Oncologa Mdica -Ignacio Porras Quintela. FEA Oncologa Mdica -Cristbal Muoz Casares. FEA de Ciruga -Jos Salas Molina. FEA de Anatoma Patolgica -Jos Escribano. FEA de Radiodiagnstico -Josefina Vicente . FEA de Radiodiagnstico -Rafael Jurado. FEA de Infecciosos La realizacin de esta gua nos fue encomendada por la Comisin de Tumores del Hospital Reina Sofa de Crdoba. No ha sido financiada por ninguna entidad privada. Todos los participantes en esta confeccin somos profesionales mdicos que dependemos del Servicio Andaluz de Salud y trabajamos en el Hospital Reina Sofa de Crdoba en las distintas especialidades. No ha existido ningn conflicto de intereses en su realizacin. Para la realizacin de esta gua hemos revisado los protocolos de la SEGO, el Proceso Cncer de Crvix del SAS, y a travs de Internet las mejores evidencias que existen sobre el tema. Para ello dimos como palabras clave Cervical Cancer, Cervical Cancer Screening, Cervical Cancer and treatment, Cervical Cancer and pregnancy, Pelvic exenteration, Locally advanced Cervix Cancer. Hemos entrado en Guidelines Advisory Comit, Nacional Guideline Clearinghouse, Library Cochrane, Pub Med. Y Clinical Practice Guidelines in Oncology of Cervix Cancer NCCN 2005. Nos hemos guiado por los artculos con mayores evidencias y por estudios randomizados, y por las guas del Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Practice guideline Cancer Care Ontario, American College of Obstetricians and Gynecologists, Singapore Ministry of Health, American Brachiterapy Society, Collage of American Pathologists, IARC, Protocolos de estudio e informes anatomopatolgicos de Tumores Malignos y Ginecolgicos.

GUA RPIDA 1.-DIAGNSTICO PRECOZ -Inicio de controles citolgicos a partir del inicio de relaciones sexuales o de los 21 aos. -Periodicidad: .Sin factores de riesgo controles: trianuales tras 2 controles anuales normales. .Con factores de riesgo: controles anuales. -Finalizacin: a los 65 aos tras 2 citologas normales. 2.- MANEJO DE LA CITOLOGA ANORMAL -Insatisfactoria por infeccin: tratar infeccin y repetir control citolgico a los 6 meses. -Insatisfactoria por atrofia: no precisa controles ms frecuentes. -ASCUS repetir citologa a los 4-6 meses. Si factores de riesgo hacer directamente colposcopia. -ASGUS: colposcopia y legrado Endocervical. En mayores de 35 aos o con sangrados anormales biopsia Endometrial. -LSIL: remitir va normal a Consulta Tracto Genital Inferior para colposcopia. -HSIL: enviar preferente a Consulta TGI para colposcopia. 3.- DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN DEL CNCER DE CRVIX -Exploracin fsica vaginal y rectal, preferentemente bajo anestesia. -Colposcopia, Biopsia, Conizacin, Legrado Endocervical, Histeroscopia, Rectoscopia y Cistoscopia. -RX Trax, RM. -Estadificacin Clnica segn Clasificacin por estadios de la FIGO. -Estadificacin histopatolgica o quirrgica segn clasificacin TNM. 4.- FACTORES PRONSTICO -Tamao tumoral -Afectacin espacio vascular linftico. -Profundidad de invasin del estroma. -Grado de diferenciacin. -Infeccin VIH.

5.-TRATAMIENTO SEGN ESTADIOS -Estadio 0: -Conizacin o Histerectoma segn deseos de la paciente. -Radioterapia si contraindicacin de ciruga o afectacin vaginal o mltiples focos. -Estadio I A1: -Conizacin si factores pronstico negativos o Histerectoma extrafascial si no deseos de fertilidad. -Histerectoma radical si factores pronstico positivos. -Braquiterapia endocavitaria si hay contraindicacin para la ciruga y factores pronstico negativos. -RTE plvica y Braquiterapia intracavitaria si factores pronstico positivos. -Braquiterapia endocavitaria si mrgenes quirrgicos afectados. -Estadio I A2: 1-Histerectoma Radical con Linfadenectoma Plvica. 2-En los casos no operables: . Braquiterapia endocavitaria si no factores de riesgo. .RTE plvica y braquiterapia intracavitaria si factores de riesgo positivos. 3-Braquiterapia endocavitaria postciruga si mrgenes quirrgicos afectados.

-Estadio I B1 y II A < 4cm 1-Histerectoma radical ms linfadenectoma plvica. -RTE plvica postoperatoria con braquiterapia endocavitaria opcional postoperatoria si: .Invasin profunda del estroma .T > 4cm de dimetro. .Invasin vascular linftica. .Ciruga incompleta. .G3 (discutible). -RTE plvica con Braquiterapia endocavitaria opcional y Quimioterapia postoperatoria si hay: .Ganglios + .Mrgenes de reseccin + .Enfermedad parametrial residual. -Braquiterapia Endocavitaria:
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.Si margen Vaginal + 2-Radioterapia de primera eleccin -Cuando hay contraindicacin de ciruga. -Estadio I B2 / II A > 4cm -RTE plvica + Quimioterapia -Si remisin: seguir Braquiterapia endocavitaria -Si no remisin: .ciruga radical si es factible y braquiterapia endocavitaria en fondo vaginal. .radioterapia plvica sola si no es factible la ciruga. -Estadio II B / III / IV A. Localmente Avanzados -Radioquimioterapia: Si existen fstulas debern solventarse antes del tratamiento con RT. 1-Si respuesta completa: Seguimiento 2-Si respuesta incompleta: Rescate quirrgico* *Histerectoma radical o exenteracin plvica (indicada si buen estado general y posibilidad de reseccin completa y no metstasis extraplvicas irresecables). -Estadio IV B -RT plvica paliativa seguida de quimioterapia sistmica paliativa opcional. -Durante el embarazo depender de la semana de gestacin y los deseos de la paciente. Individualizar cada caso.

El cncer de crvix, es el tercer cncer ginecolgico ms frecuente y la segunda causa de muerte por cncer en la mujer. En Europa la mayor incidencia de este tipo de cncer se da en Portugal, con 19 casos por cada 100.000 personas, y la ms baja en Luxemburgo, con 4 por 100.000. Representa el 6% de todas las neoplasias en la mujer. Es el nico tumor ginecolgico que puede detectarse precozmente, gracias a un mtodo de screening, el frotis de Papanicolaou, lo cual ha reducido las tasas de mortalidad hasta un 70% desde 1940. La incidencia de este tumor sigue una distribucin bimodal, con un pico de edad entre los 48 y 52 aos para el Ca. Invasor y otro pico entre los 25 y 40 aos para el Ca. in Situ. En una poblacin en la que no se han realizado pruebas de cribado, la incidencia del cncer de cuello del tero alcanza el mximo alrededor de los 50 aos. En Suecia, Finlandia, Dinamarca, Los Pases Bajos, y el Reino Unido existen programas de cribado del cuello de tero organizados a nivel nacional. HISTORIA NATURAL. La mayora de los autores estn de acuerdo en que las displasias y el carcinoma in situ progresan a carcinoma invasor si no se tratan entre el 3070% de los casos. No esta claro el tiempo de progresin, aunque se acepta un periodo de 10 aos desde el Ca. in Situ al Ca. Invasor. Una vez que el tumor invade, el crecimiento se acelera diseminndose por el estroma y manifestndose como una ulceracin o masa exoftica. Por extensin directa infiltra la vagina, el endometrio y los parametrios. Se disemina fundamentalmente por va linftica a los ganglios regionales sobre todo a los iliacos externos (45%), obturadores (20%) (grupo medial de la iliaca externa) y a la iliaca interna (7%). La diseminacin ganglionar a los ganglios pararticos ocurre entre el 10- 30% en estadios >II.

