Prevenindo A Osteoporose PDF

Orientaes para evitar fraturas
OSTEOPOROSE
Prevenindo a
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Knoplich, Jos, 1935 Prevenindo a osteoporose: orientaes para evitar fraturas / Jos Knoplich - So Paulo: IBRASA, 1993. 1. Osteoporose I. Ttulo
93-3454
CDD-615.533 NLM-WB940
ndices para catlogo sistemtico: 1. Osteoporose: Teraputica 615.533
OSTEOPOROSE
Orientaes para evitar fraturas
Prevenindo a
Jos Knoplich
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PUBLICADO EM 1994 PRODUO EDITORIAL Direo Geral: J. Roberto M. Belmude Coordenao/ Fluxo: Pedro Santo Rossi Produo e Arte: Robe Produes Ltda Todos os direitos para a lngua portuguesa so reservados pela
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Dedicatria
Rosa Dleizer Minha sogra, boa de ossos, minha secretria no consultrio, que tem ajudado muita gente a entender o seu sofrimento e a Maria de Lourdes Marasco, Enfermeira de Sade Pblica, boa de corao, minha auxiliar na Medicina Social do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo, que ajudou muitos pacientes com problemas de coluna e de osteoporose, e Dr. Plinto C. de Souza Dias ( in memorian ), Ex-Diretor do Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo e que facilitou a implantao do projeto da Escola de Postura para pacientes com problemas de coluna, em 1973.
ndice
Introduo ................................................................................... 11 Ossos: para que servem? ...............................................................17 Osso: durante a vida ..................................................................... 29 Ossos frgeis: osteoporose .............................................................37 O equilbrio do osso normal ........................................................... 51 O que se sente quando se tem osteoporose? ....................................61 Como se diagnostica a osteoporose .................................................73 Fatores de risco individuais ............................................................ 81 Recapitulao do que voc j sabe .................................................95 Dieta: a importncia do clcio ...................................................... 103 Sol, vitamina D e Vitamina A ....................................................... 113 Exerccios para osteoporose .........................................................119 Hormnios femininos: pr e contra ............................................... 127 Calcitonina: a nova arma ..............................................................137 Exerccios para 3a. idade .............................................................147 Tratamento da osteoporose ..........................................................157 Quedas acidentais .......................................................................167 Histrias reais sobre osteoporose ..................................................173 Bibliografia .................................................................................185 Sobre o autor ..............................................................................187
Prefcio
Grande a dificuldade de se tratar de um assunto mdico com linguagem clara, acessvel e objetiva. O tema osteoporose, como vrios outros na medicina, tem suscitado enorme interesse. Infelizmente, informaes errneas agravam o problema diagnstico, teraputico e, em especial, o preventivo na osteoporose, criando dificuldades interpretativas e, o que pior, cerceando a capacidade mdica de orientar precisamente os indivduos portadores desta afeco. No s para sanar estas dificuldades mas tambm para esclarecer e orientar os indivduos afetados pela osteoporose, surgiu este trabalho. A grande experincia do autor, aliada sua viso prtica, enfocando as grandes dvidas dos leigos em relao a este tema, fazem desta obra um marco no s no campo da especialidade mas tambm na literatura mdica de divulgao. Mais trabalhos como este deveriam ser escritos em outras especialidades, colaborando na educao dos indivduos e facilitando a tarefa, no apenas de diagnosticar mas, especialmente, na compreenso das dificuldades e limitaes das condutas teraputicas. Parabns, pois, por este livro e que sirva de padro e incentivo para muitos com a mesma finalidade que devero surgir no futuro.
Aurlio Borelli
Professor de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Presidente da Saciedade Brasileira para o Estudo do Metabolismo sseo e Mineral
12 Prevenindo a Osteoporose
Introduo
Os mdicos e os pacientes esto descobrindo que as doenas de um modo geral esto sofrendo duas modificaes fundamentais. 1 o)As doenas no se curam. Elas no acabam, mas elas so controladas. No incio deste sculo, muitas famlias tiveram parentes ou amigos com tuberculose. Eram internados em sanatrios, faziam regimes, vrios tipos de tratamentos e, depois de um ou dois anos, ou saravam ou morriam. O mesmo acontecia com a sfilis, o tifo, etc. Os mdicos e pacientes acostumaram-se que as doenas eram curadas, resolvidas. Isso ficou mais claro depois de 1948, quando foram descobertos os antibiticos. As doenas infecciosas tinham seus dias contados. As pessoas que morriam com 40-45 anos com infeces, passaram a morrer com 70-80 anos de idade. 2o)A populao adulta vivendo mais tempo, comeou a manifestar doenas crnicas. Doenas que so resultantes dos desgastes da vida. Infarto, diabetes, presso alta, reumatismo, surdez, varizes, cegueira. Essas doenas no tm cura. Essas doenas tm controle. Por exemplo, Maria Luza, uma senhora que aos 60 anos, obesa descobriu que estava com diabetes. Se seguir as recomendaes do mdico fazer dieta para emagrecer, no comer acar, farinha e tomar plula para baixar o acar do sangue poder passar longos anos sem sentir nada. Mas, no estar curada. Se for a uma festa e comer bolo, se sofrer
um aborrecimento grave, no dia seguinte voltar o diabetes, ou seja, o acar no sangue. Isso vale para todas as doenas crnicas acima citadas. Mas ela foi uma paciente rebelde e disse: Sabe de uma coisa, prefiro ter uma vida livre, afinal ningum morre na vspera. Maria Luza, no sabia que o diabetes, sem controle, atacaria outros rgos. Essa liberdade decorridos quatro-cinco anos deixou marcas profundas. Perdeu a viso do olho esquerdo porque a retina foi afetada, a bexiga ficou sem controle, e agora precisa ficar sondada permanentemente, pois no controla mais a mico. Infeces urinrias so constantes e j no aguenta mais trocar antibiticos. Ao cortar a unha do p, feriu-se e agora tem uma ferida no p que no sara. O mdico j avisou que aquela cor azulada no p sinal de incio de gangrena e poder precisar cortar o dedo. A Sra. Maria Luza, aos 65 anos de idade, no parece aquela mulher forte e disposta. Est deprimida, mais gorda, muito nervosa. A presso est sempre alta, e o diabetes irregular por causa do nervosismo.Tambm, doutor, o que o senhor quer, com toda essa carga. Acho que Deus esqueceu de mim - tudo acontece comigo. Imagine, agora, estou com uma suspeita de estar sofrendo do rim. No foi Deus que esqueceu de Dona Maria Luza. Foi ela que no se cuidou quando ouviu os primeiros avisos. Doutor, se eu soubesse que o diabetes poderia causar todas essas desgraas, teria obedecido ao mdico. Nunca ningum me avisou nada. Esse o caminho que os mdicos e os clientes tm nesse final do sculo em relao s doenas crnicas, que surgem e pioram com o passar dos anos. Esse tipo de informao chamada de Educao para a Sade. uma forma preventiva de avisar ao paciente, em linguagem acessvel, que desgraas podem surgir na vida futura de cada pessoa com a doena que se inicia, silenciosamente, hoje que a pessoa mais jovem. A Educao para a Sade uma forma de fazer Sade Pblica, pois evidente que os gastos mdicos que Dona Maria Luza causar para sua famlia e para o governo sero muito maiores depois que ela tiver bexiga neurognica, retinopatia, insuficincia renal e gangrena, presso alta e arteriosclerose para tratar. E o pior, mesmo com o melhor tratamento do mundo, sempre reclamar, pois o que est degenerado no olho, nas artrias, nos nervos, no rim, irreversvel.
Isso determina uma qualidade devida muito ruim. Ela precisa de gente para fazer as atividades do dia-a-dia, para ir a consultas, sobrecarregando os filhos, parentes, que perdem a pacincia, irritam-se, reclamam com filas, exames, gastos, e no vem resultados. No h mais cura. O controle passou a ser quase impossvel. Com o crescimento da populao idosa no pas, surge uma nova doena incapacitante - a osteoporose. Ento: Cuidado, no quebre os ossos, com osteoporose; v prevenindo a osteoporose. A osteoporose o enfraquecimento progressivo dos ossos da mulher, aps a menopausa. Depois dos 45 anos, quando cessa a menstruao, os hormnios femininos praticamente desaparecem e h, durante dez anos seguidos, uma perda acelerada de massa ssea, que resultar na osteoporose. Depois que a osteoporose se estabelece, os recursos mdicos atuais no permitem curar essa doena. A mulher fica sujeita a fraturar os ossos, que ficaram mais frgeis. Todos os ossos podem fraturar-se, mas as vrtebras na coluna vertebral, as costelas, o fmur no quadril e os ossos do punho so os lugares em que os ossos quebram mais facilmente. Muitas vezes, movimentos bobos, como levantar uma mala ou colocar um objeto na prateleira podem quebrar uma vrtebra na coluna. A comeam as dores na coluna. Viva bem com a coluna que voc tem(1). Cuide-se, aprenda como evitar novas fraturas. Se no houver esse cuidado, haver a fratura do colo do fmur. Que mais grave e mais incapacitante. Tereza, uma senhora loira, de olhos claros, com 40 anos, foi operada do tero por fibroma. Foi feita uma histerectomia (retirada do tero), deixou de menstruar. Depois de um ano, o mdico receitou hormnio para aliviar o calor. Tereza havia lido numa revista feminina que hormnio no era bom. Era melhor tomar homeopatia. Tereza comeou a sentir uma grande melancolia, deixou de fazer todo o servio de casa, comeou engordar e, o pior, comeou a ficar muito cansada. Sentia uma fadiga muscular o dia todo. Comeou a dormir depois do almoo, para descansar. Foi a um mdico, que receitou uma frmula para emagrecer, mas no adiantou nada. Comeou um regime drstico. Tirou leite, ovos, peixe,
etc. Emagrecer que bom, nada. Justo agora, a sua me, com 65 anos, cai e quebra a perna. E ela filha nica, tem que ajud-la a colocar no leito, lavar, etc. Hoje, Tereza est apavorada. Sentiu um estalido na coluna, quando estava ajudando a me a se lavar. No ligou, mas agora est com uma dor insuportvel nas costas. Custa a respirar. Foi correndo ao Pronto Socorro. Com a radiografia na mo, o mdico disse: Est com fratura da vrtebra T10, por osteoporose. Mas doutor, no tomei nenhuma pancada, no sofri acidente, como posso ter uma fratura na coluna? A senhora fraturou a 10a vrtebra (T10 = significa vrtebra torcica nmero 10, que fica prxima a linha da cintura). Isso ocorreu por um esforo, levantar um peso, na posio dobrada. A maioria das mulheres na sua idade, quando fazem um esforo, no quebram a vrtebra. Isso ocorreu porque a senhora est com uma intensa osteoporose. Mas a minha me quebrou a perna, tambm por causa da osteoporose. Isso pega, doutor? A osteoporose uma perda de clcio e massa dos ossos, que atinge 10 vezes mais as mulheres do que os homens. No uma doena infecciosa, no pega. H sim, influncia do fator familiar. Assim como sua me teve osteoporose, voc est tendo e, provavelmente, as suas filhas tambm tero. Agora, voc tem obrigao de comear a prevenir suas filhas, desde a adolescncia, para elas no terem osteoporose. Sem ter bola de cristal, pode-se afirmar que se Tereza no fizer tratamentos preventivos, continuar a ter dores na coluna, alm de ter grande chance de sofrer uma fratura do fmur a partir dos 60 anos de idade, como sua me. Tereza est atualmente com 45 anos, morando no Brasil em cidade grande, tem chance de viver pelo menos mais 30 anos. Isso significa que nesses anos todos tem que cuidar para que seus ossos no quebrem. Este livro Prevenindo a Osteoporose foi escrito para dar o maior nmero de informaes para as mulheres brasileiras, que tm uma esperana de vida de 72 anos: fiquem alertas para essa nova doena dos ossos, de que at alguns anos atrs, nem mdicos e nem pacientes ouviam falar. No que no existisse a osteoporose. que as pessoas no viviam tantos anos e faleciam de outras doenas, no chegando a idade em que os ossos ficam mais frgeis e quebram-se mais facilmente.
Trs informaes importantes que voc deve saber:

1) A osteoporose atinge todas as mulheres depois dos 45 anos, em 30 a 40%, essa osteoporose muito grave e causa fratura nos ossos. Isso significa que de cada quatro mulheres, aps a menopausa, uma vai ter uma osteoporose sria. O homem tambm tem osteoporose depois dos 60 anos de idade. 2) As dores da osteoporose ocorrem depois das fraturas das vrtebras da coluna. Mas a fratura mais sria a do fmur. Das fraturas do fmur, 60% so em mulheres brancas e 20% em mulheres negras. Somente 20% so em homens, brancos ou negros. A fratura do colo do fmur por osteoporose ocasiona a morte de 30% dos acidentados, no mesmo ano em que ocorre (a morte vem por pneu monia, trombose, doenas cardacas, etc.). A fratura do colo do fmur por osteoporose mata, no mesmo ano em que ocorre, em 30% dos acidentados (a morte vem por pneumonia, trombose, doenas cardacas, etc.). Mas 50% das pessoas depois dos 65 anos de idade que sobrevivem fratura de colo de fmur por osteoporose tm dificuldade de consolidao de fratura, adaptao a andar, etc. Isso diminuir a qualidade de vida dessas pessoas, que precisaro auxlio de outras para seus afazeres dirios. 3) Acredita-se que no Brasil, com sua populao de idosos crescendo, haver, o prximo sculo, mais de um milho e meio de fraturas em geral e principalmente do fmur por osteoporose, necessitando ser tratadas. A Previdncia Social no tem dinheiro suficiente para realizar esse enorme nmero de operaes. O que significa que um grande contingente de pessoas envolvidas sero abandonadas na cama ou numa cadeira de rodas. Como voc vai ler, o conhecimento sobre a osteoporose teve, a partir de 1983, dois eventos positivos. Primeiro, descobriu-se um mtodo, a densitometria ssea de coluna e do colo do fmur, que permite avaliar o incio da osteoporose, em condies de ser tratada. Esse aparelho j existe no Brasil em vrias cidades. Segundo, a indstria farmacutica colocou no mercado um novo hormnio, a calcitonina, que passou a ser uma alternativa de tratamento
preventivo e curativo da osteoporose, sem os perigos dos hormnios do tipo estrognico, que as mulheres tanto temem. Agora existe alternativa. Temos que prevenir a osteoporose. Quando devo comear? Desde a formao do feto, h condies de fortalecer os ossos. o que pretende ensinar este livro.
Jos Knoplich
(1)
Viva bem com a coluna que voc tem. o outro livro do autor dedicado ao estudo e preveno das dores nas costas.
2a. Edio
A 1. edio do livro Prevenindo Osteoporose foi publicada pela IBRASA, em 1994 com 5.000 exemplares. Nesse perodo de 1.995 a 1.999,foram lanados no mercado brasileiro vrios medicamentos novos contra osteoporose. O alendronato, que uma medicao preventiva, j tem muitos estudos sobre a sua eficcia. Os outros dois tipos de produtos farmacuticos so ipriflavona e raloxifeno, cuja eficcia preventiva no esta comprovada com tanta nfase, mas j esto venda no Brasil. So medicamentos que tm ao semelhante ao hormnio feminino mas agem como se fossem anti-estrognicos e so derivados de plantas. Assim temos mais trs alternativas para prevenir a osteoporose. O controle da massa ssea feito com a densitometria ssea, que tambm se aperfeioou e agora j existe um controle de qualidade dos laboratrios brasileiros, atravs da Sociedade de Densitometria, que forneceu a lista ao final do livro. Prof. Dr. Jos Knoplich Tel. (011) 3826.7805 Fax: (011) 3826.7918 e-mail: knoplich@ uol.com.br
CAPTULO 1
Ossos: para que servem?

A maioria das pessoas sabem responder para que serve o corao. para bombear o sangue do corpo. Para que serve o estmago? Para digerir a comida. E assim inmeros outros rgos. Mas, se for feita a pergunta: para que servem os ossos? Pelo menos, metade das pessoas pensaro antes de responder e vo dizer que no sabem. Fiz essa pergunta a 100 pessoas e 60% responderam de forma completamente errada ou disseram que no sabiam. Os ossos servem para segurar o corpo e as carnes. Os ossos, que se unem uns aos outros atravs de juntas ou articulaes, formam o esqueleto. Se fosse possvel comparar o corpo humano com uma casa, o esqueleto forma o arcabouo, a estrutura, as paredes, as vigas da casa. Quando se inicia a construo de uma casa, comea-se pelo alicerce, pelas paredes de fora e depois se colocam as divises internas, teto, assoalho, etc. No organismo humano, os ossos e todo o esqueleto formam a base, alicerce ou apoio onde esto includas outras estruturas. Na cabea, h um conjunto de ossos que formam o crnio, o qual serve para proteger o crebro, rgos dos sentidos, os rgos iniciais do aparelho digestivo (boca, faringe, etc.), os rgos iniciais do aparelho respiratrio (nariz, faringe, etc.). Os ossos da coluna formam um estojo protetor da medula nervosa e dos nervos, que so tecidos delicados e se danificam facilmente. No peito, no trax, com ossos que formam a caixa torcica, ficam alojados os pulmes e o corao. Essa caixa torcica formada pelo esterno (osso do peito), costelas na frente e lados e atrs pela coluna vertebral.
20 22 Prevenindo a Osteoporose
No ventre, embaixo, os ossos formam a bacia, que contm os rgos sexuais, rgos digestivos, o aparelho urinrio, veias, artrias, etc. Assim, pode-se responder pergunta - para que servem os ossos? - da seguinte maneira: os ossos servem para formar a estrutura do corpo. Conforme a regio, servem para formar cavidades que protegem rgos importantes, que so muito sensveis. Mas, isso s uma parte das funes do osso. Seria a funo esttica (parada) de proteger os rgos do organismo. Mas, os ossos tambm tm uma funo dinmica (ativa), de movimentar o corpo todo, de um lugar para outro, de rodar ou girar o corpo sobre si mesmo. O movimento corporal realizado pelos msculos, com a ajuda dos ossos do esqueleto. Os braos e pernas movimentam a pessoa de um lugar para outro. Os msculos das costas e os ossos da coluna vertebral movimentam o corpo para frente, para trs, giram a cabea, rodam o peito, a cintura, para frente e para trs, para os lados, etc. Enfim, h dois tipos de movimentos: o corpo que anda como um bloco, que vai de um lugar para outro (por exemplo: uma pessoa que vai de uma rua para outra) e o movimento do corpo em torno dele mesmo (abaixar-se para amarrar o sapato, por exemplo). Quando o corpo faz esses movimentos, os rgos internos ficam sem se movimentar. O crebro dentro do crnio, os pulmes e o corao dentro do trax ficam relativamente parados. O mesmo acontece com outros componentes tais como veias, artrias, pele, nervos, gordura, etc. Deve-se pois distinguir dois tipos de ossos. Aqueles que so fixos, no se mexem, como por exemplo os do crnio, da bacia e do trax. E uma segunda espcie de ossos, que foram preparados para se mexer e se movimentar. Ambos os tipos de ossos so duros e resistentes a batidas, mas os ossos dos braos, pernas e da prpria coluna tm partes mais moles onde se juntam dois ossos. o que se chama junta ou articulao. Por exemplo, o brao na altura do cotovelo ou do ombro: dois ossos se encaixam um no outro e podem fazer muitos movimentos. A junta, articulao ou encaixe, tem um lquido lubrificante - o lquido sinovial - e uma capa protetora chamada sinovial. Para no haver atrito de dois ossos duros, as pontas dos ossos tm um tecido mais mole que se chama cartilagem e permite fazer esse
Ossos: pra que serve? 21
FRENTE
VERSO
Fig. 1 Os ossos do esqueleto so mais de duzentos, mas os locais onde surge o maior nmero de fraturas por osteoporose so: as vrtebras da coluna, os dois ossos dopunho e o fmur, no quadril.
movimento macio sem gastar o osso. Os ossos que se movimentam tm uma parte de encaixe, popularmente chamada de junta. a articulao de um osso com o outro, que formada pela sinovial, lquido sinovial e a cartilagem que cobre as duas pontas dos ossos. Quanto mais movimento faz um osso sobre o outro, mais complexa a articulao. Por exemplo: o ombro. Pode-se fazer todos os movimentos com o brao: para trs, para frente, para o lado, para cima, para baixo, torcer o brao para dentro e para fora. A articulao do brao, os msculos que ficam em volta, as artrias, veias, nervos, pele, gordura, etc., se movimentam sem causar dor, atrito ou barulho (quando no existem doenas). As vrtebras da coluna vertebral tambm podem fazer muitos movimentos, porm em menor nmero que o ombro. Nas vrtebras, a articulao menos mvel e existem os discos intervertebrais que seguram um pouco esses movimentos. O mesmo ocorre com o joelho, que no pode fazer tantos movimentos quanto o ombro, porque tem os meniscos e os ligamentos que impedem. Pode-se pois afirmar, que h juntas que so mais mveis e outras menos mveis. Agora, pode-se afirmar que j sabemos para que servem os ossos e a as articulaes. Ossos: como so? O esqueleto tem 206 ossos (Fig.l). Mas acontecem muitas variaes individuais. Um osso junta-se com outro ou um osso divide-se em dois. Por isso no muito importante o nmero de ossos, mas como eles so constitudos. H ossos grandes como o fmur, mas h ossinhos pequenos, minsculos, como os ossculos do ouvido interno. Quando se forma o feto, na realidade formam-se mais de 350 pontos de ossificao. Esses pontos se fundem durante os nove meses da formao do feto. O feto, o embrio, comea com uma grande massa de clulas gelatinosas que vo se diferenciando, separando cada uma para a sua funo. Essa grande massa forma o que se chama o tecido conetivo. No tecido conetivo formam-se clulas que vo originar os msculos, a cartilagem e o osso, s para ficar nas estruturas que interessam ao
nosso assunto, pois esse tecido conetivo forma outras clulas e rgos. H uma grande diferena nesses trs tipos de clulas. Nos ossos surge um processo de calcificao que no existe nos msculos, existe em pequena escala na cartilagem mas predominante no osso. Calcificao - Apesar de se pensar principalmente na calcificao (com o clcio), este um processo mais extenso. Na realidade, h uma mineralizao desse tecido conetivo. Mineralizao porque existe depsito de clcio, fsforo, potssio, sdio, flor, zinco, magnsio, cdmio e muitos outros elementos. Essa mineralizao que deixa o osso ficar duro. A cartilagem, que mais mole, tem uma mineralizao menor. Tipos de ossos - Essa mineralizao ou calcificao ssea tambm varia num mesmo osso: em alguns lugares muito intensa, dando origem a um osso compacto mais duro, e outras vezes mais frouxa formando verdadeiras traves sseas, com muitos orifcios que parecem uma esponja. por essa razo que esse osso chamado de osso esponjoso.
(b) esponjoso ou trabecular
(a) compacto ou cortical Fig. 2 As duas partes constituintes de um osso. Veja a figura da capa. Osteoporose o osso poroso, ou seja, com as trabculas mais finas e com espaos maiores de uma para outra.
A natureza faz esses dois tipos de ossos: o compacto, duro, pesado, para proteger-se contra acidentes e batidas, e criou o osso esponjoso para que o esqueleto no fique muito pesado. Na Fig. 2, pode-se verificar que o osso compacto est localizado no meio do osso, e o osso esponjoso fica na parte do osso que est junto s articulaes, para que, mais leve, possa se movimentar.
Vrtebra Normal
Tamanho Normal
Foto Microscpica
Vrtebra Osteoportica
Fig. 3 - Vrtebras normais e Osteoporticas
Os ossos da coluna, as vrtebras (Fig. 3), so formados de 60% de osso esponjoso e somente 40% de osso compacto. Outros ossos que tm uma parte importante de osso esponjoso so a cabea do fmur, porque faz muitos movimentos, os ossos do punho (rdio e cbito) e a parte do mero prxima do ombro. Um grupo de ossos formados em grande parte por osso esponjoso so os ossos do crnio. Isso ocorre para que a cabea no fique to pesada;
por sua vez, a parte externa dos ossos do crnio de osso compacto, duro, para proteger o crebro. Um tecido mais mineralizado que o osso e mais duro o dos dentes, que tem a mesma origem.
osteoblastos constroem
construindo
osteoclastos destroem, reabsorvem
destruindo
Fig. 4 - O osso est constantemente sendo remodelado. Isso chama-se turn-over, por ao de dois tipos de clulas. Essa remodelao libera clcio.
Clulas dos ossos - Se for feito um corte microscpico no osso, pode-se verificar que, alm dessa calcificao (mineralizao), existem dentro do osso: circulao (artrias e veias, como todos os tecidos vivos) e dois tipos de clulas. As clulas, ainda quando indiferenciadas, so chamadas ostecitos; elas tm a capacidade de se transformar em osteoblastos (clulas formadoras de osso) e osteoclastos (clulas destruidoras de osso). Essa transformao ocorre conforme as necessidades. Por exemplo: quando a criana cresce, os osteoblastos so mais ativados. Quando o osso se fratura e cresce torto, entram em ao os osteoclastos para endireit-lo. O osso parece que uma estrutura definitiva, imutvel. Mas no . Existe uma constante ao remodeladora de construo e destruio do osso, mesmo quando no h fraturas (Fig. 4). Por que ocorre essa constante atividade? Porque o osso funciona como um depsito do clcio do organismo. O clcio importante para uma srie de processos biolgicos, tais como absoro de vitamina D do intestino, processo de coagulao do sangue, atividades ligadas com a imunologia, atividade de vrias enzimas do fgado, rim, etc. O clcio circula no sangue e vem principalmente da alimentao; e quando falta, o organismo o tira do osso, graas a essas clulas chamadas osteoclastos. Bem, isso j fica para o prximo captulo.
Resumo
1) Os ossos servem para dar a estrutura, o arcabouo do corpo. Os 206 ossos que formam o esqueleto tm a funo de: a) abrigar os rgos, protegendo-os, b) ajudar a movimentar o corpo, c) depsito de clcio e minerais do organismo. 2) Ossos que abrigam e protegem os rgos so pouco mveis, duros e relativamente leves: ossos do crnio, ossos da coluna, ossos da bacia, ossos do trax. 3) Ossos que ajudam a movimentar o corpo so ossos cobertos de msculos, como, por exemplo, os ossos dos braos, das pernas e da coluna vertebral. 4) Os ossos que ajudam os movimentos do prprio corpo - dobrar, torcer, esticar, etc.- so os ossos da coluna vertebral, as vrtebras. Os ossos que ajudam o corpo a fazer um movimento global, ir de um lugar para outro, so os ossos que se unem a outros ossos por articulaes, juntas, ou encaixes. So os ossos das pernas e braos. 5) De um modo geral, nos ossos h dois tipos de formao: a) osso compacto, como o prprio nome diz, duro, serve de sustentao e aguenta o peso do corpo. b) osso esponjoso, mais mole, que fica prximo aos lugares de maior movimentao. 6) A finalidade de existirem dois tipos de ossos o esqueleto (conjunto de ossos) no ficar muito pesado. 7) Os ossos que tm maior porcentagem de osso esponjoso (60%) so as vrtebras da coluna. A cabea do fmur, que fica no encaixe do quadril,
e os ossos do punho, so os outros ossos que tm, proporcionalmente, grande parte de osso esponjoso. Os ossos da cabea e as costelas tambm tm grande proporo de osso esponjoso, para que a cabea e o trax no fiquem muito pesados. 8) Os ossos, assim como o sangue, os msculos, os tendes, as cartilagens, provm de uma grande massa de clulas do embrio, chamada de tecido conetivo ou tecido conjuntivo (conetivo ou conjuntiva significa que conecta, que gruda, que junta (conjunta) vrias partes entre si). A diferena fundamental que o osso sofre uma grande calcificao - depsito de clcio - que deixa esse tecido duro. 9) Na realidade, no somente o clcio que se deposita, mas uma srie de minerais, tais como: fsforo, flor, potssio, sdio, magnsio, zinco, alumnio, etc. Mas o clcio o mineral mais importante e o de maior quantidade. 10) Por essa razo, pode-se dizer que o osso o banco de reserva de clcio do organismo. Quando h necessidade de clcio para alguma funo e por qualquer razo a pessoa deixou de ingerir clcio na alimentao, o organismo, por um mecanismo especial (que veremos adiante), estimula o osso a liberar clcio. 11) No osso, alm de clcio, existem artrias, veias (como em todos tecidos vivos) e um resto daquela massa celular de tecido conjuntivo, que formada por clulas chamadas ostecitos. Alguns mecanismos podem ajudar os ostecitos a se transformarem em osteoblastos - clulas formadoras de ossos para fixarem clcio - ou osteoclastos - clulas destruidoras de ossos para liberarem clcio. 12) No osso normal, h sempre um equilbrio da atividade dessas duas clulas: fazendo osso e absorvendo o clcio em excesso ou destruindo o osso e liberando clcio para alguma funo orgnica. Este um mecanismo remodelador constante. Os mdicos denominam esse fenmeno com a expresso inglesa de turn-over - remodelao constante.
CAPTULO 2
Osso: durante a vida

