[Rev. Med. Clin.

Condes - 2006; 17(4): 142 - 48]

Situacin epidemiolgica del cncer de mama en Chile 1994 - 2003

Sra. Marta Prieto M. Matrona. Magster en Salud Pblica. Unidad de Cncer, Ministerio de Salud. Dra. Soledad Torres C. Mdico Cirujano-Onclogo. Clnica Las Condes, Hospital San Juan de Dios.

Resumen

Resumen

Este artculo presenta una descripcin de la mortalidad por cncer de mama en Chile, entre los aos 1994 y 2003, por servicios de salud y por grupos de edad. Adems, se muestran los datos de incidencia, basados en los registros del sistema pblico (28 servicios de salud) en el quinquenio 1999 - 2003. Resultados y comentarios: La comparacin, segn grupos de edad entre los quinquenios 1994-1998 y 1999-2003, muestra una reduccin de la mortalidad en la mayora de los grupos de edad. El anlisis de los casos nuevos noticados en el Sistema Pblico de Salud, presenta un importante aumento del diagnstico en etapas tempranas de este cncer. Se destaca la incorporacin del cncer de mama en el sistema GES, ya que permite garantizar tanto el acceso como la conrmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento en plazos denidos. Finalmente, se plantea la importancia de contar con control de calidad de las imgenes mamarias y el desafo de denir un programa de screening mamogrco en Chile.

ANTECEDENTES A nivel mundial, las publicaciones de la Agencia Internacional de Registro de Cncer (IARC) estiman que el cncer de mama es la primera causa de muerte por cncer en la mujer, provocando 410.712 fallecimientos femeninos anuales, alcanzando una tasa estandarizada por edad de 13,2 por 100.000 mujeres. Al mismo tiempo, se estima que la tasa de incidencia estandarizada por edad es 37,4 por 100.000 mujeres con un total de 1.151.298 casos nuevos en el mundo. Para Sudamrica (Fig. 1), la misma fuente estima una tasa de mortalidad estandarizada de 15,1 por 100.000 mujeres y una tasa de incidencia estandarizada de 46,0 por 100.000, lo que se traducira en que anualmente falleceran 24.681 mujeres y se produciran 75.907 casos nuevos en este continente (1). En Chile, el cambio del perl epidemiolgico de la poblacin chilena, junto con el aumento de la esperanza de vida al nacer, ha provocado el aumento de las enfermedades crnicas como el cncer, constituyendo un importante problema de salud pblica en trminos de morbimortalidad.

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Es as como el cncer, con el 23,5% del total de defunciones, ocupa el segundo lugar entre las principales causas de muerte en los ltimos 30 aos en Chile (2). En 1995, el nmero de defunciones por cncer de mama alcanz a 932 mujeres, constituyendo la segunda causa de muerte por cncer en la mujer. En ese ao, el Ministerio de Salud (Minsal) evalu el estado de la atencin de la patologa mamaria en los 29 servicios de salud existentes en esa fecha en el pas. Se demostr que haba dcit de polticas sanitarias, de cuerpos regulatorios, de recursos humanos capacitados, de infraestructura y de equipamiento (3). Por ese motivo, el Minsal crea el Programa Nacional de Cncer de Mama, el cual tuvo como principal objetivo: Disminuir la mortalidad por cncer de mama a travs del aumento de la pesquisa de cnceres en etapas I y II, realizando tratamientos adecuados y oportunos. Se planicaron dos etapas: 1.- Organizacin del programa a nivel

FIGURA 1

nacional y local, integrndolo al Programa Cncer Cervicouterino y focalizado en el grupo de edad de 35 a 64 aos. 2.- Implementacin progresiva de screening mamogrco (4). Cabe mencionar que desde 1995 a la fe-

cha, se ha logrado establecer una red nacional de atencin de la patologa mamaria en el Sistema Pblico de Salud, especialmente en lo referente a patologa maligna. En este contexto se destacan los siguientes hitos (5):

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HITOS DEL PROGRAMA DE CNCER DE MAMA EN CHILE

1995
Lanzamiento Programa Nacional. Organizacin del Programa en los servicios de salud. Organizacin del nivel secundario. Creacin del Programa de capacitacin para mdicos y matronas. Prioridad programtica tratamiento quirrgico del cncer de mama en el Programa Oportunidad de la Atencin.

