1.

HIPTESIS PRELIMINARES DESCRIPTIVAS

Instrucciones. Este es el primer formato que ayuda a categorizar los motivos de consulta y a generar las hiptesis preliminares que, de validarse, dan lugar a los problemas blanco que sirven de lnea conductora a la formulacin clnica. Antes de llenar este cuadro, es necesario formular los motivos de consulta como problema. Es decir, si el paciente los ha planteado como objetivo, v.g., quiero volverme ms organizado o como situacin la situacin en mi familia es insoportable, es necesario llevar al paciente a describirlos como problema, v.g., Dejo las cosas para ltima hora o tengo muchas peleas y altercados con mis padres. Una vez el paciente describe el motivo de consulta (Descriptores), el primer paso es operacionalizarlo, para lo cual se le pide que exprese en trminos especficos lo que quiere decir con el rtulo. En la primera columna, escriba un listado tanto de los descriptores iniciales como de las especificaciones que el paciente ha hecho del motivo de consulta expresado como problema a Nivel IV. Puesto que cada uno de los descriptores especficos puede pertenecer a diferentes categoras de clases funcionales de respuesta o rtulos diagnsticos, frente a cada uno, escriba una categora (Nivel III) dentro de la cual se puede clasificar ese descriptor especfico. Trate de utilizar el mnimo nmero de categoras diferentes que incluyan el mximo de descriptores especficos. Por lo tanto, va a haber varias repeticiones de la misma categora a Nivel III. Hay ocasiones en las que el terapeuta identifica otras categoras de problema no identificadas por el paciente. Escriba en la ltima columna la lista de categoras de problema a Nivel III que considera pertinentes para desarrollar como problema blanco. En la Tabla inferior, escriba el resumen de las categoras identificadas en las columnas de categorizacin y de otros problemas, las cuales constituirn las hiptesis preliminares que se deben someter a validacin

Paciente: SM

Terapeuta:

EJMEPLO: HIPTESIS PRELIMINARES DESCRIPTIVAS Supervisor: Fecha:

CATEGORIZACIN NIVEL 3 OTROS PROBLEMAS

DESCRIPTORES Y OPERACIONALIZACIN

No soy capaz de hablar con los dems, me genera ansiedad () Siento que no voy a poder con la Fobia Social universidad () cuando voy a presentar una evaluacin me bloqueo no recuerdo nada y me va Generalizada mal Siempre he tenido problemas con lo dems, cuando me toca exponer no puedo me siento mal y no puedo hablar Quiero salir corriendo me siento deprimida () he estado deprimida por mucho tiempo a lo largo de mi vidacuando veo que no me ayudan los dems. Aun cuando se que no deben hacerlo me pongo muy triste y me pongo a llorar OPERACIONALIZACIN: Se le dificulta la interaccin con los dems, no establece relaciones con otros. La consultante reporta que cuando tiene dificultades acadmicas o laborales se queda callada y pide excusas a los dems, aun cuando ella sabe que no est equivocada. SM expone que siempre est pendiente de lo que le ocurre a las dems personas, siempre est observando y comparndose con lo que los dems pueden hacer y lo que a ella le gustara hacer y no puede. Frente a las situaciones sociales reporta no ser capaz de decirle lo que piensa Siempre que hablo me siento mal y soy incapaz de decir que no (inasertividad). S que tengo que dar ms, s que tengo que ser mejor y siempre, Cuando me evalan me da malgenio que no me ayuden mis compaeros, porque yo s que los dems saben pero se van y no me ayudan, luego pienso que eso est mal pero igual me da rabia. (Disminucin en autoeficacia y autoeficiencia) SM siente un gran temor a la evaluacin, tanto por su desempeo como por los resultados que obtiene, siendo su propio auto-concepto lo ms importante para ella ms que lo que piensan los dems (locus de control interno). La consultante esta siempre pendiente de las veces que ha cometido errores desde su niez y tiene una gran dificultad para ubicar elementos positivos (sesgo atencional y sesgo perceptivo)

SM reporta siempre ante un evento social (fiesta, una reunin) o una evaluacin me late muy fuerte el corazn, me pongo fra La paciente refiere sentir tensin especialmente en la nuca la mayor parte del da; esta sensacin aumenta cuando es evaluada. La paciente reporta experimentar sntomas de ansiedad en los diferentes contextos sociales y sentirse congelada sin que su cuerpo pueda responder a los eventos que estn pasando, aun cuando la situacin sea realmente amenazante para ella.
Reporta que cuando debe hablar con su jefe, con una persona extraa, con un profesor o exponer siente dolor de cabeza, dolor en la boca del estomago refiere sentirse asfixiada cuando he tenido problemas me siento asfixiada porque no poda sacar de la cabeza lo que estaba sintiendo

SM expone que toda su vida se ha sentido triste y que esa sensacin no cambia. No le es fcil identificar momentos donde se re o episodios felices en su vida (Sesgo atencional y desesperanza aprendida) No le gusta pensar en el futuro ya que considera que siempre ser lo mismo (Catastrofizacin) No me gustas las fotos siempre salgo mal eso me pone triste pero es as (dficit en auto imagen) Refiere que cada vez que vive un evento frente al cual siente que no puede superar su sensacin es sentirse desanimada y llorar.

Resumen de Hiptesis preliminares descriptivas 1. Fobia Social Generalizada 4. 2. 5. 3. 6.