La diseminacin hemtica es rara. Puede aparecer en fases avanzadas, afectando a hueso, pulmn e hgado. ANATOMA PATOLGICA Existen varias clasificaciones de lesiones intraepiteliales que podemos encontrar en los informes de citologa o anatoma patolgica en la actualidad. Debemos conocer las equivalencias entre las distintas nomenclaturas (Tabla I). Tabla I O.M.S Displasia Leve Displasia Moderada Displasia Severa RICHART CIN I CIN II HSIL CIN III BETHESDA LSIL (*)

Ca In Situ (*) Dentro de LSIL se incluyen adems las alteraciones citolgicas o histolgicas compatibles con infeccin por HPV. Las terminologas ms empleadas son las de Richart y de Bethesda. La mayor parte de las neoplasias cervicales se originan en la unin escamocilndrica del crvix. En un 80-85% corresponden a carcinomas de clulas escamosas (queratinizante, no queratinizante y verrucoso), Los adenocarcinomas se originan del epitelio cilndrico endocervical y constituyen aproximadamente el 14%. Otros tipos menos frecuentes son: el Ca. Adenoescamoso, Ca Adenoide Qustico, Ca. de Clulas Claras etc. Esta gua se refiere al Carcinoma Epidermoide y al Adenocarcinoma.

SCREENING EN CNCER DE CRVIX La US Preventive Services Task Force (USPSTF) considera el screening de Crvix mediante Citologa Triple de Wied altamente recomendado en mujeres sexualmente activas. Recomendacin tipo A. Una estrategia de screening adecuada disminuye la incidencia y mortalidad de cncer de Crvix. Adems, una deteccin en estadios iniciales hace ms efectiva la terapia Grado de Recomendacin B, Nivel de Evidencia II a La toma citolgica la realizarn los gineclogos y mdicos de atencin primaria en sus distintos centros de trabajo. En nuestro hospital la lectura de las citologas se realiza en el laboratorio citolgico del Servicio de Ginecologa por gineclogos. El programa en nuestra Comunidad no es de Screening de toda la poblacin, sino que se realizar a aquellas mujeres que lo demanden. Se intentar hacer captacin de pacientes, sobre todo en grupos con mayor Riesgo Relativo (RR) de Cncer de Crvix. FACTORES DE RIESGO A continuacin presentamos el RR de algunos de los factores de riesgo conocidos, realizado con estudios caso-control y publicado por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Cervical Cancer Screening. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Jul. p32.: HIV: RR = muy elevado. HSIL sin citologa en los ltimos 5 aos: RR = muy elevado. 1 coito al ao de la menarquia: RR = 26 1 coito antes de los 16 aos: RR =16 No screening previo: RR= 10 HPV segn subtipo: RR = 2,5-30 6 ms parejas sexuales en su vida: RR =5 Bajo nivel socioeconmico: RR =5 Raza (Negra vs. blanca): RR = 2,5 Tabaco: RR =2 Contraceptivos orales: RR =1,2-1,5

Contraceptivos barrera: RR = 0,6 Tenemos que intentar llegar a estos grupos de mayor riesgo y que marcamos con negrita. En nuestro Servicio de Ginecologa contamos con una consulta en la que se revisan pacientes procedentes de la Unidad de Infecciosos de nuestro Hospital por ser portadoras de VIH, mujeres transplantadas de rin por la inmunosupresin, mujeres que se encuentran en programas de deshabituacin de drogas en diversos centros de nuestra capital y provincia y mujeres que ejercen prostitucin. Inicio de los controles: El Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) recomienda comenzar los controles citolgicos a los 3 aos de iniciar las relaciones sexuales o a los 18 aos. Evidencias Clase R La gua de prctica clnica de la American Cancer Society recomienda iniciar el screening a los 3 aos de las primeras relaciones sexuales o a partir de los 21 aos. En mujeres asintomticas no es conocido el beneficio de la exploracin plvica como screening de enfermedades ginecolgicas. Evidencias de Clase R Siguiendo las recomendaciones del Proceso Cncer de Crvix de Nuestra Comunidad se deben de iniciar los controles a partir del inicio de relaciones sexuales o de los 21 aos. Periodicidad de las tomas citolgicas: A/ Mujeres sin factores de Riesgo: -La American Cancer Society recomienda controles trianuales cuando ha tenido 3 controles anuales consecutivos normales. Tambin pueden ser considerados 3 controles normales en los ltimos 5 aos. Evidencias Clase M. - En nuestra Comunidad recomendamos: -Cada ao: las 2 primeras citologas. -Cada 3 aos tras dos citologas consecutivas normales Cundo finalizar los controles citolgicos? La gua de prctica clnica de la American Cancer Society (ACS) recomienda finalizar el screening en aquellas mujeres de 70 aos
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que tienen normales 3 controles citolgicos adecuados en los 10 ltimos aos. A partir de los 65 aos, tras 3 citologas normales, se puede finalizar el control citolgico si no estn en los grupos de riesgo de cncer de Crvix. US Preventive Services Task Force (USPSTP) Recomendacin D. Consideramos que a partir de los 65 aos, tras 2 citologas normales, dejar de realizarse citologa.

B/ Mujeres con alguno de los factores de riesgo: Inicio precoz de relaciones sexuales. Promiscuidad: ms de 6 parejas. Pareja promiscua: ms de 6 parejas o prostitutas. Infeccin HPV. Inmunosupresin (transplante de rganos, quimioterapia o tratamiento crnico con corticoides) HIV + Antecedentes de CIN/SIL Se recomienda controles citolgicos anuales. La gua de prctica clnica para la deteccin de la neoplasia y cncer cervical de la American Cancer Society (CA Cancer J Clin 2002 Nov-Dec; 52(6): 342-62) recomienda continuar controles independientemente de la edad en mujeres con antecedentes de Cncer de Crvix, exposicin al dietiletilbestrol y en inmunocomprometidas (incluidas las HIV +) siempre que tengan buena calidad de vida. La citologa no est indicada en mujeres a las que se ha practicado histerectoma total por enfermedad ginecolgica benigna. Mujeres con CIN II-III deben seguir controles toda la vida. La USPSTF lo considera Recomendacin D. Aunque no existen evidencias de no realizar la citologa, s la hay de los efectos adversos que tiene la realizacin de la misma en este grupo de pacientes, incluyendo los falsos positivos, y que exceden a los beneficios que se obtienen con la misma.

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Manejo de la muestra citolgica anormal: (Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2003 Apr.47 ) Insatisfactorias para evaluacin:

o Infeccin: las muestras que son catalogadas como insatisfactorias por proceso inflamatorio intenso, se recomienda tratar la infeccin y repetir la citologa a los 6 meses. Recomendacin Clase A. o Atrofia posmenopusica: insatisfactoria porque no se observan clulas endocervicales, no se precisan controles ms frecuentes que en el resto de poblacin. Recomendacin Clase D. Clulas Escamosas Indeterminado (ASCUS) Atpicas de Significado

Precisa repetir el control citolgico a los 4-6 meses. Evidencias de Clase C. Existe mayor controversia en cuanto a realizar colposcopia a estas pacientes. Muchos autores la recomiendan directamente a aquellas con factores de riesgo. Evidencias Clase D. Algunos autores recomiendan la colposcopia tras una PAP inicial de ASCUS seguida de una nueva PAP ASCUS a los 6 meses. Evidencias de Clase X. Clulas Glandulares Indeterminado (ASGUS) Atpicas de Significado

Las clulas glandulares pueden ser de origen uterino o cervical. Se har colposcopia y legrado endocervical. Evidencias Clase C. En mujeres mayores de 35 aos o con sangrados anormales se realizar biopsia endometrial. Evidencias Clase D. En las LSIL

El 60% de las LSIL regresan espontneamente sin tratamiento. Se recomienda realizar colposcopia en este grupo de pacientes. Evidencia Clase C.

