CONCEPTO DEL ESTRS

Hace ms de medio siglo, Hans Selye defini el estrs ante la Organizacin Mundial de la Salud como: "la respuesta no especifica del organismo a cualquier demanda del exterior". El trmino proveniente del idioma ingls ha sido incorporado rpidamente a todos los idiomas, la idea, nombre y concepto se han alojado fcilmente en la conciencia popular.

FISIOPATOLGIA DEL ESTRS

En la descripcin de la enfermedad, se identifican por lo menos las siguientes tres fases en el modo de produccin del estrs:

1) Reaccin de Alarma:
El organismo, amenazado por las circunstancias se altera fisiolgicamente por la activacin de una serie de glndulas, especialmente en el hipotlamo y la hipfisis ubicadas en la parte inferior del cerebro, y por las glndulas suprarrenales localizadas sobre los riones en la zona posterior de la cavidad abdominal. El cerebro, al detectar la amenaza o riesgo, estimula al hipotlamo quien produce "factores liberadores" que constituyen substancias especficas que actan como mensajeros para zonas corporales tambin especficas. Una de estas substancias es la hormona denominada A.C.T.H. (Adrenal Cortico Trophic Hormone) que funciona como un mensajero fisiolgico que viaja por el torrente sanguneo hasta la corteza de la glndula suprarrenal, quien bajo el influjo de tal mensaje produce la cortisona u otras hormonas llamadas corticoides. A su vez otro mensaje que viaja por la va nerviosa desde el hipotlamo hasta la mdula suprarrenal, activa la secrecin de adrenalina. Estas hormonas son las responsables de las reacciones orgnicas en toda la economa corporal.

2) Estado de Resistencia:
Cuando un individuo es sometido en forma prolongada a la amenaza de agentes lesivos fsicos, qumicos, biolgicos o sociales el organismo si bien prosigue su adaptacin a dichas demandas de manera progresiva, puede ocurrir que disminuyan sus capacidades de respuesta debido a la fatiga que se produce en las glndulas del estrs. Durante esta fase suele ocurrir un equilibrio dinmico u homeostasis entre el medio ambiente interno y externo del individuo. As, si el organismo tiene la capacidad para resistir mucho tiempo, no hay problema alguno, en caso contrario sin duda avanzar a la fase siguiente.

3) Fase de Agotamiento:
La disminucin progresiva del organismo frente a una situacin de estrs prolongado conduce a un estado de gran deterioro con prdida importante de las capacidades fisiolgicas y con ello sobreviene la fase de agotamiento en la cual el sujeto suele sucumbir ante las demandas pues se reducen al mnimo sus capacidades de adaptacin e interrelacin con el medio.

ENFERMEDADES POR ESTRS

La prctica mdica ha constatado por aos las enfermedades producto del estrs, los estilos de vida actuales son cada da ms demandantes, esto lleva el hombre moderno a incrementar notablemente en mucho sus cargas tensionales y produce la aparicin de diversas patologas. Las enfermedades que sobrevienen a consecuencia del estrs pueden clasificarse en dos grandes grupos:

1) Enfermedades por Estrs Agudo.

Aparecen en los casos de exposicin breve e intensa a los agentes lesivos, en situaciones de gran demanda que el individuo debe solucionar, aparece en forma sbita, evidente, fcil de identificar y generalmente es reversible. Las enfermedades que habitualmente observan son:

Ulcera por Estrs Estados de Shock Neurosis Post Traumtica Neurosis Obsttrica Estado Postquirrgico

2) Patologas por Estrs Crnico.

La persistencia del individuo ante los agentes estresantes durante meses o aun aos, produce enfermedades de carcter ms permanente, con mayor importancia y tambin de mayor gravedad. El estrs genera inicialmente alteraciones fisiolgicas, pero su persistencia crnica produce finalmente serias alteraciones de carcter psicolgico y en ocasiones falla de rganos blanco vitales. A continuacin se mencionan algunas de las alteraciones ms frecuentes:

Dispepsia Gastritis Ansiedad Accidentes Frustracin Insomnio Colitis Nerviosa Migraa

Depresin Agresividad Disfuncin Familiar Neurosis de Angustia Trastornos Sexuales Disfuncin Laboral Hipertensin Arterial Infarto al Miocardio Adicciones Trombosis Cerebral Conductas antisociales Psicosis Severas

ESTRS LABORAL
El estrs laboral se conceptualiza como el conjunto de fenmenos que se suceden en el organismo del trabajador con la participacin de los agentes estresantes lesivos derivados directamente del trabajo o que con motivo de este, pueden afectar la salud del trabajador.

