Mecanismos de accin de los antimicrobianos

Por Jorge Calvo a, Luis Martnez-Martnez a a Servicio de Microbiologa, Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander, Espaa. Hay una amplia diversidad de familias y grupos de antimicrobianos de inters clnico. Los mecanismos por los que los compuestos con actividad antibacteriana inhiben el crecimiento o causan la muerte de las bacterias son muy variados, y dependen de las dianas afectadas. La pared celular (una estructura singular de la inmensa mayora de las bacterias, ausente en clulas eucariotas) puede verse afectada en la sntesis (fosfomicina, cicloserina) o el transporte de sus precursores (bacitracina, mureidomicinas), o en su organizacin estructural (-lactmicos, glucopptidos). Los principales derivados que afectan a la membrana citoplsmica son las polimixinas y la daptomicina. La sntesis proteica puede bloquearse por una amplia variedad estructural de compuestos que afectan a algunas de las fases de este proceso: activacin (mupirocina), iniciacin (oxazolidinonas, aminoglucsidos), fijacin del complejo aminocido-ARNt al ribosoma (tetraciclinas, glicilciclinas) o elongacin (anfenicoles, lincosamidas, macrlidos, cetlidos, estreptograminas o cido fusdico). El metabolismo de los cidos nucleicos puede verse afectado en la ARN polimerasa dependiente de ADN (rifamicinas) o en el proceso de enrollamiento/desenrollamiento del ADN (quinolonas); algunos compuestos afectan directamente al ADN (nitroimidazoles, nitrofuranos). El trimetoprim y las sulfamidas (con frecuencia usados en combinacin) son los representantes de los antimicrobianos que bloquean las vas metablicas de la bacteria. Algunos compuestos, aun siendo incapaces de inhibir o matar las bacterias, pueden bloquear sus mecanismos de resistencia, por lo que usados en combinacin con otros antimicrobianos potencian la accin de estos ltimos; de este grupo de sustancias slo se emplean en clnica algunos inhibidores de -lactamasas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:44-52. Palabras clave: Antimicrobianos. Mecanismo de accin. Pared cellular. Membrana citoplsmica. Sntesis proteica. ADN. Vas metablicas.

Introduccin
El descubrimiento de la penicilina en 19291 y su posterior introduccin en clnica supuso una verdadera revolucin en el tratamiento de la patologa infecciosa. Desde entonces, se han incorporado a la prctica clnica decenas de familias de antimicrobianos, con actividad frente a bacterias, hongos, parsitos y virus. En este artculo se abordarn los aspectos microbiolgicos del mecanismo de accin de los compuestos con actividad antibacteriana. Con excepcin de la pared celular, la prctica totalidad del resto de las dianas de los antimicrobianos se encuentran tambin en clulas eucariotas. Las diferencias estructurales entre las bacterias y las clulas superiores hacen que la afinidad de los antimicrobianos de inters clnico por las dianas procariticas sea mucho mayor que por las de sus homlogas eucariotas, disminuyendo as el riesgo de efectos adversos. La principales diferencias entre las clulas bacterianas y las eucariotas incluyen en las primeras 2: a) existencia de un nico cromosoma en la bacteria, que no est rodeado de membrana nuclear y se halla en contacto directo con el citoplasma (por tanto, muy accesible a los antibiticos que actan sobre la sntesis de ADN); b) presencia de ribosomas del tipo 70S, y c) presencia de una pared celular con peptidoglicano (excepto en Mycoplasma spp.), estructura que confiere forma y rigidez a la bacteria. Para que los antimicrobianos alcancen su diana deben atravesar la cubierta bacteriana, salvo cuando la diana es la propia envoltura externa de los gramnegativos. Las bacterias gramnegativas ofrecen mayor resistencia que las grampositivas a la entrada de antimicrobianos, pues poseen una membrana celular externa, que rodea la capa de peptidoglucano. Esa membrana es una bicapa de lipdica que, a diferencia de las membranas eucariotas, contiene lipolisacrido, y desempea un importante papel de barrera frente a determinados antimicrobianos 3. En la misma existen un gran nmero de protenas, que representan en torno al 40% de su peso total, entre las cuales se encuentran las porinas, protenas trimricas o monomricas que forman conductos o poros hidrfilos que permiten el acceso al peptidoglucano. A travs de estos poros difunden de forma pasiva pequeas molculas hidroflicas (menores de 600 Da), pero se impide el paso de otras mayores, por ejemplo los glucopptidos (peso molecular >1.000 Da). Por el contrario, los antibiticos ms lipofilicos difunden a travs de la bicapa lipdica, y algunos utilizan un mecanismo de transporte con gasto de energa. En las bacterias grampositivas, que carecen de membrana externa, se estima que el lmite de exclusin es de 100 kDa, mucho mayor que el tamao de la mayora de los antimicrobianos. Ya en el interior del microorganismo los antimicrobianos deben evitar su hidrlisis o su transformacin en un producto inactivo y reconocer de forma efectiva una diana antes de que algn sistema de expulsin lo lance de nuevo fuera de la bacteria. Desde el punto de vista molecular, los antimicrobianos de uso clnico ejercen su accin en algunas de las siguientes estructuras o funciones bacterianas: inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana, alterando la integridad de la membrana citoplsmica, impidiendo la sntesis proteica o bloqueando la sntesis o las funciones de cidos nucleicos. Hay tambin otros antimicrobianos cuya funcin es proteger otros compuestos de las enzimas hidrolticas bacterianas, como es el caso de los inhibidores de -lactamasas 4,5. Atendiendo a su efecto antibacteriano, los antimicrobianos se han clasificado tradicionalmente en bactericidas (ejercen una accin letal para la bacteria) o bacteriostticos (slo inhiben transitoriamente el crecimiento bacteriano). Los lmites de ambos conceptos se consideran en la actualidad un tanto difusos, como ya se recoge en otro nmero de EIMC6. Cada grupo de antibiticos acta preferentemente de una forma u otra, aunque un mismo antibitico puede comportarse como bactericida o bacteriosttico, dependiendo de la concentracin que alcance en la diana, o de su afinidad por la diana de un determinado microorganismo. En general, son bactericidas los antimicrobianos que actan inhibiendo la sntesis de la pared, alterando la membrana citoplsmica o interfiriendo con algunos aspectos del metabolismo del ADN, y bacteriostticos los que inhiben la sntesis proteica, excepto los aminoglucsidos. Atendiendo a su mecanismo de accin y estructura qumica, los principales grupos de antimicrobianos de inters clnico y sus principales representantes se recogen en la tabla 1. Tabla 1. Principales grupos de antimicrobianos y representantes de stos

