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Valor Prognstico da Acidose Ltica Durante a Perfuso.

Maria Helena L. Souza e Decio O. Elias
Rio de Janeiro, Brasil.

ABSTRACT
Recent studies in experimental animals and critically ill adult and pediatric patients have shown that the degree of increase in blood lactate levels is proportional to the severity of tissue oxygen deficiency and the decrease in oxygen delivery. Lactic acidosis is a common problem in critically ill patients. The lactate is a metabolic end product of anaerobic glycolysis and is produced by the reduction of piruvate. Hypoxia and hypoperfusion lead to decreased uptake of lactate by the liver, and the liver becomes a lactate-producing organ. A variety of different patient populations have been studied including critically ill children. An elevated blood lactate level has a close relationship with an increased mortality and morbidity. Key words: acidosis, lactic acidosis, metabolic acidosis, prognostic value.

RESUMO
Estudos recentes em animais de experimentao e em pacientes crticos, adultos e peditricos, demonstraram que o grau de elevao dos nveis de lactato no sangue proporcional severidade do dficit de oxignio nos tecidos e reduo da oferta de oxignio. A acidose ltica um problema comum em pacientes graves. O lactato um produto final do metabolismo anaerbico da glicose e produzido pela reduo do piruvato. A hipxia e a hipoperfuso levam reduo da captao do lactato pelo fgado e o fgado torna-se um rgo produtor de lactato. Uma variedade de diferentes populaes de pacientes tem sido estudada, inclusive, crianas graves. Um nvel elevado de lactato sanguneo tem uma estreita correlao com o aumento da mortalidade e da morbidade. Palavras chaves: acidose, acidose ltica, acidose metablica, valor prognstico. Rev Latinoamer Tecnol Extracorp X111,3,2006

INTRODUO A acidose ltica a acidose metablica resultante do acmulo de on lactato e do on hidrognio que o acompanha. O lactato um importante produto intermedirio do metabolismo dos hidratos de carbono, formado partir da ao da desidrogenase ltica sobre o piruvato. A acidose ltica um problema bastante comum em pacientes crticos. Estima-se que ocorre acidose ltica em cerca de 1% de todos os pacientes hospitalizados [1]. A ocorrncia de acidose metablica se acompanha de elevada mortalidade e morbidade. Por essa razo, necessrio, sempre que possvel, evitar o aparecimento de acidose ou trat-la agressivamente. Os pacientes submetidos circulao extracorprea podem desenvolver acidose ltica por uma srie de razes, dentre as quais se destacam como mais frequentes: a hipxia e a isquemia. A reduo do fluxo sanguneo para os tecidos, devido ao insuficiente ou inadequado fluxo de perfuso ou devido vasoconstrio predominam na fisiopatologia determinante da acidose ltica, especialmente em crianas. O lactato o produto final da degradao da glicose na ausncia de oxignio (gliclise anaerbica) e produzida pela reduo do piruvato. A relao normal entre o lactato e o piruvato de aproximadamente 20:1. Em condies

basais a produo de lactato de aproximadamente 0,8 mmol/Kg/hora. Em condies de hipxia, o piruvato preferencialmente reduzido a lactato e a relao entre o lactato e o piruvato se eleva. O lactato produzido em todos os tecidos; entretanto, os msculos, o crebro, as hemcias e a medula renal so responsveis pela produo da maior parte do lactato do organismo. Os nveis normais de lactato no sangue arterial so de aproximadamente 0,62 mmol/l enquanto no sangue venoso os nveis so ligeiramente mais elevados, da ordem de 0,99 mmol/l [2]. O piruvato o nico precursor do lactato; produzido no citoplasma celular, pelo metabolismo da glicose atravs da glicolise pela via de Embden-Meyerhof, na ausncia de oxignio. Quando o oxignio est disponivel nas clulas, o piruvato penetra nas mitocndrias e fracionado em dixido de carbono e gua. Esse ltimo processo gera muito mais energia para o metabolismo celular. O lactato pode sofrer duas transformaes: 1. reconvertido em piruvato ou 2. filtrado pelos glomrulos renais para eliminao urinria. Apenas 2% do lactato existente no sangue excretado atravs da urina. Entretanto, quando ocorre um excesso de lactato no sangue, a eliminao urinria pode alcanar valores maiores, de cerca de 10-12%. O fgado e os rins so grandes consumidores de lactato e, em condies normais, so rgos com capacidade de utilizar at 60% do lactato disponvel [2,3].

