Bronquitis y neumona

J. Pericas Bosch
Pediatra. CAP La Mina-Sant Adri de Bess, Barcelona

Resumen

Palabras clave

La bronquitis aguda o traqueobronquitis es un sndrome clnico frecuente, producido por inflamacin de la trquea y los bronquios. En nios, habitualmente se debe a una infeccin vrica respiratoria. Generalmente, su curso es autolimitado, su diagnstico clnico y su tratamiento, sintomtico. La neumona, infeccin aguda del parnquima pulmonar, es un proceso tambin frecuente en la infancia. La mayor parte son adquiridas en la comunidad y habitualmente pueden ser diagnosticadas, tratadas y controladas en el mbito de la Atencin Primaria. El diagnstico es bsicamente clnico y suele confirmarse mediante la radiologa de trax, habitualmente disponible en el nivel extrahospitalario. Su tratamiento suele efectuarse mediante un antibitico oral que normalmente debe elegirse empricamente en funcin de la etiologa ms probable en cada caso, que depende sobre todo de la edad del paciente; ya que, habitualmente no dispondremos de un diagnstico etiolgico cierto sin medios diagnsticos complejos de los que no suele disponerse en Atencin Primaria. Se describe en este texto la clnica de esta entidad, el proceso diagnstico seguido habitualmente para su sospecha y confirmacin, sealando aquellos datos epidemiolgicos, signos y sntomas que permiten, considerados globalmente, junto a la radiologa de trax, si se efecta, establecer la etiologa ms probable y la eleccin razonada de su tratamiento, todo ello en lo que concierne a la pediatra de Atencin Primaria. Bronquitis; Neumona; Neumona adquirida en la comunidad; Neumona en la infancia; Neumona en Atencin Primaria.

Abstract

Key words

BRONCHITIS AND PNEUMONIA IN CHILDREN Acute bronchitis or tracheobronchitis is a highly prevalent clinical syndrome produced by inflammation of the trachea and bronchi. In children, acute bronchitis usually occurs in association with viral respiratory tract infection. Generally, the clinical course is self-limited, diagnosis is clinical and treatment is symptomatic. Pneumonia, acute infection of pulmonary parenchyma, is also a relatively common process in childhood. Most are acquired in the community and usually can be diagnosed, treated and followed in Primary Care setting. Diagnostic is basically clinic and usually confirmed by thoracic radiology, generally available in primary care setting. It is normally treated with an oral antibiotic, habitually empirically se-lected according to the most probable aetiology in each case, which depends mainly of patients age, because without complex diagnostic resources not easily available in Primary Care a definitive aetiological diagnosis is seldom feasible. This paper describes the clinical expression of childhood community-acquired pneumonia, the diagnostic process usually followed to suspect and confirm it, and summarises epidemiological data and clinical features that globally allow, considered together with thoracic radiology, if performed, establish the more likely aetiology and reasonably choose its treatment, all it in what concerns to paediatric Primary Care. Bronchitis; Pneumonia; Community-acquired pneumonia; Childhood pneumonia; Pneumonia in Primary Care.

Pediatr Integral 2008;XII(1):67-81.

BRONQUITIS

Bronquitis o traqueobronquitis: inflamacin de las vas areas del pulmn. Afecta a los tramos ms gruesos del rbol bronquial, trquea y bronquios principales, sin afectar, en principio, a las

vas finas (en cuyo caso hablaramos de bronquiolitis).

Dicha inflamacin suele ser infecciosa, vrica casi siempre, y seguir un patrn estacional, con ms casos en invierno,

aunque tambin puede deberse a alergia, productos qumicos o contaminantes inhalados o asociarse a otras enfermedades, como: gripe, sarampin, tos ferina, fibrosis qustica, etc. Raramente se afectan los bronquios de forma aislada, sino

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TABLA I. Agentes causantes de la bronquitis

Bronquitis. Microorganismos causales Muy frecuentes Menos frecuentes

Virus respiratorios: adenovirus, VRS, parainfluenza, coronavirus, influenza, paramixovirus

Infrecuentes

Mycoplasma pneumoniae Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Otros virus: sarampin Rinovirus Otras bacterias: Legionella, B. parapertussis, neumococo, H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis Aspergillus

que suelen afectarse tramos superiores de las vas areas (rinofaringitis) o, menos a menudo, progresar distalmente hacia bronquios ms finos y parnquima pulmonar. No se incluyen en esta entidad: Bronquiolitis. Asma. Bronquitis crnica o en el contexto de fibrosis qustica, inmunopata, enfermedad de los cilios inmviles o secuelas de patologa neonatal como broncodisplasia. Otros procesos que cursan con tos crnica: asma, reflujo gastroesofgico, exposicin a irritantes, etc. Bronquiolitis. En principio se acepta que un nio tiene bronquiolitis si tiene un inicio agudo, con sibilantes de predominio espiratorio, con signos acompaantes de infeccin viral como coriza, otitis, fiebre. La edad del paciente debe ser inferior a 24 meses (12 en algunas guas) y debe ser el primer episodio de estas caractersticas. Asma del lactante. Segn el Tercer Consenso Peditrico Internacional, debe considerarse la existencia de asma del lactante cuando se produzcan tres o ms episodios de sibilancias y/o tos en un marco clnico en el que el diagnstico de asma sea el ms probable y se hayan excluido otros diagnsticos menos frecuentes que pueden originar un cuadro similar. Bronquitis crnica. Inflamacin recurrente y degeneracin de los bronquios que puede estar asociada o no con infeccin activa. Etiologa Los agentes etiolgicos ms frecuentes se muestran en la tabla I. Existe una marcada predisposicin para esta entidad en lactantes y nios pe-

queos por la inmadurez fisiolgica de los mecanismos defensivos locales y generales, precisamente en la edad en que con mayor frecuencia se presentan infecciones de vas altas, cuyos agentes son los habituales en la bronquitis. Unos nios son ms propensos que otros y, aunque su papel exacto est por aclarar, el clima, la contaminacin atmosfrica, la exposicin al humo del tabaco y otros factores parecen implicados. A partir de los 5 aos, la incidencia de bronquitis disminuye acusadamente debiendo buscarse, si se presenta este proceso con carcter repetitivo, una causa predisponente o enfermedad de base, alergia o hiperreactividad bronquial inespecfica, malformacin o anomala congnita, inmunodeficiencia, fibrosis qustica, sinusitis, aspiracin de cuerpo extrao, tuberculosis, etc. Clnica

La evolucin suele ser favorable en pocos das. Persisten a veces molestias generales o tos durante una semana o ms. La persistencia de la tos ms all de las 2 semanas obliga a considerar el diagnstico de tos ferina. Pocas veces aparecen complicaciones (otitis, neumona o sinusitis), especialmente en nios con dficit nutritivos importantes, inmunodeficiencia o alguna enfermedad de base. La necesidad de derivacin e ingreso hospitalario es muy infrecuente, reducindose a pacientes con alguna patologa de base (cardiopata o neumopata crnica), nios en que se sospeche traquetis bacteriana y nios muy pequeos en quienes se plantee el diagnstico de tos ferina. Diagnstico El diagnstico es clnico y suele ser fcil. Pruebas complementarias

Raramente se investigar el agente etiolgico, por lo leve del proceso, la complejidad y el costo del estudio virolgico y la poca utilidad clnica de la informacin habitualmente obtenida.
Otras pruebas de laboratorio (hemograma, PCR, cultivos, serologa, frotis farngeo, etc.) no estn indicadas, salvo en algn paciente hospitalizado. La radiologa es normal o casi normal en pacientes con bronquitis no complicadas. Pueden existir congestin hiliar ms o menos marcada, atelectasias, hiperinsuflacin, engrosamiento peribronquial y ocasionalmente la evidencia de complicacin en forma de condensacin neumnica. No suele aportar informacin til, salvo cuando existen complicaciones (neumona o sinusitis) o para excluir otras patologas cuando existen alteraciones en las constantes vitales o la pulsioximetra. La demostracin de bacterias en el esputo no supone necesariamente que sean las causantes de la infeccin y no justifica, por s sola, la prescripcin de antibiticos. Tratamiento

Es ms frecuente en invierno, cuando se producen la mayora de infecciones respiratorias virales. La clnica suele iniciarse con un cuadro catarral de vas altas, con o sin fiebre, que se propaga posteriormente por va descendente.
La tos, principal sntoma, al principio seca o ruda, progresivamente se hace ms productiva. El esputo, primero claro, se hace purulento, aunque de ello no puede inferirse la existencia de sobreinfeccin bacteriana. Pueden existir molestias retroesternales o dolor torcico, ms habitual en nios mayores y que empeora con la tos, respiracin ruidosa, con roncus y estertores en la auscultacin. Las crisis de tos y las nuseas por el goteo de secreciones pueden originar vmitos. La dificultad respiratoria, aunque habitualmente discreta o ausente, es variable, al igual que la fiebre y la repercusin sobre el estado general.

