Rinosinusologa

Embriologa Entre el da 15-20 (3 4 semana) de la gestacin se inicia el desarrollo de la facie. La anatoma nasosinusal(regin nasal y senos paranasales) comienza su desarrollo alrededor del estomodeo con 5 mamelones: o 2 procesos mandibulares o 2 procesos maxilares o Eminencia frontonasal En el desarrollo de la eminencia frontonasal aparecen 2 engrosamientos ectodrmicos, las placodas nasales Durante la 5 a 6 semana aprox. se forman los procesos nasomedianos y nasolaterales alrededor de la placoda nasal Crecimiento rpido de la eminencia frontonasal hace que las placodas nasales se invaginan formando las cavidades nasales Los procesos nasomediales van a constituir: o Columela o Punta nasal o Dorso nasal Los procesos nasolaterales van a conformar: o Alares nasales Procesos maxilares crecen hacia lnea media fusionndose las crestas palatinas (paladar seo). La falta de fusin fisura labiopalatina El proceso mandibular va creciendo a caudal al estomodeo para cerrar la futura cavidad oral

Esta es una imagen a las 4 semanas de gestacin. A partir de las placodas nasales se van a formar las porciones nasolateral y nasomedial. Lo negro va a ser finalmente la cavidad oral.

5 semana de gestacin. Los bordes se van medializando para conformar la mandbula.

La cabeza es 1/3 de todo el cuerpo.

Cuando no se fusionan las crestas palatinas se produce el labio fisurado. Este es uno incompleto. La abertura se cierra con tejido muscular. Es un cuadro clnico frecuente y hay hartos avances mdico-quirrgicos. La fisura puede ser

completa, incompleta, unilateral, bilateral. A la 8 semana en la cavidad nasal, aparecen en pared lateral, puentes de tejido mesenquemtico (etmoido-turbinal). Estos son la base de los senos paranasales dando origen a: o Apfisis unciforme o Aggernasi: celdilla ms anterior del etmoides. Es fundamental quirrgicamente. Nos da las pautas para poder ingresar al etmoides y al seno frontal, para hacer vaciamientos por va endoscpica de tejidos polipodeos, resecar la mucosa en sinusitis crnicas, etc. o Cornete medio y superior Tenemos 8 cavidades paranasales: 2 senos frontales, 2 senos maxilares, 2 celdillas etmoidales y 2 senos esfenoidales. Para operar una cavidad nasal generalmente trabajan 2 ORL. Entre medio de los cornetes queda un espacio meatos (superior, medio e inferior) En cada meato hay un ostium, que son los puntos de drenaje de estas cavidades. A partir del hueso maxilar se origina otro puente denominado: puente mxiloturbinal, que va a formar el cornete inferior y bajo de ste se encuentra el meato inferior Entre el cornete inferior y medio se encuentra el infundbulo, embriolgicamente activo, centro de origen de todos los senos paranasales. Aparicin en el desarrollo Aparicin en Rx de las embriolgico cavidades paranasales 5 mes (mnimo desarrollo al nacer) No est al nacer 3 aos 3er-4 mes 1 ao 3er mes 5-6 mes

Cavidades paranasales Seno esfenoidal Seno frontal Celdillas etmoidales Seno maxilar

Anatoma (al doctor le importa mucho y de cada imagen que muestra pregunta todas las estructuras) Anatoma externa de la nariz: o Pirmide nasal: se puede deformar constituyendo las fracturas, tanto seas como cartilagenosas

Porcin sea: Huesos propios Apfisis ascendente del maxilar Porcin cartilaginosa Cartlagos laterales superiores Cartlagos alares inferiores

o Vlvula nasal parte ms estrecha de la nariz, presentando el 80% de la resistencia de aire inspirado. La insuflacin del trax normalmente no es total, por lo que los respiradores bucales tienen distintas patologas al inspirar ms. Est constituida por: Borde distal cartlago lateral superior Septum nasal o tabique nasal Piso de la cavidad nasal Cabeza del cornete inferior

o Fosas nasales o cavidades nasales: estn compuestas por 4 paredes y 2 orificios Pared medial

