BAROTRAUMATISMOS

Autores: Dra. Begoa Torres Muros* Dra. Maria Carmen Delgado Fernandez** Dr. Jose Antonio Perez Arcos *** Encarnacin Fernndez Ruiz *I Carmen Rosa Aguilera Podadera Mfc Andrs Buforn Galiana** * Servicio Orl Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria, Mlaga. ** Servicio Urgencias Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria, Mlaga *** Facultativo Especialita Orl Hospital Clnico Universitario Virgen Victoria Mlaga

Correspondencia: Dra. Begoa Torres Muros Servicio Orl Hospital Clnico Universitario Virgen De La Victoria Telfono: 952649484 Mlaga
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BAROTRAUMATISMOS INDICE
I. Concepto II. Mecanismos de produccin III. Sintomatologa IV. Formas clnicas: 1. Enfermedad de los buzos 2. Blast auricular 3. Aerootitis 4. Barotraumatismos del odo interno V. Diagnstico VI. Tratamiento

I. CONCEPTO : Se denomina as a la lesin producida por sbitas variaciones en la presin atmosfrica, ya sea en el agua o en el aire, que determinan en el odo medio una hipopresin relativa o absoluta. Afecta sobre todo al odo medio, aunque tambin puede repercutir en el interno. II. MECANISMOS DE PRODUCCIN: Existe un sistema de comunicacin entre el odo medio1 (caja del tmpano) y la rinofaringe, la trompa de Eustaquio, cuya misin es equilibrar la presin entre ambas cavidades. Ante una hiperpresin en el odo medio, la trompa se abre pasivamente dejando escapar el aire, pero ante una hipopresin necesita la accin de los msculos periestafilinos (interno o elevador del velo del paladar y externo o tensor del velo del paladar), abrindose activamente y dejando entrar as aire desde el cavum (fig.1). Si la presin exterior (presin atmosfrica de entorno o presin en rinofaringe) es superior a la del odo (valores aproximadamente de 60-90 mmHg), la mucosa de la rinofaringe se invagina por el orificio tubrico impidiendo as la apertura adecuada de la trompa, ya que esta mucosa invaginada se comportara como una especie de vlvula que se opondra a la adecuada accin de la musculatura periestafilina. Para hacernos una idea de los cambios de presin que suponen los cambios altitudinales basta tener en cuenta que la presin atmosfrica disminuye conforme se asciende, de modo que a 5500 m de altitud la presin es la mitad que la que existe a nivel del mar y que si nos sumergimos en el mar, la presin atmosfrica aumenta 1 atmsfera por cada 10m de profundidad (10m 1at, 20m 2at...) y por cada 10.4m de profundidad en agua dulce. Un individuo en condiciones normales puede compensar aumentos progresivos de la presin exterior mediante una serie de maniobras como forzar la apertura de la trompa masticando chicle, bostezando, practicar la maniobra de Frenzel(bostezo contenido logra la apertura de los msculos periestafilinos) o realizar la conocida maniobra de Valsalva (logra la insuflacin de aire hacia la trompa).

Esta capacidad de compensacin se va perdiendo en relacin con la velocidad de la instauracin del cambio de presin, as cambios bruscos de presin podran no llegar a poder compensarse por bloqueo de la trompa, ms aun si el individuo presenta un edema de la mucosa tubrica determinado por un proceso catarral, alergia, etc. Es por esto que casi siempre este tipo de patologa se produce en descensos bruscos en avin o durante el buceo, aunque tambin la pueden determinar otras situaciones como es la onda expansiva de una explosin (blast auricular). En una explosin el mecanismo lesional2 podramos decir que es doble ya que la onda explosiva tiene dos componentes una onda o fase positiva muy breve, seguida de una fase negativa ms duradera y de menor amplitud. La fase positiva es la productora del barotraumatismo debido a la hiperpresin que genera en el individuo, mientras que la fase negativa realiza un efecto contrario a la anterior determinando un dao en laberinto u odo interno que puede llegar a ser muy grave, dao que es proporcional a la energa liberada localmente. III. SINTOMATOLOGIA:

La clnica que el paciente puede referir es variada1,3: Sensacin de ocupacin del odo Punzadas u otalgia franca Acfenos pulstiles Autofona Hipoacusia de transmisin (por afectacin de tmpano o cadena osicular) Vrtigo Otorragia En condiciones normales todo se resuelve espontneamente volviendo a la normalidad, pero si la trompa no se permeabiliza, puede producirse en el plazo de aproximadamente dos horas un derrame seroso o serohemorrgico en el odo medio. A nivel de los senos paranasales pueden aparecer tambin manifestaciones clnicas como es un dolor intenso y brusco de la regin superficial del seno afectado o en el interior del crneo. Si el barotraumatismo se produce de modo excesivamente brusco puede afectarse el odo interno por desgarro de la membrana redonda con lesin directa del odo interno y

del laberinto posterior que determinara una clnica de vrtigo intenso, hipoacusia neurosensorial e incluso disminucin del nivel de consciencia. La cronicidad del barotraumatismo, por mltiples repeticiones del mismo, puede determinar que la hipoacusia que en un principio era de transmisin pueda evolucionar a una hipoacusia de tipo mixto (con componentes de tipo transmisivo y perceptivo), pudiendo llegar al final de su evolucin a hacerse de tipo perceptivo pura. Si a estos pacientes les practicamos una otoscopia se puede objetivar desde una simple hiperemia del mango del martillo hasta una perforacin de la membrana timpnica fig.2, pasando por una ingurgitacin de los vasos del tmpano y depresin del mismo, hemorragias intersticiales, derrame seroso en caja, tmpano rojo y abombado por derrame sanguineo en caja. IV. FORMAS CLINICAS: Las diferentes formas clnicas vienen determinadas por los diferentes mecanismos que pueden intervenir en la produccin del barotraumatismo. IV.1 Enfermedad de los buzos:

Se trata de una enfermedad profesional de los buzos o bien deportiva de individuos que practican submarinismo y que se produce en las maniobras de ascenso, sobretodo si sta se hace de modo brusco y ha permanecido mucho tiempo a gran profundidad A/ Fisiopatologa: Como antes se coment, por cada 10m de profundidad que nos sumerjamos en el mar la presin soportada es de 1atmsfera. Si la inmersin es muy rpida, este aumento de presin brusco puede llegar a romper el tmpano, que junto a la estimulacin del laberinto por el agua fra puede desorientar de un modo importante al submarinista y llegar incluso a poner en riesgo su vida. Al mismo tiempo el submarinista puede sufrir los efectos de un ascenso demasiado rpido, ininterumpido, sin descompresin. Suele ocurrir en inmersiones a ms de 30m y de ms de 30 min. de duracin. Cuando el buzo respirando nitrgeno al 80% asciende de la inmersin, cae la presin del mismo, el nitrgeno se difunde a la sangre y de aqu a los pulmones, si la descompresin es rpida se pueden formar burbujas areas en los tejidos y en la

sangre y determinan la llamada enfermedad de los buzos o enfermedad de las cmaras de inmersin. B/.Clnica: Estas microembolias areas, por afectacin de diferentes tejidos, pueden dar lugar a diferente sintomatologa. Tras un periodo de latencia puede determinar dolores intensos sobre todo a nivel articular, sntomas neurolgicos como cefaleas, parestesias, disnea por de aparicin embolias en los capilares pulmonares o isquemia miocrdica por afectacin de las arterias coronarias. La afectacin del odo puede determinar hipoacusia neurosensorial progresiva, vrtigo, vmitos, acfenos. Si no se detectan a tiempo pueden dar lugar a parlisis, ceguera, e incluso alteracin del nivel de consciencia y coma4 El pronstico de estos pacientes depende de la velocidad de la descompresin, del tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y el inicio del tratamiento, as como de la profundidad alcanzada y tiempo que dur la inmersin. C/ Tratamiento: El tratamiento de esta enfermedad consiste en la recompresin rpida en una cmara de presin o cmara hiperbrica, seguida de descompresin lenta, se puede acompaar este tratamiento del uso de vasoconstrictores y corticoides intravenosos. La recuperacin casi siempre es lenta pero completa, salvo cuando ya se han establecido lesiones neurolgicas irreversibles. IV.2. Blast auricular: El trmino blast o sndrome de la onda explosiva 2 hace referencia al conjunto de efectos generados por la exposicin de un individuo a una explosin de gran intensidad. A/ Fisiopatologa: Se habla de blast auricular para referirse al dao que esta exposicin produce concretamente a nivel del sistema auditivo, como consecuencia de la generacin de una onda de presin o de choque, dao que se une al trauma agudo determinado por el sonido de la explosin. Como se coment con anterioridad esta onda tiene dos componentes un componente positivo de menor duracin que genera una gran hiperpresin y que es la determinante del barotrauma y una onda negativa.