No decorrer da vida do ser humano, o osso vai sofrendo uma srie de variaes. Osso no feto - O osso em formao na criana dentro do tero precisa de clcio, que o feto retira do sangue da me. A me, por sua vez, precisa se alimentar bem, com produtos que contenham clcio (veja mais adiante), tais como leite, queijo, derivados do leite, clara do ovo, etc., alm de receber um complemento de vitaminas e sais minerais e, inclusive, uma dose maior de clcio via oral. Na poca do pr-natal, o mdico obstetra fornece essa suplementao. Se a me no tiver clcio suficiente no seu sangue, o nen, sem cerimnia, busca o que precisa e obriga a me a tirar o clcio de seus ossos, por um mecanismo que vamos ver no prximo capitulo. O nen sempre tira o clcio que precisa para formar os seus ossos, dentes e cartilagens. Se a me no ingerir o suficiente, ao final da gravidez, os osteoclastos tero liberado o clcio necessrio. No perodo de aleitamento materno, se a me tiver pouco clcio no sangue, e portanto no leite, fornecer pouco clcio para o nen, que ter ossos fracos, mas no ter como acionar os depsitos de clcio da me, porque j est fora do tero. A me com pouco clcio no sangue e no leite estimula o mecanismo de liberao (j visto), por pouco tempo, ficando com os ossos enfraquecidos. Por essa razo, deve continuar a tomar a suplementao de clcio por via oral, acompanhada de vitaminas e sais minerais, para proteger os seus ossos e os do nen, durante a amamentao.
Ossos da criana e adolescente - As crianas que comeam a tomar mamadeira de leite de vaca ou em p, tambm, precisam tomar uma complementao de clcio. As crianas que, por razo de alergia, tm que tomar leite de soja, com mais razo ainda precisam tomar uma suplementao de clcio. O leite de soja, apesar do nome e do aspecto de leite, na realidade no um leite e sim um extrato de soja, que, todos sabem, um vegetal, e como tal no tem clcio. Essas crianas alimentadas com esse leite vo ter uma calcificao dos ossos mais fraca. A falha na calcificao dos ossos das crianas at a adolescncia tem o nome de raquitismo. A criana com disenteria freqente e que tem uma alimentao precria, que passa fome, ou se alimenta inadequadamente (leite fraco muita farinha e acar, mas pouca protena),acaba sofrendo de desnutrio e tambm de raquitismo. Ser uma criana que ter altura reduzida: os ossos crescero pouco porque faltam vrios ingredientes e inclusive clcio e protena para que cresa. A criana que se alimenta bem crescer a uma altura adequada, e vai desenvolver os seus ossos dependendo da atividade fsica que fizer. Ossos do adolescente O adolescente que fizer esporte, ginstica, danar, se movimentar, quer nas academias ou ao ar livre, tomando sol, ter os ossos mais fortes e crescer em altura e peso.(Fig. 5) comum hoje em dia, nos lugares do Brasil em que h comida abundante e os jovens praticam esportes, que os filhos sejam muito mais altos do que seus pais. O mesmo acontece com as filhas, que chegam a ultrapassar a altura do pai, porque com freqncia j so muito mais altas do que as mes. Os jovens so 5 centimetros em mdia mais altos e 5 quilos em mdia mais pesados do que os jovens da mesma idade h 30 anos na mesma cidade. Mesmo no Nordeste do pas, a estatura dos jovens tambm aumentou nos adolescentes que tm boas condies de alimentao e de prtica esportiva ou de trabalho pesado. O que se deve acentuar que a menina que inicia a menstruao (em mdia de 11 a 13 anos, no Brasil) fica sujeita ao de hormnios que ajudam a fixar o clcio e, portanto, ajudam o osso a crescer. No menino adolescente, esses processos so menos evidentes. Meninas que menstruam regularmente, que praticam esporte e se alimentam bem, vo ter, no final do crescimento sseo, perto dos 18 anos
Osso: durante a vida 33
Idade de Perda ssea Mxima Pico da Massa ssea
MASSA SSEA
osso trabe cular
Homem
oss o co rtica l oss o tra bec ular
Mulher
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Fig. 5 . Perda da massa ssea, na rea trabecular e compacta, no decorrer da idade, compreendendo homem e mulher. Pico de massa ssea a maior quantidade de osso e a zona escura o perodo de maior perda natural de massa ssea.
de idade, quase 90% do tamanho do osso e da quantidade de clcio que ela ter durante o resto da vida. Isso chamado pico (o pice, o mximo) de massa ssea (Fig. 5). Mas, um grupo de mdicos acredita que a melhor poca para medir esse pico de massa ssea, na mulher, na altura dos 35-37 anos de idade e dos 39-40 anos no homem. Porque, aps os 18 anos, ainda haver ocasies em que a massa ssea pode aumentar, mas tambm poder diminuir. Mas, de qualquer maneira, uma coisa certa: a menina que tem uma boa massa ssea aos 18 anos ter um pico equivalente aos 35 anos. Portanto, desde a adolescncia que a menina est preparando a qualidade de seus ossos (e tambm de seus msculos) para o restante de
sua vida. O mesmo acontece com os meninos. A menina que tem menstruaes irregulares, no toma leite, nem faz esporte, nem toma sol, ter uma altura corporal menor e provavelmente ossos mais frgeis na adolescncia e, com certeza, na idade de 35 anos. Na menina que no tem menstruaes, por qualquer motivo, at os 18 anos, esses problemas sseos aumentaro. A falta de menstruao na adolescncia, resulta da falta de hormnios. Isso age nos ossos da adolescente, correspondendo fase do incio da menopausa da mulher adulta, quando a menstruao comea a faltar. O importante j avisar que o esporte exagerado pode causar menstruao irregular ou mesmo falta completa de menstruao (amenorria), que resulta na perda de massa ssea. Uma mulher adulta que faa uma operao do tero e fique sem menstruar sofre um desarranjo hormonal que tambm resulta em ossos mais frgeis. Quando a mulher se opera dos ovrio se fica sem hormnios, a menstruao tambm desaparece e surgem problemas graves nos ossos. Nos homens, esse ciclo relacionado aos horrnnios sexuais menos ntido. A qualidade da massa ssea fica comprometida nas mulheres, com relao ao desaparecimento das menstruaes. Nos homens, no h esse fenmeno. Tambm no est relacionada potncia sexual.
Osso: durante a vida 35
Resumo
1) A massa ssea (de todos os ossos) do organismo vai aumentando at chegar ao pico mximo. Ela cresce desde o feto no tero at o final do crescimento sseo (18 anos de idade) ou at 35 anos. 2) A maioria dos estudiosos admitem que, na adolescncia, o osso de uma menina, por influncia dos hormnios sexuais femininos, acumular a massa ssea at os 18 anos, que corresponde em condies normais, a 90% do que se convencionou chamar de pico sseo mximo com que a mulher chega a idade adulta - 35 anos - e que de 39 anos no homem. No homem no h to ntida influncia dos hormnios sexuais. 3) Nas meninas, menstruaes irregulares ou sua total ausncia, comprometem a massa ssea futura, originando essas mais frgeis na fase adulta. 4) A boa alimentao, ingesto de leite e derivados, prtica de esporte no exagerada e sol permitem prever, na jovem com menstruaes regulares, que ela aos 18 anos ter boa qualidade de ossos e que tambm assim permanecer at os 35 anos. Com os meninos ocorre o mesmo, dentro da sua fisiologia prpria. 5) Pode-se, pois, afirmar que a quantidade de massa ssea de uma pessoa (principalmente a mulher) tem duas grandes oportunidades de se for mar em nvel adequado: a) na infncia, com uma alimentao correta evitando o raquitismo; b) na adolescncia at 18 anos, com alimentao correta, prtica esportiva, sol e menstruaes regulares nas meninas. 6) A massa ssea diminuda o principal fator que predispe esse osso a ficar mais frgil e mais sujeito a fraturas.
CAPTULO 3
Ossos frgeis: osteoporose
Bem, agora j sabemos que o osso foi crescendo em dureza, em quantidade de clcio desde o perodo fetal at atingir o mximo de nvel de massa ssea: at 35 anos de idade na mulher e 39 no homem. O osso que chega ao pico nessa idade o osso compacto, aquele mais duro, mais calcificado. Mas, o outro tipo de osso, o esponjoso, atinge o seu pico mximo aos 25 anos na mulher e 32 anos no homem (veja capitulo 2). J vimos tambm que h mulheres e homens que, durante o seu desenvolvimento de vida, tm um pico de massa ssea um pouco menor do que a mdia das pessoas. Pode-se dizer que essas pessoas tem um osso mais pobre, mas que mesmo assim eficiente (Fig. 6) Vamos considerar o clcio como se fosse dinheiro e o osso como se fosse um banco. Toda vez que sobra dinheiro (clcio) no sangue, o organismo o coloca no banco, que o osso. Entretanto, veremos no prximo captulo que no possvel colocar todo o clcio (dinheiro) no banco porque parte do clcio usado para realizar alguns processos biolgicos e parte do clcio ingerido no aproveitado e eliminado pelas fezes, e outra parte sai pela urina. Isso acontece tambm na vida das pessoas. Muita gente que tem dinheiro (clcio) gasta para pagar comida, vesturio e outras coisas fundamentais e sobra pouco dinheiro (clcio) para colocar no banco (osso). H tambm ocasies em que o dinheiro (clcio) usado para ir ao cinema, teatro, divertir-se, desaparece (sai pela urina ou pelas fezes) e no possvel colocar nenhum dinheiro (clcio) no banco (osso).
MASSA SSEA
ENTRADA
SADA
ALIMENTAO clcio SOL
ESPORTE
DOENAS INTESTINAIS ESTMAGO MENOPAUSA
IMOBILIZAO
MENSTRUAO
CORTISONA
OSSO RICO EM MASSA SSEA
OSSO POBRE EM MASSA SSEA
Fig.6-Representao esquemtica dos fatores que aumentam ou diminuem a riqueza em massa ssea.
As pessoas so chamadas de ricas ou pobres, dependendo de duas situaes: (1) ganham bem (recebem muito clcio), no gastam muito e guardam o dinheiro (clcio) no banco (osso). A conta no banco (massa ssea) alta: so ossos ricos, e mesmo perdendo na aposentadoria um pouco, sobra bastante; (2) pessoas que ganham pouco (recebem pouco clcio), mesmo no gastando muito, no tm condies de guardar o clcio (dinheiro) no banco (osso). So ossos pobres, que, perdendo um pouco na aposentadoria, ficam com a conta (massa ssea) no banco (osso) muito frgil, sujeitos a quebrar ou entrar na falncia. Deve-se lembrar que a quantidade de clcio que o organismo pode armazenar no osso no infinita: ela controlada por inmeros fatores que vamos estudar no captulo 4. Portanto, so rarssimos os casos em que a pessoa poderia acumular clcio (com aquela imagem do dinheiro, no banco) para se tornar um milionrio. Isso ocorre com o osso hipercalcificado, em algumas doenas raras e complexas, que no vamos
Ossos frgeis: osteoporose 41
tratar neste livro (osteopetrose, por exemplo). A doena de Paget, qual faremos referncias no captulo 13, uma alterao ssea complexa. Se o acmulo do clcio no pode ser exagerado no osso, a perda do clcio pode chegar a nveis muito altos, ou seja, o osso pode chegar a uma penria muito grande, quebrando-se vrios ossos e em vrios lugares. Ocorre osteoporose quando o osso perde clcio e massa ssea, ficando frgil a tal ponto que facilmente sofre uma fratura. A perda de massa ssea ocorre normalmente a partir do pico mximo, tanto no homem como na mulher. Entretanto, a osteoporose mais frequente na mulher ( 10 vezes mais frequente na mulher do que no homem). A osteoporose ocorre inicialmente no osso esponjoso e depois passa para o osso compacto. A perda da massa ssea a partir do pico sseo da maturidade, aos 35 anos, normal. Ocorre em todas as mulheres e em todos os homens. A osteoporose, portanto, um processo que ocorre em todas as pessoas adultas, dependendo a gravidade final do nvel inicial do pico sseo. Ou seja, a pessoa (principalmente a mulher) que tem um osso forte (rico), que acumulou na vida muito clcio, tem menor probabilidade de sofrer osteoporose natural ou primria. Essa perda natural ocorre na mulher no incio da menopausa (quando cessa a menstruao) durante 10 anos seguidos (Fig. 7). Nas mulheres que, aos 35 anos, j tm um pico sseo mais baixo, nas quais o osso mais pobre de clcio, essas perdas de massa ssea vo chegar a nveis perigosos de fratura do osso. A osteoporose primria ou natural tambm se chama osteoporose ps-menopausa e se estende a um perodo de dez anos aps a menopausa, quando piora a osteoporose na mulher (Fig. 8). Existe um outro tipo de osteoporose que se chama de osteoporose senil que acomete as pessoas de mais de 65 anos de idade, tanto mulheres quanto homens. lgico que a mulher que teve osteoporose ps-menopausa e durante 10 anos no se cuidou vai chegar aos 65 anos com um osso mais poroso, mais osteoportico, mais pobre e frgil e, portanto mais sujeito a fraturas. Mulheres que, aos 35 anos, j tm um pico sseo mais baixo, nas quais o osso mais pobre de clcio, essas perdas de massa ssea vo
CONSOLIDAO DO ESQUELETO
CRESCIMENTO MASSA SSEA
MASSA SSEA
10
20
30
40
50
60
PERDAS MENORES RPIDAS
PEQUENAS PERDAS
PERDAS RPIDAS
70
80
90
Fig. 7 - Estgios da massa ssea no ciclo de vida de uma mulher. Observe que o pico da massa ssea (o mximo) corresponde a 35 anos (um pouco mais ou um pouco menos), a partir do que comea a perda progressiva (maior ou menor, mais rpida ou menos rpida).
chegar a nveis perigosos de fratura do osso. A osteoporose primria ou natural tambm se chama osteoporose ps- menopausa e se estende a um perodo de dez anos aps a menopausa, quando piora a osteoporose na mulher (Fig. 8). Existe tambm a osteoporose secundria a uma doena. Essas osteoporoses tm tambm um tratamento, mas o que deve ter prioridade a doena principal que causa a osteoporose. As doenas da glndula tiride, e principalmente de quatro pequenas glndulas que se chamam paratirides (veja prximo captulo), podem produzir uma osteoporose intensa, que s poder ser aliviada com cirurgia ou tratamento hormonal adequado. Vrios tipos de tumores, inclusive um especfico da parte interna dos ossos, chamado mieloma, causam uma osteoporose secundria.
OSTEOPOROSE
20 ANOS 50 ANOS 80 ANOS
Fig. 8 - A menopausa natural (quando cessa a menstruao) inicia-se num perodo de 10 anos em que o osso comea a perder massa ssea, podendo ficar um osso fraco, dependendo do tipo de osso que se havia formado no pico da massa ssea. Essa osteoporose chama-se ps-menopausa (tipo1). A osteoporose senil ou do tipo II acomete os homens e as mulheres depois dos 65 anos de idade. Tanto no primeiro como no segundo tipo, a pessoa perde altura porque as vrtebras da coluna se achatam, mesmo sem fraturar.
Pacientes, tanto homens como mulheres, adultos como jovens, podem apresentar osteoporose aps receberem quimioterapia, ou principalmente, radioterapia. Pessoas com doenas crnicas dos intestinos, como colite, plipos, tm dificuldade de absorver clcio e, a longo prazo, podero ter osteoporose secundria. O mesmo acontece com quem foi operado do estmago e intestino e retirou, na cirurgia, grande parte desses rgos; tambm tm dificuldade de absorver o clcio e outros sais minerais, o organismo passando a usar a reserva do osso, que assim acaba tendo uma osteoporose secundria Outra situao que produz uma osteoporose chamada secundria, porque no natural, a operao de fibroma, com a retirada do tero seguida de retirada dos ovrios. Nem sempre a retirada do tero histerectomia - corresponde a retirada do ovrio (veja esse assunto no box a seguir). Mas quando isso ocorre, a osteoporose mais acelerada que o normal. O mdico pode ajudar a preveni-la dando hormnio estrognio (mas, como voc ver adiante, as mulheres no seguem esse tratamento, devido a vrios receios). A falta da menstruao, na mulher operada, um fator de falta de estmulo ao crebro e aos ovrios, o que tambm causa uma osteoporose secundria (veja adiante). Alguns remdios, tais como anticidos com base em sais de alumnio (so remdios usados para azia, gastrite, lcera, colite), tambm ajudam a bloquear a absoro de clcio. Esses medicamentos eram usados durante muitos anos no tratamento de m digesto. Hoje, j existem medicaes mais modernas para esses distrbios, que no causam bloqueio da absoro de clcio. Todas as pessoas, principalmente as mulheres na poca de incio da menopausa e nos 10 anos seguintes, tm que ler, na bula dos remdios (para um autocontrole) e perguntar ao seu mdico (para controle mdico) se os medicamentos que vm tomando (talvez durante anos), no podem induzir a uma osteoporose secundria. Trs exemplos de medicaes que podem afetar a osteoporose: dois contra e um a favor.
Histerectomia: o que ?
Por diversas razes, o tero pode ser removido antes dos 45 anos de idade, iniciando-se uma menopausa. uma das cirurgias mais frequentes na mulher. Se foi feita histerectomia com remoo de ovrios, antes da idade de 45 anos, as suas chances de ter osteoporose, so de 50%, isto , enormes. Deve-se prevenir isto usando-se estrognios e progesterona. Como vou saber que tipo de histerectomia foi feito? J faz tantos anos! Existem trs tipos: 1- Histerectomia parcial quando se tira o corpo do tero, mas se deixa o colo do tero. 2- Histerectomia total retirado o corpo do tero e o colo do tero. 3- Histerectomia com a retirada dos ovrios que chamada de histerectomia com o oforectomia.
Existem mulheres com maior facilidade para ter osteoporose. Para saber a sua situao, faa voc mesma o teste. Se tiver oito respostas positivas, melhor procurar o mdico o mais rapidamente possvel 1. Voc loura, tem pele clara, olhos claros? 2. Voc baixa e magra? 3. Voc no toma leite (um copo por dia) h anos? 4. Voc s come comida vegetariana? 5. Voc no faz o servio de casa, nem ginstica? 6. Voc no toma sol, nunca? 7. Quando jovem nunca fez ginstica? 8. Tem na famlia me, tia, irm com osteoporose? 9. Voc j tomou radioterapita alguma vez? 10. Sofre de asma (bronquite), artrite, alergia? 11. Toma cortisona com frequncia? 12. Voc fuma muito? (mais de um mao por dia)? 13. Voc toma muito caf (mais de 4 xcaras por dia)? 14. Voc toma lcool (mais de 4 drinques por dia)? 15. Suas menstruaes acabaram antes dos 35 anos? 16. Voc foi operada do tero? 17. Voc faz tratamento de tireide? () () () () () () () () () () () () () () () () ()
Primeiro, os que atuam favoravelmente. As pessoas, depois de 45 anos, tomam diurticos, que so medicamentos que fazem urinar mais, eliminando o excesso de gua do corpo. So usados em muitas doenas, principalmente nos cardacos e nas pessoas com presso alta. Quando o organismo elimina gua, tambm elimina mais sais minerais e clcio, mas um tipo de diurtico chamado de tiazidas (pergunte ao seu mdico se o seu um desses ou veja na bula), ao contrrio, retm a eliminao de clcio, portanto um protetor dos ossos e no deixa acentuar a osteoporose. As pessoas idosas (depois de 65 anos) precisam cuidar desse detalhe. Agora os que atuam desfavoravelmente. A cortisona e seus derivados, tm efeitos terrveis sobre o osso, deixando-o poroso. H pessoas que sofrem de alergia crnica (eczema, rinite),de asma (bronquite) ou reumatismo (artrite reumatide), que tomam esses medicamentos durante muitos anos, porque essas doenas citadas no saram e, quando no perodo de ataque, elas devem tomar essa medicao. Esses pacientes, muitas vezes, no tm outra opo. O que devem fazer essas pessoas iniciar uma preveno da osteoporose secundria a cortisona, pois, depois que estiverem com a osteoporose adiantada, muito pouco ser possvel realizar (veja adiante Preveno). Outros medicamentos que podem induzir uma osteoporose secundria so as frmulas para emagrecer, que as mulheres com 45 anos de idade comeam a tomar durante anos para queimar as gorduras. Alguns mdicos, erroneamente, acham que o hormnio da tiride (T3, T4) dessas frmulas ajuda a queimar, a dissolver a gordura, o que no verdade. Esses hormnios tiroideanos, colocados na frmula e ingeridos durante anos, para emagrecer, acabam provocando uma espcie de hipertiroidismo no organismo, que desequilibra o metabolismo do clcio, produzindo uma osteoporose secundria. No se deve esquecer que nesse perodo de menopausa as perdas sseas so maiores e qualquer perda adicional agrava a osteoporose. Alguns doentes, por vrias razes mdicas, devem ficar muitos meses na cama, sem andar e mexer os msculos (sem fazer exerccios),e depois de algum tempo surge uma osteoporose secundria. Isto, depois veremos, est ligado a ausncia da ao dos msculos. Outra condio em que surge uma osteoporose secundria quando um brao ou uma perna fi-
cam engessados durante muito tempo. Assim, as pessoas que ficam na cama, como pessoas idosas, doentes, acabam sofrendo uma osteoporose secundria. Vamos ver no prximo captulo que o fgado e o rim ajudam a ativar alguns hormnios que entram na regulao da absoro ou eliminao do clcio do sangue. As pessoas com insuficincia heptica (por hepatite, ou bbados que ficam com cirrose) podem ter osteoporose. A insuficincia renal resultante de nefrites ou nefioses, que deixaram o rim alterado, causa uma srie de distrbios que levam ao aparecimento de uma osteoporose.
Resumo
1) A evoluo da vida da pessoa como se alimentou, que gua bebeu (se tinha ou no fluoreto), os exerccios que fez, sol e hbitos de vida (vamos ver a seguir) - permite descobrir que h pessoas, homens e mulheres, que aos 35 anos tm ossos mais fortes (ricos de clcio) e outras pessoas que os tm mais fracos. 2) A partir desse pico de massa ssea, por razes biolgicas naturais o osso vai perder clcio. 3) Osteoporose o nome dado quando o osso perdeu clcio e massa ssea e ficou mais fraco. O grau de osteoporose do osso, dessa fraqueza, agora pode ser medido (cap. 6). 4) A osteoporose pode ser natural (ou primria) ou secundria a uma outra causa ou doena. 5) A osteoporose natural ou primria muito complexa e pode ser de dois tipos: a) osteoporose ps-menopausa, que atinge as mulheres depois da menopausa normal (em torno dos 45 anos) e que dura 10 anos de perdas sseas; b) osteoporose senil, que atinge ambos os sexos depois dos 65 anos de idade. 6) A osteoporose secundria segue-se a problemas mdicos mais importantes: a) doenas das glndulas tireide, paratireide, ovrios, etc. b) doenas crnicas do estmago, intestinos, principalmente cirurgias desses rgos. c) histerectomia, principalmente se foi seguida de retirada do ovrio (leia a seguir). d) alguns medicamentos: sais de alumnio, cortisona, hormnios, etc.
e) imobilizao na cama por muito tempo ou ficar com o brao ou perna engessada. f) insuficincia renal (nefrite, nefiose) e insuficincia heptica (cirrose, por hepatite ou bebida, tambm causam osteoporose secundria. 7) Respondeu o teste? (veja pg. 45)
CAPTULO 4
O equilbrio do osso normal