Mecanismo de accin Inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana

Grupos -lactmicos Penicilinas Resistentes a penicilinasas: cloxacilina, oxacilina, meticilina

Antimicrobianos representativos Naturales: penicilina G, penicilina V

Aminopenicilinas: ampicilina, amoxicilina Carboxipenicilinas: carbenicilina, ticarcilina Ureidopenicilinas: piperacilina, mezlocilina Cefalosporinas 1.a generacin: cefazolina, cefalotina 2.a generacin: cefuroxima, cefoxitina a, cefotetna, cefaclor, cefamandol 3.a generacin: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, cefixima, cefpodoxima 4.a generacin: cefepima, cefpiroma Monobactams Carbapenems Glucopptidos Bacitracina Isoxazolidinonas Fosfonopptidos Alteracin de la membrana citoplsmica Polimixinas Lipoptidos Ionforos Formadores poros Inhibicin de la sntesis proteica Acido fusdico Aminoglucsidos Anfenicoles Estreptograminas Lincosamidas Macrlidos Aztreonam Imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem Vancomicina, teicoplanina Bacitracina Cicloserina Fosfomicina Polimixina B, polimixina E (colistina) Daptomicina Tirocidinas Gramicidinas Acido fusdico Gentamicina, tobramicina, amicacina, netilmicina Cloranfenicol, Tiamfenicol Quinupristina-Dalfopristina Clindamicina, lincomicina 14 tomos carbono: eritromicina, claritromicina, roxitromicina 15 tomos carbono: azitromicina (azlidos) 16 tomos carbono: espiramicina, josamicina, midecamicina Cetlidos: telitromicina Mupirocina Oxazolidinonas Tetraciclinas Glicilciclinas Alteracin del metabolismo o la estructura de los cidos nucleicos Quinolonas Mupirocina Linezolid Tetraciclina, doxiciclina, minociclina Tigeciclina 1.a generacin: cido nalidxico, cido pipemdico 2.a generacin: norfloxacino 3.a generacin: ciprofloxacino, levofloxacino 4.a generacin: moxifloxacino, gemifloxacino Rifamicinas Nitroimidazoles Nitrofuranos Bloqueo de la sntesis de factores metablicos Inhibidores de -lactamasas
a

Rifampicina Metronidazol, ornidazol, tinidazol Nitrofurantona, furazolidona Trimetoprima sulfametoxazol Acido clavulnico, sulbactam, tazobactam Cotrimoxazol

Sulfonamidas, Diaminopirimidinas

Algunos autores consideran que cefoxitina y cefotetn se deben incluir en el grupo especial de cefamicinas, por las diferencias en su espectro de actividad con respecto al de las cefalosporinas de segunda generacin clsicas.

Antimicrobianos que inhiben la sntesis de la pared bacteriana

La pared celular protege la integridad anatomofisiolgica de la bacteria y soporta su gran presin osmtica interna (mayor en las bacterias grampositivas). La ausencia de esta estructura condicionara la destruccin del microorganismo, inducida por el elevado gradiente de osmolaridad que suele existir entre el medio y el citoplasma bacteriano7. Los antibiticos que inhiben la sntesis de la pared necesitan para ejercer su accin que la bacteria se halle en crecimiento activo, y para su accin bactericida requieren que el medio en que se encuentre la bacteria sea isotnico o hipotnico, lo que favorece el estallido celular cuando la pared celular se pierde o se desestructura. Suelen ser ms activos sobre las bacterias grampositivas por su mayor riqueza en peptidoglucano. En general, son poco txicos por actuar selectivamente en una estructura que no est presente en las clulas humanas. La sntesis de la pared celular se desarrolla en 3 etapas, sobre cada una de las cuales pueden actuar diferentes compuestos: la etapa citoplsmica, donde se sintetizan los precursores del peptidoglucano; el transporte a travs de la membrana citoplsmica, y la organizacin final de la estructura del peptidoglucano, que se desarrolla en la parte ms externa de la pared.

Inhibidores de la fase citoplsmica

En el citoplasma bacteriano se sintetizan los precursores del peptidoglucano a partir de diferentes elementos: uridindifosfato-N-acetil-glucosamina (UDP-NAG), cido fosfoenolpirvico, uridintrifosfato (UTP) y NADH, a partir de los cuales se forma el cido uridindifosfato-N-acetilmurmico (UDPNAM). Despus se unen al azcar una cadena de aminocidos (frecuentemente 5) en la que se alternan las formas L y D y en la que los dos ltimos conforman el dipptido D-alanin-D-alanina. En esta etapa de sntesis de precursores de peptidoglucano actan la fosfomicina y la cicloserina. 1. Fosfomicina. Acta inhibiendo la piruviltransferasa, enzima causante de la adicin del fosfoenolpiruvato a la molcula de UDP-NAG para formar el precursor UDP-NAM. Esta reaccin se inhibe porque la fosfomicina, que es un anlogo estructural del fosfoenolpiruvato, se une covalentemente con la enzima. La fosfomicina atraviesa la membrana externa mediante las porinas; debido a su pequeo tamao pasa la barrera de peptidoglicano sin dificultad y finalmente atraviesa la membrana citoplsmica a travs de sistemas de transporte activo, uno de los cuales es de expresin inducible, que se favorece en presencia de glucosa-6-fosfato. Por eso, a los medios o discos para estudiar la sensibilidad de las bacterias a la fosfomicina debe aadirse glucosa-6-fosfato 8. Es un antibitico de amplio espectro que incluye bacilos gramnegativos y grampositivos y Staphylococcus spp. (excepto S. saprophyticus y S. capitis). 2. Cicloserina. Acta sobre la base de su analoga estructural con la D-alanina, inhibiendo competitivamente la actividad de la L-alanina-racemasa (transforma L-ala en D-ala) y la D-alanin-D-alanina-sintetasa (forma dmeros de D-ala). Por su elevada toxicidad slo se usa como frmaco antimicobacteriano de segunda lnea.

