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Sergio Gimnez Basallote Centro de Salud Limonar, Mlaga. Coordinador del Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Jos Luis Casals Snchez Hospital Clnico, Mlaga Grupo de Trabajo de Aparato Locomotor de SEMERGEN Eugenio de Miguel Especialista en Reumatologa, Hospital La Paz, Madrid
crditos
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2012 Elsevier Espaa, S.L. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona, Espaa. Reservados todos los derechos. El contenido de esta publicacin no puede ser reproducido, ni transmitido por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia o grabacin magntica, ni registrado por ningn medio, sin la previa autorizacin por escrito del titular de los derechos de explotacin. Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos. Esta publicacin ha sido patrocinada por Laboratorios Menarini. Depsito legal: B-2611-2012 Impreso en Espaa
SUMARIO
1. Introduccin 2. Conceptos de gota e hiperuricemia 3 4 7.2. Ataque agudo de gota 7.3. Perodos intercrticos 7.4. Gota crnica 8. Diagnstico 8.1. Artritis gotosa aguda 8.2. Gota tofcea crnica 8.3. Gota intercrtica 15 16 18 20 22 25 29
3. Epidemiologa 5 3.1. Datos de prevalencia e incidencia generales 5 3.2. Prevalencia e incidencia en Espaa 6 4. Generalidades 5. Factores de riesgo y enfermedades asociadas 5.1. Hiperuricemia 5.2. Dieta y alcohol 5.3. Frmacos y txicos 5.4. Enfermedades asociadas 5.5. Gota primaria y secundaria 6. Fisiopatologa de la hiperuricemia y de la gota 6.1. Metabolismo de las purinas 6.2. Patogenia de las crisis y gota tofcea 7. Hiperuricemia y sntomas 7.1. Perodo asintomtico 8
9. Tcnicas de imagen en el diagnstico de la gota 30 9.1. Radiografa simple 9.2. Otras tcnicas de imagen 10. Tratamiento de la crisis gotosa 10.1. Medidas higinico-dietticas 10.2. Tratamiento farmacolgico 11. Tratamiento crnico de la gota 11.1. Medidas higinico-dietticas 11.2. Tratamiento farmacolgico 30 34 38 38 38 42 42 42
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Hiperuricemia y gota
1. INTRODUCCIN
La gota es una de las enfermedades ms antiguas en cuanto a su descripcin clnica y de la que desde hace aos conocemos su etiologa. Pese a esto, es una enfermedad frecuentemente mal manejada. En primer lugar, en cuanto a su diagnstico. La bsqueda e identicacin de los cristales es un procedimiento manual que no puede ser automatizado, requiere un microscopio adecuado, conocimiento del profesional sanitario implicado y una dedicacin de tiempo que no puede ser reemplazada por ninguna mquina. En segundo lugar, en lo que se reere a su tratamiento tambin es una enfermedad incorrectamente enfocada. Por un lado, existe un porcentaje importante de sujetos sanos con restricciones dietticas o incluso tratamiento farmacolgico por niveles de hiperuricemia asintomtica, y por otro es frecuente que los pacientes gotosos tengan niveles de cido rico muy por encima de los recomendables. Por ello, no es nada raro que an veamos en las consultas pacientes con artritis gotosas crnicas y con tofos voluminosos, en una si-
tuacin aceptada con resignacin por el paciente (y generalmente tambin por el clnico). Es difcil identicar las causas de esta situacin, y ms difcil an intentar encontrar las soluciones. En algunas zonas, fundamentalmente por inters personal de algn grupo de mdicos en su diagnstico y tratamiento hay honrosas excepciones, pero en general ni los clnicos, ni los mdicos de atencin primaria, ni los reumatlogos, se sienten demasiado implicados en el manejo de estos pacientes. Este fallo en la atencin sanitaria no es un problema exclusivo de nuestro pas, afecta igualmente a sistemas sanitarios de otras sociedades avanzadas como EE.UU. o Alemania. Es posible que la escasez de alternativas teraputicas, junto con el esfuerzo que requiere el correcto diagnstico, la educacin sanitaria del paciente y la elaboracin de un plan teraputico al que el paciente vaya a adherirse, desanimen a la mayora; si es as, aumentar el campo de posibilidades teraputicas puede ayudar a que se mejore el manejo de estos pacientes.
Conceptos
Figura 1. Apertura de un tofo subcutneo a la piel. El material blanquecino que se observa corresponde a cido rico que ha drenado al exterior. Su observacin mediante microscopio ptico mostrara miles de agujas de cristales de urato monosdico.
IDEAS CLAVE
Gota: consiste en la formacin y depsito de cristales de cido rico monosdico en las estructuras articulares y periarticulares. Hiperuricemia: consiste en la elevacin de cido rico en sangre por encima de su ndice de saturacin (6,8 mg/dl) que podra condicionar la aparicin posterior de gota.
Hiperuricemia y gota
Varones Mujeres
<24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85 Edad del grupo (aos)
Figura 2. Prevalencia de gota en Reino Unido. Adaptada de Mikuls TR, et al13. A pesar de que los datos de prevalencia de la gota varan entre un 0% y un 12%, segn diferentes estudios publicados, se puede determinar una estimacin media del 1% en pases desarrollados11. Otros estudios12 realizados en Reino Unido y Alemania mostraron una prevalencia similar al 1,4% de gota en ambos pases durante el perodo 2000-2005, resultados similares a los observados en el Reino Unido con una prevalencia del 1,4% de media, cifra que aumenta hasta el 7,3% en pacientes de 75 a 84 aos en los que el manejo es ms complejo debido a la comorbilidad aadida y existe un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos al tratar los episodios agudos (g. 2)13. En todos los estudios se ha demostrado claramente que la gota afecta de forma predominante a varones mayores de 45 aos. A partir de esta edad, la incidencia y prevalencia de gota aumentan en ambos sexos. La mayora de estudios muestran en general una proporcin varn:mujer de aproximadamente 3-4:1, sin embargo en recientes estudios se ha podido demostrar el alto porcentaje de mujeres con gota a partir de la menopausia (por la disminucin de los niveles de estrgenos), que se asocia a cifras ms elevadas de cido rico en sangre que en varones6. Este aumento de la gota en los ltimos aos se ha atribuido a cambios dietticos, obesidad, sedenta-
Epidemiologa
rismo, consumo de alcohol (especialmente cerveza), resistencia a la insulina (entendida como mecanismo siopatolgico y no como enfermedad), sndrome metablico (expresado como la conjuncin de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes) y longevidad elevada14. El uso de determinados frmacos, como dosis bajas de cido acetilsaliclico, diurticos o frmacos nefrotxicos (como ciclosporina, tacrolimus, levodopa, niacina, etc.) tambin ha favorecido el aumento en la incidencia de gota. En relacin con datos sobre hiperuricemia se ha establecido una prevalencia de hasta el 20% de la poblacin13, si bien esta cifra puede estar sobrestimada al considerarse como hiperuricemia valores superiores a 7 mg/dl en varones y de 5,7 mg/dl en mujeres15. Adems, se incluye como paciente hiperuricmico aquel que en cualquier perodo de observacin haya podido dar cifras elevadas en un momento determinado, aunque durante el resto del perodo observacional presentara cifras normales. Teniendo en cuenta estas premisas podemos considerar que la hiperuricemia es la variable asociada con mayor frecuencia en estudios epidemiolgicos cimentados en bases de datos administrativos, siendo una condicin sine qua non para formar cristales y, por ende, para desarrollar gota. De todas formas, hay que destacar que, aunque no todo aquel con cifras elevadas de cido rico va a desarrollar gota, s se ha determinado que a mayor nivel de uricemia ms posibilidades existen de sufrir crisis agudas. As, en una cohorte de ms de 200 varones asintomticos, la incidencia anual de la gota fue del 4,9% en aquellos con niveles iniciales de uricemia de 9 mg/dl y la incidencia acumulada fue del 22% despus de 5 aos. La incidencia de gota es dependiente de los niveles de uricemia y del tiempo de exposicin, de tal forma que la incidencia anual fue del 0,5% en aquellos con cifras iniciales de uricemia de 7-8,9
mg/dl y del 0,1% en aquellos con cifras inferiores a 7 mg/dl5. La gota constituye la artritis ms frecuente en varones, lo que ocasiona un importante consumo de recursos directos y un enorme coste de recursos indirectos por las incapacidades laborales que provoca. En este sentido, en un estudio realizado por Macarrn et al16 se constat que 318 pacientes diagnosticados de gota presentaron 461 episodios de incapacidad temporal durante 2 aos de seguimiento.