Septum o tabique nasal osteocartilaginoso: permite dividir la nariz en 2 cavidades nasales. En el septum se pueden formar los hematomas septales cuando recibe un trauma o golpe. La presin interna hace que la irrigacin no llegue bien, haciendo que se necrose la zona. Constituida por: o Cartlago cuadrangular o Lmina perpendicular del etmoides o Vmer

Pared lateral masa lateral del etmoides, cornete superior, medio e inferior. Se ubican: Meato superior: entre cornete superior y medio. A nivel de la cola del cornete superior est el ostium que drena: o Seno esfenoidal o Celdillas etmoidales posteriores Meato medio: entre cornete medio e inferior est ubicado el complejo osteomeatal. Es el punto de mayor complejidad y compromiso de las patologas intranasales. Drenan: o Seno frontal o Celdillas etmoidales anteriores o Seno maxilar Meato inferior: entre cornete inferior y piso. Drena: o Conducto lcrimonasal Pared superior o bveda constituido por: Huesos propios Espina nasal del frontal Lmina cribosa del etmoides Cara anterior del esfenoides

Pared inferior o piso constituido por Apfisis palatina del maxilar Lmina horizontal del palatino Orificios anteriores llamados vestbulos nasales o narinas Orificios posteriores llamadas coanas (es fundamental que este orificio est permeable en los RN. Se introduce una sonda nelaton para aspirar Los RN son respiradores nasales, y respiran y comen a la vez, por lo tanto es de suma importante que las coanas estn permeables Cuando estn imperforadas, hay que operar). Comunican las cavidades nasales con la rinofaringe o Cavidades paranasales conjunto de cavidades neumticas o Vascularizacin Sistema carotdeo externo arteria maxilar interna, se transforma en arteria esfenopalatina al penetrar por el agujero esfenopalatino. La arteria esfenopalatina produce epistaxis posteriores masivas, que puede llegar a producir shock hipovolmico, por lo que hay que realizar un tamponamiento posterior y aportar volumen. Este es el sistema carotdeo ms importante. Sistema carotdeo interno arteria oftlmica da 2 ramas que son: arterias etmoidales anterior y posterior. Este sistema irriga el tabique nasal. Si existen epistaxis a este nivel solo es necesario hacer un tamponamiento anterior. Fisiologa nasal Sus funciones son: o Funcin olfatoria: la mucosa olfatoria tiene un rea aproximada de 2 a 5 cm2, ubicada Porcin superior del cornete medio Cornete superior Porcin superior del septum nasal Fisiologa de la va olfatoria: los odorantes voltiles que difunde en el moco nasal a la zona de los cilios, donde estn las vesculas se une a receptores de membrana generando potencial de accin trasmitido por va olfatoria. El neuroepitelio est constituido por clulas bipolares, sinaptan con el glomrulo (dendritas de las clulas mitrales del bulbo olfatorio), formando el tracto olfatorio.

Bulbo olfatorio estructura donde llegan los axones de las clulas receptoras atravesando la lmina cribosa del etmoides y sinaptan con los glomrulos de las clulas mitrales Va olfatoria axones de las clulas mitrales se proyectan al sistema lmbico (que nos permite perpetuar la especie a travs de las conductas), corteza pre-piriforme y ncleo amigdalino, permitiendo la conciencia cognitiva de los olores o Funcin respiratoria En reposo el aire tiene distribucin laminar. Los cornetes cumplen la funcin de distribuir el aire inspirado, provocando que se provoque una mayor distribucin y no concentracin del aire inspirado. Cuando aumenta la demanda de O2, se insufla mas rpido y al entrar el aire en forma turbulenta, el cornete inferior distribuye de mejor forma el aire inspirado. A > demanda de aire, el aire ingresa como turbulencia dado por el cornete inferior Histologa de las cavidades nasales: 1/3 anterior epitelio plano pluriestratificado 2/3 posterior epitelio plano pseudo-estratificado ciliado estructurado por: o Clulas columnares ciliadas: poseen 50 a 100 cilios por clula 9 pares de microtbulos y 1 par central (en cada cilio) Los microtbulos perifricos tiene 2 brazos de dinena, que permiten desplazar el axonema y producir el movimiento ciliar o Clulas columnares no ciliadas: son clulas de sostn o Clulas globosas o caliciformes o Clulas basales totipotenciales La submucosa posee gran cantidad de glndulas seromucinosa y estructuras vasculares Respiracin: el aire inspirado ingresa al rbol, debe ser modificado para > la eficiencia del intercambio gaseoso a nivel alveolar dado: Filtracin vibrisas, clearencemucociliar Humedificacin dada por la cantidad de agua ingerida, ya que el moco est constituido por ms de 90% de agua. La