1) Factores Psicosociales en el Trabajo.

Los factores psicosociales en el trabajo representan el conjunto de percepciones y experiencias del trabajador, algunos son de carcter individual, otros se refieren a las expectativas econmicas o de desarrollo personal y otros ms a las relaciones humanas y sus aspectos emocionales. El enfoque ms comn para abordar las relaciones entre el medio ambiente psicolgico laboral y la salud de los trabajadores ha sido a travs del concepto de estrs. Tanto en los pases en desarrollo como en los estados industrializados el medio ambiente de trabajo en conjunto con el estilo de vida provocan la accin de factores psicolgicos y sociales negativos. Por ello la importancia de su estudio desde el punto de vista profesional ha ido aumentando da con da, estos estudios deben incluir tanto los aspectos fisiolgicos y psicolgicos, como tambin los efectos de los modos de produccin y las relaciones laborales. Las actuales tendencias en la promocin de la seguridad e higiene en el trabajo incluyen no solamente los riesgos fsicos, qumicos y biolgicos de los ambientes laborales, sino tambin los mltiples y diversos factores psicosociales inherentes a la empresa y la manera cmo influyen en el bienestar fsico y mental del trabajador. Estos factores consisten en interacciones entre el trabajo, su medio ambiente laboral, la satisfaccin laboral y las condiciones de la organizacin por un lado y por otra parte las caractersticas personales del trabajador, sus necesidades, su cultura, sus experiencias y su percepcin del mundo.

Los principales factores psicosociales generadores de estrs presentes en el medio ambiente de trabajo involucran aspectos de organizacin, administracin y sistemas de trabajo y desde luego la calidad de las relaciones humanas. Por ello, el clima organizacional de una empresa se vincula no solamente a su estructura y a las condiciones de vida de la colectividad del trabajo, sino tambin a su contexto histrico con su conjunto de problemas demogrficos, econmicos y sociales. As, el crecimiento econmico de la empresa, el progreso tcnico, el aumento de la productividad y la estabilidad de la organizacin dependen adems de los medios de produccin, de las condiciones de trabajo, de los estilos de vida, as como del nivel de salud y bienestar de sus trabajadores. En la actualidad se producen acelerados cambios tecnolgicos en las formas de produccin que afectan consecuentemente a los trabajadores en sus rutinas de trabajo, modificando su entorno laboral y aumentando la aparicin o el desarrollo de enfermedades crnicas por estrs. Otros factores externos al lugar de trabajo pero que guardan estrecha relacin con las preocupaciones del trabajador se derivan de sus circunstancias familiares o de su vida privada, de sus elementos culturales, su nutricin, sus facilidades de transporte, la vivienda, la salud y la seguridad en el empleo. Algunos de los principales factores psicosociales que con notable frecuencia condicionan la presencia de estrs laboral se sealan a continuacin: A) Desempeo Profesional:

Trabajo de alto grado de dificultad Trabajo con gran demanda de atencin Actividades de gran responsabilidad Funciones contradictorias Creatividad e iniciativa restringidas Exigencia de decisiones complejas Cambios tecnolgicos intempestivos Ausencia de plan de vida laboral Amenaza de demandas laborales

B) Direccin:

Liderazgo inadecuado Mala utilizacin de las habilidades del trabajador Mala delegacin de responsabilidades Relaciones laborales ambivalentes Manipulacin o coaccin del trabajador Motivacin deficiente Falta de capacitacin y desarrollo del personal Carencia de reconocimiento Ausencia de incentivos Remuneracin no equitativa

Promociones laborales aleatorias C) Organizacin y Funcin:

Prcticas administrativas inapropiadas Atribuciones ambiguas Desinformacin y rumores Conflicto de autoridad Trabajo burocrtico Planeacin deficiente Supervisin punitiva D) Tareas y Actividades:

Cargas de trabajo excesivas Autonoma laboral deficiente Ritmo de trabajo apresurado Exigencias excesivas de desempeo Actividades laborales mltiples Rutinas de trabajo obsesivo Competencia excesiva, desleal o destructiva Trabajo montono o rutinario Poca satisfaccin laboral E) Medio Ambiente de Trabajo:

Condiciones fsicas laborales inadecuadas Espacio fsico restringido Exposicin a riesgo fsico constante Ambiente laboral conflictivo Trabajo no solidario Menosprecio o desprecio al trabajador F) Jornada Laboral:

Rotacin de turnos Jornadas de trabajo excesivas Duracin indefinida de la jornada Actividad fsica corporal excesiva G) Empresa y Entorno Social:

Polticas inestables de la empresa Ausencia de corporativismo Falta de soporte jurdico por la empresa Intervencin y accin sindical Salario insuficiente Carencia de seguridad en el empleo Subempleo o desempleo en la comunidad Opciones de empleo y mercado laboral

SNDROME DE BURNOUT EN PROFESIONALES DE ENFERMERA

1.- INTRODUCCIN El trmino burnout, cuya traduccin correspondera a estar quemado, fue introducido por Freudenberguer a mediados de los aos setenta para dar una explicacin al proceso negativo que sufren los profesionales en su labor, que se traduce en deterioro en la atencin profesional a los usuarios de las organizaciones de servicios. En los ltimos aos ha quedado establecido como una respuesta al estrs laboral crnico integrado por actitudes y sentimientos negativos hacia las personas con las que se trabaja y hacia el propio rol profesional, as como por la vivencia de encontrarse emocionalmente agotado. Los sujetos afectados por este sndrome muestran desilusin, irritabilidad y sentimientos de frustracin; se enfadan y desarrollan actitudes suspicaces. Se vuelven rgidos, tercos e inflexibles. Asimismo, afloran sntomas de carcter psicosomtico como mayor cansancio, dificultades respiratorias, problemas gastrointestinales, etc. Este conjunto de sntomas y signos de carcter actitudinal, conductual y psicosomtico se entiende como las consecuencias del sndrome de burnout o estar quemado. Si lo concebimos como una respuesta al estrs laboral crnico, tal como decamos anteriormente, debemos considerar dos elementos claves en esta relacin, como son: el entorno y la persona. El entorno sanitario, en donde nos desenvolvemos, presenta caractersticas especiales y novedosas que nos hacen reflexionar sobre como adecuarnos profesionalmente al mismo. Existen diferentes variables que lo condicionan en estos momentos, como son: nuevas demandas asistenciales, indefinicin y ambigedad del rol profesional, crisis del sistema y su presumible reorientacin, altos niveles de absentismo laboral, baja implicacin de los profesionales en las organizaciones, falta de motivacin, poca conciencia de los gestores sobre el problema y la consecuente falta de soluciones desde la organizacin, nuevos sistemas de gestin, la introduccin de elementos de competitividad entre los centros, etc. Por otro lado, aludiremos a la persona, el profesional de servicios y especialmente el profesional de enfermera. En este sentido, la enfermera, debe conocer, con suficiente profundidad, las caractersticas del sndrome de burnout y las tcnicas para su prevencin y afrontamiento.

2.- DELIMITACIN CONCEPTUAL No existe una definicin unnimemente aceptada sobre el sndrome de burnout, pero s un consenso en considerar que aparece en el individuo como respuesta al estrs laboral crnico. Se trata de una experiencia subjetiva