2002

Encuesta de recursos y atenciones en cncer de mama. Financiamiento de la quimioterapia en todas las etapas. Revisin y actualizacin de las intervenciones en cncer de mama, como preparacin a su ingreso al AUGE. Incorporacin del cncer de mama en el AUGE, garantizando plazos mximos de acceso a diagnstico, tratamiento y seguimiento. Creacin y publicacin de la Gua Clnica de Cncer de Mama. Incorporacin de la mamografa para mujeres de 50 aos en el Examen de Medicina Preventiva. Financiamiento de nuevas prestaciones en las canastas de FONASA. Actualizacin de la Red de Atencin en Cncer de Mama. Actualizacin de la Gua Clnica de Cncer de Mama. Actualizacin de estndares de calidad en imgenes mamarias en coordinacin con la Sociedad de Radiologa y el Depto. Calidad.

1996

2003

1997

2004 1998
Publicacin de las orientaciones Programticas del Programa. Acreditacin Unidades de Patologa Mamaria del sistema pblico en el pas. Acceso a tratamiento con quimioterapia en etapas I y II. Actualizacin de protocolos de tratamiento en cncer de mama, en conjunto con la Sociedad de mastologa. Incorporacin de mamografa en el Programa de Resolucin de Especialidades de atencin primaria. Definicin de criterios de calidad de mamografa, con el apoyo de la Sociedad de Radiologa. Informatizacin de la pauta de Evaluacin del Programa.

1999

2005

2001

2006

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Segn las estadsticas del ao 2003, de las 19.669 defunciones por cncer en Chile, 48,6% se producen en mujeres y el cncer de mama ocup el segundo lugar entre las causas de muerte por cncer en la mujer, con una tasa de 13,3 antecedida por la mortalidad por cncer de vescula y va biliar con una tasa de 17,6 por 100.000 mujeres.

La tasa de Aos de Vida Potenciales Perdidos (AVPP) por cncer de mama es de 100 por 100.000 mujeres, ocupando el segundo lugar despus del cncer cervicouterino (7).

FIGURA 4

ANLISIS DE LA MORTALIDAD EN LOS QUINQUENIOS 1994-1998 Y 1999-2003: Se realiz una revisin de los datos de mortalidad de los registros del Instituto Nacional de Estadstica (INE) y del Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS) del Minsal en ambos quinquenios. En los 28 servicios de salud se estandarizaron las tasas totales segn las poblaciones de 1996 y 2001 para la comparacin entre los dos quinquenios. Se estableci la mediana de edad de muerte en ambos quinquenios y se grac la mortalidad por grupos quinquenales de edad en ambos perodos. Finalmente se presenta la mortalidad total por Servicio de Salud del ao 2003.

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La tasa bruta de mortalidad por cncer de mama, no ha presentado grandes variaciones en el decenio 1994 - 2003 (6), como se puede observar en la siguiente Figura (5).

RESULTADOS La comparacin de las tasas totales de mortalidad estandarizadas de ambos quinquenios, muestra que el 64,3% (18/28) de los servicios de salud del pas presentan un aumento de la tasa total de mortalidad en el segundo quinquenio y que 10 de ellos superan el 20% de aumento. Los mayores porcentajes de aumento lo presentan los Servicios de Salud de Llanchipal (correspondiente a LlanquihueChilo-Palena) y de Arica con un 52,8% y 49,5% respectivamente. Diez (35,7%) servicios de salud presentan una reduccin de la tasa total de mortalidad estandarizada en el segundo quinquenio. Destacan el Servicio de Salud Metropolitano Central con una reduccin de 19,6%, seguido de los Servicios de Salud de Atacama con 18,2% y de Valparaso-San Antonio con 14,8%, lo

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TABLA 1 / MORTALIDAD POR CNCER DE MAMA EN MUJERES, SEGN SERVICIOS DE SALUD, CHILE 2003
Servicio de Salud
Tasa x 100.000 mujeres 20.3 18.3 16.0 16.0 15.6 15.1 15.0 14.5 14.5 14.0 13.7 12.8 12.8 12.7 12.5 12.0 12.0 11.5 11.5 11.3

