Normatizao

Normatizao dos Equipamentos e Tcnicas da Reabilitao Cardiovascular Supervisionada

Editor: Claudio Gil Soares de Arajo Membros: Tales de Carvalho (SC), Claudia Lcia Barros de Castro (RJ), Ricardo Vivcqua Costa (RJ), Ruy Silveira Moraes (RS), Japy Angelini Oliveira Filho (SP) Coordenador de Normatizaes: Jorge Ilha Guimares So Paulo - SP

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Uma grande quantidade de dados epidemiolgicos comprova os benefcios do exerccio fsico regular para a sade. Particularmente relevantes so os dados que indicam 20 a 30% de reduo da mortalidade em coronariopatas que participam regularmente de programas de reabilitao cardaca. Em adendo, a participao efetiva em programas de reabilitao tende a promover benefcios de natureza psicolgica e a melhorar os nveis de aderncia teraputica farmacolgica. Infelizmente, dentro da abordagem de preveno primria e secundria das doenas cardiovasculares, ainda bastante baixo o percentual de pacientes efetivamente encaminhados para programas de exerccio ou de reabilitao cardaca. J em 1944, um importante simpsio mdico discutiu os efeitos deletrios do repouso no leito, como tratamento de enfermidades clnicas, porm foi somente na dcada de 60 que os primeiros programas comearam a ser implementados. Desde ento, esses programas cada vez mais se sofisticam em complexidade e abrangncia. Atualmente, os programas tendem a adotar um enfoque mais holstico, incluindo alm do exerccio fsico, abordagens em alimentao, reduo dos nveis de estresse e controle dos outros fatores de risco, mormente, tabagismo, hipertenso arterial e dislipidemia, tal como proposto pela Sociedade Brasileira de Cardiologia. Palestras e material educativo so tambm amplamente utilizados para aumentar o nvel de informao e proporcionar melhores condies e um estmulo mais eficaz para uma mudana de estilo de vida do paciente. Dentro desta tica mais ampla, vrios outros profissionais de sade desempenham papis importantes e tm sido incorporados s equipes de reabilitao cardiovascular. Enquanto se ressalta o fato de que essas abordagens multiprofissional e multidisciplinar so extremamente importantes para melhorar a qualidade de vida do paciente, o pilar bsico de um programa de reabilitao cardiovascular ainda permanece sendo a prescrio individualizada do exerccio fsico. Considerando esses aspectos, as presentes Normas limitaro o seu escopo questo do exerccio fsico e sero destinados, portanto, no temtica mais genrica da reabilitao cardaca, mas apenas ao programa de exerccio fsico. Em adendo, a abordagem , primariamente, direcionada aos programas de exerccio que se iniciam aps as primeiras semanas de um evento cardiovascular agudo.
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O principal objetivo deste documento oferecer subsdios para a implantao de programas de exerccio com superviso mdica, visando, em ltima instncia, a viabilizar uma maior disseminao do procedimento em nosso meio. Programa de Exerccio Supervisionado (PES) - O PES caracteriza-se pela situao na qual indivduos realizam exerccio fsico prescrito e orientado pelo mdico. Diferencia-se de um programa convencional de exerccio pela superviso presencial obrigatria de mdico qualificado, pela individualizao da prescrio clnica do exerccio, dentro do princpio da busca da dose apropriada de exerccio, na qual sero maximizados os benefcios e minimizados os riscos e efeitos colaterais. O PES deve ser individualmente prescrito, a partir de uma avaliao mdica. Essa avaliao deve incluir informaes e dados clnicos, assim como medidas antropomtricas (ex.: composio corporal) e fisiolgicas (ex.: flexibilidade, fora e potncia muscular), na maioria das vezes, incorporando os resultados de um teste de exerccio mximo, preferencialmente, com medida direta de gases expirados. Reavaliaes