interna que agrupa sentimientos, actitudes y comportamientos que tienen un cariz negativo para el sujeto dado que implica alteraciones, problemas y disfunciones psicofisiolgicas con consecuencias nocivas para la persona y para la organizacin. En su delimitacin conceptual pueden diferenciarse dos perspectivas: la clnica y la psicosocial. La perspectiva clnica lo entiende como un estado al que llega el sujeto como consecuencia del estrs laboral. La psicosocial como un proceso que se desarrolla por la interaccin de caractersticas del entorno laboral y personales. La diferencia estriba en que el burnout como estado entraa un conjunto de sentimientos y conductas normalmente asociadas al estrs laboral, mientras que, entendido como proceso, asume una secuencia de etapas o fases diferentes con sintomatologa diferenciada. Desde la perspectiva psicosocial, Maslach y Jackson (1981), lo conceptualizan como un sndrome de agotamiento emocional, despersonalizacin y falta de realizacin personal en el trabajo que puede desarrollarse en aquellos sujetos cuyo objeto de trabajo son personas en cualquier tipo de actividad, pero se establecen diferencias entre los autores al considerar el orden secuencial en que aparecen estos sntomas (relacin antecedentes-consecuentes) en el desarrollo del proceso de quemarse, es decir, cual sntoma acta como determinante de los dems apareciendo con anterioridad. Nosotros asumimos la perspectiva psicosocial como la ms coherente, al entender que el burnout se da en un proceso interactivo donde se conjugan activamente las variables descritas por Maslach y Jackson, que se conceptualizan como: Agotamiento emocional, es la situacin en la que los trabajadores sienten que ya no pueden dar ms de s mismos en el mbito afectivo. Es, por tanto, un agotamiento de los recursos emocionales propios; es decir, emocionalmente agotado por el contacto diario y mantenido con personas a las que hay que atender como objeto de trabajo. Despersonalizacin, implica el desarrollo de sentimientos negativos y de actitudes y sentimientos de cinismo hacia las personas destinatarias del trabajo. Estas personas son vistas por los profesionales de forma deshumanizada debido a un endurecimiento afectivo, lo que conlleva que les culpen de sus problemas (v. g: Al paciente le estara bien merecida la enfermedad). Falta de realizacin personal en el trabajo, se define como la tendencia de esos profesionales a evaluarse negativamente, con especial incidencia en la habilidad para la realizacin del trabajo y a la relacin con las personas a las que atienden. En todo caso, conceptos como: agotamiento, decepcin, prdida de inters, fatiga emocional, fsica y mental, sentimientos de impotencia e inutilidad,

sensaciones de sentirse atrapado, falta de entusiasmo por el trabajo y la vida en general, baja autoestima, agotamiento emocional, despersonalizacin, falta de relacin, sentimiento de fallo o desorientacin profesional, desgaste y labilidad emocional, sentimiento de culpa por falta de xito profesional, frialdad o distanciamiento emocional, aislamiento y manifestaciones psicosomticas, son manejados por los diferentes autores para identificar el conjunto de sntomas que integran el sndrome de burnout, poniendo mayor o menor nfasis en algunos de ellos. 3.- DETERMINANTES DEL SNDROME El estrs, como variable antecedente, en la profesin de enfermera est compuesto por una combinacin de variables fsicas, psicolgicas y sociales. El profesional de enfermera est sometido, en lneas generales, a estresores como escasez de personal, que supone carga laboral, trabajo en turnos rotatorios y la consecuente alteracin del biorritmo, trato con usuarios problemticos, contacto con la enfermedad, dolor y muerte, conflicto y ambigedad de rol, etc. En conclusin, la profesin de enfermera, tal como refiere Lloret al. (1995), conlleva, entre otras, tres caractersticas, que son factores de riesgo, y que determinan la aparicin del sndrome: un gran esfuerzo mental y fsico, continas interrupciones y reorganizacin de las tareas, que agravan el nivel de carga y esfuerzo mental, y el trato con la gente en circunstancias de extrema ansiedad y afliccin. En este sentido, podemos encontrar los antecedentes en las variables del entorno socio-profesional, organizacional, Interpersonales e Individuales, sin que esto presuponga orden de prioridad, y todo ello en el marco 3.1 Entorno socio-profesional Desde el punto de vista del entorno socio-profesional cabe resear que, en los ltimos aos, en la profesin de enfermera ha surgido un nuevo marco que reorienta el ejercicio de la profesin, nuevos procedimientos para tareas y funciones, cambios en los programas de formacin de los profesionales, cambios en los perfiles demogrficos de la poblacin de los usuarios que requieren redefinir los roles, y aumento en la demanda de servicios de salud por parte de la poblacin. Todo ello ha ocurrido con tanta rapidez que no ha podido ser asumido por la totalidad de los profesionales, mxime cuando no est definido el propio desarrollo de la carrera profesional. 3.2 Nivel organizacional En el nivel organizacional, destaca el desarrollo de la actividad en organizaciones estructuradas bajo un esquema de burocracia profesionalizada, que basan su coordinacin en la estandarizacin de las habilidades de sus miembros. Los profesionales, capacitados para el desarrollo de su actividad, gozan de una cierta independencia y control sobre la misma, que en el caso de la enfermera pasa por conjugar de una forma equilibrada las relaciones con el colectivo mdico en lo referente a la gestin de las acciones cuidadoras

