Dispositivos de fixao de fraturas: placas, hastes medulares e fixao externa / Bretas EAS et al.

Artigo de Reviso

Avaliao radiolgica dos dispositivos de fixao de fraturas. Parte II: placas, hastes intramedulares e fixao externa
Elisa Almeida Sathler Bretas1, Ivana Andrade Madeira1, Francisco Ribeiro Teixeira Junior1, Gabriel Henriques Duraes1, Renata Lopes Furletti Caldeira Diniz2, Marcelo Almeida Ribeiro2, Wanderval Moreira2, Emilia Guerra Pinto Coelho Motta2, Roberto Zambelli3
Resumo
Aps a reduo da fratura, dispositivos de fixao interna ou externa podem ser utilizados para promover estabilidade e manter o alinhamento dos fragmentos sseos. O objetivo do presente estudo descrever a aparncia radiolgica e a aplicao dos principais materiais cirrgicos usados no tratamento de fraturas. Os autores fazem uma reviso bibliogrfica sobre o tema e apresentam imagens radiogrficas que ilustram o uso dos principais dispositivos de fixao de fratura. Na segunda parte deste estudo sero enfatizados os aspectos radiolgicos dos principais tipos de placas, hastes intramedulares e fixadores externos, assim como a aplicao destes dispositivos no tratamento das fraturas. Entendemos que o papel do radiologista na abordagem das fraturas compreende desde a sua deteco at a caracterizao do tipo de tratamento e sua evoluo, o que torna essencial a familiarizao deste profissional com os materiais usados para a fixao de fraturas.

Descritores:
Fraturas; Fixao interna; Fixao externa; Placas; Hastes intramedulares.

Nesta segunda parte do estudo apresentaremos os aspectos imaginolgicos e as

aplicaes de diferentes tipos de placas, hastes intramedulares e fixadores externos usados no tratamento de fraturas. PLACAS A Associao Sua para Estudos de Osteossntese (AO) tem desenvolvido placas de diversas formas e tamanhos. Elas so identificadas pelo seu formato e funo. As trs funes bsicas das placas so: compresso, neutralizao e suporte[1,2]. Compresso
Recebido para publicao em 24/3/2009. Aceito, aps reviso, em 15/10/2009. Trabalho realizado no Hospital Mater Dei, Belo Horizonte, MG, Brasil.
1

Mdicos Ps-Graduandos em Radiologia e Diagnstico por Imagem do Hospital Mater Dei/Mater Imagem.
2 Mdicos Radiologistas do Hospital Mater Dei/ Mater Imagem. 3

Mdico Ortopedista do Hospital Mater Dei.

Correspondncia: Dra. Elisa Almeida Sathler Bretas. Rua Desembargador Viotti Magalhes, 206, Bairro Santa Rosa. Belo Horizonte, MG, 31255640. E-mail: elisabretas@gmail.com

As placas de compresso dinmica (DCP) foram desenvolvidas para promoverem uma compresso axial no foco de fratura. Estas placas possuem orifcios com um plano inclinado em uma extremidade do orifcio. Quando o parafuso colocado nessa extremidade e apertado, ele desliza por esse plano inclinado, tracionando a placa, causando compresso entre os fragmentos da fratura (Fig. 1). A DCP pode tambm ser usada como elemento de neutralizao ou suporte[13]. Uma desvantagem deste tipo de placa que ela colocada em contato direto com a superfcie do osso, podendo levar a um distrbio do fluxo sanguneo na cortical subjacente. O processo de remodelao e revascularizao lento e pode ser observado como uma porosidade do osso cortical, espelhando as impresses da placa.

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Fig. 1 Esquema mostrando o uso da DCP. (A) Os parafusos so posicionados excentricamente na placa ao penetrar na cortical. (B) Quando os parafusos so apertados, as cabeas deslizam no plano inclinado da extremidade do orifcio. Isto resulta em movimento dos fragmentos em relao placa e, consequentemente, em compresso da fratura (C). (Fonte: Slone e cols.[1]).

A DCP de contato limitado (LC-DCP) representa uma evoluo da DCP e est disponvel tanto em ao inoxidvel quanto em titnio. O titnio tem a vantagem de ter uma tolerncia tecidual extraordinria. A LCDCP possui a superfcie inferior estruturada para um contato limitado entre a placa e o osso, resultando em reduo do comprometimento da rede capilar do peristeo[2,3] (Fig. 2). Neutralizao As placas usadas como elemento de neutralizao protegem as fraturas das foras de flexo e toro. Elas

so frequentemente usadas em combinao com parafusos de trao, que podem ser posicionados separadamente da placa ou por um dos orifcios[1,2] (Fig. 3). Suporte Na fratura metafisria/epifisria, a fixao somente com parafusos de trao pode no ser suficiente, pois sob ao da carga axial esses parafusos podem se deslocar ou mesmo quebrarem. Um parafuso de trao deve, ento, ser combinado com uma placa com funo de suporte ou antideslizante[1,2] (Fig. 4).