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ACIDOSE LTICA O metabolismo anaerbico da glicose produz lactato, ATP e gua. No so produzidos prtons ou ons hidrognio. A acidose ocorre quando o ATP transformado em ADP e fosfato inorgnico. Essa reao libera um on hidrognio. Quando a produo de lactato excede a sua utilizao ocorre a produo de grande quantidade de ATP cuja hidrlise libera ons hidrognio. O excesso de ons hidrognio reduz o pH do sangue. Na maioria dos casos de acidose ltica significativa ocorre, ao mesmo tempo, o aumento da produo de lactato e a reduo da sua utilizao. A hipxia ou a hipoperfuso levam reduo da captao do lactato pelo fgado; alm disso o fgado se torna um rgo produtor de lactato [4,5]. O desenvolvimento de acidose severa, por seu turno, contribui para reduzir a captao de lactato, formando um crculo vicioso, capaz de acentuar a progresso da acidose. A acidose ltica tem sido definida de vrias maneiras na literatura. Luft [1] aplicou onze definies diferentes de acidose ltica a um grupo de 1467 pacientes hospitalizados, com o objetivo de avaliar a incidncia e a mortalidade associadas. Dependendo da definio utilizada, a incidncia de acidose ltica variou entre 0,5 e 3,8% e a mortalidade associada variou entre 30 e 88%. Em consequncia desse estudo a definio de acidose ltica mais aceita corresponde a um nvel de lactato srico superior a 5 mmol/l e um pH inferior a 7,35. NVEIS DE LACTATO E VALOR PROGNSTICO Durante as ltimas dcadas, diversos estudos em pacientes graves demonstraram o valor do nveis de lactato na avaliao do prognstico. Diversos grupos de pacientes foram estudados incluindo crianas, pacientes com choque sptico, pacientes cirrgicos e pacientes hemodinamicamente estveis no perodo ps-operatrio [6]. Cady e colaboradores [7] estudaram a concentrao de lactato no sangue venoso no momento da internao em 233 pacientes graves com vrias formas de choque. Quando os nveis de lactato venoso estavam acima de 3,83 mmol/l a mortalidade dos pacientes foi de 67%. Ao contrario, quando os nveis de lactato venoso estavam abaixo de 3,83 mmol/l, a mortalidade foi de 25%. Alguns autores admitem que a concentrao de lactato no sangue aps 12 horas de tratamento intensivo apresentam uma correlao mais estreita com o prognstico e as taxas de mortalidade [2]. De um modo geral, os vrios autores que estudaram os nveis de lactato em pacientes graves concluiram que quando o lactato srico supera os 5 mmol/l o prognstico grave e a mortalidade supera os 80% [1,2,7]. A deciso de tratar a acidose ltica esta baseada na confirmao dos seus efeitos nocivos. Em geral, a acidose metablica produz numerosos efeitos sobre as funes cardiovasculares, neurolgicas, respiratrias e metablicas [8]. Os principais efeitos sistmicos da acidose esto rela-