M. Oriente Valparaso/San Antonio M. Central Concepcin Iquique Aconcagua Magallanes Atacama Via Del Mar/Quillota M.Sur uble FIGURA 6 M. Occidente M. Norte Araucana Norte BoBo Talcahuano Valdivia M. Sur Oriente Antofagasta Osorno Araucana Sur B. OHiggins Maule Coquimbo Arica Aysn Arauco Llanchipal CHILE

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11.2 10.8 10.7 10.4 10.4 9.7 9.6 7.6 13.3

Fuente: Mat. -MSP Marta Prieto-DEIS-MINSAL/INE

FIGURA 7

que se observa en la Figura (6). A nivel nacional se observa un aumento de 4% de la tasa total de mortalidad estandarizada en el quinquenio 1999-2003 respecto al quinquenio anterior. El nmero total de mujeres fallecidas en ambos quinquenios ascendi a 9.744. La mediana de edad de las fallecidas fue

similar en ambos quinquenios, 64 y 65 aos, respectivamente. Al comparar la mortalidad de los dos quinquenios por grupos de edad, se observa que en la mayora de los grupos, se produjo una reduccin de la mortalidad en el segundo quinquenio. Se destaca una reduccin de 4,7 puntos en el grupo

de 60 a 64 aos, seguidos de los grupos de 45 a 49 y de 40 a 44 aos. Por el contrario, el grupo de edad que ms increment su tasa de mortalidad, fue el de 80 y ms aos (ver Figura N 7). La mortalidad por Servicio de Salud en ao 2003, se presenta en orden descendente en la Tabla N 1. En sta se observa que el Servicio de Salud Metro-

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politano Oriente, presenta la mortalidad ms alta del pas, la que alcanza a 20,3 por 100.000 mujeres, seguido del Servicio de Salud Valparaso- San Antonio con 18,3. Este mismo ao, los servicios de Salud de Aysn, Arauco y Llanchipal, presentan las menores tasas.

ANLISIS DE LA INCIDENCIA En Chile no existe un registro nacional de cncer, sino Registros Poblacionales de Cncer, ubicados en Antofagasta y Valdivia; ambos reconocidos por la IARC desde el ao 2001. Por lo anterior, los datos de incidencia nacionales de cncer de mama son estimados slo en base a registros del Sistema Pblico de Salud Chileno, el que cubre actualmente el 68,4% de la poblacin total del pas (8). De acuerdo a ello, se puede indicar que en el ao 2003 se produjeron 2.160 casos nuevos de cncer de mama, alcanzando una tasa de 36,8 por 100,000 mujeres beneciarias mayores de 15 de aos (9). La noticacin de casos nuevos a la Unidad de Cncer del Minsal no fue completa en el quinquenio 1994-1998, por lo que los datos que se presentan corresponden al quinquenio 1999-2003. El nmero total de casos incidentes (ver Figura 8) reportado en ese quinquenio fue de 9.281 y su distribucin por regin, mostr que despus de la Regin Metropolitana, las Regiones Octava y Quinta son las que notican el mayor nmero de casos. La informacin obtenida por la Unidad de Cncer del Minsal, a travs de la Pauta de Evaluacin anual que responden va electrnica los 28 Servicios de Salud del pas, muestra que la incidencia, segn grupos de edad a nivel nacional, presenta una leve reduccin en los grupos de 25 a 34, y de 65 a 74 aos. Estos mismos datos indican que el grupo quinquenal

FIGURA 8

TABLA 2 / DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE INCIDENCIA DE CNCER DE MAMA, SEGN GRUPOS DE EDAD. SISTEMA PBLICO DE SALUD, CHILE 2000-2003
GRUPO DE EDAD
2000 n=1.538 2001 n=1.877 2002 n=2.013 2003 n=2.160

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15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 y ms Ignorado TOTAL

0.1 3.4 14.2 28.7 20.7 22.4 10.2 0.3 100.0

0.8 3.5 16.7 22.0 26.4 18.5 11.7 0.4 100.0

0.1 2.6 14.7 25.8 23.5 22.2 11.0 0.1 100.0

0.0 2.5 14.2 24.4 23.9 20.6 14.4 0.0 100.0

Fuente: Informe Evaluacin Servicios de Salud / Unidad de Cncer/Ministerio de Salud

con una mayor reduccin es el de 45 a 54 aos. Por el contrario, los grupos de edad que presentan el aumento ms importante de incidencia son los de 55 a 64 y el de 75 aos y ms. La distribucin de la incidencia por es-

tadio se muestra en la Tabla N 3, destacndose un aumento del diagnstico en los estadios tempranos (etapa I y II) y una importante reduccin (75,3%) en los casos diagnosticados en etapa IV entre el ao 1999 y el 2003.