deshidratacin del moco lleva a que la secrecin sea rinorrea, coriza, purulento, etc. Lo que depende de la gravedad del cuadro infeccioso. Calentamiento dada por vascularizacin de mucosa y cornetes Sitios anatmicos que determinan resistencia nasal: Alas nasales: mediante el msculo dilatador del ala nasal Vlvula nasal Plexos vasculares de los cornetes Mucosa nasal o Funcin defensiva: se realiza por la suma de varias acciones Moco nasal: en conjunto con los cilios, del transporte mucociliar atrapan partculas contaminantes La cubierta mucociliar est constituida por: Capa gel de alta resistencia Capa sol de baja resistencia Se renueva la capa de moco cada 10 a 15 minutos. Ph 5,5-6,5 La capa gel atrapa partculas 70 a 80% de 3 a 5 micras y el 60% de 2 micras Clearencemucociliar Batido ciliar 15/seg. Comprende una sacuda propulsora y una recuperacin lenta en la capa Tiene una direccionalidad predeterminada Alteraciones del clearencemucociliar: se puede hacer el test de sacarina a nivel de la regin, donde no se siente el gusto de la sacarina si hay alguna alteracin del clearencemucociliar. Tambin de puede realizar test con radioistopos. Funcionales o Ambientales: fumadores, zonas de alta o baja temperatura o Sistmicos (fibrosis qustica) Farmacolgicos (simpaticomimtico) o Mecnicos Obstruccin del complejo osteomeatal Ausencia del brazo de dinena Ausencia de espculas radiales (donde estn los microtbulos) Ausencia de par central

 Alteracin de la orientacin de los cilios Fisiopatologa nasal Infecciosos

Rinitis: no todas son de tipo alrgicas. Aprox. El 25% se expresan como alrgicas. Las pocas ms sensibles a rinitis alrgicas son otoo y primavera. Recordar que los peruanos tienen ms TBC que los chilenos, por lo tanto siempre preguntar la nacionalidad del paciente. Ante de la sospecha de TBC siempre aplicar las medidas de precaucin. La rinitis ms habitual no infecciosa en mujeres es la del embarazo, que se produce por mecanismos hormonales. Rinitis alrgica o Definicin: inflamacin de la mucosa que tapiza las cavidades nasales o Es una enfermedad transmitida genticamente, se produce IgE especfica contra un determinado alrgeno (antgeno) o Epidemiologa: afecta entre 17 al 25% de la poblacin general o Fisiopatologa: Fase de sensibilizacin a un alrgeno (polen, caros, etc) CPA (macrfagos) Th2 citoquinas (TNF, IL4) Estimula linfocito B a generar IgE para un alrgeno (Ag) IgE se adhiere a la superficie de las clulas cebadas (mastocitos) de la mucosa nasal

El doc lo lee. Est la fase de sensibilizacin y fase clnica. En un segundo contacto con el agntgeno se produce la degranulacin de los mastocitos produciendo histamina, provocando asma, rinoconjuntivitis, etc. En el segundo esquema hay un error porque no se muestran las CPA y tampoco hay linfocitos B.