Hiperuricemia y gota
IDEAS CLAVE
La gota es la enfermedad articular inamatoria ms frecuente en varones y en mujeres de edad avanzada. La prevalencia de la gota vara entre un 0% y un 12%, segn diferentes estudios publicados. Sin embargo, podemos determinar una estimacin media del 1% en pases desarrollados. La prevalencia de la gota va en aumento a causa de diversos factores modicables y no modicables. La gota es ms frecuente en varones con un ratio de 3-4:1 antes de los 65 aos. En Estados Unidos y Europa la incidencia de gota anual se ha estimado en 4-35 casos/10.000 habitantes-ao.
Generalidades
4. GENERALIDADES (g. 3)
El depsito de cristales de UMS acumulado en articulaciones y tejidos periarticulares, consecuencia directa de la hiperuricemia, es reversible si logramos disminuir las cifras de uricemia, de tal forma que podramos considerar la gota como una enfermedad curable20. Los cristales depositados en las articulaciones dan lugar a procesos inamatorios crnicos (asintomticos), o agudos con manifestaciones sintomticas o ataques agudos de gota. Si no se corrige la uricemia de forma prolongada para lograr una desaturacin y disolucin de los depsitos, stos crecen en forma de tofos (subcutneos, palpables y apreciables mediante tcnicas de imagen: radiologa simple, resonancia magntica, ecografa o tomografa axial). Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnstico precoz. En un paciente con podagra (sinovitis de la articulacin metatarsofalngica del primer dedo) de repeticin y cifras elevadas de cido rico, el diagnstico es able; sin embargo, la aparicin en otras articulaciones o de formas poliarticulares lo dicultan. Adems, es importante considerar que durante las crisis de gota a veces no se observan cifras elevadas de uricemia, lo que complica el diagnstico. En este sentido, los niveles de uricemia elevados durante tiempo conduciran a formas poliarticulares que se traduciran en los ataques agudos de gota; por tanto, el paciente expuesto con hiperuricemia durante largo tiempo y sobre el que no actuamos es el candidato a sufrir crisis. Es destacable, igualmente, que slo un porcentaje de hiperuricmicos presentarn ataques agudos de gota. De todas formas, ante el hallazgo de una hiperuricemia asintomtica sera necesario descartar sndrome metablico, ya que existe cierto grado de evidencia de la presencia de hiperuricemia y sndrome metablico de forma conjunta21. El hecho de conocer el mecanismo causal, establecer un diagnstico de certeza (deteccin de cristales) y administrar un tratamiento ecaz y seguro, que tendra como nalidad la reduccin progresiva de los depsitos tisulares de uratos hasta su total desaparicin (eliminando la afeccin tofcea), denen un
pronstico inequvocamente optimista basado en la desaparicin de las crisis agudas, prevencin de artropata crnica y nalmente curacin total. La ausencia de implementacin adecuada de medidas teraputicas encaminadas a una adecuada correccin de la uricemia, una apropiada prevencin de los episodios agudos de inamacin (prolaxis de los ataques) al inicio del tratamiento hipouricemiante, conllevara a la aparicin de tofos y artropata crnica en un plazo de 5-10 aos en al menos un 30% de pacientes. La cohorte de Y y Gutman mostraba que el 50% de los pacientes no tratados con hiporuricemiantes desarrollaba tofos radiogrcos (lesin osteoarticular denida en radiografa simple) a los 10 aos y el 75% a los 15 aos22. Estudios recientes han mostrado que el 70% de los pacientes hiperuricmicos no haban recibido tratamiento y el 50% de los pacientes tofceos tampoco; por el contrario, existe una injusticada prescripcin en enfermos con hiperuricemia asintomtica.
IDEAS CLAVE
La gota es una enfermedad curable si logramos disminuir de forma estable y a largo plazo las cifras de urato en sangre. Se pueden encontrar cifras normales de uricemia durante el episodio de inamacin aguda, por lo que es necesario medir la uricemia 1 o 2 semanas despus del ataque. Es importante realizar un correcto manejo de la gota, siendo primordial el diagnstico precoz. Si no se corrige adecuadamente la uricemia en fases iniciales, crecer el depsito de cristales condicionando la aparicin de gota tofcea y la artropata crnica.
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Pubertad En varones, se desarrolla hiperuricemia pero sin signos clnicos de gota.En mujeres, la hiperuricemia aparece ms tarde y ms raramente Edad adulta (30-50 aos) Gota aguda. Dedo pulgar doloroso, rojo e inflamado Tras ataques repetidos Artritis crnica tofcea
Normal
Cristales de urato monosdico, libres y fagocitados, en aspirado de lquido sinovial vistos con microscopio de luz polarizada compensada
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Factores de riesgo
Secundaria
Ingesta excesiva de purina Consumo de etanol Frmacos Trastornos mieloproliferativos Trastornos linfoproliferativos Policitemia vera Psoriasis cido nicotnico, warfarina, quimioterapia (sndrome de lisis tumoral)
Disminucin del aclaramiento renal de cido rico (90%) Primaria Idioptica Trastorno heredado de la excrecin de cido rico Secundaria Hipertensin secundaria a enfermedad renal Insuciencia renal crnica Alteraciones metablicas Frmacos Nefropata por plomo Deplecin de volumen Sarcoidosis Enfermedad crnica por berilio Tomada de Becker M, et al23. Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, cetoacidosis diabtica o por inanicin, acidosis lctica, sndrome de Bar tter Diurticos, etanol, aspirina a dosis baja (<2 g/da), ciclosporina, tacrolimus, etambutol, pirazinamida, levodopa, abuso de laxantes Nefropata poliqustica, nefropata familiar juvenil hiperuricmica, nefropata qustica medular
Hiperuricemia y gota
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As mismo, los derivados lcteos no se asocian con mayor riesgo de la enfermedad. El HPFS tambin demostr que el consumo de grandes cantidades de cerveza o de licor (superiores a 15 g/da de etanol) se relaciona fuertemente con un mayor riesgo de gota; en cambio, la ingesta de vino en cantidades moderadas (no ms de 100 ml/da) no se asocia con un mayor riesgo25. Un subanlisis del NHANES III revel que los niveles sricos de urato aumentan en relacin con el consumo de carnes, pescados y alcohol, y disminuyen en pacientes que ingieren grandes cantidades de derivados lcteos. La cerveza, con gran cantidad de purina, incrementa la produccin de cido rico y reduce la depuracin renal26. Tambin se ha vericado una asociacin directa con la obesidad central: la adiposidad y el incremento de peso son fuertes factores de riesgo de aparicin de gota3.
co junto al descenso del ltrado glomerular podra asociarse a hiperuricemia y gota, especialmente con el empleo simultneo de diurticos. En un 30% de los casos, la gota se asocia a disfuncin renal. Los depsitos de uratos en el intersticio medular podran desencadenar nefropata crnica5, aunque este aspecto est en discusin.