Inhibidores de la fase de transporte de precursores

En esta fase, que se desarrolla en la membrana citoplsmica, un transportador lipdico tomar a su cargo el precursor formado en el citoplasma y lo har atravesar la membrana citoplsmica. Se trata de un fosfolpido de 55 tomos de carbono, el undecaprenilfosfato. Tambin en la membrana citoplsmica, termina de formarse el precursor mediante la adicin de una molcula de N-acetilglucosamina, que se enlaza al tomo C1 del cido murmico, formndose as un polmero lineal de peptidoglucano constituido por unidades de NAG y NAM-pentaptido. Una vez que este precursor disacrido-pentapptido es transferido a un lugar aceptor en la pared preexistente, el transportador queda pirofosforilado y se separa, y debe presentar una defosforilacin para convertirse en su forma monofosfato activa, que puede transportar ya nuevos precursores a la capa de peptidoglucano.

Bacitracina
Este antimicrobiano se une al transportador y bloquea su defosforilacin, e impide que pueda utilizarse de nuevo en el transporte de los polmeros lineales de disacrido-pentapptido a travs de la membrana citoplsmica, hasta la pared en formacin. Este antibitico es activo contra cocos grampositivos (excepto estreptococos del grupo B), Neisseria spp. y de forma variable C. difficile.

Mureidomicinas
Son un nuevo grupo de antimicrobianos producidos por Streptomyces flavidivirens, que por su analoga estructural con el precursor disacrido pentapptido, se unen competitivamente con el transportador lipdico, bloqueando el transporte de los precursores a travs de la membrana citoplsmica. No existen derivados de uso clnico.

Inhibidores de la organizacin estructural del peptidoglucano

En esta etapa, los precursores de peptidoglucano se ensamblan con la ayuda de enzimas situados en su superficie conocidos como protenas fijadoras de penicilina (penicillin binding proteins [PBP]). En esta etapa tienen su accin los glucopptidos y los -lactmicos.

Glucopptidos
Los glucopptidos (vancomicina y teicoplanina) actan en un paso previo al de los -lactmicos. Impiden la transferencia del disacrido pentapptido, unido al transportador lipdico de la membrana citoplsmica, al aceptor de la pared celular. Esto se debe a que estos compuestos recubren el extremo D-alanin-D-alanina del disacrido-pentapptido, evitando as la accin de las glucosiltransferasas y transpeptidasas, y en consecuencia evitando la elongacin del peptidoglucano9.

El gran tamao de estas molculas impide su paso a travs de la pared de las bacterias gramnegativas, de forma que slo resultan activas frente a grampositivos (incluyendo con gran frecuencia cepas multirresistentes). Aunque son bactericidas frente a Staphylococcus spp., slo tienen actividad bacteriosttica frente a Enterococcus spp.

-lactmicos
Representan el grupo ms numeroso y de mayor uso en clnica. Su nombre deriva de la presencia de un anillo lactmico en su estructura, con un oxgeno en posicin con respecto a un nitrgeno. En funcin de los radicales que se unen a este anillo se distinguen varios subgrupos, de los que los ms importantes son: penicilinas, cefalosporinas, monobactamas y carbapenemas 10. Los -lactmicos son compuestos bactericidas que inhiben las fases finales de la sntesis del peptidoglucano, en la que intervienen activamente las ya citadas encimas PBP. Las PBP tienen actividad transpeptidasa, transglucosilasa y carboxipetidasa, por lo que pueden entrelazar los componentes del peptidoglucano11. Los -lactmicos bloquean estas enzimas porque el anillo -lactmico tiene una estructura espacial similar a la del residuo acil-D-alanin-D-alanina de las cadenas del peptidoglicano, que es el sustrato natural de las PBP. Las bacterias poseen varias PBP, cuyas funciones difieren unas de otras. Por esta razn, las consecuencias de su bloqueo tambin son distintas. Las PBP-1a y PBP-1b actan como transpeptidasas causantes de la elongacin, y su bloqueo provoca la formacin de esferoplastos que rpidamente se lisan. La PBP-2 determina la forma bacteriana, y su inhibicin da lugar a formas ovoideas que se lisan fcilmente. La PBP-3 interviene en la divisin bacteriana, y su bloqueo provoca la aparicin de formas filamentosas sin septos. Las PBP-4, PBP-5 y PBP-6 tienen actividad carboxipeptidasa, e intervienen en la liberacin del quinto aminocido del pentapptido, necesaria para la polimerizacin del peptidoglucano. Pese a tener el mismo mecanismo de accin, hay diferencias en la actividad de los diferentes -lactmicos, y ello se debe principalmente a 3 factores: rapidez en la difusin de los antibiticos al espacio periplsmico, resistencia a las -lactamasas, capacidad para escapar a los sistemas de expulsin activa y afinidad variable por las distintas PBP. As, un -lactmico que difunda rpidamente, tenga una gran estabilidad frente a las -lactamasas, no sea sustrato de las bombas de expulsin y tenga una alta afinidad por las PBP ms crticas, ser un antibitico de gran actividad como es el caso de las cefalosporinas de cuarta generacin y los carbapnemes. La accin bactericida de los -lactmicos no est relacionada directamente con la inhibicin de la sntesis de peptidoglucano impidiendo su crecimiento (efecto bacteriosttico), sino con la activacin de un sistema de enzimas lticos (autolisinas) que, a la inversa de las PBP, estn implicadas en la degradacin del peptidoglucano 12. El peptidoglucano est en continua renovacin, resultante del equilibrio entre los procesos de sntesis (PBP) e hidrlisis (autolisinas a bajo nivel de actividad); la rotura de este equilibrio por la accin de los -lactmicos (inhibicin de las PBP y activacin de las autolisinas) provoca la muerte bacteriana. Las bacterias que carecen de autolisinas son inhibidas pero no destruidas, por lo que se dice que son tolerantes. En clnica, se define el fenmeno de tolerancia como la necesidad de una concentracin al menos 32 veces mayor a la CMI para que un antimicrobiano destruya una cepa bacteriana 13. El espectro de los -lactmicos abarca las bacterias grampositivos, gramnegativas y espiroquetas. No son activos frente a micoplasmas por carecer de pared celular, ni frente a bacterias intracelulares como Chlamydia spp. y Rickettsia spp.