J sabemos que o clcio dos ossos um fator importante da osteoporose. Mas, a explicao da osteoporose mais complexa. Como este livro para explicar a osteoporose para pessoas leigas, no vamos trazer todas as teorias e controvrsias. No entendimento do problema da osteoporose existem seis componentes que precisam ser explicados (Fig. 9). Clcio - J vimos que o mais importante componente mineral e de importncia vital para vrias atividades do organismo. adquirido na alimentao, principalmente do leite e derivados, clara do ovo, vegetais (veja a Tabela 1). H uma quantia mnima que deve ser ingerida por dia conforme a idade. O clcio absorvido no intestino, e para que isso acontea precisa da presena de vitamina D, que tambm vem da alimentao. TABELA 1 Alimentos que contm clcio
Lacticnios Leite integral Leite desnatado Queijos moles (cottage, ricota) Queijos duros (suio, parmeso) Sorvete Iogurte Peixes Ostra, salmo, sardinhas Vegetais Brcoli, ervilhas, espinafre, nabo, rabanete Frutas Abric, tmaras, ruibarbo Sementes Tofu (soja), amndoas, amendoim.
absoro do clcio
Clcio na urina
VITAMINA D
NVEL DE CLCIO NO SANGUE 5,3 mmol/l
Intestino
NVEL NORMAL DE CLCIO NO SANGUE
Rim
NORMO HIPER HIPO CALCEMIA CALCEMIA CALCEMIA CLULAS EPITELIAIS DAS GLNDULAS PARATIRIDES CA++
CA++ CLULAS C DE TIRIDE
Fosfato na urina
PTH
CT
Rim
Ostelise esqueleto
P=fsforo
Reabsoro ssea
Fig. 9 . Aes Inter-relacionadas das substncias responsveis pela regulao do clcio. Calcitonina (CT e paratormnio (PTH), bem como a vitamina D, mantm o equilbrio do clcio no sangue. Se o nvel de clcio no sangue eleva-se em 10% acima do normal, a calcitonina (CT liberada e a secreo de paratormnio (PTH) reduzida. Baseando-se nas interaes entre as substncias, a calcitonina ento rebaixa o nvel sangneo da seguinte forma: - inibindo a ostelise (reabsoro ssea) - aumentando a excreo renal do clcio - reduzindo a absoro do clcio no intestino Se os nveis de clcio no sangue estiverem muito baixos, o sistema regulador opera em direo oposta.
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Fsforo - Depois do clcio, o fsforo um dos minerais mais frequentes no organismo e tambm participa em inmeros processos biolgicos, no crebro, no fgado, no rim. Est presente no osso, mas no est bem esclarecida a sua participao no processo da osteoporose. O nico dado que se conhece que, quando h um excesso de fsforo na alimentao, h uma perda de massa ssea. Sol A ao do sol sobre a pele, transformando vrios produtos e enzimas, que ajudam o clcio do sangue ser absorvido pelo osso. A pele das pessoas escuras (pretos, mulatos, brancos de pele morena) tem um pigmento - a melanina. Esta, cujo modo de ao, desconhecido, facilita a fixao de clcio nos ossos. Da que essas pessoas tenham menos osteoporose do que as pessoas de pele clara (loiros, com olhos claros). Vitamina D - Um dos meios de ao do sol sobre a vitamina D, existente na pele. H, tambm, a vitamina D que circula no sangue e passa pelo fgado, transformando-se em diversas substncias importantes para o organismo, tais como colesterol, produtos antiinfecciosos (leucina) etc., mas uma parte da vitamina D usada pelo organismo para ajudar a absorver o clcio e outros sais minerais no intestino. TABELA 2 Dosagens de Clcio No sangue - Adultos: 8,8 - 10,6mg/dl Na urina - Adultos: 55 - 200mg/dia
Hormnio da Paratiride - As paratirides so quatro glndulas pequenas que existem no meio da glndula tiride, localizada na frente do pescoo. As glndulas paratirides regulam a quantidade de clcio que circula no sangue (veja esquema). Quando o sangue de uma pessoa est com uma taxa de clcio baixa no sangue (veja tabela acima), por exemplo, 2mg/ml (isso 2 miligramas por cada mililitro ou centmetro cbico de sangue) h um estmulo que faz as glndulas paratirides produzirem um hormnio diretamente no sangue. O hormnio da paratiride, cuja abreviatura HPT, age sobre os ossos e transforma os ostecitos em osteoclastos.
S para recordar: no osso existe aquela massa de clulas conjuntivas chamadas ostecitos que podem se transformar, dependendo do estmulo do hormnio, em osteoclastos clulas que destroem parte do osso esponjoso, que mais mole, liberando clcio). O clcio liberado vai para o sangue: vamos dizer que de 2mg/ml suba para a taxa normal de 10mg/ml. necessrio parar de formar osteoclastos e de produzir clcio, o organismo usa um outro sistema de alarme: Calcitonina - A calcitonina um hormnio secretado por umas clulas especiais da tiride e comea entrar em ao quando o nvel do clcio est alto no sangue. Esse hormnio, cuja abreviatura CT, vai agir sobre os osteoclastos, impedindo a sua ao. No se tem muita certeza se a ao da calcitonina tambm sobre aquela massa de clulas de ostecitos, produzindo a formao de osteoblastos que, como sabemos, forma osso, absorvendo o clcio circulante. A massa de clulas de tecidos conjuntivo chamada ostecitos, dependendo da ao dos hormnios podem se transformar em osteoblasto, clula formadora de osso e absorvedora de clcio do sangue, ou ento osteoclasto, clula destruidora de osso e que liberta clcio para o sangue. O processo de ao dos osteoclastos, destruindo o osso, chama-se lise - destruio, ruptura ou ostelise. E fcil de entender porque a falta de clcio obrigou a esse procedimento, mas, quando a calcitonina chamada para atuar, ocorrem vrios problemas associados. Se ela impedisse de imediato a ao dos osteoclastos, logo faltaria novamente clcio no sangue porque os osteoblastos comeariam a agir, retirando esse excesso. Isso pareceria um jogo de ping-pong. Assim esse processo de remodelagem (destruio e criao de osso) lento e tem numerosos fatores includos. O hormnio de paratiride (HPT) e a calcitonina (CT) circulam em nveis baixos normalmente. Sofrem algumas interferncias de fatores externos e internos que ainda no esto totalmente explicados. Fatos importantes com esses hormnios: 1) O HPT, na pessoa idosa, pode estar em nveis normais, mas em muitos casos age desastradamente e pode ativar os osteoclastos, sem muita necessidade. Esse hormnio, na pessoa idosa, pode provocar, mesmo em nvel normal, um comportamento anormal, que as pessoas da famlia, e mesmo os mdicos, chamam de
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caduquice e atribuem arterioesclerose cerebral. Um exame adequado do hormnio da paratiride pode revelar a causa disso. 2) O hormnio da paratiride pode estar aumentado porque a glndula est funcionando exageradamente devido a um tumor benigno, chamado adenoma, provocando uma osteoporose secundria. Em relao calcitonina (CT), sabe-se que : 1) O hormnio quase desaparece do sangue normal das mulheres prximas ao incio da menopausa, quando o organismo feminino mais precisa desse controle sobre os osteoclastos. 2) Existe um tipo de cncer de tiride que produz um excesso de calcitonina, e essas pessoas no tm osteoporose. 3) Sabe-se que h calcitonina circulante no sangue do homem e que est em nvel mais alto do que na mulher. A mulher com osteoporose depois da menopausa tem um nvel de calcitonina menor no sangue do que a mulher que da mesma idade e no tem osteoporose. Estrognio - J est provado que a perda de massa ssea pela mulher no comeo da menopausa deve-se ao organismo ter parado de produzir, nos ovrios, estrognio (ou estrognio) e progesterona (hormnios sexuais femininos). Esses hormnios (principalmente o estrognio) protegiam o osso de perder massa ssea atravs de um mecanismo indireto, porque o estrognio no age diretamente no osso. Ao do estrognio enquanto a mulher tem menstruao regular: 1) Bloqueia a paratiride (HPT); 2) Estimula a ativao da vitamina D; 3) Estimula a ativao da calcitonina (que uma espcie de hormnio protetor do osso). Quando surge a menopausa e o hormnio estrognio falta, esses trs mecanismos ficam liberados e a mulher comea a perder massa s-
sea com maior facilidade. A progesterona que o outro hormnio sexual feminino, produzido pelo ovrio na segunda metade do ciclo inibe a glndula supra-renal que produz a cortisona interna do organismo. J vimos, que a cortisona atua sobre o osso, liberando o clcio e deixando aquele mais poroso. Na menopausa, este outro hormnio que fica liberado e ajuda a produzir a osteoporose. Esse hormnio da suprarenal s cessa a sua atividade na osteoporose quando a pessoa chega aos 65 anos. A testosterona que o hormnio sexual do homem no pra de ser produzido pelos testculos, a no ser em idade bem avanada. A testosterona tem uma ao indireta sobre os ossos, como o estrognio, porm durante toda a vida.
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Resumo
1) Como pode se ver na Fig. 9, o clcio, a vitamina D, o hormnio da paratiride e a calcitonina so componentes reguladores do que acontece com o clcio no sangue e no osso. 2) Os hormnios sexuais da mulher, principalmente o estrognio, tm uma ao indireta, agindo sobre esses fatores e talvez tendo uma ao inibidora sobre os osteoclastos, impedindo a perda da massa ssea antes da menopausa. A progesterona s age sobre a supra-renal, que secreta cortisona endgena semelhante que se toma como medio. 3) Estes cinco fatores: clcio, vitamina D, hormnio da paratiride, calcitonina e estrognio, so os fatores reguladores do aparecimento da osteoporose. Outros fatores, como o estilo de vida da pessoa e fatores genticos, tambm influem no aparecimento da osteoporose primria. 4) Na osteoporose secundria, esses fatores tambm regulam o processo de fixao e de liberao do clcio no osso, mas h inmeros outros fatores (doenas, remdios, etc.) que agem de forma complexa nesses cinco fatores principais. 5) O hormnio sexual masculino, a testosterona, tem uma ao indireta, semelhante do estrognio da mulher. Como no homem no existe um fenmeno equivalente menopausa, quando subitamente o hormnio sexual pra de ser produzido, a testosterona continua a proteger os ossos do homem at a idade mais avanada.
CAPTULO 5
O que se sente quando se tem osteoporose?

Nada. Como possvel uma doena grave e a gente no sentir nada? Inmeras doenas so assim. A presso alta, por exemplo. Inmeras pessoas no sentem nada. Ou, melhor, sentem um pequeno mal estar, mas no do muita ateno. Uma pequena tontura. As pernas inchadas no fim do dia. Palpitaes. Cabea oca ou uma pequena dor de cabea. Tambm no possvel, por qualquer coisinha ir ao mdico? Est certo, mas, o que ocorre que a pessoa que estava sentindo tudo isso j estava com a presso alta. E passou 2 a 3 anos sentindo todos esses pequenos incmodos at acreditar que tinha presso alta. Dona Beatriz veio a consulta dizendo que sempre sofreu de presso baixa. Agora na menopausa est mais nervosa, com calores e por isso, sente uma poro de novidades. Quando lhe foi medida a presso arterial, deitada, com surpresa o doutor disse: a senhora est com 16 por 10. Dona Beatriz, uma professora magra, que faz ginstica, respondeu. Doutor, impossvel, tenho sempre presso baixa. Quando sinto que ela abaixa, como comida salgada e ela volta ao normal. O mdico, incrdulo, tirou novamente a presso e tornou a dar 16 por 10 - A professora no se convenceu: Doutor, deve ser porque estava atrasada e vim correndo. Mas, professora, as queixas clnicas e esse pequeno inchao demonstram que a sua presso, agora, j no baixa ou normal, agora, a tendncia subir. A prof a Beatriz ouviu o que o mdico disse, com polidez recebeu a receita. Mas, no se convenceu. No acreditou.
Passou, mais dois a trs anos, com vrios sintomas clnicos, at que foi visitar o oculista. Este, aps receitar culos e examinar o fundo do olho, perguntou: A senhora, no sofre de presso alta? - No. A minha presso mais para baixa. - No o que estou vendo nas artrias do seu fundo de olho. A senhora j fez dosagem de colesterol? - No, porque, como sou magra e como sempre tive presso baixa, nunca foi pedida pelos mdicos. A professora foi alertada, alguns anos atrs, mas no quis acreditar. Porque acontece isso com as pessoas? Elas so avisadas de que podem ter presso alta, diabete, colesterol, cncer, osteoporose, etc., mas preferem achar que isso s acontece com os outros. As autoridades sanitrias ficam preocupadas, pois fazem campanhas pela televiso, jornais, informando sobre os perigos de certas molstias, mas as pessoas continuam ignorando. Vejam, por exemplo, a campanha de AIDS. Com tudo que se conta, fala, escreve sobre a AIDS, existem jovens que continuam acreditando que no precisam tomar cuidados preventivos. Assim, como o exemplo da profa Beatriz em relao presso, muitas mulheres agem em relao osteoporose. Tanto a presso alta como a osteoporose tm um perodo clnico, enquanto esto se instalando, em que a mulher no sente absolutamente nada. A osteoporose no produz dores nos ossos. A osteoporose no produz dores no corpo. As dores, principalmente na coluna, surgem depois que j ocorreram as fraturas na coluna vertebral. Essas dores nos ossos, nos msculos, em todo o corpo, esto ligadas ao reumatismo, depresso e outros problemas que merecem uma investigao mdica especial. Mas no esto ligados ao problema da osteoporose, com certeza. A evoluo da osteoporose silenciosa. O principal fato mdico o aparecimento das fraturas (Fig. 10). Depois que surgem as fraturas na coluna, podem surgir dores e deformidades na coluna. Fraturas da osteoporose A osteoporose ataca todos os ossos do corpo. Comea principalmente nos ossos esponjosos, aqueles que so mais leves, com massa ssea
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Fig.10 - Na osteoporose, todos os ossos podem fraturar a esforos mnimos, mas essas trs fraturas so as mais frequentes.
menor. As fraturas desses ossos so mais frequentes e so as seguintes: Fratura das vrtebras J vimos que as vrtebras tm 60% de osso esponjoso e 40% de osso cortical. A Fig. 3 mostra esses detalhes. A osteoporose costuma se estabelecer de preferncia nesses ossos da coluna. Quando surgem na radiografia simples sinais de osteopenia (esse o nome que os radiologistas do perda de massa ssea das vrtebras)
o osso j perdeu 30 a 40% de sua massa ssea. Portanto, j um caso de osteoporose estabelecida. Com os modernos aparelhos de densitometria ssea (que veremos adiante), d para descobrir essa osteoporose (osteopenia) mais precocemente e fazer o tratamento preventivo. As vrtebras podem ser fraturadas, com movimentos pequenos ou bruscos, principalmente na flexo. Depois que se fraturou, a vrtebra no volta a ficar normal. Ela fica achatada, como mostra a figura 3. O espao ocupado por cinco ou seis vrtebras na coluna fica reduzido altura de trs. Surgem as deformidades, sendo a principal a corcunda (que chamada de cifose pelos mdicos). Se a pessoa j tinha um desvio de lado, chamado de escoliose, esse tambm fica mais acentuado. A mulher passa a perder altura. Fica 3 a 8 centmetros mais baixa. A parte superior do corpo, o peito, fica muito alterado e a mulher fica olhando em direo do cho, com os ombros curvados para frente (veja Fig. 8). A barriga est aumentada porque os rgos internos se deslocam para baixo. O andar fica alterado e oscilante. Mas, essas fraturas na vrtebras causam pinamento nos nervos, resultando dores nos braos, peito, citicas, etc., que impedem essas pessoas de respirar adequadamente, de fazer o servio caseiro. Surgem dores ao se sentarem e virarem na cama. Em mdia, as mulheres comeam a ter essas fraturas das vrtebras entre 50 e 70 anos de idade. Fratura de costelas As costelas so formadas por tecido sseo esponjoso (25%) e tecido sseo compacto (75%). Na osteoporose, as costelas se fraturam ou sofrem micro fraturas (trincam, como diz o povo) porque so muitas (12 pares de osso) e porque quase no tm proteo muscular. Sofrem pequenas batidas e com facilidade rompem-se. Fratura do punho - As mulheres com osteoporose geralmente, quando caem, procuram se defender colocando os braos para impedir a queda. E 10 vezes mais frequentemente do que os homens, as mulheres, dos 50 anos em diante, fraturam os dois ossos do punho. J vimos que nos ossos do punho, como se trata de uma regio de muito movimento, existe 25% de osso esponjoso e 75% de osso cortical. Quando a queda sobre o ombro, mais raramente h fratura do mero,
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perto da articulao do ombro (Fig. 11). Fratura do fmur - a fratura mais grave da osteoporose, com consequncias muito graves em relao aos custos do tratamento e recuperao das atividades dirias da pessoa. Essa fratura geralmente na cabea do fmur, num local chamado colo (veja Fig. 10). Colo o mesmo que pescoo, ou seja a parte mais fina que une a cabea do fmur com o corpo do osso. uma regio com 60% de osso esponjoso e 40% de osso compacto, semelhante s vrtebras. Mas, nesse caso do colo do fmur, a articulao est bem protegida dentro do quadril. Essa fratura ocorre quando, alm da perda do osso esponjoso, h tambm perda de osso compacto. Por mais osteoportico que esteja o fmur, no h fraturas espontneas (s de levantar peso, carregar mala, etc.,) como ocorre nas vrtebras. Para fraturar o colo do fmur, deve haver uma queda. Essas quedas sero analisadas no captulo 16, mas importante lembrar que so quedas pequenas (tropear num tapete, escorregar no chuveiro, etc.), em que, se os ossos no estivessem fracos, com osteoporose, no haveria a fratura. H entretanto, alguns mdicos que dizem que a pessoa caiu porque o fmur quebrou-se espontaneamente, como a vrtebra, pois escorreges so foras muito pequenas para fraturar ossos como o fmur, mesmo com intensa osteoporose. um detalhe pouco importante mas para o leitor perceber a que fragilidade pode chegar um osso como o fmur, que tem a funo de sustentar o corpo! As conseqncias da fratura do colo do fmur so muito srias. * Menos da metade das pessoas, homens e mulheres com 65 anos, que sofrem uma fratura do colo do fmur por osteoporose, vo poder voltar a ter vida normal. * 20% das pessoas que tiveram fratura do colo do fmur osteoportica, morrem logo aps o acidente, pois so pessoas idosas, tm outras doenas e outros rgos enfraquecidos. * 30% dessas pessoas vo falecer no mesmo ano da fratura, pelas mesmas razes. * Quem teve fratura do colo do fmur de um lado tem 20 vezes mais
1.2
MASSA SSEA
coluna 1.0 fmur 0.8
0.6 10 20 30 40 50 60 idade (anos)
punho
70
80
90
Fig.11 - A perda da massa ssea segundo a idade nos trs tipos de fratura osteoportica mais frequentes.
chance de ter a mesma fratura do outro lado. H um estudo americano que verificou o que aconteceu a 118 pessoas que tiveram fratura osteoportica do colo do fmur, depois de um ano do acidente. Dessas 118 fraturas, 81 eram em mulheres e 37 em homens, e a idade mdia era 71 anos. Depois de um ano, 13 pessoas faleceram (11%); 27 (23%) conseguiram voltar para casa e 78 (66%) tiveram que ficar em casa de repouso, porque no tinham condies de realizar os movimentos mnimos dirios sem auxlio de uma enfermeira. Pode haver fraturas em outros locais do fmur ,que so mais raras na osteoporose. Na maioria das vezes, deve-se fazer uma cirurgia, colocando um parafuso ou pino. Quando a cabea do fmur fica danificada, ela trocada por uma cabea de metal ou de plstico. Isso chama-se prtese. Os custos dessa prtese no saem por menos de 2.000 dlares. A operao, internao, recuperao, implicam em gastos de 5.000 a 10.000 dlares, o preo de um carro.
69
A Previdncia paga um quinto desses valores e o restante por conta da pessoa. Pode-se admitir que existem cerca de 1.600.000 casos de fratura de colo do fmur por ano no Brasil, includos os casos em que houve acidentes de trnsito, doenas reumticas, alm dos casos de osteoporose. Dos idosos que dependerem da Previdncia, provavelmente a maioria no poder ser operada, sendo condenada a uma invalidez permanente. Cascata de fraturas O homem ou a mulher que tiveram uma fratura tipo osteoportica (favor no confundir com as fraturas resultantes de acidentes) tm muito mais probabilidade de ter outras fraturas em outros ossos do que um homem ou uma mulher da mesma idade. Naquele estudo antes referido, realizado com as 118 pessoas com fratura de colo do fmur por osteoporose: 21 pacientes (18%) tiveram fratura de punho anteriormente 31 pacientes (26%) tiveram fratura de vrtebras 20 pacientes (17%) tiveram as costelas fraturadas. Deve-se perceber que essas fraturas so mais difceis de consolidar porque o osso mais frgil e, nas ocasies que o ortopedista engessa o punho por exemplo, o brao fica imobilizado e com isso aumenta a osteoporose dos ossos do brao, dificultando mais ainda a consolidao dos ossos fraturados.
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Resumo
1) Como a grande maioria das doenas crnicas, a osteoporose tem uma evoluo silenciosa. A pessoa (principalmente a mulher) no sente nada. 2) Mas todas as mulheres vo ter uma perda de massa ssea a partir de 45 anos de idade (ou aps o incio da menopausa.) Umas perdero mais massa ssea, outras menos, mas todas a perdero durante 10 anos seguidos. Se cuidarem, podero chegar aos 65 anos com os ossos em boas condies. 3) Os homens comeam a perder massa ssea aos 55 a 60 anos. Homens e mulheres ficam com os ossos frgeis - osteoporose - a tal ponto que sofrem fraturas. 4) A primeira manifestao da osteoporose pode ser uma fratura espontnea, na vrtebra da coluna vertebral sem muito esforo fsico. 5) Seguem-se dois fatos. Surgem dores na coluna, pelas fraturas osteoporticas e surgem deformidades (corcunda - cifose), acentuao da escoliose. H perda de altura, o abdmen fica cado. A figura da mulher, e a sua postura ficam alterada. (veja pg. 43). 6) Uma vez surgindo uma fratura osteoportica, com certeza viro outras das costelas, dos punhos, e, a mais grave e incapacitante, a fratura do colo do fmur. 7) A fratura do colo do fmur, na pessoa de 65 anos, costuma matar 15 a 20% no perodo agudo da fratura, o que se amplia para 30% no decorrer do primeiro ano. Entre 50 e 60% dos pacientes, no conseguem viver uma vida normal, em casa.
CAPTULO 6
Como se diagnostica a osteoporose
O diagnstico da osteoporose, at cinco anos, atrs era feito pela radiografia. Tirava-se de uma radiografia de qualquer osso, mas principalmente das vrtebras da regio torcica (na altura do peito) e o radiologista escrevia em seu relatrio: osteopenia. Essa palavra significa que o osso est ligeiramente mais transparente na radiografia do que deveria ser. Mas, os radiologistas comearam a verificar que: 1) Em mulheres gordas, com seios volumosos, os raios X tinham que atravessar muitos tecidos, deixando os ossos ficar mais claros. 2) Mulheres magras, mas que tiravam radiografias em aparelhos de radiografar pouco potentes, tambm tinham ossos mais claros com aparente osteopenia. Algumas marcas de filmes revelavam-se mais claros e portanto, tambm surgia essa falsa osteopenia. 3) Osteopenia era um conceito muito pessoal e dependia do olhmetro do radiologista. Uma radiografia tinha osteopenia para um mdico, mas era normal para outro. Assim, a tal osteopenia, no adiantava muito para ajudar o diagnstico da osteoporose. Um outro detalhe: com todos os tratamentos que se realizavam, a radiografia continuava inalterada. O aspecto do osso no mudava nem para mais, nem para menos.
Mais outro detalhe, que deixava os mdicos desanimados. Quando, pela radiografia, o osso estava com osteoporose, j havia perdido 35-40% da massa ssea, portanto com osteoporose grave, e j no havia muito o que fazer. Densitometria ssea A partir de 1983, desenvolveram-se vrias tcnicas para medir a densidade dos ossos, primeiro nos ossos do punho e depois, a mais completa, que mede a densidade nas vrtebras da coluna e colo do fmur. Essa densitometria ssea permite fazer o exame com uma substncia radioativa (gadolnio) ou, pelo mtodo dos raios X, medir as alteraes dos ossos da pessoa que est sendo examinada. Por um processo comparativo, o computador compara os ossos dessa pessoa com uma outra da mesma idade, peso, raa para verificar se h diferenas significativas. Como
1.4 densidade ssea g/cm 2 1.2 1.0 LF 0.8 0.6 0.4 20 1.3%
0.4%
30
40
50
60 idade
70
80
90
LF = Limite de perigo de fratura