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El tratamiento es sintomtico e inespecfico.

Incluye humedad ambiental y agua o lquidos orales a dosis discretas y frecuentes, facilitar el drenaje de secreciones mediante cambios posturales, eventualmente fisioterapia respiratoria, cuidados generales, antitrmicos y dieta blanda, sin forzar. La utilidad de los mucolticos y expectorantes es escasa e incluso dudosa. La de los antibiticos y broncodilatadores es nula, salvo evidencia o sospecha fundada de sobreinfeccin bacteriana o broncospasmo, respectivamente. Los antihistamnicos tampoco son eficaces y pueden, adems, espesar las secreciones. Presentan algunos riesgos en nios pequeos y especialmente en lactantes. Los antitusgenos pueden aliviar la tos seca, paroxstica, emetizante y molesta. Su empleo es razonable (codena o dextrometorfn, segn la edad del nio), sobre todo si la tos interfiere con el descanso o provoca dolor torcico. En contadas ocasiones, esta entidad est producida por un agente bacteriano y estar indicado el empleo de un antibitico, que ser muchas veces un macrlido: La infeccin respiratoria por Mycoplasma pneumoniae puede afectar a todos los tramos de las vas respiratorias, causando infecciones de vas altas, laringitis y traqueobronquitis. En menos del 5% aparece una neumona clnicamente evidente. Las bronquitis agudas e infecciones de vas altas causadas por Mycoplasma son generalmente leves y se resuelven sin antibiticos. Ya que este germen puede provocar bronquitis o neumona y tos prolongada, si se decide tratarlo, debe hacerse con un macrlido. Eritromicina, claritromicina y azitromicina tienen una eficacia similar. Los nios con enfermedades de base distintas del asma (fibrosis qustica, por ejemplo), pueden beneficiarse de un tratamiento antibitico en las exacerbaciones agudas. Traquetis bacteriana. La traquetis bacteriana es una infeccin aguda de las vas respiratorias

medias, que no afecta la epiglotis pero que puede originar un cuadro similar a la epiglotitis, aunque sin babeo, disfagia o imposibilidad de mantenerse acostado, sntomas tpicos de esa entidad. El patgeno ms frecuente es el Estafilococo aureus, aunque tambin puede deberse a H. influenzae no tipificables y M. catharralis. Puede afectar a nios mayores, pero la mayora de los pacientes afectos tienen menos de tres aos. Suele seguir a una infeccin vrica de vas altas y se trata ms de una sobreinfeccin bacteriana de una virasis que de una enfermedad primariamente bacteriana. El cuadro clnico se parece tambin, por la tos tpica, a una laringitis o laringotraquetis vrica y, de hecho, aparece habitualmente en este contexto. Sin embargo, suele existir fiebre alta, afectacin del estado general y dificultad respiratoria que puede ser grave. Existen abundantes secreciones purulentas espesas y tumefaccin de la mucosa a nivel del cricoides. La dificultad respiratoria se resuelve temporalmente con la aspiracin de estas secreciones, pero suele precisarse la colocacin de una va area artificial. Se har de forma electiva si se constata esta entidad por laringoscopia directa o se sospecha clnicamente. El tratamiento antibitico, aqu s indicado, debe incluir frmacos antiestafiloccicos y efectuarse siempre en el mbito hospitalario. NEUMONA Definiciones Neumona: infeccin aguda del parnquima pulmonar. Neumona adquirida en la comunidad (NAC): la que aparece en un paciente que no ha estado hospitalizado en los ltimos 7 das o que lo hace en las primeras 48 horas tras su hospitalizacin. Entenderemos aqu por neumona la presencia de fiebre y/o sntomas respiratorios de presentacin aguda y evidencia de infiltrado parenquimatoso en la radiografa torcica. Se excluyen la neumona neonatal, la neumona en nios afectos de inmunodeficiencias u otras patologas de base severas y la tuberculosis pulmonar.

Bronconeumona: infeccin en la que participan varios o mltiples focos diseminados en uno o ambos pulmones. Existen reas de consolidacin e inflamacin en las pequeas vas areas y los alvolos que las rodean. Suele ser mltiple y bilateral y afecta preferentemente a los lbulos inferiores. Son ms frecuentes en lactantes. En nios mayores, suelen presentarse tras enfermedades vricas que afectan a los mecanismos inmunolgicos especficos e inespecficos o en el curso de enfermedades crnicas o debilitantes que comportan similares alteraciones. No distinguiremos aqu entre neumona y bronconeumona, ya que su etiologa, clnica y tratamiento son similares. Incidencia

La neumona es una de las principales causas de mortalidad infantil en pases en desarrollo y de morbilidad y hospitalizacin en los desarrollados.
La incidencia de neumona en pases en desarrollo es hasta 10 veces mayor que en los desarrollados. En Europa, ocurren 2-3 millones de casos de neumona al ao. La incidencia global en los pases de nuestro entorno es de 10-40 casos/1.000 nios/ao, con diferencias segn la edad: Primer ao de vida: 15 a 20 casos/1.000 nios/ao. De 1 a 5 aos de edad: 30 a 40 casos/1.000 nios/ao. Mayores de 5 aos: 10 a 20 casos/1.000 nios/ao. La mortalidad por NAC es baja en pases industrializados, pero constituye una de las principales causas de mortalidad infantil en los pases en vas de desarrollo. Ms de 2 millones de nios mueren anualmente a causa de la neumona y una de cada cinco muertes en menores de 5 aos se produce por esta causa (OMS-UNICEF 2004). Etiologa

La mayora de neumonas adquiridas en la comunidad en nios y adolescentes son causadas por virus (20-62%).
Los virus ms frecuentes son el VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus y enterovirus (Coxsackie y ECHO). La neu-

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TABLA II. Distribucin de los agentes causales de NAC (neumona adquirida en la comunidad) segn edad del paciente

< 3 meses
Virus respiratorios Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Enterobacterias Haemophilus influenzae

3 meses-5 aos
Virus respiratorios Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Virus Mycobacterium tuberculosis

> 5 aos Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Virus Coxiella burnetti Chlamydofila pneumoniae Legionella Mycobacterium tuberculosis

mona adquirida en la comunidad se esquematiza en la tabla III. Diagnstico inicial de neumona

TABLA III. Estrategia para el diagnstico, tratamiento y control de la NAC (neumona adquirida en la comunidad)

1. Considerar la posibilidad de que el nio padezca una neumona 2. Decidir la solicitud o no de una radiografa de trax 3. Intentar el diagnstico etiolgico con los datos clnicos, radiolgicos y epidemiolgicos disponibles 4. Determinar la existencia de factores de riesgo para etiologas o complicaciones inhabituales 5. Determinar la presencia de criterios de gravedad e ingreso hospitalario 6. Decidir sobre la utilizacin de estudios complementarios adicionales 7. Tratamiento antibitico emprico en funcin del agente etiolgico probable o cierto 8. Seguimiento de la evolucin clnica (y eventualmente radiolgica)

Los mejores predictores de neumona en nios son la fiebre, la cianosis y la presencia de ms de uno de los siguientes signos respiratorios: taquipnea, tos, aleteo nasal, retracciones, estertores y disminucin de los sonidos respiratorios.
El diagnstico inicial se basar en la existencia de: Clnica compatible con el diagnstico de neumona: fiebre y manifestaciones respiratorias. Hallazgos radiolgicos caractersticos: radiografa de trax. La clnica de las infecciones respiratorias altas y bajas es a menudo superponible; por lo que, basndose slo en la clnica, no siempre es fcil establecer o descartar con seguridad el diagnstico de neumona. La falta de fiebre tiene un valor predictivo negativo del 97% si la temperatura no se ha modificado con antitrmicos. La asociacin fiebre-tos-crepitantes es la que tiene mayor valor predictivo positivo. La auscultacin es poco precisa para detectar la neumona. Es una tcnica con gran variabilidad interobservador y los trminos empleados para su descripcin son tambin a menudo confusos. Aun as, la auscultacin de crepitantes tiene una sensibilidad del 45-75% para predecir la existencia de neumona. De los signos fsicos, la taquipnea (Tabla IV), con un valor predictivo negativo del 85%, y el distrs respiratorio, son los mejores indicadores de la posibilidad de padecer una neumona. La severidad de la taquipnea est adems relacionada con la gravedad del proceso. La taquipnea es el signo ms til para identificar neumona en los nios entre 3 meses y 5 aos, aunque tiene una baja sensibilidad y especificidad en fases precoces de la enfermedad, si es ste el nico signo clnico que se valora. Debe sospecharse una neumona bacteriana en nios menores de 3 aos con fiebre > 38,5 C, junto a retracciones costales y/o taquipnea > 50/min, y estara indicada la prctica de radiografa de trax. En

mona es tambin una posible complicacin del sarampin, la varicela y la gripe. Entre las bacterias (14-53% de neumonas), las principales son: Streptococcus pneumoniae (24-37%), Mycoplasma pneumoniae (7-22%), Chlamydofila pneumoniae (6-14%), Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catharralis, Staphylococcus aureus, Chlamydia trachomatis, Coxsiella burnetii y Chlamydia psittaci. Los bacilos entricos gramnegativos causan neumona en neonatos y lactantes pequeos. La neumona por anaerobios es probable en inmunodeficientes, pacientes con patologa de base, abscesos pulmonares o neumona por aspiracin. Los hongos y parsitos causan neumonas casi exclusivamente en nios inmunodeficientes o que residen o viajan a zonas endmicas para algn agente etiolgico concreto. La distribucin de los agentes segn la edad del paciente se muestra en la tabla II.