2. PROBLEMAS BLANCO

Instrucciones. En la primer columna de este formato se debe indicar la hiptesis preliminar establecida en el proceso anterior, para la cual se deben proponer en la columna siguientes las estrategias pertinentes para su validacin. Luego de la apicacin de la estrategia planteada, consigne en la ltima columnadel formato, los resultados obtenidos, como es el caso de los puntajes en las pruebas aplicadas con su correspondiente interpretacin, o la informacin recolectada en entrevistas, registros, observaciones directas, etc En la siguiente Tabla, simplemente enumere el listado de problemas blancos identificados, es decir aquellas hiptesis preliminares que fueron validadas segn aparece en la columna de Resultados Obtenidos. Esta es la validacin de sus hiptesis

Paciente: SM
HIPTESIS PRELIMINARES FOBIA SOCIAL GENERALIZADA

Terapeuta:

EJEMPLO PROBLEMAS BLANCO Supervisor:

Fecha:

ESTRATEGIA DE VALIDACIN

RESULTADOS OBTENIDOS

Entrevista clnica

F.N.E

En la entrevista semi-estructurada SM refiere que desde los 9 aos ha tenido una gran dificultad de establecer relaciones sociales, su madre le impeda que hablara en pblico y castigaba sus conductas de hablar en la mesa. Refiere sentir una gran ansiedad cuando le toca exponer o es evaluada. No reporta tener amigos ni actividades socialmente significativas. SM seala que le gustara tener la posibilidad de interactuar adecuadamente a nivel social dice que cuando ve a las dems personas hablar o expresar lo que sienten, siente envidia por no poder hacerlo. SM identifica claramente su dificultad y reconoce que debe generar cambios. Luego de analizar los datos obtenidos por SM en la prueba el 93% de las veces ella siente temor ante la evaluacin social. Confirma que siente un intenso temor a la evaluacin social; los resultados determinan que hay una fuerte tendencia a mantener muy presente a las dems personas que la rodean y le da mucha importancia a lo que piensan de ella; de igual forma siente un fuerte temor a cometer errores considera que no puede equivocarse y que si los dems pueden ella tambin. Solamente el tem correspondiente a la evolucin de la familia no es importante para la consultante, esto se correlaciona con la historia y las relaciones familiares reportadas por ella. SM reporta: Se considera inadecuada socialmente ante las exposiciones, compras o evaluaciones se siente nerviosa, se bloquea y se le olvida todo adems presenta taquicardia, sudoracin, temblor, etc. Prefiere estar sola y no identifica intereses ni actividades de esparcimiento, ni tener un proyecto de vida. Al indagar sobre sus respuestas reporta que define metas pero no las alcanza ya que su problema se convierte en un obstculo y no las cumple. Segn los resultados obtenidos por SM indican un dficits en habilidades de comunicacin, expresin de sentimientos positivos y negativos, de los tems positivos 10 fueron contestados de forma negativa especialmente los relacionados con la defensa de sus opiniones y su espacio. En cuanto a los tems redactados de forma negativa se observa que SM posee dficits en habilidades de comunicacin y

CDP

RATHUS

expresin de sentimientos tanto como positivos como negativos. SM, obtuvo una puntuacin cercana a +40, esto muestra que carece de habilidades para defenderse y dar su opinin en diversas situaciones. Estas habilidades se presentan nicamente en las situaciones que SM se siente realmente cmoda, o con un grupo muy reducido de personas, con quienes adems suele tener bastante confianza (en este caso su familia nuclear esposo e hija), pero en cuanto vive una situacin fuera de los lugares habituales de relacin social se cohbe y se muestra mucho ms pasiva, sin poder autoafirmar sus deseos u opiniones. INVENTARIO DE DEPRESIN BECK La consultante en el inventario de depresin de Beck, tiene una puntuacin de treinta y uno (31), de acuerdo a esto se determina que el nivel de depresin de la consultante actualmente est en un nivel Leve. Al interior de la prueba se observan diferentes caractersticas que permiten determinar dificultades por parte de la consultante al referir desanimo frente a su futuro (tem 2-6). Se observa adems inseguridad y falta de certeza frente a la toma de decisiones, lo que relaciona con el cuadro de ansiedad (tem 13), esto se ve reforzado por la presencia de distorsiones cognitivas presentes y recurrentes de ineficacia.
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso. SM teme a las todas las situaciones que implican exponerse socialmente tanto en el mbito acadmico como en el personal y el social, teme equivocarse y cometer errores B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin. La paciente reporta

Criterios DSM-IV R

experimentar sntomas de ansiedad en los diferentes contextos sociales, refiere sentirse congelada sin que su cuerpo pueda responder dolor de cabeza, dolor en la
boca del estomago refiere sentirse asfixiada C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional. SM reconoce que tiene una gran dificultad motivo por el cual pide ayuda y busca un acompaamiento psicolgico y acadmico D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos. La consultante evita todas las situaciones que impliquen

una exposicin social como encontrarse con sus jefes, ir a fiestas o lugares extraos; se ha retirado de proyectos laborales y acadmicos por su temor acusado. E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es) o actuacin(es) en pblico temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del individuo, con sus relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o bien producen un malestar clnicamente significativo. No soy capaz de hablar con

los dems, me genera ansiedad cuando voy a presentar una evaluacin me bloqueo no recuerdo nada y me va mal mi hija me compra la ropa porque no soy capaz de negociar me da pena hablar con los vendedores
F. El miedo o el comportamiento de evitacin no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia con o sin agorafobia, trastorno de ansiedad por separacin, trastorno dismrfico corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o trastorno esquizoide de la personalidad). SM no consume sustancias, le va bien acadmicamente mostrando un buen desarrollo intelectual

Conclusiones: Se validan a travs de diferentes estrategias de validacin las hiptesis de: Fobia Social Generalizada.