dependientes y autnomas. Todo ello puede llevar a la ambigedad, el conflicto y la sobrecarga de rol. Otra variable importante que se da en este contexto, pero tambin fundamentada en las relaciones interpersonales, es la socializacin laboral, a la que se refiere Peir (1986) como el proceso mediante el cual el nuevo miembro aprende la escala de valores, las normas y las pautas de conducta exigidas por la organizacin a la que se incorpora. Ello quiere decir que las actitudes y sentimientos del propio sndrome de burnout pueden ser transmitidas entre los profesionales a travs del mecanismo de modelado o aprendizaje por observacin durante el proceso de socializacin laboral. 3.3 Relaciones interpersonales Las relaciones interpersonales, sobre todo con los usuarios y los compaeros de igual o diferente categora, cuando son tensas, conflictivas y prolongadas van a aumentar los sentimientos de burnout. Por otro lado, la falta de apoyo en el trabajo por parte de los compaeros y supervisores, o de la direccin o administracin de la organizacin, la excesiva identificacin con los usuarios, y los conflictos interpersonales con estos y sus familiares, tienen tambin una importante incidencia en la aparicin del sndrome. 3.4 Nivel individual Las caractersticas de personalidad, a nivel del indivduo, van a ser una variable a considerar con relacin a la intensidad y frecuencia de los sentimientos de quemarse. La existencia de sentimientos de altruismo e idealismo, en un amplio segmento de la enfermera, les llevan a implicarse excesivamente en los problemas de los usuarios y entienden como un reto personal la solucin de los problemas de estos, por lo que se sentirn culpables de los fallos propios y ajenos, lo que redunda en sentimientos de baja realizacin personal en el trabajo. Si la enfermera no encuentra estrategias de afrontamiento efectivas, puede generar sentimientos de frustracin e incluso culpar al usuario del fracaso personal. 3.5 Marco contextualizador del estrs laboral Una vez vistas las variables descritas y que determinan el marco de interaccin, podemos plantear que el burnout debe ser entendido como una respuesta al estrs laboral que aparece cuando fallan las estrategias de afrontamiento que suele emplear el profesional. Se comporta como una variable mediadora entre el estrs percibido y sus consecuencias o efectos a largo plazo, por lo que sera un paso intermedio en la relacin estrsconsecuencias antes de desembocar en alteraciones nocivas para la salud del individuo y para la organizacin. Desde los modelos transaccionales Peir y Salvador (1993) entienden el estrs como un desequilibrio sustancial percibido entre las demandas del medio o de la propia persona y la capacidad de respuesta del individuo. En esta lnea se

enmarca el modelo que aparece en la figura 1, que explica el burnout como respuesta al estrs laboral. Una vez percibida la situacin como estresante han de aparecer estrategias de afrontamiento que, adems de manejar las respuestas al estrs, han de neutralizar los estresores, haciendo desaparecer las discrepancias entre demandas y recursos, puesto que la fuente de estrs persistir en la relacin cotidiana del profesional con su entorno; Es decir, la situacin estresora debe dejar de ser vivida como tal. En caso contrario llevaran a fracaso profesional y fracaso de las relaciones interpersonales con los sujetos receptores del servicio, provocando un sentimiento de baja realizacin personal en el trabajo y agotamiento emocional, que desembocara en una actitud de despersonalizacin como forma de afrontamiento, que son las variables que indican la instauracin del burnout. Si se mantienen en el tiempo los estresores y no se resuelve la situacin, apareceran consecuencias negativas para el individuo y la organizacin, que analizaremos ms adelante, en base al nivel de instauracin del burnout.

