LITIASIS VESICULAR

Autores: Dr. Jos M Daz Caldern Dr. Edelberto Fuentes Valds Colaboradores Dra. Llipsy Fernndez Santiesteban, Dr. Pedro Vilorio Haza, Dr. Ricardo Silvera Garca, Dr. Domingo Prez Gonzlez, Dr. Jos L. Gonzlez Gonzlez

INTRODUCCIN Las colecistopatas de tratamiento quirrgico representan la causa mas frecuente de intervenciones quirrgicas en nuestro servicio. Con el advenimiento de la ciruga videolaparoscpica el manejo de estas afecciones sufri cambios sustanciales al universalizarse la colecistectomia por este mtodo a la que se le reconocen ventajas sobre el proceder convencional como son: mejores resultados estticos, mayor confort (menor dolor) postoperatorio, menor estada postoperatoria y desde hace ya algunos aos la realizacin ambulatoria del proceder con el ahorro econmico inherente. Quizs la desventaja fundamental que se ha sealado para este proceder es el aumento de lesiones de la va biliar cuando se compara con la tcnica convencional, hecho que preocupa a muchos especialistas; aunque es aceptado que depende, entre otros factores, de la seleccin de los pacientes y la curva de aprendizaje. OBJETIVOS Estandarizar el manejo videolaparoscpico de los pacientes portadores de afecciones quirrgicas de la vescula biliar Disminuir el nmero de complicaciones trans y post operatorias Estabilizar el porcentaje de pacientes tratados en rgimen ambulatorio

DESARROLLO Las afecciones vesiculares ms comunes tributarias de tratamiento quirrgico son: Litiasis vesicular. Sndrome del cstico Colecistopatas alitisicas (colecistosis hiperplstica).

Estudios preoperatorios

Exmenes de rutina: se indicarn segn gua prctica del servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Exmenes de funcin heptica que miden obstruccin: bilirrubina directa, indirecta y total, TGP, GGT, fosfatasa alcalina y amilasa srica. Imagenologa: la ultrasonografa es el estudio principal en el diagnstico de esta afeccin. Otros: colangiopancreatografa retrograda endoscpica, ante la sospecha clnica, humoral o imagenolgica de litiasis coledociana. La colangioresonancia constituye una alternativa vlida para el diagnstico de la litiasis coledociana.

Se realizar la colecistectoma en las primeras 72 horas despus de realizado el proceder endoscpico.

Criterio de tratamiento ambulatorio Pacientes con colecistopata de indicacin quirrgica que no tengan alguna de estas condiciones: Cirugas previas en abdomen superior. Enfermedades crnicas que requieran tratamiento para compensacin perioperatoria: Diabetes mellitus insulina-dependiente Cardiopatas Pacientes bajo tratamiento anticoagulante Portadores de coagulopatas Cirrosis heptica y otras Pacientes que no tengan condiciones para ser tratados en este rgimen ambulatorio. Pacientes que necesiten de seguimiento mdico especializado en las primeras 24 horas. Criterios de tratamiento en rgimen de ingreso Todos los pacientes que presenten las condiciones anteriormente expuestas Pacientes que se decida la colecistectomia convencional.

Conducta a seguir

Pre operatorio
Dieta liquida la tarde anterior Enema evacuante 9:00 PM Evacuar la vejiga en el pre operatorio inmediato Vendaje elstico si insuficiencia venosa perifrica

Sonda nasogstrica despus de anestesiado el paciente, que se retirar al terminar la operacin en el quirfano.

Anestesia general orotraqueal

El manejo anestsico trans operatorio se practicar segn gua del servicio de Anestesiologa y Reanimacin.