Listado de problemas blanco identificados Resumen de Problemas blanco identificados 1. Fobia Social Generalizada 2.

3. OBJETIVOS TERMINALES Instrucciones. Problema blanco. Las categoras de problemas blanco son el resultado de las hiptesis preliminares. Se basan en los motivos de consulta pero pueden incluir otros problemas no identificados por el paciente. Los problemas-blanco deben constituir el mnimo nmero de categoras que incluyan el mayor nmero de quejas del paciente. En la primera columna, escriba el resultado del proceso de categorizacin, es decir el listado de las categoras principales que se van a utilizar como unidad de informacin. Estos problemas deben corresponder a un Nivel III, es decir, categoras diagnsticas, por ejemplo, Depresin, Ansiedad Social, o Desorden de Estrs Post-traumtico, o clases de respuesta, como por ejemplo, agresividad, conflicto marital, baja autoestima, etc. Los descriptores en este nivel son resultado, y no se pueden tomar como explicacin causal. Nivel de anlisis. Al frente de cada problema blanco, marque aquellos que son susceptibles de ser funcionalmente analizados por constituir conductas discretas, o para los cuales es posible determinar conductas discretas en la secuencias conductual, marcando la letra D. Objetivos generales. Corresponden a lo que se pretende lograr para cada categora de problema blanco al final de la intervencin. Son objetivos para el paciente. Por ejemplo, si la categora es depresin, podemos especificar varios objetivos generales, como por ejemplo, aumentar el nivel de estado de nimo, incrementar sus niveles de actividad, aumentar su percepcin de eventos positivos, etc. Objetivos especficos o indicadores de cambio. En lo posible los objetivos especficos deben formularse a Nivel IV, es decir, deben incluir conductas o marcadores, de ser posible cuantitativos. Son el resultado de nuestras mediciones dependientes. Por ejemplo, disminuir el puntaje en el IDB a niveles inferiores a 12, aumentar en un 60% la cantidad de actividades diferentes a la semana, disminuir la frecuencia de pensamientos disfuncionales automticos en un 70 %, etc. Estos indicadores especficos son los que nos permiten evaluar continuamente el resultado de la intervencin, y por lo tanto tienen que especificarse no a nivel de proceso sino de respuesta especfica

Paciente: SM

Terapeuta:
N.A.

EJEMPLO OBJETIVOS TERMINALES Supervisor: Fecha:

Objetivos Generales Objetivos especficos / Indicadores clnicos

Categora de problema blanco

1. Fobia Social Molar Generalizada

Disminuir la ansiedad presente ante las Disminuir las respuestas fisiolgicas presentes en las situaciones sociales y las situaciones de situaciones sociales. evaluacin Reducir el sesgo atencional sobre los eventos vividos Disminuir la atencin focalizada en los pensamientos automticos y las respuestas fisiolgicas que se evidencia en las situaciones sociales y de evaluacin. Disminuir la presencia de distorsiones cognitivas frente a las situaciones sociales laborales y acadmicas Disminuir las situaciones de evitacin Aumentar las habilidades sociales y comunicativas para poder enfrentar las situaciones sociales Aumentar en un las habilidades de exposicin e interaccin en clase. Aumentar las participacin en actividades sociales Disminuir el dficit en solucin de problemas

HIPTESIS DE ADQUISICIN Una vez establecido el listado de problemas blanco despus de la validacin, para cada uno es necesario determinar su historia y curso. El orden cronolgico en el cual se desarrollaron los problemas proporciona informacin importante para las hiptesis de mantenimiento y para la relacin entre los procesos bsicos. Por otra parte, la informacin sobre la forma y mecanismos de adquisicin pueden ser de inters para que el paciente tenga claridad sobre el desarrollo del problema y aumente su colaboracin en el tratamiento. Problema blanco. En la primera columna escriba cada problema blanco sobre el cual va a hacer el anlisis temporal. Fecha inicio. Escriba el ao o mes de iniciacin de cada problema. Factores de predisposicin. En esta columna se enumeran los factores de predisposicin identificados en el anlisis histrico, ya sea a nivel individual teniendo en cuenta los procesos bsicos, o a nivel ambiental-contextual. Marque en la columna PR las iniciales del proceso correspondiente. Factores precipitantes. Consigne la informacin sobre los factores precipitantes o desencadenantes, en el caso en el que sea posible identificarlos. Hay ocasiones en las cuales no es factible identificarlos.

Hiptesis de adquisicin. A partir del anlisis histrico formula las hiptesis de adquisicin, haciendo nfasis en los posibles mecanismos de adquisicin, v.g., condicionamiento pavloviano, modelamiento, etc. en relacin con eventos significativos en la historia del paciente.

