Artigo Original

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

354

O PROCESSO DE PREPARO E ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICAO DE PROBLEMAS PARA PROPOR MELHORIAS E PREVENIR ERROS DE MEDICAO
Adriana Inocenti Miasso1 Ana Elisa Bauer de Camargo Silva2 Silvia Helena de Bortoli Cassiani3 Cris Renata Grou4 Regina Clia de Oliveira5 Flvio Trevisan Fakih6 Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT. O processo de preparo e administrao de medicamentos: identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicao. Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63. Este estudo exploratrio analisou o processo do preparo e administrao de medicamentos de unidades de clnica mdica de quatro hospitais brasileiros, localizados nas Regies Sudeste, Centro-oeste e Nordeste do Brasil. Identificou os problemas que podem contribuir para a ocorrncia de erros de medicao e props medidas de melhorias. Os dados foram coletados atravs de observao no-participante e direta das atividades dos profissionais de enfermagem por uma semana. Os resultados revelaram como principais problemas o ambiente no Hospital B, falhas no preparo relacionadas tcnica e ao preparo antecipado dos medicamentos no C e D, falhas de tcnica, comunicao e identificao do paciente no A. A formao de uma comisso multidisciplinar para avaliar o sistema, grupos de discusso entre a enfermagem, melhorias do ambiente, cursos e treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira no processo so algumas sugestes para maior qualidade e segurana na assistncia aos pacientes. DESCRITORES: erros de medicao; sistemas de medicao; administrao hospitalar; enfermagem

THE MEDICATION PREPARATION AND ADMINISTRATION PROCESS: PROBLEM IDENTIFICATION IN ORDER TO PROPOSE IMPROVEMENTS AND PREVENT MEDICATION ERRORS
This exploratory study analyzed the medication preparation and administration process in medicalclinical units at four Brazilian hospitals located in the Southeast, Central-West and Northeast, identified problems that can contribute to the occurrence of medication errors and proposed improvement measures. Data were collected through non-participant and direct observation of nursing professionals activities during one week. The results revealed the following main problems: the environment in Hospital B; preparation errors related to technique and anticipated medication preparation in C and D; technical, communication and patient identification mistakes in Hospital A. Suggestions to achieve greater quality and safety in patient care include the constitution of a multidisciplinary commission to evaluate the system, nursing discussion groups, environmental improvements, permanent courses and training and actual presence of a nurse during the process. DESCRIPTORS: medication errors; medication systems; hospital administration; nursing

EL PROCESO DE PREPARACIN Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS: IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS PARA PROPONER MEJORAS Y PREVENIR ERRORES DE MEDICACIN
Estudio exploratorio que analiz el proceso de preparacin y administracin de medicamentos en los servicios clnicos de cuatro hospitales brasileos localizados en las regiones del sureste, centro-oeste y noreste del Brasil. Fueron identificados problemas que pueden contribuir en la ocurrencia de errores de medicacin y se propusieron medidas de mejora. Los datos fueron recolectados a travs de observacin directa y no participante de las actividades de los profesionales de enfermera durante una semana. Los resultados revelaron problemas como: el ambiente en el hospital B, fallas en la preparacin relacionadas a la tcnica y a la preparacin anticipada de los medicamentos en el C y en el D, fallas en la tcnica, comunicacin e identificacin del paciente en el hospital A. La formacin de una comisin multidisciplinaria para evaluar el sistema, grupos de discusin entre enfermera, mejora en el ambiente, cursos de capacitacin continua y presencia efectiva de la enfermera en el proceso, son algunas de las sugerencias para mejorar la calidad y la seguridad en la atencin a los pacientes. DESCRIPTORES: errores de medicacin; sistemas de medicacin; administracin hospitalaria; enfermera
Enfermeira, Professor Assistente da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: amiasso@eerp.usp.br; 2 Enfermeira, Professor Assistente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de 3 Gois; Enfermeira, Professor Titular da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, da Universidade de So Paulo, Centro Colaborador da OMS para o desenvolvimento da pesquisa em enfermagem, e-mail: shbcassi@eerp.usp.br; 4 Enfermeira do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro 5 6 Preto, da Universidade de So Paulo; Enfermeira Professor da Faculdade de Enfermagem Nossa Senhora das Graas, da Universidade de Pernambuco; Enfermeiro do Hospital So Paulo, da Universidade Federal de So Paulo
1

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

355

INTRODUO

medicamentos, 12% na transcrio, 11% no processo de dispensao e 38% no de preparo e administrao de medicamentos
(2)