Fig. 13 - Densidade ssea da coluna vertebral, nas vrtebras L2 at L4 de mulheres. Verificar que de 50 a 60 anos, a perda de massa ssea de 1,3% ao ano, o que muito, e depois passa para 0,4% ao ano. A linha horizontal o limite de fragilidade do osso, com perigo de fratura.
Como se diagnostica a osteoporose 77
pode ser visto nas Figs. 12 e 13, esse mesmo computador j informa se a pessoa est prxima zona de perigo, que a zona de fraturas.
Densitometria: O que e o que mede

J foi dito que a osteoporose, por si s, no causa nenhum sintoma clnico na sua evoluo. Isso significa que a mulher que est com osteoporose no sente absolutamente nada, at que a osteoporose fique to intensa que a vrtebra ou qualquer outro osso se quebre. A aparecem as dores. A densitometria ssea esse exame que permite reconhecer a presena da doena antes que surja a fratura. O aparelho, que j existe nas principais capitais do pas, faz uma espcie de radiografia em que, ao invs de sair uma chapa tpica de Raios X, sai um grfico de computador. O grfico vem colorido. tirado na coluna e no colo do fmur, que so os dois locais mais frequentes de fraturas sseas. A bolinha ou a cruzinha representa a pessoa examinada. Repare que existem vrias faixas. A faixa A ou azul aquela em que se encontra o nvel de massa ssea do osso examinado que est dentro dos padres normais, se comparado com uma populao da mesma raa (branca ou preta); mesmo sexo, mesma idade. Se a bolinha que representa voc caiu nessa faixa, voc no tem osteoporose. Mas se a bolinha caiu na faixa mais baixa, e quanta mais baixa for, a osteoporose ser mais grave. No grfico em cores, as reas ficam de cor amarela, laranja e vermelho mostrando a crescente gravidade do caso. A rea vermelha j aquela em que o osso est prestes a se quebrar, tamanha a fragilidade da constituio dele. Se voc se tratar adequadamente, a bolinha que representa voc no exame poder voltar a uma zona menos perigosa. O importante desse exame que permite medir a presena da osteoporose em nmeros e avaliar a gravidade do caso. Tambm pode medir se o tratamento que est sendo realizado adequado, se est mostrando efeito. Recomenda-se a realizao do exame, que no muito caro (cerca de um salrio mnimo) logo no incio da menopausa. Se acusar o perigo de osteoporose (ou seja, a bolinha ficar perto da regio perigosa) deve-se procurar identificar os fatores de risco e comear o tratamento. A periodicidade do exame ser feita de acordo com a gravidade do caso. Mas, como ser explicado adiante, o controle com tratamento deve durar 10 anos aps a incio da menopausa.
Essa densitometria ssea muito sensvel, e, se a pessoa faz um tratamento medicamentoso adequado e faz novo exame, h modificaes visveis, que permitem acompanhar cientificamente a evoluo dos ossos e a eficcia dos tratamentos, e no no olhmetro, como antes. Tomografia computadorizada possvel por esse mtodo, tambm, medir a massa ssea das vrtebras e do fmur, mas um exame mais caro, e o paciente recebe muita carga de raios X desnecessariamente. Novos mtodos Esto sendo desenvolvidos novas tcnicas para medir a densidade ssea em outros ossos, alm do brao, da vrtebra e do fmur. O calcanhar um osso em estudo. Em breve, haver programas especiais para crianas. Tcnicas de medir a massa ssea com o ultra-som, j esto em estudos. Medidas qumicas Os exames de sangue, as dosagens de clcio, fsforo, fosfatases (enzimas do osso) no revelam nenhuma alterao porque, como j vimos, o organismo sempre deixa esses elementos em equilbrio. Um exame que est em estudos, e talvez no futuro ajude a descobrir as pessoas propensas a terem osteoporose, a osteocalcina ou protena Gla. Um outro exame que se pede a dosagem de hidroxiprolina na urina, para detectar as mulheres que tm perdas rpidas de osso nos primeiros anos da menopausa. Com a dosagem de paratormnio no sangue, em pessoas idosas agitadas, com osteoporose, ou grandes perdas de massa ssea em pessoas jovens, pode-se detectar um dos fatores importantes do processo osteoportico.
Como se diagnostica a osteoporose 79
Resumo
1) O diagnstico da osteoporose pela radiografia simples era frustrante, pois: a) aparecia quando a perda de massa ssea era de 30-40%, muito grave e adiantada para fazer um tratamento; b) nos casos mais leves, dependia da interpretao pessoal; c) no havia modificaes com qualquer tipo de tratamento. 2) O diagnstico da osteoporose ficou mais cientfico, atravs da densitometria ssea. 3) Desde 1983, descobriu-se um mtodo de fazer a densitometria ssea. Esse mtodo: a) descobre as fases iniciais da osteoporose, b) altera-se com o tratamento institudo, c) um exame relativamente barato. 4) Esse exame indolor, de preo acessvel e j existe em quase todas as grandes capitais brasileiras. 5) O exame uma espcie de radiografia que se traduz em um grfico comparativo. 6) A pessoa examinada tem seus ossos da vrtebra e o fmur comparados com os resultados de outras mulheres da mesma idade, raa, peso e altura. 7) O resultado mostra a bolinha, que representa voc, em faixas de cores: a azul a faixa normal, a amarela limite para incio da osteoporose e as faixas de cores laranja a vermelha so cada vez mais perigosas; a vermelha indica osteoporose muito grave, prxima a fratura.
8) A densitometria ssea demonstra tambm se a medicao est agindo ou no. 9) A densitometria ssea existente no Brasil a melhor, pois analisa a coluna e o colo do fmur. Veja a lista das cidades brasileiras onde existem aparelhos adequados para o exame de densitometria. 10) um exame que deve ser feito com a periodicidade indicada pelo mdico. 11) Os exames de sangue rotineiros no ajudam no diagnstico da osteoporose. H estudos de novos exames, que no se encontram na rotina clnica.
CAPTULO 7
Fatores de risco individuais

Nos captulos anteriores foram examinados, em linhas gerais, os fatores biolgicos que agem na espcie humana e resultam em osteoporose. Neste livro, foram apresentados os mais importantes, mas existem muitos outros que no foram referidos, quer pela sua complexidade, quer porque ainda no se tem certeza de como agem. Agora, vamos apresentar os fatores individuais que fazem um ser humano ter mais chance do que o outro de ter fraturas osteoporticas. Existem tambm fatores ambientais que influem no aparecimento da osteoporose, os quais veremos adiante (Fig. 14). 1) Sexo Uma mulher em cada quatro ter sinais de osteoporose, mais grave ou menos grave. Depois da menopausa, 40% de toda a populao feminina est sujeita a ter osteoporose. O homem tem chance de ter osteoporose depois de 65 anos de idade. 2) Herana familiar Se a sua famlia teve histria de me, irm, tia, com fratura osteoportica, com certeza voc ter tendncia a ter uma massa ssea menor que as mulheres de sua idade, quando fizer a sua densitometria ssea. Um outro dado que permite verificar a influncia do fator hereditrio o fato de que duas gmeas idnticas costumam ter sinais de osteoporose semelhantes, se tiverem uma menopausa normal.
AGENTES PRIMRIOS MENOPAUSA GENTICA E IDADE
FATORES CONTRIBUINTES LCOOL FUMO STRESS DROGAS MEDICAMENTOSAS NUTRIO
FATORES SECUNDRIOS TIRIDE PARATIRIDE SUPRA RENAL DOENAS RENAIS DIABETES IMOBILIZAO OPERAO DE ESTMAGO E INTISTINO
FATORES AMBIENTAIS Fig. 14 . Estas seriam as causas da osteoporose, tambm chamadas fatores de risco.
Em homem com histria de pai, irmo, tio, com fratura osteoportica, as suas chances de apresentar um problema idntico so grandes. Cuide dos outros fatores. 3) Raa: branca ou negra As mulheres e homens negros e mulatos, tm menos osteoporose que os brancos. As mulheres negras tm mais msculos e ossos mais largos e o pico de massa ssea mais alto aos 35 anos (veja cap. 2). As mulheres negras tm uma perda ssea mais lenta e o seu nvel de calcitonina no sangue mais alto do que o das brancas. Assim, as pessoas morenas so menos propensas a ter osteoporose. 4) Pele clara, olhos claros, loiras Assim como as pessoas de pele escura esto mais protegidas contra a osteoporose, as pessoas de pele clara, loiras, olhos claros, so propensas a ter osteoporose mais intensa. Os estudiosos da osteoporose no norte da Europa, nos pases escandinavos, acreditam que essas mulheres tendem a ser consideradas um grupo de risco maior porque so perdedoras
Fatores de risco individuais 85
Um grupo de mulheres (que seriam essas de pele clara) perderia uma mdia de 2 a 3% de massa ssea por ano. Isso uma grande quantidade. Nessas mulheres, a densitometria ssea confirmaria tal suposio, fazendo-se um exame logo depois da menopausa e outro um ano depois do primeiro. Os autores dinamarqueses sugerem fazer o exame dosagem de hidroxiprolina na urina. Pergunte ao seu mdico se esse o seu caso. O tratamento deve ser mais intenso. 5) Altura, peso, envergadura ssea As pessoas baixas tm menor massa ssea e podem ter alcanado a idade adulta com tamanho abaixo do normal por falta de alimentao (que inclui falta de clcio) ou por deficincia de hormnio de crescimento ou outros fatores. So pessoas, principalmente mulheres, mais propensas a osteoporose. As mulheres baixas e magras tm falta de msculo e provavelmente tm os ossos mais frgeis, com maior propenso osteoporose. As mulheres altas, evidentemente, tiveram mais hormnio e os ossos tm um pico maior, portanto esto mais protegidas contra a osteoporose. As mulheres mais gordas tem uma proteo maior contra a osteoporose porque os ossos so mais largos e porque o tecido gorduroso acumula mais hormnio feminino. As mulheres baixas, magras e franzinas, delicadas, tm maior tendncia osteoporose. As altas, gordas, de grande ossatura, esto mais protegidas. 6) Musculatura e exerccios A mulher que praticou ginstica durante a sua vida, desde a adolescncia, chega menopausa com massa muscular maior. As carnes das coxas, dos braos, so mais duras. Os msculos esto grudados, presos nos ossos. Assim, quando se faz ginstica, se pratica algum exerccio ou jogo esportivo ou se dana, est-se na realidade estimulando tambm o osso a crescer e a ficar mais forte. A mulher que tem a musculatura mais firme est mais protegida contra a osteoporose. A mulher que no faz nenhum exerccio e fica muito na cama tem maior facilidade de ter osteoporose. O servio de uma dona de casa tambm considerado como exerccio fsico. As mulheres que trabalham fora de casa, tomam conduo, escrevem mquina, andam, etc., tam-
bm esto fazendo exerccio. Quando se aposentam e deixam essas atividades, aumentam as chances do aparecimento da osteoporose. O esporte exagerado pode dar msculos mas pode atrasar a menstruao, deixando-a irregular (vide pg.45) e a irregularidade ajuda o aparecimento da osteoporose, se ocorrer na adolescncia ou na fase pr-menopausa. Outro fato em relao prtica do esporte que as mulheres com perda rpida de massa ssea, com as pancadas e acidentes esportivos, podem fraturar os ossos, depois dos 50 - 55 anos de idade. A densitometria ssea permite responder se a prtica do esporte ou no perigosa. 7) Idade da menopausa natural Quanto mais cedo surge a menopausa natural, maior o risco de osteoporose. A idade entre 45 a 50 anos a em que mais frequentemente cessa a menstruao, e com isso os ossos perdem a proteo dos hormnios sexuais femininos. Um quarto das mulheres (25%) com a menopausa natural entre 45 a 50 anos tero osteoporose com possibilidade de fraturas. Mas, nas mulheres que naturalmente tiveram a menopausa a partir de 40 anos, as chances so de 30 a 35% de ter osteoporose. Para saber, s fazendo a densitometria ssea, periodicamente, nos primeiros cinco anos. Deve-se insistir que as perdas sseas so persistentes durante os 10 primeiros anos da menopausa (veja Fig. 7). 8) Mulher que fez histerectomia A retirada do tero realizada na maioria das vezes devido a um fibroma (ou mioma) que sangra- a histerectomia parcial, que teria relativa importncia no aparecimento da osteoporose. Acontece que o mdico ginecologista fica com medo de deixar o colo do tero, que o local mais sujeito a ter cncer, na mulher. Ento, em alguns casos, que j tinham feridas anteriores, aproveita e tira o colo do tero tambm. A finalidade de deixar o colo do tero que se acredita que assim a mulher no perde o prazer sexual. No caso da retirada dos ovrios o raciocnio igual: para que deixar os ovrios? O cncer que se desenvolve a traioeiro. No d sinal da sua presena, no h exame para detect-lo, e quando surge mortal.
A retirada dos ovrios, ou o pinamento das artrias ovarianas durante a operao, tem uma influncia grave sobre os ossos. O mdico pode receitar hormnios para substituir, mas, como vamos ver mais adiante, a mulher no toma a medicao. Voc sabe que tipo de histerectomia a sua? Pea informaes ao mdico. Isso difcil? Faa uma densitometria ssea para ver se tem sinais de osteoporose. Repita depois de 6 meses, para ver a diferena. No importa que no saiba qual o tipo de histerectomia que fez (Veja cap.3). 9) Tomou plulas anticoncepcionais? As mulheres que tomaram plulas anticoncepcionais durante o perodo frtil, receberam estrognio e progesterona a mais do que a sua secreo natural. Isso um fator que protege os ossos contra a osteoporose. 10) Gravidez: filhos e amamentao A gravidez em si traz altos nveis de estrognio e progesterona para o organismo da me, que com isso protege mais os seus ossos, como se tivesse tomado plula anticoncepcional. As mulheres que tiveram filhos tm ossos mais fortes do que aquelas que no tiveram, estando portanto mais protegidas. Isso, se a gravidez foi acompanhada de dieta e suplementao de clcio, pois o feto retira clcio da me, tanto na gravidez como no perodo de amamentao. 11) Alimentao: dietas A ingesto de clcio, j vimos, fundamental para permitir uma reposio das perdas dirias. Mulher, antes dos 45 anos, deve tomar de 800 a 1.200 miligramas de clcio por dia (1.000 miligramas correspondem a 1 g). Nessa poca as mulheres que esto fazendo regime para emagrecer tm uma dosagem baixa (450mg-500mg) por dia, dando o que se chama balano negativo (veja Captulo 4), o que estimula os hormnios para contrabalanar. As dietas de fibras e vegetarianas que no usam leite acabam causando uma acentuao de osteoporose. Outra vez, a densitometria ssea tira a dvida. Depois dos 45 anos, e no incio da menopausa, necessria uma
complementao de clcio, pois os intestinos absorvem menos e o osso est perdendo massa ssea. A mulher tem que tomar 1,5g at 2,0g por dia. O fsforo um fator da alimentao que pode apressar a osteoporose, se estiver em grande proporo na alimentao. As pessoas que bebem muita coca-cola, muito po, cereais, batata, carne vermelha, plulas com vitaminas, comida enlatada e conservada, esto ingerindo muito fsforo. Dietas para emagrecer e ingesto de frmulas para perder o apetite, tambm, aceleram a osteoporose. 12) Fumo e Caf O fumo, por mecanismos desconhecidos, influi na regularidade da menstruao, antecipando em cinco anos a menopausa. Isto : se forem comparados dois grupos de mulheres, um que fuma dois maos de cigarro por dia e um outro que no fuma, pode-se observar que as fumantes tm menos apetite, so mais magras, tomam trs a quatro xcaras de caf por dia (estimuladas pelo fumo) e fazem pouco exerccio. Esse grupo de fumantes tem a menopausa cinco anos mais cedo do que o grupo de no fumantes. A menopausa mais precoce, j sabemos, deixa os ossos mais enfraquecidos, porque a proteo do estrognio vai diminuindo at desaparecer. Assim, estudos estatsticos verificaram que o fumo um dos fatores de risco para a osteoporose. Esse fator aumenta se o nmero de cafezinhos passar de trs xcaras por dia. Se outros fatores esto includos, como baixo peso, dieta inadequada, falta de exerccios, com certeza a osteoporose surgir. 13) lcool A sociedade brasileira ainda no tem que lidar com o problema da mulher viciada em lcool, como se observa em outros pases. A grande maioria (92%) dos bbados so homens. O lcool influi na absoro intestinal do clcio, e afeta o fgado, onde a vitamina D convertida em poderoso agente de absoro de clcio. Por esses motivos o bbado (homem, jovem ou idoso) apresenta sinais de osteoporose. de se notar que, alm dos fatores biolgicos apontados, h o fato de que individualmente, o viciado em lcool tem uma dieta deficiente e
tambm pobre em clcio e faz pouco exerccio, o que complica as perdas sseas, induzindo precocemente a uma osteoporose secundria. 14) Medicamentos J referimos que alguns medicamentos podem causar uma perda da massa ssea mais acentuada, principalmente em mulheres que esto naquele perodo de dez anos aps a menopausa. Corticides - Drogas usadas no tratamento de eczemas (alergias), asma e reumatismo, por longos perodos, causam uma grave osteoporose. Deve-se associar um tratamento preventivo da osteoporose, quando o uso da cortisona inevitvel. Anticonvulsivantes - So remdios para a epilepsia e, s vezes, usados para parkinson. Esses remdios produzem alteraes no fgado que causam dificuldade de converso da vitarnina D, ocasionando dificuldades de absorver o clcio. So usados com frequncia em jovens na idade em crescimento, de formao ssea. Quando os medicamentos no podem ser substitudos, deve-se fazer um tratamento preventivo da osteoporose. Anticidos - Medicaes para lcera e azia, que contm alumnio na frmula; estimulam a eliminao de clcio na urina, ativando todos os hormnios que j foram analisados no (cap. 4). Os anticidos tambm so usados associados com muitos medicamentos (tais como anti-reumticos, medicao para corao e presso alta) pelas pessoas idosas, para evitar a queimao no estmago. Diurticos - Como se sabe, so medicamentos que eliminam gua do organismo pela urina, mas tambm podem eliminar clcio, fsforo, sdio, potssio, etc. J vimos que a tiazida e seus derivados tem ao protetora, impedindo o organismo de eliminar o clcio pela urina, mas h outros diurticos que ajudam a eliminar. J sabemos das dificuldades das pessoas idosas absorverem o clcio intestinal, e agora, com essa eliminao de clcio pela urina, aumenta a perda de massa ssea. Converse com o seu mdico. Os pacientes idosos so grandes consumidores de diurticos e tambm a mulher no incio da menopausa, quando por problemas emocionais, h um aumento da presso arterial e aumento no peso corporal. Hormnio da tiride Esse produto usado nas frmulas de
remdio para emagrecer. Quando ingerido por muito tempo, na poca da menopausa, mais um fator de acelerao de perda da massa ssea, que leva a uma osteoporose. 15) Problemas emocionais Quando a mulher chega menopausa (os mdicos a chamam de climatrio, mas as mulheres chamam-na de idade critica),surgem, ao lado de grandes alteraes hormonais e orgnicas, tambm grandes modificaes emocionais. uma idade crtica para reavaliao dos objetivos de vida: filhos cresceram, alguns sonhos ficaram mais difceis, a carreira (ou ausncia de ocupao) ficou complicada. Isso, sem considerar os problemas sociais de divrcio, viuvez, falta de dinheiro (casa prpria, carro, viagem sonhada) e os problemas de doenas na famlia (pais, sogros mais idosos), a depresso e ansiedade com o futuro. Essas alteraes causam um stress emocional, que aciona as glndulas supra-renais que secretam mais cortisona no sangue. J vimos que a cortisona aumenta a perda da massa ssea, que na menopausa, por si s, j est acelerada. 16) Fatores ambientais As mulheres da cidade tm osteoporose em graus diferentes das mulheres do campo ou do interior? A resposta sim. A diferena causada pela gua e pela poluio, principalmente. gua fluoretada - A gua que se bebe nas grandes cidades brasileiras fluoretada, ou seja, contm flor. Este mineral, que protege as pessoas da cidade para no terem cries dentrias, tambm ajuda a fixar o clcio nos ossos. um dos medicamentos empregados no combate osteoporose. Os habitantes das cidades menores no tm esse benefcio que existe h 20 anos no Brasil e, portanto tem colaborado na formao e proteo ssea desde a juventude. Poluio Em compensao, nas grandes cidades, principalmente as pessoas que moram perto de reas industrializadas respiram um ar poludo, com partculas de minerais tais como chumbo, cdmio, cobre, zinco, alumnio, que tambm esto no ar devido aos gases eliminados pelos motores a gasolina. Esses minerais tambm influem na absoro do
clcio, e por consequncia na osteoporose. Sol - Felizmente no Brasil, pas de clima tropical, no h, como em outros pases, meses sem sol, que, como j foi visto no cap. l um fator de auxlio da converso de vitamina D em uma substncia mais adequada para ajudar a absorver o clcio no osso.
Resumo
1) H quatro tipos de fatores que influem no aparecimento da osteoporose: a) biolgico - j visto no captulo 3; b) gentico - a herana de cada um; c) fatores de risco individuais - peculiaridades de cada pessoa, que pelo seu estilo de vida podem aumentar as chances de ter osteoporose. d) fatores ambientais - o ar e a gua que se consome e o sol. 2) Nos fatores de risco individuais deve-se considerar: sexo, herana familiar, raa, cor da pele, peso, altura, msculos, vida sedentria, menopausa, histerectomia, gravidezes, dieta, fumo, caf, lcool, medicamentos. 3) Faa o teste da pg. 39. 4) Reaja - Comece eliminando as coisas mais simples: caf, vida sedentria, medicamentos indesejveis (troque pelos mais adequados, com auxlio do mdico). Depois enfrente o problema do fumo. 5) Comece um tratarnento preventivo. Dieta, clcio, exerccio, sol e, com auxlio de seu mdico, avalie pela densitometria (custa, em mdia um salrio mnimo) o estado de seus ossos. 6) Ateno: Se voc tiver oito fatores de risco positivos, a preveno da osteoporose deve ser feita por toda a vida, mais intensamente nos 10 anos logo aps a menopausa. So 10 anos, no mnimo, de preveno.
CAPTULO 8
Tratamento preventivo e curativo que deve ser acompanhado pelo mdico, mas depende de voc.
Recapitulao do que voc j sabe
Na preveno da osteoporose j vimos que deve ser feita durante um longo perodo, com muita constncia - so os primeiros 10 anos aps o incio da menopausa na mulher. Esses cuidados devem ser continuados aps os 55 anos em diante, em ambos os sexos, pois aos 65 anos as fraturas do colo do fmur na osteoporose so graves (veja cap. 5). Todas as recomendaes que eram feitas preventivamente ficaram agora mais fceis de realizar pela presena de dois fatores: 1) A existncia de um exame dos ossos - densitometria ssea de custo baixo (um salrio mnimo), acessvel nas grandes cidades brasileiras. Por esse exame os mdicos e os prprios pacientes podem controlar os ossos, como se controla a diabete pelo exame de sangue e a presso pelo aparelho. 2) Surgiu no mercado farmacutico acessvel no Brasil, medicamentos na base da calcitonina que permitem tratar e prevenir a osteoporose com menos perigo do que os estrognios (os hormnios femininos). At recentemente, o diagnstico de certeza de osteoporose s podia ser feito pela radiografia quando o osso j havia perdido 30 a 40% da massa ssea, portanto sem chance de recuperao, com uma osteoporose grave.
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Prevenindo a Osteoporose
Com a densitometria ssea, baseada na massa ssea houve um maior enfoque preventivo e maior nmero de estudos sobre a osteoporose. O tratamento tambm sofreu profunda alterao. O estrognio, que o tratamento preventivo de escolha tinha contra si trs graves problemas: Nem todas pacientes podiam tomar esse medicamento preventivamente porque essas pacientes tinham antecedentes familiares de cncer de mama e tero; e segundo aquelas pacientes que no tinham esses antecedentes, tinham pavor de tomar essa medicao, temendo ter cncer mais adiante, terceiro uma medicao que no pode ser aplicada aos homens que tambm tem osteoporose senil em menor proporo. A purificao e a comercializao no Brasil da calcitonina de salmo e a calcitonina humana, ampliou os especialistas mdicos que podem tratar preventivamente a osteoporose. A prescrio de estrognios preventivamente e o respectivo controle da menstruao, do estado das mamas, tero e ovrios, praticamente limitava o tratamento preventivo aos ginecologistas e obstetras. A presena de um novo e poderoso agente preventivo - a calcitonina - acessvel, sem os grilos que as mulheres tm em relao ao estrognio, ampliou o rol de especialidades que podem cuidar da osteoporose. Mdicos do trabalho, ortopedistas, reumatologistas, fisiatras, clnicos gerais, cirurgies se uniram aos endocrinologistas e aos ginecologistas para prevenir essa ameaa capacidade fsica das pessoas na 3a idade. O tratamento com estrognio fundamental e importante e no foi abandonado na fase preventiva nem curativa da osteoporose, mas, quando usado, deve haver um acompanhamento ginecolgico. Vamos estudar a seguir as vantagens e desvantagens do estrognio. Preveno da osteoporose por sua conta Agora, que voc est convencida de que deve cuidar-se para prevenir a osteoporose e j sabe que essa preveno deve durar pelo menos 10 anos, a partir da menopausa natural ou da menopausa cirrgica. Algumas recomendaes - que propomos a seguir - vo afetar o seu estilo de vida, sero difceis de cumprir integralmente, mas vale tentar. Se no for possvel, tente controlar parcia1mente.
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Fumo - Este desafio terrvel. A mulher brasileira que permanece em atividades do lar fuma pouco. As mulheres que comearam a trabalhar fora, passaram a fumar mais. Para muitas mulheres parar de fumar terrvel, mas pode-se diminuir o consumo. Todas as tcnicas de parar de fumar so vlidas, desde que dem certo. A acupuntura, adesivos com liberao lenta de nicotina, cigarros com filtro, parar de tragar, calmante, tudo vlido. Caf Este mais fcil. Comece substituindo por caf descafeinado (a cafena que o grande vilo). Experimente ch (em excesso, atua como o caf). Se no houver problema de peso, experimente chocolate ou leite desnatado e com adoante. lcool - A mulher brasileira de um modo geral bebe pouco lcool, e de forma social. Um chope, copo de vinho de vez em quando, uma caipirinha, um licor, um usque ou champanha esporadicamente, no tm influncia direta no nvel da osteoporose. Colas - Mas, com frequncia, as mulheres bebem as chamadas colas (coca-cola, pepsi-cola e outras). Essas bebidas, tomadas todos os dias, podem trazer uma dose exagerada de fsforo que, como j vimos, influi desfavoravelmente na absoro do clcio. evidente que a ingesto espordica dessas bebidas escuras como refrigerantes no trar muita diferena. Bebida diet - H um grupo de pesquisadores que estuda se a bebida com adoante artificial traz alguma diferena na absoro do clcio. Convm no abusar, mesmo que at agora no exista nada de concreto sobre o assunto. Stress - um tema difcil, na idade crtica, controlar as tenses e as emoes, mas fundamental tentar.
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Resumo
1) A osteoporose uma doena to velha quanto a humanidade. Agora est ficando mais frequente no Brasil, devido populao estar com uma esperana de vida de 72 anos para as mulheres e de 68 para os homens. 2) A osteoporose uma doena silenciosa e s se conheciam os seus sintomas - as fraturas - quando j era grave e sem tratamento. 3) No existia um exame que fizesse o diagnstico precoce. A radiografia s mostrava os casos graves. 4) Existia um medicamento - o estrognio, hormnio feminino que ajudava na longa preveno, 10 anos aps a menopausa - mas as mulheres no o tomavam por medo de contrarem cncer no seio, tero e ovrios e os prprios mdicos no receitavam, tambm com tal receio. 5) Nos ltimos 10 anos surgiu um exame densitometria ssea - que faz o diagnstico precoce da osteoporose e uma medicao preventiva e curativa eficiente e sem os perigos do estrognio. 6) Surgiu uma nova era na preveno e tratamento da osteoporose, que passou a dar uma maior nfase no clcio, na calcitonina e vrios outros procedimentos melhor aceitos. Ampliou-se o nmero de mdicos, especialistas ou no, que ficaram com maior confiana em receitar vrios medicamentos e manter os controles preventivos e curativos da osteoporose. 7) Falta convocar a sociedade geral para entender melhor essa preveno que, mais do que os mdicos, (depende das pessoas se cuidarem, espe cialmente as mulheres na menopausa, para evitar a invalidez na 3a idade).
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CAPTULO 9
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Dieta: a importncia do clcio
Normalmente, o organismo no absorve todo o clcio da alimentao. Ao contrrio, somente 30% do clcio ingerido aproveitado. Com tudo que j foi escrito sobre o clcio, importante planejar sua ingesto. A mulher na menopausa precisa de 1 a 2 gramas por dia. Veja a lista dos alimentos que tm clcio (Tabelas 3 e 4). Leite - um copo de leite contm 300 mg de clcio. Para uma mulher na menopausa obter todo o clcio necessrio, deve tomar quase um litro de leite por dia. Queijos e derivados do leite - Queijos duros (suo, parmeso) tm mais clcio do que os moles (ricota, cottage). Vegetais - Brcoli, espinafre, nabo, cogumelo, etc., soja (tofu). Pessoas que no podem tomar leite Existe um nmero enorme de pessoas que no podem tomar leite, pois passam mal (gases, disenteria, clicas, etc.). Essas pessoas tm deficincia de uma enzima (lactose) que dificulta a digesto de leite e seus derivados, desde criana. Iogurte, certos tipos de queijos, s vezes so melhor tolerados. As mulheres que passam mal tomando leite e derivados, portadoras dessa deficincia de lactose, tm nove vezes mais osteoporose do que outras mulheres da mesma idade.