Antimicrobianos que bloquean mecanismos de resistencia

Los ms importantes son los inhibidores de -lactamasas de serina, que incluyen cido clavulnico, sulbactam y tazobactam 14. Carecen (habitualmente) de accin antibacteriana intrnseca de verdadera importancia clnica, pero se unen irreversiblemente a algunas -lactamasas, protegiendo de su accin a los antibiticos -lactmicos. El sulbactam, adems, es activo frente a A. baumannii. Aunque se conocen sustancias que bloquean in vitro las bombas de expulsin activa o las enzimas modificadoras de aminoglucsidos, ninguna de ellas ha podido introducirse en teraputica.

Antibiticos activos en la membrana citoplsmica

La membrana citoplsmica es vital para todas las clulas, ya que interviene activamente en los procesos de difusin y transporte activo, y de esta forma controla la composicin del medio interno celular. Las sustancias que alteran esta estructura modifican la permeabilidad, y provocan la salida de iones potasio, elementos esenciales para la vida bacteriana, o la entrada de otros que a altas concentraciones alteran el metabolismo bacteriano normal. Los antimicrobianos que actan en esta estructura se comportan como bactericidas, incluso en bacterias en reposo, y pueden tener alta toxicidad sobre las clulas humanas, al compartir algunos componentes de la membrana citoplsmica. A este grupo pertenecen las polimixinas, los lipoptidos, los antibiticos polinicos (activos frente a hongos) y 2 grupos de escaso inters clnico (ionforos y formadores de poros).

Polimixinas
Son antibiticos polipeptdicos, cclicos y policatinicos, con una cadena de cido graso unido al pptido y se comportan como detergentes catinicos. Tiene una parte hidroflica (el pptido) con alta carga positiva que por atraccin electrosttica se une a la superficie de la membrana, cuya carga neta es negativa. Por otro lado, el extremo lipoflico (la cadena lateral de cido graso) por interacciones hidrofbicas se une a los fosfolpidos de la membrana. Como resultado se desorganiza la estructura de la membrana y aumenta su permeabilidad, con la prdida de metabolitos esenciales 15. La mayor presencia de fosfolpidos en la membrana de las bacterias gramnegativas hace que stas sean ms sensibles que las grampositivas a la accin de estos agentes. Son activos exclusivamente frente a bacilos gramnegativos aerobios, incluidos P. aeruginosa y A. baumannii multirresistentes. No son activos frente a microorganismos anaerobios, Proteus spp., Providencia spp., Serratia spp., Neisseria spp. y B. cepacia.

Daptomicina
La daptomicina es un lipopptido cclico de reciente introduccin en clnica que posee una gran actividad frente a bacterias grampositivas. Acta en la membrana citoplsmica de las bacterias grampositivas, sin entrar en la clula, y se produce una rpida despolarizacin de la membrana con alteracin del potencial elctrico y salida de iones potasio exterior. Como consecuencia de ello, se produce un bloqueo de la sntesis proteica y de cidos nucleicos, que provoca la muerte bacteriana 16. La daptomicina es una gran molcula cclica peptdica (parte hidroflica), al que se une una cadena lateral de cido graso (parte lipoflica). Se sabe que su actividad antibacteriana depende de la presencia de iones de calcio que es ptima a las concentraciones normales presentes en suero (50 mg/l). Probablemente, el calcio favorece la unin de la parte lipoflica de la molcula de daptomicina a la membrana citoplsmica, donde la estructura de la daptomicina presentar cambios conformacionales que provocar su insercin en la membrana citoplsmica. La unin de varias molculas en la membrana forma canales por los que saldrn los iones potasio. El resultado es una potente actividad bactericida, con efecto postantibitico. Su espectro antimicrobiano se reduce a las bacterias grampositivas, ya que no puede atravesar la pared de los gramnegativos.

Ionforos y formadores de poros

Los ionforos son antibiticos polipeptdicos cclicos como la valinomicina o las tirocidinas A y B. Estos compuestos tiene una estructura circular peculiar, es hidrofbica en el exterior e hidroflica o polar en el interior. Los ionforos incorporan cationes monovalentes en su interior, y les permite cruzar la bicapa lipdica. La penetracin elevada de potasio altera el potencial elctrico y el gradiente qumico existente en la membrana, alterando su funcin. Los antibiticos formadores de poros incluyen las gramicidinas, que a diferencia de los ionforos, son cadenas lineales de aminocidos (polipptidos acclicos) con un mecanismo de accin distinto. Varias molculas de gramicidina se acomodan una sobre otra, enroscndose y formando un tnel que atraviesa la membrana, constituyendo un poro que permite el paso selectivo de molculas segn su tamao y caractersticas. La gramicidina se encuentra en formulaciones tpicas para tratamiento de conjuntivitis bacterianas, y resulta efectiva frente a bacterias grampositivas. Es un agente hemoltico potente, y su alta toxicidad lo descarta para uso sistmico. Adems se inactiva en suero y lquidos orgnicos.

