FARMACOLOGA CINICA

Frmacos utilizados en el tratamiento de las Enfermedades Pulmonares. Tto. del Asma Bronquial
2005-2006

Tratamiento Farmacolgico del Asma

Epidemiologa: 4-8% en nios. Ms frecuente en varones. 3-6% en adultos. Ms frecuente en mujeres. Se est produciendo un aumento del nmero de ingresos. No se ha conseguido rebajar la mortalidad en los ltimos aos a pesar de los nuevos tratamientos.

Ideas bsicas sobre el tratamiento del asma:

Agonistas 2 Xantinas Anticolinrgicos Hiperreactividad Bronquial

Obstruccin Bronquial Reversible y variable Corticoides Cromonas Inh Leucotrienos

Inflamacin

ASMA
Enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas mediada por mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Se caracteriza por tres hechos: 1. Inflamacin: los mastocitos y eosinfilos activados por los linfocitos T, liberan mediadores que provocan diversos efectos directos sobre el epitelio bronquial y el msculo liso, y otros indirectos atrayendo nuevas clulas inflamatorias que pueden perpetuar la reaccin inflamatoria. 2. Obstruccin bronquial variable: Es difusa y reversible de forma espontnea o por el tratamiento. 3. Hiperreactividad bronquial: Por la respuesta exagerada de los bronquios ante estmulos fsicos, qumicos o inmunolgicos.

CLNICA
Trada: Disnea Sibilancias Tos Paroxstico Temporadas libres de clnica Desencadenantes: fro, polen, ejercicio fsico...

CLASIFICACIN
(GINA guidelines)
SNTOMAS NOCTURNOS 2/mes GRAVEDAD
INTERMITENTE

SNTOMAS
<1 vez semana

FUNCIN PULMONAR
PEF 80% Variabilidad <20% PEF 80% Variabilidad 20-30% PEF 60-80% Variabilidad >30%

Asintomtico y PEF normal entre crisis 1vez semana pero <1 vez al da Diarios Uso diario de agonistas 2 Afectan a la vida normal Continuos Actividad fsica diaria muy alterada

PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADO

>2/mes

>1/semana

PERSISTENTE GRAVE

Frecuentes Casi diarios

PEF 60% Variabilidad >30%

DIAGNSTICO
Historia clnica Exploracin Fsica Pruebas de funcin pulmonar, espirometra forzada donde valoramos:
FVC FEV1 ndice FEV1FVC FEM

TRATAMIENTO
Medidas preventivas Tratamiento farmacolgico: Corticoides 2 agonistas Cromoglicato sdico/ Nedocromilo sdico Antileucotrienos Otros: antihistamnicos

Reducir al mnimo los sntomas crnicos manteniendo una funcin pulmonar, lo ms cercana a la normalidad. Mantener niveles de actividad normales (includo el ejercicio). Prevenir la recurrencia de exacerbaciones y disminuir la necesidad de visitas a urgencias. Administrar un tratamiento ptimo con los menores efectos secundarios. Reducir al mnimo el uso de agonistas inhalados (< 1 vez al da)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Ideas bsicas sobre el tratamiento del asma:

BRONCODILATADORES Agonistas 2 Salmeterol Terbutalina Salbutamol Formoterol Isoproterenol Fenoterol Eufilina Teofilina Cafena Bromuro de Ipatropio

Xantinas

Anticolinrgicos

Ideas bsicas sobre el tratamiento del asma:

ANTIINFLAMATORIOS Corticoides Inhalados Sistmicos Beclometasona Budesonida Hidrocortisona 6-Metil Prednisolona Prednisona Deflazacort Cromoglicato Disdico Montelukast Zafirlucast

Cromonas Inhib. Leucotrienos

Ideas bsicas sobre el tratamiento del asma:

EL TRATAMIENTO DEBE AJUSTARSE A LA SITUACION CLINICA.

Tratamiento de los episodios de reagudizacin (CRISIS). Tratamiento de Fondo de la Enfermedad. Asma Intermitente. Asma Leve. Asma Moderado. Asma Grave.

Parmetros de Evaluacin Clnica

Pruebas de Provocacin Bronquial: Espirometra:
Test de Metacolina Test de Histamina

Sntomas y Repercusin sobre la Calidad de Vida Uso de Medicacin de Rescate: 2 inh. de accin corta Efectos Sistmicos
Corticoides Agonistas Inhib. Leucotrienos Tos, Despertar Nocturno, Ausencia Escolar Asthma Symptoms Score (ASS): 1-10

FEV, FEF (25, 50, 75%), CVF, PEF

Agonistas 2 Inhalados
Causan Broncodilatacin por estmulo directo de los receptores del msculo liso bronquial: Utilizacin clnica:
Efecto Local Escasa biodisponibilidad sistmica

No modifican la Inflamacin. Utilizados a dosis altas pierden su selectividad: TOXICIDAD Efectos Txicos Sistmicos
Broncoespasmo, tos Taquicardia, cefaleas, temblor, etc.

Duracin corta: alivio sintomtico rpido.a Demanda? Duracin larga: usados junto a corticoides, de forma crnica, pautados.

Agonistas 2 Inhalados
Administracin correcta
Utilizacin correcta de las cmaras de inhalacin Administrar siempre antes de los corticoides. Advertir de la produccin de sequedad de boca.

Problemas de Utilizacin clnica:

No utilizarlos como medicacin de rescate (Accin larga). Controlar el uso de los 2 de accin corta. Advertir sobre la posibilidad de Broncoespasmo paradjico.