TABELA 3 Alimentos com clcio (cada 100 g de alimento)
Leite e derivados Iogurte Queijo Sorvete Ervilha Nozes Amndoas Salmo Sardinha Brcoli Espinafre Nabo Couve Salsa 124mg 134mg 600mg 120mg 65mg 250mg 200mg 300mg 130mg 160mg 300mg 200mg 100mg 100mg
TABELA 4 Compostos qumicos dos comprimidos que contm clcio (em %)

Fostato de clcio Lactato de clcio Gluconato de clcio Carbonato de clcio Lactogluconato 30% 9% 10% 40% 40%
TABELA 5 Necessidades dirias de clcio

Adulto jovem Pr-menopausa Idoso 800 a 1000mg 1000 a 1500mg 800 a 1000 mg
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Alguns truques para aumentar o clcio da dieta Se voc faz a sua prpria comida, algumas dicas para acrescentar clcio sua dieta. 1) Faa a sua sopa preferida e coloque um osso para cozinhar junto. Esse osso deve ser submetido a uma lavagem com vinagre. As sopas no precisam de vinagre? Aproveite esse que lavou o osso. 2) Use queijo parmeso para dar gosto a todos os seus pratos de massa. 3) Para salgar a comida, use o cloreto de clcio (que se vende nas farmcias, sem receita) no lugar do cloreto de sdio, que o sal comum. 4) Coloque no ch, no caf (descafeinado), nos bolos, em tudo o que puder, uma colherinha de leite em p, desnatado. 5) Amendoim, castanha do Par, nozes, amndoas, contm clcio. 6) Alguns vegetais tambm. Faa um planejamento de cardpio semanal com eles. 7) Tofu (soja) tem muito clcio. Procure se informar. Se nada disso foi possvel, o ideal pedir ao mdico uma complementao de clcio. Ela pode ser dada em forma de suplemento de sais minerais por via oral ou clcio em forma de comprimidos efervescentes, uma vez ao dia. H tambm extratos de ossos em p, cuja bula deve informar o contedo em clcio. evidente que o mdico poder ajudar a decidir qual o melhor complemento de clcio da alimentao. Pedras no rim e calcificaes Quando se recomenda um aumento de clcio na dieta, surgem duas perguntas frequentes das mulheres. Doutor, passando das 2 g por dia de clcio na dieta, no haver perigo de voltarem as minhas pedras nos rins? H, sim; por isso, as pessoas que sabem que tm pedras na vescula, pedras nos rins, pedrinhas no canal da lgrima, devem aumentar o clcio na dieta com cuidado e com a ajuda do mdico. Mas, o controle preventivo da osteoporose deve ser feito com outras medidas. Outra pergunta frequente: Doutor, j tenho calcificao na aorta, calcificao no ombro (bursite),

o clcio no vai piorar? O nvel dessas calcificaes foi construdo por muitos e muitos anos, portanto esses aumentos no clcio da dieta vo ter pouca influncia. No se deve abandonar a idia de que a preveno da osteoporose pode ser feita com outras medidas. Essas alternativas devem ser discutidas com o mdico, mas o clcio importante. H um tipo de medicao cardaca, os bloqueadores do canal do clcio, cuja ingesto de clcio deve ser controlada, pelo cardiologista. J foi comprovado que uma suplementao de clcio na dieta abaixa a presso alta das pessoas. O excesso de sal na comida, provoca a eliminao de excesso de sdio, o que acaba eliminando tambm muito clcio. Como j foi explicado em relao aos diurticos, as comidas muito salgadas induzem, portanto, a perdas de clcio. Dietas com fibras e vegetariana Com o passar dos anos as pessoas podem ficar com o intestino preso e, para isso, recomendada dieta com fibras. Sabe-se, agora, que essa dieta com fibras (cereais, aveia, trigo, arroz integral, frutas com bagao e vegetais) fator importante na reduo do colesterol e na preveno do cncer intestinal. Mas, a dieta com fibras prejudicial para a absoro do clcio pelo intestino, nas pessoas com mais idade. Isso acontece porque essas fibras aumentam a velocidade com que os alimentos passam pelo intestino e, com isso, dificultam a absoro de clcio. Alm do mais, as fibras tm vrios meios de combinarem-se como clcio e, desse modo, ajudam a eliminar o clcio pelas fezes. Assim, o esforo que feito de ingerir mais clcio anulado pelas fibras que ajudam a melhorar a digesto. O que fazer? Use alguns truques: a) Tome o clcio longe das refeies, s 11 horas da manh, s 4 horas da tarde ou antes de dormir. b) Os cereais que absorvem mais clcio, e, se voc toma o seu caf da manh com cereais, evite tomar o clcio efervescente ou em lquido pela manh. Use, quando necessrio, mais as fibras das frutas e vegetais no perodo longe do uso mais constante de clcio. Acostume-se, no caf da manh, a usar ch deixando o
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leite, mesmo desnatado, para mais tarde. c) A dieta vegetariana exclui as carnes, o que bom, mas por outro lado emprega muitas fibras que eliminam o clcio. Aos vegetarianos fanticos, ou aos que seguem dietas macrobiticas durante longos anos, sugerimos avaliao dos ossos pela densitometria ssea- uma conduta preventiva em relao osteoporose. J fato comprovado que as mulheres vegetarianas tm mais osteoporose que as mulheres que se alimentam normalmente. Dieta com excesso de protena animal Assim como existem as pessoas que so fanticas em relao dieta vegetariana, existem pessoas que comem excesso de carne e, s vezes, tambm peixe e ovos, que constituem as maiores fontes de protenas, e consomem pouco leite e vegetais. Esse excesso de protena tambm causa uma perda acentuada de clcio para o organismo, para a mulher na menopausa. As perdas de clcio com a dieta com excesso de protena so maiores do que com a dieta vegetariana. Se voc for dessas pessoas que no podem fazer uma dieta balanceada, ingerindo vegetais, leite, carne e fibras, procure aumentar o seu suprimento de clcio na alimentao - As dietas com excesso de protena, geralmente, so muito condimentadas, salgadas e aumentam ainda mais os problemas da eliminao de clcio, pelas fezes e pela urina. Dieta para emagrecer No perodo da menopausa, h mulheres que fazem dietas mais ou menos rigorosas, por tempo prolongado, para perder peso, ingerindo medicamentos para acelerar o processo. importante controlar a gordura corporal, colesterol, triglicrides, na poca da menopausa, quando podem surgir problemas cardacos e coronarianos. O nico lembrete, nessa ocasio, aumentar a ingesto de clcio, mesmo que seja sob forma de leite desnatado ou clcio em forma efervescente, que no engordam. Dieta e fsforo J vimos que o excesso de fsforo na alimentao pode prejudicar o
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balano com a absoro do clcio. Devem-se evitar as colas, como bebidas, bacon, fgado, carne vermelha e todos os tipos de conservas e frios. Dieta e stress Se por qualquer razo, h concomitncia durante esses 10 anos do incio da menopausa com um perodo de stress emocional na sua vida, aumente a ingesto de clcio, pois a perda de clcio est acentuando a sua osteoporose. O stress aumenta a produo da cortisona interna que age sobre os ossos. Recomendao final O problema do clcio da sua alimentao fundamental, mas somente a prpria pessoa pode fazer esse balano de tantos fatos contraditrios: a) Faa um ms sim, um no, uma reviso desses fatores de sua dieta em relao ao clcio. b) Tenha coragem de mudar alguma coisa nesse perodo de dez anos aps o incio da menopausa, pois isso um investimento para sua velhice sadia e capacitada. Vamos fazer um clculo para a prezada leitora perceber que a preveno deve ser feita logo no incio da menopausa, pois a cada ano seu esqueleto perde mais clcio. Vamos supor que uma mulher est com uma massa ssea que corresponde a 425 mg de clcio por centmetro quadrado de osso, no incio da menopausa, e tem 8 fatores que ajudam a eliminar mais clcio do corpo; com isso a taxa de perda ssea de 1,0% passa para 2,0% por ano. Assim, se ela tem 45 anos - 425 mg/cm2 - com perda de 2,0% ao ano, ir ter aos 50 anos 376,7 mg/cm2, portanto 11,4% de perda de massa ssea. Aos 55 anos ter 20,0% a menos, aproximando-se perigosamente da faixa de fratura, que de 30 a 40%. Se essa mulher diminuir os fatores de risco, aumentando a ingesto de clcio, poder permanecer nas perdas de 10% o que ruim, mas no estar em perigo. E, o que mais importante, passados, 10 anos mais perigosos, ter uma massa ssea maior e mais rica para quando chegar a nova fase perigosa, que aos 65 anos de idade.
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Resumo
1) O clcio fundamental na dieta que previne a osteoporose. um controle que somente a prpria pessoa pode fazer porque tem muitos detalhes de preferncia pessoal. 2) As fontes bsicas do clcio so o leite, queijos e derivados e sojas. 3) Releia os truques para tomar mais clcio na alimentao, se tiver intolerncia ao leite. 4) H problemas especiais com o clcio - pedras no rim, na vescula biliar, calcificao em geral e medicaes cardacas - mas o objetivo final pode ser atingido - preveno da osteoporose - com outras informaes obtidas do seu mdico. 5) Dietas fanticas aumentam o problema da osteoporose porque atrapalham a absoro do clcio. Cuidado com dieta vegetariana, dieta com muita fibra, dieta para emagrecer, dieta com muita protena. 6) A quantidade ingerida das bebidas chamadas colas, caf, lcool, alm do fumo e stress, tambm influi sobre o nvel de clcio e a osteoporose.
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CAPTULO 10
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Sol, Vitamina D e Vitamina A
Sol - Bem, tomar sol um hbito que as pessoas com fatores de risco de osteoporose devem adquirir. O sol tem ao sobre a pele, ajudando a absoro e transformao dos raios ultravioleta sobre algumas substncias que ajudam a se transformarem em vitamina D, a qual, como j vimos, tem ao na melhor absoro do clcio, obtido pela alimentao, no intestino. O sol pois timo coadjuvante no tratamento e preveno da osteoporose. As pessoas com maior nmero de chances de ter osteoporose so de pele clara, loiras e de olhos claros, s quais o sol pode trazer alguns malefcios, tais como queimaduras at o cncer de pele. Essas pessoas precisam ter cuidados com o sol: a) Tomar sol, s por pouco tempo. Tomar sol no perodo em que no queima e s tem raios ultravioleta; isso ocorre antes das 10 da manh e depois das 16 horas. b) Usar, assim mesmo, protetor para pele, culos escuros, chapu, etc. c) Pode-se tomar sol no apartamento, no necessariamente no rosto ou costas. Tome sol nas coxas, sentada numa cadeira. Comece com 5 a 15 minutos (em casa d para tomar 5 a 15 minutos de sol todos os dias, mesmo a dona de casa mais ocupada) e depois v aumentando. d) lgico que se voc vai tomar sol para fixar o clcio, deve ter ingerido mais clcio e vitamina D, para o aproveitamento mximo.
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Vitamina D - A vitamina suficiente para evitar a osteoporose pode ser obtida com a exposio ao sol de 15 minutos a uma hora por dia. Descontando os dias em que no h sol e os dias que voc no tem tempo, de se admitir que voc precise uma suplementao de vitamina D, que pode ser obtida de uma suplementao medicamentosa receitados pelo mdico e cuidados na sua dieta. a) Leite - O leite tem vitamina D. H marcas de leite em p j adicionados de vitamina D. A dose boa de 400 unidades por dia. Se tem dificuldade de tomar sol, tome leite. b) Peixes gordos (bacalhau), ovos (gema), manteiga tm vitamina D, mas infelizmente complicam o colesterol e a obesidade. Ateno - O excesso de vitamina D pode causar alguns distrbios internos e acentuar a excreo de clcio pela urina, causando efeito contrrio. (O excesso a partir de 1.000 unidades por dia). A vitamina D em forma de comprimidos vem acompanhada da vitamina A e sais minerais. H uma vitamina D que vem em forma de leo, que melhor absorvida pelo intestino, numa dose nica de 10.000 unidades, acompanhada de doses altas de vitamina A. Esse tipo de ingesto de vitamina D deve ser feito a cada 10 ou 15 dias, pois a dose muito alta. Vitamina A - Esta vitamina geralmente se encontra nos alimentos e medicamentos que tm clcio e vitamina D. A vitamina D usada para as pessoas com problemas de viso. Mas deve-se ter ateno, pois doses altas de vitamina A (tais como 5.000 unidades por dia) podem acelerar as perdas sseas. Alimentos ricos em vitamina A: bife de fgado, cenoura, batata doce, abric, brcoli, couve, pssegos, etc. bom manter esse controle.
Sol, vitamina D e vitamina A
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Resumo
1) O sol um fator fundamental para transformar algumas substncias da pele em vitamina D, que por sua vez ajuda a absorver o clcio. 2) Tome cuidados com o sol e com a pele, tempo de exposio, hora adequada mas, no deixe de tomar sol, nem que seja 5 a 15 minutos por dia, no seu quintal ou quarto. 3 ) A vitamina D pode vir do sol, mas tambm da alimentao ou de uma suplementao vitamnica que seu mdico poder recomendar. 4) Junto com a vitamina D, os alimentos e os medicamentos contm vitamina A. O excesso de vitamina A e de vitamina D podem ser prejudiciais. Como quem controla a sua dieta voc, deve controlar esses detalhes.
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CAPTULO 11
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Exerccios para osteoporose
J vimos que h uma fase da vida, a adolescncia em que os ossos esto crescendo, e se receberem o estmulo dos msculos, exercitando-os, haver um crescimento maior. Os msculos esto presos aos ossos; quando se movimentam, estimulam os ossos a ficarem mais fortes. Isso pode ser visto nos atletas que jogam tnis, por exemplo. Se for medida a densidade (atravs da densitometria) nos ossos do brao direito, ela ser maior do que nos ossos do brao esquerdo. Se o tenista for canhoto, acontecer o inverso, pois o brao que mais faz exerccios o brao esquerdo. Com o excesso de exerccios, j vimos que h influncia em vrios hormnios (principalmente o hormnio do crescimento) e tambm sobre os hormnios femininos, alterando a regularidade da menstruao. Quando a menstruao pra ou fica irregular na menina ou na mulher atleta adulta jovem, h um distrbio nos ossos semelhante ao do perodo da menopausa. Os exerccios devem, pois ser regulares e de intensidade adequada. A intensidade adequada , novamente, um problema individual, que cada pessoa precisa definir, e depende de trs fatores: idade, flego e do exerccio. Depende da idade Uma jovem tem condies, tempo e disposio de fazer muito mais exerccios do que uma senhora de 35 anos; com trs filhos e casa para cuidar.

Depende do flego - Uma jovem de 18 anos que nunca praticou esporte, que est obesa, no tem flego para realizar exerccios por 5 ou 10 minutos seguidos, como sua me que faz ginstica desde a adolescncia. Portanto, neste captulo h algumas informaes sobre exerccios, caminhadas e esportes que devem ser ajustados a cada caso em particular. Pergunte ao seu mdico ou ao seu professor de educao fsica. 1) Se voc sempre foi esportista e tem msculos e ossos adequados, dever continuar a fazer a sua prtica esportiva regular depois do incio da menopausa. Faa urna avaliao, pela densitometria, da densidade ssea da coluna e fmur, para saber como est. Se tudo est nos limites normais, continue a fazer o que lhe d prazer. Ginstica, dana, natao, aerbica, vlei, tnis, tudo o que quiser. Quais so os seus limites? Dores na coluna vertebral. As esportistas, com frequncia, chegam menopausa com msculos e ossos bons, mas com a coluna com muitas alteraes e muitas dores difusas pelo corpo. Outro limite so os problemas emocionais e depressivos, que tiram a vontade de movimentar o corpo, pedindo mais repouso. Resista! Diminua as pretenses. Se antes corria, ande. Se antes praticava uma hora, faa meia hora, quinze minutos, mas no pare de exercitar-se nessa poca crucial. 2) Se voc nunca foi esportista, ao chegar a menopausa, os seus ossos tm um fator de risco maior para a osteoporose, pois o seu pico de massa ssea aos 35 anos foi ligeiramente menor do que o da sua amiga que praticou esporte, andou ou fez exerccios. Voc quer comear a fazer esporte para prevenir, e uma tima idia. Antes, faa uma densitometria ssea para avaliar os ossos da coluna e do fmur. Estando tudo normal, voc deve se impor trs objetivos bsicos: 1) No d para recuperar tudo de uma vez: melhorar o flego, emagrecer e prevenir a osteoporose e as doenas do corao. 2) Comece com o flego. Faa caminhadas, respirando profundamente durante 5 minutos. No comeo, sentir tonturas mas continue andando e inspirando profundamente e expirando profundamente. Quando no sentir mais essa sensao de que tudo
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est girando, aumente o tempo para 10 minutos. V ampliando o tempo at chegar a 30 minutos. Comece a fazer caminhadas mais rpidas e mais demoradas, repare se no passa o resto do dia com dores nos msculos e no corpo; Sente-se bem, maravilha! timo, o seu flego est adequado para comear a fazer um esporte ou musculao. Os esportes - Pode fazer natao, bicicleta, votei, etc. Musculao ou ginstica - Alongamento, exerccios peitorais, abdominais (Veja adiante) Evitar exerccios de flexo, de p ou sentada, com muita frequncia; evitar exerccios de toro da ioga. Relaxao - Ao mesmo tempo que voc fortalece os msculos e ossos deve relaxar a mente e as tenses to frequentes nessa ocasio. Exerccios respiratrios (s os respiratrios da ioga), sauna, tai-chi-chuan, mentalizao, etc) so importantes. A maioria dos exerccios ajudam a melhorar o flego, a emagrecer um pouco, a combater o stress, o colesterol e a osteoporose na mulher menopausada, mas isso no significa que um excesso de exerccios aumentaria todas essas vantagens. Ao contrrio, podem aumentar as dores na coluna, trazer problemas srios de aumento do apetite e at aumentar a osteoporose. As mulheres mais idosas podem comear, ao invs de andar na rua ou no clube, a andar em casa, no quintal, dando inmeras voltas no mesmo estilo j explicado. Outra atividade inicial a bicicleta parada (ergonmica ou no), em que a mulher fica numa posio ereta adequada, pedalando, melhorando o flego e os ossos. A vantagem da bicicleta em casa, parada, que se pode fazer exerccios de 5 a 10 minutos, duas a trs vezes ao dia, sem precisar sair de casa. Podem ser feitos em dias de chuva ou sol muito forte. Podem ser feitos olhando a televiso, assistindo filme ou novela, para tirar a monotonia.
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Resumo
1) Exerccios musculares devem ser feitos com prazer para estimular os ossos. A poca adequada iniciar na adolescncia. Pessoas que tm esse prazer e esse hbito, devem continuar a faz-los depois da menopausa. 2) Quem no est acostumada a fazer exerccios e quer inici-los depois dos 50 anos, bom fazer uma densitometria ssea, antes, para ver como esto os ossos. 3) Os exerccios devem comear lentamente, antes de voc entrar na academia. Precisa melhorar o flego e adaptar os msculos para essa atividade. Comece andando cinco minutos, inspirando e expirando ar profundamente. Quando conseguir andar rapidamente por 30 minutos, sem sentir dores pelo corpo, voc est pronta para entrar na academia. 4) Poder escolher um esporte (natao, bicicleta, vlei) ou ginstica (musculao) mas tambm faa relaxao (relaxamento) muscular. 5) Veja o que pode e no pode fazer quando j tem sinais de osteoporose no Captulo 15.
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CAPTULO 12
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Hormnios femininos: pr e contra

O simpsio internacional sobre osteoporose, realizado em 1990 em Copenhage na Dinamarca, reuniu cerca de 2.000 mdicos especialistas e estudiosos em osteoporose, que fizeram uma declarao final afirmando que os hormnios femininos, os estrognios, podem prevenir a osteoporose. J h anos foram relatados as seguintes experincias: 1) 50 mulheres fizeram uma histerectomia com a retirada dos ovrios, por diversas razes, aos 40 anos de idade. Em 25 delas foi aplicada a dose de estrognio diria e necessria para uma mulher sadia a cada ano, durante 4 anos foi medida a densidade ssea na coluna e no fmur. Verificou-se que as 25 mulheres mantiveram densidade ssea, correspondente a mulheres da idade de 44-45 anos. Mais: com esse tipo de tratamento, a densidade ssea dessas mulheres operadas era at ligeiramente maior do que a de outras 25 mulheres de idade semelhante, que no foram operadas, e ainda tinham menstruaes normais. 2) Outras 25 mulheres tambm foram operadas, com remoo dos ovrios antes dos 40 anos, mas apesar de receitado o hormnio, no o tomaram. A medida da densidade ssea aps 4 anos, dessas 25 mulheres que no tomaram estrognio, foi 30% mais baixa do que a das mulheres que tinham tomado estrognio. Continuando a examinar essas 50 mulheres que fizeram a histerectomia e tiraram os ovrios, as 25 primeiras que tinham tomado estrognio durante 4 anos, pararam de tomar, pensando que, chegando aos 45 anos, estariam entrando no perodo normal da menopausa e, de qual-
Quem pode tratar osteoporose?