A prtica de medicao em uma organizao

hospitalar pode ser definida como um sistema complexo, com vrios processos interligados, interdependentes e constitudo por profissionais de diferentes reas do conhecimento (mdicos, equipe da farmcia e de enfermagem) que compartilham de um objetivo comum, que a prestao da assistncia sade dos pacientes com qualidade, eficcia e segurana(1). Compreender a prtica de medicao como um sistema exige, no entanto, identificao dos vrios componentes necessrios para realizar o propsito de fornecer tratamento medicamentoso ao paciente. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations JCAHO identificou cinco processos do sistema de medicao, quais sejam: seleo e obteno do medicamento, prescrio, preparo e dispensao, administrao
(1)

Os profissionais envolvidos em cada um dos processos descritos devem ter compreenso de que, ao fazer parte de um sistema como o de medicao, constitudo de componentes que se interagem e se inter-relacionam, suas aes podem interferir no comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ao de uma parte, necessariamente, pode afetar as aes dos outros profissionais e, conseqentemente, no cuidado do paciente. O profissional deve conhecer o seu papel na corrente de aes necessrias medicao de um paciente, para que desenvolva seu papel com segurana, conscincia, responsabilidade e eficincia(8). O fato de a enfermagem atuar no ltimo dos processos, que o de preparo e administrao dos medicamentos, ou seja, na ponta final do sistema de medicao, faz com que muitos erros cometidos no detectados no incio ou no meio do sistema lhe sejam atribudos. Esse fato tambm aumenta a responsabilidade da equipe de enfermagem, pois ela a ltima oportunidade de interceptar e evitar um erro ocorrido nos processos iniciais, transformandose em uma das ltimas barreiras de preveno. A enfermagem capaz de interceptar at 86% dos erros na medicao, provindos dos processos de prescrio, transcrio e de dispensao, ao passo que apenas 2% dos erros na administrao so interceptados(2). imprescindvel, portanto, que a enfermagem possua viso ampliada do sistema de medicao e de cada um dos seus processos e, principalmente, que d garantias de segurana e qualidade ao processo que est sob sua responsabilidade, buscando informaes a respeito do fluxo de suas atividades, sobre os problemas existentes com o ambiente e com os recursos humanos, assim como conhecimento sobre os frmacos, interaes medicamentosas etc., contribuindo para que a teraputica medicamentosa seja cumprida de maneira eficiente, responsvel e segura. Tendo em vista esses aspectos e considerando os estudos realizados a partir da dcada de 90, que quebraram paradigmas, pois se concluiu que no basta o medicamento ser seguro no seu sentido intrnseco, mas se deve tambm garantir a segurana do seu processo de uso
(9)

de

medicamentos e monitoramento do paciente em relao aos efeitos do medicamento hospital para o outro. Estudos realizados ao longo dos ltimos anos
(2-4)

, no entanto, o

nmero e o tipo de processos podem variar de um

tm evidenciado a presena de erros de

medicao nesses processos. As causas desses erros podem estar relacionadas com fatores individuais como falta de ateno, lapsos de memria, deficincias da formao acadmica, inexperincia etc., mas, tambm, com falhas sistmicas como: problemas no ambiente (iluminao, nvel de barulho, interrupes comunicao, freqentes), problemas falta nas ou falha no e treinamento, falta de profissionais, falha na polticas procedimentos ou mesmo produtos inadequados utilizados na medicao do paciente(5-6). Esses erros representam uma triste realidade da assistncia sade e com srias conseqncias para pacientes, profissionais e organizao hospitalar. Nos EUA, 7.391 americanos morreram em consequncia de erros de medicao, em 1993, comparados a 6.000 mortes em acidentes de trabalho. Dentre essas mortes, 2 a 14% ocorreram em pacientes hospitalizados(3). Entre 1983 e 1993, as mortes relacionadas medicao cresceram na ordem de 257%
(7)

Em relao freqncia dos erros, em cada um dos processos, um estudo apontou que 39% dos erros ocorreram no processo de prescrio de

, torna-se

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

356

imperativo e pioneiro lidar com a questo dos erros de medicao entre os hospitais nacionais, conhecer os diversos processos de medicao, como eles esto sendo desenvolvidos, como os profissionais esto realizando suas atividades, identificar as possveis fragilidades e falhas existentes a fim de propor medidas para sua preveno e aumentar a segurana do paciente(10).

enfermagem que atuaram no processo de preparo e administrao de medicamentos nas clnicas em estudo, no perodo da investigao e que aceitaram, por escrito, serem observados e entrevistados. Para coleta dos dados, foram realizadas observaes no-participantes e diretas seguindo roteiro de observao. Para tanto, 12 auxiliares de pesquisa, aps receberem treinamento de 20 horas, observaram as atividades dos profissionais de enfermagem responsveis pelo recebimento dos

OBJETIVOS
Essa investigao analisou o processo do preparo e administrao de medicamentos de quatro hospitais brasileiros, identificou os problemas existentes e props medidas de melhorias, a partir dos dados investigados, da experincia dos membros do grupo e da literatura investigada.

medicamentos vindos da farmcia, acondicionamento dos mesmos, conferncia, preparo, administrao, checagem e registro dos medicamentos nas prescries e monitoramento dos pacientes para efeitos adversos medicao. Para cada hospital foram designados trs auxiliares de pesquisa e as observaes, realizadas durante sete dias consecutivos, foram divididas por perodos, sendo: trs dias no planto manh, dois dias no planto tarde e dois dias no planto noite.

