Hernia Perineal

REVISTA CIENTFICA ELETRNICA DE MEDICINA VETERINRIA ISSN: 1679-7353
Ano IX Nmero 17 Julho de 2011 Peridicos Semestral
HRNIA PERINEAL PS PARTO EM CADELA PERINEAL HERNIA POSTPARTUM IN A BITCH
SERAFINI, Gabriele Maria Callegaro Programa de ps-graduao em Medicina Veterinria, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria-RS, Brasil.
GUEDES, Rogrio Luizari Programa de ps-graduao em Medicina Veterinria, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria-RS, Brasil.
MLLER, Daniel Curvello de Mendona Departamento de Estudos Agrrios. Faculdade de Medicina Veterinria. Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJU). Iju-RS, Brasil.
SCHOSSLER, Joo Eduardo Wallau Departamento de Clnica de Pequenos Animais. Faculdade de Medicina Veterinria. Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Santa Maria-RS, Brasil.
Revista Cientfica Eletrnica de Medicina Veterinria uma publicao semestral da Faculdade de Medicina veterinria e Zootecnia de Gara FAMED/FAEF e Editora FAEF, mantidas pela Associao Cultural e Educacional de Gara ACEG. CEP: 17400-000 Gara/SP Tel.: (0**14) 3407-8000 www.revista.inf.br www.editorafaef.com.br www.faef.edu.br.

RESUMO As hrnias perineais so causadas por rupturas da musculatura do diafragma plvico, com a conseqente insinuao de vsceras da cavidade abdominal atravs do orifcio adquirido. So causadas quase que exclusivamente em machos, sendo comumente associadas hiperplasia da glndula prosttica. O objetivo deste trabalho apresentar um caso de hrnia perineal ps-parto em cadela desde seu diagnstico at o reparo da mesma, sendo que a tcnica da transposio do msculo obturador interno demonstrou ser eficiente na correo desse tipo de afeco. Palavras-Chave: cadela, prenhes, herniorrafia, tratamento, obturador interno
ABSTRACT The perineal hernias are caused by ruptures in the muscles of the pelvic diaphragm, with the consequent implication of the bowels of the abdominal cavity through the hole purchased. These are caused, almost exclusively in male dogs and the most common cause is the hyperplasy of the prostatic gland. In this report case, it will be presented a perineal hernia case postpartum in bitch, since the diagnostic until the repair of this affection. The technique of transposition of the obturador muscle proved to be effective in correcting this type of desease. Keywords: bitch, pregnancy, herniorrhaphy, treatment, internal obturador
INTRODUO O perneo define-se anatomicamente como a zona do corpo que recobre caudalmente a plvis, circundando o canal anal e os canais urogenitais. Este diafragma plvico constitudo pelo msculo elevador do nus, msculos coccgeos, msculo glteo superficial, msculo obturador interno, esfncter anal externo e ligamento sacrotuberal (FERREIRA; DELGADO 2003). A hrnia resultado do
enfraquecimento e separao dos msculos e fscias que formam o diafragma plvico, permitindo o deslocamento caudal de rgos abdominais ou plvicos para o perneo. A causa exata da fraqueza muscular desconhecida, mas alguns fatores tm sido

propostos, como atrofia muscular neurognica ou senil, miopatias, aumento de volume da prstata, alteraes hormonais e constipao crnica (MORTARI; RAHAL, 2005). Observa-se que o tipo mais comum a ventral, a qual se forma entre o msculo elevador do nus, o msculo obturador interno e o esfncter anal externo (ROSA, et al.; 2008). As hrnias perineais tm sido observadas quase que exclusivamente em ces machos, idosos, no castrados, com idade que varia entre 5 e 14 anos (DREA et al.; 2002) e o contedo hernirio varia entre bexiga urinria, prstata, saculao, dilatao, flexura, desvio e divertculo retal, alm da presena de fluido seroso (CORRA et al.; 2008). O quadro sintomatolgico muito varivel, estando a sua severidade relacionada com o contedo hernirio. Os sinais clnicos mais comuns, observados em cerca de 90% a 95% dos ces afetados so: tenesmo, disquezia, inchao em posio ventrolateral ao nus, por vezes redutvel, e obstipao crnica. Podem ainda ser observados vmitos, flatulncia, incontinncia fecal e prolapso retal (FERREIRA; DELGADO 2003). O diagnstico baseia-se na histria clnica, sinais clnicos, bem como exames fsicos, radiogrficos e ultra-sonogrficos (CORRA et al.; 2008). O tratamento baseia-se na reconstruo cirrgica do diafragma plvico. Para tanto, as duas tcnicas mais freqentemente utilizadas so o mtodo tradicional de sutura, tambm chamado de reposicionamento anatmico e a transposio do msculo obturador interno (HEDLUND; FOSSUN, 2008). Pode-se recorrer ao uso de flape com o msculo semitendinoso, alm de implantes, como malhas sintticas e biolgicas (BONGARTZ et al.; 2005). Algumas complicaes podero ser observadas aps o reparo de hrnias perineais, como leso do nervo isquitico ou pudendo, incontinncia fecal, infeco no local da inciso, deiscncia de suturas, colocao de suturas no lmen retal ou sacos anais, necrose da vescula urinria, incontinncia urinria, bem como a recorrncia da hrnia (MORTARI; RAHAL, 2005). O objetivo desse trabalho relatar um caso de hrnia perineal em uma cadela, no perodo ps-parto, e ressaltar a conduta clnico-cirrgica para esse tipo de afeco.