peridicas so recomendadas e, freqentemente, teis para reviso da prescrio do exerccio e para monitoramento dos eventuais ganhos obtidos. Embora exista uma grande variao entre os diversos PES, quanto ao calendrio de reavaliaes e a forma de sua execuo, parcial ou completa, uma primeira reavaliao aps quatro a seis meses do incio, deve ser a forma mais adotada. Sesso de Exerccio - A unidade bsica do PES a sesso de exerccio fsico supervisionado, que inclui basicamente trs componentes principais: exerccios aerbicos, de fortalecimento muscular e de flexibilidade. Muito freqentemente, exerccios para aprimoramento da coordenao motora, equilbrio e postura so tambm includos. As sesses podem ser realizadas com diferentes periodicidades, variando desde duas ou trs vezes ao dia na fase hospitalar inicial aps um evento coronariano agudo, at uma nica sesso mensal de acompanhamento mdico e reavaliao da prescrio nos pacientes em fase tardia de manuteno. Esses pacientes se mantm fisicamente ativos em programas sem superviso mdica. Contudo, mais comumente, as sesses so realizadas trs a cinco vezes por semana. A durao de uma sesso de exerccio varia em funo dos objetivos a curto, mdio e longo prazo propostos para um dado paciente. Em linhas gerais, a durao

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mdia ao redor de uma hora, variando desde alguns poucos minutos at quase duas horas. As sesses podem ser realizadas em qualquer horrio, procurando facilitar a participao de pacientes que mantenham atividades profissionais. Enquanto alguns PES realizam as suas sesses na forma de turmas com horrios previamente definidos, outros utilizam o sistema de horrio livre, no qual os pacientes podem realizar suas sesses de PES em qualquer dia e horrio em que o servio se encontra aberto. Populao-Alvo - A participao em um PES no regida por regras fixas. Em linhas gerais, a participao provavelmente recomendvel para um paciente nas primeiras semanas aps a ocorrncia de um evento coronariano agudo ou procedimento de revascularizao miocrdica, desejvel para cardiopatas clinicamente estveis e opcional para os demais indivduos. Quanto maior a complexidade clnica de um dado paciente, seja pela cardiopatia ou por co-morbidades ou ainda pela idade, mais clara se torna a indicao de participao em um PES. Para pacientes que se exercitam em alta intensidade, a superviso mdica durante as sesses de exerccio conveniente. Mais recentemente, outros portadores de doenas no-cardiovasculares tm sido encaminhados aos PES, beneficiando-se da superviso e aconselhamento mdico direto para o uso teraputico do exerccio. De modo geral, os pacientes devem ser encaminhados aos PES pelos seus mdicos assistentes. Um relacionamento direto deve ser estabelecido entre o mdico responsvel pelo PES e o mdico assistente. Os mdicos do PES devero estimular a visita regular ao mdico assistente e, periodicamente, podero emitir relatrios detalhando a evoluo no PES. Quando problemas clnicos ou efeitos colaterais relevantes das medicaes estiverem interferindo no desempenho do paciente no PES, o mdico responsvel pelo PES dever contatar diretamente o mdico assistente do paciente. Todo cuidado deve ser tomado para no interferir na conduta do mdico assistente, particularmente no que se refere ao tratamento farmacolgico e solicitao de exames complementares ou laboratoriais. Tipos de Exerccios - Os exerccios aerbicos so aqueles que envolvem grandes grupos ou massas musculares, com durao tpica entre 20 e 40min, capazes de elevar o consumo de oxignio vrias vezes acima do nvel de repouso (1 MET). Os melhores exemplos destes exerccios so caminhar, correr, pedalar, nadar e remar. Enquanto alguns tipos de exerccios aerbicos podem ser feitos ao ar livre, dentro do contexto de um PES, eles so mais freqentemente realizados