4.- CONSECUENCIAS DEL BURNOUT Las experiencias de estrs provocan en el individuo respuestas fisiolgicas, cognitivo-afectivas y conductuales que, si se mantienen en el tiempo, ocasionan alteraciones en su adaptacin. Estas respuestas actan como mediadoras en la relacin estresor-salud. En las consecuencias del estrs asociadas al burnout podemos diferenciar las que se derivan para el propio individuo y las que se derivan para la organizacin. 4.1 Consecuencias para el individuo Desde la perspectiva individual producen un deterioro de la salud de los profesionales y de sus relaciones interpersonales fuera del mbito laboral. Segn Gil-Monte y Peir (1997) las consecuencias a nivel individual si identifican con una sintomatologa que integran en cuatros grandes grupos en funcin de sus manifestaciones, como son: emocionales, actitudinales, conductuales y psicosomticos. En el primer caso hablaremos de manifestaciones de sentimientos y emociones, mientras que el segundo aspecto hace referencia a las actitudes o posicionamientos que el sujeto toma como reaccin a la influencia del sndrome, y que son el sostn cognitivo de las conductas que se manifiestan en las relaciones interpersonales identificadas en el tercer aspecto. Estos tres ndices enmarcan el aspecto emocional y el cognitivoconductual que se desprenden de la aparicin del sndrome. Por otro lado, el grupo de manifestaciones psicosomticas es amplio y de persistir la situacin estresante, podra desembocar en la instauracin de patologa somtica.

Las manifestaciones psicosomticas las podemos agrupar en: Algias. Como dolor precordial, pinchazos en el pecho, dolores cervicales y de espalda, dolor de estmago y jaqueca. Neurovegetativas. Como taquicardias, palpitaciones, hipertensin y temblor de manos.

lcera gastroduodenal, diarrea. Otras manifestaciones: Catarros frecuentes, mayor frecuencia de infecciones, fatiga, alteraciones menstruales e insomnio. En cuanto a las consecuencias sobre las relaciones interpersonales extralaborales, Maslach (1982) seala que las repercusiones del burnout no terminan cuando el sujeto deja el trabajo, por el contrario afecta a su vida privada, pues las actitudes cnicas y de desprecio impactan fuertemente sobre su familia y amigos, mostrndose irritable e impaciente pudiendo derivar en conflictos con la pareja e incluso en la separacin. El agotamiento emocional les impiden aislarse de la problemtica laboral, cuando llegan a casa desean estar solos e incomunicados, lo que repercute en sus relaciones interpersonales. La actitud de despersonalizacin lleva al endurecimiento de los sentimientos, lo que puede incidir en gran medida en la familia. En todo caso, se ha demostrado la relacin significativa entre el burnout y el deterioro de las relaciones familiares. Los sujetos con menos satisfaccin matrimonial expresaban ms sentimientos de estar quemados por el trabajo. 4.2 Consecuencias para la organizacin Entre las consecuencias ms importantes que repercuten en la organizacin podemos destacar: Disminucin de la satisfaccin laboral. Elevacin del absentismo laboral. Abandono del puesto y/o organizacin. Baja implicacin laboral. Bajo inters por las actividades laborales. Deterioro de la calidad del servicio. Incremento de los conflictos compaeros y usuarios. Aumento de la rotacin laboral. interpersonales con los supervisores,

Incremento de accidentes laborales. En todo caso, existe una relacin directa entre burnout y mayor nmero de errores en el trabajo, conductas ms deshumanizadas, recriminaciones y niveles de compromiso organizacional ms bajo. Sus consecuencias van a ir ms all de la propia organizacin y van a repercutir de manera directa sobre el conjunto de la sociedad. Otro aspecto a considerar es la instauracin de culturas organizacionales que perpeten las actitudes y conductas que provocan el burnout, mediante el aprendizaje por modelado.