Bem, voc comprou este livro, e est disposta a prevenir a osteoporose. A sua pergunta : O que posso fazer? Hoje faclimo. Faa uma consulta mdica e ele indicar uma densitometria ssea. Se na sua cidade no h, procure uma prxima. (Veja o Captulo 6). O exame dir se voc j tem uma perda de massa ssea acima do normal, caso em que dever ento procurar um mdico para se tratar. Para fazer o exame de densitometria ssea, voc poder ir diretamente ao laboratrio. como se voc quer saber seu colesterol, o nvel de acar no sangue, no diabetes. O tratamento deve ser feito pelo mdico. - Qual o mdico que deve ser procurado? H especialista em osteoporose? A osteoporose, na mdia geral dos casos, pode ser tratada por vrios tipos de mdicos: clnicos gerais, endocrinologistas, ginecologistas, reumatologistas, ortopedistas. O que os principais tcnicos no assunto dizem que, quando o tratamento inclui os hormnios femininos, deve haver um acompanhamento de exames da mama e ginecolgicos, pois, como j vimos h possibilidade de surgirem efeitos colaterais: sangramentos irregulares, ndulos na mama, feridas no tero, plos, modificao da voz, etc. O ideal seria uma equipe multidisciplinar, mas isso uma irrealidade no Brasil. No h mdicos especialistas apenas em osteoporose.
quer maneira, os estrognios normais iriam desaparecer. Aconteceu um fato terrvel: toda a massa ssea que essas 25 pacientes mantiveram nos quatro anos de terapia com estrognio perderam nos 4 anos seguintes em que no tomaram o hormnio, a um nvel de osteoporose muito intenso. As 25 mulheres que retiraram os ovrios durante a histerectomia e pertenciam ao grupo que no havia tomado estrognio, aps os oito anos
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da cirurgia, tinham um nvel de massa ssea maior do que aquelas que tomaram durante 4 anos e pararam 4 anos. Os mdicos acompanharam outras mulheres sob 8 anos seguidos de estrognio e verificaram que esse era o tempo mnimo necessrio para que os ossos no tivessem uma parda grande de massa ssea, aps cessar a administrao de estrognio. Uma dosagem baixa de hormnio estrognio associada com progesterona realmente protege a mulher aps a menopausa cirrgica ou a menopausa natural. O emprego desses hormnios para ser suficiente deve ser feito durante 8 a 15 anos, desde o incio do climatrio. As mulheres operadas do ovrio que tomam estrognio todo esse tempo tm 90% a menos de fraturas na coluna e 60% a menos de fraturas no colo do fmur e punho. A pergunta , as mulheres fazem tratamentos regulares, to longos, para qualquer tipo de doena? Qual a porcentagem de mulheres que tomam sem receio tantos anos, hormnios, que eventualmente podem produzir tumores? J dissemos existem vrios fatores que aumentam o risco de osteoporose. O risco maior da mulher ter osteoporose a operao de histerectomia associada com a remoo dos ovrios (chama-se ooforectomia) antes dos 40 anos. Neste caso, os estrognios combinados em doses adequadas com progesterona devem ser indicados como preventivos, associados a dieta com clcio, outros cuidados j vistos nos captulos anteriores e as possveis remoes dos fatores de risco. Mas a maioria das mulheres no sofre remoo de ovrios mas entra na menopausa normal: haveria, neste caso, benefcios preventivos da terapia com estrognios? No h dvidas de que tambm haveria benefcios, se os hormnios forem administrados por 8 a 10 anos seguidos. Quem deve tomar estrognio com muito controle a) Aquelas que foram operadas de tumores benignos ou malignos de mamas, tero ou ovrios. b) Mulheres que tm familiares com esses tumores (mes, irms, tias, etc.).

c) As doenas crnicas do fgado (hepatite crnica, cirrose),ou mesmo da vescula biliar dificultam a absoro dos estrognios pelo organismo. d) Mulheres com problemas na rea de coagulao sangnea, presso elevada, distrbios do colesterol ou doenas cardacas devem, com o mdico, avaliar a validade do uso. e) As mulheres que j tiveram efeitos colaterais com os anticoncepcionais. f) Mulheres que fumam muito devem evitar tomar estrognios, pois haveria uma associao entre fumo e estrognio que agredir as artrias e veias da mulher. Parando de fumar, j h um fator de risco da osteoporose a menos. Risco de cncer de tero O uso do estrognio por longo tempo estimula a parte interna do tero, chamada de endomtrio, e pode realmente induzir ao aparecimento de um cncer do endomtrio. Esse perigo no existe na mulher que sofreu uma histerectomia, mas existe na mulher que tem uma menopausa natural. Para evitar ou diminuir esse perigo, deve-se administrar, junto com o estrognio, a progesterona. De cada 1.000 mulheres que no tomam estrognio depois da menopausa, uma em cada ano desenvolver um cncer do endomtrio. Com o uso de estrognio, esse risco subir para quase 5 mulheres. Isso significa que o perigo fica 5 vezes maior. Os ginecologistas respondem a essa ameaa dizendo que o nmero de mulheres que faleceram por cncer do endomtrio muito pequeno em relao ao nmero de mulheres que faleceram por fratura de colo de fmur. Em 1985, por exemplo, morreram nos Estados Unidos, onde h estatsticas confiveis, 2.300 mulheres com cncer de tero e 40.000 mulheres com problemas mdicos decorrente das fraturas de colo de fmur, que poderiam ser evitadas com o estrognio. Ainda mais argumentam que se for dada, junto com estrognio, a progesterona esse perigo quase desaparece. Nos Estados Unidos, proibido por lei o mdico receitar estrognio sem a progesterona, para mulher menopausada. Isso considerado erro mdico e passvel de um processo contra o mdico, com pesadas multas.
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As mulheres na menopausa tm pavor de tomar essas medicaes por tanto tempo, com um perigo de surgir um cncer a longo prazo. Risco de cncer de mama O cncer de mama a principal causa de morte das mulheres em todo mundo. O estrognio, hormnio feminino usado na preveno da osteoporose, aumenta a incidncia desse tipo de cncer? H muitas contradies nos trabalhos estatsticos. Entenda porque: a) As mulheres que tm a primeira menstruao muito jovem (antes dos 12 anos) e a menopausa mais tardia (depois dos 50 anos) tem mais cncer da mama do que uma mulher que teve a menstruao inicial depois dos 13 anos e a menopausa aos 45 anos. O primeiro grupo de mulheres teve 40 anos de estrognio (comeou com 12 e acabou com 52 anos). Por isso, dizem os mdicos que h mais cncer de mama em mulheres que tiveram maior exposio das mamas ao do estrognio. b) Por outro lado, importa a idade em que a mulher deu luz o primeiro filho: antes dos 20 anos, deixa a mulher mais protegida do que quando deu a luz depois dos 30 anos. Mltiplas gravidezes protegem mais do que gravidezes nicas. A mulher que amamentou est mais protegida do que a que no amamentou. Quanto tempo amamentou tambm tem importncia. Tantas diferenas h entre as aes a que os hormnios submeteram as mamas na vida da mulher, que fica muito difcil fazer afirmaes categricas sobre se os estrognios aumentam ou no o perigo do cncer de mama. Mas, como explicar isso mulher menopausada, j com problemas depressivos, passando pela idade crtica? A progesterona deve ser administrada em conjunto com o estrognio, pois essa associao diminui o perigo. Outros riscos potenciais Os estrognios ainda no tm alguns pontos das suas aes bem definidos, e tambm de seus perigos.

Mulheres jovens que usam os anticoncepcionais (que so estrognio e progesterona) tem aumentados os seus riscos de apresentarem flebites, tromboses, doena cardiovascular e presso alta. Entretanto, estudos com mulheres menopausadas que tomam pequenas doses de estrognio mostram reduo dos riscos dessas doenas. Por outro lado, nas mulheres que j chegam menopausa com uma presso arterial um pouco elevada o estrognio eleva mais ainda a presso, principalmente na mulher obesa e que fuma. O mesmo acontece com o colesterol e os triglicrides pouco elevados, que ficam muito elevados. Ento, o que fazer? A prtica tem demonstrado que o dilema da ingesto de estrognio fica reduzido as mulheres que fizeram uma histerectomia com retirada dos ovrios. H muitos anos, essa deciso era s do mdico, no ato cirrgico. Hoje, os ginecologistas discutem com a mulher, antes da operao, essa conduta e fazem assinar uma declarao de que foram avisadas e concordaram com esse procedimento. Os perigos da osteoporose e das outras doenas e, inclusive tumores, devem ser avaliados pelo mdico e pela cliente. As outras mulheres, que atingem a menopausa natural, no aceitam, por vrias razes, tomar hormnios por longos perodos. Tomar por pouco tempo (4 anos seguidos pouco tempo!), j vimos que no adianta nada. As mulheres que mais aceitam esse tratamento com estrognio e progesterona so as que tm um bom desempenho sexual e acreditam que ele continuar por muitos anos (ficou famoso um livro Eternamente Jovem) com o auxlio do tratamento hormonal. Um grupo menor de mulheres acredita que essa forma de terapia permite uma volta juventude, mocidade, e no est Interessado em osteoporose. Por essas razes, a preveno e o tratamento da osteoporose com os estrognios so preconizados e corretos, mas s um nmero relativamente pequeno de mulheres o fazem. Em termos de grande quantidade de mulheres de classes mais humildes com dificuldade de fazer controles de tero e mamas at mais temerrio basear campanhas preventivas com a administrao de estrognios.
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Resumo
1) Todos os estudos tm demonstrado que a administrao de estrognio uma forma de proteo dos ossos contra a osteoporose. 2) Na preveno e tratamento da osteoporose, os estrognios associados com a progesterona trazem dois inconvenientes: a)so medicamentos com riscos potenciais graves: cncer, presso alta, tromboses, doenas cardacas. b)so medicamentos que, se usados durante um curto tempo (menos de 8 anos), quando cessa a sua administrao desaparecem todos os efeitos positivos que foram conseguidos. E, pior, as perdas de massa ssea so maiores do que seriam sem a medicao. 3) As mulheres que sofreram uma histerectomia com retirada dos ovrios acabam aceitando tomar essa medicao com todos os cuidados associados. 4) Mulheres que querem manter o nvel de sua vida sexual ou procuram se manter eternamente jovens, tambm, aceitam tomar os hormnios por longos anos. 5) Os estrognios por longos perodos so indicados nas mulheres com perdas de massa ssea rpidas confirmadas pelas sucessivas densitometrias sseas e quando outros tratamentos sugeridos a seguir falharam.
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CAPTULO 13
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Calcitonina
Sempre foi um assunto intrigante saber como agem os estrognios nos ossos. No existe uma ao direta, ou seja, nos ossos no existem locais quimicamente capazes de receber a ao dos hormnios femininos. Tais locais so chamados receptores. Na mama e no endomtrio existem esses locais celulares com produtos bioqumicos adequados para receber a ao direta dos estrognios, que acabam, como j vimos antes, at produzindo um cncer. Hoje, existem mtodos para dosar, por exemplo, quando um cncer de mama dependente da ao dos estrognios. E se a mulher tiver um cncer desse tipo, em vez de opera-lo, retirando o seio, o ginecologista retira os ovrios (fazendo a ooforectomia, sem retirar o tero) pois a fonte estimuladora desse tipo de cncer so os ovrios. Ento, sabe-se que no osso no existem receptores de estrognio. Isso significa que a boa ao do estrognio sobre o osso feita indiretamente. Somente h poucos anos (1982) foi descoberto que a ao do estrognio se faz atravs de outro hormnio que se chama calcitonina. j vimos no Captulo 4 que a calcitonina um hormnio secretado pelas clulas C da tiride e que tem uma ao inibidora sobre os osteoclastos. Calcitonina e estrognios Esse hormnio circula normalmente no sangue, o homem tendo uma dosagem normalmente um pouco maior do que a mulher (ser que por

isso tem menos osteoporose?). J foi verificado que as mulheres que tm maior propenso osteoporose tm menor quantidade desse hormnio no sangue desde antes da menopausa (ser que uma das formas de preveno, no aumentar esse hormnio no sangue j antes da menopausa?) Mas, a prova mais importante de que os estrognios agem atravs da calcitonina que as mulheres que fizeram histerectomia com ooforectomia (foram retirados os ovrios),tm um nvel baixo de calcitonina no sangue. Quando se comea, a dar os estrognios para compensar a sua total ausncia durante 4 anos seguidos, a calcitonina comea a aumentar no sangue. Veja na pg. 53 a experincia de administrao de 4 anos de estrognios: quando interrompida a medicao, perdeu-se todo o efeito conseguido anteriormente. Pois bem, a calcitonina, que havia aumentado, voltou ao nvel anterior. Essa uma prova de que a ao indireta do estrognio se d atravs da calcitonina. Calcitonina e clcio J vimos anteriormente que, quando o clcio circulante no sangue diminui muito, entra em ao o hormnio da paratiride (HPT), fig. 9. Esse hormnio estimula os osteoclastos, que retiram clcio do osso, como se fosse um banco com armazm de reserva. Esses osteoclastos agem no osso fazendo uma lise, desgaste e soltam clcio no sangue. O clcio no sangue, quando sobe muito, libera o hormnio calcitonina (CT), que atua sobre os osteoclastos, impedindo-se de agir. Essa ao da calcitonina pode ser vista fora do organismo e j foi filmada com lentes de grande aumento do microscpio. s colocar calcitonina perto de uma clula de osteoclasto que estava se mexendo: cessam os movimentos e a clula fica totalmente bloqueada, parada. Uma prova de que a calcitonina na mulher menopausada deve ter diminudo ou se alterado foi feita recentemente. Um grupo de mulheres de 50 anos de idade, na menopausa, tem o nvel de hormnio feminino diminudo no sangue. Isso fcil constatar fazendo a dosagem do hormnio no sangue. J vimos que a calcitonina tambm diminui no sangue, e isso tambm possvel dosar apesar de ser difcil. Sabemos que muito clcio na circulao aumenta a secreo de
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calcitonina na mulher longe da menopausa (veja fig. 9). Pois bem, os mdicos injetaram clcio diretamente na veia dessas mulheres de 50 anos, na menopausa. E para surpresa dos pesquisadores, a calcitonina que deveria aumentar no sangue, logo em seguida, elevou-se muito pouco. Ento, os pesquisadores concluram que, nas mulheres quando entram na menopausa, alm de diminurem os estrognios do ovrio, tambm diminui a calcitonina da tiride. E passaram a defender aldeia de que a osteoporose , na realidade, no uma falta de estrognio, mas uma falta de calcitonina. Portanto, a mulher com osteoporose, seria aquela que teria uma baixa taxa de calcitonina no sangue, durante muitos anos Calcitonina e exerccios A calcitonina age em outros hormnios, tais como o hormnio de crescimento. Alguns estudiosos do assunto verificaram que mulheres que tinham baixa dosagem de calcitonina no sangue e fazem exerccios leves liberam mais calcitonina, a qual por sua vez, inibe os osteoclastos e, com isso, faz aumentar a massa ssea. A calcitonina tambm libera outros hormnios, entre eles o do crescimento, que teria ligao com o aumento dos msculos e ossos, na preveno e tratamento da osteoporose. Calcitonina e dor Existem algumas doenas sseas em que se sabe que h uma atividade exagerada dos osteoclastos e, que, portanto, resultam num processo de perda de massa ssea que semelhante osteoporose. Uma a doena de Paget (veja pg. 16) e metstases de tumores (ou seja ramificaes (metstases) de um cncer de um rgo tipo prstata, mama, pulmo, etc.). H, nesses casos, dores sseas intensas. A parte do osso que costuma doer, pois contm nervos, o peristeo. a camada que fica por fora do osso. Quando a gente leva uma pancada na canela, fica doendo vrios dias. o peristeo que di. O osso esponjoso e o osso compacto no doem, mas o invlucro o peristeo uma camada fina de clulas que envolve esses ossos, que di.

Assim, a osteoporose em si no di, como j vimos. A coluna osteoportica comea a doer porque as vrtebras fraturaram, colabam e acabam apertando os nervos, e com isso doem. Mas foi verificado que, nos pacientes com essas doenas (doena de Paget e metstases sseas) que tambm resultam em osteoporose, h uma melhora das dores, quando recebem calcitonina. As dores melhoram antes de surgir qualquer modificao no comportamento dos osteoclastos, na osteoporose. Esse fato, levou os pesquisadores a acreditarem que a calcitonina poderia desenvolver um efeito analgsico independente da sua ao sobre o osso. O fenmeno da dor muito complexo, e necessitaria um livro inteiro para procurar explicar a dor. Em resumo, pode-se dizer que existem mecanismos cerebrais que controlam a dor centrais e locais. Por exemplo, a dor de uma picada de agulha na mo sentida na mo (mecanismo local) e transmitida para o crebro (mecanismo central). A calcitonina age sobre mecanismos centrais, cerebrais, melhorando a dor da osteoporose e as dores de cnceres Efeitos secundrios da calcitonina Cerca de 10 a 20% das mulheres que tomam calcitonina, em forma de injeo ou spray nasal, apresentam alguns efeitos secundrios. Complicaes digestivas - So as mais importantes e mais frequentes: nuseas, vmitos e, s vezes diarrias. Em raros casos, surgem clicas abdominais. Algumas pacientes descrevem sentirem um gosto metlico na boca. Fogachos - Muitas mulheres, aps as primeiras aplicaes, sentem calores, fogachos, rosto vermelho, que com a continuidade do tratamento, desaparecem. Muitas dizem que os dedos e braos formigam, adormecem, sintomas que tambm logo desaparecem. So sintomas circulatrios. Outras queixas, mais rara, so: aumento das vezes que vo urinar e certo endurecimento no local de aplicao da injeo intramuscular. Essas reaes todas surgem no incio da aplicao da medicao,
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que deve ter a sua dose diminuda ou mais espaada. Esses efeitos em poucos dias desaparecem. Um pesquisador italiano fez a seguinte experincia. Em 97 mulheres com osteoporose, aplicou 100 unidades de calcitonina, mas a 55 no disse o que poderia haver de possveis sintomas secundrios e para 42 informou tudo o que poderia acontecer. Nas informadas, 17% tiveram problemas gstricos e nas que no sabiam nada somente 9% tiveram sintomas. Isso prova que as mulheres tm alguns sintomas decorrentes do nervosismo que sentem por tomarem uma medicao desconhecida. Concluso A anlise dos resultados obtidos com a calcitonina, mostra-a uma droga eficaz na preveno e tratamento da osteoporose, alm de no produzir nenhum risco de futuro aparecimento de tumores. So benefcios adicionais o fato de que, quando se pra de tomar a calcitonina, no h perda na massa ssea acumulada pelo organismo, como ocorre com os estrognios, e tambm o fato de que a calcitonina ajuda a combater a dor. Doses e formas de aplicao A calcitonina pode ser usada como medicao preventiva, naquele perodo de 10 anos logo depois do incio da menopausa, e pode ser usada como medicao curativa, quando a osteoporose j est estabelecida. O tratamento prolongado, de anos seguidos, nesse perodo de 10 anos. As mulheres no gostam de ficar tomando injees portanto tempo, por essa razo os laboratrios fizeram a forma de spray nasal. As doses so variadas, e os mdicos fazem esquemas que visam perodos curtos e frequentes de tratamento, pois deve-se tambm associar o clcio e a vitamina D. O valor da medicao igual, quer seja tomada de forma injetvel ou em spray nasal.
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Resumo
1) A calcitonina um hormnio e somente recentemente (1988) foi autorizado o seu emprego no tratamento da osteoporose. 2) A calcitonina tem a vantagem, sobre os estrognios, de no causar risco de um futuro tumor maligno. 3) A administrao de calcitonina produz o aumento de massa ssea na mulher na menopausa. Quando ela pra de toma-la no perde tudo o que acumulou, como acontece com os estrognios. 4) A calcitonina, associada com o clcio da dieta e com exerccios, tem uma adequada ao na melhora de osteoporose e na sua preveno. 5) A calcitonina produz alvio da dor. 6) Os efeitos colaterais so ligados a problemas gastrointestinais e de circulao (fogachos). 7) O tempo de aplicao longo, nesse perodo de 10 anos logo aps a menopausa. Por isso, que os laboratrios a apresentam em forma de injeo e de spray nasal, que mais fcil de ser administrado. 8) Acreditam alguns estudiosos que se pode considerar a osteoporose como uma doena decorrente de falta de calcitonina no organismo da mulher.
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CAPTULO 14
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Bisfosfonatos e Raloxifeno
Na 1. edio desse livro em 1994, os mdicos brasileiros e as pacientes com osteoporose tiveram o conhecimento que os laboratrios estavam pesquisando uma nova srie de drogas que tinham o nome genrico de bisfosfonatos, derivados de sais de fsforo. O mais conhecido, naquela ocasio era o etidronato, que s existia no exterior. O seu emprego no tratamento da osteoporose era limitado, mas era usada numa doena rara dos ossos chamada Doena de Paget, com razovel eficcia. Porm pesquisas realizadas com a calcitonina, mostraram que essa medicao era muito mais eficiente no combate a osteoporose, inclusive contra a doena de Paget, por isso os bisfosfonatos, especialmente esse etifronato, foi deixado de lado, alm do que os pacientes apresentavam problemas de estmago. Novos compostos foram descobertos, pertencentes ao grupo dos bisfosfonatos tais como alendronato, pamidronato, clodronato alm do etidronato que j existia. Em pesquisas realizadas com conjunto dos bisfosfonatos, mostraram-se eficientes no tratamento preventivo, pois podem ser administradas para mulheres antes da menopausa. Essas substncias no so hormnios, nem derivados de hormnios, nem agem como tal, por isso representam uma grande vantagem psicolgica para as mulheres que no tomam cuidados preventivos devido os perigos e d-