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En menopausia se recomienda tratamiento trfico local durante 6 meses y repetir la muestra citolgica. Despus de tratadas volvern a sus controles anuales en atencin primaria. Despus de 2 controles anuales normales pasar a controles cada 3 aos. En las HSIL

El 95% de las pacientes con citologa HSIL se confirma histolgicamente una lesin de alto grado. Este alto ndice de lesiones hace que est indicada la colposcopia y biopsia dirigida. Evidencias Clase C. Todas aquellas pacientes que presenten algn grado de neoplasia cervical (CIN / SIL) deben ser remitidas a la Consulta de Patologa del Tracto Genital Inferior del Servicio de Ginecologa del Hospital R. Sofa de Crdoba. La citologa en ningn caso es diagnstica, slo es orientativa. El diagnstico lo dar la biopsia. Si se trata de pacientes con HSIL inmediata en esta consulta. sern vistas de manera

Si presentan LSIL sern informadas por el mdico que realiza la toma y sern citadas de forma reglada a nuestra consulta del Tracto Genital Inferior. Aquellas pacientes que son informadas de manera adecuada presentan menos ansiedad. Evidencias Clase A. En la Consulta de Patologa del Tracto Genital Inferior se practicar, por parte del gineclogo encargado, colposcopia y si fuese necesario biopsia. Todos los SIL sern tratados en nuestra consulta o en quirfano segn las dificultades del caso. Las LSIL se tratarn con criocoagulacin, electrocoagulacin o diatermocaogulacin, segn la extensin de la lesin y su localizacin. Los HSIL se tratarn con LLETZ o Conizacin con Asa de Diatermia manera ambulatoria en Consulta con anestesia local.

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Despus de tratadas y curadas pasarn a controles en atencin primaria anuales. Las cervicitis provocadas por algn agente infeccioso sern tratadas de manera especfica por su mdico.

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CNCER DE CRVIX CLNICA. Las lesiones preinvasivas son asintomticas. Cuando la lesin progresa e invade el estroma produce ulceracin o masa exoftica y puede producir metrorragias y sobre todo coitorragia. El dolor es un sntoma tardo. En la enfermedad avanzada puede haber hematuria, fstula vesico vaginal, uropata obstructiva, tenesmo, sangrado rectal, etc. DIAGNOSTICO Y ESTADIFICACION. Procedimientos diagnsticos. En el cncer de crvix la definicin de extensin de la enfermedad se hace mediante el estadiaje clnico, estudios diagnsticos no invasivos y en casos seleccionados mediante el estadiaje quirrgico. Pese a las limitaciones que posee, (discrepancia con los hallazgos quirrgicos de hasta un 40% de los casos), el sistema de estadificacin clnica de la FIGO sigue siendo el aceptado actualmente. Segn esta clasificacin, los mtodos diagnsticos se pueden dividir en aceptados y no aceptados o mtodos en discusin. Mtodos aceptados: - Exploracin fsica (Vaginal y Rectal). Preferiblemente examen bajo anestesia - Radiologa: Rx de trax. - Procedimientos: colposcopia, biopsia, conizacin, legrado endocervical, histeroscopia, rectoscopia, cistoscopia. Mtodos no aceptados, pero que se incluyen en muchos protocolos de estadificacin: - Resonancia Magntica: de gran utilidad para la estadificacin adecuada, la respuesta al tratamiento quimioterpico y la respuesta local. Es utilizada en la mayora de protocolos o guas clnicas especialmente para valoracin del tamao tumoral (exactitud del 93%), y por tanto, influye en la conducta clnica, ya que se contraindica la ciruga en
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tumoraciones mayores de 4cm. Los estados 0 y IA no son visibles por RM. - TAC abdmino-plvico: No resulta un mtodo fiable para la valoracin de la afectacin parametrial. til en la valoracin de la enfermedad avanzada y en la deteccin de metstasis ganglionares. - Laparoscopia: Estadificacin quirrgica pretratamiento. - Otras: Ultrasonografa, Gammagrafa, Marcadores tumorales (SCC, CEA, CA 125), PET, etc. En estadios Ib1 o menores el estudio de extensin es opcional. Los mtodos no permitidos para asignar el estado clnico pueden, sin embargo, ser empleados para planificar el tratamiento (SEGO). Tras el diagnstico histolgico de carcinoma invasor de crvix mediante biopsia dirigida y/o conizacin, se proceder a su estadificacin. PROTOCOLO DE ESTADIFICACIN. Exploracin clnica: valoracin de tamao y volumen tumoral, afectacin vaginal y parametrial mediante tacto rectal, palpacin inguinal y supraclavicular. Rx de trax. RM plvica. TAC abdmino-plvico: Cuando se detecten adenopatas plvicas en la resonancia, para valorar ganglios pararticos y resto de rganos abdominales. Otras (dependiendo de resultados anteriores): Cistoscopia, Rectoscopia, TAC torcico, Gammagrafa sea, etc. I. Estadificacin clnica La estadificacin debe efectuarse previamente al tratamiento y de ella va a depender la pauta teraputica utilizada. Cuando exista duda sobre si un caso debe incluirse en un estado u otro, siempre deber escogerse el estado inferior. Una vez asignado el estadio e iniciado el tratamiento, el estado no puede ser cambiado como consecuencia de hallazgos posteriores. Slo si las reglas para estadificar son estrictas ser posible comparar resultados.
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Tabla I. Clasificacin por estados de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO, Montreal 1994). Estadificacin clnica: Estado 0: Carcinoma in situ. No rebasa la membrana basal. (No debe incluirse en estadsticas sobre tratamiento para el carcinoma invasivo). Estado I: Estrictamente limitado al cuello uterino. I A: Carcinoma invasivo preclnico, diagnosticado slo por histologa, con invasin del estroma inferir a 5 mm. y con extensin superficial inferior a 7 mm. I A1: Invasin mnima del estroma, inferior a 3 mm. I A2: Invasin en profundidad superior a 3 mm. e inferir a 5 mm. I B: Lesiones clnicas confinadas al crvix o preclnicas superiores al estado IA. I B1: Lesiones clnicas inferiores a 4 cm. de tamao. I B2: Lesiones clnicas superiores a 4 cm. de tamao. Estado II: Carcinoma extendido fuera del crvix sin llegar a pared plvica y/o a la vagina sin llegar al tercio inferior. II A: Afecta a vagina sin llegar al tercio inferior y no hay afectacin parametrial. II B: Extensin al parametrio sin llegar a pared plvica. Estado III: Carcinoma extendido hasta la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina y/o causante de hidronefrosis o anulacin funcional del rin. III A: Extensin al tercio inferior de vagina III B: Extensin hasta la pared plvica y/o hidronefrosis y/o anulacin renal. Estado IV: Carcinoma extendido a los rganos plvicos o metastticos. IV A: Afectacin de la mucosa de la vejiga o del recto. IV B: Presencia de metstasis a distancia.