Mediadores qumicos de las rinitis alrgicas Histamina vasodilatacin Heparina Proteasas (tryptasa) vasodilatacin y edema Leucotrienos (LTB4, LTC4, LTD4) edema de mucosa Prostaglandina (PGD2) produccin de mucus Factor activador de plaquetas (PAF) microtrombos Citoquinas (ECF-A, TNF) Fase clnica Fase rpida o Se presenta con los mediadores qumicos o Se presenta a los minutos del contacto Ag o Genera mucus, estornudos, rinorrea, etc. o Origina hiperreactividad mucosa nasal lo que se necesitar < Ag para =respuesta. Cuando la persona ya est sensibilizada, no se necesita una cantidad importante de alrgenos para provocar rpidamente una reaccin.

Fase tarda (inflamatoria) o Se inicia 4 a 12 horas despus de la fase temprana, caracterizada por una respuesta inflamatoria celular o Predomina la congestin nasal, <rinorrea y estornudos o Presenta > sntomas a otros irritantes como humo o Fase ms duradera, hay disfuncin celular, favorece las reacciones recidivantes, por < del clearencemucociliar, > de moco, edema de mucosa, lo que provoca sobreinfecciones, tales como rinosinusitis. Se nombra rinosinusitis porque tambin est comprometida la mucosa nasal. Si expresamente el moco est infectado a nivel nasal, se denomina rinitis infecciosa, pero si la coleccin de pus abarca las cavidades paranasales se dice rinosinusitis. Sintomatologa Rinorrea serosa Estornudo en salva (contnuos) Prurito nasal Congestin nasal Respiracin bucal Compromiso bronquial, asma Diagnstico: debe responder a antihistamnicos es rinitis alrgica Historia clnica Examen fsico Test cutneo o pick test (relativo) solo es para algunos antgenos y no para todos Tratamiento Se debe actuar en 3 niveles o Control ambiental: es fundamental. No tener mascotas o lavarlas peridicamente, abrir ventanales, etc. El alrgeno ms comn en las casas es el caro. o Farmacoterapia Antihistamnicos bloqueadores anti H1 reducen prurito, estornudos y rinorrea (fase temprana), no < la congestin nasal

Todos los bloqueadores anti H1 actan mejor en rinitis espordicas que la rinitis perenne En la congestin nasal usar antihistamnicos + agonistas vasoconstrictores (pseudoefedrina) < el llene sanguneo de los senos cavernosos de los cornetes nasales o Inmunoterapia: no es tan til Antihistamnicos 1a generacin o Clorfenamina, clemastina o Algn grado de efecto anticolinrgico (sequedad de mucosa) y sedacin Antihistamnicos 2 generacin o Loratadina, fexofenadina, ceterizina o < capacidad de cruzar barrera hematoenceflica, < efecto anticolinrgico y sedacin Esteroides nasales: se inhalan o Gran efectividad en rinitis alrgica o Inhibe la liberacin de mediadores en fase temprana y tarda o < inflamacin, rinorrea, estornudos y prurito o RAM epistaxis (4%), irritacin nasal, cefalea, dolor No se entiendeque < adherencia x 2 a 3 veces/semana x 5 aos

Rinitis no alrgica o Corresponde a un grupo heterogneo de enfermedades de la mucosa nasal que no est mediada por IgE o Se caracteriza por sntomas nasales agudos o crnicos o La etiopatogenia es conocida en algunos casos y desconocida en la mayora de los casos o Se pueden establecer 2 grupos: Rinitis no alrgica inflamatoria Infecciosas (viral o bacteriana) No infecciosa NARES, no alrgica c/ eosinofilia: esosinfilos en secrecin nasal Con IgE normal Poliposis nasal

Rinitis atrfica: etiologa desconocida. Produce gran cantidad de secrecin costrosa, de mal olor. Rinitis no alrgica no inflamatoria Rinitis vasomotora o idioptica: es la ms difcil de tratar y no se sabe que la produce. Clnicamente se puede determinar que es vasomotora porque los pacientes se congestionan de un momento a otro, sienten que tragan mucho moco y no tienen sntomas acompaantes. Adems, se congestionan con los cambios de temperatura, emociones, etc. Rinitis medicamentosa Rinitis por alimentos Rinitis hormonal Rinitis por irritantes Rinitis gestacional Rinitis emocional

