Originales

Administracin de heparinas de bajo peso molecular y aparicin de hematoma

GABRIEL AGUILERA MANRIQUEa, GENOVEVA GRANADOS GMEZb, M. TERESA BELMONTE GARCA, M. JOS MUOZ PARSa, FRANCISCO AGUILERA MANRIQUEc Y ESTHER DEL ROCO GARCA CCERESc
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Enfermero/a. Profesor/a Asociado/a a tiempo completo. Escuela de Enfermera. Universidad de Almera. bEnfermera. Profesora Titular. Escuela de Enfermera. Universidad de Almera. cEnfermero/a del Hospital Torrecrdenas. Almera.

Resumen
El estudio que se presenta pone de relieve la influencia de algunas variables en la tcnica de administracin subcutnea de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en la aparicin del hematoma en la zona de puncin. La variable independiente que se ha puesto en juego ha sido la inyeccin subcutnea de HBPM con formacin de pliegue o no. Dicha variable independiente se ha experimentado tanto en pacientes obesos como en no obesos, que al final fueron 38 en total. La variable dependiente es el nmero de hematomas aparecidos dependiendo de la tcnica empleada. Los resultados obtenidos demuestran, en pacientes obesos, una correlacin positiva entre la no formacin de pliegue y la no aparicin de hematoma; la formacin del pliegue es un factor de riesgo para la aparicin del hematoma. Sin embargo, en pacientes no obesos la formacin del pliegue se comporta como un factor protector en la aparicin del hematoma. Ante la variabilidad observada en la aplicacin de la tcnica de inyeccin subcutnea en la administracin de HBPM, consideramos que habra que unificar criterios y describir una tcnica fundada en los beneficios de la experimentacin clnica.
Palabras clave: Heparinas de bajo peso molecular. Hematoma. Inyeccin subcutnea. Obesidad. Pliegue.

Low molecular weight heparins and hematoma This study emphasizes the influence of certain variables of the technique of subcutaneous administration of low molecular weight heparin and hematoma at the injection site. The independent variable was subcutaneous injection of low molecular weight heparin with or without the skin-fold technique. This variable was studied in 38 obese and non-obese patients. The dependent variable was the number of hematomas that developed with each technique. In obese patients, the results showed a positive correlation between the non-folding technique and the absence of hematoma; skin-folding was risk factor for hematoma. In non-obese patients, however, skin-folding acted as a protective factor against hematoma. Given the variation observed in the application of subcutaneous injection procedures to administer low molecular weight heparin, we believe that criteria should be unified and that a procedure based on the benefits of clinical experience should be described.
Key words: Low molecular weight heparin. Hematoma. Subcutaneous injection. Obesity. Skin fold.

Introduccin La utilizacin de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) est generalizada en la profilaxis de la enfermedad tromboemblica en pacientes quirrgicos, y con ella se obtienen unos beneficios claros. Adems est indicada en el tratamiento de la
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Correspondencia: Sr. Gabriel Aguilera Manrique. Avda. Pablo Iglesias, 27, 6.o C. 04003 Almera. Correo electrnico: gaguiler@ual.es Aceptado para su publicacin el 29-10-2001.