cionados a seguir: EFEITOS SISTMICOS DA ACIDOSE Efeitos cardiovasculares Aumento da frequncia cardaca e da contratilidade com pH > 7,2 Reduo da contratilidade com pH < 7,1 Reduo da resposta miocrdica s catecolaminas Reduo do fluxo sanguneo renal e heptico Diminuio do limiar de fibrilao ventricular Efeitos neurolgicos Aumento da liberao simptica de catecolaminas Alteraes do estado mental Reduo da resposta neurolgica s catecolaminas Aumento do fluxo sanguneo cerebral Reduo do metabolismo cerebral Efeitos respiratrios Aumento do volume minuto da ventilao Dispnia Reduo da contratilidade do diafragma Outros efeitos Inibio do metabolismo anaerbico Aumento da taxa metablica Aumento do catabolismo das proteinas Os efeitos da acidose sobre a funo cardiovascular so mediados pelo pH intracelular e a sua influncia sobre o clcio. A reduo do pH extracelular, de origem respiratria, produz um efeito negativo na funo contrtil do miocrdio, quando comparada reduo do pH de origem metablica. Isto ocorre porque o pH intracelular ci mais rapidamente em consequncia da difuso do CO2 no interior do citoplasma [2]. Os efeitos da acidose ltica no desaparecem pela simples correo do pH, sem a concomitante correo do oxignio ou do fluxo sanguneo oferecidos aos tecidos. H evidncias de que o tratamento da acidose ltica com bicarbonato de sdio eleva o pH arterial mas no modifica as alteraes hemodinmicas. A administrao de grandes doses de bicarbonato pode produzir hipervolemia, hipernatremia e hiperosmolaridade. O bicarbonato combina com o hidrognio para formar H2CO3, que por seu turno, dissocia em CO2 e H2O. O CO2 penetra nas clulas rapidamente e, desse modo, pode agravar a acidose intracelular [2,9,10]. Estes dados demonstram que o melhor tratamento para a acidose ltica consiste na remoo das suas causas. Durante a circulao extracorprea a oxigenao dos tecidos e o fluxo da perfuso devem ser monitorados e ajustados s necessidades metablicas dos tecidos, para evitar a produo de acidose ltica. A manuteno da PvO2 adequada expressa a oxigenao global do organismo; entretanto, podem ocorrer deficincias regionais no identi-

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ficadas. Evitar o desenvolvimento de vasoconstrio pode ser to importante quanto manter a oxigenao adequada, na preveno da acidose ltica. ACIDOSE LTICA NA CIRURGIA CARDACA COM CIRCULAO EXTRACORPREA A associao da acidose ltica com elevao da mortalidade aps os procedimentos de cirurgia cardaca com circulao extracorprea conhecida h mais de trinta anos [11]. A elevao dos nveis do lactato srico em associao com a acidose metablica no rara em pacientes submetidos a circulao extracorprea. Demers [12] e colaboradores estudaram os dados de 1376 pacientes adultos operados em sua instituio. Nveis de lactato srico acima de 4 mmol/l foram encontrados em 227 pacientes (18%). A mortalidade nesse grupo de pacientes foi mais elevada do que nos pacientes em que os nveis de lactato estavam abaixo de 4 mmol/l. A mortalidade dos pacientes com lactato elevado foi de 11%, enquanto que nos pacientes com lactato abaixo de 4 mmol/l a mortalidade foi de 1,4%. Dentre os pacientes com lactato elevado houve 29,5% de casos com instabilidade hemodinmica; ao contrrio, nos demais pacientes a instabilidade hemodinmica ocorreu em 10,9% dos casos (p < 0,001). Davies [13] e colaboradores avaliaram os resultados de pacientes em uso de balo intra-artico imediatamente aps a cirurgia cardaca. Quando os nveis de lactato srico, 8 horas aps o suporte com o balo intra-artico estavam acima de 10 mmol/l, a mortalidade foi de 100%. Munoz [14] e colaboradores da universidade de Harvard, estudaram os nveis de lactato srico em 174 crianas. O maior aumento dos nveis de lactato foi encontrado durante a circulao extracorprea. As crianas submetidas parada circulatria apresentaram nveis de lactato mais elevados em todas as determinaes. Uma alterao nos nveis de lactato superior a 3 mmol/l, durante a circulao extracorprea apresentou tima sensibilidade (82%) e especificidade (80%) para a ocorrncia de bito no perodo ps-operatrio. Charpie [15] e colaboradores estudaram neonatos submetidos paliao ou correo de cardiopatias congnitas complexas e identificaram o mesmo valor prognstico dos nveis de lactato srico. Hannan [16] e colaboradores utilizaram a evoluo dos nveis de lactato srico para identificar as crianas que deveriam receber suporte cardiopulmonar mecnico aps a correo de cardiopatias complexas. CONCLUSES A determinao seriada dos nveis de lactato srico tem forte correlao com a mortalidade e o desenvolvimento de complicaes severas. Os nveis de lactato srico, frequentemente, iniciam sua elevao durante a circulao extracorprea e mantm essa tendncia atravs do perodo ps-operatrio. A adequada oxigenao dos tecidos e a