El neumococo es el agente ms frecuente en las neumonas bacterianas en nios despus del perodo neonatal y al menos hasta los 5 aos. A partir de esta edad, el Mycoplasma se hace tan frecuente como el neumococo.
Los virus son ms frecuentes en nios pequeos, ya que causan el 30-80% de neumonas en los menores de 2 aos frente al 6,5-37% en mayores de esta edad. Por el contrario, Mycoplasma pneumoniae

y Chlamydofila pneumoniae causan el 1451% de neumonas en mayores de 9 aos frente al 3-6% en los menores de 5. Se encuentra infeccin mixta en un nmero significativo de casos (9-30% y hasta un 40% en nios hospitalizados). Las asociaciones suelen ser neumococo y virus (VRS), especialmente en nios pequeos, o neumococo y mycloplasma o clamidia, en nios mayores. Tras la generalizacin de la vacunacin anti-Haemophilus influenzae, la infeccin invasiva por este germen, incluyendo la neumona, casi ha desaparecido. No est tan claro cul puede ser el efecto de la vacunacin sistemtica con las nuevas vacunas antineumoccicas conjugadas. Va a depender, entre otros factores, de los serotipos incluidos en las vacunas y de la posible sustitucin de los serotipos ahora causantes de enfermedad invasiva por otros no incluidos en las vacunas. Algunos factores de riesgo aumentan la incidencia y la severidad de la neumona en nios: prematuridad, malnutricin, bajo nivel socioeconmico, exposicin al humo del tabaco y asistencia a guardera, as como la presencia de patologa cardiorrespiratoria, neurolgica o del sistema inmunitario. Estrategia para el diagnstico, tratamiento y control de la NAC El proceso diagnstico y teraputico que suele seguirse ante una posible neu-

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nios mayores de esta edad, el distrs respiratorio tiene mayor valor que otros signos clnicos. La ausencia de todos los signos fsicos mencionados (auscultacin anormal, taquipnea y distrs respiratorio) hace poco probable la neumona y podra evitarse la prctica de la radiografa de trax. Debiera incluirse la pulsioximetra entre las determinaciones iniciales, sobre todo en nios con estado general afectado o dificultad respiratoria, ya que aumenta la sensibilidad para detectar la presencia de neumona y ayuda a valorar su gravedad. No es imprescindible la prctica de una radiografa para iniciar el tratamiento en el nio con firme sospecha clnica de neumona, pero ayuda a confirmar el diagnstico. En nuestro medio, parece razonable seguir recurriendo a la radiografa de trax si existe una sospecha clnica fundada de neumona. La probabilidad de encontrar una radiografa alterada en caso de fiebre sin sintomatologa respiratoria es del 1-6%. Se recomienda sobre todo en presencia de clnica ambigua, sospecha de complicacin o evolucin prolongada. La radiografa estara, por tanto, en principio, indicada: En nios pequeos, para descartar o confirmar la sospecha clnica de neumona, aun en ausencia de signos respiratorios. En nios mayores, slo ante la presencia de clnica compatible (fiebre y signos respiratorios). En ambos casos, aun en ausencia de signos respiratorios, en el contexto de una fiebre prolongada e inexplicada por otra causa. El diagnstico diferencial debe establecerse con: Condensacin por aspiracin de cuerpo extrao (historia clnica compatible, enfisema obstructivo). Tuberculosis pulmonar (antecedentes de contacto, poblacin de riesgo). Malformaciones broncopulmonares congnitas. Neoplasias pulmonares o mediastnicas. Especialmente con las atelectasias por tapones de moco en el contexto de un sndrome febril por una causa distinta a una neumona. En el nio con neumona recidivante, la radiologa es til para conocer la loca-

lizacin y extensin de cada episodio. Si la localizacin es siempre la misma, se debe descartar cuerpo extrao intrabronquial, malformacin congnita o asma. Si se afectan distintas reas pulmonares, deber considerarse la aspiracin, inmunodeficiencia y fibrosis qustica. Clnica

Edad
0-2 meses 2-12 meses 1-5 aos 6-16 aos

Valor mximo normal

60 50 40 28

TABLA IV. Valores normales mximos de la frecuencia respiratoria

En lactantes, predominan inicialmente los sntomas generales y la fiebre, apareciendo despus los sntomas respiratorios. A partir del preescolar, suele haber signos respiratorios ya al principio del proceso.
La persistencia de la fiebre sin otro foco que la justifique, la taquipnea, sntomas variables de dificultad respiratoria y una auscultacin patolgica pueden sugerir el diagnstico, que habitualmente confirmar la radiologa. La dificultad respiratoria se evidencia por aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido. Puede existir cianosis en casos severos. La auscultacin puede mostrar estertores crepitantes, sobre todo al final de la inspiracin, hipoventilacin y disminucin del murmullo vesicular. Ocasionalmente, soplo tubrico o roce pleural. Los roncus y los sibilantes son ms propios de las neumonas vricas (especialmente por VRS), pero tambin pueden encontrarse en neumonas por mycoplasma. La matidez localizada a la percusin es muy sugestiva cuando existe. La sintomatologa de las neumonas incluye afectacin variable del estado general, generalmente ms intensa en las bacterianas que en las vricas y las producidas por Mycoplasma, dolor torcico o abdominal, vmito, diarrea, meningismo y ms o menos postracin, por lo que puede precisar diagnstico diferencial con la meningitis o con el abdomen agudo (apendicitis o adenitis mesentrica sobre todo). Clsicamente, se han diferenciado dos patrones de neumona. Aunque pueden ser tiles para orientar el diagnstico y el tratamiento emprico, al menos en adultos, adolescentes y nios mayores, en lactantes y nios pequeos estos patrones no suelen estar tan bien definidos.

Neumona tpica La neumona tpica se debe generalmente al neumococo u otras bacterias,

como: haemophilus, estreptococo y estafilococo. Suele presentarse con: Fiebre alta, de presentacin brusca, en pico, a menudo con escalofros. Afectacin del estado general, a veces aspecto txico. Tos variable. Al principio seca, se hace despus productiva (esputo herrumbroso). Dolor torcico o abdominal, vmitos. Sntomas respiratorios: taquipnea, disnea y cianosis variables. Auscultacin de consolidacin pulmonar en nios mayores: estertores crepitantes localizados, pectoriloquia, soplo tubrico. En nios pequeos la auscultacin puede ser normal o casi normal. Generalmente, patrn lobar o segmentario en la radiografa. En el hemograma, suele haber leucocitosis y desviacin a la izquierda. La trada: fiebre alta con escalofros, tos y dolor en punta de costado, tpica del adulto, puede encontrarse a veces en nios mayores, pero suele estar ausente o ser indemostrable en nios de menor edad. La presencia de herpes labial es tambin sugestiva. Requiere haber padecido una gingivoestomatitis herptica previa, por lo que es un signo poco habitual en nios pequeos. El estreptococo (EBHGA) puede ser aspirado o diseminarse a vas bajas y parnquima pulmonar. La varicela y la gripe son factores predisponentes para esta etiologa. La neumona por H. influenzae tipo b era frecuente en lactantes y preescolares hasta generalizarse la vacunacin contra este germen. En ella, a menudo existen complicaciones extrapulmonares (sepsis, meningitis, artritis, celulitis y pericarditis). La neumona estafiloccica, grave y actualmente rara, es propia de lactantes y pacientes con patologa de base (fibrosis qustica, inmunodeficiencia, etc.). Debe pensarse en ella tambin si la neumona sigue a un sarampin, gripe o

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varicela o el nio tiene algn absceso en otro lugar.