Antibiticos inhibidores de la sntesis proteica

La sntesis proteica es uno de los procesos ms frecuentemente afectados por la accin de los antimicrobianos, y su inhibicin selectiva es posible gracias a las diferencias estructurales entre los ribosomas bacterianos y eucariotas. Los ribosomas bacterianos estn formados por dos subunidades (30S y 50S), que contienen ARN ribosmico (ARNr 16S en la subunidad 30S, y ARNr 5S y ARNr 23S en la subunidad 50S) y diversas protenas llamadas S (small o pequea, en la subunidad 30S) o L (large o grande, en la subunidad 50S). En esta estructura diferentes componentes pueden ser lugares de unin para los antimicrobianos (p. ej., determinados nucletidos para las oxazolidinonas, algunas protenas S para las tetraciclinas o protenas L para el cloranfenicol). La mayora de los antibiticos de este grupo tienen actividad bacteriosttica, aunque los aminoglucsidos se comportan como bactericidas. La accin bactericida o bacteriosttica tambin va a depender de las concentraciones del antimicrobiano, y del microorganismo afectado. La sntesis proteica se desarrolla en diferentes fases17, en las cuales actan diferentes antimicrobianos, como se explica a continuacin.

Inhibidores de la fase de activacin

Los aminocidos son transportados a la cadena peptdica en formacin en el ribosoma, por molculas de ARN de transferencia (ARNt) que se unirn al ARNm codificante de la protena en formacin. Para ello, cada aminocido se une con su ARNt especfico mediante una enzima tambin especfica de aminocido (aminoacil ARNt sintetasa). En las bacterias, el primer aminocido de la cadena peptdica es la metionina, es decir, la sntesis proteica se inicia con la formacin del complejo formilmetionil-ARNt que reconocer el codn de iniciacin AUG del ARNm (adenosinauracilo-guanosina).

Mupirocina
Antibitico bacteriosttico obtenido de especies de Pseudomonas spp., que inhibe competitivamente la enzima isoleucil-ARNt sintetasa, con lo cual no puede incorporarse el aminocido isoleucina al pptido en formacin y la sntesis de protenas se interrumpe 18. Su accin es especialmente potente frente a grampositivos, aunque debido a las altas concentraciones que se alcanzan en piel y mucosa nasal tras su aplicacin tpica, puede tener tambin alguna actividad frente a microorganismos gramnegativos. Se usa fundamentalmente en el tratamiento tpico de infecciones cutneas o para erradicacin del estado de portador de S. aureus.

Inhibidores del inicio de la sntesis proteica

El ARNm dispone de un codn especfico para la fijacin del ARNt que porta el aminocido formilmetionina. Ambos se unen en la subunidad 30S, y posteriormente a la subunidad 50S, y constituye el complejo de iniciacin de la sntesis de protenas. En este complejo hay 2 sitios activos, el locus A, en el que se fijan los aminoacil-ARNt, y el locus P, donde se engarza el pptido en formacin y donde se ubicar el formilmetionil-ARNt que inicia la cadena peptdica. En esta fase de inicio de la sntesis actan las oxazolidinonas y los aminoglucsidos.

Oxazolidinonas
Representan una de las ltimas familias de antimicrobianos incorporadas a la prctica clnica. Son compuestos obtenidos por sntesis, y su representante en uso es el linezolid 19. Las oxazolidinonas inhiben la sntesis proteica e impiden la formacin del complejo de iniciacin 70S, formado por formilmetionil-ARNt, ARNm, diversas protenas y las subunidades ribosmicos 30S y 50S. El linezolid se fija a la subunidad ribosmica 50S, en el centro peptidiltransferasa dentro del ARN ribosmico 23S (dominio V), distorsiona as el punto de unin del formilmetionilARNt y evita, por tanto, la formacin del complejo de iniciacin. Esta familia de antibiticos tiene un mecanismo de accin singular, y al actuar en una diana distinta no hay resistencia cruzada con otros antibiticos que tambin inhiben la sntesis proteica.

El linezolid es bacteriosttico frente a bacterias grampositivas (incluidas cepas multirresistentes de S. aureus y Enterococcus spp.) y carece de actividad frente a la prctica totalidad de las bacterias gramnegativas.

Aminoglucsidos
Son compuestos naturales obtenidos de actinomicetos del suelo o productos semisintticos derivados de ellos. Poseen un anillo aminociclitol al que se unen diferentes azcares. Aunque la diana primaria de actuacin de los aminoglucsidos est en los ribosomas y sus procesos de sntesis proteica, su actividad sobre las bacterias no se entiende sin conocer los fenmenos que se producen en la membrana. Los aminoglucsidos son molculas muy cargadas positivamente, lo que les permite concentrarse en torno a las bacterias por atraccin de las cargas negativas de la superficie bacteriana, aportadas por los grupos fosfatos de los fosfolpidos de la membrana externa de las bacterias gramnegativas y de los cidos teiicos unidos al peptidoglucano de las grampositivas. En consecuencia, desplazan los iones de magnesio y calcio que se enlazan a las molculas de lipopolisacridos adyacentes; este proceso desestructura la membrana externa y permite al paso de los aminoglucsidos. Una vez pasada fcilmente la barrera de peptidoglucano (grampositivos y gramnegativos), vuelve a concentrarse en torno a la membrana citoplsmica. La difusin a travs de esta membrana ocurre en 2 fases: una inicial lenta y otra posterior rpida; ambas dependientes de la energa generada por el transporte de electrones que implica la participacin de sistemas enzimticos del metabolismo aerobio, que crea un gradiente elctrico a ambos lados de la membrana 20. Este hecho explica la ineficacia de estos compuestos frente a microorganismos anaerobios. La presencia de iones de magnesio y calcio en el medio y las situaciones que disminuyen el potencial transmembrana (pH cido, ambiente anaerobio o hiperosmolaridad), reducen la difusin del aminoglucsidos al interior de la bacteria y aumentan las CIM de forma importante. Una vez que los aminoglucsidos han empezado a actuar en los ribosomas, comienzan a producirse muchos errores en la lectura del ARNm, que darn como resultado protenas anmalas que se unirn a la membrana, deteriorando su integridad y acelerando la difusin de ms molculas de aminoglucsido (fase rpida). En consecuencia, una gran cantidad de aminoglucsidos alcanza los ribosomas, que llegan a bloquearse, y se detienen irreversiblemente la sntesis de protenas. En el ribosoma, los aminoglucsidos tienen su accin principalmente en la subunidad 30S, donde se unen a diferentes protenas S y al ARN 16S. Bloquean la actividad normal del complejo de iniciacin, impiden el inicio de la sntesis y provocan tambin una lectura errnea del ARNm. Los aminoglucsidos tienen un efecto bactericida dependiente de su concentracin y poseen un importante efecto postantibitico 21, es decir que una breve exposicin de la bacteria a estos compuestos induce una supresin de su crecimiento, aun cuando el antimicrobiano no alcance ya concentraciones que inhiban o maten al microorganismo. Son activos frente a un amplio nmero de especies bacterianas, especialmente frente a microorganismos gramnegativos aerobios.