Poliposis nasal Tumores benignos pedunculados Gran tendencia a la recidiva En el estroma de los plipos predomina el edema y clulas inflamatorias de preferencia eosinfilos, pero tambin neutrfilos, clulas cebadas, etc. Deben ser tratados con antihistamnicos, esteroides nasales y corticoides orales, pero solo para disminuir el volumen del plipo, para permitir que al realizar una ciruga posterior esta sea ms fcil.El tratamiento puede ser mdico o quirrgico. Se exteriorizan a travs de la pared lateral nasal especialmente meato medio Etiologa desconocida pero hay factores que tienen alguna relevancia como inflamacin crnica de la mucosa, alteraciones vasomotoras No est asociada a enfermedad alrgica medida por IgE En asma intolerancia A Frecuencia no se conoce con exactitud y es 1 a 4% en la poblacin adulta y 0,1% en nios Al ver un nio con poliposis nasal es una fibrosis qustica hasta que se demuestre lo contrario Hasta un 50% de los nios con fibrosis qustica tiene poliposis nasal. Siempre que un nio tenga poliposis nasal se debe descartar fibrosis qustica. Sntomas congestin nasal, sensacin de mucosidad de difcil eliminacin, hiposmia, anosmia, dificultad ventilatoria nasal

Diagnstico diferencial o Papiloma invertido: es de etiologa viral (virus papiloma humano) debe extirparse por riesgo de malignizacin o Tu benignos o malignos o Meningocele Importante tener presente el diagnstico, especialmente cuando la lesin tumoral es unilateral Tratamiento o Puede ser mdico o quirrgico o Habitualmente de manejo quirrgico Objetivos del tratamiento son o < tamao de los plipos o eliminarlos o Eliminar sntomas de rinitis asociada o Restablecer la respiracin y olfato o Prevenir la recurrencia Tratamiento mdico o Corticoides tpicos o Corticoides orales o Antihistamnicos Antileucotrienos (viene de la lipooxigenasa del cido araquidnico) Estos no tienen tanta respuesta clnica en pacientes asmticos. Antibiticos en caso de infeccin rinosinusal o Tratamiento quirrgico: control post quirrgico por reicidivas Polipectoma con asa Zonas ms habituales: etmoides y maxilar

Rinitis vasomotora Afeccin no alrgicaidioptica, manifestada por rinorrea serosa, congestin nasal constante y descarga posterior. Etiologa desconocida No es habitual que presente prurito nasal, estornudos o conjuntivitis Sntomas se desencadenan por irritantes: ambientes secos, contaminacin del aire, alimentos picantes, alcohol, emociones fuertes o medicamentos Tratamientos: evitar factores que desencadenen sus sntomas. Descongestionantes, corticoides nasal o antihistaminicos puros

Rinosinusitis Respuesta inflamatoria de la mucosa de nariz, los SPN y/o hueso subyacente. Antes se denominaba sinusitis Se calculaba que entre el 0.5 a 5% de las IRA derivan a RSAg Formas clnicas de presentacin: o Rinosinusitis aguda o Rinosinusitis subaguda o Rinusinusitis aguda recurrente o Rinosinusitiscrnica (RSC)

Se clasifican segn tiempo de expresin <10dias < o = 4 sem resfro comn rinosinusitis aguda rinosinusitissubaguda rinosinusitiscrnica rinosinusitis aguda recurrente

> 4 12 sem >12 sem

4 episodios al ao de 7-10 das

Diagnstico: se basa en la presencia de: a. 2 o ms hechos mayores b. un hecho mayor y 2 menores c. ms de secrecin purulenta en cavidad nasal

Hechos mayores Dolor y/o presin facial Congestin nasal Obstruccin nasal Rinorrea purulenta o descarga posterior Hiposmia o anosmia Pus al examen fsico (cavidades nasales) Fiebre