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Neumona atpica Debida especialmente al Mycoplasma, germen importante a partir de la edad escolar, acostumbra a causar un proceso de inicio gradual, leve, autolimitado, a menudo con antecedentes epidemiolgicos 1-3 semanas antes en la familia o en la comunidad. Suele originar: Cuadro gripal con tos seca y pertinaz, cefalea, mialgias, odinofagia y fiebre moderada. Exantemas eritematosos (15-20%). Ocasionalmente eritema multiforme o Stevens-Johnson. En la radiologa, suele encontrarse patrn alveolar y/o intersticial, habitualmente bilateral y predominando en lbulos inferiores. Puede haber derrame pleural, sobre todo en adolescentes. Es frecuente la disociacin clnico-radiolgica (radiologa desproporcionadamente llamativa en relacin a la levedad de los signos clnicos). Existe elevacin de crioaglutininas a partir de la 2 semana en la mayora de adultos y adolescentes. Puede confirmarse la infeccin por serologa (neutralizacin, fijacin de complemento, ELISA). En nios mayores, la neumona neumoccica suele comenzar con fiebre alta y tos. La neumona por Mycoplasma puede iniciarse con cefalea y sntomas gastrointestinales. La causada por Chlamydophila pneumoniae habitualmente comienza por faringitis y aparecen despus tos y fiebre alta. La clnica no permite distinguir las infecciones por Mycoplasma y Chlamydophila pneumoniae. Es frecuente, adems, la coinfeccin (con Mycoplasma pneumoniae y con neumococo). La neumona por Chlamydia trachomatis, adquirida por los neonatos a partir de su madre durante el parto vaginal, suele presentarse en menores de 3 meses (4-12 semanas de vida) y ser afebril (sndrome de neumonitis afebril) con tos seca, pertusoide, taquipnea o estertores. Los sibilantes son infrecuentes. Va acompaada o precedida a menudo de conjuntivitis. La evolucin puede ser prolongada (4-8 semanas). Suele haber una ele-

vacin de IgE e IgM, eosinofilia perifrica y un patrn radiolgico difuso o hiperinsuflacin pulmonar, sin consolidaciones lobares ni derrame pleural. Cuadros similares son causados por Ureaplasma urealyticum, CMV y Pneumocystis carinii. Esta ltima neumona, propia de pacientes con patologas crnicas, neoplasias malignas o SIDA, cursa con inicio y progresin insidiosa y fiebre moderada que evoluciona a dificultad respiratoria y cianosis. La radiologa muestra hiperinsuflacin e infiltrados granulares bilaterales hiliofugales, siendo a veces pocos los hallazgos radiolgicos para su grave repercusin clnica. Las neumonas vricas suelen ir precedidas de catarro de vas altas, con rinitis y tos, seguidas de taquipnea, disnea, signos de afectacin de vas bajas, estertores muchas veces bilaterales y/o sibilancias, y fiebre variable, a menudo escasa, y afectacin general discreta. Tienen patrn estacional y predominan en los meses fros. En la neumona por VRS pueden auscultarse sibilantes. La evolucin suele ser buena, aunque el curso puede prolongarse ms que en las bacterianas. La mortalidad se halla casi limitada a algunos adenovirus causantes tambin de bronquiectasias residuales. Radiologa

La expresin radiolgica de la neumona es la condensacin o infiltrado del parnquima pulmonar. Puede ser nica, lobar o segmentaria, mltiple o difusa, con o sin participacin pleural (engrosamiento o derrame).
Se puede diagnosticar y tratar una neumona sin disponer de una radiografa de trax pero, especialmente en pases desarrollados, donde se cuenta con recursos suficientes, est aceptada la conveniencia y la utilidad de la confirmacin radiolgica, que permitir, adems, estimar su extensin, valorar su patrn y detectar eventuales complicaciones. La aparicin de las imgenes radiolgicas suele retrasarse respecto al inicio de la clnica, al menos en los nios mayores, en quienes hay datos clnicos sugestivos antes que la condensacin radiolgica sea evidente. Por el contrario, en lactantes y nios pequeos, a menu-

do los signos clnicos son al principio muy inespecficos y muchas veces ser la radiologa la que permitir el diagnstico. Se distinguen dos patrones radiolgicos que pueden orientar acerca de la etiologa probable del proceso: Patrn alveolar, usual en la neumona bacteriana: neumococo, estreptococo, haemophilus... Patrn intersticial, habitual en la neumona atpica: virus, Mycoplasma, Legionella, Chlamydias. En la neumona bacteriana, existir ms a menudo condensacin que atelectasia; mientras que, en las vricas, son ms frecuentes la hiperinsuflacin y las atelectasias. En la neumona por micoplasma, suelen existir infiltrados intersticiales, aunque tambin condensaciones lobares o segmentarias, y es frecuente la presencia de adenopatas hiliares. La neumona neumoccica suele afectar a uno o ms lbulos o segmentos, quedando indemnes los otros (patrn lobar o segmentario). La imagen de neumona redonda sugiere infeccin neumoccica. Pueden existir broncogramas areos en el interior de la consolidacin. La presencia de condensaciones lobares no excluye el origen vrico, aunque en esta etiologa los infiltrados suelen ser difusos (neumona intersticial), a menudo bilaterales, con predominio perihiliar. Tanto la consolidacin lobar como el infiltrado intersticial, se pueden encontrar en infecciones bacterianas, virales o mixtas; por lo que, la radiologa slo es orientativa para diferenciar los distintos agentes causantes de neumona. La imagen radiolgica de la bronconeumona se caracteriza por la presencia de reas de consolidacin e inflamacin que afectan a las pequeas vas areas y a los bronquios principales, por lo que suele ser mltiple y bilateral. Afecta preferentemente a los lbulos inferiores. La proyeccin de la radiografa debe ser anteroposterior en supino y, al menos en la primera exploracin solicitada, tambin lateral para visualizar la regin retrocardiaca y la zona posterior del diafragma. No existe evidencia, sin embargo, que la informacin adicional proporcionada por la proyeccin lateral modifique de forma significativa el diagnstico de neumona ni su tratamiento.

Derrame pleural paraneumnico Entendemos por derrame pleural la existencia de lquido en el espacio pleural. Puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas, aunque en nios y adolescentes la causa ms frecuente es la neumona, en cuyo caso se denomina derrame pleural paraneumnico (o empiema si es purulento). Debe sospecharse ante una neumona que no evoluciona favorablemente con un tratamiento en principio adecuado o en presencia de signos fsicos como matidez e hipoventilacin en el lado afecto, aunque estos signos precisan de un derrame considerable para hacerse evidentes. Existe algn grado de derrame pleural en el 0,6-2% de neumonas y hasta en el 40% de las que necesitan hospitalizacin. Se encuentra sobre todo en neumonas bacterianas, aunque puede existir en las vricas. El neumococo y el mycoplasma son los agentes ms frecuentes en nios mayores y adolescentes. Se encuentra hasta en el 25% de las neumonas por mycoplasma, donde suele ser de tamao limitado y no requerir tratamiento, y en el 50% de las neumoccicas, en las que puede ser mucho mayor y precisar drenaje. En la neumona estafiloccica, aparece derrame o empiema hasta en el 75% de de los pacientes, pioneumotrax en muchos y neumatoceles a menudo. Tambin, pueden originar derrame el estreptococo, klebsiella y anaerobios. La ocupacin del ngulo costofrnico suele ser el primer signo radiolgico, pero es preciso un derrame importante para detectarse as. La radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto permite descubrir derrames pequeos. Pueden ser tiles otras tcnicas de diagnstico por la imagen (ECO o TAC). La ecografa detecta derrames a partir de 10 ml, permite identificar la presencia de tabicaciones, seal inequvoca de que se trata de un exudado, y ayuda a decidir la ubicacin del drenaje, en su caso. El aspecto ecognico de los derrames paraneumnicos es uno de los criterios para decidir la pauta teraputica a seguir. Los derrames pequeos y asintomticos slo precisan el tratamiento de la neumona que los origin. Deber drenarse mediante aspiracin si el tamao

es significativo o rpidamente creciente, provoca dificultad respiratoria o no hay una respuesta adecuada al tratamiento antibitico. Es preferible efectuar el drenaje antes de que el empiema se organice y haga difcil su eliminacin. El empiema deber evacuarse con tubo torcico. Puede precisar ciruga. Una tcnica que puede evitar la ciruga es la videotoracoscopia, ya que permite visualizar y eliminar los derrames organizados (tabicados). Pruebas de laboratorio

Son de utilidad limitada para tomar decisiones teraputicas. Ninguna de ellas suele ser necesaria en Atencin Primaria y, si se dispone de ellas, la tardanza en disponer de sus resultados reduce an ms su utilidad.
Hemograma. La leucocitosis con desviacin a la izquierda sugiere etiologa bacteriana mientras que la leucopenia es sugestiva de virus o micoplasma. La gran amplitud de rangos normales y patolgicos hace difcil diferenciar una neumona bacteriana de una vrica. En el caso del Mycoplasma y de la Chlamydia, que presentan valores mximos discretos, una gran leucocitosis casi permite excluirlos. Por el contrario, leucocitosis superiores a 20.000 en el contexto de una fiebre sin foco evidente permitira recomendar la prctica de una radiografa de trax, pues hasta en el 20% de los casos se deber a una neumona oculta. VSG. Mal marcador de infeccin aguda por lo lento de su ascenso y normalizacin y por su escasa sensibilidad y especificidad para diferenciar infecciones bacterianas y vricas. Slo grandes incrementos (VSG > 100) tienen utilidad como marcador de infeccin bacteriana. Protena C reactiva. Su elevacin (> 80 mg/L) sugiere origen bacteriano. Valores bajos (< 20 mg/L), vrico o por Mycoplasma. Cifras intermedias tienen valor predictivo positivo y negativo insuficiente. Hemocultivo. Positivo slo en un 10% de los casos. Especificidad muy alta pero baja sensibilidad.