10

Paciente: SM
Problema blanco

Terapeuta:
Fecha inicio

HIPTESIS DE ADQUISICIN Supervisor:

F. Predisposicin

Fecha:
PR Hiptesis de adquisicin Condicionamiento Clsico y se mantiene por condicionamiento operante Bajo la teora bifactorial de Mowrer (1947) segn la cual el sujeto adquira la respuesta ansiosa o de miedo mediante un proceso de condicionamiento clsico y lo mantena mediante un proceso de condicionamiento operante

F. Precipitantes

FOBIA SOCIAL No GENERALIZADA identificada

Apz - Maltrato psicolgico y emocional su madre mantena cada vez que hablaba en pblico, al igual No identificado que cando compartan momentos como la cena le prohiba hablar

- Las condiciones del sitio donde vivi su infancia; donde viva haba mucho barro y se ensuciaban sus zapatos siempre que iba para el colegio. Ella crea que se burlaran de ella si pasaba a exponer. - Es tocada abusivamente por puede defenderse al contarle apoya, en el colegio recibe profesores y compaeros de tachan de mentirosa un profesor a su mam el rechazo escuela ya ella no ella la de sus que la

Apz.

Mot./ Apz.

- La mam siempre peda rebajas y descuentos cuando iba con ella aun a ella le disgustara si se opona su mam la regaba.

Mot./ Apz.

11

ANLISIS FUNCIONAL El anlisis funcional permite establecer relaciones funcionales entre Antecedentes, Respuestas y Consecuentes. Por lo tanto, para poderlo realizar es necesario que el problema blanco incluya elementos de conducta discretos, es decir que ocurren en una unidad de tiempo y espacio identificables. No todo tipo de Problema Blanco incluye elementos discretos, y por lo tanto no siempre es factible o til realizar un anlisis funcional. Por esta razn en el Formato 3, Categoras de Problema Blanco y Objetivos Terminales, hay una columna sobre Nivel de Anlisis (N.A.) que permite establecer aquellos problemas blanco que son susceptibles de anlisis funcional. El Anlisis Funcional se puede realizar sobre categoras de Nivel III que tienen referentes discretos, v.g., Agresividad, sobre aquellas que aunque no tienen referentes discretos permiten identificar conductas especficas precedentes o sobre categoras de Nivel IV, que son en s mismas discretas. No obstante, desde el punto de vista de la formulacin es de mayor utilidad realizar el Anlisis Funcional sobre categoras de Nivel III, ya que permite establecer entre diferentes antecedentes, respuestas y consecuentes. Problema blanco. Para comenzar, describa sobre cul problema blanco especficamente se va a hacer el anlisis funcional. Recuerde que no se puede hacer un anlisis funcional sobre un rtulo diagnstico sino sobre una clase. Respuesta. Vaya directamente a la columna Respuesta, y describa las caractersticas topogrficas de la respuesta. Si tiene componentes de mltiples sistemas, como en el caso de respuestas de ansiedad, describa cada uno de los canales, verbal-cognoscitivo, motor-conductual o fisiolgico. Antecedentes. Escriba los eventos inmediatamente anteriores a la respuesta. Estos eventos pueden ser estmulos exteroceptivos, interoceptivos o de naturaleza intraverbal. Lo importante para categorizarlos en esta columna es que se relacionen de una forma confiable con la respuesta. Relacin. Describa el tipo de relacin entre antecedentes y respuesta, refleja (incondicionada/condicionada) o discriminativa. Consecuentes. Describa los eventos que siguen inmediatamente a la respuesta. Al igual que en los Antecedentes, stos pueden ser exteroceptivos, interoceptivos o intraverbales. Relacin. Especifique el tipo de contingencia que relaciona la respuesta con los consecuentes

12

Paciente: SM

Terapeuta:

ANALISIS FUNCIONAL RECUERNEN DE LAS CONDUCTAS MOLECULARES Supervisor: Fecha:

Problema blanco Fobia social Generalizada Conducta: Evitacin y Escape

Antecedentes Relacin

Tener que universidad

exponer

en

la

condicionado

Respuestas Relacin Motor: Hablar solo lo necesario, no mirar a Rnadie Cognitivo: se me olvida todo me bloqueo, no s qu decir todos estas pensando que C+ estoy cometiendo errores Fisiolgico: dolor de cabeza, taquicardia.

Consecuentes Disminuye la ansiedad y que producen los eventos sociales como hablar en pblico. Se saca una mala nota. Esto es un estimulo aversivo. Largo Plazo: disminuye la posibilidad de participar y hablar ya que recibir un castigo. (Exteroceptiva)

Tener que negociar o comprar algo.

condicionado

Motor: No habla se sale de la tienda o paga lo Rque le piden sin evaluar el costo. Cognitivo: que pena tener que negociar si digo que no l vendedor se va a enojar que Cpena hacerle perder tiempo Fisiolgico: Tensin cuello, dolor de cabeza y enrojecimiento

Su hija es quien le compra la ropa por ende hay reduccin de la ansiedad y los sntomas de tencin (Interoceptiva). No hay un cambio en la contingencia y no hay entrega de reforzadores. Su hija se molesta con ella por comprar cosas que no necesita, a largo plazo aumenta, ms la ansiedad y los pensamientos automticos. Disminucin de los pensamientos de ser inadecuada o parecer poco inteligente

Hablar con el jefe

condicionado

Motor: Prefiero preguntarle a otras personas RCognitivo: se va a enojar y me va a regaar, va pensar que soy una bruta. que pena quitarle el tiempo Fisiolgico: vacio en el estomago, me da Ctaquicardia y me duele la cabeza