METODOLOGIA
Trata-se de estudo multicntrico, do tipo descritivo/exploratrio, cujo propsito foi o de coletar informaes detalhadas da varivel processo de preparo e administrao de medicamentos em diferentes hospitais, a fim de avaliar as condies e prticas correntes. A investigao foi realizada em unidades de clnica mdica de quatro hospitais localizados nas cidades de Recife, Ribeiro Preto, Goinia e So Paulo, descritos no texto como Hospitais A, B, C e D, sendo que a seqncia das letras no corresponde quela das cidades apresentadas. Essas instituies foram escolhidas por possurem vnculo com universidades pblicas estaduais ou federais, por fazerem parte da Rede de Hospitais Sentinela da ANVISA e por serem campo de estgio para as instituies formadoras de profissionais de sade do pas. A unidade de clnica mdica foi selecionada por possuir leitos reservados a pacientes portadores de doenas crnicodegenerativas que, usualmente, fazem uso de grande e variada gama de medicamentos em seu tratamento e por um longo perodo de tempo. A populao em estudo foi constituda por todos os profissionais de enfermagem que participaram do processo de preparo e administrao de medicamentos nas unidades investigadas. A amostra foi constituda por todos os profissionais de

Vale destacar que os trs auxiliares de pesquisa observaram as mesmas situaes e as descreviam no instrumento de coleta de dados e que o dados foram coletados no mesmo perodo, em todos os hospitais. Essa investigao foi realizada aps a aprovao dos Comits de tica em Pesquisa, autorizao da direo dos hospitais em questo e todos os participantes foram orientados sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSO
A administrao de medicamentos uma das atividades mais srias e de maior responsabilidade da enfermagem e, para sua execuo, necessria a aplicao de vrios princpios cientficos associados existncia de um sistema de medicao seguro, com processos desenvolvidos para dificultar as oportunidades de erros, auxiliando o profissional a no errar. No estudo, observou-se vrias diferenas entre os processos de preparo e administrao de medicamentos dos hospitais analisados. Dos quatro hospitais analisados, apenas o Hospital A possua a prescrio eletrnica, fator relevante para eliminar a questo da ilegibilidade da

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

357
do

letra. O fato da prescrio ser manual aumenta a incidncia de erros, pois a grafia da equipe mdica costuma ser, na maioria das vezes, de difcil leitura, causando, alm de erros de interpretao, trabalho extra para as equipes de enfermagem e da farmcia que devem decifr-las(5). Em relao ao sistema de distribuio de medicamentos para as unidades de clnica mdica, identificou-se que era do tipo individualizado nos quatro hospitais. Esse um sistema considerado avanado se comparado ao sistema coletivo, pois, entre outras vantagens, diminui as oportunidades de erros evitando a disponibilidade e variedade de medicamentos nas unidades, alm de evitar os acondicionamentos inadequados. No entanto, identificou-se que nos hospitais C e D no havia controle da devoluo para a farmcia dos medicamentos no utilizados, ficando sob responsabilidade da enfermagem evitar a formao de estoques nas unidades. As observaes tambm possibilitaram a identificao de falhas ou problemas no processo. Assim sendo, os problemas encontrados foram analisados e classificados de acordo com as categorias que se seguem. Ambiente: problemas relacionados s interferncias do ambiente do preparo e administrao do medicamento, tais como local barulhento, desorganizado, inapropriado (iluminao, ventilao, circulao de pessoas). Preparo dos medicamentos: preparo incorreto do medicamento (tcnica de manipulao, horrio e local). Administrao de medicamentos: falhas na tcnica de administrao, nos registros e na relao com o paciente. Conferncia e registro da medicao: problemas na conferncia, registro ou anotao do medicamento. Distribuio e estoque de medicamentos: falhas na distribuio e/ou estoque de medicamentos refletidos na clnica. Violaes de regras: descumprimento dos procedimentos aceitos e j estabelecidos (horrio da medicao, redao incompleta da prescrio). Transcrio: falhas no ato do profissional de enfermagem copiar a prescrio de medicamentos em etiquetas, rtulos, fichas que sero utilizados pelo