II Estadificacin histopatolgica o quirrgica La estadificacin posquirrgica TNM es utilizada en la prctica clnica porque es ms precisa que la estadificacin clnica. Su estudio de extensin se acerca mejor a la realidad y permite una individualizacin del tratamiento, ya que la afectacin ganglionar es el factor pronstico ms importante y, por otra parte, la afectacin de los mrgenes quirrgicos modifica las pautas teraputicas.
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Tabla II. Clasificacin TNM del cncer de crvix (UICC). Estadificacin quirrgica. Correspondencia con la clasificacin propuesta por la FIGO. FIGO 0 IA1 IA2 IB1 IB2 IIA IIB IIIA IIIB T Tis TIA1 TIA2 TIB1 TIB2 T2A T2B T3A T1 T2 T3A T3B T4 Cualquier T N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 Cualquier N Cualquier N Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

IVA IVB

Esta tabla contempla tanto la estadificacin clnica como la quirrgica, sin obligar a uno de los dos: cTNM y pTNM. T: Tis, TIA1, TIA2, TIB1, TIB2, T2A, T2B, T3A, T3B, son anlogos a los estados de la FIGO. T4 es anlogo al estado IVA FIGO. M1 es anlogo al IVB FIGO e incluye metstasis en ganglios paraarticos. Ambas clasificaciones deben ser complementarias.

FACTORES PRONSTICO. El pronstico del carcinoma de crvix empeora: - A medida que progresa el estado de enfermedad. - El tamao tumoral influye en la probabilidad de afectacin ganglionar. Tambin es importante el volumen tumoral, ya que tumores < 2,5 cm3 tienen una supervivencia a los cinco aos del 91% y los que superan 50cm3 la probabilidad desciende al 48%. -Afectacin del espacio vascular linftico (IELV). -La profundidad de invasin del estroma, -El grado de diferenciacin. Las mujeres infectadas por el virus de inmunodeficiencia tienen una enfermedad ms agresiva y avanzada.
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ESTUDIO ANATOMO-PATOLGICO 1. Biopsia Inicial: el informe anatomopatolgico incluir siempre que sea posible: -Localizacin por cuadrantes horarios. -Tamao tumoral. -Tipo Histolgico. -Grado Histolgico. -Infiltracin Pared: Profundidad y extensin superficial. -Mrgenes quirrgicos: endocervical, exocervical y profundo y distancia del cncer al margen. -Patologa Asociada: Inflamacin, Coilocitosis 2.-Estudio Anatomopatolgico tras Conizacin, Histerectoma o Exenteracin Plvica: -Tipo de muestra -rganos presentes. -Localizacin por cuadrantes horarios. -Tamao: mximo y dimensiones accesorias. -Tipo histolgico. -Grado histolgico. -Estadificacin Patolgica. -Ganglios linfticos: nmero y afectacin. -Mrgenes quirrgicos: distancia desde el carcinoma al margen libre. -Invasin venosa/linftica. -Patologa adicional. TRATAMIENTO El tratamiento del cncer de crvix es complejo y depende de factores de la paciente, tipo de cncer y estado de desarrollo entre otros. La ciruga tiene la ventaja de un tiempo ms corto de tratamiento, conocimiento preciso de la extensin de la enfermedad, exresis de la lesin primaria, lesin tisular ms limitada, potencialmente preservar los ovarios y, en casos especiales, incluso la funcin reproductiva. Adems, la funcin sexual se ver menos afectada con la ciruga, sobre todo en pacientes jvenes. La radioterapia, sin embargo tiene la capacidad de tratar reas amplias y zonas de riesgo de afectacin microscpica.

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El trmino Histerectoma Radical se refiere a la extirpacin del tero con un manguito vaginal y con los tejidos de los parametrios y paracolpos. La Linfadenectoma plvica tambin forma parte de la intervencin quirrgica. En cambio, la extirpacin anexial no es un componente de la Histerectoma Radical. Se pueden conservar los ovarios en pacientes jvenes en los estados iniciales, (Grado de evidencia B, Nivel de recomendacin IIa . ACOG). Estados: IA1, IA2, IB1, IIA no Bulky Las evidencias indican que tanto la ciruga como la radioterapia radical tienen resultados similares en los primeros estadios. (Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1b). La tendencia general actual es que estos estados iniciales son subsidiarios de tratamiento quirrgico si no hay contraindicacin para ello, mientras que la RT radical se reserva para los casos localmente avanzados y para los iniciales, en enfermas de edad ms avanzada o con patologa asociada que contraindique la ciruga por riesgo elevado. En estados avanzados Las guas prcticas clnicas recomiendan la Radioterapia externa y Braquiterapia concomitante con Quimioterapia (Grado de recomendacin A, Nivel de Evidencia Ia). ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO A.-Estado 0 Ciruga: Conizacin o Histerectoma segn deseos reproductivos (Previo a la histerectoma se debe realizar conizacin para confirmacin de la extensin). Por la posibilidad de realizacin de conizacin en consulta de forma ambulatoria la indicacin de histerectoma como primera opcin prcticamente no existe. Radioterapia: Braquiterapia endocavitaria - Si hay contraindicacin quirrgica. - Extensin vaginal o mltiples focos en crvix o vagina. B.-Estado IA o carcinoma microinvasor Ciruga IA 1: - Conizacin, slo si: Mrgenes (-). Legrado endocervical (-) para invasin o displasia.
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 IELV (-). Posterior seguimiento riguroso mediante citologa y colposcopia (cada 3 meses/1 ao; 6 meses/2 aos; cada ao). Grado de recomendacin B, Nivel de evidencia III. - Si no hay deseos de fertilidad: conizacin seguida de histerectoma extrafascial. Grado de recomendacin B: Nivel de evidencia III. - Conizacin seguida de Histerectoma Radical proximal, tipo II de Piver o Wertheim con linfadenectoma plvica si: Mrgenes (+). IELV (+). legrado endocervical (+). Grado de recomendacin B. Ciruga IA 2: - Histerectoma radical tipo plvica. Grado de recomendacin B. II con linfadenectoma

Radioterapia. - Si contraindicacin para la ciruga: a/ En IA1 y IA2 sin factores de riesgo: Braquiterapia endocavitaria b/ En IA1 y IA2 con factores de riesgo: RTE plvica y Braquiterapia. endocavitaria Se consideran factores de riesgo mrgenes de la pieza quirrgica (+) y/o legrado endocervical (+). C.-Estado IB 1 y IIA < 4 cm. Las evidencias indican que tanto la ciruga como la radioterapia tienen resultados similares en estos primeros estadios, con un porcentaje de curacin del 85-90% en pacientes con poco volumen de enfermedad. Grado de Recomendacin A, Nivel de evidencia I 1.- Ciruga. Se prefiere en jvenes (preservar funcin ovrica y sexual), y en tumores pequeos o en aquellos casos en los que la anatoma sea desfavorable para una braquiterapia (a valorar por onclogo radioterpico).

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- Histerectoma radical distal, tipo III de Piver o WetheimMeigs mas linfadenectoma plvica. Se pueden conservar ovarios en pacientes jvenes. Grado de evidencia B, nivel de recomendacin IIa. - Estudio intraoperatorio de los ganglios sospechosos y si son (+) realizar muestreo linftico de arterias iliacas comunes y artica. - En tumores con tamao inferior a 2cm. puede realizarse una Histerectoma Radical proximal, ya que el riesgo de afectacin del parametrio es mnimo. - Marcar con clips metlicos las zonas ms sospechosas o las zonas donde hay ganglios que no pueden ser extirpados, esto facilita la radioterapia dirigida a esa zona. Tratamiento complementario a la ciruga a/ No precisan tratamiento: .Ganglios (-) y sin factores de riesgo: .Parametrios (-). .Mrgenes quirrgicos (-). .Infiltracin del Espacio Linfovascular (IELV) (-). .Invasin < 10 mm., .Grado histolgico 1 -2. b/ RTE plvica postoperatoria, con braquiterapia endocavitaria opcional si hay: .Invasin profunda de estroma .T > 4cm de dimetro .Invasin vascular linftica .Ciruga incompleta .G3 (discutible) c/ RTE plvica con braquiterapia endocavitaria opcional y Quimioterapia postoperatoria si hay: .Ganglios linfticos + .Mrgenes de reseccin +. .Enfermedad parametrial residual. Grado de recomendacin A, Nivel de Evidencia Ib d/ Braquiterapia endocavitaria postoperatoria si hay: - Margen vaginal (+)

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2.- Tratamiento radioterpico primario: RT radical (RT externa + intracavitaria): RT plvica + BQT cuando: - Existe Contraindicacin de Ciruga D.-Estado IB 2/IIA > 4 cm. RTE PLVICA + QUIMIOTERAPIA (5 Semanas de duracin aprox.)