vidas levantadas pelos hormnios femininos. Vrios estudos foram feitos em mulheres com osteoporose e que j tinham tambm vrtebras fraturadas, que tomaram o alendronato e quando se comparou com mulheres que no tomaram essa medicao, houve 32% menos de novas fraturas. Essa comparao foi feita num seguimento de 4 anos e meio, em cerca de 4.500 mulheres. Isso significa que essa medicao tima no tratamento da osteoporose. Mas em 1998, foi apresentado um estudo em que 500 mulheres foram acompanhadas durante 3 anos, mas elas no tinham osteoporose. Receberam o alendronato e 500 mg. de clcio, e conforme a dose elas tinham 1 a 4% a mais de massa ssea comparada s mulheres que no tomaram essa medicao. O aumento da massa ssea j surgiu nos primeiros 12 meses e manteve-se durante todos os 3 anos. Esse estudo foi feito com mulheres com idade mdia de 52 anos, j na menopausa, que como j foi explicado j estavam perdendo massa ssea, mas graas a essa medicao aumentaram a massa ssea, portanto os bisfosfonatos so uma medicao preventiva. Infelizmente depois de trs anos de uso, ficando sem tomar a medicao, as mulheres comearam a perder a massa ssea que tinham conseguido aumentar. Isso porque, voltam a agir as foras da menopausa, que a ausncia dos hormnios estrognicos e o osso volta a tornar-se osteopnico e depois osteoportico.
Ipriflavona e Ralaxifeno Como j se sabe a principal causa da osteoporose a falta de hormnio feminino, os estrognos, e portanto a reposio hormonal a principal forma tratar a osteoporose. Mas com existe o eventual perigo de um futuro tumor, os pesquisadores passaram a procurar um medicamento parecido com os estrognos, mas que no fosse hormnio, mas que agisse nos ossos. Surgiu em 1997, o tamoxifeno que originrio de uma planta. Esse medicamento foi empregado como anti-tumoral em mulheres que j tinham cncer de mama ou tero. Essas pacientes, devido a quimioterapia
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ou radioterapia, j apresentavam osteoporose. Como fcil de se entender, essas mulheres no podiam tomar estrgeno porque ajuda a espalhar o cncer. Observou-se que tomando tamoxifeno contra o tumor, essas pacientes conseguiram manter a massa ssea do esqueleto, apesar dos tratamentos com quimio e radioterapia a que tambm foram submetidas. Esse fato significa que o tamoxifeno se comportou como uma medicao preventiva da osteoporose para essas mulheres com tumores. A pergunta que os mdicos fizeram foi: ser que o medicamento atua tambm dessa forma em mulheres que no tem tumor? As pesquisas mostraram que existe um conjunto de substncias denominadas genericamente de raloxifeno que incluem o tamoxifeno que agem atravs de forma especial. Pode-se resumir dizendo que esses medicamentos tem um propriedade que agirem exclusivamente no receptor estrognico nos tecidos, tanto nos ossos, no tero, na mama e at no colesterol das mulheres tratadas. Em ingls essas substncias so denominadas de SERM moduladores seletivos dos receptores de estrogno nos tecidos. Seria pois, uma medicao complexa que agiria de forma preventiva nos ossos como se fosse um hormnio estrognico, prevenindo a osteoporose. Mas, nas mamas e no tero, agiria como um anti-estrognio prevenindo contra um possvel cncer em mulheres que tem histria familiar desses tumores. Essa medicao daria uma proteo extra a essas mulheres pois agiriam soibre o colesterol impedindo o aparecimento de doena arterial coronariana. Todas essas maravilhas ainda esto em fase de comprovao, no segundo semestre de 1.999. Fique atenta. A ipriflavona uma outra substncia originria de uma planta que no hormnio. mas tem uma ao anti-osteoportica, mas age sobre outra glndula, a paratiride. Como j vimos no antes, a paratiride uma glndula que estimada a produzir hormnio circulante pelo nvel de clcio que circula no sangue. Quando o clcio est baixo o hormnio age estimulando o osso a se desmanchar e liberar clcio do osso para o sangue. Essa liberao do clcio realizada nas clulas do osso chamadas de osteoclastos, pois bem a ipriflavona inibe essa ao. Em 1996, foi iniciado um estudo para comparao desses efeitos

preventivos e talvez at curativos dessa substncias, masque ter durao de 3 anos. No 1. semestre de 1.999, ainda no haviam sido publicados os resultados dessas experincias. O raloxifeno assim como a ipriflavona j esto venda no Brasil.
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Resumo
1) Leia o Resumo da pag. 135 2) J ficou sabendo que os hormnicos femininos so os nicos medicamentos preventivos e curativos com absoluta eficcia porm, pr uma srie de restries e desvantagens. 3) De 1.994 ao incio de 1999, surgiram com comprovaes cientficas duas classes de medicamentos que so preventivos para a osteoporose. 4) Os bisfosfonatos conseguem aumentar a massa ssea de mulheres na menopausa, sem osteoporose. uma medicao dada pr via oral, com algumas restries (veremos adiante) mas que no tem nenhuma relao com os hormnios. 5) O raloxifeno (tamoxifeno) uma substncia originria de uma planta, mas tem uma ao antagnica, portanto contrria, sobre receptores do estrogno dos tecidos sseos, da mama e do tero e do colesterol no sangue. Como tambm age nas mulheres que j tem cncer prevenindo a osteoporose, algumas mulheres passam a ter receio de inger-lo. Faltam dados relativo a sua eficcia em relao a preveno da osteoporose em mulheres na menopausa, sem tumor e sem osteoporose. 6) A ipriflavona age sobre a paratiride, da mesma forma como age a calcitonina, mas administrada por via oral e tem vantagem sobre a calcitonina, que spray nasal ou injees. originria de planta, sem nenhum perigo adicional. No existem muitos estudos comprovando a eficincia dessa medicao.
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CAPTULO 15
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Exerccios para 3a idade
Os exerccios, como j vimos, estimulam o crescimento, o fortalecimento dos msculos. Os msculos, como esto presos nos ossos, estimulam estes a crescerem, a aumentar a massa ssea. Os exerccios tambm melhoram as condies do corao, da respirao, dando mais flego e aumentando a oxigenao do crebro e do sangue. A pessoa que faz exerccios tem mais disposio, vontade de viver, servindo os exerccios fsicos de musculao, acompanhados do exerccio de relaxamento muscular, como poderoso mtodo de tratamento de problemas emocionais e sexuais. As angstias, ansiedades, depresses e fobias podem melhorar com a realizao de exerccios leves de msculos e de respirao. Os exerccios servem para muitas finalidades. Por isso h diferentes tipos de exerccios. 1 - Exerccios para o flego, o corao A mulher, depois da menopausa, fica mais sujeita a ter problemas cardacos (infarto, dores no peito (angina), derrames cerebrais e outros problemas cardiovasculares. Isto ocorre porque o estrognio que protegia a mulher, dando um ndice muito menor dessas doenas do que o homem, cessa a sua atividade.

Assim, logo depois dos 45 anos, a mulher deve fazer ginstica para melhorar o seu flego. H duas situaes: 1) As mulheres que gostam de fazer exerccios e j os fazem desde jovens. Estas j conhecem suas capacidades, j tm seus esportes e exerccios favoritos. Os exerccios aqui recomendados no so para essas esportistas. 2) Mulheres que no gostam de fazer exerccios. Nunca fizeram atividades esportivas ou as fizeram esporadicamente. Para estas, vale pessoa ao chegar aos 45 anos de idade, comear, devagar e com exerccios lentos as recomendaes a seguir: As mulheres que j passaram dos 60 anos e que esto desacostumadas de fazer exerccios ou nunca os fizeram precisam tomar cuidado para iniciar os exerccios para o flego. Devem, antes, falar com o seu mdico. 2 - Exerccios para melhorar as condies cardiovasculares (flego), no para osteoporose ou para a coluna. Comece a andar em casa. Coloque o seu uniforme de ginstica e seu tnis. Conte quantas batidas o seu corao d em um minuto. Devem ser 80 a 100 batidas por minuto. Se voc uma esportista, deve ter 60 a 70 batidas por minuto. Ande com o passo ligeiro, durante 5 minutos. Pare e conte outra vez as batidas. Seno se modificaram, se continuam em torno de 80 a 100 batidas por minuto, - avance no seu roteiro e aumente de 5 minutos cada semana essa andada dentro de casa at chegar a 30 minutos por dia. Conte quantas voltas voc d na sala ou no seu jardim. Se j andou meia hora e a pulsao ficou 80 ou subiu um pouco para 100, mas voc se sente bem, tente agora fazer o seguinte: ande meia hora, mas aumente o passo, ande mais rpido e com isso dever diminuir o nmero de voltas na sala ou no seu jardim. Se suas batidas, na primeira volta que deu de 5 minutos na sala, subiram de 80 batidas para l00 ou mais, seu flego curto. Aumente lentamente as suas andadas. Verifique se no fica cansada o dia todo. No entre em academia. Veja se emagrece, tenha pacincia de se preparar e a seu organismo para fazer ginstica e exerccios. Ande em casa, com voltas na sala. Descanse, faa exerccios de inspirao e expirao
Exerccios para a 3a idade
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profunda. Deixe o cigarro. Verifique se possvel deixar o caf, evite coca-cola ou pepsi. Comece o regime. Esses exerccios j servem tambm para a osteoporose, se quando voc andar balanar os braos para cima, para traz, forar como se estivesse abrindo o peito. Quando progredir? Quando voc j consegue fazer 30 a 45 minutos dessa caminhada forada em casa, faa uma tentativa: 1) Marque com uma amiga e comece a caminhar na rua. A conversa ao andar um exerccio respiratrio. A movimentao dos braos, na rua, mais difcil, porque as mulheres e homens sentem-se ridculos. 2) Compre uma bicicleta parada e numa posio ereta (fig.8) comece a pedalar. Comece devagar durante 5 minutos e v aumentando. 3) Pode, nessa altura, entrar numa academia, fazer exerccios de alongamento e tomar os cuidados recomendados adiante. 4) Agora, j pode pensar em nadar. Se no souber e tiver pavor de gua, no adianta o sacrifcio, pois a menopausa j uma idade crtica. No acrescente novos fatores angustiantes. Se no for possvel nadar, apesar de ser to bom, faa as outras atividades j referidas. 5) Depois de ter melhorado o flego, como foi ensinado antes, tente algumas coisas que voc no fez a vida inteira. Ginstica rtmica, com msica. Comece em casa, perceba se voc no se sente ridcula, depois combine com uma amiga e v para uma academia. Experimente jogar vlei ou bola ao cesto. Experimente, no clube, lanar a bola, para verificar se voc no tem jeito. Os esportes com bola e coletivos so muito socializantes. A menopausa uma poca de novas descobertas, novas amizades. Por certo que dificilmente voc ser uma campe, mas poder usufruir o prazer da competio, do ar livre, de novos contatos com pessoas. O tnis, j mais difcil, mas porque no tentar? Procure um professor, tenha pacincia. Vale o esforo, porque o tnis lhe d disciplina e melhora a coordenao motora. Jogue no paredo uma ou duas vezes por semana ou combine com uma amiga. Vale o prazer de conseguir aquilo que h anos desejava fazer. Lembre-se, no comece pelo fim.

No marque aulas de tnis, se voc no tem flego. vai desistir na primeira aula. Exerccios para a osteoporose Os exerccios para o flego, suavemente, j ajudam a prevenir a osteoporose. As mulheres de 45 a 55 anos devem tentar fazer as recomendaes do pargrafo anterior. Depois dos 55 anos de idade, tanto o homem como a mulher, antes de fazer os exerccios, devem fazer um exame de densitometria ssea. Tanto o homem como a mulher, depois dos 55 anos de idade, devem cuidar de seu corao com mais carinho. Se, entretanto, forem comear a fazer exerccios nessa idade, devem fazer dois exames bsicos: uma avaliao cardiolgica e uma densitometria ssea (principalmente, a mulher). A partir dos 55 anos de idade, as pessoas j tm problemas na coluna, no joelho, no quadril; assim, muitos movimentos so s vezes doloridos e pouco prazerosos (Figs. 15 e 16) 1) Devem preparar-se com mais cuidados e apoio do mdico, conforme foi explicado anteriormente. 2) Os exerccios aqui apresentados devem ser feitos de preferncia deitados para proteger a coluna. 3) Quem j tem bom preparo e j passou dos 60 anos, deve evitar dois exerccios: flexes do corpo e tores da coluna: Flexo de p Tentar colocar a ponta dos dedos da mo na ponta do p. Esse exerccio muito ruim para a coluna e a osteoporose, pois pode fraturar a vrtebra. Flexo sentada - Sentada com a perna esticada, dar um impulso para levantar o corpo do cho e encontrar os dedos da mo, na ponta do p. Este exerccio tambm deve ser evitado pelos mesmos motivos. muito perigoso. Tores - A ioga (que uma atividade muito boa) tem muitos exerccios de toro (de rotao) do tronco, cintura e cabea que podem causar dores na coluna e outras articulaes. Devem ser evitados.
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Fig. l - Fique deitada, Respire. Inspire e expire - 5 vezes de cada. Com a perna dobrada, contraia e descontraia os msculos da ndega. Faa 5 vezes. Conte at 10. Faa isso com os msculos da barriga. Deixe a barriga dura. Faa 5 vezes. Conte at 10 com os msculos duros, contrados. Cada vez que fizer uma contrao, tanto dos msculos da ndega como da barriga. Faa os exerccios respiratrios. Fig. 2- Experimente levantar uma perna a uma altura pequena. Uma s. Abaixe lentamente. Deixe os msculos da coxa e da barriga da perna duros, e conte at 5. Depois solte os msculos, mas deixe a perna ligeiramente levantada. Respire (inspire e expire). Faa com a outra perna a mesma coisa. Fig. 3- Faa o mesmo com as duas pernas. Faa com os olhos abertos e com os olhos fechados - Concentre a fora de levantar as pernas. Fig. 4 - Experimente dobrar uma perna no peito. Faa fora com os braos para apertar a perna e com a perna procure esticar. Voc est fazendo duas foras contrrias, uma apertando a perna e a outra procu-

rando esticar. um exerccio sem movimento, mas eficiente para msculos e ossos. Conte at 5. Respire. Fig.5 - Faa com as duas pernas o mesmo tipo de foras antagnicas. Conte no comeo at 3 e v aumentando. Fiz- 6 - Faa a posio da perna em ngulo. Pode fazer tesoura ou abaixar e levantar. Todos esses exerccios realizados devagar com prazer, acompanhados de msica e da respirao, so suficientes para a osteoporose. Se gostar e quiser fazer mais, leia com ateno todas as consideraes deste captulo.
EXERCCIOS PARA A TERCEIRA IDADE
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Resumo
1) Os exerccios tm vrias finalidades: melhorar o flego, soltar as tenses e manter a massa ssea. 2) Os exerccios para o flego so importantes por si s e servem para preparar a mulher para esportes e ginsticas mais complexas. 3) Deve-se lembrar que os exerccios feitos intempestivamente s trazem complicaes. Verifique o corao e os ossos para iniciar o preparo fsico. No comece pelo fim. Antes de voltar atividade fsica, faa um preparo em casa. 4) Os exerccios que so feitos para o flego e para liberar as tenses servem tambm para a osteoporose. 5) Os exerccios para a osteoporose aqui apresentados so para pessoas acima de 60 anos e que no tm preparo fsico.
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CAPTULO 16
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Tratamento da Osteoporose
At recentemente, o diagnstico da osteoporose franca era feito pela radiografia simples. Isso significava que, quando acusava um osteopenia acentuada, a pessoa j havia perdido 30 a 50% da massa ssea e j estava na iminncia de ter uma fratura ssea. Hoje, com a densitometria ssea, o diagnstico feito muito precocemente. O resultado vem expresso em relao mdia da massa ssea de uma populao de mulheres da mesma idade, altura e peso corporal que foi medida anteriormente. Se a pessoa tem 10% a menos, os computadores do exame de densitometria ssea j marcam que essa pessoa est na zona de perigo de fratura (veja fig.13). Quando essa diferena atinge um porcentual maior, aquela bolinha (ou cruzinha) fica na zona mais perigosa. Essas pessoas j tm osteoporose e, provavelmente, a perda de massa ssea de 20 a 25% do total. Assim, a densitometria ssea permite comear a tratar mais precocemente e com maior chance de sucesso. A densitometria ssea tambm permite verificar se o tratamento realizado, nos casos mais graves, est sendo bem sucedido. Assim, o mdico pode mudar o tipo de medicao, associar vrios ao mesmo tempo, com a finalidade de acelerar a incorporao de clcio e o aumento da massa ssea, tanto na coluna vertebral como no fmur. Isso um formidvel avano. O mdico e o paciente tero os caminhos do tratamento da osteoporose definidos cientificamente.

O dilema de se tomar calcitonina ou estrognio fica diminudo, pois a densitometria ssea dir se est havendo progressos na melhora da massa ssea. Se forem empregados todos os recursos e a osteoporose no regredir. Dona Ethel, com 86 anos, com uma margem provvel de fratura iminente de colo de fmur de 90%, dever experimentar tomar estrognio por algum tempo, mesmo com o perigo de um tumor, pois se no o fizer ter a fratura. O dilema foi posto para a famlia e para a prpria paciente e ela, lcida, disse que queria evitar a fratura, pois no tinha medo do cncer. Como o tratamento pode ser controlado com a densitometria, podese pois admitir as seguintes etapas: 1o) Tratamento com calcitonina Releia o cap. 13 sobre o assunto. A Conferncia Internacional sobre Osteoporose, de 1990, concluiu que a calcitonina um tratamento da osteoporose adequado, aumentando um pouco a massa ssea. a) Dose A dose ideal seria restituir o hormnio existente no corpo da mulher no incio da menopausa, durante 10 anos, que o perodo de maior perda ssea. As mulheres e os homens dificilmente aceitam fazer tratamentos to longos. b) Via de aplicao Existem calcitoninas injetveis de 50 unidades (abreviadas por U) e 100U. Dependendo da gravidade, devem ser dadas 300 a 500U por semana. O problema so as reaes colaterais (veja pg. 60). Como geralmente so pessoas idosas, que precisam de doses maiores, essas reaes so mais acentuadas. O critrio diminuir a dosagem at chegar ao nvel suportvel de reaes colaterais. As vantagens sintomticas so que h uma melhora do cansao (fadiga fsica), e as dores difusas nos ossos melhoram. As calcitoninas de salmo, agora, so apresentadas em forma de spray
Tratamento da osteoporose
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nasal com 50U e 100U; a calcitonina humana no existe em forma de spray. A calcitonina por spray tem vrios esquemas de aplicao (dias seguidos, dias alternados, que o mdico indicar), mas o importante que deve ser aplicado uma vez ao dia em cada narina. E deve-se alternar essa aplicao na narina direita e esquerda. O ideal convencionar dias pares na narina direita e dias mpares na narina esquerda. Isso realizado para evitar sensibilizao alrgica da mucosa nasal. A - Com a calcitonina deve-se administrar: a) Clcio por via oral b) Vitamina D. B - Pode-se administrar, nos casos mais graves: a) fluoreto b) anabolizante c) bisfosfonato. C - Os fatores de risco devem ser eliminados, dieta, sol e exerccios prescritos devem ser enfatizados: 2 o) Tratamento com bisfosfonstos Releia Cap 14 a) Dose A dose de 10 mg por dia do alendronato ou o equivalente dos outros bisfosfonatos e suficiente para tratamento e preveno. Em casos excepcionais a dose pode ser aumentada para 20 mg. b) Via de administrao feito por via oral. Mas muitos bisfosfonatos so encontrados em forma injetvel usada para tratamento tumorais. A grande vantagem de ser via oral, deve entretanto ser controlado pois em 10 a 20% dos pacientes traz graves distrbios gstricos, inclusive

com hemorragia digestiva. Deve ser tomado de p, em jejum com muita gua pela manh, se depois de 3 a 4 semanas de uso no sentir nada, esses cuidados da ingesto podem ser abandonados. A) Junto com os bisfosfonatos deve-se administrar. a) Clcio por via oral b) Vitamina D B) Fatores de risco devem ser eliminados, dieta, sol, exerccios deve ser enfatizados.
3o) Tratamento com o Raloxifeno Ainda no h dados concretos no 1. semestre de 1.999, que haja um tratamento eficiente de osteoporose com o Raloxifeno (Tamoxifeno) releia o cap. 14.
4 o) Tratamento com estrognio Releia o cap. 12 sobre o assunto. A Conferncia Internacional sobre a Osteoporose, de 1990, confirma que o tratamento com estrognios vlido desde que acompanhado com dosagens adequadas de progesterona e cuidados de controle sobre os genitais. a) Dosagem Os estrognios existem em vrias marcas, sendo os mais eficientes os conjugados, que devem ser tomados de forma cclica, em conjunto com a progesterona. como se toma a plula anticoncepcional. Deve-se tomar pelo menos durante 8 anos seguidos. As interrupes do tratamento fazem perder a massa ssea adquirida, como j vimos. b) Via de administrao Podem ser tatuados por via oral, o que uma vantagem. Mas os
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estrognios podem ser aplicados em parte por pomadas e agora sob forma de patch subcutneo, que seu mdico pode ajudar a receitar. Entre os efeitos colaterais, podem surgir hemorragias genitais, como se fossem menstruaes. Isso pode ocorrer mesmo em mulheres idosas. Os seios podem aumentar e ficar doloridos. Os efeitos benficos so que h o desaparecimento de fogachos, melhora a pele e a disposio fsica e sexual. A- Juntamente com os estrognios e progesterona devem ser administrados: a) Clcio, via oral b) Vitamina D oral. B - Com os estrognios e progesterona pode-se administrar: a) Calcitonina Pode parecer paradoxal, mas existem inmeros trabalhos cientficos mostrando que essa associao muito eficiente para recuperar a massa ssea nos casos mais graves. b) Fluoretos c) Anabulizantes podem ser associados c) Bisfosfonatos. C - Os fatores de risco devem ser eliminados; controle da dieta, sol, exerccios so aconselhveis. Fluoretos O flor um outro sal mineral importante no problema da osteoporose. Foi muito estudado pelos dentistas, porque fator fundamental na preveno da crie dentria. H anos que as grandes cidades do Brasil, possuem gua fluoretada. Com isso, alm de fazerem preveno da crie, tambm ajudam, no combate osteoporose. O clcio e o flor competem a nvel de absoro do osso. Ou seja, quando falta clcio e sobra flor o organismo armazena flor, no lugar. Acontece que o osso que contm muito flor e no clcio, um osso