Fig. 2 Radiografia do tornozelo mostrando uma LC-DCP e cinco parafusos corticais que transfixam o eixo de fratura em fbula distal. Notar pequenas endentaes na superfcie inferior da placa, promovendo um contato limitado entre a placa e o osso. (Fonte: Taljanovic e cols.[4]). Fig. 3 Radiografia do tornozelo mostrando um parafuso de trao (seta) protegido por uma DCP com funo de neutralizao no tratamento de fratura da tbia distal. Observa-se tambm placa tubular empregada no reparo de fratura da fbula distal. Fig. 4 Radiografia mostrando a aplicao de uma DCP em funo de suporte, em combinao com dois parafusos de trao, usada no reparo de fratura do plat tibial. Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4

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Placas especiais As placas tubulares so assim denominadas por formarem parte da circunferncia de um tubo. So muito finas, portanto, sua capacidade de conferir estabilidade limitada. Entretanto, podem ser teis em reas com cobertura mnima de partes moles, como o malolo lateral, o olcrano e a extremidade distal da ulna. Possuem aparncia radiolgica semelhante das DCPs[1] (Fig. 3). As placas de reconstruo foram desenvolvidas para permitir flexo, toro, entrelaamento e moldagem, permitindo a acomodao em ossos com geometria tridimensional complexa, como as encontradas na pelve e no acetbulo, mero distal e clavcula[1,3] (Fig. 5). As placas em T so usadas no reparo das fraturas do mero, da tbia proximal e do rdio distal (Fig. 6). Elas so modeladas seguindo o contorno da extremidade do osso. As placas em L so utilizadas para sustentao da regio proximal tibial, por exemplo[1,3,4]. Para a aplicao nas reas metafisrias e epifisrias, foi concebido um sistema de estabilizao menos invasivo (LISS), a princpio para o fmur distal, e mais tarde para a tbia proximal. Seu formato se adapta aos contornos anatmicos da rea especfica do osso, de modo que implantes separados so necessrios para os lados direito e esquerdo. A placa fixa ao osso com parafusos corticais posicionados por uma abordagem submuscular minimamente invasiva[2,3,5] (Fig. 7). A placa LISS constitui uma alternativa promissora colocao convencional de placas, com a vantagem de preservar a vascularizao do osso de forma ideal, devendo, assim, ter uma resistncia maior a infeces que as placas convencionais[2].

Fig. 6 Placa em T usada no reparo de fratura do rdio distal. Presena de aparelho gessado.

Fig. 5 Radiografia mostrando uma placa de reconstruo na pelve.

Fig. 7 Radiografias em ntero-posterior (A) e perfil (B) mostrando uma placa LISS usada no reparo de fratura prxima prtese femoral distal. (Fonte: Taljanovic e cols.[4]).

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Do ponto de vista radiolgico, importante verificar a localizao da placa, se a placa se estende simetricamente sobre a fratura, e o grau de reduo da fratura. A placa no deve prejudicar o movimento da articulao do membro e, assim como os parafusos, no deve violar a superfcie articular. Qualquer posicionamento inadequado, deslocamento ou ruptura de placa ou parafusos deve ser relatado[3]. HASTES INTRAMEDULARES A osteossntese intramedular por haste metlica o tratamento de escolha para fraturas diafisrias do fmur e da tbia. Em alguns casos tambm usada em fraturas umerais, entretanto, com ndices variveis de complicaes. Permite que haja mobilizao precoce no ps-operatrio e recebimento de carga de peso antes mesmo da consolidao da fratura. Alm do mais, tem grande resistncia toro e curvatura[3]. Na tentativa de controlar foras de rotao e compresso, so usados parafusos de bloqueio proximais e distais. O travamento com parafusos tambm importante para evitar colapso e encurtamento da fratura. Quando ocorre fixao proximal e distal, falamos em travamento esttico. Dinamizao a remoo dos parafusos de uma das extremidades da haste durante o processo de consolidao para permitir maior transmisso de foras pelo foco de fratura, sendo mais utilizada em alguns casos de fraturas da tbia[3] (Fig. 8). Hastes intramedulares com menor dimetro e flexveis (hastes de Ender) so usadas para fixao de ossos com alguma alterao da anatomia (Fig. 9). So macias e, por isso, esto associadas a um menor risco de infeco. So inseridas atravs da metfise e empre-

gadas para fixao do osso jovem, evitando contato com a placa de crescimento e seu fechamento precoce[3]. Algumas possveis complicaes da fixao intramedular so alteraes do comprimento sseo, desalinhamento da fratura, perda ssea, novas fraturas e infeco. Ainda pode ocorrer curvamento da haste ou quebra da mesma. A superfcie articular no deve ser violada pelas hastes[3]. FIXAO EXTERNA Os fixadores externos constituem um grupo de aparelhos que permite manter a rigidez ou a estabilidade da estrutura ssea, com a qual se pe em contato atravs de fios ou pinos de aplicao percutnea, confeccionados quase sempre de ao[6]. As principais indicaes para o uso dos fixadores externos so fraturas expostas com leso extensa de partes moles que necessitam de procedimentos vasculares, fasciotomia e debridamentos mltiplos politraumatismo grave , pois permite obteno rpida de estabilidade, auxiliando no controle da dor, diminuindo o sangramento e facilitando os cuidados de enfermagem[2]. Os componentes bsicos dos fixadores externos so os fios ou pinos de fixao, as hastes longitudinais de sustentao e os elementos de conexo entre os pinos ou fios e as hastes[6]. Podem ser monoplanares ou biplanares, definidos em relao aos planos frontal e sagital. Nestes termos, o fixador na disposio geomtrica em qua-