A las 2 semanas para valorar respuesta: Exploracin clnica y RM

Remisin Completa

Respuesta parcial o Anatoma desfavorable para braquiterapia

Braquiterapia A dosis radical

HT Extrafascial y Braquiterapia en fondo vaginal

RT externa si ciruga no factible

E.-Estado IIB/III/IVA. Estados localmente avanzados El tto del Cncer localmente avanzado es la Radio-Quimioterapia. Grado de recomendacin A, Nivel de evidencia Ia. - RT plvica y QT (CDDP). La RT se extender a las cadenas pararticas cuando se constate o sospeche su infiltracin - RT externa sobre parametrio, si est afecto. - Posteriormente Braquiterapia intracavitaria con 2 fuentes vaginales y 1 fuente en sonda uterina.

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 A los dos meses del tratamiento con Radioquimioterapia evaluacin de respuesta con RM plvica La RM est contemplada en caso de respuesta clnica parcial para valorar una posible ciruga radical. Cuando acabe todo el tto se realiza para evaluar la respuesta: -Respuesta completa: Seguimiento -Rescate quirrgico, si persistencia de la enfermedad: Histerectoma radical, exenteracin plvica (anterior, posterior o total). Particularidades de IV A: - Fstula rectovaginal o vesicovaginal: solventarlas antes de la radioterapia. F.-Estado IVB. El tratamiento es paliativo de los sntomas. Grado de recomendacin B, Nivel de recomendacin IIa. RT plvica paliativa seguida de QT sistmica paliativa opcional. Si hay fstula urinaria o fecal, recomendable primero la derivacin correspondiente (salvo en esperanza de vida muy corta). En N (+) plvico: Se incluye la cadena plvica ganglionar afecta, con sobreimpresin, si es tcnicamente posible, hasta 55-60 Gy. Se pueden irradiar de forma profilctica las cadenas pararticas. En N (+) parartico: Se tratan segn esquema teraputico de su estadio T, pero en el campo de irradiacin se incluyen, adems de los ganglios plvicos, la cadena ganglionar parartica, en el mismo campo s es posible hasta, con sobreimpresin, si es tcnicamente posible. PROBLEMAS ESPECIALES. Embarazo. El enfoque teraputico va a depender del estado de la enfermedad, factores de riesgo y de la edad gestacional. Las gestantes con citologas anormales deben someterse a biopsia dirigida colposcpicamente. Ante la duda de
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infiltracin o el diagnstico de microinvasin, es necesario realizar una conizacin, Esta debe demorarse al segundo trimestre, aunque si se realiza con el asa de diatermia puede realizarse en el primero, ya que la tasa de complicaciones es inferior a la conizacin clsica. El legrado endocervical debe evitarse durante la gestacin. Estadio 0: Colposcopia trimestral y conizacin a las 4-6 semanas del parto. En algunas pacientes desaparece la lesin CIN III tras el parto sin ningn tratamiento. Estadio IA1 e IELV (-), G1-G2: - Parto vaginal a trmino. - Colposcopia cada 4 semanas, - Histerectoma total simple a las 6 semanas postparto (si no deseos reproductivos). En estado IA1 con factores de riesgo y superiores, el cncer cervical se trata dependiendo de la edad gestacional: - EG < 20 semanas: De igual forma que en la paciente no gestante, estadio por estadio, de manera inmediata y con el consiguiente bito fetal. - EG > 20 semanas: La actitud es difcil para el mdico y la paciente, pues se puede optar por conseguir la viabilidad fetal, pero valorando el riesgo que la demora excesiva puede representar en la progresin de la enfermedad. La va del parto, abdominal o vaginal, no modifica la supervivencia materno fetal. El parto vaginal es posible si no hay lesiones extensas, (mayor riesgo de hemorragia o infeccin). La mayora de los autores prefieren la extraccin fetal mediante cesrea y proseguir a continuacin con la ciruga radical. Estados avanzados: El tratamiento debe individualizarse, si bien se aplicar de forma similar a la poblacin no gestante, mediante protocolo de RQT de forma inmediata con el consiguiente bito fetal. La viabilidad fetal puede respetarse en caso de gestaciones avanzadas.

Mun cervical. Plan similar a cuando existe tero intacto. Tras Histerectoma total simple. Parametrectoma radical + Vaginectoma parcial + Linfadenectoma plvica (pacientes jvenes con lesin pequea y deseo de preservar funcin ovrica). Radioterapia radical en el resto de las circunstancias.
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 Estado IA 1 con IELV (+) o IA 2: Radioterapia plvica + Braquiterapia. Recidiva o persistencia. Reestadificacin: TAC torcico, TAC abdmino-plvico, Gammagrafa sea, Cistoscopia-Rectoscopia en caso de duda. No hay tratamiento estndar Principio general: Recidiva a Ciruga: RTE plvica. Recidiva a RTE: Ciruga. Con tero intacto: Histerectoma Radical (slo en enfermedad pequea y limitada al crvix). Recidiva plvica local o central (crvix, vagina, recto o parametrio): Exenteracin plvica (anterior, posterior o total). Recurrencia extraplvica o parartica: extirpacin quirrgica si es factible, con radioterapia y quimioterapia adyuvante. S no es posible la ciruga, valorar individualmente la opcin de radioterapia y quimioterapia. Exenteracin Plvica en el Cncer de Crvix localmente avanzado El tratamiento estndar del cncer de crvix localmente avanzado (IIB-IVA) con un grado de recomendacin A y nivel de evidencia IA es la quimio-radioterapia concomitante. As se establece en la Gua de Prctica Clnica del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y as qued reflejado, por ejemplo, en la 2 Conferencia Internacional sobre Cncer de Crvix celebrada en Houston en abril del 2002. Sin embargo, existen situaciones en las que el tratamiento con radioterapia externa y braquiterapia combinada con quimioterapia, no evitan la recurrencia o persistencia del cncer cervical. En estas situaciones, slo un abordaje quirrgico radical o exenteracin plvica, es capaz de conseguir una supervivencia duradera. La exenteracin plvica total (EPT) en el tratamiento de cnceres plvicos avanzados fue descrita por vez primera por Brunschwing en 1948 y posteriormente modificada con la aportacin de Bricker y Modlin, en lo que se refiere a la derivacin urinaria. Consiste en la extirpacin quirrgica de los rganos genitales (vagina, tero, trompas de Falopio y ovarios, cuando se trata de cncer de crvix), adems de la vejiga, recto y ganglios plvicos. Variantes menores a la tcnica son la exenteracin plvica anterior, cuando no es preciso extirpar el recto, y la exenteracin plvica posterior cuando no est infiltrada la vejiga. La tcnica de la EPT convencional con dos estomas definitivos (fecal y urinario) ha sido mejorada con la incorporacin de algunos refinamientos tcnicos y el uso de las suturas mecnicas en la ltima dcada. Aparece el concepto actual de
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la EPT supraelevadora, que incluye la reseccin total del mesorrecto con conservacin de esfnteres sin comprometer la radicalidad de la ciruga. La ciruga reconstructora inmediata mediante la realizacin de neovejigas, neovaginas y anastomosis coloanales con reservorios en J ha contribuido a mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Este procedimiento radical, que se asocia con una supervivencia a 5 aos que oscila en los diferentes estudios publicados del 40 al 60%, con una alta morbilidad que supera el 60% y una mortalidad postoperatoria variable de 2 a 16%, requiere de una seleccin cuidadosa de los pacientes y, en ocasiones, de un equipo quirrgico multidisciplinario especialmente entrenado en ciruga plvica. En resumen, la indicacin de la exenteracin plvica (total, anterior, posterior) en el cncer de crvix localmente avanzado es la recurrencia o persistencia tras la radio-quimioterapia concomitante. Son consideradas contraindicaciones formales para realizar la exenteracin plvica total, las metstasis a distancia, el compromiso neoplsico de la pared plvica lateral o del nervio citico, la obstruccin venosa de las extremidades y el compromiso retroperitoneal. Se consideran contraindicaciones relativas la hidronefrosis uni o bilateral, la inhabilidad para cuidados de estoma, enfermedad sistmica mayor y senilidad, referida sta ltima a la edad fisiolgica ms que a la cronolgica (Indice de Karnofsky Performance Status > 70). La exenteracin plvica puede emplearse slo en algunos casos con carcter paliativo, para mejorar la calidad de vida, ante lesiones sangrantes y dolorosas, etc.