Hechos menores Cefalea Pick febriles Dolor dentario Astenia o adinamia Dolor Tos Halitosis

-RSAg es mas frecuente en ambiente con IRA recurrentes -RSAg bacteriana se sospecha cuando hay: Empeoramiento de los sntomas despus de 5 das Persistencia de sntomas por mas de 10 das Severidad desproporcionada de sntomas

-Las CPN no son estriles, colonizados habitualmente por agentes aerbicos -Etiologa bacteriana: habitualmente los que estn en la va area. S. pneumoniae 31% H. influenzae 21% Bacterias gram (-) 10% Anaerobios 6% S. aureus 4% M. catarrhalis 2% S. pyogenes 2%

-Factores causantes: a) Factores del husped Hipertrofia adenoidea Condiciones inmunolgicas: disminucin de IgA, IgG, VIH, rinitis alrgica Alteraciones metablicas: DM-2, hipotiroidismo Alteraciones anatmicas: desviacin septal, poliposis, sinequias Origen odontgena: fistula bucosinusal 2 extraccin premolar Neoplasias RGE Factores gentico: Fibrosis qustica, disquinesia ciliar primaria

b) Factores ambientales Agentes infecciosos Traumatismo Cuerpo extrao

Aguas termales Bajas temperaturas Iatrognica

-Diagnstico: historia clnica, ex clnico, Rx, CPN, TAC de CPN, NFL -Tratamiento: Antibitico: 1, 2 generacin, quinolonas Descongestionantes Corticoides Mucoltocs Lavados nasales: agua con sal o suero fisiolgico son tiles cuando hay exceso de descarga nasal.

Rinusinusitis crnica Infeccin sinusal permanente asociado de forma tpica a una hipertrofia epitelial de la mucosa que cubre el o los senos afectados. Duracin> 12 semanas del cuadro clnico (en nios como adultos)

-Sntomas y signos: o = 2 hechos mayores 1 hecho mayor y 2 menores Rinorrea purulenta -Exacerbaciones agudas de la rinosinusitiscrnica: empeoramiento sbito -El cuadro de base, volvi a su estado basal post tratamiento. -Etiopatogenia: Obstruccin del drenaje y ventilacin Edema, bloqueo del ostium y ectasia con sobreinfeccin Alteracin en la calidad de las secreciones: un paciente con fibrosis qustica Dificultad en el transporte mucociliar

Clave de la cronicidad de la rinosinusitis: -Ubicada en el complejo osteomeatonal (punto obstruccin, se edematiza)

-Otras causas de rinosinusitis: 1. Tratamiento inadecuado: < o = a 7 dias de ATB: lo ideal es de 10-14 das de amoxicilina Tipo de ATB Sin tratar enfermedad de base (que en este caso es la rinitis alrgica) 2. Inmunodeficiencia: dficit IgA, IgG 3. Infeccin por hongos -Diagnstico: es clnico, pero se basa en: Anamnesis Examen ORL Estudio imagenolgico (Rx de CPN, TAC de CPN, RNM)

-Tratamiento: Es fundamental derivarlo a tiempo Se debe tratar el origen fisiopatolgico

-Tratamiento mdico: Antibioterapia por 4 a 6 semanas Corticoides tpicos y orales Antihistamnicos Lavados con solucin salina Descongestionantes por los primeros das: anticolinrgicos.

-Tratamiento quirrgico: CEFmeatotoma media, etmoidectoma

Rinosinusitis fngica Se debe realizar un diagnostico especfico al definir su pronstico y tratamiento. Tiene 5 tipos: 1. Sinusitis fngica invasiva: la ms agresiva Infiltracin de la mucosa por hongos y extensin a orbita e intracrneo Siempre en pacientes inmunocomprometidos

Letal entre un 50 a 80% Causas: mucormicosis (el ms frecuente), aspergillosis, alternativa Tratamiento medico (anfotericina B) + quirrgico (SIEMPRE) A la imagenologa yo sospecho que es fngica por las calcificaciones que se observan. 2. Sinusitis fngica crnica invasiva Extremadamente extraa Enfermedad invasora y se mantiene larvada en el tiempo Paciente inmunocomprometidos Agentes patgenos: aspergillus flavus, alterneria