auxiliar

na

preparao

administrao

medicamento. Conhecimento sobre o medicamento: conhecimentos errados, insuficientes ou inexistentes relativos aos medicamentos, tais como: uso, dose, vias, preparao e administrao. Prescrio de medicamentos: redao inadequada da prescrio, como grafia ilegvel e rasuras ou prescrio incompleta (posologia, durao do tratamento, via de administrao ou falta de assinatura) que possam interferir na ao da enfermagem. A seguir, sero apresentadas em tabelas as freqncias dos relatos de situaes obtidas nas observaes e identificadas como falhas ou problemas e as categorias da prescrio de medicamentos. A Tabela 1 indica que, no hospital A, o maior nmero de relatos das observaes (39,7%) identificou problemas na administrao dos medicamentos, devido a falhas na tcnica de administrao e de segurana, falhas na identificao do paciente, bem como na comunicao com o mesmo no momento da administrao do medicamento. de extrema importncia o papel de educadora que a enfermagem detm, desse modo ela no pode prescindir da oportunidade de orientar e instruir o paciente sobre qual medicamento est consumindo, do porqu est tomando aquele medicamento, quais os efeitos esperados e aqueles que necessitam de sobreaviso(8). direito do paciente conhecer o aspecto (cor e formato) dos medicamentos que est recebendo e a freqncia com que ser ministrado e, ainda, devem ser solicitados a informar sobre as possveis alergias e a atuarem como parceiros nesse processo(3). As observaes tambm apontaram falhas na conferncia dos medicamentos (29,5%), ou seja, a separao desses sem conferncia com a prescrio dos mesmos. Sabe-se que usual a utilizao pela enfermagem de cartes de medicaes, nos quais so transcritas as prescries de medicamentos, porm, sabe-se, tambm, da importncia da leitura da prescrio de medicamentos com a finalidade de assegurar que o medicamento separado e preparado seja realmente o prescrito para o paciente
(11)

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

358

Tabela 1 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de medicao do Hospital A, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos Categorias Administrao de medicamentos Descrio do problema 1-Falhas na tcnica de administrao Ilustraes N "... no lava as mos nem antes nem depois da tcnica" "... injeta medicamento diludo na SNE sem aspirar e sem lavar a sonda" "... explica para o paciente que ir tomar injeo, uma "picadinha..." "... dirige-se ao paciente e fala que vai tomar um creme holands..." "...administra o medicamento sem conferir o nome do paciente" "Reencapa a agulha" "Separa os comprimidos, com a ajuda do carto de requisio da farmcia. Os cp so colocados entre o carto dobrado" "... checa a requisio e no olha a prescrio na papeleta" "... ao checar a medicao administrada s 22h j checa a medicao que ser administrada s 6h" "... checa medicao no carto antes de administrar o medicamento" "... s 21h40 j deixa separado na bandeja as medicaes das 6h do dia seguinte" "... na identificao do copo para vitamina K estava escrito um leito e na requisio constava outro leito" "... aspira ranitidina e heparina e coloca as seringas na bandeja sem identific-las" "... funcionria conversando em voz alta com a auxiliar que estava preparando as medicaes" "... prepara Clavulin EV e interrompida por outra funcionria" "Rdio tocando durante o preparo da medicao" "Iluminao fraca" "As luzes esto apagadas" "H vrios objetos em cima da pia de medicao, bandeja com caf, po, bolo etc..." "H caixa com soro aberto, hidratante, seringas, pacote de bolacha" "O posto de enfermagem est vazio e o carrinho de medicao com a tampa aberta" "Dentro dos armrios do posto de enfermagem h medicamentos em estoque" "Durante conferncia do carrinho, funcionria nota que foi mandado um cp de diazepam sem estar anotado na folha da farmcia" "Havia uma requisio prescrita metropolol e na embalagem tartaroto de metropolol, o pareceu em dvida, mas no questionou" "Na requisio estava requisitada como IM...mas na papeleta estava prescrito Vit K IM, diluir para 10ml e dar 1 ml VO" 1 2,0 3 2 3,0 2,0 9 9,1 14 14,1 29 29,5 39 % 39,7

2-Falhas na comunicao com o paciente

3-Falhas na identificao do paciente 4-Falhas na tcnica de segurana Conferncia e registro da medicao 1-Separao de medicamento sem conferir com a prescrio mdica 2-Checagem da medicao sem conferncia da prescrio mdica 3-Checagem antecipada do medicamento

Preparo dos medicamentos

1-Preparo antecipado do medicamento 2-Falhas na identificao do material e do medicamento

3-Interrupes no preparo

Ambiente

1-Problemas relacionados a rudo 2-Problemas relacionados iluminao 3-Organizao do local

Violao de regras Distribuio e estoque de medicamentos

1-Falhas em seguir procedimento estabelecido 1-Presena de estoque de medicamentos 2-Falhas na distribuio