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Factores de riesgo
mia con el sndrome metablico, por lo que debe examinarse a los pacientes con elevacin de cido rico, mediante el control de la tensin arterial y determinacin de niveles de colesterol y glucemia; sin embargo se descarta el tratamiento de la hiperuricemia asintomtica.
IDEAS CLAVE
La hiperuricemia constituye el nico factor conocido en la aparicin de gota. El consumo excesivo de carnes y pescados se asocian con gota, aunque no los derivados lcteos ni los vegetales ricos en purinas. La cerveza y otros licores, excepto el vino, se asocian con crisis de gota. El aumento de peso se vincula con la aparicin de crisis de gota. Los diurticos son los frmacos ms frecuentemente asociados a la aparicin de gota. Los antiagregantes en dosis bajas no parecen tener un impacto signicativo en la incidencia de gota. Podemos considerar la hiperuricemia y la gota como un factor independiente de riesgo cardiovascular.
Hiperuricemia y gota
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de hipoxantina y, finalmente xantina, mediante la accin de la enzima hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa. Por ltimo, la xantina oxidasa acta irreversiblemente sobre la xantina para producir cido rico. La enzima limitante de la sntesis de compuestos purnicos es la fosforribosil-pirofosfato sintetasa, enzima localizada en el cromosoma X, cuya sobreactividad condiciona una enfermedad hereditaria ligada al sexo, con dos fenotipos; el primero ms leve se caracteriza por la aparicin en varones jvenes de crisis de ar tritis gotosa y litiasis rica; el segundo, ms grave, produce hipoacusia neurosensorial y retraso del desarrollo psicomotor en la infancia, adems de gota y litiasis renal. La deficiencia de hipoxantina-guanina fosforribosil-transferasa es una enfermedad congnita ligada al cromosoma X, con herencia recesiva ligada al sexo. Se manifiesta por alteraciones neurolgicas de intensidad variable, desde el sndrome descrito por Lesch y Nyhan (retraso mental, coreoatetosis, espasticidad, automutilacin), hasta formas con escasa afectacin neurolgica o incluso sin ella. Todos los pacientes presentan desde la infancia una sobreproduccin de cido rico, dando lugar a orina anaranjada, como polvo de ladrillos en los paales. En los casos no tratados aparece una ar tritis gotosa, con formacin de tofos, a edades tempranas (desde la segunda dcada). La eliminacin de uratos en el ser humano es sobre todo renal y entrica. Ms del 95% del urato se filtra libremente por los glomrulos y se reabsorbe con posterioridad casi por completo en los tbulos proximales; luego, hay secrecin tubular y reabsorcin. Estos 2 ltimos pasos determinan el ndice neto de excrecin. Los transpor tadores de urato presentes a nivel renal, denominados URAT-1 y que constituyen un nuevo miembro de la familia de transpor tadores de aniones orgnicos, codificado por el SLC22A12, se localizan exclusivamente en la membrana api-
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Fisiopatologa
cal del tbulo proximal e intervienen en la reabsorcin de uratos a travs del intercambio con aniones intracelulares. Los agentes uricosricos (probenecid, losar tn, benzbromarona y salicilato, entre otros) inhiben el URAT-1. En algunas familias con hiperuricemia renal se han identificado mutaciones en el gen que codifica el transportador. Estos pacientes son proclives a presentar hiperuricemia grave, uricosuria y fracaso renal agudo por rabdomilisis inducida por esfuerzo31.
provocaran una reaccin tisular con granuloma de cuerpo extrao dando lugar a cambios degenerativos secundarios y ar tritis crnica.
IDEAS CLAVE
Fenmenos mecnicos (roce, trauma mnimo, presin), fsicos (cambios en la temperatura) o qumicos (variaciones de la uricemia o del pH) promueven la liberacin de cristales. La persistencia de cristales liberados articulares desencadena la liberacin de factores proinamatorios que provocaran las crisis de gota. Los depsitos inducen inamacin crnica (granulomas de cuerpo extrao). La inamacin crnica por la presencia de granulomas est mediada por diversas quimioquinas (IL-1, OAF, etc.).
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Sntomas
Figura 5. Tofo en regin dorsal del 5 dedo del pie, sobre articulaciones interfalngicas. Ntese la tumefaccin y la presencia de pequeas ulceraciones cutneas con un fondo blanquecino por el que drena cido rico. La coloracin rojiza corresponde a un antisptico cutneo.
desencadenante. Los pacientes con gota de larga evolucin pueden desencadenar crisis relacionadas con enfermedades interrecurrentes, intervencin quirrgica, uso de frmacos como diurticos o cido acetilsaliclico, inicio o cese brusco de medicacin hipouricemiante, fallo renal o transgresin diettica. Es ms frecuente inicialmente la afectacin monoar ticular, con preferencia en la articulacin metatarsofalngica o podagra (hasta en el 50% de los casos), aunque son frecuentes las localizaciones en el tobillo, el antepi y la rodilla. La mueca y mano son infrecuentes como presentacin salvo en ancianos, pacientes con artrosis, formas secundarias o hiperuricemias muy elevadas (insuciencia renal, o toma de diurticos o ciclosporina). Pueden obser-
varse a veces afectaciones extrarticulares como bursitis en olecranon, prepatelar y tendosinovitis. El dolor es de instauracin brusca e intenso y suele preceder a la tumefaccin articular con signos de calor local e impotencia funcional de la misma. En 24 horas, la inamacin es mxima, y se va resolviendo lentamente, en la fase de convalecencia en casos determinados muy intensos puede existir prurito a consecuencia de la descamacin epidrmica que acontece.
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Figura 6.Tofo en 5 interfalngica distal. Ntese la tumefaccin y coloracin blanquecina debajo de la piel que corresponde a la acumulacin de urato monosdico en el tofo.
Figura 7. Gota tofcea. Ntese la presencia de mltiples tofos en articulaciones interfalngicas proximales y distales de ambas manos, con algunas lesiones cutneas secundarias a stulizaciones previas de los tofos en interfalngicas distales.
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Sntomas
en otros sitios, incluyendo pabelln auricular y tendones. La gota avanzada se caracteriza por artritis crnica destructiva, por lo general con cambios degenerativos secundarios y erosiones seas (g. 8). Las exacerbaciones se tornan poliarticulares y este fenmeno obliga a establecer el diagnstico diferencial con la artritis reumatoide.