Inhibidores de la fijacin del aminoacil-ARNt al ribososma

Una vez iniciada la sntesis proteica, el proceso contina con la incorporacin de nuevos aminocidos al locus A, donde reconocern los codones internos del ARNm a travs de los nucletidos complementarios del ARNt que porta el aminocido. Esta fase se ve bloqueada por antibiticos bacteriostticos como las tetraciclinas y sus derivadas, las glicilciclinas.

Tetraciclinas
Son molculas naturales o semisintticas con un ncleo hidronaftaceno, que contiene cuatro anillos fundidos al que se pueden unir distintos radicales que darn lugar a las diferentes tetraciclinas. Penetran en el citoplasma bacteriano por un proceso dependiente de energa y se unen de forma reversible a la subunidad 30S del ribosoma (protenas S7, S14, S19), bloqueando el acceso de los complejos aminoacil-ARN-t, e impidiendo la continuacin de la sntesis proteica 22. Estos compuestos pueden tambin unirse (aunque menos selectivamente) a los ribosomas 80S de las clulas humanas y efectuar la misma accin; sin embargo, carecen de los medios de transporte especficos de la membrana bacteriana. El compuesto ms usado es la doxiciclina, y en Espaa tambin estn disponibles minociclina, oxitetraciclina y tetraciclina. Son el mejor ejemplo de lo que se denomina antibiticos de amplio espectro, con actividad tanto para grampositivos como frente a gramnegativos, pero esta actividad depende de los grados de resistencia observados en cada especie, que son muy variables. Son tambin activas frente a micobacterias atpicas, rickettsias, micoplasmas, clamidias, espiroquetas, Coxiella burnetii y algunos protozoos.

Glicilciclinas
Son compuestos sintticos derivados de las tetraciclinas, de las cuales est comercializada la tigeciclina, un derivado de la minociclina. Poseen el mismo mecanismo de accin aunque se unen al ribosoma con una afinidad 5 veces superior que la minociclina 23. Adems, las glicilciclinas se fijan a la membrana citoplsmica y alteran su permeabilidad. La tigeciclina posee el amplio espectro propio de las tetraciclinas, pero es ms potente e incluso activa contra bacterias con modificaciones ribosmicas resistentes a las mismas, incluyendo enterococos resistentes a glucopptidos, S. aureus resistente a meticilina, S. pneumoniae multirresistentes y diversas bacterias gramnegativas resistentes a otros compuestos.

Inhibidores de la elongacin
Una vez que el ARNt que porta un aminocido se ha fijado al locus A, el centro peptidiltransferasa, situado en la subunidad 50S, cataliza la unin entre el aminocido incorporado y el ltimo aminocido del pptido en formacin (locus P), proceso denominado transpeptidacin, que puede estar bloqueado por el cloranfenicol y las lincosamidas. Una vez formado el enlace peptdico, el ARNt fijado al locus P se libera y se separa de su aminocido correspondiente, quedando libre el locus P. Seguidamente se produce la translocacin del peptidil-ARNt del locus A al locus P, desplazndose la subunidad 30S un codn a lo largo del ARNm. De esta manera queda libre el locus A, y preparado para recibir un nuevo ARNt con su correspondiente aminocido. Este proceso, que conlleva gasto de energa, requiere la participacin clave del factor de elongacin G, que puede estar bloqueado por el cido fusdico. El pptido en formacin va pasando a travs de un canal peptdico en la subunidad 50S y emerge por la parte posterior del ribosoma, y este proceso puede estar bloqueado por los antibiticos del grupo MLSB (macrlidos, lincosamidas y estreptograminas del grupo B) y por los cetlidos. La mayora de los aminoglucsidos tambin ejercen su accin interfiriendo con la fase de elongacin peptdica.

Todos los antimicrobianos que inhiben la transpeptidacin y la translocacin actan sobre la subunidad ribosmica 50S.

Anfenicoles
El cloranfenicol y su derivado, el tiamfenicol, son antibiticos bacteriostticos que bloquean la sntesis proteica bacteriana unindose reversiblemente a la protena L16 localizada en la subunidad 50S. Esta protena es la que media la fijacin del ARNt a la enzima peptidiltransferasa, y por tanto, su bloqueo por el cloranfenicol evita la formacin de los enlaces peptdicos. Tiene un amplio espectro de actividad contra microorganismos grampositivos, gramnegativos y anaerobios. Su espectro incluye a neisserias, Haemophilus spp, clamidias, rickettsias, micoplasmas y espiroquetas.

Lincosamidas
La principal lincosamida es clindamicina, un derivado semisinttico de la lincomicina, que es un aminocido unido a un aminoazcar. Generalmente bacteriostticos, pueden ser bactericidas dependiendo de su concentracin y del microorganismo considerado. Acta inhibiendo la sntesis proteica tras unirse reversiblemente a la subunidad 50S del ribosoma, en un lugar prximo al del cloranfenicol o los macrlidos, impidiendo la accin de la peptidiltransferasa 24. Es activa frente a bacterias grampositivas, excepto enterococos y microorganismos anaerobios, incluido el grupo de B. fragilis. Tambin es activa frente a algunos protozoos como Plasmodium spp. o Toxoplasma gondii. Al igual que los macrlidos y las estreptograminas, no son activas frente a enterobacterias, Pseudomonas spp. u otros gramnegativos aerobios, probablemente porque no pueden atravesar la pared bacteriana.