Conhecimento sobre o medicamento Prescrio de medicamentos

1-Dvida sobre o nome do medicamento

1-Troca da via prescrita

1,0

Total de relatos

98

100

Quanto categoria relacionada a problemas no preparo, foram dignas de nota as falhas na segurana do paciente associadas ao preparo antecipado do medicamento, identificao do material e s possveis interrupes, como ilustram os relatos abaixo. No Hospital B o ambiente no qual os profissionais de enfermagem realizam suas atividades foi considerado inadequado devido a problemas relacionados rea fsica (iluminao, ventilao),

aos rudos, ao fluxo de pessoas no recinto e s interrupes das tarefas, pois apareceram em 45,9% dos relatos (Tabela 2). Foram relatadas interrupes constantes devido ao telefone, interferncia de outros profissionais da equipe, ou de colega, dificultando a necessria concentrao dos profissionais, que o procedimento exige. O trabalho sob condies adversas, como disposio inadequada do ambiente, calor, rudo e tenses psicolgicas extremas, pode levar o ser

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

359
de

humano a cometer erros e dificilmente o profissional consegue controlar sozinho os riscos de sua atividade
(12)

Os

problemas

na

administrao

medicamentos foram responsveis por 14,7% dos relatos referentes ao hospital B. Observou-se que a interao do profissional com o paciente foi falha, no o orientando sobre o medicamento e nem mesmo informando o nome. Quanto relao entre o profissional e o paciente, os relatos citados acima apontam que alguns profissionais administram o medicamento sem falar com o paciente, quando chamam no mximo pelo nome, no explicam que tipo de medicamento o mesmo est tomando e nem a sua finalidade, alm de utilizarem palavras pueris, diminuindo a relevncia da conduta.

. Desse modo, deve-se estar alerta a

esses indicadores, descobrir falhas, discutir, planejar, promover melhorias atravs da construo de sistema de segurana para preveno de acidentes no processo de medicao. Na tabela abaixo, destacam-se tambm problemas no preparo (19,7%) relacionados organizao, identificao do medicamento no momento do preparo, principalmente ao coloc-los no mesmo recipiente, copinho ou bandeja.

Tabela 2 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de medicao do Hospital B, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos Categorias Ambiente Descrio do problema 1-Problemas relacionados ventilao 2-Problemas relacionados rea fsica 3-Problemas relacionados a rudos 4-Problemas relacionados ao fluxo de pessoas no recinto 5-Interrupes das tarefas (telefone, outras solicitaes). 6-Problemas relacionados iluminao Preparo dos medicamentos 1-Falhas na organizao da tarefa 2-Falhas na identificao do medicamento 3-Conversa durante a realizao da tarefa Administrao de medicamentos 1-Falhas na relao com o paciente 2-Falhas na tcnica de administrao "local abafado" "local pequeno, apertado" "conversas; rdio ligado; rudos externos" "grande fluxo de pessoas; muitas pessoas no local" "foi interrompido vrias vezes" "parou para atender o telefone" "iluminao ruim" "medicamentos de vrios horrios e de vrios pacientes na mesma bandeja" "h 5 comprimidos em um mesmo copinho, sendo que na identificao constam 2 nomes" "mantm conversa paralela com outra funcionria" "no chama a paciente pelo nome... no diz que medicao aquela" "coloca o comprimido na boca da paciente sonolenta, oferece gua, paciente engasga. No checa se a mesma engoliu o medicamento" "no testou a sonda naso-enteral antes da administrao" "pega a prescrio, transcreve os medicamentos para etiquetas" "separa, prepara e administra os medicamentos baseado nas informaes das etiquetas" "no checou as prescries administradas" "medicamento no chegou da Farmcia" 8 13,1 9 14,7 12 19,7 Ilustraes N 28 % 45,9

Transcrio

1-Cpia da prescrio em etiquetas e rtulos que seviro para identificar o medicamento 1-Falhas na conferncia e anotao do medicamento 1-Falta do medicamento

Conferncia e registro da medicao Distribuio e estoque de medicamentos Violao de regras Total de relatos

2 1 1 61

3,3 1,6 1,6 100

1-No seguimento da conduta recomendada "o paciente no se encontrava e ela deixa a medicao para a administrao dos medicamentos para o acompanhante administrar"

O papel dos enfermeiros na preparao e administrao dos medicamentos tambm ficou obscuro. Foi possvel observar que tais profissionais supervisionam o seu pessoal durante os processos de preparao e administrao de medicamentos, mas falta atuao mais definida dentro do sistema.