Figura 8. Artritis aguda de 1 metatarsofalngica en la que se aprecia tumefaccin de dicha articulacin con enrojecimiento local que se extiende al dorso del pie.
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IDEAS CLAVE
Muchas de las personas que presentan ocasionalmente elevacin de cido rico en sangre o durante breves perodos de tiempo no desarrollarn gota. El ataque agudo de gota suele aparecer sobre todo en varones entre 40 y 50 aos y las primeras crisis no suelen estar relacionadas con ningn factor desencadenante. Los pacientes con gota de larga evolucin pueden desencadenar crisis relacionadas con enfermedades interrecurrentes, intervencin quirrgica, uso de frmacos como diurticos o cido acetilsaliclico a dosis bajas, inicio o cese brusco de medicacin hipouricemiante, fallo renal o transgresin diettica. Los perodos intercrticos se denen como los perodos de tiempo entre dos episodios de inamacin aguda. La persistencia de cifras elevadas de cido rico, generalmente por ausencia de medicacin, conduce al depsito subcutneo de uratos (tofos) o ndulos rmes e irregulares, de predominio en dedos y manos.
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Diagnstico
8. DIAGNSTICO
El proceso de diagnstico en la gota rica va a ser diferente segn las circunstancias clnicas. En cualquier caso el diagnstico de gota debera basarse en la demostracin de cristales de UMS en una articulacin inamada. Tambin pueden encontrarse estos cristales a partir del estudio de los tofos, o del lquido sinovial en articulaciones asintomticas, pero que han padecido de crisis de gota (gs. 9 y 10). Sin embargo, la mayora de los clnicos no pueden disponer de un estudio de cristales en muestras biolgicas, lo que obligar a trabajar en una situacin de incertidumbre. Afortunadamente es frecuente que el cuadro clnico sea caracterstico y permita establecer el diagnstico y tratar al paciente como artritis gotosa32.
Antes de tratar el tema del diagnstico de la gota es conveniente tener en cuenta algunas ideas sobre el diagnstico de hiperuricemia. Se debe considerar que existe hiperuricemia cuando hay un nivel srico superior a 7 mg/dl, independientemente de la edad y el sexo33, dado que niveles inferiores no se asocian de forma signicativa con un aumento de los precipitados de UMS en tejidos. Los niveles de cido rico deben valorarse al menos 3 semanas despus de una crisis de gota, ya que hasta un 40% de los pacientes van a presentar valores normales durante el ataque agudo34. Ms del 90% de las hiperuricemias corresponden a hiperuricemias idiopticas, y en el 90% de stas la
Figura 9. Artrocentesis en una rodilla con sospecha de gota. Ntense las medidas aspticas de la intervencin.
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Figura 10. Porta con lquido sinovial y material blanquecino grumoso, resultado de una puncin-aspiracin de una bursitis aguda olecraneana. Obsrvese tambin el contenido de la jeringa. El estudio microscpico mostr innumerables cristales de urato. causa fundamental es una hipoexcrecin de cido rico. Ante una hiperuricemia, asintomtica o encontrada en el estudio de una artritis inamatoria deberemos hacer una historia clnica completa incluyendo antecedentes familiares y personales (anotando consumo de frmacos y alcohol), una exploracin general, orina elemental con sedimento y una bioqumica general con glucemia, lpidos y hemograma completo. Debe valorarse la funcin renal preferentemente mediante las frmulas de estimacin del ltrado glomerular. Si no existen anormalidades no es necesario realizar ningn estudio adicional para conocer la causa de la hiperuricemia. La gota es una enfermedad de varones en edades medias, o de mujeres posmenopusicas, especialmente en pacientes hipertensos en tratamiento. El comienzo de las crisis de gota en edades tempranas, en la segunda o tercera dcada de la vida puede indicar la presencia de alteraciones en el metabolismo de las purinas35, por lo que puede ser razonable derivar a estos pacientes a un servicio especializado. Es posible realizar un estudio para clasicar a los pacientes como hipoexcretores o hiperformadores, siendo recomendable este estudio para algunos autores33, con el n de poder indicar en su caso el em-
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Diagnstico
pleo de frmacos uricosricos. Podemos utilizar la excrecin urinaria de cido rico de 24 horas, que en la prctica es una medida recomendable si el paciente colabora adecuadamente, considerando hipoexcretores a aquellos pacientes con hiperuricemia y uricosuria de 24 horas menor de 800 mg. Si el paciente no puede recoger correctamente la orina de 24 horas, es posible estimar la excrecin fraccionada de cido rico (EFAC), considerando hipoexcretores a aquellos pacientes con EFAC menor del 5%36, pero el dato de la excrecin en 24 horas es ms til en caso de tener que indicar un frmaco uricosrico, y adems la excrecin fraccionada es poco precisa en pacientes con ltrado glomerular bajo:
EFAC= (cido rico en orina x Creatinina en plasma) (cido rico en plasma x Creatinina en orina)
del examen del lquido sinovial. En un primer ataque de gota el examen del lquido sinovial es fundamental para descartar otras causas de artritis, especialmente la artritis sptica. Sera deseable que, al menos en el mbito de las urgencias hospitalarias y en atencin especializada, estuviera disponible el examen de cristales en el lquido sinovial (g. 12). No se comentarn los hallazgos de microscopia polarizada por considerar que no son habitualmente valorables desde atencin primaria, pero s otras caractersticas del lquido sinovial. Macroscpicamente, el lquido sinovial de la articulacin gotosa es muy variable; por lo general es un lquido inamatorio (tipo II), de aspecto ligeramente opaco, amarillo claro (xantocrmico), con viscosidad disminuida, pero puede oscilar desde un lquido purulento que haga sospechar que se trata de una artritis sptica a un lquido mecnico (translcido, incoloro). Debe tenerse en cuenta que las artritis cristalinas pueden dar lugar a lquidos sinoviales de aspecto purulento. En la analtica de que disponemos habitualmente podemos encontrar un recuento celular de ms de 2.500 neutrlos/ml, con un valor medio de entre 15.000 y 20.000. El contenido en protenas es superior a 4 g/dl, frecuentemente superior a 6 g/dl. El contenido de glucosa est en relacin con el recuento celular, habitualmente est ligeramente disminuido, pero puede tener un descenso importante si el contenido de neutrlos es especialmente elevado favoreciendo la confusin con un cuadro sptico37,38. Por otra parte, el cuadro clnico suele ser caracterstico, y es sucientemente conocido desde la descripcin de Thomas Sydenham. Sin embargo, es razonable esperar que el estado de la ciencia haya mejorado en siglo y medio (especialmente desde la identicacin de los cristales de UMS por McCarty y Hollander), y mantener el diagnstico nicamente sobre criterios clnicos tiene una tasa elevada de falsos positivos y falsos negativos. Es difcil comprender por qu el diagnstico de artritis gotosa se establece en la actualidad fundamentalmente a partir de los hallazgos clnicos39.
Atendiendo a la forma de presentacin distinguiremos entre artritis gotosa aguda, gota tofcea crnica y las fases intercrticas de la enfermedad.
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Mal estado general Inmunocomprometidos Antecedentes de heridas, ciruga, instrumentalizacin Signos de alarma?