Largo Plazo: Aislamiento social

13

INTEGRACIN DE ANLISIS FUNCIONAL El anlisis funcional proporciona mltiples formas de generar hiptesis de mantenimiento. En este formato se busca relacionar el anlisis funcional con las hiptesis de mantenimiento a nivel de procesos bsicos relacionados. Comunalidades antecedentes. Cuando se realiza un anlisis funcional de distintas conductas discretas que conforman una clase, es posible identificar factores comunes a esas instancias. Estas son las comunalidades. Por ejemplo, en un caso de ansiedad una persona puede presentar temor a los ascensores, a los trancones, a los aviones o a los puentes. El factor comn de todas estas situaciones puede ser temor a sentirse atrapado. Escriba en esta columna los factores antecedentes comunes tanto dentro de categoras de problema blanco como entre categoras. Trate de describir los procesos bsicos relacionados con estas comunalidades. Relacin antecedente-respuesta. El tipo de relacin, condicionada o discriminativa, puede dar informacin importante sobre los procesos bsicos y factores de mantenimiento. En ambos casos va a dar lugar a distintas hiptesis de mantenimiento y programas de intervencin. Escriba los procesos bsicos relacionados. Caractersticas de respuesta. La descripcin de diversos sistemas de respuesta tambin es posible relacionarla con procesos bsicos que son fuente de hiptesis de mantenimiento. Escriba aqu, si es pertinente, las caractersticas comunes de respuesta, v.g., cognoscitivo, fisiolgico, motor, que encuentra en diferentes categoras de problema blanco. Relaciones de contingencia. El tipo de relacin entre respuesta y consecuencia va a dar lugar a hiptesis de mantenimiento, generalmente en relacin con el sistema motivacional. Escriba los tipos de relacin de contingencia que ha encontrado en los anlisis funcionales de distintos problemas blanco, v.g., refuerzo positivo, negativo, castigo, etc. incluyendo mltiples contingencias, si el caso. Hiptesis de mantenimiento. En la segunda columna, y a partir de la informacin reunida en las anteriores secciones, haga un primer listado de hiptesis de mantenimiento con base en los resultados del anlisis funcional. Proceso. Frente a cada hiptesis describa el proceso o procesos bsicos implicados. Predominio (PRD). Escriba el orden causal o de precedencia de los procesos descritos anteriormente.

Comentario [TT1]: NO ES OBLIGATORIO LO PUEDEN OMITIR PARA EL EJERCICIO DEL FINAL

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Paciente: SM

Terapeuta:

INTEGRACIN DE ANLISIS FUNCIONAL Supervisor: Fecha: Hiptesis de mantenimiento (Nivel 1) Proceso PRD

Comunalidades en antecedentes

Situaciones que incluyan evaluacin e interaccin - Evitacin de todas las actividades sociales y de las que incluyan Aprendizaje/ social tanto en el mbito laboral como social interaccin social debido a sus pensamientos de inadecuacin cognitivo social, filtro mental negativo y sesgo atencional Relacin antecedente-respuesta Condicionada - Dficit en autoestima y auto eficacia, SM manifiesta no ser capaz de establecer relaciones sociales de ser menos que ellos. Por esta Aprendizaje/ cognitivo razn escapa de todas las situaciones que incluyan exponer su opinin, sus ideas o ser evaluada.
Aprendizaje/ Motivacional

Caractersticas de respuesta

Fisiolgica: Exacerbacin del miedo y la ansiedad, Conductual: Evitacin y escape Cognitiva: Sesgo atencional y perceptivo, pensamiento todo o nada, filtro mental negativo. Pensamientos - Dficit en asertividad y solucin de problemas lo que incrementa autorreferenciales negativos que mantienen auto- su dificulta de decir ante hechos concretos y la dificultad de llegar a esquema de eficacia y eficiencia disminuido, as como soluciones y expresar sus emociones dficit en autoestima. - Dficit en habilidades sociales que le impiden tener un repertorio conductual que aumenten la posibilidad de recibir algn tipo de Relacin de contingencia reforzador, no tiene una red de apoyo ni amigos.

Apz.

Aprendizaje/ Motivacional

R+ R-

- Dficit en manejo del estrs y la ansiedad que producen las situaciones Aprendizaje/ sociales y todas aquellas en donde SM tenga que ser evaluada o mostrar fisiolgico su conocimiento, esto incrementara las conductas de escape con el fin de poner fin a su sensacin fisiolgica.

15

HIPTESIS DE MANTENIMIENTO Instrucciones Problemas blanco. En esta columna se describe la lista de problemas blanco. Hiptesis de mantenimiento. En esta columna se describen las hiptesis de mantenimiento a Nivel I, es decir de procesos causales. A pesar de que estas hiptesis surgen de los problemas-blanco, no corresponden a cada problemablanco. Es decir, es deseable que una hiptesis de mantenimiento explique el mximo nmero de problemas-blanco. En esta columna, es necesario especificar no solamente en trminos generales las hiptesis de mantenimiento sino que es preciso determinar la forma especfica en la cual se da la relacin causal. No basta con decir que hay fallas en el procesamiento de informacin. Es necesario sealar qu tipo de fallas, si son a nivel de filtro, o de transformacin y si es as, cul, v.g., Generalizacin, abstraccin selectiva, etc. Proceso. Frente a cada Hiptesis de Mantenimiento, describa el proceso causal en trminos especficos: Biolgico (Gentico, metablico, etc.; Aprendizaje: Habilidades/repertorio, condicionamiento, etc.; Cognoscitivo: Perceptual, procesamiento, comparacin, etc.; Motivacional: Condiciones ambientales, escogencia, auto-control, etc. Predominio. En las hiptesis de mantenimiento es necesario establecer el orden o predominio. Por ejemplo, a pesar de que puede haber hiptesis en diversos procesos causales bsicos como proceso cognoscitivo y motivacin, es necesario determinar cul es precedente o causal sobre el otro. En unos casos es posible que las fallas cognoscitivas produzcan un efecto a nivel motivacional y en otros casos puede ser a la inversa.