Macrlidos y cetlidos
Forman un grupo de antimicrobianos que se caracteriza por la presencia de un anillo lactnico macrocclico al que unen uno o varios azcares. La eritromicina fue el primer macrlido utilizado en clnica, a partir del cual se introdujeron modificaciones en su estructura qumica que dieron lugar a derivados semisintticos con mejores propiedades farmacocinticas aunque, salvo excepciones, no presentaban mejoras en su actividad antimicrobiana. Dependiendo del nmero de elementos contenidos en el anillo, se clasifican en: macrlidos de 14 tomos de carbono como eritromicina, claritromicina, roxitromicina. etc.; macrlidos de 15 tomos de carbono como la azitromicina, en la que se incorpora un tomo de nitrgenos entre los carbonos 9 y 10 que da lugar a una estructura nueva conocida como azlido; macrlidos de 16 tomos de carbono como espiramicina, josamicina, midecamicina, etc. Los cetlidos, como la telitromicina, son un grupo nuevo de antibiticos derivados de la eritomicina, en los que el azcar unido al carbono 3 se sustituye con un grupo cetnico. Se unen de forma reversible al dominio V del centro peptidiltransferasa, en el ARNr 23S de la subunidad 50S del ribosoma, interfiriendo as el proceso de elongacin de la sntesis proteica. Adems los cetlidos interacciona tambin con el dominio II del ARNr 23S por lo que la afinidad de los cetlidos por el ribosoma es mucho mayor que el resto de los macrlidos. Estos lugares de unin se sitan en el orificio de entrada al tnel ribosmico por donde sale la protena en formacin, de manera que al unirse los macrlidos o los cetlidos, se bloquea este canal, impidiendo estricamente el crecimiento del pptido 25. Tambin se ha descrito en los cetlidos, una inhibicin de la formacin de los ribosomas 50S al evitar el ensamblaje de los ARNr 5S y 23S con las riboprotenas, con lo que se impide el inicio de la sntesis 26. Son generalmente considerados como bacteriostticos, aunque a altas concentraciones y con un bajo inculo pueden mostrar accin bactericida especialmente en Streptococcus spp. Son activos frente a bacterias grampositivas (incluyendo actinomicetos e incluso micobacterias), Bordetella pertussis, Haemophilus ducreyi, Moraxella spp, Neisseria spp., Campylobacter spp., Helicobacter pylori (claritromicina), treponemas, borrelias, Legionella spp., micoplasmas, clamidias y ricketsias. La azitromicina es algo menos activa que la eritromicina frente a microorganismos grampositivos, pero es ms activa frente a gramnegativos. Apenas son activos frente a enterobacterias y P. aeruginosa, aunque parecen ser tiles (sobre todo, azitromicina) para el tratamiento de infecciones respiratorias crnicas por P. aeruginosa, tal vez por propiedades antiinflamatorias o inmunomoduladores o por inhibicin de la sntesis de alginato, componente de los biofilms.

Estreptograminas
Tambin llamadas sinerginas, forman un grupo de antimicrobianos con un estructura compleja constituida por una macrolactona (estreptogramina grupo A) y un polipptido cclico (estreptogramina grupo B)27. Ambos compuestos actan sinrgicamente de forma bactericida, bloqueando la accin de la peptidiltransferasa en diferentes puntos. Su principal representante es la asociacin quinupristina-dalfopristina en proporcin 3:7, con actividad fundamentalmente frente a bacterias grampositivas (excepto E. faecalis) y tambin frente a algunas bacterias fastidiosas (Moraxella spp., Neisseria spp., Mycoplasma spp., L. pneumophila) y algunos anaerobios (Prevotella y Porphyromonas spp.). Las estreptograminas A (dalfopristina) se unen al ARNr 23S (subunidad 50S), y modifican la estructura terciaria de ciertas protenas ribosmicas, de manera que aumenta la afinidad por las estreptograminas del grupo B (quinupristina). Este hecho explica su accin bactericida cuando actan juntos, ya que por separado son slo bacteriostticos.

cido fusdico
Es un antibitico de estructura esteroide que se une al complejo causante de la translocacin formado por el factor de elongacin G, GDP y el ribosoma. Al unirse al complejo, lo estabiliza e impide la liberacin del factor de elongacin G para una nueva translocacin. Puede comportarse como bacteriosttico o bactericida segn la concentracin y el microorganismo. Es de espectro reducido a los microorganismos grampositivos como S. aureus, S. epidermidis, Clostridium spp. y Corynebacterium spp., aunque tambin puede ser activo frente a meningococos, gonococos y algunos protozoos como Giardia lamblia y Plasmodium falciparum.

Antibiticos que actan en el metabolismo o la estructura de los cidos nucleicos

El genoma bacteriano contiene informacin para la sntesis de protenas que se transmite a travs del ARN mensajero producido a partir del molde de ADN (transcripcin), y para la sntesis de ARN ribosmico que formar parte de los ribosomas bacterianos. La informacin del ADN debe duplicarse (replicacin) cuando la bacteria se divide, para transmitir esta informacin a la descendencia. La replicacin y la transcripcin del ADN se realizan en varias fases con la participacin de diferentes enzimas y sustratos, adems del ADN molde, que constituyen dianas para la accin de diversos antibiticos. Dentro de este grupo incluimos las rifamicinas y las quinolonas que actan en enzimas que participan en los procesos de transcripcin y replicacin, y los nitroimidazoles y nitrofuranos que actan directamente sobre el ADN, dandolo. Por lo general, los antibiticos de este grupo no son particularmente selectivos en su accin y comportan cierta toxicidad para las clulas eucariticas. La mayora de los antibiticos que actan sobre el ADN son bactericidas rpidos y normalmente independientes del inculo y de la fase de crecimiento bacteriano.

Rifamicinas
Inhiben la sntesis de ARN ribosmico y mensajero al bloquear la subunidad beta de la ARN polimerasa ADN-dependiente bacteriana codificada por el gen rpoB28. Impide el inicio del proceso de transcripcin, pero carece de efecto antimicrobiano si la transcripcin ya se ha iniciado. La rifampicina, derivado semisinttico de la rifamicina B, es el antibitico representativo de este grupo y tiene actividad bactericida frente a microorganismos grampositivos, Neisseria spp., Chlamydia spp. y Mycobacterium spp.