homognea distribuio dos fluxos para os rgos evitam o desenvolvimento de hipxia ou isquemia celular e, dessa forma, impedem o desenvolvimento de metabolismo anaerbico e a consequente produo de cido ltico, origem da deteriorao das funes dos principais sistemas vitais. REFERNCIAS 1. Luft D, Deichsel G, Schmulling RM et all. Definition of clinically relavant lactic acidosis in patients with internal diseases. Am J Clin Pathol 80:484-489,1983. 2. Fall PJ, Szerlip HM. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock. J Intens Care Med 20:255-271,2005. 3. Huckabee WE. Abnormal resting blood lactate. II. Lactic acidosis. Am J Med 30:840-848,1961. 4. Cohen RD, Woods WE. Clinical and biochemical aspects of lactic acidosis. Osney Meade, Oxford, Blackwell Scientific, 1976. 5. Schroder R, Gumpert JRW, Pluth JR, et al. The role of the liver in the development of lactic acidosis in low flow states. Postgrad Med J 45:566-570,1969. 6. Cheifetz IM, Schulman SR, Greeley WJ, et al. Serum lactates correlate with mortality after operations for complex congenital heart disease. Ann Thorac Surg 64:735738,1997. 7. Cady LD, Weil MW, Afifi AA, et al. Quantitation of severity of critical illness with special refernce to blood lactate. Crit Care Med 1:75-85,1973. 8. Gauthier PM, Szerlip HM. Metabolic acidosis in the intensive care unit. Crit Care Clin 18:1-20,2002. 9. Cooper DJ, Walley KR, Wiggs VR, et al. Bicarbodate does not impruve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis. Ann Intern Med 112:492498,1990. 10. Mathieu D, Neviere R, Billard V, et al. Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit Care Med 19:1352-1356,1991. 11. Long DM. Comunicao pessoal. 1970. 12. Demers P, Elkouri S, Martineau R, Couturier A. Outcome with high blood lactate levels during cardiopulmonary bypass in adult cardiac operation Ann Thorac Surg 70:2082-6,2000. 13. Davies AR, Bellomo R, Raman JS. High lactate predicts the failure of intraaortic balloon pumping after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 71:1415-20, 2001. 14. Munoz R, Laussen PC, Palacio G, Zienko L, Piercey G, Vessel DL. Changes in whole blood lactate levels during cardiopulmonary bypass for surgery for congenital cardiac disease: an early indicator of morbidity and mortalirty. J Thorac Cardiovasc Surg 119:155-62,2000. 15. Charpie JR, Dekeon MK, Golberg CS, Mosca RS, Bove EL, Kulik TJ. Serial blood lactate measurements predict early outcome after neonatal repair or palliation for complex congenital heart disease. J Thorac Cardiovasc Surg 120:73-80,2000.

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16. Hannan RL, Ybarra MA, White JA, Ojito JW, et al. Patterns of lactate values after congenital heart surgery and timing of cardiopulmonary support. Ann Thorac Surg 80:1468-1474,2005.