MATERIAL E MTODOS Foi atendido no Hospital Veterinrio da Universidade de Passo Fundo, RS, uma cadela, SRD, com 5 anos de idade, apresentando aumento de volume na regio perineal. Durante a anamnese foi informado que o animal esteve gestando nas ltimas semanas e que aps o parto apresentou o tero prolapsado, que foi reposicionado utilizando compressas frias. Entretanto, transcorridos 13 dias, o animal apresentou aumento de volume da regio perineal. Ao exame clnico, alm do aumento de volume perineal, percebeu-se que a urina saa em forma de gotejamento e, segundo o responsvel, o animal no estava defecando. Ao ultra-som observou-se a presena da bexiga localizada lateralmente ao nus. Em seguida, foi realizada a cistocentese (Figura 1), que permitiu o esvaziamento parcial da bexiga e subseqente passagem da sonda Foley. Tambm foi realizado exame radiogrfico para visualizao do contedo hernirio e confirmao da correta localizao da sonda. Na anlise bioqumica, as alteraes encontradas foram: creatinina 3,2 mg/dL e uria 126 mg/dL e no hemograma, o hematcrito estava em 28%. Aps fluidoterapia com Nacl 0,9% (Soluo de cloreto de sdio 0,9% - Indstria Farmacutica Texon Ltda - Viamo, RS, Brasil). O co foi encaminhado para uma herniorrafia perineal.

Figura 1- Realizao de cistocentese em uma cadela, SRD, 5 anos com hrnia perineal.
A medicao pr anestsica constou de morfina (Dimorf
10mg/ml - Cristlia
Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Itapira, SP Brasil), 0,5 mg/kg, por via intramuscular e a induo com diazepan (Compaz 5mg/ml - Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Itapira, SP Brasil), 0,5 mg/kg, seguido de propofol (Propovan - Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Itapira, SP Brasil), 4 mg/kg, ambos por via intravenosa. Aps intubao orotraqueal, o mesmo foi conectado ao circuito semi-fechado, onde o agente anestsico inalatrio isofluorano (Isoforine Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Itapira, SP Brasil) foi vaporizado em 100% de oxignio. Tambm se realizou anestesia epidural composta por lidocana (Lidocana 2%, Laboratrio Bravet Ltda. Rio de Janeiro, RJ- Brasil), 4 mg/kg e morfina, 0,2 mg/kg. Com o animal posicionado em decbito esternal (Figura 2) realizou-se a sutura em bolsa de tabaco na borda do nus para evitar contaminao do campo operatrio durante a cirurgia.

Figura 2 - Animal posicionado em decbito esternal para realizao da herniorrafia perineal. Observar a sutura em bolsa de tabaco ao redor do nus para evitar contaminao de contedo fecal durante a cirurgia.
Aps a anti-sepsia da rea previamente tricotomizada com soluo aquosa com clorexidine a 0,2% (clorexidine, Rioqumica, So Jos do Rio Preto, SP - Brasil), iniciou-se a cirurgia com uma inciso curvilnea ao lado direito da regio perineal e episiotomia, exposio da vagina e dissecao das estruturas at ser encontrada a musculatura plvica rompida (Figura 3)