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TABLA 3 / DISTRIBUCIN PORCENTUAL DE INCIDENCIA DE CNCER DE MAMA, SEGN ESTADIOS EN EL SISTEMA PBLICO, CHILE 1999-2003
ESTADIO AL DIAGNSTICO In situ Etapa I Etapa II Etapa III Etapa IV Sin inf. TOTAL
1999 2000 2001 2002 2003

3.3 10.8 28.8 35.8 20.7 0.6 100.0

3.6 13.2 29.8 33.9 19.1 0.4 100.0

3.6 13.2 50.8 24.1 6.7 1.6 100.0

4.9 13.1 45.3 23.4 11.9 1.3 100.0

5.0 14.7 50.1 23.9 5.1 1.2 100.0

Mat. MSP Marta Prieto / Unidad de Cncer

CONCLUSIONES Y COMENTARIOS El cncer de mama es uno de los cnceres ms frecuentes en pases con un perl demogrco y epidemiolgico similar al nuestro. Por lo tanto, los Programas Nacionales, que establecen polticas regulatorias, que orientan desde la pesquisa hasta la paliacin de la enfermedad, constituyen una fortaleza en nuestro medio. En este contexto se destaca la orientacin programtica a nivel central, la cual se replica en cada uno de los servicios de salud a contar de 1995, lo que ha permitido disponer de una red de atencin de la patologa mamaria, en particular del cncer de mama, incluyendo pautas consensuadas de pesquisa, diagnstico, tratamiento y seguimiento. Dichas pautas son evaluadas y actualizadas de acuerdo a la evidencia existente. El objetivo principal de este tipo de programas es la reduccin de la mortalidad, por lo que su anlisis pasado ocho aos desde su implementacin (datos disponibles de mortalidad al ao 2003), resulta necesaro e interesante. Este anlisis permite concluir que si bien

es cierto que la mortalidad por cncer de mama medida en el total de mujeres chilenas se ha mantenido estable en el perodo 1994 a 2003, las tasas por servicio de salud y por grupos de edad, muestran diferencias importantes. En el primer caso, el 64,3% de los servicios de salud presentaron un aumento de las tasas estandarizadas de mortalidad en el segundo quinquenio y especialmente en el 2003, se observa que el Servicio de Salud Metropolitano Oriente, al igual que en aos anteriores, exhibe la tasa de mortalidad ms alta, superando en un 34,5% la tasa nacional. Por otro lado, 17 servicios de salud, presentan una tasa menor a la nacional (13,3 por 100.000 mujeres). En el segundo caso, el anlisis de la mortalidad por grupo de edad, permite evaluar ms directamente el impacto de las intervenciones en aquellos grupos en los cuales el Programa Nacional de Cncer de Mama ha focalizado sus intervenciones. Es as como, en el grupo de 35 a 64 aos se observa una reduccin de la tasa de mortalidad de un 12,2% entre los dos quinquenios.

Es probable que esa reduccin sea atribuible a la aplicacin de las Orientaciones Programticas para la Pesquisa y Control del Cncer de Mama, difundidas a los 28 servicios de salud en 1995, las cuales, junto a un monitoreo central y local, permitieron un ordenamiento en la Red de Atencin de esta patologa a lo largo del pas, adems de la incorporacin del nanciamiento de la quimioterapia para todas las etapas del cncer de mama y de la disponibilidad de mamografas en el nivel primario de atencin a travs del Programa de Resolucin de Especialidades. Asimismo, en estos aos se destacan algunos hitos como la aplicacin de una Pauta de Acreditacin de las Unidades de Patologa Mamaria (UPM) del Sistema Pblico de Salud, la cual mide elementos de estructura, proceso y resultado; los programas de capacitacin continua, tanto para mdicos como para matronas, dedicados a la patologa mamaria, y el trabajo de la Unidad de Cncer y la Comisin Nacional de Cncer de Mama del MINSAL, en conjunto con la Sociedad Chilena de Mastologa para la elaboracin de protocolos de diagnstico y tratamiento consensuados, los cuales fueron incorporados a la Gua Clnica de Cncer de Mama. Todo lo anterior ha posiblitado algunos de los avances mostrados. Con relacin a las noticaciones de casos nuevos de cncer de mama diagnosticados en el sistema pblico, stos han ido en aumento en los ltimos aos. Al analizar la distribucin por estadio, se destaca un aumento de 42.9% a 69.8% de casos diagnosticados en etapa In Situ, I y II, entre 1999 y 2003. Al mismo tiempo, el porcentaje de casos diagnosticados en etapa IV se redujo de un 20,7% a un 5%. Este hecho es relevante ya que debera impactar en la sobrevida de las mujeres atendidas en el sistema pblico de salud chileno, as como en la reduccin de costos y del dao psicosocial, asociado a la muerte prematura de una mujer.