16

Paciente: SM

Terapeuta:

EJEMPLO HIPTESIS DE MANTENIMIENTO Supervisor: Fecha: Hiptesis de mantenimiento Proceso PRD

Problemas-blanco Fobia social Generalizada

-SM presenta conductas de evitacin y escape frente a de todas las actividades Aprendizaje sociales mantenida por sus pensamientos de inadecuacin social, filtro mental negativo y sesgo atencional Durante la historia de vida de SM hay un aprendizaje previo que castiga la participacin y la ejecucin, esto aumenta las conductas de escapar y evitar todas las situaciones sociales. - La consultante presenta un dficit en asertividad que se evidencia en la incapacidad Aprendizaje/ de decir lo que siente y piensa y en poner fin a situaciones que valora como Motivacional inadecuadas o desagradables. Incrementando las conductas de evitacin y escapa ante todos los eventos que percibe como amenazante o frente a los cuales siente que no va a poder. - SM presenta un dficit en auto eficiencia y auto eficacia frente reas de juste diferentes. Ella siente que no es capaz de hacer las cosas bien y cuando las hace bien esta comparndose con los dems para encontrar errores en ella misma. SM no establecer relaciones sociales por sentirse inadecuada, lo que impide recibir refuerzos del medio e incrementa sus auto-verbalizaciones negativas. SM mantiene sus esquemas cognitivos disfuncionales a travs sesgos tanto atencionales como de memoria y percepcin impidiendo valorar las situaciones de forma adecuada, por ello no recuerda ningn evento positivo, lo cual mantiene su estado de nimo bajo y la probabilidad de presentar episodio depresivos y llanto fcil. - SM presenta un dficit en habilidades sociales y comunicacin esto le impiden tener un repertorio conductual aplicable en las diferentes situaciones sociales, no tiene una red de apoyo ni amigos, que le permita recibir reforzadores que la motiven a participar de estas situaciones. Aprendizaje/ cognitivo

Aprendi zaje

Aprendizaje/Motiv acional

- SM mantiene una relacin sobre involucrada con la hija quien continuamente Aprendizaje refuerza las conductas de evitacin y escape de SM y facilita la permanencia del patrn conductual. - Dficit en manejo del estrs y la ansiedad que producen las situaciones sociales y Aprendizaje/ todas aquellas en donde SM tenga que ser evaluada o mostrar su conocimiento, esto Fisiolgico incrementara las conductas de escape con el fin de poner fin a su sensacin fisiolgica.

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METAS Y ACTIVIDADES CLNICAS Instrucciones Hiptesis de mantenimiento (Por qu?). Con base en la descripcin especfica en el formato de Hiptesis de Mantenimiento, haga un listado abreviado para relacionarlo con las metas clnicas. Metas clnicas generales (Qu?). En esta columna se describen las metas para el terapeuta, es decir, qu estrategia va a utilizar para lograr los objetivos, por ejemplo, explicacin del problema, reestructuracin cognoscitiva, manejo de ansiedad, entrenamiento en comunicacin, etc. . Sin embargo, en el siguiente rengln debe describir las metas clnicas especficas, como por ejemplo, identificacin de pensamientos automticos, entrenamiento en estimacin de probabilidades, etc. Actividades (Cmo?). En esta columna se describen actividades clnicas especficas, tales como, registros, juegos de roles, educacin sobre el trastorno, ensayo conductual, etc. Hay que especificar, tipo de registro, o procedimiento de relajacin que se utiliza, etc.

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Paciente: SM

Terapeuta:

METAS Y ACTIVIDADES CLNICAS Supervisor: Fecha: Metas clnicas generales y especficas (Qu?) Actividades (Cmo?...)
Orden

Hiptesis de mantenimiento (Por qu?)

- SM presenta conductas de evitacin y escape frente a de todas las actividades sociales mantenida por sus pensamientos de inadecuacin social, filtro mental negativo y sesgo atencional. Durante la historia de vida de SM hay un aprendizaje previo que castiga la participacin y la ejecucin, esto aumenta las conductas de escapar y evitar todas las situaciones sociales

Ensear a SM: Proceso psicoeducativo del los cuadros de evitacin y escape y - El funcionamiento y el mantenimiento mantenimiento de la ansiedad. A travs de ejemplos concretos en los de la fobia social que el paciente pueda identificar su estrategia de funcionamientos y apoyo visual como esquemas. . - A modificar las distorsiones cognitivas y Esquemas cognitivos (Supuestos personales) que hacen vulnerable a SM a padecer ansiedad. Identificar los pensamientos disfuncionales y los errores en el procesamiento de la informacin que mantienen sus conductas evitativas y de escape Entrenamiento en evaluacin del proceso cognitivo a travs de diferentes tcnicas como sondeos cognitivos entre otras. A. Identificacin de pensamientos automticos y su diferenciacin con sensaciones fisiolgicas. B. Intentar recuperar los pensamientos automticos evocando situaciones particulares identificando aquellos situaciones que disparan la presencia de los mismos. C. Esto permitir que AE identifique las creencias cognitivas y la rotulacin que hace de los sucesos. D. Evaluacin de la lgica de estos supuestos y consecuencias. F. Establecimiento de nuevas creencias.