em ambientes fechados e climatizados, utilizando equipamentos especficos, tais como esteiras rolantes e cicloergmetros. Os exerccios aerbicos podem ser feitos com intensidade constante ou varivel, essa ltima forma, freqentemente denominada de treinamento intervalado. Um exemplo de treinamento intervalado a alternncia de diferentes velocidades ou inclinaes na esteira rolante em intervalos temporais pr-determinados durante a mesma sesso de PES. A intensidade do exerccio deve ser individualizada e, preferencialmente, definida a partir de dados objetivos obtidos no teste de exerccio. controlada mais objetivamente pela medida da freqncia cardaca (FC), ou ainda pela sensao subjetiva de

cansao, variveis essas que se relacionam diretamente, dentro de uma faixa bastante ampla, com o consumo de oxignio e o gasto calrico. Monitores de FC e eletrocardigrafos podem ser usados para obter, de forma contnua ou intermitente, medidas precisas da FC durante o exerccio e, assim, estimar a intensidade do esforo realizado. Uma estratgia comum e prtica dividir a parte dos exerccios aerbicos de uma nica sesso em diferentes atividades, como caminhar e pedalar ou em apresentaes distintas, por exemplo, intervalado e contnuo, tornando a sesso menos montona e minimizando a sensao de fadiga muscular local. Os exerccios de fortalecimento muscular, anteriormente contraindicados para cardiopatas em geral, passaram mais recentemente a integrar as prescries. Coloquialmente mais conhecidos como exerccios de musculao, em uma terminologia que remonta aos tempos antigos do fisiculturismo, este tipo de exerccio desempenha um papel fundamental no combate ao excesso de peso, sndrome de resistncia insulina e sarcopenia, condies clnicas que se tornam progressivamente mais prevalentes com o envelhecimento. Os exerccios de fortalecimento muscular objetivam preservar e aumentar a fora e a potncia muscular. Este tipo de exerccio tem se mostrado seguro e eficiente em coronariopatas, hipertensos e at em certos grupos de portadores de insuficincia cardaca. Idealmente, a prescrio da srie de exerccios de fortalecimento muscular deve ser baseada em resultados de testes especficos, como o de uma repetio mxima ou de uma potncia mxima. Contudo, na prtica, a escolha dos movimentos e das cargas ou resistncias feita empiricamente, buscando mobilizar os principais grupos musculares com uma intensidade capaz de promover benefcios metablicos, fisiolgicos e antropomtricos. A maioria dos PES utiliza 2 a 3 sries de 6 a 12 repeties para um total de 8 a 12 movimentos. Deve haver todo cuidado para que a tcnica de execuo seja correta, principalmente nas ltimas repeties de uma srie. Se o paciente no consegue manter a execuo correta, muito provavelmente a carga ou resistncia est excessiva e deve ser reduzida. Como a resposta pressrica tende a se elevar a cada repetio, alguns PES optam por sries mais curtas, i.e., 6 a 8 repeties, separadas por pequenos intervalos entre 10 a 30s, potencialmente minimizando os nveis pressricos mximos alcanados durante esse tipo de exerccio. Considerando os dados recentes de relao inversa entre potncia muscular e mortalidade, assim como a importncia da potncia muscular para as aes de vida cotidiana do idoso, pode ser conveniente o uso de velocidade alta na fase concntrica do movimento, objetivando um ganho especfico de potncia muscular. Os exerccios de flexibilidade destinam-se a preservar ou aumentar o grau de amplitude de mobilidade dos principais movimentos articulares. A flexibilidade uma das variveis da aptido fsica relacionada sade, podendo ser definida como a amplitude mxima passiva de um dado movimento articular. especfica para cada movimento articular, de modo que um indivduo pode ser flexvel no ombro e no o ser no quadril, ou ainda, possuir uma boa amplitude de extenso do tronco e ser relativamente inflexvel na flexo do tronco. Os exerccios de flexibilidade, coloquialmente tambm conhecidos como exerccios de alongamento, podem ser feitos de forma ativa, assistida ou passiva, essas ltimas duas com o auxlio de outro indivduo ou implemento. Nestes exerccios, procura-se alcanar a amplitude mxima do movimento, chegando at o ponto de leve desconforto. Enquanto no passado, os exerccios