Derivacin a urgencias
Sptico
Derivacin a urgencias
Crisis de gota
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Diagnstico
Apariencia macroscpica A. Normal. Claro a amarillo plido, transparente B. Artrosis. Ligeramente ms amarillo, transparente C. Inflamatorio. Amarillo ms oscuro, turbio, translcido (tipo borroso u oscurecido) D. Sptico. Purulento, denso, opaco. E. Hemartrosis. Rojo, opaco. Debe ser diferenciado de hemorragia traumtica La claridad del lquido es evaluada poniendo una pequea cantidad de ste fuera de la jeringuilla en un tubo de ensayo. Un texto impreso puede ser visto fcilmente a travs del lquido articular normal y no inflamatorio
Viscosidad. La gota de lquido normal o no inflamatorio, expulsada a travs de la aguja, quedar colgada de sta, durante ms tiempo cuanto ms viscoso sea. El lquido inflamatorio no colgar de la aguja. La viscosidad puede tambin ser estudiada entre los dedos pulgar e ndice enguantados
Cuando se produce una recidiva de la artritis en un paciente con antecedentes de artritis gotosa o con una historia clnica caracterstica es razonable considerar como primera posibilidad diagnstica una nueva crisis de gota, aunque siempre debe valorarse la posibilidad de una infeccin. Pueden ser tiles los criterios de clasicacin de Wallace adoptados por la American Rheumatism Association (ARA) (tabla 2), los cuales, aunque desarrollados para la inclusin de pacientes en ensayos clnicos, han sido aplicados al diagnstico individual. No obstante, es conveniente recordar que estos criterios de clasicacin tienen una sensibilidad del 65-68% y una especicidad del 78-88%.
monoartritis aguda. En un varn de mediana edad debemos estar atentos a una historia de infecciones previas, alteraciones de la integridad cutnea o intervenciones instrumentales como sondajes urinarios, que pudiesen constituir factores de riesgo para artritis sptica. Si existe sospecha de infeccin derivaremos al paciente al medio hospitalario (la posible confusin con otro cuadro como una artritis por pirofosfato o el inicio de un cuadro de artritis reumatoide es menos urgente32). Otra causa frecuente de monoartritis aguda, sin una clara predileccin por sexo, ms frecuente en edades avanzadas, es la artropata por cristales de pirofosfato. Esta enfermedad tiene un gran polimorsmo en su presentacin, e incluye una forma de
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Tabla 2. Criterios preliminares para la clasicacin del ataque agudo de gota primaria
Criterio mayor Visualizacin de cristales de urato monosdico en muestra de lquido sinovial o en ndulo subcutneo (tofo) Criterios menores* Mxima inamacin en las primeras 24 horas Ms de un ataque de artritis aguda Ataques monoarticulares Eritema sobre las articulaciones hinchadas Podagra Ataque en tarso unilateral Tofo (ndulo subcutneo sospechoso) Hiperuricemia Tumefaccin articular asimtrica en el estudio radiogrco Quistes subcorticales sin erosiones en el estudio radiogrco Lquido articular asptico (durante un ataque agudo) *Se requieren, al menos, 6 de los 12 criterios Tomada de Wallace SL, et al40.
monoartritis aguda intermitente con especial predileccin por las rodillas (seudogota). Con frecuencia la radiografa muestra calcicacin del brocartlago de los meniscos (condrocalcinosis) que ayuda a orientar el diagnstico. Una monoartritis aguda, especialmente en miembros inferiores, tambin puede formar parte de la evolucin o de la presentacin de una espondiloartritis, por lo que debemos valorar la coexistencia o antecedentes de patologa relacionada (dolor lumbar inamatorio, psoriasis, uvetis, enfermedad inamatoria intestinal o antecedentes de cuadros diarreicos o conjuntivitis). Igualmente podemos encontrar una monoartritis aguda en la evolucin o formando parte del cuadro inicial de una artritis reumatoide. Raramente podemos encontrarnos con una artritis postraumtica en la que el traumatismo previo haya pasado desapercibido, o ante una neoplasia. Es tambin frecuente la aparicin de bursitis, especialmente la oleocraneana, que puede evolucionar de forma crnica, y ser muy voluminosa, a veces con tofos asociados.
Como se observa el diagnstico diferencial es amplio, con posibilidad de cuadros graves dentro de la presentacin de una monoartritis aguda, motivo por el que sera deseable que el diagnstico se estableciera desde el anlisis del lquido sinovial, incluyendo anlisis de cristales.
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Diagnstico
Figura 13. Radiografa simple anteroposterior en la que se aprecia un tofo en interfalngica proximal. El tofo produce un aumento de las partes blandas del dedo afectado y se extiende a ambos lados de la articulacin, aparece con una densidad mayor a la de los tejidos blandos habituales, y adems produce erosiones por contigidad con el hueso adyacente (crculo).
carpos e interfalngicas. Es adems posible confundir los ndulos reumatoides con los tofos gotosos en ausencia de estudios anatomopatolgicos. Afortunadamente el cuadro de la gota crnica suele ser ms caracterstico. Existe una historia de episodios de
monoartritis, habitualmente en primera metatarsofalngica, tarsos o rodillas, en crisis de das de duracin con largos perodos asintomticos que a lo largo de los aos se van haciendo ms frecuentes, junto con el hallazgo de una hiperuricemia mantenida. Las imgenes radiogrcas de manos (gs. 13 y 14) o pies
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Figura 14. Radiografa simple semioblicua de manos en la que se aprecian mltiples tofos y erosiones en articulaciones interfalngicas y metacarpofalngicas. (g. 15), en las articulaciones afectadas, muestran una relativa integridad del espacio articular, tumefaccin asimtrica de partes blandas con prominencias nodulares excntricas, posibles calcicaciones de tofos, y erosiones, a veces de tamao considerable, que pueden ser intrarticulares, periarticulares o incluso estar localizadas a una considerable distancia de la articulacin en relacin con depsitos tofceos. En ocasiones, una prominencia sea sobresale en los mrgenes de la erosin, una imagen no patognomnica pero si muy caracterstica de la gota crnica41. La resonancia magntica y la ecografa de alta resolucin pueden permitir la visualizacin de los depsitos tofceos pudiendo ser exploraciones muy tiles en casos seleccionados. En manos expertas la ecografa de alta resolucin podra ofrecer una imagen caracterstica del depsito de cristales de cido rico en la articulacin en la artritis gotosa crnica e incluso en las crisis de gota aguda42,43. Sin embargo, estas tcnicas no forman parte actualmente del manejo habitual del paciente con gota. Incluso en ausencia de datos caractersticos, las radiografas y otras tcnicas de imagen nos ayudarn a esta-
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Diagnstico
Figura 15. Radiografa simple anteroposterior de pies en la que se aprecian mltiples tofos y notables cambios erosivos en metatarsofalngicas e interfalngicas.
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blecer el diagnstico diferencial con otros procesos crnicos33 (artritis reumatoide, calcicaciones en el depsito de pirofosfato o hidroxiapatita, etc.).
IDEAS CLAVE
El diagnstico de la gota debera basarse en la demostracin de cristales de UMS en una articulacin inamada, o en un ndulo sospechoso de tofo. La gota es ms frecuente en varones a partir de edades medias, y en pacientes de ambos sexos, de edad avanzada, con comorbilidades. Atendiendo a la historia natural de la enfermedad distinguiremos entre artritis gotosa aguda, gota tofcea crnica y las fases intercrticas de la enfermedad.