- Disminuir el sesgo atencional y perceptivo tanto en los eventos pasados como recientes, as como re significar los eventos vividos.

Restructuracin cognitiva a travs tcnicas como:

Reatribucin de sensaciones internas: Ensear a SM aprende a buscar explicaciones ms realistas a sus interpretaciones iniciales negativas (Ejmeplo: "No se trata de un ataque cardiaco sino de un sntoma de ansiedad"). Descatastrofizacin: Que el paciente cuestiona sus predicciones negativas en base a la evidencia ("Otras veces pens que me mora y no sucedi") Elicitacin de pensamientos automticos: Uso de autorregistros diarios. Restructuracin de esquemas: quien soy, que quiero elaborar proyecto de vida.

19

Construccin de autobiografa.

- Incrementar los niveles de auto eficiencia y eficacia con el fin de disminuir las auto-verbalizaciones negativas, el estado de nimo del paciente y ensear SM el proceso para identificar diversas fuentes de reforzamiento que le permitan cambiar su auto concepto. (durante todo el proceso)

Modelacin de la conducta a travs de diferentes programa Asignacin de tareas graduadas: Frente a las dificultades que tiene SM para ejecutar una conducta dada, se elabora con SM una jerarqua de conductas intermedias de dificultad hasta la conducta meta, llevando a que SM paso a paso haga pequeas aproximaciones. Ensayo conductual y rol playing: Se recrean escenas que SM ha vivido con dificultad y mediante modelado y ensayo de otras conductas se van introduciendo alternativas para su puesta en prctica. Exposicin en vivo: SM se enfrentara de modo ms o menos gradual a las situaciones temidas sin evitarlas, hasta que desconfirma sus expectativas atemorizantes y termina por habituarse a ellas.

La consultante presenta un dficit en Entrenar a SM en comunicacin asertiva asertividad que se evidencia en la incapacidad de que le permitan obtener contingencias decir lo que siente y piensa y en poner fin a adecuadas. situaciones que valora como inadecuadas o desagradables. Incrementando las conductas de evitacin y escapa ante todos los eventos que percibe como amenazante o frente a los cuales siente que no va a poder.

Entrenamiento asertivo A travs de los modelos de entrenamiento en asertividad como el propuesto por Beck o el modelo de Lange y Jakubbowki que busca ensear a SM que todo el mundo tiene derechos y a proteger sus derechos sin violar los derechos de los dems. Partiendo de la restructuracin cognitiva se usan ejemplos de asercin bsica en consulta, ejemplo que el terapeuta lo interrumpa el paciente pueda expresar frases como: disculpa me gustara terminar lo que estaba diciendo. Se busca al travs del paso a paso instruir a SM para que integre en su repertorio verbalizaciones de empata posteriormente la utilizacin del pero o sin embargo y luego observar toma de decisiones para ello se pueden establecer ejemplos por medio de situaciones especificas. Para ello es importante ensear a SM las diferencias entre conducta asertiva, no asertiva y agresiva, y expresin de sentimientos: A. Explicar a SM que toda conducta interpersonal implica la expresin espontnea de los sentimientos. B. Iniciar con imaginera para aumentar la capacidad de SM para adoptar conductas de autoafirmacin. C. Iniciar con ejercicios concretos de aproximaciones en conjunto

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con personas entrenadas. Entrenamiento de solucin de problemas bajo el modelo Nezu y Nezu. 1. Orientacin hacia el problema 2. Definicin y formulacin del problema 3. Generacin del alternativas 4. Toma de decisiones 5. Puesta en prctica de la solucin y verificacin

- SM presenta un dficit en habilidades sociales y comunicacin esto le impiden tener un repertorio conductual aplicable en las diferentes situaciones sociales, no tiene una red de apoyo ni amigos, que le permita recibir reforzadores que la motiven a participar de estas situaciones

Entrenar a SM en solucin de problemas para un mejor manejo de las situaciones sociales y la disminucin de las contingencias negativas, as como el aumentos en reforzadores sociales.

- SM presenta un dficit en auto eficiencia y auto eficacia frente reas de juste diferentes. Ella siente que no es capaz de hacer las cosas bien y cuando las hace bien esta comparndose con los dems para encontrar errores en ella misma. SM no establecer relaciones sociales por sentirse inadecuada, lo que impide recibir refuerzos del medio e incrementa sus auto-verbalizaciones negativas. SM mantiene sus esquemas cognitivos disfuncionales a travs sesgos tanto atencionales como de memoria y percepcin impidiendo valorar las situaciones de forma adecuada, por ello no recuerda ningn evento positivo, lo cual mantiene su estado de nimo bajo y la probabilidad de presentar episodio depresivos y llanto fcil.

