IMPORTANCIA DEL ARBOL GENEALOGICO

Dra. Victoria del Castillo Instituto Nacional de Pediatra

El rbol genealgico o pedigree es la representacin grfica de la historia mdica familiar mediante la utilizacin de smbolos, algunos de uso ms comn (figura 1) y otros de menor frecuencia, por ejemplo, motivados por tcnicas de reproduccin asistida (figura 2). Es el primer paso para establecer el riesgo de padecimientos genricos y debe considerarse un componente importante de todo expediente clnico, en el marco de respeto y confidencialidad que merece la informacin obtenida.

En la figura 3 se muestran los grados de parentesco y la proporcin en que comparten su material gentico, lo cual es particularmente importante en consanguinidad: 1er. Grado comparten la mitad de sus genes: padre, hermanos e hijos 2 grado comparten el 25% de genes: abuelo-nieto, to-sobrino, medios hermanos, dobles primos hermanos 3er grado tienen 12.55 de genes comunes: primos hermanos, medio to-sobrino 4 grado comparten 6.25% de su material gentico: medios primos hermanos, to-sobrino con un salto generacional 5 grado tienen 3.12% de genes en comn: primos segundos

Para la elaboracin del rbol es importante utilizar un lenguaje sencillo, comn y respetuoso. Se debe empezar por el probando conocido tambin como caso ndice, propsitos si es varn o propsito si es mujer (individuo afectado a partir del cual se hace la historia) o por el consultante (familiar que solicita asesoramiento), los cuales son identificados con una flecha; posteriormente se agregan los familiares de primer grado, los de segundo y as sucesivamente, en general, un esquema bsico contempla tres generaciones, pero puede ser factible obtener informacin confiable de otras ms. Las generaciones se refieren con nmeros romanos y en cada una se colocan los individuos de izquierda a derecha, del mayor al menor e identificndolos con nmeros arbigos, empezando siempre con el nmero uno.

Cada caracterstica o padecimiento tendr un smbolo especial que permitir reconocer a los sujetos que la posean, se pondrn tantos signos como se consideren necesarios, pero siempre debern hacerse todo tipo de aclaraciones pertinentes al pie del rbol. En cada individuo se pueden agregar datos como talla, edad actual, edad del fallecimiento, semanas de embarazo, apellidos, etc., de tal forma que se cuente con una informacin familiar lo ms completa posible, sin olvidar que la informacin de familiares no afectados es tan importante como la de afectados.

Muchos datos no se obtienen espontneamente, por lo que deben preguntarse de manera intencionada, por ejemplo, el origen tnico, exposicin a agentes ambientales, si el matrimonio es consanguneo, si hay afectados con diferentes manifestaciones o grados del padecimiento, individuos fallecidos, abortos espontneos o inducidos, bitos, adopcin o productos de diferentes parejas. Asimismo, es frecuente que se requieran varias sesiones para obtener todos los datos, ya que en ocasiones la informacin es confusa, incompleta o errnea, por lo que puede ser necesaria la revisin clnica de familiares e inclusive con estudios de laboratorio o gabinete.

La elaboracin del rbol es importante para un adecuado anlisis del mismo y de esa forma tratar de establecer si el cuadro tiene una etiologa gentica cromosmica, monognica o multifactorial, con objeto de valorar los riesgos y opciones reproductivas que se puedan plantear. As por ejemplo, en una pareja con un producto multimalformado, el antecedente de varios abortos espontneos sugiere que alguno de los padres pueda ser portador de una translocacin balanceada y por lo tanto, el estudio citogentico es indispensable, ya que de obtenerse un resultado anormal surge la posibilidad de diagnstico prenatal. Sin embargo, si en un paciente con retraso mental, cardiopata congnita y cataratas existe el antecedente de infeccin por rubola durante el primer trimestre de la gestacin, este dato orienta a un factor teratognico biolgico como causante del problema y requiere la determinacin de anticuerpos para corroborar la impresin diagnstica.

Los padecimientos monognicos suelen tener transmisin que siguen las leyes de Mendel, se clasifican de acuerdo a la localizacin y accin de los genes en autosmicos dominantes, autosmicos recesivos, ligados al X dominantes o recesivos; sin embargo, existen diversos factores que la modifican como mutaciones de novo, expresividad variable, no penetrancia, heterogeneidad gentica y formas no tradicionales como la herencia mitocondrial, impronta genmica, mosaicismo, disoma uniparental, expansin de tripletas y sndromes de genes contiguos.