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Tcnicas de imagen
alrededor o incluso en estructuras no articulares. Las erosiones intrarticulares suelen comenzar en las reas marginales de la articulacin y avanzan hacia el centro; las erosiones periarticulares tienen una localizacin excntrica, frecuentemente en relacin con ndulos de partes blandas; presentan un borde bien denido, a veces esclertico. Con frecuencia, desde el margen de la erosin, una prominencia sea se extiende hacia partes blandas, intentando englobar al tofo. Este hallazgo no es patognomnico, pero s muy indicativo de gota.
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Figura 16. Radiografa simple anteroposterior de manos en la que se aprecian tofos y cambios erosivos en interfalngicas. El crculo seala una calcicacin en un tofo que afecta a la interfalngica distal y que ha producido una erosin.
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Tcnicas de imagen
Figura 17. Gota crnica. Radiografa anteroposterior de rodillas en la que se aprecia pinzamiento simtrico bilateral femorotibial de ambas rodillas.
Figura 18. Radiografa anteroposterior de rodillas. En rodilla derecha (D) se observa aumento de densidad en regin lateral y superior correspondiente a un tofo con una erosin lateral en cndilo femoral externo. Ntense tambin las cuatro geodas con esclerosis marginal adyacentes a tuberosidad tibial anterior. En rodilla izquierda (I) se observa aumento de densidad anterolateral secundario a tofo extenso. Pinzamiento de compartimento interno.
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Figura 19. Radiografa lateral de rodilla izquierda del paciente de la gura 18 en la que se aprecia aumento de densidad en regin anterior de rodilla correspondiente a acumulaciones de cido rico. Cambios erosivos en insercin de tendn rotuliano en tuberosidad tibial anterior. Geodas o cambios erosivos en polo superior e inferior de rtula.
Figura 20. Radiografa lateral de rodilla derecha del paciente de la gura 18 en la que se aprecia aumento de densidad en regin anterior y posterior de rodilla y cuatro imgenes tipo geoda con esclerosis marginal correspondientes probablemente a erosiones en tibia prxima a tuberosidad tibial anterior.
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Tcnicas de imagen
frecuentes en la cabeza del primer metatarsiano. Puede haber tumefaccin de partes blandas y hallux valgus. Puede verse afectada cualquiera de las otras metatarsofalngicas, en especial la del 5 dedo. Pueden tambin estar afectadas las articulaciones interfalngicas, tarsometatarsianas e intertarsianas. Mano y carpo (gs. 23 y 24): se pueden poner de maniesto alteraciones articulares que afecten a interfalngicas distales, interfalngicas proximales y metacarpofalngicas. La distribucin de las lesiones no muestra la simetra de la artritis reumatoide. As mismo, se producen grandes erosiones en el carpo, siendo relativamente frecuente su afectacin generalizada. En la tabla 3 se aprecian las diferencias entre la artritis gotosa y la artritis reumatoide41.
Figura 21. Radiografa anteroposterior de pie derecho en la que se aprecia tumefaccin de partes blandas alrededor de las 1 y 5 metatarsofalngicas por tofos, con cambios erosivos en cabeza del primer metatarsiano. Fenmenos de lisis o erosiones en regin proximal de 2 a 5 metatarsianos y tarso adyacente.Aumento de densidad en regiones maleolares correspondientes a formaciones tofceas.
Figura 22. Imgenes similares a las de la gura 21 en el pie izquierdo del mismo paciente. Obsrvese la imagen destructiva erosiva en la primera metatarsofalngica con la proliferacin sea que se extiende hacia partes blandas, desde el margen de la erosin de la cabeza del metatarsiano, intentando englobar el tofo.
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Figura 23. Claros tofos en interfalngicas proximales de 2 y 3 dedos. Erosiones en interfalngicas, metatarsofalngicas y carpos. Pinzamiento radiocarpiano y en interfalngicas.
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Tcnicas de imagen
Figura 24. Mltiples tofos en mano y erosiones en interfalngicas, metacarpofalngicas y carpo. Pinzamientos en carpo e interfalngicas. Ntese la erosin en la fase de la falange proximal del 2 dedo con el cambio seo proliferativo marginal que trata de envolver el tofo adyacente.
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9.2.4. Ecografa
En los ltimos aos la ecografa permite la identicacin de los ndulos subcutneos correspondientes a los tofos, como estructuras hiperecognicas, para algunos autores con caractersticas sonogrcas distintivas que permiten el diagnstico diferencial frente a otras lesiones como ndulos reumatoides. La ecografa tambin es til para valorar la extensin del dao articular, permitiendo la identicacin precoz de erosiones seas; y en el diagnstico, al permitir la identicacin de colecciones lquidas para su anlisis. Hoy da la ecografa de la articulacin gotosa ofrece una semiologa caracterstica vlida y able que facilita el diagnstico diferencial de este tipo de artritis. Entre las lesiones ms especcas se encuentran el signo del doble contorno por depsito de cristales de UMS en el cartlago hialino y las reas hiperecoicas intrarticulares o intratendinosas.
La ecografa con seal Doppler puede mostrar aumento de vascularizacin en un patrn inamatorio en articulaciones asintomticas, e igualmente se pueden apreciar imgenes correspondientes a tofos en lugares en los que la exploracin fsica no los detecta, lo que abre una discusin sobre los lmites de la hiperuricemia asintomtica, dado que muchas personas con hiperuricemia asintomtica deberan ser clasicadas como pacientes tras la aplicacin meticulosa de esta tcnica.
IDEAS CLAVE
Las tcnicas de imagen, especialmente la radiografa simple, aportan datos de utilidad para el diagnstico de la artritis gotosa crnica. Tambin son recomendables para evaluar el dao causado al paciente y poder establecer un pronstico a cuanto a la funcin articular. La radiografa simple es la primera tcnica de imagen a utilizar en el estudio de la artritis gotosa.
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Tratamiento
10.2.Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la crisis de gota se basa en la utilizacin de frmacos antiinflamatorios (AINE), que constituyen la primera opcin teraputica, aunque siempre debemos valorar los riesgos gastrointestinales y cardiovasculares, monitorizando los posibles efectos secundarios y, en su caso, adoptando medidas preventivas. Deben emplearse a dosis mximas durante los primeros das (indometacina, 150-200 mg/da; diclofenaco, 150 mg/da; ibuprofeno, 2.400 mg/da; etoricoxib 120 mg/da como mximo 8 das). Recordar que el cociente entre el efecto teraputico y los efectos secundarios favorecen el uso de los AINE frente a la colchicina45,46.