5.- LOS PROFESIONALES DE ENFERMERA, UN GRUPO DE RIESGO Una vez expuestos los aspectos ms importantes relacionados con el sndrome de quemarse o burnout, nos centraremos en la incidencia que este presenta sobre los profesionales de la enfermera. Hasta ahora nos hemos referido a ello sucintamente, por lo que debemos entrar en algunas consideraciones que hacen de esta profesin un grupo de alto riesgo con relacin al burnout. Bsicamente hemos visto los aspectos relacionados con la personalidad, cogniciones y conductas referidos al sujeto, as como interpersonal y grupal y los relativos a la organizacin y el entorno, que son comunes a todas las profesiones de servicios; pero el variable entorno define unas circunstancias que condicionan el ejercicio profesional y que, en nuestro caso, tiene unas caractersticas especiales que hacen de la profesin enfermera una actividad de alto riesgo, como ya hemos referido, sobre todo como consecuencia de la confrontacin entre las expectativas profesionales y la realidad asistencial. La problemtica que condiciona las relaciones con el entorno se centra en tres elementos fundamentales como son: la organizacin, el profesional y el usuario. 5.1 La organizacin en el sistema sanitario Desde el punto de vista de la organizacin se ha de considerar que las instituciones sanitarias en general, suelen presentar una cultura organizacional resistente al cambio y a la innovacin en cuanto a polticas de personal e implicacin se refiere, puesto que se trata de organizaciones muy burocratizadas. Esto hace que se mantengan en el tiempo actitudes y conductas que son favorecedoras del burnout, mediante el proceso de modelado, al que ya nos hemos referido. La mayora de los profesionales noveles, cuando toman contacto con su primer trabajo, han de realizar una adaptacin en la que redefinen valores y actitudes que han adquirido mediante el aprendizaje.

Todo ello tiene relacin con el proceso evolutivo que est sufriendo la enfermera en los ltimos aos, consistente en un trnsito desde la filosofa ATS a la de Enfermera, que obliga a una negociacin con uno mismo y con los compaeros. A veces son los propios profesionales ms antiguos los que frustran al novel, debido, posiblemente, a vivirlo como una amenaza a sus esquemas clsicos de actuacin lo que implicara un cambio de actitud que no estn dispuestos a realizar al no haber asumido la nueva filosofa y los modelos que la sustentan, lo que crea una situacin de disonancia cognitiva que resuelven con esta lnea de intervencin. Otros aspectos a considerar son el clima laboral, que se genera en los grandes centros asistenciales, con variables de hacinamiento, sobrecarga laboral, ruidos e interferencias, etc. El sistema sanitario posee una caracterstica singular, sobre todo el medio hospitalario, como es la confrontacin de intereses entre lo pblico y lo privado, que produce una baja implicacin en la consecucin de los objetivos establecidos por la institucin, crendose indefinicin y actitudes de baja cohesin en el grupo, e incluso el uso de los recursos de la organizacin para los objetivos personales. Todo ello hace que el sistema no se ajuste a la eficiencia, que no se d el engranaje perfecto para el buen funcionamiento y, en consecuencia, deba explicarse, ante uno mismo, las causas de estas deficiencias, con lo que se tiende a la externalidad defensiva, o sea, a culpabilizar a la organizacin o a otros de los fracasos y del mal servicio prestado, lo que lleva a reafirmar la posicin de baja implicacin. Por otra parte, los cambios e innovaciones que se pretenden y se estn instaurando a nivel de gestin, pueden crear una situacin de relativa incertidumbre que es necesario gestionar. Los planes estratgicos, contratos programa, la competencia intercentros, etc. requieren de polticas que modifiquen actitudes de los profesionales y les hagan receptivos, implicndose en los mismos. 5.2 La problemtica profesional Uno de los principales problemas que se presentan en el ejercicio de la profesin es la indefinicin de la carrera profesional. Esto hace que sea dificultosa la promocin y la enfermera se sienta, en muchos casos, condenada a desarrollar siempre la misma actividad reducindose sus posibilidades de creatividad y de desarrollo profesional. Por otro lado, al tratarse de una profesin con actividades independientes e interdependiente de la profesin mdica genera una ambigedad de rol que se convierte en indefinicin de rol al no clarificarse el mismo por la propia organizacin, lo que puede incidir en una baja realizacin personal por el trabajo. Desde el punto de vista de la emocin, debemos considerar que la necesidad de empata para el mejor acercamiento al usuario, puede llevar a la excesiva implicacin e identificacin con las emociones y los sentimientos del mismo, lo que podra desembocar en proyecciones de los problemas del paciente y la familia en el entorno proximal y familiar de la enfermera, que junto a la