Otros tipos histolgicos. Carcinoma verrucoso: Ciruga Radical. Adenocarcinoma: - Estados I y IIA no voluminosos; idnticos criterios que para los Ca. Escamosos. - En estados IB 2 y IIA Bulky se recomienda la Histerectoma extrafascial o Histerectoma total simple convencional tras la RT.
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- Las metstasis en ovario son ms frecuentes que en el escamosos (6%). En el microinvasor no existe diferencia. Tenerlo en cuenta en el consentimiento informado en caso de que desee preservar ovarios. TCNICA DE TRATAMIENTO DE EXTERNA RADIOTERAPIA

Simulacin y Planificacin de tratamiento TAC de simulacin: Decbito supino, con belly board si lo precisa. Cortes de TAC desde L2- L3 hasta 3- 5cm por debajo de vulva, cada 0.5- 1cm Inmovilizador de rodillas y de pies. Vejiga llena. Simulacin virtual Planificacin 3D y dosimetra computarizada Volmenes: GTV: Incluye las reas de enfermedad macroscpica a nivel de crvix, vagina / lecho quirrgico y los ganglios linfticos > 1cm. CTV: incluye el tero con el crvix, vagina, parametrios y los lugares de riesgo de enfermedad subclnica: cadenas ganglionares ilacas internas e ilacas externas. Se incluyen las cadenas inguinales en caso de afectacin de tercio inferior de vagina. En caso de afectacin de la vagina debe incluirse toda la longitud de la misma hasta introito) El CTV debe incluir la posible afectacin del tumor dentro del cuerpo uterino PTV: 1cm. de margen en todas las direcciones alrededor del CTV rganos de riesgo: Intestino delgado, Vejiga, recto, Cabezas femorales. Se proceder en todos los pacientes a la verificacin del tratamiento mediante imgenes radiogrficas o DRR. Dosis La dosis administrada ser de 4500 5000 cGy sobre pelvis con un fraccionamiento de 180 cGy por sesin por 5 veces a la semana. Si hay infiltracin de parametrio se realiza sobreimpresin hasta 50 60 Gy. En caso de tumor parametrial persistente tras 50-60 Gy, se puede valorar incrementar la dosis en 10 Gy con campos muy reducidos

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Si tcnicamente no es posible administrar braquiterapia endocavitaria, se puede hacer la sobreimpresin con radioterapia externa, siempre con la limitacin de dosis a los rganos sanos. Dosis: Enf. subclnica Enf. microscpica Enf. macroscpica 4500 - 5000 cGy 5500 - 6000 cGy 6000 - 7000 cGy

Fraccionamiento: 180-200 cGy sesin /5 das semana. Se utilizaran fotones de alta energa. DOSIS LIMITANTES: Vejiga: no ms de 6500cGy con radioterapia externa y braquiterapia Recto: no superar 6000 cGy con radioterapia externa y braquiterapia Intestino delgado: no superar ms de 45-50 Gy a todo el intestino. Cabezas femorales: no superar 5500 cGy al 5% del volumen.

TCNICA DE TRATAMIENTO DE BRAQUITERAPIA O CURIETERAPIA ENDOCAVITARIA Se utiliza un emisor de fuentes de carga diferida automtica: -Curietrn , de baja tasa de dosis. -Fuentes de Cesio 137 de varios tamaos -Colpostatos Delouche +/- sonda uterina -Clculo de dosis a 0,5cm de mucosa vaginal, y punto A -Punto vesical y rectal ICRU -Especificacin ICRU de curva de IR de 60 Gy. Dosis: -Braquiterapia endocavitaria radical. 50-70 Gy / 2 impl. -Braquiterapia endocavitaria asociada a RTE: 20-35 Gy La dosis se modificar en base a la tolerancia de los tejidos sanos. TRATAMIENTO DE RADIO-QUIMIOTERAPIA Se iniciarn la misma semana Se realizarn controles hematolgicos semanales Se mantendrn las 6 semanas de tratamiento TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA Los frmacos ms utilizados son el CDDP, 5-Fu, Ifosfamida etc. Otros frmacos nuevos que presentan una actividad prometedora son CPT-11, Topotecan, Gencitabina.
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Actualmente el esquema asistencial es con CDDP 40mg/m2 semanalmente por seis semanas. CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO Onc. RT: 1er da. Verificacin de campos Semanalmente. Anamnesis Valoracin y tratamiento de toxicidad Fin de tratamiento Valoracin de respuesta Onc. Mdica: Analtica semanal (comunicacin escrita a ORT) SEGUIMIENTO DESPUS DE TRATAMIENTO A/ Tiempos de Seguimiento 1er ao: revisin cada 3 meses Cada 3 meses: - Exploracin, Tacto rectal. -Citologa vaginal, si slo ciruga. Si hay RT no se har citologa hasta el 6 mes postratamiento. -Anlisis, Urea, Creatinina, SCC. Cada 6 meses, si factores de riesgo: Rx trax. RM plvica. 2 - 5 aos: revisin cada 6 meses Exploracin, Tacto rectal. Citologa vaginal Anlisis, Urea, Creatinina, SCC. RM anual, si factores de riesgo. Rx de trax anual, si factores de riesgo. A los 5 aos: revisin cada 1 ao. Exploracin, Tacto rectal. Citologa. Analtica, Urea, Creatinina, SCC. RM, Rx de Trax segn estado y hallazgos. En caso de recurrencia o sospecha, con RM plvico y TAC abdominal negativos, valorar PET
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B/ Lugar de Seguimiento Slo tratamiento quirrgico: Revisiones en Consulta de Ginecologa Oncolgica. Tratamiento quirrgico y/o radioterpico: - 1 Consulta a los tres meses en Oncologa-RT. - 2 Consulta a los seis meses en Ginecologa. - 3 Consulta a los 9 meses en Oncologa-RT. - 4 Consulta a los 12 meses en Ginecologa. - Entre el 2 y 5 ao postratamiento alternando Oncologa RT y Ginecologa cada 6 meses: .La RM la solicita Oncologa RT. .la RX de Trax Ginecologa. -Continuar controles anuales alternando Oncologa RT y Ginecologa. ESTRATEGIA DURANTE DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO: -Ideal la reunin de este Comit de tumores ginecolgicos para valorar cada caso de forma individual, o como mnimo para valorar aquellos casos de mayor dificultad y que puedan quedar fuera de la gua. -La biopsia se pedir con carcter urgente siempre que exista alta sospecha clnica y/o citolgica. -En el estudio Anatomopatolgico de piezas de conizacin es importante la valoracin de profundidad y extensin y factores pronstico. -El estadiaje se har ambulatorio Las pruebas como RM plvica, se solicitarn como preferente, por Cncer de Crvix. -El estudio preoperatorio se realizar as mismo ambulatorio. -Si el Radilogo observa posible afectacin linftica plvica en la RM plvica, citar directamente a la paciente para realizar TAC abdmino-plvico, para valorar ganglios paraarticos y resto del abdomen, sin esperar nueva peticin de Ginecologa. -Hasta que exista la historia unificada, cuando la paciente sea dada de alta en Ginecologa tras la ciruga o el estudio completo, se enviar a Oncologa Radioterpica con informe
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completo de todas las pruebas realizadas, del tipo de ciruga y copia de los informes anatomopatolgicos. -El Servicio de Oncologa Radioterpica entrar en contacto con el Servicio de Oncologa Mdica en caso que fuese precisa quimioterapia, para iniciar el tratamiento conjuntamente. -Las pacientes tratadas en Oncologa Radioterpica y/o Oncologa Mdica, si vuelven al Servicio de Ginecologa para control o tratamiento adyuvante quirrgico, debern hacerlo, as mismo, con informe completo del tratamiento recibido. -Las pacientes que deban ser valoradas en el Servicio de Ciruga se remitirn con Hoja de Consulta a Secretara de Ciruga, Hospital Provincial, Planta Baja, con carcter preferente. - Esta gua se revisar y actualizar anualmente basndonos siempre en la mejor evidencia cientfica existente. Si antes del ao aparecieran evidencias que hicieran conveniente cambiar nuestros criterios as lo haremos. As mismo, se cambiarn aquellas parcelas que parezca prudente hacerlo cuando comencemos a usar esta gua.

