INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

SEGURO GENERAL DE RIESGOS DEL TRABAJO

FORMULARIO DE AVISO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

EXPEDIENTE No.

I230-_____________________

I. DATOS GENERALES 1. Identificacin General de la Empresa

Razn Social (*): Actividad Econmica Principal (*): Direccin (*):
(Calle Principal) (Nmero)

RUC (*): No. Patronal:

(Calle Secundaria)

Provincia (*): Telfono 1 (*): Nombre del Representante Legal (*): Direccin del centro de trabajo habitual del afiliado:(*): Telfono 2:

Ciudad (*): Fax:

Sector (*): Email: No. Trabajadores (*) Administrativos:

Operativos:

(Provincia, Ciudad; Sector, Calle Principal, Nmero, Calle Secundaria)

2. Identificacin del afiliado

Apellidos (*): Cdula/Doc. Identificacin (*): Estado Civil: Direccin (*):
(Calle Principal) (Nmero) (Calle Secundaria)

Nombres (*): Fecha de Nacimiento (*): Casado Viudo Divorciado

(dd/mm/aaaa)

Edad: Unin Libre

Gnero:

Soltero

Provincia (*): Telfono 1 (*): Escolaridad (*): Profesin/Oficio (*): Tiempo en el puesto de trabajo (*):
0 6 meses

Ciudad (*): Telfono 2: Ninguna Bsica Bachillerato Ocupacin (*):

7 11 meses 1 2 aos 3 5 aos

Sector (*): Superior Cuarto Nivel Edad en la que empez a trabajar (*): Horario Regular (*):
6 10 aos 11 15 aos ms de 15 aos

II. HISTORIA OCUPACIONAL 3. Ocupaciones anteriores

A. Razn Social (*): Actividad que realizaba (*): B. Razn Social (*): Actividad que realizaba (*): C. Razn Social (*): Actividad que realizaba (*): Actividad Econmica (*): Tiempo que labor aqu (*): Actividad Econmica (*): Tiempo que labor aqu (*): Actividad Econmica (*): Tiempo que labor aqu (*):

III. DATOS DE LA ENFERMEDAD

Enfermedad Profesional que reporta (*): Descripcin de labores/agentes que se consideran causantes de la presente enfermedad:

Tiempo de exposicin (*):

(meses)

IV. CERTIFICACIONES

Firma y Sello del Patrono Nombre: Nombre:

Firma del Denunciante

Cdula:

ZONA DE USO EXCLUSIVO DEL IESS

Lugar y Fecha de Recepcin: Firma y sello del funcionario

SPRCP-OPR1-R02 Rev.02. Fecha Vig: 02.05.2011 Aprob. S.J. Pg. 1 de 2.

V. INFORME MDICO INICIAL Datos que debe llenar el mdico que atendi al afiliado
(En caso de no poder llenar esta seccin, debe presentar el certificado y/o informes mdicos originales, sellados y firmados por el mdico o casa de salud en donde fue atendido.)

Lugar de atencin:

Fecha de atencin:

(dd/mm/aaaa)

Descripcin de la enfermedad actual: (Comienzo, evolucin, diagnstico)

Antecedentes patolgicos generales:

Antecedentes patolgicos correlacionados con la enfermedad actual:

Unidad mdica que informa: Fecha que emite el informe:

(dd/mm/aaaa)

Nombre del Facultativo: No. Cdula: No. Cdigo mdico:

Firma y Sello

NOTA: Los campos especificados con (*) deben llenarse de forma obligatoria.

SPRCP-OPR1-R02

Rev.02.

Fecha Vig: 02.05.2011

Aprob. S.J.

Pg. 2 de 2.