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Sin embargo, es indispensable establecer a la mxima brevedad, una estrategia para contar con las noticaciones de casos nuevos de cncer de mama del sistema privado de salud. Esto permitir una evaluacin ms precisa de las intervenciones sanitarias en esta patologa a nivel nacional. Actualmente, la Reforma Sanitaria en curso en nuestro pas, posibilita un avance hacia el diagnstico precoz, a travs de un aumento progresivo de la disponibilidad de mamografas, especialmente en la atencin primaria de salud y por la garanta que toda mujer a los 50 aos tiene derecho, por ley, a una mamografa, independiente de los factores de riesgo o sintomatologa que presente, como parte del Examen de Medicina Preventiva desde el ao 2005 (Ley de Medicina Preventiva, 2005). Por otra parte, en la actualizacin de la Gua Clnica de Cncer de Mama 20052006, la pesquisa de casos de cncer de mama se ampli, incluyendo a mujeres que presenten factores de riesgo de acuerdo a la evidencia existente. El sistema de Garantas Explcitas en Salud (GES), garantiza a toda mujer pesquisada en el nivel primario con sospecha de cncer de mama con o sin mamografa y/o ecotomografa mamaria, plazos mximos para su conrmacin diagnstica, tratamiento y seguimiento en los niveles secundario y terciario de atencin (Gua Clnica de Cncer de Mama, 2005 y 2006). Adems, recientemente, se ha inaugurado, un moderno Centro de Imgenes Mamarias en la Regin Metropolitana, lo que implica el acceso a prestaciones antes no disponibles en el sistema pblico, como es la biopsia estereotxica. Entre los desafos pendientes se encuentra la actualizacin de la reglamentacin para la Autorizacin Sanitaria y un sistema de acreditacin para los centros de

imgenes mamarias a nivel nacional. Del mismo modo resulta importante evaluar cualitativamente a las diferentes intervenciones sanitarias relacionadas con la pesquisa, diagnstico y tratamiento del cncer de mama y a los recursos humanos que las prestan. Esto debe ir aparejado con un sistema de capacitacin continua del equipo de salud ligado a esta patologa. Finalmente, es mandatorio recordar que los registros son indispensables en todo proceso de monitoreo y evaluacin, pues uno de sus principales usos consiste en respaldar la toma de decisiones en polticas sanitarias.

AGRADECIMIENTOS A cada uno de los mdicos y matronas, encargados del Programa Nacional de Cncer de Mama lo largo del pas, ya que sin su compromiso ms all de lo profesional, no podramos mostrar los datos mencionados en este artculo. Igualmente nuestros agradecimientos a la Comisin Nacional de Cncer de Mama del Ministerio de Salud.

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BIBLIOGRAFA 1> GLOBOCAN 2002, IARC. 2> DEIS-Ministerio de Salud/INE. 2003. 3> Pauta de Evaluacin para la atencin de la Patologa Mamaria, 1994 -1995. 4> Orientaciones Programticas para la Pesquisa y Control del Cncer de Mama en Chile, MINSAL, 1998. 5> Unidad de Cncer-Ministerio de Salud, 1995-2006. 6> DEIS-Unidad de Cncer-MINSAL, 2005. 7> Dpto. Epidemiologa, Ministerio de Salud, 2005. 8> FONASA, 2005. 9> Unidad de Cncer, 2003. 10> Pauta de Evaluacin Anual del programa de Cncer de Mama, Unidad de Cncer, 1999-2003.

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