La etiologa multifactorial implica la interaccin de varios genes con factores ambientales; comprenden trastornos comunes como la mayora de las malformaciones congnitas no sindrmicas y el asma, en los cuales la susceptibilidad en una poblacin sigue una curva de distribucin normal y slo cuando se traspasa un umbral se manifeista el problema. Hay una tendencia familiar sin patrn monognico ya que la curva de los familiares est desplazada a la derecha lo que indica una mayor susceptibilidad y por tanto, mayor proporcin que sobrepasan el umbral.

A continuacin se mencionan algunos datos claves en el pedigree que orientan a un patrn de herencia: a) Cromosmico Individuo con 2 o ms dismorfias mayores y 3 o ms menores Retraso mental en particular con otras dismorfias Alteraciones de la diferenciacin sexual (hipogonadismo, ambigedad de genitales, amenorrea, ginecomastia) Trastornos reproductivos (esterilidad/infertilidad, abortos de repeticin, bitos, mortinatos) Femenina con talla baja an sin estigmas de sndrome de Turner

b) Autosmico dominante (Figura 4A) Transmisin generacin a generacin Ambos sexos afectados Transmisin de varn a varn Riesgo habitual de transmisin del 50% Excepciones: mutacin de novo, no penetrancia (Figura 4F)

c) Autosmico recesivo (Figura 4B) Transmisin horizontal Ambos sexos afectados

Mayor frecuencia de consanguinidad Generalmente ambos padres sanos con riesgo de recurrencia de 25%

d) Recesivo ligado al X (Figura 4C) Generalmente slo varones afectados, emparentados por rama materna No hay transmisin de varn a varn, slo a travs de mujeres Todas las hijas de un varn afectado sern portadoras El 50% de los hijos de una portadora estarn afectados

e) Dominante ligado al X (Figura 4D) Mayor afectacin en varones, inclusive letalidad Si es letal, mltiples abortos masculinos y slo mujeres afectadas Si no es letal, el varn afectado transmite el gen a todas sus hijas No hay transmisin de varn a varn La mujer afectada transmite el gen al 50% de su descendencia

f) Multifactorial Saltos generacionales No hay patrn definido de herencia Mayor riesgo en relacin a severidad, parentesco cercano y sexo menos frecuentemente afectado

g) Mitocondrial (Figura 4E) Transmisin slo va materna Ambos sexos afectados Expresividad muy variable

Existen otras situaciones que pueden complicar el anlisis como son: -familia pequea, ya que ante un cuadro clnico no definido en hijo nico sin antecedentes familiares resulta muy difcil establecer un patrn de herencia. -genes autosmicos con expresin limitada o influenciada por el sexo, por ejemplo, malformaciones uterinas o cncer de mama, respectivamente. -paternidad ilegtima -retraso en la aparicin de los sntomas -seleccin de pareja, pues hay tendencia a que individuos con ciertas caractersticas o patologas como sordera o talla baja, escojan parejas similares. -endogamia (matrimonios en poblaciones pequeas) -informacin intencionalmente no proporcionada o falseada, por ejemplo, por sentimientos de culpa, pena o temor.

En conclusin, se debe considerar el rbol genealgico como una herramienta valiosa que permite:

Apoyar el diagnstico clnico Decidir estrategias de estudio Establecer patrones de herencia Calcular riesgos de recurrencia Determinar opciones reproductivas Identificar individuos en riesgo Distinguir otros factores de riesgo Establecer decisiones de manejo y seguimiento Mantener actualizada la historia familiar Educar al paciente y a la familia

Explorar la comprensin de la informacin proporcionada

Es importante tener en mente que nunca se deben emitir juicios que condicionen culpabilidad ni que violen la privacidad que se obtiene de la informacin proporcionada, por lo que la relacin que se establece debe regirse siempre en trminos de respeto a la situacin sociocultural, religiosa y a la autonoma del individuo o de la pareja.

BIBLIOGRAFIA

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Figura 1. Simbologa del rbol genealgico

Figura 2. Smbolos en reproduccin asistida

Figura 3. Proporcin de genes compartidos en diferentes grados de parentesco

Figura 4. Ejemplos de patrones de herencia