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trombosis venosa profunda y en la prevencin de la formacin de cogulos en la hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal crnica1. Dcadas atrs era frecuente la muerte sbita tras la movilizacin inicial del paciente quirrgico, ya que debido a la estasis venosa un posible trombo poda desplazarse y producir graves consecuencias. Desde el uso oral de anticoagulantes en los aos cincuenta 2, se empez a solucionar en parte este problema, y aunque tenan muchos efectos secundarios, los beneficios de su uso eran manifiestos. Posteriormente, con estudios experimentales de enfermos sometidos a ciruga general y tratados profilcticamente con 5.000 U de heparina se demostr que la trombosis venosa se reduca de un 30 a un 90%3. Los ltimos estudios revisados4-7 confirman los beneficios de este tipo de heparina en lo referente a la seguridad y la prevencin efectiva del tromboembolismo. En la actualidad, el tratamiento profilctico consiste en una dosis cada 24 h de heparina de bajo peso molecular. Su presentacin es en unidosis, que contenan cantidades variables de anti-xa, principio activo que inhibe el factor xa de la coagulacin, la jeringa viene precargada con 0,2 ml y lista para su uso. Adems, la jeringa viene con una aguja Hypack27, de un calibre muy fino y con un recubrimiento electroltico que elimina rozamientos8. La administracin de heparina de bajo peso molecular es una actividad enmarcada en la funcin colaborativa o dependiente que habitualmente realiza el profesional de enfermera. Nuestros cuidados, complementarios o suplementarios, tienen como objetivo mantener o desarrollar la independencia del paciente en la satisfaccin de sus 14 necesidades fundamentales. Por ello, en el campo concreto de este tipo de administracin de heparina, debemos asegurarnos que, a travs de esta tcnica, se consiga una correcta absorcin del frmaco pero, de forma simultnea, se produzcan los mnimos efectos adversos, entre ellos el hematoma, y que esta actividad, finalmente, no interfiera en la comodidad y la seguridad del paciente. Sin embargo, y a pesar de las crecientes innovaciones tecnolgicas empleadas en la fabricacin de frmacos, en la prctica diaria nos encontramos con que la aparicin del hematoma en la zona de puncin es muy frecuente, segn estudios previos, en un 40 a 60%2. Este hematoma supone, adems de un problema esttico, la dedicacin de tiempo del profesional de enfermera para explicarlo y el empleo de recursos materiales para paliarlo. La tcnica habitual para la administracin de la HBPM es la subcutnea en la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, evitando el rea periumbilical, y alternando el lado derecho con el iz90 ENFERMERA CLNICA 2002;12(3):89-93

quierdo9. Otros autores fijan la zona como el panculo adiposo de la parte inferior del abdomen, entre las crestas ilacas10. Es importante que no se purgue la jeringa precargada, ya que se puede introducir el frmaco en el canal del pinchazo, y as favorecer la aparicin de hematoma. La zona que se elige para la puncin es porque en ella no interviene actividad muscular, disminuyendo as, tericamente, el riesgo de hemorragia capilar local. Segn un estudio previo 2 y las advertencias especiales del fabricante en su administracin 8, aconsejan la supresin del proceso de aspirado, ya que podra producir desgarros en el tejido subcutneo, as como la rotura de vasos pequeos, y as conseguir la aparicin de un menor nmero de hematomas2. Hemos credo conveniente replicar el estudio de Garrido Daz et al2, introduciendo nuevas variables, como la formacin del pliegue y la administracin en dos grupos de pacientes (obesos y no obesos), ya que, aunque la zona de puncin sea la misma, creemos que el panculo adiposo puede influir en la zona final donde se deposite el lquido inyectado. En cuanto a la formacin del pliegue y ante la revisin de los manuales9-14, no encontramos alusin alguna. Otros autores15-17 se refieren al pliegue, pero sin especificar a qu tipo de pacientes se realiza. Consideramos, en principio, que podra ser una variable para tener en cuenta en la aparicin del hematoma, por el posible microtraumatismo que puede producir y tambin por influir en la zona final donde se deposite la heparina. Es conveniente puntualizar que el pliegue se forma en el momento de la insercin de la aguja; posteriormente se suelta para introducir la heparina. Los objetivos de nuestro estudio se centran en conocer si la aparicin de hematomas en la inyeccin subcutnea de HBPM est condicionada por la formacin de pliegue subcutneo o no y si existen diferencias entre pacientes obesos y no obesos. Por ltimo, nuestra hiptesis de trabajo es que la administracin subcutnea de HBPM, con una tcnica que incluya formacin de pliegue cutneo o no en pacientes obesos y no obesos, determinar una disminucin o un aumento en la aparicin de hematomas en la zona de puncin. Material y mtodo Este estudio se ha realizado en el Hospital Torrecrdenas de Almera, en el rea de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Su duracin fue de 11 meses. Se seleccion de forma aleatoria a pacientes ingresados en esta rea y en cuyo tratamiento estuviese prescrita una dosis de HPBM cada 24 h. Los criterios de inclusin fueron:
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Variable dependiente: nmero de hematomas aparecidos en la zona de puncin. Se han considerado dos situaciones experimentales que se han aplicado a los 38 pacientes. Cada situacin se administr alternativamente en un hemiabdomen diferente del paciente, en el derecho con formacin de pliegue y en el hemiabdomen izquierdo sin formacin de pliegue (fig. 1), tanto en pacientes obesos como no obesos Las situaciones experimentales son: Inyeccin subcutnea con formacin de pliegue. Inyeccin subcutnea sin formacin de pliegue. Los resultados han sido analizados mediante el programa EpiInfo 6,0. En la revisin bibliogrfica efectuada se consultaron las bases de datos Medline, Cuiden, Cuidatge y Ovid. Resultados
Fig. 1. Zona de puncin de la inyeccin subcutnea.