Cabe ao enfermeiro o planejamento das aes de enfermagem, seja disponibilizando recursos materiais adequados e seguros, seja capacitando a equipe de enfermagem ou promovendo condies tanto ambientais como de trabalho adequadas para o desempenho das atividades, garantindo segurana para o paciente
(13)

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

360

Tabela 3 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de medicao do Hospital C, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Categorias Preparo dos medicamentos Descrio do problema 1-Preparo baseado em transcrio da prescrio para etiquetas Ilustraes "... pegaram os rtulos de medicamentos que estavam prontos pelo pessoal do planto anterior". "...a auxiliar comea a separar os rtulos de soro que foram transcritos pelos funcionrios da tarde" "s 21h30 h terminaram o preparo de todos os medicamentos e soros e iniciam o preparo dos medicamentos das 2, 4 e 6h" "Funcionria gripada, com coriza (no usa mscara), limpa o nariz com uma toalha de rosto, que colocada na bancada onde dilui medicaes (no lava as mos)" "Interrompe o preparo de medicao constantemente para atender telefone, falar com o colega e aps 3 a 5 minutos retorna atividade" "...no espera o paciente deglutir o medicamento, sai logo para registrar" "O profissional no usou luvas para administrar medicamento EV, no fez a lavagem de mos de um paciente para outro" "Reencapa a agulha" "s 10:36 a funcionria pergunta paciente se tem algum medicamento com ela. Depois d o remdio e diz que depois tem que puncionar a veia. s 10h39 verifica a PA, FC e a temperatura" "Vai at o leito e pergunta paciente: "Dona Maria?". E tem mais quatro "Marias" na enfermaria" "...a administrao dos medicamentos das 14 e 16h foram realizadas s 18h20, porque hoje os kits subiram atrasados" "...faz os HGTs. Um dos resultados foi de 218mg/d, a paciente precisou de duas unidades de insulina, conforme a prescrio, e a funcionria que parecia apressada pensou que fosse uma unidade. Ela comentou a quantidades de unidades que ia fazer e a observadora intervm: - no seriam duas unidades?" "As drogas so separadas com base em uma etiqueta adesiva escritas pelos tcnicos de enfermagem que esto escalados nas enfermarias no planto anterior" "A funcionria vai retirando os medicamentos dos escaninhos e colocando o rtulo ... As papeletas no so consultadas neste momento" "s 16h15 liga na farmcia solicitando metildopa e diclofenaco de sdio para o paciente do leito 309 D, ela diz que no veio no kit deste paciente" "Uma funcionria prepara e outra administra" "s 10h28 o funcionrio da enfermaria avisa para a funcionria do preparo que faltou medicaes" "Foi passado no planto que o lasix no foi feito porque estava em falta. Quando a tcnica foi separar as medicaes para devolver farmcia observou que tinha lasix" "Local onde os aerossis so preparados escuro e sem ventilao" 3 5,0 3 5,0 6 10,0 19 31,9 Relatos N 28 % 46,8

2-Preparo antecipado do medicamento

3-Falhas na segurana durante tcnica do preparo 4-Interrupes durante o preparo

Administrao de medicamentos

1-Falhas durante a tcnica

2-Execuo de outras atividades concomitantes administrao

3-Falha na relao com o paciente 4-Atraso na administrao

5-Potencial para erro de dose

Conferncia e registro da medicao

1-Separao do medicamento sem conferir com a prescrio

2-Falta de conferncia dos medicamentos

Violao de regras Distribuio e estoque de medicamentos

1-Falha em seguir procedimentos estabelecidos 1-Falhas na distribuio 2-Falhas na comunicao sobre reposio de estoque de medicamento

Ambiente Total de relatos

1-Problemas relacionados iluminao

1 60

1,7 100

Na

Tabela

3,

46,8%

dos

problemas

medicamento, a dosagem, o horrio, a via e o nmero do leito dos pacientes. Considerando que esses profissionais responsveis pela confeco das etiquetas eram de seis a oito por turno, o responsvel pelo preparo ficava sujeito a executar erros talvez j cometidos por um desses profissionais. Quanto s etiquetas, nelas no constavam os nomes dos pacientes, e o nmero do leito no um dado suficiente, pois trocas de leito e de enfermaria ocorrem com freqncia.

encontrados foram relacionados ao preparo, tais como: manipulao dos medicamentos com base em etiquetas e no nas prescries. Neste hospital o preparo dos medicamentos era realizado por um profissional escalado no posto de medicao e que utilizava pequenas etiquetas auto-adesivas,

preenchidas pelos profissionais de enfermagem do turno anterior. Nas etiquetas, anotavam o nome do

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

361

Ressaltando o fato de que nessa clnica um transcrevia, outro preparava e outro administrava, o processo de medicar sofreu mltiplas transferncias de informaes e pedidos que foram de uma mo outra, o que chamam(4) de handoffs e pode ser uma fonte de erros. Outro problema identificado diz respeito ao atendimento nos horrios da medicao, pois devido ao grande volume de medicamentos a ser preparado, iniciava-se o procedimento aproximadamente duas horas antes do horrio da administrao dos medicamentos. O preparo antecipado pode comprometer a estabilidade do produto, e isso ocorre quando o profissional no capacitado ou bem orientado quanto a esse item. O problema durante a administrao de medicamentos, propriamente dita, foi citado em