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Bibliografa -Protocolos de la SEGO. Prof. M. Jurado Chacn. Servicio de Ginecologa. Clnica Universitaria de Navarra. -Proceso Cncer de Cervix. SAS. -Gynecology Cancer Disease Site Group. Lukka H, Hirte H, Fyles A, Thomas G, Fung Kee Fung M, Johnston M. Primary treatment for locally advanced cervical cancer: concurrent platinum-based chemotherapy and radiation. Toronto (ON): Cancer Care Ontario (CCO); 2004 Jun. 27 p. (Practice guideline report; n 4-5). -Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). (2001). Cervical Cancer Screenig. Health Care Guidelines. 1-19. -American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Diagnosis and Treatment of cervical carcinomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2002 May. 13 p. (ACOG practice bulletin; n 35). -Brigham and Womens Hospital. Cervical cancer: screening recommendations, with algorithms for managing women with abnormal PAP test results. Boston (MA): Brigham and Womens Hospital; 2004 Dec. 11p. -Singapore Ministry of Heath. Cervical cancer. Singapore: Singapore Ministry of Health; 2003 Feb. 45 p. -XII Curso intensivo de formacin continuada Ginecolgica Oncolgica. Prof. Ll. Cabero Roura. Prof. X. Iglesias Guiu. Prof. Ll. Balaguer Llad. Prof. J. Xercavins Montosa. 2005. -NAG. The american brachytherapy society recommendations for lowdose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. IJROBF 52,1,pg33. 2002. -FIGO staging classification and clinical practice guidelines en the manegement of gynecologic cancers. Int J of Gyn and Obst 70 (2000) 209262 -Grigsby.. Cancer cervical: combined modality therapy. Cancer J 2001; 7 :S47-50
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-Kitchner. Evidence-based medicine applied to cervical cancer. Vir. res 89 2002, 175. -NCCN Practice guidelines in oncology v1.2005. Cervical cancer -Landoni F.. Randomized study of radical surgery vs RT for stage Ib-Iia cervical cancer. Lancet 1997; 350: 535-540 -Keys. Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvany histerectomy for bulky Ib cervical carcinoma. N Engl J Med 1999; 340: 1154-1161 -Morris. Pelvis radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvis and paraotic radiation for high risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1137-1143 -2005. Collage of American Pathologists. -Protocolos de estudio e Informes Anatomopatolgicos de Tumores Malignos y Ginecolgicos y Mamarios, Nova Sidonia Oncologia, 1999. -World Health Organization Classification or Tumors. IARC, 2003. -Stehman FB, Rose PG, Creer BE, Roy M, Plante M, Penalver M, et al. Innovations in the treatment of invasive cervical cancer. Cancer. 2003 Nov; 98 (9 Suppl): 2052-63 -Rose PG. Stage IIB-IVA cancer of the cervix. Cancer J. 2003 Sept-Oct; 9(5): 404-14 -Long HJ 3rd. Current research directions for locally advanced cervix cancer. Curr Oncol Rep. 2003 Nov; 5(6): 468-72 -Roos EJ, Van Eijkeren MA, Boon TA, Heintz AP. Pelvic exenteration as treatment of recurrent or advanced gynaecologic and urologic cancer. It J Gynecol Cancer. 2005 Jul-Aug; 15 (4): 624-9 -Brunschwing A. Complete excision of pelvic viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948; 1: 177-83 -Bricker EM, Modlin J. The role of pelvic evisceration in surgery. Surgery. 1951; 30: 76-94
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-Berek JS, Howe C, Lagasse LD, Hacker NF. Pelvic exenteration for recurrent gynecologic malignancy: Survival and morbidity analysis of the 45-year experience at UCLA. Gynecol Oncol. 2005 Oct;99(1):153-9 -Salom EM, Penalver MA. Pelvic exenteration and reconstruction. Cancer J. 2003 Sep-Oct;9(5):415-24 -Roos EJ, de Graeff A, van Eijkeren MA, Boon TA, Heintz AP. Quality of life after pelvic exenteration. Gynecol Oncol. 2004 Jun;93(3):610-4 -Bramhall SR, Harrison JD, Burton A, Wallace DM, Chan K, Harrison G, et al. Phase II trial of radical surgery for locally advanced pelvic neoplasia. Br J Surg. 1999 Jun; 86(6): 805-12 -Hernndez-Aten D, Hernndez-Naranjo MA, Mota-Gutirrez MJ, OsunaAramburo M, Serrano A. Modificacin a la tcnica de la exenteracin plvica clsica en pacientes con cncer cervicouterino recurrente a radioterapia. Ciruj. 2001; 69: 167-72 -Bannura G, Barrera A, Melo C, Contreras J, Soto D. xenteracin plvica total: Indicaciones, tcnica y resultados. Rev Chil Cir. 2004 Jun; 56(4): 362-69 -Crowe PJ, Temple WJ, Lpez MJ, Ketcham AS. Pelvic exenteration for advanced pelvic malignancy. Semin Surg Oncol. 1999 Oct-Nov; 17(3): 152-60 -Crooks V, Waller S, Smith T, Hahn TJ. The use of the arnofsky Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol. 1991; 46: M139-44. -Nola M, Tomicic I, Dotlic S, Morovic A, Petrovecki M, Jukic S. Adenocarcinoma of uterine cervix -- prognostic significance of clinicopathologic parameters. Department of Pathology, Zagreb University Hospital Center, Kispaticeva 12, 10000 Zagreb, Croatia. Croat Med J. 2005 Jun;46(3):397-403. -Schorge JO, Knowles LM, Lea JS. Adenocarcinoma of the cervix. Division of Gynecologic Oncology, University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Boulevard, J7.124, Dallas, TX 75390, USA. Curr Treat Options Oncol. 2004 Apr;5(2):119-27.