confrontacin sistemtica con el dolor y la muerte, la necesidad de alianzas intragrupales ante la adversidad y el conflicto intrapersonal de competencia profesional hacen que la dimensin agotamiento emocional pueda incrementarse dando cuerpo, junto a la baja realizacin referida, a la aparicin del burnout. Por ltimo, si consideramos la despersonalizacin como una actitud defensiva ante el estrs asistencial crnico, consecuente con las variables de baja realizacin personal y agotamiento emocional, habremos enmarcado el sndrome de burnout en los profesionales de enfermera e identificado las variables personales y de riesgo que debemos controlar, adems de las ya descritas a lo largo del tema, para cualquier profesin de servicios. 5.3 El usuario del sistema Los usuarios, al ser el principal objeto de la labor profesional lo son tambin de la relacin interpersonal, por lo que sus caractersticas biopsicosociales tienen una importancia capital para el desarrollo de la misma. Sus rasgos de personalidad, hbitos y costumbres, actitudes y modos de relacin y cuantas caractersticas personales lo conforman hacen de l un ser nico que requiere un trato singular en funcin de estas caractersticas, que modulan y condicionan la relacin con el entorno, y en nuestro caso con los profesionales de enfermera. En este sentido, la familia adquiere un protagonismo especial en tanto integra el sistema de relacin ms inmediato del sujeto, dndole una de las bases de su proyeccin social, por lo que tambin tiene un importante peso especfico en sus pautas de relacin con el medio. Por tanto, la familia es otro elemento significativo de la relacin a la que debemos considerar como una prolongacin del paciente. Las caractersticas del usuario y la familia, por tanto, formarn otra variable a considerar en la aparicin y desarrollo del burnout. Con frecuencia solemos encontrarnos con conflictos entre la familia y la enfermera donde se producen ruptura de la comunicacin o entendimiento entre ambas. Parece como si no tuvieran los mismos intereses con relacin al paciente, donde la suspicacia y la desconfianza respecto a la enfermera estuvieran presentes y justificadas por prejuicios o valoraciones ms o menos subjetivas, mientras que la enfermera considera a la familia como una intrusa en sus competencias que supervisa y fiscaliza su labor, por lo que se tiende a aislar al paciente de la propia familia, como intentando defenderle de ella, a la que se descalifica para cualquier actuacin teraputica y son elementos que producen distorsin en la evolucin del paciente. Todo ello, puede desembocar en una situacin de agotamiento emocional y de despersonalizacin como estrategia de afrontamiento del problema. Este hecho se da ms en cuanto la confianza y seguridad de la enfermera en sus capacidades y recursos est diezmada o reducida, creando una situacin de inseguridad que se trasmite de forma analgica en el proceso de relacin con el usuario y con la propia familia.

Otro factor a considerar es la denominada relacin de agencia que se establece entre los profesionales de la salud y los usuarios, en tanto que los primeros contraen la representacin de los segundos en la toma de decisiones relacionadas con los cuidados, tratamiento y actividades consecuentes al mismo, lo que implica asumir responsabilidades con un amplio grado de ambigedad e inseguridad que pueden conducir a agotamiento emocional y falta de realizacin personal en el trabajo. Existen otros elementos que pueden actuar como estresores y que estn relacionados con las nuevas demandas producidas por el cambio actitudinal de los usuarios. La propia Constitucin Espaola otorga a los ciudadanos unos derechos inalienables, tal como se recoge en la Ley General de Sanidad, que cada vez son exigidos con mayor firmeza y que pueden, en algunos casos, traducirse en inseguridad, desconfianza y ambigedad. Por otro lado se estn produciendo cambios culturales en la sociedad, la calidad de vida es mejor, el nivel de conocimiento del ciudadano medio es cada vez mayor, y sus criterios y capacidad de discernir entre alternativas o solucin a sus necesidades ha de tenerse en cuanta, como se demuestra en la instauracin de medidas para valorar la calidad percibida por los usuarios, lo que choca con la propia cultura organizacional, que casi siempre intent resolver los conflictos con el propio usuario o la familia mediante escaladas asimtricas o simtricas, en el peor de los caos. Asimismo se detecta cada vez con mayor incidencia el ejercicio de la prctica defensiva como reaccin a las demandas judiciales ante cualquier negligencia o error. Pues bien, todos estos aspectos condicionan un escenario donde la profesin se ejerce. Los profesionales deben conocerlo y saber cmo afrontar las vicisitudes que puedan encontrarse en el ejercicio de su actividad, dotndoles de recursos que faciliten la relacin teraputica, su integridad emocional, la realizacin personal en el trabajo y evite la despersonalizacin, y con ello la aparicin y padecimiento del sndrome de burnout, lo que se pretende con este tema.