Cultivo de esputo. Slo til en los pocos casos en que existe expectoracin fcil. Puede proporcionar informacin importante en alguna patologa, como la fibrosis qustica. Cultivo y antgenos bacterianos farngeos. No permiten extraer conclusiones sobre la etiologa ya que los grmenes que causan neumona son habituales en las secreciones farngeas. Antgenos bacterianos en orina. Tienen valor sobre todo cuando son negativos. No tanto si resultan positivos, ya que puede deberse a la presencia del microorganismo en otros focos de infeccin o a colonizacin (frecuente en los grmenes implicados en la etiologa de la neumona comunitaria). Antgenos virales (VRS, influenza, parainfluenza, adenovirus). Su deteccin en aspirado nasofarngeo puede ser de utilidad aunque no permite afirmar que ese virus sea el causante de la neumona. Serologa. La deteccin de IgM especfica o la cuadriplicacin de los ttulos de IgG en la convalecencia tienen valor en infecciones por Mycoplasma, Coxiella, Chlamydia o Legionella. La fijacin del complemento se emplea en la infeccin por Mycoplasma. La elevacin de las crioaglutininas (ttulo >1/64) es til en la infeccin por este germen, aunque no es exclusiva de ella. La seroconversin en dos muestras separadas por 2-3 semanas permite demostrar la infeccin por VRS, herpes simple, CMV, influenzae, parainfluenzae y adenovirus. Proporcionan un diagnstico retrospectivo y resultan ms tiles para determinar el causante de un brote epidmico que para tratar a un individuo concreto. Prueba de la tuberculina (PPD). Slo debe realizarse si existe sospecha clnica o epidemiolgica. La reaccin en cadena de la polimerasa ofrece resultados rpidos, es sensible y especfica y permite detectar la mayora de agentes implicados en la NAC (neumococo, mycoplasma, clamidias, legionela, M. tuberculosis). Es til, no en Atencin Pri-

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TABLA V. Aspectos a valorar en el diagnstico etiolgico de la NAC (neumona adquirida en la comunidad)

Bacterias clsicas
Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Familiares Estado general Crepitantes Exantema Otros sntomas Todas Invierno Brusco Alta Habitual No Afectado S (locales) No Abdominalgia Dolor punta de costado +++ +++ +++ Alveolar Lobar o segmentario Derrame pleural

Mycoplasma
Escolar o ms Todo el ao Gradual Alta o moderada Infrecuente Previo (2-3 semanas) Bueno S (difusos) A veces Faringitis Tos insistente, cefalea +/+/+ Intersticial Lobar, bilateral Disociacin C/R

Virus
Preescolar Invierno Vas altas Alta o moderada Habitual Simultneo Bueno S. Sibilantes A veces Catarro vas altas Exantemas +/Linfocitosis + Intersticial Difuso, bilateral

ficiente especificidad para el diagnstico etiolgico. La valoracin conjunta de todo ello, sin embargo, permite efectuar un diagnstico de probabilidad (Tabla V). En la tabla VI, se muestran las pruebas complementarias que la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica recomienda en su protocolo de neumonas peditricas en cada nivel de asistencia para la orientacin etiolgica de la neumona. Criterios de severidad de la neumona Los criterios que obligan a considerar una neumona como probablemente grave se listan en la tabla VII. Criterios de ingreso hospitalario

Leucocitosis Neutrofilia VSG elevada Patrn Rx

La neumona de adquisicin extrahospitalaria es generalmente controlable en este medio.

Existen, sin embargo, determinadas situaciones (Tabla VIII) que aconsejan el ingreso para tratamiento y control. Son aquellas incluidas en los ya expuestos criterios de severidad de una neumona y otras que dependen de la edad del paciente, presencia de patologa de base, probabilidad aumentada de complicaciones o dificultades para el correcto tratamiento y control del paciente. Tratamiento

TABLA VI. Pruebas diagnsticas recomendadas en funcin del lugar del estudio

Prueba diagnstica
Rx trax Mantoux (PPD) Hemograma Hemocultivo Gram esputo Frotis farngeo Antgenos bacterianos Serologa (mycoplasma) Antgenos/cultivo virus Serologa virus

Atencin Primaria
Obligado Individualizar* Sugerido No No No No No No No

Urgencias
Obligado Individualizar* Sugerido Sugerido Sugerido No No Sugerido Recomendado (VRS) No

Hospital
Obligado Individualizar* Recomendado Recomendado Recomendado No Recomendado Recomendado Recomendado

*Segn datos clnicos, epidemiolgicos, contacto con bacilfero o pertenencia a poblacin de riesgo. Adaptado de: Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. An Esp Pediatr 1999; 50: 189-95.

Dada la dificultad para diferenciar las neumonas vricas y las bacterianas, incluso si se dispone de pruebas complementarias (analtica bsica y radiologa simple de trax), no siempre al alcance del mdico de Atencin Primaria, en la prctica, las neumonas suelen tratarse con antibiticos.
Muchas guas de prctica clnica recomiendan no administrar antibiticos cuando se sospecha o se constata una neumona en nios pequeos (menores de 2 aos) con sntomas respiratorios leves. Sin embargo: El neumococo, el micoplasma y las clamidias son frecuentes agentes de neumona incluso en las edades en que mayoritariamente es originada por virus. Son frecuentes las infecciones mixtas. Cuanto ms pequeo es el nio, ms probable es que la neumona sea cau-

maria, obviamente, para identificar bacterias atpicas, difciles de detectar por otros mtodos. Diagnstico etiolgico

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En el mbito de la Atencin Primaria, en principio no es necesario el diagnstico etiolgico definitivo y, por tanto, no est indicado el estudio microbiolgico. En neumonas severas o complicadas, tratadas en el mbito hospitalario, s puede ser importante.

Segn la complejidad de los medios de laboratorio empleados, puede llegarse a identificar la causa de la neumona en un 20-60% de los casos y slo en el 10% al principo del proceso, cuando ms til sera esa informacin para decidir el tratamiento a seguir. Cuando se consigue, y de forma global, sin distincin por edades, 1/3 estn provocadas por virus, 1/3 son de origen bacteriano y otro 1/3 corresponde a infecciones mixtas. La edad, los signos clnicos o radiolgicos y la analtica general por separado no tienen su-

sada por virus, pero tambin es mayor el riesgo de no tratar con antibiticos una neumona de origen bacteriano.

Edad
LACTANTE

Leve
T < 38,5 C FR < 70/min. Retracciones discretas Tolera alimentacin

Severa
T > 38.5 C FR > 70/min. Retracciones marcadas Aleteo nasal Cianosis (o saturacin 92%) Quejido Apneas Dificultades para la alimentacin T > 38,5 C FR > 50/min. Distrs marcado/severo Aleteo nasal Cianosis (o saturacin 92%) Quejido Deshidratacin

Va de administracin del antibitico Al considerar cmo y dnde (Atencin Primaria u Hospital) se trata la neumona, deben tenerse en cuenta: Edad del paciente. Gravedad del cuadro clnico (o radiolgico). Eventual patologa de base (factores de riesgo especial). Complicaciones presentes. Fiabilidad de la familia. El tratamiento podr efectuarse en el mbito de la Atencin Primaria y por va oral si: El estado general es aceptable. La aceptacin y tolerancia son buenas. No existen factores de riesgo adicionales que aconsejen el ingreso y tratamiento hospitalario. La familia es fiable en cuanto al cumplimiento del tratamiento y la valoracin de la evolucin clnica. Eleccin del antibitico En la mayora de ocasiones, el tratamiento deber iniciarse de forma emprica con un antibitico eficaz contra los grmenes ms frecuentes, teniendo en cuenta tambin las probables sensibilidades y resistencias locales.
Los ms empleados son los betalactmicos orales o parenterales y los macrlidos. Para la eleccin del tratamiento emprico disponemos de dos criterios generales: la edad del nio y el germen ms probable, que depende a su vez, en gran medida, de la edad del nio. La dosificacin de los distintos antibiticos utilizados en el mbito de la Atencin Primaria se muestra en la tabla IX.