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En la tabla 4 se recogen los principios activos y dosis de medicacin ms utilizadas para el tratamiento de la crisis gotosa. Colchicina. Muy ecaz cuando se administra precozmente, en las primeras 24 horas. Sin embargo, se trata de un medicamento con un estrecho margen teraputico y muy txico en caso de sobredosis. Los efectos secundarios, de tipo gastrointestinal, por lo general leves, son prcticamente constantes con dosis elevadas. Recientemente ha aparecido una noticacin de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) recomendando, para evitar sobredosis que no se deben administrar ms de 2 mg en 24 horas, ni superar la dosis total de 6 mg durante los primeros 4 das. La colchicina debe evitarse en pacientes con hepatopata o insuciencia renal grave, y utilizarse con precaucin en aquellos pacientes con insuciencia renal o enfermedad heptica leve o moderada. Debe evitarse su uso junto con macrlidos, antifngicos, antirretrovirales, ciclosporina, y en pacientes en tratamiento con diltiazem o verapamilo. As mismo, debe vigilarse el tratamiento simultneo con estatinas, bratos y digoxina. Tambin debe evitarse la ingesta de zumo de pomelo. Corticoides. Pueden utilizarse corticoides por va oral o parenteral con dosis elevadas iniciales (30 mg de prednisona o 20 mg de metilprednisolona al da, o equivalentes) y reduccin rpida hasta la suspensin del tratamiento en un par de semanas. La hormona adrenocorticotropa (ACTH) se ha empleado con similar ecacia y menos efectos secundarios en dosis nica por va intramuscular34. Sin embargo no est comercializada en Espaa,
donde si existe un anlogo, la tetracosctida depot que puede usarse en dosis nica intramuscular de 1 mg. Si estamos familiarizados con la tcnica de artrocentesis de la articulacin afectada es til la evacuacin del lquido sinovial. Si con el examen de ste y los datos clnicos podemos descartar infeccin y estamos razonablemente seguros del diagnstico de gota (a ser posible con demostracin de cristales de UMS), la administracin intrarticular de corticoides (betametasona o triamcinolona) tiene una buena ecacia. La gota rica est descrita como uno de los cuadros clnicos con mayor intensidad del dolor ; si no cede con las medidas anteriores debemos aadir analgsicos (paracetamol, codena, tramadol u opiceos mayores) hasta conseguir controlar el cuadro33. Una vez resuelto el ataque de gota aguda haremos una valoracin global del paciente (g. 25). En pacientes con gota evolucionada, frecuentemente con mal control durante aos, pueden aparecer formas crnicas, es decir pacientes con manifestaciones inflamatorias prcticamente constantes. El manejo inicial de estos pacientes requiere una evaluacin general completa para descar tar patologas asociadas (en especial patologa renal o cardiovascular) y emplearemos para su manejo colchicina a dosis de 0,5 mg al da, o preferentemente AINE, adems de medidas higinico-dietticas. En ocasiones estas medidas resultan insuficientes para el control de estos pacientes por lo que debern ser derivados a atencin especializada dada la posibilidad de realizar otros tratamientos (p. ej., uso compasivo de anakinra, un frmaco biolgico inhibidor de la interleucina-1).
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Tratamiento
No mejora
Mejora
No mejora
Mejora
Evaluacin en 1 o 2 meses.Valorar uricemia, factores de riesgo vascular. Educacin sanitaria. Plan teraputico
No mejora No mejora
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IDEAS CLAVE
La articulacin afectada debe permanecer en reposo, a ser posible elevada; tambin son tiles los apsitos fros. Deben evitarse los vendajes rgidos y cualquier otra medida que pueda suponer una mayor presin sobre la articulacin. Durante el perodo de la crisis se evitarn las circunstancias que puedan favorecer variaciones bruscas en los niveles de cido rico sricos (dieta estricta, frmacos hipouricemiantes, diurticos). Si el paciente est recibiendo tratamiento hipouricemiante no se modicar la dosis. El tratamiento farmacolgico de la crisis de gota se basa en la utilizacin de frmacos antiinamatorios (AINE), que constituyen la primera opcin teraputica.
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Tratamiento
la lisis tumoral. En estos pacientes se requieren medidas preventivas (antes de la quimioterapia) para evitar problemas renales.
Adaptada de NIHCE47.
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es sobre esperar 2-3 semanas desde la resolucin de la crisis gotosa antes de iniciar el tratamiento. Una vez iniciado el tratamiento farmacolgico, salvo que exista la posibilidad de modicaciones drsticas en el estilo de vida, debe ser mantenido indenidamente (o al menos, debe ser planteado al paciente como de duracin indenida); evitando variaciones bruscas en los niveles de cido rico que se produciran ante incumplimientos o descansos teraputicos. Es deseable explicar estos aspectos al paciente y tomar la decisin de forma consensuada a la vista de la frecuencia e intensidad de las crisis de gota y del impacto de stas en la vida del paciente. Seran indicaciones para establecer el tratamiento34: Pacientes con ataques gotosos de repeticin que no reducen sus niveles de uricemia por debajo de 6 mg/dl con cambios en el estilo de vida. Presencia de tofos o datos radiolgicos de artropata gotosa crnica. Gota secundaria con uricemias sucientemente elevadas como para desarrollar formas clnicas graves (por ejemplo, pacientes con insuciencia renal y tratamientos con diurticos). S existe un acuerdo generalizado de que el tratamiento hipouricemiante no debe iniciarse durante un ataque agudo, sino cuando el paciente est asintomtico, ya que podemos provocar o prolongar un episodio de crisis gotosa. Es recomendable administrar colchicina a dosis bajas durante las primeras semanas de inicio del tratamiento hipouricemiante, o AINE a dosis bajas. Dentro del tratamiento farmacolgico podemos disponer de uricosricos (benzbromarona) o de hipouricemiantes (alopurinol y febuxostat).
50 mg/da y la dosis de mantenimiento media es de 100 mg/ da. Se han informado casos, raros, de hepatopata txica, que en algunas ocasiones han sido mortales. En la actualidad es un frmaco de prescripcin hospitalaria; su uso est limitado a aquellos pacientes que precisan tratamiento hipouricemiante, sin historia de porria heptica, ni insuciencia renal, con ingesta de agua de al menos 2 l/da y con uricosuria mayor de 700 mg/da.
11.2.2. Alopurinol
Es el frmaco clsico para la correccin de la hiperuricemia, y es ecaz en la mayora de los pacientes. Acta inhibiendo la xantina oxidasa que degrada la hipoxantina y xantina a cido rico, y reduce la cantidad nal de cido rico formado a consecuencia del catabolismo de las purinas. Tras su ingesta, el alopurinol se degrada a oxipurinol, que es el metabolito responsable de su ecacia teraputica. La principal causa de fallo del alopurinol es su uso en dosis mxima de 300 mg, cuando se pueden alcanzar hasta 800 mg al da, en pacientes sin insuciencia renal21. Sin embargo, los datos procedentes de la bibliografa para justicar su uso prolongado con dosis elevadas son escasos, lo que limita la aplicabilidad clnica de estas dosis en la prctica habitual. Debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 100-150 mg/da y aumentar hasta alcanzar una dosis de 300 mg en 2-3 semanas, con el n de suavizar la velocidad de descenso y evitar en lo posible la aparicin de crisis de gota al inicio del tratamiento. Si al mes o 2 meses de tratamiento no se consigue un descenso hasta los niveles jados como objetivo (como mximo permisible 6 mg/dl) debera incrementarse hasta al menos 600 mg/da en pacientes sin insuciencia renal. La reduccin de los niveles de cido rico favorece la aparicin de crisis de gota, especialmente durante el primer ao de tratamiento, por lo que debe aadirse tratamiento con AINE a dosis bajas o colchicina (0,5 mg/da) al menos durante 3
11.2.1. Uricosricos
La benzbromarona es el nico uricosrico autorizado en Espaa; la dosis de inicio es de
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Tratamiento
meses, aunque se puede mantener durante todo el primer ao especialmente en pacientes con gota tofcea. Los efectos adversos del alopurinol son infrecuentes (menos del 10%), y habitualmente leves, ocurren ms a menudo en pacientes con insuficiencia renal o hepatopata. Los ms frecuentes consisten en intolerancia digestiva (nuseas, vmitos, diarrea) y lesiones cutneas, stas pueden llegar a ser graves formando par te del sndrome de hipersensibilidad con leucopenia, elevacin de enzimas hepticas e insuficiencia renal. La mayora de estos casos ocurren en pacientes varones, con hiper tensin ar terial o insuficiencia renal en tratamiento con diurticos. Est contraindicado el uso concomitante con azatioprina.