Figura 3 - Regio de lacerao da musculatura perineal em um cadela, SRD de 5 anos.
A bexiga se encontrava reduzida de tamanho devido seu prvio esvaziamento promovido pela sonda uretral, o que tambm facilitou o seu reposicionamento para a posio de origem. Iniciou-se a herniorrafia com transposio do msculo obturador interno, com fio mononylon (Mononylon- Ethicon, So Jos dos Campos, SP- Brasil), nmero 3.0 e pontos isolados simples. A episiorrafia foi realizada com o mesmo tipo de fio, porm, com padro de sutura contnua simples, assim como a reduo de espao morto e pele. No perodo ps-operatrio imediato, o animal recebeu transfuso de sangue, devido ao baixo hematcrito e a perda sangunea durante o trans-cirrgico. A paciente foi mantida internada durante nove dias e neste perodo, permaneceu sondada e sob fluidoterapia de NaCl 0,9%. A prescrio ps-operatria constou de cefalotina (Cefalotina Sdica, EMS, Hortolndia, SP - Brasil) (30 mg/kg), TID, a qual j vinha sendo administrada desde o momento do atendimento, assim como metronidazol (Dazolston - Ariston Indstrias Qumicas e Farmacuticas Ltda, So Paulo, SP Brasil). (15 mg/kg), BID, tramadol (Tramadon 50mg/ml - Cristlia Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Itapira, SP Brasil) (3 mg/kg), TID e ranitidina (Cloridrato de ranitidina EMS S/A, linha genrica - So Bernardo do Campo,SP - Brasil) (2 mg/kg),

BID. Dois dias antes da cirurgia foram administrados produtos laxativos a base de lactulose (Lactulona 667 mg/ml. Daiichi Sankyo Brasil Farmacutica Ltda Barueri, SP-Brasil) (1 ml/kg), CID que continuaram por mais trs dias. Meloxicam (Maxicam 0,2% soluo injetvel - Ouro Fino Sade Animal Ltda - Cravinhos, SP Brasil) foi administrado apenas dois dias antes da cirurgia na dose de 0,2 mg/kg (primeiro dia) e 0,1 mg/kg (segundo dia), ambos CID. Antes do animal receber alta, os exames bioqumicos e hematolgicos foram repetidos e pde-se observar que os valores voltaram aos nveis fisiolgicos, com creatinina 0,7 mg/dL, uria 11 mg/dL e hematcrito de 33%. O mesmo apresentava-se clinicamente bem e o volume da regio perineal havia diminudo. Com isso, o co foi liberado para casa com prescrio de ampicilina (Ampicilina 500 mg - EMS S/A, linha genrica - So Bernardo do Campo SP, Brasil) (22 mg/kg), TID, meloxicam (0,1 mg/kg), CID, ambos por seis dias. Ranitidina (2 mg/kg), BID, leo mineral (Nujol Indstria Qumica e Farmacutica Schering Plough Rio de janeiro RJ, Brasil) (1ml/kg), CID e lactulose (1 ml/kg), CID, todos por sete dias.
RESULTADOS E DISCUSSO Hrnia perineal raramente relatada em fmeas (CORRA et al.; 2008). Segundo Ferreira; Delgado (2003), aproximadamente 97% dos casos ocorrem no co macho e, destes, 95% naqueles no orquiectomizados. A explicao para este fato baseia-se na fragilidade das inseres do msculo elevador do nus no macho, sendo que, a presso traumatizante provocada pela prstata, quando hipertrofiada, acarreta uma carga de presso extra aos msculos do diafragma plvico. J a cadela, apresenta esse diafragma mais resistente, devido ao ligamento sacro-tuberal ser mais forte e o msculo elevador do nus mais longo e resistente (GALANTY et al,; 2007). Entretanto, quando as hrnias perineais acometem cadelas, podem estar associadas a traumatismos ou alteraes estruturais de colgeno (CORRA et al.; 2008). Existe ainda a relaxina, um hormnio produzido pela prstata, que causa relaxamento da musculatura plvica, tornando o macho, no castrado, ainda mais vulnervel (GALANTY et al,; 2007). Por outro lado, estudos em vrias espcies tm demonstrado que o pico de relaxina ocorre tambm nos rgos reprodutivos da fmea