TABLA VII. Criterios de gravedad de la NAC (neumona adquirida en la comunidad) en el nio

NIO

T < 38,5 C FR < 50/min. Distrs leve No vmitos

Modificado de BTS: Guidelines for the management of community acquired pneumonia in children.

Existencia de alguno de los criterios de gravedad Menores de 6 meses Estado general afectado Patologa de base: neumopata, cardiopata, inmunodepresin, malnutricin... Dificultad para el control evolutivo Dudas acerca del cumplimiento teraputico Distrs respiratorio, taquipnea importante o hipoxemia/cianosis (saturacin 92%) Dificultades para la alimentacin Coexistencia de otros problemas: diarrea, broncospasmo... Afectacin radiolgica extensa, derrame pleural, neumotrax... Sospecha de estafilococo, gramnegativos entricos o germen inhabitual Necesidad de identificacin bacteriolgica y antibiograma Falta de respuesta a las 48-72 horas de tratamiento ambulatorio Problemtica de ndole socioeconmica

TABLA VIII. Circunstancias que hacen aconsejable el ingreso hospitalario en la NAC (neumona adquirida en la comunidad)

Antibitico
Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico (8:1) Cefaclor Acetil-cefuroxima Cefonicid Cefotaxima Ceftriaxona Eritromicina Josamicina Claritromicina Azitromicina

mg/kg/da
80-100 80-100 40 25 50 75-100 50-75 40-50 40-50 15 15

Dosis/da
3 3 2-3 2 1-2 IM 2 IM 1 IM 3 2 2 1 (3 das)

TABLA IX. Dosificacin recomendada de los antibiticos en la NAC (neumona adquirida en la comunidad)

Tratamiento emprico en funcin del germen ms probable Streptococcus pneumoniae (Neumococo). Existe un nmero creciente de cepas parcial (hasta 40%) o totalmente (menos veces) resistentes a penicilina por mecanismo cromosmico. Muchas cepas son resistentes

a eritromicina (hasta un 50% en algunos estudios en nios en nuestro medio) o multirresistentes. Las cepas resistentes a penicilina a menudo lo son tambin a eritromicina y, si existe resistencia a sta, suele haberla tambin al resto de los macrlidos. La posibilidad de que se trate de una cepa

resistente aumenta en nios que van a guardera o que han recibido antibiticos en los ltimos 2-3 meses. En la mayora de casos, la penicilina, ampicilina y amoxicilina siguen siendo eficaces, aunque pueden precisarse dosis dobles de las clsicas para cubrir los neumococos parcialmente

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TABLA X. Tratamiento inicial emprico de la NAC (neumona adquirida en la comunidad) en funcin de la edad

Edad
0 a 3 meses 4 meses a 5 aos

Tratamiento de eleccin
Ingreso hospitalario Amoxicilina a dosis altas

Alternativas
Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas de 2 o 3 generacin Amoxicilina-clavulnico Cefalosporinas de 2 o 3 generacin

otros. S hay diferencias en su tolerancia digestiva y en la comodidad de la posologa, lo cual tiene implicaciones en la eleccin teraputica emprica.

Mayores de 5 aos

Neumona tpica: amoxicilina

Tratamiento emprico en funcin de la edad del nio (Tabla X)

Nios mayores de 5 aos La mayora de guas clnicas, en las neumonas extrahospitalarias en nios de ms de 5 aos cuyo estado general permite tratarlos ambulatoriamente, recomiendan: Empezar el tratamiento con eritromicina u otro macrlido (claritromicina o azitromicina), por la frecuencia con que a estas edades la neumona est originada por Micoplasma o Chlamydofila y porque los macrlidos, en los pases donde se elaboran la mayora de guas clnicas solventes, suelen ser eficaces tambin contra el neumococo, germen tambin frecuente a estas edades. A los pocos das, si la evolucin no es buena, cambiar a un antibitico eficaz frente al neumococo, como amoxicilina a dosis altas, siendo alternativas vlidas la amoxicilina-cido clavulnico (dosis de amoxicilina igualmente altas pues el clavulnico no la hace ms eficaz contra el neumococo) o una cefalosporina de segunda o tercera generacin. Utilizar directamente un betalactmico si el nio tiene aspecto sptico (en este caso una cefalosporina de 2 o 3 generacin) o existe una clara consolidacin lobar, con o sin derrame pleural, en la radiografa de trax (amoxicilina, amoxicilina-clavulnico o acetil-cefuroxima si se opta por la va oral). Sin embargo, la creciente prevalencia en nuestro medio de cepas de neumococos resistentes, al menos parcialmente, a las penicilinas, aconseja modificar aqu estos criterios, pues ya no puede recomendarse tratar con macrlidos, empricamente, una infeccin quiz neumoccica. Por tanto, en mayores de 5 aos: Si la clnica es compatible con una neumona tpica (probablemente neumoccica) estara indicado el tratamiento inicial con amoxicilina a do-

Neumona atpica: macrlido

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resistentes, que pueden serlo tambin a las cefalosporinas de amplio espectro. De stas, las ms activas son: cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefonicid y cefamandol; mientras que, cefaclor y cefixima son menos eficaces. Ningn betalactmico oral es ms eficaz que la amoxicilina frente al neumococo resistente a la penicilina. La adicin de cido clavulnico no aporta ningn beneficio adicional. El neumococo sola ser sensible a los macrlidos, pero cada vez hay ms resistencias, sin diferencias significativas entre ellos, y no pueden resolverse aumentando las dosis. La incidencia de resistencia a los macrlidos es an mayor entre las cepas con sensibilidad disminuida a penicilina. La mayora de guas de prctica clnica sobre el tratamiento de la neumona en la infancia recomiendan la amoxicilina como antibitico oral de eleccin en la mayor parte de los casos. Desde el ao 2000, el grupo de trabajo de los CDC sobre neumococo resistente a antibiticos considera la amoxicilina, amoxicilina-clavulnico y acetil-cefuroxima antibiticos adecuados para la teraputica emprica de las neumonas adquiridas en la comunidad, tanto en adultos como en nios. Por el contrario, consideran a los macrlidos adecuados para el tratamiento de los adultos, pero no para los nios menores de 5 aos. De todas formas, la eficacia clnica real de los macrlidos, y en concreto de la claritromicina, no parece haberse modificado de forma paralela a los cambios de los ltimos aos en la susceptibilidad in vitro y resulta superior a la esperable considerando slo el patrn de resistencias determinado en el laboratorio; de forma que, los fracasos teraputicos en pacientes in-

fectados por neumococo son similares a los existentes con otros antibiticos de referencia (betalactmicos, azlidos, quinolonas, etc.). Haemophilus influenzae. Resistente actualmente a ampicilina en un 3040% de casos, por betalactamasas y, en menor porcentaje, en relacin a las PBP. Tambin hay resistencias a eritromicina y cotrimoxazol (hasta el 50%). La adicin de cido clavulnico devuelve la sensibilidad a amoxicilina o ampicilina a las cepas productoras de betalactamasas pero no a las resistentes por mecanismo cromosmico. No hay en nuestro medio resistencias a amoxicilina-clavulnico o cefotaxima, pero s al cefaclor (6-9%). Cefixima y ceftibuteno son tiles en infecciones no invasivas por Haemophilus, pero no son adecuados en el tratamiento inicial emprico de las neumonas. Los macrlidos tienen un papel marginal, aunque claritromicina y azitromicina, con mayor efectividad, seran de eleccin en los pacientes alrgicos a -lactmicos. Staphylococcus. Normalmente, debe considerarse resistente a penicilina, ampicilina y amoxicilina y sensible a cloxacilina y cefalosporinas. El cido clavulnico anula tambin la accin de sus betalactamasas. La sensibilidad a macrlidos es variable. Streptococcus pyogenes (estreptococo -hemoltico del grupo A). Sigue siendo sensible a penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generacin y macrlidos. Mycoplasma, Legionella, Chlamydia (pneumoniae y trachomatis) y Coxiella. El antibitico de eleccin sera la eritromicina u otro macrlido. No existe evidencia de que un macrlido sea claramente superior a los

sis altas (80-100 mg/kg/da). Amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de segunda generacin o de tercera, en este caso parenteral, seran alternativas. Si la clnica sugiere firmemente una neumona atpica (probablemente por Mycoplasma o Chlamydofila pneumoniae), se mantendra la recomendacin de empezar con un macrlido oral (eritromicina, claritromicina o azitromicina). Si la clnica no permite orientar la etiologa en uno u otro sentido o si la evolucin con cualquiera de las dos no es favorable tras 48-72 horas de tratamiento, podra asociarse un antibitico de cada grupo, amoxicilina y claritromicina, por ejemplo. En alrgicos a los betalactmicos, podra utilizarse, de entrada, un macrlido. Si la evolucin no es favorable, estara indicado el ingreso y tratamiento parenteral con otro antibitico (vancomicina, por ejemplo) o un betalactmico distinto al que se sabe es alrgico, en este caso bajo vigilancia estrecha.