Con pliegue

Sin pliegue

Pacientes ingresados con un mnimo de 13 das. Con tratamiento de HBPM cada 24 h. Sin complicaciones ni patologa hematolgica, con postoperatorio normal, pero que superaban la estancia media de sus enfermedades por causas que no interferan en el estudio como, por ejemplo, cierto retraso en su rehabilitacin. El criterio para considerar a un paciente obeso es que su pliegue cutneo abdominal, en el lugar de puncin, mida 4 cm o ms. El criterio para considerar la presencia de un hematoma es que ste mida 15 mm o ms. El material utilizado ha sido una regla milimetrada, jeringas precargadas de heparina de bajo peso molecular de 0,2 ml y de 2.500 U de anti-xa y gasas con alcohol de 70. La tcnica empleada para la administracin del frmaco ha sido la de la inyeccin subcutnea con la aplicacin de las variables que veremos a continuacin. En la formacin del pliegue, la aguja se inserta en su base y antes de introducir el lquido se suelta el pliegue. En ningn caso se purg la jeringa, y la zona de puncin despus de la inyeccin no se frot ni masaje. Tampoco se aspir una vez insertada la aguja. Se ha utilizado un diseo experimental intrasujeto multivariado en dos grupos, uno de pacientes obesos y otro de no obesos, con las siguientes variables: Variable independiente: a) tcnica de inyeccin subcutnea con formacin de pliegue, y b) tcnica de inyeccin subcutnea sin formacin de pliegue.
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El nmero de pacientes inicialmente estudiados fue de 55, pero 17 de ellos fueron rechazados por los siguientes motivos: 12 fueron dados de alta, cuatro fueron trasladados a otras unidades y uno falleci. Por tanto, el nmero de pacientes finalmente estudiados fue de 38 (19 obesos y 19 no obesos). El sexo fue en un 56% varones y en un 44% mujeres. La edad media fue de 69 aos. La enfermedad causante de la hospitalizacin era: artroplastia total de cadera (22 pacientes), artroplastia de rodilla (9) y traccin esqueltica (7). Por cada situacin experimental (2) y hemiabdomen (2), se administraron 6 inyecciones subcutneas, por lo que cada paciente recibi un total de 12 inyecciones subcutneas. En total, se han administrado 456 dosis en cada situacin experimental (228 en pacientes obesos y 228 en no obesos). Los datos obtenidos en cada situacin experimental son los siguientes: En pacientes obesos (tabla 1): de las 228 dosis de HBPM, el nmero de hematomas que aparecieron fue de 68 en la inyeccin subcutnea con pliegue y de 29 en la inyeccin subcutnea sin pliegue.
TABLA 1. Pacientes obesos
Pliegue cutneo Hematoma No S No 85 29 S 46 68

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TABLA 2. Pacientes no obesos

Pliegue cutneo Hematoma No S No 41 69 S 73 45

TABLA 3. Aparicin de hematomas

Hematomas Pacientes obesos Tcnica con formacin de pliegue Tcnica sin formacin de pliegue Pacientes no obesos Tcnica con formacin de pliegue Tcnica sin formacin de pliegue 29,8% 12,71% 19,73% 30,26%