fraco; fratura-se com facilidade. Se fizermos a mesma comparao do clcio como dinheiro e o osso como banco, pode-se dizer que o flor um dinheiro sujo, advindo de atividades escusas; pode colocar-se no banco, mas um dinheiro complicado, parece legal, mas de difcil trato. Quando o banco tem um excesso desse tipo de dinheiro, ele quebra. Mas, no resta dvida que, sob o ponto de vista cientfico, o flor ajuda no tratamento da osteoporose, principalmente nos casos de intolerncia ao clcio. Quando os pacientes tomam flor e fazem densitometria ssea seguida pode-se perceber que aumenta realmente a densidade do osso. Deve-se afirmar que o flor s compete com o clcio no pode substituir o estrognio e a calcitonina. Pode ser prescrito pelo mdico, ao mesmo tempo que estes. Em relao ao flor existem trs problemas principais: a) Em um tero dos pacientes, com controle peridico pela densitometria, apesar da constncia do tratamento, o flor ineficiente. b) Outro tero das pacientes tem uma intolerncia a esse medicamento, com sintomas gstricos (vmitos, queimao) e intestinais (diarria e sangramento). c) O mais grave que surgem dores sseas e inchaos das articulaes. Tambm, ainda no se sabe o que acontece com pessoas que tomam o flor por muitos anos, como deve ser o tratamento da osteoporose. Com certeza, em pequenas doses, por curtos perodos em casos bem avaliados por um mdico, poder usar-se o flor. Geralmente, usado em forma de cpsulas, por via oral. Anabolizantes Os anabolizantes ficaram famosos quando o corredor Ben Johnson, do Canad, que ganhou vrias medalhas de ouro na Olimpada de Seul, teve que devolv-las porque usou essas substncias para criar mais msculos (e mais osso) tornar-se campeo. O anabolizante , na realidade, um derivado dos hormnios andrognicos. Ou seja um hormnio masculino. Corresponderia ao hormnio estrognico das mulheres, mas no tem um efeito to ntido sobre os ossos como os estrognios.
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No organismo masculino, a testosterona ou hormnios andrgenos ( a mesma coisa) no desaparece to ntida e abruptamente como o estrognio na menopausa na mulher. O hormnio masculino vai diminuindo lentamente at a idade de 65 a 70 anos. J avisamos que o desaparecimento desse hormnio no tem nada a ver com a potncia sexual. No h relao entre osteoporose do homem e impotncia sexual. Tambm no homem no existe uma situao de retirada cirrgica dos testculos, como ocorre na histerectomia das mulheres. Quando, em alguns pases do Oriente se castram (retiram os testculos) dos eunucos, acabam surgindo sinais de osteoporose. Os anabolizantes so hormnios masculinos com algumas funes especiais, tais como fazer crescer a musculatura, aumentar o apetite, dar uma sensao de bem estar fsico. Podem ser aproveitados pelas pessoas idosas com osteoporose. Nas mulheres traz alguns efeitos inconvenientes, tais como aumento de plos no rosto, espinhas e, principalmente, muda o tom de voz da pessoa (fica com a voz mais rouca). Mas so uma boa alternativa na preveno e no tratamento mdico da osteoporose e podem substituir os estrognios, sem o perigo de causar o aparecimento de tumores. No homem, podem at melhorar os problemas na rea sexual. So administrados sob forma de injees de longa durao, e como a medicao demora para ser eliminada, deve ser administrada com 2 a 4 semanas de intervalo. Bisfosfonatos Estes medicamentos recm introduzidos no mercado brasileiro, mas j esto em uso em vrios pases, sob a forma de etidronato. Esse novo medicamento age sobre os osteoclastos, diminuindo a reabsoro ssea. Os bisfosfonatos tm vrios produtos em estudos, mas verificou-se que so drogas eficientes quando a osteoporose foi produzida por cortisona. So medicamentos usados na doena de Paget.
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Resumo
1) Os trs medicamentos fundamentais no tratamento da osteoporose so: estrognios, bisfosfonatos e calcitonina. 2) Dieta, sol, exerccios so fundamentais em qualquer treinamento. 3) Clcio, na alimentao ou em doses extras, e vitamina D so muito importantes. 4) No tratamento mdico da osteoporose podem-se incluir os fluoretos, os anabolizantes e os bisfosfonatos. 5) O raloxifeno ou tamoxifeno usado em pacientes com tumores tem sido um bom auxiliar. Est em estudos a sua eficcia em pacientes normais. 6) A ipriflanova tambm um anti estrogno, age na tiride, mas faltam estudos mais conclusivos.
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CAPTULO 17
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Quedas acidentais
Com frequncia, as pessoas se acidentam. A maior parte dos acidentes so de trnsito, mas h outras causas: envenenamento, tiros, afogamento e, principalmente, quedas. As crianas muito pequenas, at 10 anos de idade caem muito, mas os acidentes que resultam em morte so, sobretudo os de trnsito. Entretanto, nas pessoas de mais de 65 anos de idade, as quedas so a quinta causa de acidentes mortais. Cerca de 30% das pessoas dessa idade caem todos os anos de uma maneira relativamente grave. As pessoas mais jovens tm vrias quedas por acidentes esportivos, tropees, mas somente 2 a 3% se transformam em fraturas. Nas pessoas acima de 45 anos a porcentagem de quedas que se transformam em fratura, chega a 5%; e depois dos 65 anos o total de fraturas pode subir a 10% de todas as quedas. Onde caem as pessoas adultas (principalmente os mais idosos)? Acidentes no ambiente O lar o lugar onde ocorre o maior nmero de quedas, porque onde a mulher (dona de casa) e o homem (aposentado) passam a maior parte do tempo. Acidentes de queda verificam-se por subida em escadas inadequadas, carregando peso na mo, tentar consertar lmpadas, cortinas, forros, etc. Essas quedas mais graves constituem-se em 10% dos acidentes de queda no lar. Ficam mais graves quando so fora da casa (subir no telhado, no forro, etc.).
180 182 Prevenindo a Osteoporose Alteraes no ambiente do idoso para evitar quedas acidentais
Na casa: Em todos os quartos: retirar os tapetes soltos. Colocar carpetes com adequadas guarnies. Retirar todos os mveis pequenos e baixos (banquetas; mesa de centro, etc.). Retirar cordes, arames e fios de telefone nos assoalhos. Colocar iluminao adequada para a noite (principalmente no caminho do banheiro). Escadas sem carpetes e com corrimo para apoio. No usar pisos encerados. Evitar cadeiras muito baixas para sentar. No usar camas muito altas. Banheiros Colocar apoios de ala no toalete e no chuveiro. Usar borracha antiderrapante no chuveiro e banheiro. Instalar assentos sanitrios mais altos. Fora de casa Colocar corrimo nas escadas (rampas so melhores). Consertar as caladas em volta da casa. Iluminao adequada perto de portas e escadas.
Os mais comuns so causados por escorrego no tapete, no ladrilho encerado, na escada. Os mveis baixos (mesinhas, enfeites, fio de telefone) tambm so causa de acidentes. Esses acidentes leves correspondem a 30% do total de acidentes de queda das pessoas. Problemas mdicos H inmeras causas mdicas que determinam as quedas das pessoas:
Quedas acidentais
181
a) Fraqueza nas pernas, dificuldades de andar, cansao. A partir dos 45 anos de idade, acentuando-se depois dos 60 anos, surgem alteraes na coordenao neuromuscular; isto significa que a pessoa deseja fazer um gesto, mas o msculo no obedece. Por exemplo, levantar o p e a perna na altura de um degrau, mas os msculos das pernas no obedecem, levantam um pouco menos e a pessoa tropea. Isso chama-se de incoordenao neuromuscular (crebro, nervos que mandam a mensagem e os msculos que no obedecem). Cerca de 13 por cento das quedas so por esse motivo. As pessoas mais sensveis a Ter esse tipo de queda comeam a ter tremores nas mos, nos ps, no sentem bem o apoio do p no cho, tem problemas srios de memria. Pessoas com reumatismo acordam doloridas e mais duras de manh, com mais dificuldades de se movimentarem. As pessoas com problemas circulatrios, tambm com inchaos de manh ou dores e cibras nas pernas, sofrem maior nmero de quedas. b) Tonturas, labirintite, sncope. Os problemas circulatrios com o passar dos anos vo se acentuando. As pessoas com labirintite tm tonturas, aquelas que j tiveram desmaios e sncopes por problemas cardacos ou cerebrais sofrem quedas, geralmente associadas a problemas de presso arterial. Alguns dizem que isso problema de presso baixa ou queda de presso arterial. A prpria presso alta tambm pode dar tonturas que causam quedas. Esses tipos de quedas correspondem a 10% dos acidentes. c) Problemas de viso, tais como aparecimento de glaucoma, catarata, tambm so fatores de risco de quedas, devendo-se portanto cuidar desse detalhe. As quedas ocorrem principalmente noite, quando a pessoa desce da cama, por isso deve-se deixar uma luz sempre acesa. Uso de medicamentos O terceiro grande fator de quedas das pessoas so os efeitos colaterais de medicamentos, principalmente os calmantes. As pessoas que tomam remdios para dormir, quando levantam de manh, esto tontas de sono e tm os reflexos diminudos; se descerem

escadas iro cair. Essa sonolncia dificulta a coordenao neuromuscular, e h mais tropeos e quedas. Outro grupo de medicamentos que trazem problemas nessa rea so os indica dos para abaixar a presso alta e diurticos, os cardiotnicos, etc., que podem causar tonturas e quedas. Muitas vezes, o corao tem arritmias (bate irregularmente), e com isso podem surgir tonturas, sncopes, desmaios que favorecem as quedas.
CAPTULO 18
186
Histrias reais sobre osteoporose
Muitas vezes, as pessoas que lem livros de divulgao cientfica, sobre temas mdicos, tm dificuldades de transferir o que leram para seu prprio caso particular. Mas, quando lem uma histria clnica, se identificam melhor. Tive essa experincia com o livro Viva bem com a coluna que voc tem L conto a histria de Ana Maria, uma secretria que tratei na ocasio em que estava escrevendo o livro. Tambm, o caso de Joo Paulo, que era um trabalhador metalrgico. Em vrias ocasies, depois que o livro j estava bem divulgado, entrava no consultrio um paciente e dizia: Doutor, o meu caso igual ao da Ana Maria (ou do Joo Paulo). Isso porque a historinha ficou marcada. Agora, que estamos tentando ampliar os conhecimentos da populao leiga, ocorreu-me publicar vrios casos de pacientes com osteoporose ps-menopausa ou senil, analisando os fatores de risco. Pode ser que esse mtodo seja at mais eficiente no divulgar o conhecimento sobre a osteoporose que toda a parte anterior do livro, que foi descritiva. Anabela e sua me Quando ambas entraram no consultrio, era possvel verificar a grande semelhana fsica entre Anabela de 35 anos e a sua me de 65 anos de idade. A consulta era para Anabela, que j tinha dores nas costas na regio lombar, h 6 anos. Deve ter sido devido a raquianestesia que tomei no

nascimento do meu 2o filho, disse logo de incio. Mas, j trouxe a radiografia e fiquei impressionada com minha coluna torta e com a osteopenia que vem escrita no relatrio. Osteopenia no a mesma coisa que osteoporose? Como j tenho osteoporose, aos 35 anos? Bom, so vrias perguntas a serem respondidas, mas vamos primeiro aprensentar Anabela. uma loira, bem pequeninha (baixa estatura),olhos claros, toma sol raramente (mancha a pele, doutor). Ela teve, desde a sua adolescncia, uma bronquite rebelde, para a qual, alm da bombinha, usava cortisona para superar os ataques sufocantes. Usou cortisona anos seguidos. Como tinha bronquite, raramente praticava esportes. Ela uma dessas mulheres que estava sempre de regime alimentar, porque engordava com a cortisona. No por comida, doutor, por inchao, costumava dizer. Numa das vezes em que sofreu um ataque de bronquite, o mdico tirou uma radiografia do trax e pde constatar que havia algumas alteraes da coluna, tais como escoliose e at uma osteopenia. A me de Anabela, trinta anos mais velha, estava ereta, boa postura, mais gordinha e tambm loura de pele clara. Isso significa que a osteopenia descrita pelo radiologista foi um exagero ou um diagnstico inadequado numa radiografia de m qualidade. Porm, a densitometria ssea mostrou que realmente havia uma perda ssea de 15% em Anabela, comparada a uma mulher da mesma idade e peso. O que fez aumentar a osteoporose (j vimos que osteopenia um termo usado pelo radiologista para designar a osteoporose suspeitada na radiografia) foram os seguintes fatores: 1) Tomar cortisona para tratar a bronquite durante muitos anos. 2) No tomar sol. 3) Fazer regime alimentar (provavelmente o leite foi excludo) e tomar frmulas para emagrecer. 4) Ser loira, pele clara, baixa e magra. Reparem: a Anabela ainda no est na menopausa, mais j tem uma osteoporose relativa. A me dela, de 65 anos, que no tomou cortisona, faz o servio de casa (isso j uma ginstica) e gordinha, ainda no tinha a aparncia de ter osteoporose (perda de altura e ficar corcunda). A dor de coluna que Anabela tinha no era devida nem a escoliose, nem a
Histrias reais sobre osteoporose 187
osteoporose, pois as vrtebras, quando comeam a doer, perdem a altura e sofrem fraturas. Anabela precisa comear urgente um tratamento preventivo, pois est com o pico da massa ssea bem diminudo para a sua idade de 35 anos. Deveria tomar calcitonina, avaliar se pode tomar estrognios (pois, se ainda menstrua, o seu organismo j produz o suficiente de hormnio feminino), tomar clcio, fazer exerccios, tomar vitamina D, talvez fluoreto. Precisa de uma orientao mdica para recompor os seus ossos, pois o capital inicial que tem no banco em termos de massa ssea pequeno, no incio de seu processo de perda de massa ssea. pois uma mulher de alto risco para chegar idade de 55 a 60 anos com perigo de fraturas vertebrais e outras. Joana e duas perguntas A dona Joana, com 68 anos, branca, de origem europia, estava bem corcunda. Tinha sido operada do tero aos 35 anos de idade por ter tido frequentes hemorragias (j tinha dois filhos). Agora vinha consulta com dores nas costas e no peito. A radiografia que trazia j mostrava que a coluna tinha seis vrtebras achatadas, sendo que duas com sinais de fraturas osteoporticas antigas. Havia perdido, segundo ela, 5 a 6 centmetros de altura. Sempre foi fumante durante 30 anos com dois maos de cigarros, conseguiu diminuir para um mao por dia, mas tomava pelo menos duas xcaras de caf por dia. Sempre andou bastante a p, pois nunca teve carro. Sempre tomou muito leite (dois a trs copos de leite por dia). Nunca tinha ouvido falar em osteoporose. Quando fez uma densitometria ssea, mostrou que j estava na rea perigosa de fraturas. Com essa idade, e com uma perda de 40% da massa ssea, praticamente nenhum remdio poder restaurar a integridade de seus ossos, mas ela precisa fazer um grande tratamento, pois, se continuar a perder massa ssea, provavelmente ter uma fratura de colo de fmur de difcil cicatrizao. Quando lhe foi contado tudo isso, perguntou duas coisas: a) porque os seus ossos chegaram a essa situao; b) se o seu caso no tinha cura. a) Provavelmente, o fator mais importante foi a histerectomia (talvez

com ooforectomia) realizada numa paciente muito jovem. A paciente no lembra se o doutor receitou os estrognios ou se ela no tomou. b) A osteoporose avanada no tem cura no sentido de fazer voltar a altura das vrtebras (fazer desaparecer a corcunda) e voltar a ter a massa ssea normal para a idade. O que se considera como cura fazer desaparecer as dores, evitar a progresso de novas vrte bras achatadas e principalmente recuperar 10 a 15% da massa ssea perdida, com todos os tratamentos possveis, para que no haja o aparecimento de uma fratura no colo do fmur Maria Jlia fez tudo certo A professora Maria Jlia veio consulta aps ter sido operada de fratura de colo de fmur, h 5 meses. Foi devido a um desastre de automvel. Maria Jlia, com 55 anos de idade, fez tudo certo. Era professora de educao fsica, quando se aposentou com 48 anos, continuou a andar e a jogar votei. No fumava, tomava bastante leite e sol. Era morena, alta, magra. Teve duas gravidezes, amamentou os dois filhos. Na menopausa tomou calcitonina e clcio preventivamente. A densitometria ssea, realizada na coluna e no colo do fmur do outro lado (onde no foi operado), estavam dentro dos padres normais. A professora sofreu um acidente automobilstico e fraturou o colo do fmur, mas no tem osteoporose. Em pouco tempo ficou recuperada. No teve a fratura osteoportica, por fraqueza dos ossos, mas uma pancada forte quebrou o fmur, duas costelas e machucou o couro cabeludo. As pessoas que fazem tratamento preventivo de osteoporose, podem ter acidentes e fraturar os ossos. Alm dos cuidados com a constituio do osso, deve-se tambm tomar cuidados para evitar acidentes em casa e na rua. A professora Maria Jlia, quando o seu marido bateu o carro na estrada, no estava com o cinto de segurana e dormia no banco da frente, que o lugar mais perigoso. Quando se dorme, deve-se faz-lo no banco de trs e com o cinto de segurana. Para evitar acidentes em casa, leia a pg. 127
Histrias reais sobre osteoporose 189
Vera tem um grande problema Dona Vera, quando veio fazer a consulta, tinha muitas dores no corpo, na coluna, estava encurvada e abatida, emagrecida. Vera, com 62 anos, tinha dificuldade de andar por causa da dor. H 10 anos tinha sido operada de cncer de seio, fez quimioterapia e radioterapia e passou 10 anos sem sentir mais nada. No fez nunca nenhuma preveno para osteoporose, no podia tomar estrognio, j tomava bastante leite, fumava muito, pois ficou muito preocupada quando tirou o seio com o diagnstico de tumor maligno. Depois de 5 anos da operao, av de 5 netos, ficou mais tranqila, parou de fumar, passou a fazer exerccios, tomava leite e sol e at periodicamente clcio via oral. Tomava quando as unhas comeavam a ficar quebradias, disse. Veio consulta pensando que se tratava de dores osteoporticas. Ao exame, foi verificado que era um caso muito mais grave: ao invs de uma densitometria ssea, foi solicitado um mapeamento sseo. Esse exame permite verificar as metstases sseas de um tumor. Infelizmente, o exame foi positivo. Vera, provavelmente tinha osteoporose tambm, mas os seus ossos estavam doendo porque provavelmente um novo cncer surgiu (Onde? Ainda seria investigado, mas provavelmente no seio do outro lado). O tratamento no ser mais da osteoporose, que secundria e nesse caso sem importncia, pois a metstase muito mais grave e dolorida. Mas, as mulheres que tomaram radioterapia ou quimioterapia devem fazer uma densitometria ssea para verificar o estado em que ficaram os ossos, para iniciar uma preveno peridica e constante da osteoporose. Pois, felizmente, as metstases so muito raras, mas a osteoporose muito frequente. Dona Wilma, coitada O nome certo era chins, mas, quando veio para o Brasil com cinco meses, a vizinha, Dona Wilma, ajudou muito na instalao daquela famlia chinesa, e a menininha ganhou o nome de Wilma. Hoje com 55 anos de idade, pode-se dizer que a vida dela no foi muito feliz aqui no Brasil. Veio consulta queixando-se de dores pelo corpo, com as mos trmulas e com uma postura corporal toda encolhida.

O marido, um chins bem falante, contou que Wilma sempre foi pequena e que agora est encolhendo, ficando menor na altura e mais magra. O casal, que no tinha filhos, concentrava todas as energias e atenes numa fbrica de biscoitos da sorte. Eram biscoitos muito gostosos, que no seu interior continham frases amorosas e de bom astral, incentivando as pessoas para o trabalho, amor e realizaes na vida. A fbrica, com todas as dificuldades econmicas do pas, passou a ter problemas em manter os poucos operrios. Avolumaramse os pagamentos no realizados, e com isso o casal comeou a ter problemas emocionais, principalmente dona Wilma que comeou a beber muito uma aguardente de arroz de cheiro perfumado de origem chinesa. Passou a ter mos trmulas. Decidiu que iria fazer o trabalho braal dentro da fbrica de biscoitos da sorte. Ao levantar um balde pesado, sentiu um estralo na coluna e uma intensa dor. A dor s passou depois de muita medicao, enfaixamento no peito. Agora, est com dores pelo corpo, principalmente na coluna. A radiografia deu achatamento de duas vrtebras, a densitometria ssea mostrou, tanto no fmur como na coluna, grande osteoporose para a idade. Mas, Dona Wilma no havia contado que tambm era uma diabtica controlada com medicao oral e que, com o excesso de bebida alcolica, havia piorado. O prprio diabetes no cuidado pode causar nevralgias (dores pelo corpo e nos nervos) que se confundem com muitas dores sseas. A osteoporose de Dona Wilma tinha os seguintes fatores de risco: origem asitica, baixa estatura, menopausa, no teve filhos, diabtica, e passou a beber. A fratura da vrtebra causou a dor aguda; portanto, ela j perdeu grande quantidade de massa ssea, devendo agora fazer intenso tratamento para evitar fraturar o fmur e outras vrtebras, j que tem somente 55 anos.
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Bibliografia
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Bibliografia
H uma grande quantidade de artigos publicados sobre osteoporose em revistas mdicas, que esto fora do alcance do grande pblico. O Jornal da Osteoporose e a revista Movimentao, editados pela Sandoz, tm trazido resumos desse vasto material cientfico publicado. Alguns dos livros publicados em ingls so: 1. Aloia JF: Osteoporosis. Champaign, Leisure, 1989. 2. Christiansen C, Gennari C: Atlas da Osteoporose. Milo, Promopharma, 1991. 3. Lenza HR: EI Sindrome Osteoportico. Sandoz, 1985. 4. Notalovitz M, Ware M: Stand Tall. Toronto, Bantam, 1982. 5. Riggs BL, Melton LY: Osteoporosis. New York, Reven Press, 1988. 6. Stevenson JC, Marsh MS: An Atlas of Osteoporosis. London, Parthenon, 1992.
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Sobre o autor
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Sobre o autor
JOS KNOPLICH formado em l959 pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, tendo dirigido, por seis anos, o jornal acadmico O Bisturi. Foi reprter de temas mdicos do jornal O Estado de S. Paulo. Sempre preocupado com a divulgao de temas mdicos, colaborou com a esposa na traduo e reviso de livros de temas mdicos para a editora IBRASA (O Parto Sem Dor, Os Milagres da Novocana, Coma Bem e Viva Melhor), alm de manter por 10 anos uma coluna mdica nas revistas da Editora Abril. Colaborou no mesmo setor na revista Veja e no Dirigente Industrial. Em 1969, concorreu ao Prmio John R. Reitemeyer para o jornalismo cientfico da Sociedade Interamericana de Imprensa. Em 1968 escreveu para a Editora das Amricas -Edameris O que Voc Deve e Saber Sobre o Reumatismo, despertando o seu interesse para a especialidade.

Nos bancos acadmicos teve a sua formao reumatolgica com a equipe do prof. Castor Joo Cobra, que foi completada com estgios a partir de 1969, no Servio de Reumatologia do Hospital do Servidor e estgios em Fisioterapia no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina. Os problemas relacionados com as dores crnicas da coluna vertebral imediatamente lhe despertaram maior interesse entre as doenas reumticas, devido aos aspectos psicossomticos, posturais e sociais, que afetavam os doentes e que eram negligenciados no tratamento mdico. Com uma idia, esboada num curso pelo Dr. Joo Alvarenga Rossi, foi feito um plano, submetido e aprovado pelo Dr. Luiz Alves Ferreira e Dr. Plinio de Souza Dias. Em 1973, passou a colocar em prtica uma srie de teorias sobre a possibilidade de combater as dores crnicas da coluna aps visitar por vrias vezes servios mdicos nos Estados Unidos e assim auxiliar a grande quantidade de pacientes que procuram o ambulatrio do Hospital do Servidor Pblico Estadual F.M.O. em So Paulo, no Servio de Ortopedia. Em 1978, foi publicado um livro sobre a Escola de Postura do Hospital do Servidor - Viva bem com a coluna que voc tem, que em 1993 j est na 21a edio (IBRASA). Coordenou a traduo dos livros do Prof. J. Crawford Adams (Compndio de Fratura e Compndio de Ortopedia), feita por uma equipe mdica. Ex-editor da Revista Mdica do IAMSPE e Mdico Moderno. editor do Informativo Sobre Coluna Vertebral. Organizador do Curso de Coluna na revista mdica Ars Curandi, que se transformou em livro em 1980. Tem inmeros artigos publicados nas revistas mdicas e em livros sobre enfermidades da coluna vertebral e coluna vertebral da criana e do adolescente. Em 1985, publicou Endireite as costas (IBRASA) tratando da coluna de crianas. Em 1987, passou a editar o Jornal da Osteoporose e criou um curso de educao para pacientes com osteoporose no Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Desde 1987 o Diretor Cientfico da Associao Paulista de medicina, editor da revista consultrio Mdico e Revista Paulista de Medicina (em ingls) e est fazendo curso de doutoramento na Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (1993). Em agosto de 1993 foi eleito por votao direta presidente da Associao Paulista de Medicina.
Sobre o autor
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De 1987 at 1993 foi o diretor Cientfico da Associao Paulista de Medicina, editor da Revista Consultrio Mdico e da Revista Paulista de Medicina. Em 1993 defende tese de Doutoramento em Sade Pblica na Universidade de So Paulo. Foi eleito Presidente da Associao Paulista de Medicina no perodo de 1993-1995. Foi o coordenador da implantao do Plano de Atendimento Sade (PAS) da Prefeitura de So Paulo em 1996. A partir de 1997, passou a realizar atravs da Internet e do Universo on Line. Educao Mdica Continuada nos sites Revista de Atualizao Mdica (RAM) http:// www.uol.com.br/ram e a Intramed http:// www.uol.com.br./ intramed de ensino distncia. Desde 1999, passou a coordenar a home-page do INCOR Instituto do Corao da Faculdade de Medicina de So Paulo, para o pblico leigo e Educao Mdica Continuada e ensino mdico distncia para os cardiologistas (http:// www.incor.hcsp.br).
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Orientaes para evitar fraturas

ndices para catlogo sistemtico: 1. Osteoporose: Teraputica 615.533

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Trs informaes importantes que voc deve saber:

Ossos: para que servem?

Ossos: pra que serve? 21

Ossos: pra que serve? 23

(b) esponjoso ou trabecular

Ossos: pra que serve? 25

osteoclastos destroem, reabsorvem

Ossos: pra que serve? 27

Osso: durante a vida

Osso: durante a vida 33

Idade de Perda ssea Mxima Pico da Massa ssea

osso trabe cular

oss o co rtica l oss o tra bec ular

Osso: durante a vida 35

Ossos frgeis: osteoporose

ALIMENTAO clcio SOL

DOENAS INTESTINAIS ESTMAGO MENOPAUSA

OSSO RICO EM MASSA SSEA

OSSO POBRE EM MASSA SSEA

Ossos frgeis: osteoporose 41

CRESCIMENTO MASSA SSEA

PERDAS MENORES RPIDAS

Ossos frgeis: osteoporose 43

Ossos frgeis: osteoporose 45

Ossos frgeis: osteoporose 47

Ossos frgeis: osteoporose 49

O equilbrio do osso normal

NVEL DE CLCIO NO SANGUE 5,3 mmol/l

NVEL NORMAL DE CLCIO NO SANGUE

CA++ CLULAS C DE TIRIDE

O equilbrio do osso normal

O equilbrio do osso normal

O equilbrio do osso normal

O que se sente quando se tem osteoporose?

O que se sente quando se tem osteoporose?

O que se sente quando se tem osteoporose?

coluna 1.0 fmur 0.8

0.6 10 20 30 40 50 60 idade (anos)

O que se sente quando se tem osteoporose?

O que se sente quando se tem osteoporose?

Como se diagnostica a osteoporose

LF = Limite de perigo de fratura

Como se diagnostica a osteoporose 77

Densitometria: O que e o que mede

Como se diagnostica a osteoporose 79

Fatores de risco individuais

FATORES CONTRIBUINTES LCOOL FUMO STRESS DROGAS MEDICAMENTOSAS NUTRIO

Fatores de risco individuais 85

Fatores de risco individuais 87

Fatores de risco individuais 89

Fatores de risco individuais 91

Fatores de risco individuais 93

Recapitulao do que voc j sabe

Recapitulao do que voc j sabe

Recapitulao do que voc j sabe

Dieta: a importncia do clcio

106 108 Prevenindo a Osteoporose

TABELA 4 Compostos qumicos dos comprimidos que contm clcio (em %)

TABELA 5 Necessidades dirias de clcio

Dieta: a importncia do clcio