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IDENTIFICAO DA REA
Bacia Hidrogrfica:_______________
(Preencher item 2)
(Preencher item 3)
(Preencher item 3)
(Preencher item 3)
(Preencher item 4)
(Preencher item 4)
desde ______________________
Classificao
__________
__________
__________
__________
Motivo:
(1) Identificao de AP
(2) Avaliao preliminar
(3) Investigao confirmatria
(4) Remediao
Motivo
_____
_____
_____
_____
atualizado 10/2001
DISPOSIO DE RESDUOS
AP ( ) / AS ( )
] Resduo industrial
] Resduo domiciliar
] Resduo de minerao
] Entulhos
] Lodos do tratamento de guas residurias
[
[
[
[
[
Quantidade
Unidade
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________
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AS (
[ ] Membrana
[ ] Dupla Membrana
[ ] Desconhecida
(2) No
(3) Desconhecido
(2) No
(3) Desconhecida
atualizado 10/2001
(2) No
(3) Desconhecida
[ ] de nascentes
[ ] de gases
AS (
] gua superficial
] Infiltrao no solo
] Infiltrao em poos
] Estao de tratamento de esgotos do Municpio
] Estao de tratamento prpria
] Rede de esgoto/guas pluviais
] Inexistente
] Desconhecido
AS (
AS (
(1) Inexistente
(2) Parcial
(3) Total com fraturas
(4) Total
2.14 Material de impermeabilizao superior (PS) [ ]
(1) Inexistente
(2) Aterro argiloso
(3) Aterro arenoso
(4) Membrana
(5) Dupla membrana
(6) Argila e membrana
(7) Pavimentao com asfalto/cimento
(8) Desconhecido
(9) Paraleleppedo/bloquete
atualizado 10/2001
REA INDUSTRIAL/COMERCIAL
AP (
] Minerao
[ ] Produtos qumicos
] Energia
[ ] Produtos farmacuticos
] Equipamentos eletro-eletrnicos
[ ] Produo e transformao de metais
] Recuperao de resduos
[ ] Borracha
] Armaz. de prods. qum. e combust.
[ ] Txtil
] Papel
[ ] Couro
] Madeira
] Outras___________________________________________________
(preencher item n 2)
Tipo de Quantidade
material
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______ _________
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Unidade
Armazenamento
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______ _______
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______ _______
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______ _______
atualizado 10/2001
Denominao
Quantidade
Unidade
___________________
___________________
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___________________
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___________________
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___________________
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Acondicionam.
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Dest.
Final
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____
AS (
] gua superficial
] Infiltrao no solo
] Infiltrao em poos
] Estao de tratamento de esgotos do municpio
] Estao de tratamento prpria
] Rede de esgoto/guas pluviais
] Inexistente
] Desconhecido
(2) Ruins
AS (
(3) Desconhecida
] rea de produo
] rea de armazenagem de substncias
] rea de armazenagem de resduos
] rea de tratamento de resduos
atualizado 10/2001
AS (
] rea de produo
] rea de armazenagem de substncias
] rea de armazenagem de resduos
] rea de tratamento de resduos
(1) Inexistente
(2) Aterro argiloso
(4) Membrana
(5) Dupla membrana
(7) Pavimentao com asfalto/cimento
(9) Paraleleppedo/bloquete
AS (
] Tanques de armazenamento
] No processo produtivo
] No tratamento/armazenamento de resduos
] Inexistente
] Outros ___________________________________
[ ] Tubulaes
[ ] Na ETE
[ ] Desconhecida
atualizado 10/2001
4.1 Tipo: [ ]
AP (
)/AS (
AS (
(1) Acidentes
(2) Atividade agrcola
(3) Cemitrios
(4) Terminais de carga
(5) Subestaes de energia
(6) Estaes de bombeamento
(7) Outras _____________________________________
(8) No conhecida
4.2 Causa [ ]
(1)Coliso/tombamento de veculos
(2)Corroso de dutos
(3)Vazamentos
(4)Infiltrao
(5)Outras __________________________________________
(6)No conhecida
4.3 Data da ocorrncia: ____________________
4.4 Material/Resduo
Denominao
Quantidade estimada
Unidade
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
_________________
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_________________
_________________
_________________
_________________
________
________
________
________
________
________
________
________
AS (
] gua superficial
] Infiltrao no solo
] Infiltrao em poos
] Estao de tratamento de esgotos do municpio
] Estao de tratamento prpria
] Rede de esgoto/guas pluviais
] Inexistente
] Desconhecido
AS (
atualizado 10/2001
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[ ]
[ ]
[ ]
Est.