La onda positiva hunde el tmpano contra el promontorio y a travs de la cadena de huesecillos trasmite esta presin a las estructuras del odo interno, quedando estas comprimidas, colapsndose la trompa de Eustaquio5. Cuando se invierte de modo brusco la presin se produce un efecto de aspiracin sobre las estructuras antes referidas pudiendo determinar una lesin importante en el odo interno. El hecho de mantener la boca abierta equilibra estos efectos al mantener la trompa abierta. Existen una serie de factores que influyen en la capacidad de nocividad de esta onda de choque: Factores dependientes de la propia onda: presin mxima, tiempo en alcanzar la subida de presin. Factores dependientes del individuo: lesiones auriculares previas (perforaciones timpnicas, etc pueden incrementar el efecto de estas ondas en el odo), posicin del individuo durante la explosin siendo mximo el dao si el individuo est de perfil pues el eje del CAE es similar al de propagacin de la onda incindiendo esta directamente sobre el complejo tmpano osicular. La primera estructura daada en el aparato auditivo, es el sistema tmpano osicular. La membrana timpnica sufre un hundimiento brusco, sometiendo as a la cadena de huesecillos a un exceso de presin que puede conllevar desde luxaciones (sobre todo incudoestapediales) hasta fracturas de los huesecillos, pasando por la perforacin de la pars tensa del tmpano o a cambios edematosos o hemorrgicas de la mucosa del odo medio. En cuanto al odo interno se pueden producir cambios estructurales del tipo de disminucin del nmero de clulas ciliadas, rotura de membrana de Reissner, fstulas labernticas por rotura de la membrana redonda o avulsin y hundimiento del estribo en la ventana oval, etc. Todas estas lesiones pueden tener gran repercusin sobre la capacidad auditiva del individuo. B/ Clnica: Al principal sntoma consecuente al componente de trauma sonoro de la onda explosiva, es la hipoacusia inmediata que experimenta el paciente. Puede aparecer otorragia si se produce una perforacin timpnica y otalgia en un tercio de los pacientes. Los acfenos son casi constantes, teniendo una intensidad media y siendo persistentes durante semanas. Un 5% de los pacientes experimentan inestabilidad de la marcha transitoria.
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En la audiometra podemos encontrar una hipoacusia mixta con cada sobretodo de los tonos agudos, aunque esta audiometra puede variar en funcin del grado de afectacin del paciente. IV. 3. Aerootitis:1 Esta alteracin puede producirse en el ascenso brusco (hipopresin en odo medio) o en el descenso brusco (hiperpresin) desde una altura, donde el cambio altitudinal se haga de modo muy rpido, o sin las medidas adecuadas de presurizacin que este tipo de situaciones requieren. Un ejemplo clsico de esta situacin citado en la bibliografa, es el descenso en picado que pueden llevar a cabo los aviadores militares. IV.3. Barotraumatismos del odo interno: Todas las formas clnicas anteriores si se desarrollan con la suficiente intensidad pueden llegar a lesionar el odo interno. La lesin se produce por el hundimiento del estribo en la membrana oval, aunque en casos extremos pueden llegar a romperse membranas del odo interno. Estas roturas se ven favorecidas en ciertos individuos como los que tienen un acueducto muy ancho, los que tienen la membrana redonda muy dbil o en los que existe una estapedectoma previa. En el caso del blast auricular la lesin suele ser parcialmente reversible, pero si el traumatismo es muy brusco, sobre todo si existe cierta fragilidad coclear, puede determinar una hipoacusia perceptiva permanente. La clnica que aparecer puede ir desde una hipoacusia perceptiva, acompaada o no de vrtigo hasta signos de hiporreflexia vestibular. V. DIAGNOSTICO:

Se lleva a cabo mediante la anamnesis del paciente, complementndose sta con la exploracin otoscpica y una audiometra si se cree oportuno para ver si existe afectacin de su agudeza auditiva y en caso de que exista ver el grado de la misma. En la exploracin otoscpica, como se mencion con anterioridad, pueden apreciarse diferentes imgenes como retraccin de la membrana timpnica, hiperemia del mango del martillo, perforacin de la pars tensa timpnica, etc.

VI. TRATAMIENTO: La mejor forma de tratamiento es la prevencin, esta consistira en evitar que individuos con patologa tubotimpnica, ya sea por procesos de vas respiratorias altas agudos (sinusitis, catarros, alergias) o crnicos pe por alteraciones anatmicas (desviacin septal, poliposis nasal,..), se sometan a cambios importantes de presin atmosfrica como los que ocurren al bucear o viajar en avin. Este precisamente es el fundamento por el que en los vuelos se les proporciona a los pasajeros caramelos justo antes de iniciar el aterrizaje del avin, ya que el masticar o la deglucin del caramelo determina la apertura de la trompa facilitando as el equilibrio de presiones entre el odo y la rinofaringe. Si el barotraumatismo ya se ha producido, y es leve, se pueden usar vasoconstrictores nasales y antihistamnicos, para intentar repermeabilizar la trompa. Si estas medidas no son efectivas o la clnica es intensa, se puede practicar una timpanocentesis. En el caso de blast auricular las lesiones del odo medio o externo se tratarn con limpieza del CAE de modo totalmente asptico y seco, con posterior colocacin de gasa impregnada en crema antibitica para evitar las sobreinfecciones. Para la hipoacusia que puede determinar el trauma sonoro agudo de la explosin, hay autores que recomiendan la administracin intravenosa de dextrano de bajo peso molecular, dentro de las primeras 24 horas tras el accidente6 5 y corticoides para disminuir el edema local coclear. Parece que productos como los diurticos, las vitaminas o los antiinflamatorios tienen escasa utilidad aqu. Si existe una fstula linftica se proceder a su cierre quirrgico y si existe rotura timpnica existen autores a favor de su cierre quirrgico y otros a favor de su cierre espontneo.

BIBLIOGRAFA:

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ABELLO,P; TRASERRA, J. Barotraumatismos del odo. En TRASERRA, J dir.Otorrinolaringologa.

CUDENNEC,YF; PONCET, JL; BUFFE,P. Blast auricular. En VERCKEN, S dir. Encyclopdie Mdico-C hirurgicale. Paris , ed. Scientifiques et Mdicales Elsevier, 2000, vol.ORL 2, pag.1-5.

3 SENDRA TELLO, J; RABOSO GARCA- BAQUERO, E. Otalgia. En RABOSO GARCIA-BAQUERO,E; FRAGOLA ARNAU,C dirs.Urgencias ORL. Laboratorios Menarini, 1999, pag.28.
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HINOJAR, A; LOPEZ RAMOS, D.Traumatismos: fracturas y traumatismos disbricos. En RAMIREZ CAMACHO,R dir Manual de otorrinolaringologa. Madrid ,ed. Mc Graw-Hill Interamericana, 1998, vol 1, pag.95- 97. BECKER, W; HEINZ NAUMANN, H; PFALZ, CR, dirs. Traumatismos directos del directos del odo medio y del odo interno. Otorrinolaringologa. Barcelona, ed. Doyma ,1989,pag. 76-78.
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Figura 1: FUNCIONAMIENTO DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

A. Situacin de isopresin entre el odo medio y la rinofaringe. B. Hiperpresin en el odo medio: El aire se moviliza hacia nasofaringe de modo pasivo desde el odo medio C. Hipopresin en el odo medio: La hipopresin determina una succin de la mucosa de la rinofaringe determinando un efecto valvular que se opone a la apertura pasiva de la trompa, por lo que se necesita la accin de los msculos periestafilinos para lograr su apertura.

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