Fig. 8 Haste intramedular com um parafuso de bloqueio proximal e dois distais usados no tratamento de fratura do tero inferior da tbia. Observa-se, tambm, fratura em tero inferior da fbula.

Fig. 9 Radiografias (A,B) mostrando hastes intramedulares flexveis (hastes de Ender) usadas no reparo de fratura patolgica do tero mdio do fmur.

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driltero seria monoplanar e o fixador triangular seria biplanar. Podem tambm ser circulares ou hbridos[2]. As montagens unilaterais monoplanares so as mais comumente empregadas atualmente e podem ser usadas em quase todas as fraturas de ossos longos, com exceo daquelas que envolvem o fmur ou o mero proximais. Nestas montagens so utilizados pinos que passam atravs da pele em apenas um lado do membro, entram na cortical proximal do osso e terminam passando apenas a cortical oposta, sem transfixar o membro. Podem ser colocados seguramente, evitando a leso de estruturas vulnerveis em partes moles[5]. So frequentemente utilizadas para a estabilizao de fraturas complexas do rdio distal[3] (Fig. 10). Os fixadores conhecidos como circulares so compostos de hastes longitudinais e estruturas anelares. No Brasil, o fixador circular mais utilizado o de Ilizarov[6] (Fig. 11). Os fixadores externos hbridos representam a combinao dos fixadores circulares com os convencionais. So comumente usados no tratamento de fraturas na tbia proximal e distal que esto perto da articulao[3]. Como os fixadores externos so frequentemente utilizados em leses complexas, complicaes como sol-

tura do pino e infeco no trajeto do pino so frequentes. A radiografia usada para avaliar possveis complicaes, lembrando que a visualizao do dispositivo por inteiro nem sempre possvel, sendo muitas vezes necessria a realizao de incidncias adicionais ou avaliao fluoroscpica[3]. CONCLUSO Entendemos que o papel do radiologista na abordagem das fraturas compreende desde a sua deteco at a caracterizao do tipo de tratamento e sua evoluo, o que torna essencial a familiarizao deste profissional com os materiais usados para a fixao de fraturas. Agradecimentos: Aos mdicos residentes do Servio de Ortopedia do Hospital Mater Dei, Dr. Rodrigo Simes, Dr. Philipe Maia e Dr. Gustavus Lemos, pela colaborao com as imagens radiogrficas.
REFERNCIAS 1. Slone RM, Heare MM, Griend RAV, Montgomery WJ. Orthopedic fixation devices. RadioGraphics 1991;11:82347. 2. Ruedi TP, Murphy WM. AO principles of fracture management. Stuttgart, Germany: Thieme; 2000.

Fig. 10 Fixador externo unilateral monoplanar usado no tratamento de fratura complexa da tbia. Observa-se, tambm, fratura no tero mdio da fbula.

Fig. 11 Radiografia mostrando o uso do fixador de Ilizarov no tratamento de fratura complexa da tbia e fbula.

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3. Taljanovic MS, Jones MD, Ruth JT, Benjamin JB, Sheppard JE, Hunter TB. Fracture fixation. RadioGraphics 2003;23:156990. 4. Taljanovic MS, Hunter TB, Miller MD, Sheppard JE. Part 1: Orthopedic devices for the extremities and pelvis. RadioGraphics 2005;25:85970. 5. Frigg R, Appenzeller A, Christensen R, et al. The development of the distal femur Less Invasive Stabilization System (LISS). Injury 2001;32:SC2431. 6. Rotbande IS, Ramos MRF. Atualizao em fixao externa: conceitos e reviso. Rev Bras Ortop 2000;35:1038.

the bone fragments during the healing process. The objective of the present study is to describe the radiologic findings and the application of surgery materials found in daily practice and used in fractures treatment. The authors perform a review on the subject and present radiographic images showing the utilization of the main fractures fixation devices. In the second part of this study the radiologic findings of the main plates, intramedullary nails and external fixation frames will be emphasized and its application will also be approached. We understand that the work of the radiologist in the fracture approach includes from the diagnosis to the characterization of the lesion and its evolution. Therefore, it is important that the radiologist knows the applications of the fracture fixation devices. Keywords: Fractures; Internal fixation; External fixation; Plates; Intramedullary nails.

Abstract. Radiologic evaluation of fractures fixation devices. Part II: plates, intramedullary nails and external fixation. After the reduction of a fracture, internal or external fixation devices can be used to promote stability and keep the alignment of

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