En pacientes no obesos (tabla 2): en la inyeccin subcutnea con pliegue aparecieron 45 hematomas y en la inyeccin subcutnea sin pliegue 69. Los porcentajes de aparicin de hematomas se expresan comparativamente en la tabla 3. La tcnica con formacin de pliegue produjo el 49,53% de los hematomas y sin pliegue el 42,97%. Realizado el anlisis estadstico, y aplicando el coeficiente de correlacin de Pearson en su modalidad abreviada para variables dicotmicas (coeficiente de correlacin phi) 11-13, se ha obtenido en pacientes obesos una correlacin positiva de phi de +0,34 entre la no formacin de pliegue y la no aparicin de hematoma. Asimismo, y aplicando el test de la 2 (p < 0,001), los datos resultantes consideran la formacin del pliegue como un factor de riesgo para la aparicin del hematoma. Por contra, en pacientes no obesos, se ha obtenido una correlacin negativa de phi de 0,27 entre la no formacin de pliegue y la no aparicin de hematoma. En el test de 2 (p < 0,001), la formacin del pliegue es un factor protector. Existen diferencias significativas en la formacin del pliegue entre pacientes obesos y no obesos. Discusin y conclusin De los resultados extrados, podemos deducir que, con la formacin o no del pliegue en la insercin de la aguja, no existen diferencias en el nmero de hematomas producidos. Sin embargo, s existen diferencias si el paciente es obeso o no. En trminos generales, podramos extraer la conclusin de que el espesor del panculo adiposo es determinante en la produccin del hematoma dependiendo de la formacin del pliegue o no. En la inyeccin subcutnea el frmaco se deposita en el tejido subcutneo, si la aguja penetra ms all
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de este tejido, el riesgo de lesionar tejido vascular aumenta, ya que entramos en un tejido ms vascularizado, aumentando, por tanto, el riesgo de producir el consecuente hematoma. El tamao de la aguja est diseado, se supone, para que ste alcance el tejido subcutneo, pero realmente no todas las personas tienen el mismo panculo adiposo; por ello, pensamos que el lugar donde se deposita el frmaco es determinante en la aparicin del hematoma. Parece ser que en pacientes obesos no estara indicada la formacin del pliegue, ya que por su propio panculo adiposo, el frmaco no entrara ms all del tejido subcutneo. Por contra, en pacientes no obesos, s estara indicada la formacin de pliegue, ya que ste ayudara a no sobrepasar el tejido subcutneo. Por ello, en pacientes no obesos, el nmero de hematomas que aparecen al no formar el pliegue podran ser causados al atravesar la aguja el tejido subcutneo. El seguimiento de la evolucin del hematoma ha sido imposible ya que los pacientes eran dados de alta antes de la desaparicin del mismo. En el rastreo bibliogrfico efectuado no se ha podido encontrar ningn estudio similar para poder comparar sus resultados. Existe un estudio 18 que compara los efectos de la administracin de este tipo de heparina con la estndar en pacientes en la fase del postoperatorio de ciruga abdominal, pero concluyendo que la HPBM tiene menos complicaciones que la estndar aunque asumen la aparicin de complicaciones leves en la herida quirrgica y la aparicin de hematomas en la zona de inyeccin. Otro estudio19 plantea la aplicacin de hielo antes y despus de la inyeccin de HBPM, concluyendo que no afecta a la aparicin de los hematomas, pero s disminuye significativamente la percepcin de dolor por parte del paciente. Dentro de las limitaciones de nuestro estudio, hay que tomar con precaucin los resultados, no entramos en ms interpretaciones que las propias de los datos que hemos obtenido. Hubiera sido deseable tener un control hematolgico estricto, as como haber comprobado las diferencias intrasujeto. Sera interesante replicar este estudio, ampliando el nmero de variables y el tamao de la muestra, diferencias con la edad, sexo, etc. De cualquier forma, la formacin del pliegue no est documentada cientficamente como parte de la tcnica de administracin subcutnea; seran necesarios ms estudios de investigacin para demostrar si hay o no que hacerlo y en qu pacientes. As, se podra introducir en los manuales y guas de procedimientos las conclusiones resultantes y se definira ms exactamente la tcnica de la inyeccin de
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HBPM dependiendo de las variables que puedan estar implicadas. Por todo lo anterior, y basndonos en nuestros resultados, concluimos en las siguientes recomendaciones para disminuir la aparicin de hematoma en la zona de puncin en la administracin de una inyeccin subcutnea de HBPM: Recomendaciones para la inyeccin subcutnea de HBPM. En pacientes obesos es preferible no formar pliegue. En pacientes no obesos es preferible formar pliegue. Adems: No se debe aspirar. No se debe purgar la jeringa precargada. No se debe frotar ni dar masaje despus de la inyeccin. Bibliografa
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