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de flexibilidade podiam ser feitos de forma balstica ou esttica, atualmente, apenas a modalidade esttica, i.e., aquela em que o indivduo alcana a posio de amplitude mxima e a mantm por 10 a 30s, utilizada em PES. Idealmente, a prescrio dos exerccios de flexibilidade deve ser feita a partir dos resultados de uma avaliao especfica, como, por exemplo, o Flexiteste. A partir da avaliao possvel prescrever uma srie de exerccios priorizando eliminar as deficincias ou limitaes do indivduo e a mobilidade dos movimentos articulares mais utilizados em situaes da vida cotidiana. Dentro de uma sesso de exerccio supervisionado, podem ser utilizados vrios movimentos, sendo o mais comum, uma rotina que englobe 5 a 12 movimentos articulares realizados em duas ou trs sries de 10 a 30 s. Eventualmente, dependendo dos objetivos e da condio clnica de um dado paciente, outros tipos de exerccios podem ser incorporados prescrio da sesso de exerccios. Dentre esses, destacam-se os exerccios de coordenao motora, de postura e equilbrio corporal e de relaxamento. Em adendo, a prtica de jogos de bola ou de raquete, atividades aquticas, lutas e danas podem integrar uma prescrio clnica de exerccio fsico regular, sem serem objetivamente inseridas dentro de um PES. O detalhamento dos tipos de exerccios e atividade excede o escopo da presente normatizao e no ser aqui abordado. Operacionalizao da Sesso de Exerccio - A sesso de exerccio dever ser realizada em um ambiente de dimenses e caractersticas apropriadas. O ambiente dever ser suficientemente amplo, com uma altura de p direito mnima de 250 cm, amplamente iluminado e bem ventilado. As condies climticas ideais situam-se em uma temperatura ambiente entre 22 e 25o Celsius e uma umidade relativa do ar entre 40 e 65%. Ventiladores de teto ou de parede e condicionadores de ar podem ser eventualmente utilizados para auxiliar no controle trmico do ambiente. Para efeitos de dimensionamento da capacidade de refrigerao do ambiente, deve-se considerar que cada indivduo em exerccio produz uma quantidade de calor bastante alta, podendo alcanar, dependendo da intensidade do exerccio, valores correspondentes entre 2 a 12 indivduos em repouso. A metragem livre para exerccio fsico depende das caractersticas da planta baixa, da quantidade, dimenses e distribuio espacial dos equipamentos e do nmero de pessoas simultaneamente presentes, incluindo nessa contagem tanto os pacientes como os membros da equipe profissional. Na maioria dos PES, a metragem da rea de exerccio (excludos vestirios e reas de espera e de recepo) varia entre 20 e 200 m. Idealmente, deve haver espaos prprios para troca de roupa, para uso de instalaes sanitrias e para banho quente dos pacientes. Os pacientes devero utilizar vestimenta apropriada para a realizao da sesso de exerccio, compatveis com a condio climtica local. Camisetas folgadas e de manga curta e tops facilitam bastante a colocao dos manguitos para medida da presso arterial, dos transmissores dos freqencmetros e dos eletrodos de ECG. Bermudas, cales e calas folgadas tendem a facilitar a realizao dos exerccios de flexibilidade. Os calados desportivos so itens importantes e devem conter amortecimento a ar e se ajustar no somente de forma precisa ao tamanho do p, mas principalmente s caractersticas da pisada, se neutra, pronada ou supinada.