3. Micetoma o bola fngica: Inmunocomprometidos Comprometido habitualmente el maxilar, etmoides por contiguidad Etiologa: mucormicosis, aspergillosis, alterneria Sntomas: asintomtico o sntomas de RNS crnica o sntomas no infeccin fngica saprofita En paciente asintomtico Alteracin macroscpica de la nariz o CPN (costras) Frecuentemente en cavidades postoperatorias Tratamiento: es la remocin de costras

4. Sinusitis fngica saprfita: En paciente asintomtico, que consulta por mal olor y halitosis. Es un hallazgo por imagen. Alteracin macroscpica de la nariz o CPN (costras) Frecuentemente en cavidades postoperatoria Tratamiento es la remocin de costras

5. Sinusitis fngica alrgica: Forma mas frecuente de sinusitis fngica de los que se operan de RNScr En nios y pacientes jvenes, 1/3 de los pacientes tienen asma Se presenta como RNScr poliposa En pacientes inmunocomprometidos Fenmeno inmunolgico mas que infeccioso, mediado por IgE + proceso multifactorial, eosinfilos, clulas inflamatorias necrticas, cristales Charcot

Complicaciones rinosinusitis:
-Clasificacin: 1. Osteomielitis: es un proceso infeccioso crnico del tejido seo. Este paciente es por un trauma mal cuidado. Es de muy difcil erradicacin del agente. 2. Orbitarias: esta son las ms importantes del punto de vista mdico, ya que pueden conllevar a patologas intracranealas. Ms frecuentes en nios, entre 5 y 10 aos. Casi el 50% de las complicaciones intracraneanas tiene compromiso orbitario. Clasificacin de Chandler: Grupo I o celulitis preseptal: o La mas frecuente y menos severas de las complicaciones orbitarias o Compromiso inflamatorio de parpados, sin compromiso infraorbitario, por lo tanto no se altera la agudeza visual. o El edema llega hasta la regin anterior del septum orbitario o Diagnostico y tratamiento oportuno evita compromiso visual o Frecuente en nios o 50% a 80% causado por sinusitis, tambin por trauma, picadura e imptigo o Edema, eritema, secrecin purulenta conjuntival, sin compromiso de la agudeza visual. Presin intraocular normal. Puede existir quemosis o Tratamiento mdico: (aqu falta algo, no se ve en la foto), amoxi + cido clavulnico o Para diferencia del grupo I y grupo II se hace con compromiso de la agudeza visual. Grupo II o celulitis orbitaria: o Compromiso infeccioso por detrs del septum orbitario o 95% causadas por cuadro de sinusitis, generalmente etmoidal y frontal o Mas frecuente en nios y en varones o Diagnostico topogrfico con TAC o RNM de orbita o Manejo en conjunto con ORL y oftalmlogo o Vas de extensin: A travs de membrana papircea Agujero etmoidal anterior o posterior