11.2.3. Febuxostat
Se trata de un frmaco no purnico, inhibidor selectivo de la xantina oxidasa, que inhibe ambas isoformas de la enzima, de lo que se deriva su potencia hipouricemiante. Muestra una buena absorcin por va oral, independiente de la administracin de comidas o alcalinos, sin interacciones relevantes con AINE, diurticos o anticoagulantes, y su farmacocintica no se ve alterada en pacientes con insuficiencia heptica entre leve o moderada, o insuficiencia renal entre leve o moderada, tampoco es necesario ajustar dosis en pacientes ancianos. No se dispone de datos en pacientes con insuficiencia renal terminal. A igual que el alopurinol, no debe utilizarse en pacientes en tratamiento simultneo con azatioprina o mercaptopurina. Febuxostat a dosis de 80 o 120 mg/da en dosis nica ha demostrado ser ms eficaz que el alopurinol en dosis fijas de 300 mg en cuanto al objetivo de alcanzar un nivel de cido rico menor de 6 mg/dl (48-53% con dosis de 80 mg; 62-65% con 120 mg; frente a un 21-22% en el grupo alopurinol 48,49). El nmero de crisis de gota fue similar en los pacientes tratados con alopurinol frente a los tratados con febuxostat 80 mg/da, con un aumento de las crisis de gota en pa-
cientes tratados con 120 mg 45. En un estudio de extensin, abier to 50, el investigador poda modificar el tratamiento de los pacientes a otra dosis de febuxostat o a alopurinol para mantener niveles de cido rico por debajo de los 6 mg/ dl. Este objetivo se consigui en ms del 80% de pacientes tratados con 80 mg de febuxostat, y en el 46% de los tratados con 300 mg de alopurinol en el primer mes de tratamiento en un estudio de seguimiento de 3 aos. Conseguir este objetivo dio como resultado que no hubiera nuevas crisis de gota y que se resolvieran los depsitos de UMS de los tofos, consiguindose esta reduccin en el 46% de los pacientes tratados con febuxostat 120 mg, en el 36% de los tratados con 80 mg, y en el 29% de los pacientes tratados con alopurinol. La frecuencia de efectos adversos fue similar entre los tres grupos 45,46. Estudios posteriores51 comprueban la superioridad de dosis de 80 mg sobre el tratamiento con alopurinol. Al igual que en el caso del alopurinol, es necesario acompaar el inicio del tratamiento con profilaxis de la crisis de gota (por ejemplo, colchicina 0,5 mg diarios, o AINE a dosis bajas). En el caso de febuxostat esta profilaxis debe ser de, al menos, 6 meses de duracin. Tanto a dosis de 80 como de 120 mg al da febuxostat es ms eficaz que 300 mg de alopurinol. Los efectos adversos parecen mostrar una distribucin similar a la de los que aparecen durante el tratamiento con alopurinol. No obstante, segn ficha tcnica, no se recomienda el tratamiento con febuxostat en pacientes con cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca congestiva. Aunque en los estudios se ha obser vado una incidencia numricamente mayor de eventos cardiovasculares (angioplastia coronaria [APTC]) para febuxostat con respecto a alopurinol, no se hallaron diferencias estadsticamente significativas ni se estableci relacin causal alguna con febuxostat.
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alcanzan los objetivos teraputicos (por ejemplo, cido rico menor de 6 mg/dl, ausencia de crisis de gota) iniciaremos tratamiento farmacolgico para disminuir la uricemia. En el momento actual el frmaco de primera eleccin, por su mayor experiencia de uso, es el alopurinol. Si con este medicamento no alcanzamos los objetivos teraputicos, aparecen efectos secundarios, el paciente sufre dao renal o mantiene cifras basales de uricemia elevadas trataremos al paciente con febuxostat 80 o 120 mg al da, segn los niveles de cido rico; si tampoco conseguimos nuestros objetivos puede ser conveniente derivar al paciente a atencin especializada.
IDEAS CLAVE
La hiperuricemia asintomtica, la ms habitual, no requiere tratamiento farmacolgico ni modicacin del estilo de vida. Los diurticos tiazidicos elevan el cido rico, mientras que el tratamiento con losartn en pacientes con HTA e hiperuricemia puede ayudar a normalizar la uricemia. Igualmente el tratamiento con fenobrato en pacientes con dislipemia mixta e hiperuricemia puede ayudar a normalizar la uricemia. Lo razonable es comenzar con las medidas higinico-dietticas antes de iniciar el tratamiento farmacolgico. Las medidas higinico-dietticas deben estar incluidas dentro de un programa de control del riesgo cardiovascular. Dentro del tratamiento farmacolgico usaremos los hipouricemiantes: alopurinol o febuxostat.
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Hiperuricemia y gota
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IMGENES COMENTADAS: Encontrar imgenes comentadas desde ecografas, radiografas e imgenes microscpicas, as como algunas de las ilustraciones Netter ms tiles. Tendr la posibilidad de descargarse las imgenes para uso personal.
BIBLIOGRAFA COMENTADA: Podr consultar los comentarios de los propios autores a la bibliografa consultada para la elaboracin de la monografa
ESCENARIOS CLNICOS: Podr seguir 4 escenarios clnicos prcticos para potenciar sus habilidades en el diagnstico precoz de la gota y en su tratamiento. Se trata de casos clnicos reales en los que podr ir respondiendo a las opciones en forma de cascada formativa
3,3 crditos
Actividad acreditada por el Consell de Formaci Continuada de les Professions Sanitries - Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con 3,3 crditos, equivalentes a 18 horas lectivas
EVALUACIN:
A travs de la pgina web y previo registro podr evaluar sus conocimientos y acceder a la acreditacin. Podr ir siguiendo su evaluacin acadmica y descargarse al nalizar el curso el diploma acreditativo. El programa de formacin se inicia el 1 de abril de 2012 y naliza el 31 de diciembre de 2012.
Para acceder a la evaluacin deber: Responder un test de evaluacin de 30 preguntas, dividido en 3 partes, secuencial y cuyas preguntas sern de asignacin aleatoria a escoger de un pool de 40. Visualizar alrededor de 10 imgenes y detectar los hallazgos caractersticos. Resolver un escenario clnico del mismo tipo que aquellos con los que habr seguido su aprendizaje. Slo podr acceder a l una vez, y el escenario le permitir avanzar, pero no retroceder.
Para acceder a la acreditacin deber lograr el 80% de respuestas correctas de las 3 partes en conjunto.
ADU-302 MAR12