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[ ]
[
[
[
[
[
[
[
[
[
]
]
]
]
]
]
]
]
]
[ ]
[ ]
[ ]
AP (
atualizado 10/2001
] Industrial ___________________________________________
] Comercial __________________________________________
] Disposio de Resduos
] Posto de Servio
] Outros _____________________________________________
] Inexistente
] Desconhecido
] Vrzea
[ ] Fundo de vale
] Encosta
[ ] Topo
] Cava de minerao ______________________________
] Outros ________________________________________
Declividade [ ]
(1)
0% a 30%
(2) Arenosa
(3) Siltosa
(4) Desconhecida
[ ] Profundidade 0 a 1m
[ ] Profundidade >1m
[ ] Inferida [ ] Medida
de _______ a ________ m
atualizado 10/2001
[ ] (PAS)
] Abastecimento pblico
[ ] Abastecimento domiciliar
] Irrigao/pecuria/piscicultura [ ] Recreao
] Industrial
[ ] Desconhecido
] Inexistente
10
atualizado 10/2001
] No
] Sim, utilizada para abastecimento pblico
] Sim, utilizada para abastecimento domiciliar
] Sim, no utilizada
] Sim, utilizada para irrigao/pecuria/piscicultura
] Sim, utilizada para pesca
] Sim, utilizada para recreao
] Desconhecida
(PASP)
AS (
] No
] Sim, utilizada para abastecimento pblico
] Sim, utilizada para abastecimento domiciliar
] Sim, no utilizada
] Sim, utilizada para irrigao/pecuria/piscicultura
] Sim, utilizada para pesca
] Sim, utilizada para recreao
] Desconhecida
atualizado 10/2001
11
AS (
] Recalque (PS)
] Desabamento (PS)
] Eroso (PS)
] Danos vegetao(PS) (PA)
] Disperso de poeira contendo contaminantes do local (PS) (PA)
] Danos aos animais (PS) (PA)
] Danos sade (PS) (PA)
] Danos materiais (PS) (PA)
] Exploso (PA)
] Incndio (PA)
] Emanao perceptvel de gases/vapores (PA)
] Proliferao de vetores (PS)
] Desconhecida (PS) (PA)
] Inexistente (PS) (PA)
] Outros (PS) (PA) ________________________________________
AS (
] Presena do contaminante
] Odor
] Colorao
] Inexistente
] Desconhecida
] Outros ________________________________________
AS (
(1) Sim
(2) No
(3) Desconhecida
12
atualizado 10/2001
)/ AC ( )/AE (
Executante: ________________________________________________
Data de incio:______________
Data de encerramento:___________
Faixa de
concentrao
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
Unidade
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
______
Meio
amostrado
_______
_______
_______
_______
_______
_______
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_______
_______
_______
_______
_______
_______
Padro
considerado
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
________
[ ] Sim [ ] No
Executante:________________________________________________
Data da incio:_____________
Data de encerramento:_____________
[ ] Sim [ ] No
Executante:________________________________________________
Data de incio:_____________ Data de encerramento:______________
Existncia de risco sade:
7.4 Remediao:
[ ] Sim [ ] No
[ ] Sim [ ] No
AP ( ) /AC ( )/AE ( )
Firma executante:___________________________________________
Data de incio:_____________ Data de encerramento:______________
Tcnicas empregadas:_______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
atualizado 10/2001
13
FONTES DE INFORMAO
(1) CETESB
(2) Prefeituras
(3) Pessoas do local
(4) Indstria
(5) Empresas
(6) Outras
[
[
[
[
[
[
9.
]
]
]
]
]
]
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
OBSERVAES GERAIS
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
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14
atualizado 10/2001
Mecanismos
primrios de
liberao
Fontes
Secundrias
Mecanismos
secundrios de
liberao
Vias de
transporte dos
contaminantes
atualizado 10/2001
Receptores
15
16
atualizado 10/2001