Entrenar a SM en auto instruccin con el fin de que aprenda a manejar las contingencias e incrementar los niveles de control por consecuencias demoradas

Entrenamiento en Autoinstrucciones Consiste en cambiar las verbalizaciones internas o pensamientos SM por otras que le van a ser de mas utilidad para realiza la tarea o solucionar el problema. Las autoinstrucciones hacen referencia a las instrucciones internas, que acompaan sus acciones, que se hace SM frente a las instrucciones de los dems. Son ordenes que se da a si misma antes de iniciar la actividad.

Uso de tcnicas de desensibilizacin sistemtica y aproximaciones Entrenar a SM en seleccionar diferentes sucesivas. La tcnica se desarrolla a travs de un proceso que puede ser ms lento o ms rpido dependiendo de la persona y las fuentes de reforzamiento situaciones: Hay 3 fases: 1. Construccin de la jerarqua de ansiedad. 2. Construccin de un men de actividades que le alivian la ansiedad. 3. Exposicin gradual de la persona a las situaciones que le causan ansiedad Una modalidad de esta terapia es la imaginacin emotiva. Consiste en asociar a un estimulo que provoca ansiedad otro estimulo agradable imaginado por la persona, A. Se entrena al paciente para la relajacin (explicando que la relajacin acta como antagonista de ansiedad) B. Se establece jerarqua de las situaciones que establece como de

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ms alta ansiedad, practicando la expresin ms abierta y asertiva de los sentimientos, primero en dramatizaciones y despus compartiendo sentimientos reales contando con el apoyo de las personas cercanas C. Llevar a SM a las situaciones estresantes de menor a mayor, se repite hasta que desaparece la ansiedad. la paciente adquiere confianza para intentar conductas similares en las relaciones fuera del grupo primero a travs de la imaginacin, el rolplay y la exposicin en vivo.

- Dficit en manejo del estrs y la ansiedad que producen las situaciones sociales y todas aquellas en donde SM tenga que ser evaluada o mostrar su conocimiento, esto incrementara las conductas de escape con el fin de poner fin a su sensacin fisiolgica.

- Entrenar a SM en tcnicas de relajacin que disminuyan significativamente la activacin fisiolgica presente ante los eventos sociales y de evaluacin. - Reducir la ansiedad social.

Relajacin por sistemas de Jacobson. Con el fin de que SM establezca un mecanismo para el manejo de la ansiedad, entrenando en la relajacin por sistemas. - Tensar el grupo muscular correspondiente. - Focalizar la atencin en el grupo muscular en tensin; tiempo aproximado 5-10 segundos. - Relajar el grupo muscular correspondiente. - Focalizar la atencin en el grupo muscular en relajacin; tiempo superior al de tensin.

Durante todo el proceso se utilizara la auto evaluacin y el autor registr, el auto refuerzo los cuales compone el proceso de retroalimentacin que llamamos autocontrol de la conducta. Utilizado como tcnica consiste en que es el mismo sujeto el que se administra el reforzador o recompensa. Dadas las caractersticas del caso

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CRONOGRAMA DE TRATAMIENTO Con base en la informacin consignada en el anterior formato, el objetivo de este formato es el de organizar las actividades clnicas en forma tentativa a lo largo de las sesiones de tratamiento. Inicialmente se planearn 16 sesiones. Se espera que este sea el tiempo lmite para cumplir los principales objetivos de intervencin de acuerdo con la disponibilidad de la prctica. Actividad clnica. En la primera columna escriba las actividades clnicas especficas. Recuerde que stas no son metas clnicas ni contenidos. Las actividades clnicas se miden en cantidad de tiempo y se pueden dar a lo largo de una sesin, como por ejemplo, explicacin al paciente de un procedimiento teraputico, modelamiento, ensayo conductual, entrenamiento en relajacin, exposicin, etc. O tambin se pueden realizar en el tiempo que transcurre entre sesiones, como por ejemplo, Registros de pensamiento, prcticas de comunicacin, etc. Precedencia. En esta columna escriba el nmero de orden en el cual planea realizar las actividades clnicas. Puesto que puede haber varias actividades clnicas que se realizan simultneamente, es posible que stas compartan el mismo nmero de orden. Sesiones. Marque con una X la casilla correspondiente a la sesin en la cual planea realizar la actividad clnica. De esta forma, en el nmero correspondiente a cada sesin, ya tendr especificadas las actividades lo cual le permitir establecer de antemano la agenda de intervencin. Es importante tener en cuenta que esta es una planeacin tentativa, y que debe haber flexibilidad para hacer las modificaciones necesarias en la planeacin de acuerdo a la respuesta al tratamiento

Comentario [TT2]: NO ES OBLOGATORIO PARA EL TRABAJO FINAL

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Paciente: SM

Terapeuta: 1 X X X

CRONOGRAMA Supervisor: 2 3 4 5 6 7 8

Fecha: 9 10 11 12 13 14 15 16

PR ACTIVIDAD CLINICA Valoracin inicial y levantamiento X informacin Aplicacin de instrumentos Entrenamiento en respiracin y relajacin Entrenamiento en autocontrol y auto instrucciones Entrenamiento en habilidades de afrontamiento y solucin de problemas Restructuracin cognitiva y entrenamiento cognitivo Entrenamiento en autoestima Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad Entrenamiento en focalizacin de la atencin Modelacin de la conducta Asignacin de tareas graduadas Ensay conductual y rol playing Entrenamiento en exposicin en vivo Desensibilizacin sistemtica auto evaluacin y el autor registr, el auto refuerzo Seguimiento

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