durante a prenhez (MERCHAV et al.; 2005) estado que a paciente aqui relatada encontrava-se no momento em que desenvolveu a afeco. O principal sinal clnico da hrnia perineal o aumento do volume, podendo variar de discreto a exuberante na posio ventrolateral ao nus. Esse aumento freqentemente redutvel e geralmente no doloroso (FISCH et al.; 2008). A paciente apresentava-se com aumento de volume ventral ao nus, e mesmo depois de sondada, esse aumento permaneceu. A causa provvel era o edema exuberante do canal vaginal. Apresentava tambm sinais de tenesmo e oligria, sendo esses alguns dos sinais clnicos que podem ser encontrados em pacientes portadores de hrnia perineal (GIORDANO; JNI, 2009). A confirmao da vescula urinria como sendo o contedo da hrnia, ocorreu atravs do exame ultrassonogrfico. Esse mtodo diagnstico efetivo para visibilizar e inspecionar vsceras abdominais, e muitas vezes dispensa exame radiogrfico (MORTARI; RAHAL, 2005). Animais com retroflexo da bexiga podem apresentar sinais de obstruo urinria. Nesses casos, o objetivo imediato o esvaziamento vesical, atravs de cistocentese ou sondagem uretral (BILBREY et al.; 1990). Diante disso, ambos os procedimentos foram realizados, sendo que primeiro se realizou a cistocentese para reduzir a estenose uretral causada pela compresso vesical. Aps essa descompresso, realizou-se a sondagem uretral. Quando a bexiga faz parte do contedo hernirio, esta afeco torna-se uma emergncia clnica, e os pacientes exibem dor visceral acompanhada de oligria ou mesmo de anria (FERREIRA; DELGADO 2003). Isso pde ser observado pelo estado de prostrao do animal e pela informao de oligria advinda do proprietrio. Os autores deste trabalho ressaltam ainda que, o fato de no haver peritnio envolvendo o diafragma plvico, torna as hrnias dessa regio sem presena do saco hernirio. Desta forma, no h um deslizamento entre o contedo herniado e o tecido subcutneo, podendo ocorrer aderncias na regio da hrnia e irredutibilidade do contedo. Aumenta ainda a formao do seroma junto ao contedo. Outro mtodo de diagnstico o estudo radiolgico, pois pode indicar a posio da bexiga, prstata, bem como deslocamento e dilataes retais. Quando a bexiga no pode ser visibilizada em exames radiogrficos rotineiros, realiza-se a uretrografia

retrgrada ou a cistografia (MORTARI; RAHAL, 2005). No caso relatado, mesmo que a ultrassonografia tenha identificado o contedo envolvido, optou-se pelo exame radiogrfico, o qual permitiu visualizao de estrutura radioluscente em tamanho reduzido, compatvel com vescula urinria. Provavelmente, apresentava-se dessa forma devido a drenagem prvia pela cistocentese e sonda uretral. Observou-se que os exames bioqumicos apresentaram alteraes compatveis com azotemia. A ocorrncia de estenose uretral devido a retroflexo da vescula urinria justifica as alteraes ocorridas nos exames de creatinina e uria. A azotemia indica que houve prejuzo da filtrao glomerular, provavelmente causada pela no eliminao da urina da vescula urinria (FISCH et al.; 2008). O que refora essa hiptese que aps o animal ter permanecido sondado, enquanto internado, os exames foram repetidos e os resultados voltaram aos limites fisiolgicos. Durante a cirurgia, ao expor a regio lacerada, a presena da bexiga no pde ser observada, pois a cateterizao vesical proporcionou o esvaziamento da mesma e, conseqentemente, o seu reposicionamento cavidade abdominal (COSTA NETO et al., 2006). Para a herniorrafia, optou-se pela transposio do msculo obturador interno, pois esse procedimento permite menor tenso sutura e promove mnima distoro do msculo esfncter anal externo (HARDIE et al.; 1983). Para tal, o msculo obturador interno foi rebatido do squio lateral caudal para direo mdio-dorsal e suturas foram realizadas entre a borda incisada caudal do msculo obturador interno e o msculo esfncter anal externo e entre a borda lateral incisada do msculo obturador interno e msculo coccgeo. Foram feitas suturas no esfncter anal externo e msculo coccgeo para completar o reparo (ORSHER, 1986). Foi escolhido fio no absorvvel, por manter resistncia mais prolongada, proporcionando estabilidade sutura at a completa cicatrizao (DREA et al.; 2002). Prescreveu-se para o perodo ps-operatrio, o uso de emolientes fecais e laxantes, pois segundo Hedlund; Fossun (2008), atravs deles a defeco normal pode ser mantida evitando-se a constipao. Como a paciente estava apresentando disfuno renal, no foi prescrito antiinflamatrio neste perodo, evitando o agravamento do quadro (DELFINO; MOCELIN, 1995).

CONCLUSO A conduta clnico-cirrgica e a tcnica de transposio do msculo obturador interno foi eficiente na reconstituio da musculatura do diafragma plvico em uma cadela acometida por hrnia perineal ventral.
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