Amoxicilina a dosis altas (para cubrir el neumococo parcialmente resistente), asociada al cido clavulnico (para cubrir el Haemophilus productor de betalactamasas). En nios no vacunados o mal vacunados contra el Haemophilus influenzae tipo b, seguira siendo una pauta adecuada. Aunque la cefixima es un buen antibitico contra el Haemophilus, no estara indicada por cubrir mal el neumococo y el estreptococo. El cefonicid es una alternativa intramuscular. Tras la mejora clnica puede completarse el tratamiento por va oral con alguno de los antibiticos mencionados. Aunque la mayor parte de mdicos inicia tratamiento con antibiticos, en nios de este grupo etario y con clnica muy sugestiva de etiologa vrica, sera tambin correcto, segn la mayora de guas de prctica clnica, aplazar la decisin de administrar antibiticos si el seguimiento est garantizado. Si la evolucin es desfavorable, dada la frecuente coinfeccin bacteriana en las neumonas inicialmente vricas y la dificultad para diferenciar una etiologa u otra, deber indicarse antibioterapia. Nios de 0 a 6 meses El tratamiento se efectuar en medio hospitalario. Suele emplearse cefotaxima. En los menores de 3 meses con el sndrome de neumonitis afebril, estara indicado un macrlido (eritromicina o claritromicina). En neumonas graves, deber considerarse la posible etiologa estafiloccica.

yores con un cuadro de varios das de evolucin y escasa afectacin general). Aqu, podra valorarse la posibilidad de utilizar un macrlido como terapia de primera lnea. El antibitico oral con mayor actividad tanto frente a cepas sensibles como resistentes a penicilina es amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da). Por otra parte, las neumonas atpicas evolucionan favorablemente en la mayora de los casos incluso utilizando betalactmicos u otros antibiticos sin actividad frente a los grmenes causales. En conclusin, la amoxicilina constituye el tratamiento de primera lnea para las NAC en pediatra, reservando los macrlidos para los nios que no presenten una evolucin satisfactoria a las 48 horas y aquellos casos en los que el cuadro clnico sea claramente sugestivo de neumona atpica.

Nios menores de 5 aos En nios pequeos, el tratamiento debe orientarse, actualmente, a la etiologa neumoccica, pensando adems en que pueda tratarse de un neumococo con sensibilidad reducida a la penicilina. El antibitico oral de eleccin sera, por tanto, la amoxicilina a dosis altas (80-100 mg/kg/da). Las alternativas seran amoxicilina-clavulnico o una cefalosporina de segunda o tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona), en este caso por va parenteral, que seran tambin de eleccin en el nio pequeo hospitalizado con una neumona moderada o grave. En nios mayores de 3 aos, si se sospecha firmemente una neumona atpica, podra utilizarse, adems, un macrlido. Antes de la generalizacin de la vacunacin contra el Haemophilus influenzae tipo b, la primera eleccin para el tratamiento emprico inicial en los menores de 5 aos era: Una cefalosporina de segunda generacin, como acetil-cefuroxima o cefaclor.

Duracin del tratamiento La duracin del tratamiento ser habitualmente de 7 das en las neumonas leves, no complicadas, alargndose a 10 (al menos 3 das asintomticos) o incluso 14 en las neumonas graves. Estudios recientes sugieren que, en neumonas leves, puede ser igualmente eficaz el tratamiento durante 5 das con amoxicilina, pero existe an escasa evidencia en relacin a estos tratamientos cortos en pediatra. En la neumona por Chlamydia, se recomiendan 14 das y en el mycoplasma 7-10 das, en ambos casos con eritromicina u otro macrlido. En el estafilococo, al menos 3 semanas. Tratamiento general y sintomtico Las medidas generales y sintomticas incluyen: Dieta blanda. Hidratacin suficiente. Si existen dificultades para mantenerla, estar indicado el ingreso. Es importante, en este caso, evitar la sobrehidratacin del paciente. Oxgeno si la saturacin es inferior al 92%, existe dificultad respiratoria severa o se aprecia cianosis. El ingreso es, en estas circunstancias, obligado. Antitrmicos. Antitusgenos: pueden ser tiles en la tos no productiva. Su eficacia es escasa y su indicacin, dudosa.

Tratamiento en funcin del riesgo de una eleccin inicial inadecuada El neumococo es responsable de una de cada tres o cuatro neumonas en todos los grupos de edad y de la mayora de las complicaciones graves de la neumona.
En la prctica, es difcil descartar que el neumococo sea el agente causal de una neumona y, por la elevada tasa de resistencia de neumococo a macrlidos, parece razonable elegir un antibitico con buena actividad antineumoccica en el tratamiento inicial. Una posible excepcin sera el nio con alta probabilidad de neumona por bacterias atpicas (nios ma-

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TABLA XI. Diagnstico diferencial de la neumonaatelectasia recurrente

En el mismo lugar Bronquiectasias Aspiracin de cuerpo extrao Anomala congnita Asma En distintos lugares Fibrosis qustica Aspiracin Inmunodepresin

Fisioterapia respiratoria: No est indicada y puede incluso ser perjudicial.

Seguimiento de la evolucin

Todos los pacientes diagnosticados de neumona deben ser controlados a las 48-72 horas de iniciado el tratamiento, ya sea mediante una visita sucesiva o mediante un contacto telefnico, dependiendo esto ltimo de la fiabilidad de la familia.
Si la evolucin clnica es favorable, no es necesario efectuar ms controles clnicos o radiolgicos hasta la resolucin completa del proceso. Si no es favorable, persistiendo la fiebre y/o aumentando la sintomatologa respiratoria o general, debe reevaluarse al paciente mediante un control clnico, radiolgico y eventualmente de laboratorio. Debe: Cuestionarse la eleccin del frmaco empleado y las dosis utilizadas. Replantearse el diagnstico de neumona. Pensar en una etiologa distinta de la supuesta en el momento del diagnstico inicial, lo que obligar probablemente a modificar el tratamiento. Descartar una complicacin clnica (sepsis, deshidratacin, etc.). Descartar una complicacin radiolgica (derrame pleural, absceso, empiema, etc.).

de ser la nica efectuada en el seguimiento del proceso neumnico si la evolucin clnica previa ha sido buena y no hay sospecha de complicacin. Actualmente, la mayora de guas de prctica clnica recomiendan no efectuar una radiografa de control en nios previamente sanos, con neumonas adquiridas en la comunidad, no complicadas y que, tras responder favorablemente al tratamiento, permanecen asintomticos al terminar ste. Existe consenso en efectuarla slo si: Haba inicialmente condensacin lobar, atelectasia, neumona redonda. Existe derrame pleural. Persiste algn tipo de sintomatologa. Neumona recidivante. La persistencia de imgenes patolgicas obliga a plantearse un seguimiento a ms largo plazo, la necesidad de exploraciones adicionales o la derivacin a neumologa (Tabla XI). BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. Lin S, Cobos N, Escribano A, Garmendia MA, Korta J, Martnez M, et al. Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo de tratamiento de las neumonas en la infancia. An Esp Pediatr 1999; 50: 189-95. Protocolo sobre las neumonas en la infancia editado por la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica y publicado en Anales Espaoles de Pediatra. 2.*** Irastorza I, Landa J, Gonzlez E. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediatr Contin 2003; 1 (1): 1-8. 3.*** Moreno A, Lin S. Neumonas. Orientacin teraputica. An Pediatr Contin 2003; 1 (1): 9-14. Ambos trabajos publicados en Anales de Pediatra Continuada, dentro del Programa de Formacin Continuada de la Asociacin Espaola de Pediatra. Exponen el estado actual de los conocimientos sobre la neumona en la infancia y su manejo en general. Destacan los aspectos particulares de nuestro medio que, de alguna forma, se apartan de lo contemplado en las guas de prctica clnica de reconocida solvencia pero elaboradas en otros pases. Resultan de inters para los pediatras que desempean su labor en Atencin Primaria y para los que ejercen en servicios de urgencias y en el mbito hospitalario. 4.** Rodrigo C, Arstegui J. Neumonas adquiridas en la comunidad. Pediatr Integral 2000; 51 (1): 55-62. Rodrigo C, Arstegui J. Neumona adquirida en la comunidad. Protocolos AEP. 1.***