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Seqncia de Eventos na Sesso - Uma das caractersticas mais importantes da sesso de exerccio do PES a avaliao clnica simplificada, realizada sempre antes do incio dos exerccios propriamente dito. Nesta avaliao, so medidas, entre outros dados, a FC e a presso arterial e questionados sintomas clnicos relevantes recentes e o uso regular da medicao prescrita pelo mdico assistente. Considerando a natureza e caractersticas de apresentao das enfermidades cardiovasculares, no raro serem detectadas, nesse momento, anormalidades clinicamente relevantes, como fibrilao atrial aguda ou crises hipertensivas assintomticas, que poderiam por em srio risco a integridade do paciente, se no identificadas previamente. No seguimento da avaliao inicial, so prescritos os exerccios a serem realizados naquela sesso. A seqncia exata dos tipos de exerccios varia muito entre os PES, todavia, a mais comum iniciar com os exerccios aerbicos com intensidade progressivamente crescente, seguindo-se os de fortalecimento muscular e concluindo com os de flexibilidade. Variaes dessa seqncia so certamente possveis, dependendo da condio clnica e do tempo de participao no PES e at mesmo da disponibilidade de recursos humanos e materiais. Durante a sesso de exerccio, so, normalmente, medidas continuamente a FC e, de modo intermitente, a presso arterial e a sensao subjetiva de esforo (escala de Borg nota entre 0 e 10). Havendo necessidade, o paciente monitorado, de modo intermitente ou contnuo, pelo eletrocardiograma em uma derivao, sendo obtidos um ou mais registros de ECG durante a parte aerbia da sesso. Recursos de telemetria de ECG so particularmente apropriados para os pacientes clinicamente mais graves e naqueles com arritmias de alta complexidade, induzidas pelo esforo. Sendo possvel, recomenda-se registrar os valores de FC, presso arterial e sensao subjetiva de esforo para cada um dos ergmetros ou equipamentos utilizados na parte aerbia. Nos pacientes com co-morbidade pulmonar importante, notadamente na DPOC e na hipertenso pulmonar primria, a monitorizao da saturao arterial de O2 pode ser obtida por oximetria. Nas etapas de fortalecimento muscular e de flexibilidade, com a eventual exceo da medida de FC por freqencmetro, no so normalmente obtidas medidas hemodinmicas ou eletrocardiogrficas. Em alguns PES, so incorporadas medidas de sensao subjetiva de cansao nessas etapas. Equipamentos - Para a execuo de uma sesso de exerccio supervisionado, vrios equipamentos especializados so necessrios. Os equipamentos podem ser divididos em dois grupos: de suporte mdico e de exerccio. Os equipamentos de suporte mdico incluem o carrinho de parada cardaca (cardioversor, medicaes etc), eletrocardigrafos e monitores de ECG, oxmetros e tensimetros de coluna de mercrio com altura regulvel. A quantidade e a disposio desses equipamentos no ambiente deve ser feita de modo a viabilizar o acesso rpido em casos de emergncias cardiovasculares e permitir a monitorizao das variveis hemodinmicas e eletrocardiogrficas dos pacientes. Dependendo das caractersticas especficas dos pacientes de um determinado PES, outros equipamentos de natureza mdica podem ser incorporados, incluindo medidores de lactato, medidores de glicemia, entre outros. Os equipamentos de exerccio podem ser subdivididos de acordo com os diferentes tipos de exerccios. Os de exerccios aerbicos incluem as esteiras rolantes, os cicloergmetros, o remoergmetro,

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o transporte e os bancos. Para os exerccios de fortalecimento muscular, so utilizados faixas e elsticos, pesos livres e diferentes tipos de mquinas de peso. J para os exerccios de flexibilidade, utilizam-se, eventualmente, elsticos, cordas e barras, mas, principalmente, o prprio corpo do indivduo. Detalhando melhor os equipamentos utilizados para os exerccios aerbicos, as esteiras rolantes devem ser eltricas, com possibilidades de regulagem separada da velocidade e inclinao e de tolerarem pacientes com, pelo menos, 100 kg de peso corporal. Modelos mais sofisticados que possuam suportes frontal e