 A travs de las venas de la orbita Dehiscencia de la pared medial o superior de la orbita o Clnica: edema (95%), eritema bipalpebral, quemosis y proptosis dolor orbitario (85%) y cefalea disminucin de la agudeza visual CEG, fiebre, signos menngeos, etc o Tratamiento: Medico: antibioterapia Quirrgico: progresin 24 hrs, sin respuesta en 48-72 hrs, disminucin de la agudeza visual, absceso TAC de orbita. Grupo III o absceso subperiostico: o Clnica: constituido por Celulitis orbitaria+ disminucin movilidad ocular + compromiso de la agudeza visual o Mecanismo del compromiso del nervio ptico: Compresin directa por el absceso Aumento de la presin orbitaria Estiramiento del nervio ptico por la proptosis o Absceso ubicado entre peri-orbita y pared orbitaria o Localizacin mas frecuente en pared interna (etmoides) o Progresin: compromiso de la visin y puede llegar a perdida total de la visin. o TAC: permite evaluar compromiso del SNC. o Tratamiento: derivar con extrema urgencia. Mdico: antibioterapia e.v Quirrgico: externo: incisin de Lynch (ngulo interno orbita) o Se considera falla de antibioterapia: Aparicin de compromiso visual Persistencia de fiebre > a 36 hrs Deterioro clnico luego de 48 hrs Ausencia de mejora luego de 72 hrs Grupo IV o absceso orbitario: o Coleccin de pus en la cavidad orbitaria en espacio intra o extraconal (conal es el espacio limitado entre la musculatura del globo ocular) o Diagnstico topogrfico con TAC o RNM de orbita o Manejo clnico del cuadro sinusal y ocular con ORL +oftalmlogo. Pacientes en estado sptico. Grupo V o trombosis del seno cavernoso: esta es la ms grave o Bacteria del sitio de origen provocan inflamacin, estasia y trombosis o Mortalidad 13-20 % secuelas neurolgicas 50% o Obstruccin por trombosis de las venas oftlmicas o Clnica: Oftalmoplejia, inyeccin conjuntival, CEG confusin, coma

Compromiso de III, IV y VI par craneal (paresia o parlisis de los msculos oculares) Compromiso de la rama oftlmica del V par (fotofobia, dolor ocular o Diagnostico: angioTAC o angioRNM. o Tratamiento: antibioterapia, TACO, quirrgico de senos paranasales 3. Intracraneanas: o Meningitis o Absceso extradural o Empiema subdural o Absceso cerebral o Trombosis seno dural Vas de diseminacin: Extensin directa mediante reas de necrosis del hueso subyacente Tromboflebitis retrograda por la red venosa diploica que no posee vlvulas (venas de Brescht) y comunica con las venas de la mucosa sinusal y de la red intracraneala.

Mucocele -Son lesiones benignas, expansibles a nivel de SPN que contiene secrecin seromucosa 2 a la inflamacin crnica de la mucosa, lo que conlleva a la obstruccin de la va de drenaje. -Se diferencia de un quiste o pseudomucocele por: o el comportamiento expansivo del mucocele, no as el quiste. o la gradual remodelacin y erosin del hueso circundante -Enfermedad poco comn. -Casi siempre se presenta de forma unilateral, no en ambas cavidades. -Los pacientes en general llegan a consultar cuando est muy avanzado porque TIENE POCA SINTOMATOLOGIA. -Causas de obstruccin del ostium de drenaje de CPN son: 1. factores de la mucosa: rinitis crnica, infecciosa, poliposis 2. factores del hueso: tumores, ciruga, trauma 3. factores de la secrecin: fibrosis qustica, clearencemucociliar alterado, etc.

-Ubicacin: o Frontoetmoidal (90%) o Esfenoetmoidal o Maxilar o Seno frontal (66%) o Seno etmoidal (25%) o Seno maxilar (10%) -Se caracteriza: o Exposicin lenta y concntrica, redonda u ovalada. (si hay una lesin que no tiene esas caractersticas en forma, sospecha en cncer maligno) o A mayor volumen, mayor erosin o Pueden pasar 10 aos en ser sintomticos -Sintomatologa: o Depender de la ubicacin del mucocele o Muy escasa sintomatologa, salvo el exoftalmo o Alteracin anatmica de la zona comprometida -Diagnstico: imagenologa -Tratamiento: SIEMPRE quirrgico: 1. Conservador (va endonasal, con mtodo endoscpico) Mucocele maxilar: eliminacin de la pared medial del seno Mucocelefrontoetmoidal: marsupializacin hacia fosa nasal Mucoceleetomiodo esfenoidal: marsupializacin hacia fosa nasal por va transnasal directa a fosa nasal. (Marsupializacin: extraer el contenido mucoso del interior de la cpsula, y luego fusionarlas. Si no se saca todo, esto recidiva. 2. Radical (va externa: extirpacin completa de la membrana mucoperiostica del seno) -Recurrencia: -En general es de +- 5% -Pueden pasar 10 aos y presentar recurrencia