Quinolonas
El cromosoma bacteriano est constituido por una doble cadena de ADN que es 1.000 veces ms largo que la propia bacteria, por lo que se encuentra muy plegado sobre s mismo en una forma superenrollada. Esta configuracin no es accesible para que pueda realizarse la replicacin y transcripcin del ADN bacteriano, por lo que debe desenrollarse. Las topoisomerasas son las enzimas encargadas del superenrollamiento y desenrollamiento del ADN, as como del corte, unin y separacin de las hebras de ADN, necesarias para los procesos de sntesis de ADN y de particin del cromosoma a las clulas hijas cuando la bacteria se divide. Las quinolonas ejercen su accin bloqueando las topoisomerasas II (ADNgirasa) y IV29. Ambas son enzimas tetramricas compuestas por dos subunidades A y 2 subunidades B, codificadas respectivamente por los genes gyrA y gyrB en el caso de la ADN-girasa, y parC y parE en el caso de la topoisomerasa IV. Las topoisomerasas se acoplan al ADN, provocan un pequeo corte en las hebras de ADN que posteriormente es reparado, y quedan de nuevo libres. Las fluoroquinolonas, se unen al ADN roto y a la topoisomerasa formando un complejo ternario quinolona-ADN-topoisomerasa de forma irreversible, impidiendo que el proceso de transcripcin o replicacin continen. Su accin en las topoisomerasas no explica por s sola su potente accin bactericida, sino que se debe a fenmenos secundarios mal conocidos 30, entre los que la activacin del sistema de reparacin de mutaciones SOS parece desempear un papel importante. Las quinolonas constituyen en la actualidad, junto a los -lactmicos, los antibiticos de mayor uso. De forma semejante a lo que ocurre con las cefalosporinas, las quinolonas se han clasificado en generaciones, atendiendo a su espectro de actividad y propiedades farmacocinticas. Las quinolonas de primera generacin (cido nalidxico) tienen un espectro limitado a bacilos gramnegativos y slo se utilizan para infecciones de tracto urinario. La introduccin de un tomo de flor ha permitido la sntesis de nuevas generaciones (fluoroquinolonas) con mejor actividad farmacocintica. Las de segunda generacin (norfloxacino) son mucho ms activas frente a gramnegativos, tienen alguna actividad frente a grampositivos, pero no frente a anaerobios. Las de tercera generacin (ciprofloxacino, levofloxacino) tienen mejor actividad frente a grampositivos y organismos fastidiosos y por sus propiedades farmacocinticas permiten su empleo sistmico. Finalmente, las de cuarta generacin (moxifloxacino, gemifloxacino) son muy activas frente a grampositivos y tienen una buena actividad antianaerobia.

Nitroimidazoles
Amplio grupo de compuestos de los cuales metronidazol, tinidazol y ornidazol son los ms conocidos. Estos antibiticos penetran fcilmente en el citoplasma por difusin pasiva y all el grupo NO2 del anillo imidazlico, que se comporta como aceptor de electrones, se reduce por nitroreductasas bacterianas del metabolismo anaerobio, liberndose radicales nitritos que daan el ADN por oxidacin. Tienen actividad frente a Clostridium spp., microorganismos gramnegativos anaerobios y microorganismos microaeroflicos (Helicobacter pylori, Campylobacter spp., Gardnerella vaginalis) y protozoos (tricomonas, giardias, amebas, Balantidium coli).

Nitrofuranos
La nitrofurantona es el antibitico representativo de este grupo y se usa como antisptico urinario. Al igual que los nitroimidazoles, estos compuestos se reducen en el citoplasma bacteriano para generar derivados txicos que daan el ADN por un mecanismo no bien conocido. Tambin parecen interferir con la sntesis proteica bacteriana al unirse al ribosoma 30S bloqueando el reconocimiento del codn-anticodn.

Bloqueo de la sntesis de factores metablicos

Para obtener determinados elementos esenciales como los aminocidos o las bases pricas y pirimidnicas de los nucletidos, se requiere la sntesis de folatos, que algunas bacterias son incapaces de obtener del medio, a diferencia de las clulas eucariotas. La sntesis de cido tetrahidroflico se obtiene a partir de una molcula de pteridina y de cido paraaminobenzoico (PABA), y mediante la enzima dihidropteroatosintetasa se forma el cido dihidropteroico. Posteriormente, por adicin de cido glutmico se forma el cido dihidroflico (cido flico), que reducido por la dihidrofolato reductasa forma el cido tetrahidroflico (cido folnico).

Sulfamidas, diaminopirimidinas
Las sulfamidas son anlogos del cido paraaminobenzoico, y por tanto, compiten por la enzima dihidropteroatosintetasa, impidiendo as la formacin de cido dihidropteroico, precursor del cido flico. Estos antibiticos no afectan a las clulas humanas, que obtienen cido flico de la dieta. De este grupo se usa en clnica, sulfametoxazol (asociado a trimetoprima), sulfisoxazol, suladiazina, sulfacetamida, etc. Las diaminopirimidinas, como la trimetoprima y la pirimetamina, compiten por la enzima dihidrofolatoreductasa que cataliza la conversin de cido dihidroflico en cido tetrahidroflico. El trimetoprima tiene mucha menos afinidad por la dihidrofolatoreductasa humana, que, sin embargo, puede llegar a afectarse con dosis altas o en pacientes con alteraciones hemticas preexistentes.

El cotrimoxazol 31 es la combinacin de trimetoprima y sulfametoxazol en proporcin 1:5, y por tanto, acta en dos etapas de la sntesis de cido folnico, pudiendo llegar a tener efecto bactericida por la sinergia ente sus 2 componentes. Otras combinaciones utilizadas son las formadas por pirimetamina y sulfadiazina para el tratamiento de toxoplasmosis, o pirimetamina y sulfadoxina para el paludismo. Autor para correspondencia. Luis Martnez-Martnez Direccin: lmartinez@humv.es

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