Infectologa (24). Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/infectologia/24-Neumoniacomunit.pdf 6.* Del Castillo F, Garca MJ, Garca S. Manejo racional de la neumona aguda de la comunidad. An Esp Pediatr 1999; 51: 609-16. 7.** Moreno A, Lin S. Neumona adquirida en la comunidad. Rev Esp Pediatr 2002; 58 (S1): 21-6. 8.** Prez C. Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad. Protocolos de Patologa respiratoria. Bol Pediatr 2007; 47 (Supl. 2): 23-8. 9.** Hernndez Merino A, Guerra Garca F. Neumonas. Gua_ABE (v.1/2007). Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [consultado el 10/10/07]. http://infodoctor.org/gipi/guia_abe/pdf/neumonia_v1_2006.pdf 10.* Gimnez Snchez F, et al. Neumona adquirida en la comunidad en menores de 6 aos. An Pediatr (Barc) 2007; 66 (6): 578-84. 11.* Montejo M, Gonzlez C, Mintegui S, Benito J. Estudio clnico y epidemiolgico de la neumona adquirida en la comunidad en nios menores de 5 aos. An Pediatr (Barc) 2005; 63 (2): 131-6. Revisiones sobre la neumona infantil, igualmente completas en cuanto al abordaje integral del manejo de la neumona infantil, centrndose todas ellas en la neumona adquirida en la comunidad en la infancia. 12.*** BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: Thorax 2002; 57 (Supl. I): 1-24. Gua de prctica clnica de la British Thoracic Society sobre el manejo de la neumona adquirida en la comunidad en el nio. Absolutamente recomendable su lectura detenida, y casi obligada al menos la de su excelente y completa sinopsis de recomendaciones principales, en la que incluye el grado de evidencia existente y fuerza de la de recomendacin para cada una de ellas. 13.** McIntosh K. Community-Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med 2002; 346 (6): 429-37. 14.* McCracken G. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 373-7. 15.* McCracken G. Diagnosis and management of pneumonia in children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 924-8. 16.** Russel G. Community acquired pneumonia. Arch Dis Child 2001; 85: 445-6. Algunas recientes revisiones sobre la neumona adquirida en la comunidad en el nio publicadas en lengua inglesa. Se trata de recomendaciones de expertos. No renen, por tanto, las condiciones y caractersticas propias de las guas de prctica clnica. 17.* Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia? JAMA 1998; 279: 308-13.

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Comprobacin de la curacin radiolgica La resolucin de las imgenes radiolgicas puede retrasarse respecto a la curacin clnica, al igual que su aparicin lo haca en relacin a los signos exploratorios, por lo que se recomendaba efectuar una radiografa de control a las 4-6 semanas del proceso para comprobar la resolucin completa. Esta radiografa pue-

5.**

Mower WR, Sachs C, Nicklin EL, Baraff LJ. Pulse oximetry as a fifth pediatric vital sign. Pediatrics 1997; 99: 681-6. Ambos trabajos exponen aspectos parciales relacionados con el diagnstico de la neumona. 19.* Bradley J. Management of communityacquired pediatric pneumonia in an era of increasing antibiotic resistance and conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 592-8. Expone las implicaciones en relacin al manejo de la neumona infantil, por una parte del cambio en el patrn de resistencias al que estamos asistiendo en los ltimos aos y, por otra, de la disponibilidad y generalizacin del empleo de las nuevas vacunas conjugadas frente al Haemophilus y el neumococo. 20.*

18.*

en el tratamiento antibitico de estas infecciones, entre las que se incluye la neumona. Lynch T, Platt R, Gouin S, Larson C, Patenaude Y. Can we predict which children with clinically suspected pneumonia will have the presence of focal infiltrates on chest radiographs? Pediatrics 2004; 113: e186e189. URL: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/1 13/3/e186 24.** Fernndez Rodrguez M, et al. Neumona adquirida en la comunidad y control radiolgico. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7: 107-14. 25. Asensio O, Moreno A, Bosque M. Derrame pleural paraneumnico. Protocolos AEP. Neumologa (2). Disponible en: http://www.aeped.es/protocolos/neumologia/2.pdf. 26. Cabezuelo G, Vidal S, Abeledo A, Frontera P. Causas subyacentes de neumona recurrente. An Pediatr (Barc) 2005; 63 (5): 409-12. 23.*

3.**

4.***

Jacobs M. Worldwide trends in antimicrobial resistance among common respiratory tract pathogens in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S109S119. 21.* Jacobs M, Johnson C. Macrolide resistance: an increased concern for treatment failure in children. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S131-S138. 22.* Klein J. Amoxicillin/clavulanate for infections in infants and children: past, present and future. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: S139-S148. Estos tres artculos, publicados en un nmero monogrfico de Pediatric Infectious Diseases, abordan la situacin actual y la previsible a corto plazo de las resistencias de los patgenos habitualmente responsables de las infecciones respiratorias de los nios y sus implicaciones

Guas de prctica clnica disponibles en Internet

1.** Bonet S, Casals A, Cots Y, Falc V, Gonzlez MI, Hospital I, et al. Patologia infecciosa del tracte respiratori baix. Barcelona: Institut Catal de la Salut, 2006. Guies de prctica clnica i material docent, nm. 11 [consultado el 10/10/07]. www.gencat.net/ics/professionals/guies/tra cte_respiratori_infant/tracte_respiratori_infant.htm Generalitat Valenciana. Direcci General de Salut Pblica. Manual de diagn-

5.**

6.**

2.***

sico y tratamiento de la neumona en la infancia: Neumona adquirida en la Comunidad. 1 ed. Conselleria de Sanitat. Valencia 2003. [consultado el 10/10/07]. http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.1754-2003.pdf Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based care guideline for community acquired pneumonia in children 60 days through 17 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Chil-dren's Hospital Medical Center; 2006 Jul. [consultado el 10/10/07]. http://www.cincinnatichildrens.org/NR/rdonlyres/BD9258A5CC7B-4378-BFBB-B09C36B85813/0/pneumoniaguideline.pdf BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. [consultado el 10/10/07]. http://thorax.bmjjournals.com/cgi/content/full/57/900 01/i1 y http://thorax.bmjjournals.com/cgi/reprint/57/90001/i1.pdf BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children: summary of key points for primary care. British Thoracic Society. 2002. [consultado el 10/10/07]. http://thorax.bmjjournals.com/cgi/data/57/suppl_1/i 1/DC1/1 Guideline forThe Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia:Pediatric. [consultado el 10/10/07]. http://www.topalbertadoctors.org/TOP/CP G/PneumoniaCommunityAcquiredPediatrics/PneumoniaCommunityAcquiredPediatricsGuidelinePDF.htm.

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Caso clnico
Acude a la consulta un paciente varn de 9 aos de edad, por fiebre de hasta 39,6 C desde hace 48 horas, en picos, con irregular respuesta a antitrmicos y acompaada de escalofros. La familia afirma que presenta escasa tos. Aqueja cefalea, dolor abdominal y ha presentado un vmito alimentario y dos deposiciones disppticas. Tolera bien los lquidos orales. Visitado en otro centro, se le ha indicado tratamiento con azitromicina, 300 mg/da, de la que ha recibido ya dos dosis. La exploracin muestra a un nio con estado general afectado, temperatura

axilar 39,2 C, frecuencia respiratoria 58 x minuto, frecuencia cardiaca 100 x minuto, no dificultad respiratoria. Peso 37 kg. Facies febril. Herpes labial en labio inferior, junto a comisura derecha. Faringe y ambos tmpanos congestivos, no abombados. Auscultacin anodina. Abdomen blando y depresible, sin masas o visceromegalias. Blumberg y McBurney negativos. Puopercusin lumbar negativa. La exploracin neurolgica, difcil por falta de colaboracin el nio, que est adormilado, es normal. Carece de antecedentes patolgicos significativos, no tiene alergia conocida a ningn frmaco y la familia afirma que se encuentra bien vacunado, incluyendo la vacu-

FIGURA 1. na antihaemofilus y antineumoccica con pauta correcta. Se practica radiografa de trax (Fig. 1).

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NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

ALGORITMO DE ACTUACIN EN LA NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Rx, PPD, otras pruebas

Anamnesis

Clnica

NEUMONA

Criterios de ingreso

No

Derivacin hospital

Tratamiento ambulatorio

Menos de 5 aos

Ms de 5 aos

Probable neumococo

Etiologa dudosa

Mycoplasma chlamidia

Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico Acetil-cefuroxima

Macrlido

Seguimiento a las 48 h

Mala evolucin

Buena evolucin

Replantear etiologa Descartar complicacin (Rx) Cambiar o asociar antibitico Considerar derivacin

Completar tratamiento ambulatorio

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