31,9% dos relatos referentes a falhas na segurana como: no-lavagem de mos, re-encape de agulhas, execuo de atividades concomitantes como fazer hemoglicoteste e verificar sinais vitais dos pacientes entre um medicamento e outro, falha na relao com paciente, ao no explicar a ele qual medicamento est sendo administrado e para qu serve. Nota-se, ainda, atrasos na administrao do medicamento. Em uma clnica com 70 leitos, impossvel ministrar todos os medicamentos no mesmo horrio, portanto, aceitvel que sejam administrados meia hora antes ou depois do horrio determinado, desde que essa seja norma na instituio. Porm, com intuito de minimizar esse problema, deve-se evitar que os aprazamentos padronizados sejam fixados para um mesmo horrio, sobrecarregando o preparo e a administrao de medicamentos(8).

Tabela 4 - Problemas identificados no processo de preparo e administrao de medicamentos do sistema de medicao do Hospital D, segundo categoria, descrio, ilustrao e freqncia de relatos, 2002
Relatos N 55 % 47,8

Categorias Preparo dos medicamentos

Descrio do problema 1-Preparo antecipado dos medicamentos

Ilustraes "... s 15:55h alguns medicamentos de duas enfermarias para serem administrados s 18h j estavam preparados..." "... observa-se que no so lavadas as mos antes do preparo dos medicamentos..." "...na bandeja, com medicamentos preparados, algumas seringas esto identificadas apenas com o nome do frmaco" "...nas bandejas h ampolas de medicamentos no identificados..." "...a auxiliar deixou com o paciente um comprimido identificado, ...o comprimido ficou na mesa do paciente" "...a auxiliar sai da enfermaria, volta e coloca soro sem identificao em outra paciente ..." "...a auxiliar de enfermagem disse que vai administrar os medicamentos das 10h e das 12h juntos, j que atrasou o horrio..." "....o medicamento que deveria ter sido feito s 12h, s foi administrado s 15h30" "...pessoas conversando alto, falando ao telefone, telefone pblico tocando em frente ao posto de enfermagem" "No posto de enfermagem h pronturios expostos, jogados em cima do balco, com fichas soltas e amontoadas..." "...antes de preparar as insulinas a auxiliar tira dvida com outra auxiliar (antiga) de quantas unidades para ser feita..." "...a funcionria pega papel que tem anotado os horrios das medicamentos (enfermaria, leito, e horrio) e vai preparar medicamentos do horrio..." "...s 17h25 tem alguns medicamentos com o horrio das 18h j registrados" "...na bancada de preparao de medicamentos tem algumas prescries com os horrios das 14h que no foram checados..." "...funcionria do preparo comea a conferir os medicamentos que vieram da farmcia, item a item e faz, uma lista dos que esto faltando" "uma mdica vem e explica um item de uma prescrio que estava duvidoso, a auxiliar pede que ela faa nova prescrio"

2-Falhas na tcnica do preparo 3-Falhas na identificao do medicamento

Administrao de medicamentos

1-Falhas na tcnica de administrao

26

22,6

2-Medicamentos administrados sem observao do horrio 3-Medicamentos administrados com atraso Ambiente 1-Problemas relacionados a rudos 2-Organizao do local

16

13,9

Conhecimento sobre o medicamento Conferncia e registro da medicao

1-Dvidas sobre medicamentos

06

5,2

1-Separao de medicamento sem conferir com a prescrio mdica 2-Checagem antes da administrao de medicamentos 3-Horrios no checados

06

5,2

Distribuio e estoque de medicamentos Prescrio de medicamentos

1-Falhas na distribuio dos medicamentos prescritos 1-Dvidas na prescrio

05

4,3

01

0,9

Total de relatos

115

100

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

362

O preparo de medicamentos em locais inapropriados, com falhas no conhecimento e na tcnica dos profissionais, prtica que pode estar levando a erros, na maioria das vezes no notificados. Tais problemas encontrados nos demais hospitais parecem se repetir no D, resultando em 47,8% dos relatos (Tabela 4). O sistema de distribuio de medicamentos por dose unitria, alm de minimizar os erros uma fonte de economia para a instituio. Embora j largamente difundida na literatura, nenhum desses hospitais investigados utilizava esse sistema. No que concerne segurana na tcnica de preparo dos medicamentos, observou-se falhas em obedincia s normas de biossegurana, como lavagem de mos, higiene, desinfeco de frascos/ ampolas e autoproteo na quebra das mesmas. Durante a teraputica medicamentosa, a enfermagem deve estar preocupada, dentre outras coisas, com os princpios de assepsia garantindo que os artigos crticos e semicrticos
(8)