Tcnica quirrgica Colecistectoma videolaparoscpica

(ms colangiografa transoperatoria s hay: Sospecha de litiasis de la va biliar principal (coldoco dilatado, conducto cstico dilatado concomitando con microlitiasis o barro biliar) Anatoma anmala o no bien definida Sospecha de lesin de la va biliar principal) (ms utilizacin de drenaje en las siguientes situaciones: Derrame importante de bilis o clculos en la cavidad abdominal (despus de extraerlos) Presencia de procesos inflamatorio agudo con signos de peritonitis localizada Sangramiento importante o lecho vesicular cruento). Entre las contraindicaciones relativas tenemos: Ciruga mltiple en abdomen superior Obesidad mrbida Litiasis de la va biliar principal no resuelta preoperatoriamente

Colecistectoma convencional: en las siguientes circunstancias:

Contraindicaciones al pneumoperitoneo Cncer de vescula biliar Embarazadas (1er y 3er trimestre) Colecistitis enfisematosa Hernias gigantes Bloqueo adherencial Coagulopata y cirrosis heptica descompensadas Pacientes que rechacen el proceder

Incisiones
Paramedia derecha supraumbilical

Subcostal (de Kocher)

Ms
Drenaje por contrabertura segn indicaciones ya descritas. Colangiografa transoperatoria cuando los hallazgos operatorios as lo justifiquen (ya expuestos).

Postoperatorio Ciruga videolaparoscpica:

Inicio de va oral 4-6 horas despus de la intervencin Deambulacin precoz Analgsicos si dolor Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta al recuperarse completamente de la anestesia. Alta en pacientes ingresados 16-24 horas despus de la intervencin.

Ciruga convencional
Iniciar va oral 12 h despus de intervencin si su estado lo permite. Deambulacin precoz Analgsicos si dolor Procinticos (como profilaxis de los vmitos) Alta a partir de las 48 horas Seguimiento En consulta externa a los 7 y 30 das despus del alta hospitalaria. EVALUACIN Y CONTROL

Indicadores de estructura
Recursos humanos Personal que compone el grupo de trabajo asistencial. Aseguramiento instrumental y equipos mdicos segn PA. Disponer de los medicamentos expuestos en el PA. Disponer de los recursos para la aplicacin de investigaciones Operar mayormente en rgimen ambulatorio Planilla recogida datos del PA Base de datos electrnica

Plan % Bueno Regular

95 95 95 95 90 100 100 95 95 95 95 90 100 100 ----80-90 -

Malo
< 80 < 80 < 80 < 80 < 80 <100 <100

Recursos materiales

Organizativos

Indicadores de procesos
% pacientes con LV ingresados el da antes a operar y alta a < 72 h % pacientes con LV con chequeo preoperatorio excelente segn el PA % pacientes operados LV con seguimiento al mes en consulta especializada segn el PA

Plan % Bueno Regular

90 95 95 90 95 95 80-90 90-95 90-95

Malo
>20 < 90 < 90

Indicadores de resultados
% mortalidad pacientes operados LV por mnimo acceso % pacientes operados LV mnimo acceso con Lesin de las VB/pacientes operados LV

Plan % Bueno Regular

<1 < 0.03 <1 0,03 1-5 0,4-0,5

Malo
>5 0,5

Informacin a pacientes y familiares Informacin general sobre el diagnstico y tratamiento de su enfermedad, procederes a los que debe ser sometido en el orden diagnstico y teraputico. Informe mdico al alta con los siguientes acpites: Diagnstico definitivo Orientaciones sobre actividad fsica y alimentacin. Informacin sobre hallazgos operatorios de enfermedades asociadas Orientacin sobre cuidados de la(s) herida(s) quirrgica(s) Certificado de reposo Asistencia a consultas de seguimiento. Bibliografa 1. Bellows CF, Berger DH, Crass RA. Physician. 2005 Aug 15;72(4):637-42 Management of gallstones. Am Fam

2. Gutirrez Rodrguez L, Grau Cobos LM, Rojas Magana A, Avalos Cortes R, Alcaraz Hernndez G. Laparoscopic cholecystectomy. Report of 60 cases. Rev Gastroenterol Mex. 1991 Jul-Sep;56(3):175-8. 3. Keskin A. Is laparoscopic cholecystectomy cheaper?. Surg Laparosc Endosc Percut Tech 2005;15(4):191-4 4. Lahmann B, Adrales GL, Mastrangelo MJ Jr, Schwartz RW. Laparoscopic cholecystectomy-technical considerations. Curr Surg. 2002 Jan-Feb; 59(1):55-8. 5. Nardi M Jr, Perri Sg, Gabrielli E, Felici S, Nicita A, Pietrangeli E, et al. Laparoscopic cholecystectomy in day-surgery analysis of feasibility in 166 consecutive patients. Ann Ital Chir 2005; 76(761):43-50.

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