Corticoides
Causan Broncodilatacin por su efecto antiinflamatorio: Utilizacin inhalada: Efecto Local.
Beclometasona. Budesonida. Fluticasona. Triamcinolona.

Administracin sistmica.
Betametasona. Prednisona. Metilprednisolona

Utilizacin clnica:

Son los frmacos ms efectivos para el control clnico a largo plazo y para la prevencin de las crisis asmticas. La administracin sistmica se utiliza para pacientes con Asma Grave y Moderado. Corticoides inhalados: En pacientes con Asma Moderado, reducen la necesidad de medicacin sistmica

Corticoides
Interacciones Poco frecuentes por va inhalada. Administracin sistmica.
Aumentan el efecto de los corticoides: Antifngicos Macrlidos Anticonceptivos orales. Disminuyen el efecto de los corticoides: Barbitricos Fenitoina

Efectos adversos:

Sistmicos: Insuficiencia suprarrenal (sndrome de Retirada). Ulcera gastroduodenal. Osteoporosis. Euforia (distimia). Inhalados: Adems, Sequedad de boca, Infecciones locales, Cefalea, Reacciones paradgicas (Broncoespasmo, disnea, sibiliancias).

Corticoides
Algunas advertencias:
Usar la menor dosis eficaz posible. Controlar la aparicin de infecciones locales. Vigilar la aparicin de efectos adversos sistmicos No son frmacos para el Alivio Agudo. Ensear la administracin adecuada del frmaco. Reconocer los sntomas de la Insuficiencia Suprarrenal: Fatiga, debilidad muscular, dolor articular, nauseas, disnea, mareos, hipotensin.

Estabilizadores de los Mastocitos

Previenen las crisis, impidiendo la liberacin de mediadores qumicos, estabilizando la membrana celular de los Mastocitos: Utilizacin inhalada: Efecto Local. Utilizacin clnica: Prevencin de las Crisis. Asma Inducido por Ejercicico. Rinitis alrgica. Efectos adversos: Mal sabor de boca. Cefalea. Tos.Nauseas. Broncoespasmo (Inhalacin de polvo)
Cromoglicato sdico. Nedocromil.

Inhibidores de los Leucotrienos

Control a largo plazo del asma: Montelukast Zafirlukast Zileuton Inhiben el efecto o la sntesis (zileuton) de Leucotrienos, mediadores de la contraccin bronquial, de la permeabilidad vascular y de la liberacin de otros mediadores qumicos. Administracin sistmica. Interaccin con alimentos. Metabolismo Heptico. Usos Clnicos: Asma leve o Moderado. Disminucin de la dosis de corticoides. Efectos Adversos: Cefalea, Astenia, Gastroenteritis, Mialgias, Fiebre, Leucopenia, Alt. Hepticas

Metilxantinas
Medicacin coadyuvante en el tratamiento del asma y la EPOC: Teofilina Eufilina Aminofilina Cafena Administracin sistmica. Formas de administracin Liberacin Rpida V.O. Liberacin Sostenida V.O. Administracin Parenteral. Interaccin con alimentos. (Aumenta la biodisponibilidad) Metabolismo Heptico. (ojo, Neonatos) Inhiben las fosfodiesterasas (relajan msculo liso). Usos Clnicos: Asma leve o Moderado. EPOC, ENFISEMA, Bronquitis Crnica. Apnea del recin nacido (Cafena). Estrecho rango teraputico. MONITORIZACION. Efectos Adversos Dosis (concentracin) dependientes.

TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD

(GINA Guidelines)
Paso 1: Asma Intermitente
Controlador No necesario Aliviador Agonista 2 inhalado a demanda (no ms de 3x semana) Agonista 2 inhalado o cromona antes del ejercicio o exposicin a alergeno.

Evitar o controlar desencadenantes

TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD

(GINA Guidelines)
Paso 2: Asma Persistente Leve
Aliviador Controlador Corticosteroides inhalados Agonista 2 inhalado a diarios (200-500 g), cromona, demanda (pero menos de 3-4 teofilina de liberacin veces por da). sostenida, o antileucotrienos. Futuro? Si an no se controla, sobre todo sntomas nocturnos, aumentar esteroides inhalados (500-800 g) o aadir broncodilatadores de accin larga. Evitar o controlar desencadenantes

TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD

(GINA Guidelines)
Paso 3: Asma Persistente Moderado
Controlador Corticosteroides inhalados diarios 500 g Broncodilatador de accin prolongada diario. Considerar antileucotrienos. Aliviador Agonista 2 inhalado a demanda (pero menos de 3-4 veces por da).

Evitar o controlar desencadenantes

TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD

(GINA Guidelines)
Paso 3: Asma Persistente Moderado
Controlador Corticosteroides inhalados diarios 500 g Broncodilatador de accin prolongada diario. Considerar antileucotrienos. Aliviador Agonista 2 inhalado a demanda (pero menos de 3-4 veces por da).

Evitar o controlar desencadenantes

TRATAMIENTO SEGN GRAVEDAD

(GINA Guidelines)
Paso 4: Asma Persistente Grave
Controlador Corticosteroides inhalados diarios 800-2000 g Broncodilatador de accin prolongada diario. Corticosteroides orales diarios o das alternos. Aliviador Agonista 2 inhalado a demanda (pero menos de 3-4 veces por da).

Evitar o controlar desencadenantes