medicar e dificuldades para as oportunidades de errar. Para que prticas de segurana sejam discutidas e implementadas necessrio que os dirigentes das organizaes desenvolvam uma cultura de segurana voltada para o paciente e organizem uma equipe multidisciplinar que lidere essas discusses, buscando analisar e avaliar cada processo existente, em busca de melhorias. Este estudo permitiu a identificao de pontos de fragilidade no que diz respeito segurana do paciente em relao medicao. A proposta que mudanas sejam feitas, nos hospitais em estudo, devendo as mesmas comearem por pequenos passos ou por algumas etapas do processo. Toda melhoria requer mudanas, mas nem todas as mudanas resultam em melhoria, por isso deve-se identificar as mudanas que, provavelmente, resultaro em melhoria(8). A formao de grupos de discusso entre a enfermagem, melhorias do ambiente de trabalho, utilizao das prescries durante o preparo e administrao, colocao dos nomes dos pacientes nos

estejam

livres

de

microorganismos

CONSIDERAES FINAIS
Os hospitais que queiram oferecer uma assistncia segura para seus pacientes devem focalizar suas estratgias na medicao, por ser a forma mais comum de interveno no cuidado sade e a causa mais comum de eventos adversos, sendo muitos deles evitveis(14). Um sistema seguro de medicao ir auxiliar os profissionais na preveno de erros, atravs de medidas que tragam facilidades para a ao de

medicamentos preparados, pulseiras de identificao nos pacientes, fornecimento de informaes aos pacientes a respeito dos medicamentos, fazendo com que eles participem de seus tratamentos, cursos e treinamento contnuos e presena efetiva da enfermeira no processo, conferindo as prescries de medicamentos e supervisionando a equipe, so algumas sugestes para maior qualidade e segurana na assistncia aos pacientes, e implantao da prescrio por sistema computadorizado.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Nadzan DM. A System Approach to Medication Use. In: Cousins DM. Medication Use: A System Approach To Reducing Errors. Oakbrook Terrace (IL): Joint Commission; 1998. p.5-18. 2. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, Cooper J, Demonaco HJ, Gallivan T, et al. System analisys of adverse drug events. JAMA 1995; 274(1):35-43. 3. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M, editors. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academies Press; 2001. 4. Leape LL, Kabcenell AI, Gandhi TK, Carver P, Nolan TW, Berwick DM. Reducing adverse drug events: lessons from a breakthroughs series collaborative. Jt Comm J Qual Improv 2000; 26(6):321-31.

5. Cohen MR. Preventing Medications Errors Related to Prescribing. In: Cohen MR. Medication Errors Causes, Prevention, and Risk Management. Washington: American Pharmaceutical Association; 2000. p.8.1-8.23. 6. Reason J. Human Error. Cambridge (MA): Cambridge University Press; 2003. 7. Gandhi TK, Seger DL, Bates DW. Identifying Drug Safety Issues: From Research to Pratice. Int J Quality Health Care 2000; 12(1):69-76. 8. Silva AEB. Anlise do sistema de medicao de um hospital universitrio do estado de Gois. [dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP; 2003. 9. Otero MJ, Dominguez-Gil A. Acontecimientos adversos por medicamentos: una patologia emergente. Farm Hosp 2000; 24(3):258-66.

Rev Latino-am Enfermagem 2006 maio-junho; 14(3):354-63 www.eerp.usp.br/rlae

O processo de preparo e administrao... Miasso AI, Silva AEBC, Cassiani SHB, Grou CR, Oliveira RC, Fakih FT.

363

10. Cassiani SHB, Miasso AI, Silva AEBC, Fakin FT, Oliveira RC. Aspectos gerais e nmero de etapas do sistema de medicao de quatro hospitais brasileiros. Rev Latino-am Enfermagem 2004 setembro-outubro; 12(5):781-9. 11. Cassiani SHB. Erros na administrao de medicamentos: estratgias de preveno. Rev Bras Enfermagem 2000 julhosetembro; 53(3):424-30. 12. Cardella B. Segurana no trabalho e preveno de acidentes, uma abordagem holstica: segurana integrada misso organizacional com produtividade, qualidade, preservao ambiental e desenvolvimento de pessoas. So Paulo (SP): Atlas; 1999. 13. Bohomol E. Erros de Medicao: causas e fatores desencadeantes sob a tica da equipe de enfermagem. [Dissertao]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina/ Universidade Federal de So Paulo; 2002. 14. Federico F. Recomendaes para as melhores prticas da medicao - coalizo para a preveno de erros mdicos de Massachusetts - EUA. In: Cassiani SHB, Ueta J. A segurana dos pacientes na utilizao da medicao. So Paulo (SP): Artes Mdicas; 2004.

Recebido em: 18.3.2005 Aprovado em: 2.5.2006