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PROTOCOLOS DIAGNOSTICOS PARA CARCINOMA INVASIVO CERVIX UTERINO: ANEXO I: BIOPSIA Nombre del paciente: N asignado por el laboratorio: Localizacin ____Cuadrante superior derecho (12 a 3 horarias) ____Cuadrante inferior derecho (3 a 6 horarias) ____Cuadrante inferior izquierdo (6 a 9 horarias) ____Cuadrante superior izquierdo (9 a 12 horarias) ____No especificado Tamao del tumor Tamao: ____x____x_____mm ____No puede ser determinado Tipo histolgico ____Carcinoma de clula escamosa ____Queratinizante ____No queratinizante ____ Otros (especificar)_________________________________ ____Adenocarcinoma _____Mucinoso _____tipo endocervical _____tipo intestinal _____Endometrioide _____clulas claras _____Otros (especificar)______________________________ _____Otros (especificar)_____________________________________ _____El tipo de carcinoma no puede ser determinado Grado histolgico ____No aplicable ____GX: No puede ser valorado ____G1: Bien diferenciado ____G2: Moderadamente diferenciado ____G3: Poco diferenciado ____G4: Indiferenciado

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Infiltracin de la pared Profundidad:____mm. Extensin superficial:____mm. ____La extensin no puede ser valorada Mrgenes quirrgicos ____Los mrgenes no pueden ser valorados Margen endocervical ____Libre Distancia del carcinoma invasivo al margen:_____mm ____Infiltrado ____Focal ____Difuso ____No afectado por lesin intraepitelial ____Afectado por lesin intraepitelial _____Especificar el grado:_____ Margen exocervical ____Libre Distancia del carcinoma invasivo al margen:_____mm ____Infiltrado ____Focal ____Difuso ____No afectado por lesin intraepitelial ____Afectado por lesin intraepitelial Margen profundo ____Libre Distancia del carcinoma invasivo al margen:_____mm ____Infiltrado ____Focal ____Difuso ____No afectado por lesin intraepitelial ____Afectado por lesin intraepitelial Patologa asociada ____Ninguna ____Coilocitosis ____Inflamacin ____Otras (especificar)_________________________

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ANEXO II: CONIZACION, HISTERECTOMIA, EXENTERACIN PLVICA Nombre del Paciente: Nmero asignado en el laboratorio: Tipo de muestra _____Conizacin _____Histerectoma _____Histerectoma radical _____Exenteracin plvica _____No especificado Otros rganos presentes _____Ninguno _____Ovario derecho _____Ovario izquierdo _____Trompa uterina derecha _____Trompa uterina izquierda _____Cuerpo uterino _____Vagina _____Vejiga urinaria _____Recto _____Otro(s)(especificar)_______________________ Localizacin _____Cuadrante superior derecho _____Cuadrante inferior derecho _____Cuadrante superior izquierdo _____Cuadrante inferior izquierdo _____No especificado Tamao Tamao mximo:______cm. Dimensiones accesorias:______x_____cm. _____No puede ser determinado Tipo histolgico _____Carcinoma de clulas escamosa _____Queratinizante _____No queratinizante _____Otros (especificar)________________________ _____Adenocarcinoma
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_____Mucinoso _____Tipo endocervcical _____Tipo intestinal _____Endometrioide _____Clulas claras _____Otros (especificar) __________________________ Grado histolgico _____No aplicable _____GX: No puede ser valorado _____G1: Bien diferenciado _____G2: Moderadamente diferenciado _____G3: Poco diferenciado _____G4: Indiferenciado Estadificacin patolgica (pTNM[FIGO] Tumor (pT) _____pTX[-]: _____pT0[-]: _____pTis[0]: No puede ser valorado No hay evidencia del tumor primario Carcinoma in situ

pT1 [I]: El carcinoma cervical esta localizado en el tero (debe ser descartada la extensin a cuerpo uterino). _____pT1a [IA]: Carcinoma invasivo diagnosticado solo por microscopia. Todas las lesiones visibles macroscpicamente (incluso con extensin superficial) son pT1b/1B. _____pT1a1 [IA1): La invasin estromal es de 3.0 mm. o menos de profundidad y la extensin horizontal 7.0 mm. o menor (carcinoma microinvasivo). _____pT1a2 [IA2]: La invasin estromal en profundidad es ms de 3.0 mm pero no ms de 5.0 mm. y la extensin superficial de 7.0 mm o menos. _____pT1b [IB]: La lesin es clnicamente visible confinada al crvix o la lesin microscpica es ms grande que T1a2/IA2. _____pT1b1 [IB1]: La lesin visible clnicamente es de 4.0 cm. o menos de dimensin mxima. _____pT1b2 [IB2]: La lesin visible clnicamente es ms de 4.0 cm. de dimensin mxima. pT2 [II]: El tumor invade mas haya del tero pero no pared plvica o el tercio inferior de la vagina.
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_____pT2a [IIA]: _____pT2b [IIB]:

Tumor sin invasin parametrial Tumor con invasin parametrial

pT3 [III]: Tl tumor se extiende a la pared plvica y/o afecta el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o disfuncin renal _____pT3a [IIIA]: El tumor invade tercio inferior de la vagina, pero no la pared plvica _____pT3b [IIIB]: El tumor se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o disfuncin renal _____pT4 [IVA]: El tumor invade la mucosa del la vejiga o recto y/o se extiende ms all de la pelvis verdadera _____pM1 [IVB]: Metstasis a distancia Ganglios linfticos (pN) _____pNX: No pueden ser valorados _____pN0: No hay metstasis en ganglios linfticos _____pN1: Hay metstasis en ganglios linfticos Especificar: Nmero de ganglios examinados______ Nmero de ganglios afectados______ Metstasis a distancia (pM) ______pMX: No pueden ser valoradas ______pM1 [IVB]: Hay metstasis a distancia Especificar el sitio si se conoce_____________________________ Mrgenes quirrgicos _____No pueden ser valorados _____Los mrgenes no estn afectados por el carcinoma invasivo Distancia desde el carcinoma invasivo al margen libre;______mm. Especificar el margen si es posible: _____________________ _____En el margen distal no hay carcinoma in situ _____En el margen distal hay carcinoma invasivo _____Los mrgenes estn afectados por el carcinoma invasivo Especificar localizacin/s si es posible:____________________ Invasin venosa/linftica (Vasos pequeos/grandes)(V/L) _____Ausente _____Presente
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_____Indeterminado Patologa adicional _____No identificada _____Neoplasia intraepitelial (especificar tipo y grado):_____________________ _____Coilocitosis _____Otros (especificar):_______________________________

REGISTRO DE SIGLAS MS EMPLEADAS A. Patolgica: Anatoma Patolgica ASCUS: Anomalas de Clulas Escamosas de Significado Indeterminado ASGUS: Anomalas de Clulas Glandulares de Significado Indeterminado BQT: Braquiterapia Ca. : Carcinoma CIN: Neoplasia Intraepitelial de Crvix Diag.: Diagnstico Enf.: Enfermedad EPT: Exenteracin Plvica Total FEA: Facultativo Especialista de rea FIGO: Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia H : Historia HPV: Papillomavirus Humano HSIL: Lesin Intraepitelial de Alto Grado HT: Histerectoma I ELV: Infiltracin del Espacio Linfo-Vascular LLETZ: Escisin de la Zona de Transformacin con Asa de Diatermia LSIL: Lesin Intraepitelial de Bajo Grado N.: Ndulo Linftico Onc.: Oncologa QT: Quimioterapia RQT: Radio-Quimioterapia RR: Riesgo Relativo RT: Radioterapia RTE: Radioterapia Externa RM: Resonancia Nuclear Magntica Rx: Radiografa
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SEGO: Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia TAC: Tomografa Axial Computerizada T.: Tumor TNM: Tumor, Ndulos Linfticos, Metstasis Tto: Tratamiento VIH: Virus de Inmunodeficiencia Humana

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