lateral, trava de segurana, amplas faixas de regulagem de velocidade e da inclinao por modo manual ou atravs de programas e maior capacidade de tolerncia ao peso corporal do paciente so recomendados. Os cicloergmetros podem ser de frenagem mecnica ou, mais comumente, eletromagntica, esses ltimos mais prticos para PES. H modelos especficos para membros superiores ou ainda para que os quatro membros sejam trabalhados simultaneamente. Para os modelos de membros inferiores h a opo convencional vertical e outra denominada de recumbente, na qual o paciente fica com a regio dorsal apoiada. H importantes diferenas na eficincia mecnica para o ato de pedalar nas distintas situaes mencionadas, o que dever ser levado em considerao para a prescrio do exerccio. Idealmente, o cicloergmetro dever permitir a leitura da carga de trabalho em Watts, dentro de uma ampla e discriminada possibilidade de valores (por exemplo, entre 0 e 200 Watts, variando de 5 em 5 Watts). A possibilidade de pr-programao em protocolos intervalados especficos ou atravs de retroalimentao pela FC bastante conveniente e recomendada. J em relao aos equipamentos para exerccios de fortalecimento muscular, pode-se, brevemente, destacar os seguintes aspectos. No que se refere a faixas e elsticos, a sua comercializao feita em diferentes graus de resistncia deformao, podendo ser selecionados de acordo com o movimento desejado e as caractersticas clnicas do paciente. Os pesos livres, preferencialmente emborrachados mais freqentemente adotados em PES tm entre 0,5 e 5 kg. A maior desvantagem deste tipo de equipamento o risco de perda de controle e queda sobre o paciente. As mquinas de peso tendem a ser mais convenientes pela minimizao de risco e pela relativa facilidade para modificar e ajustar as cargas. O ajuste da carga pode ser feito atravs da colocao de anilhas ou pela mudana de posio da pinagem em uma pilha de pesos. Enquanto alguns pacientes so capazes de aprender as suas respectivas sries e a tcnica correta de colocao de cargas e de execuo dos exerccios, a maioria dos pacientes demanda algum grau de superviso e suporte profissional durante a realizao dos exerccios de fortalecimento muscular. Esta superviso tende ainda a minimizar os riscos de leso do sistema locomotor e leva a um melhor resultado teraputico. As mquinas de peso devero permitir uma faixa de cargas ampla e bastante discriminada, com valores iniciais bastante reduzidos, apropriados clientela dos PES. Na prtica, devero possibilitar incrementos de, no mximo, 5 em 5 kg. Caractersticas da Equipe Profissional - A equipe profissional que trabalha em um PES liderada por um mdico competente nas tcnicas e procedimentos envolvidos, que o responsvel pela avaliao dos pacientes e pela prescrio dos exerccios realizados na sesso. Cabe ainda ao mdico determinar a reduo ou at mesmo a suspenso da sesso de exerccios no caso de anormalidades clnicas ou de defeitos de equipamentos.

O lder da equipe tambm o primeiro responsvel por estabelecer contato com o mdico assistente do paciente, na eventualidade de alguma intercorrncia clnica. Na maioria dos PES, outros profissionais de sade, inclusive outros mdicos, colaboram na superviso e orientao do exerccio dos pacientes durante as sesses de exerccio. Neste sentido, h diferentes opes e modelos de funcionamento dos PES, podendo incluir enfermeiros ou auxiliares de enfermagem, educadores fsicos e fisioterapeutas. A relao entre o nmero de profissionais e pacientes bastante varivel, dependendo da experincia e qualificao dos profissionais e da complexidade clnica dos pacientes. Na maioria dos PES, essa relao situa-se ao redor de 1/5 ou 1/10. Segurana - Idealmente, todo PES dever possuir um plano estratgico para lidar com emergncias clnicas e no-clnicas, incluindo rotinas pr-planejadas e periodicamente ensaiadas. Isso vlido para todos os PES, quer sejam realizados em ambiente hospitalar ou no. Todos os membros da equipe, incluindo pessoal administrativo, devero ser adequadamente treinados para lidar com os diferentes tipos de emergncias que podem surgir dentro do contexto de um PES, a partir das rotinas pr-planejadas. Cursos especficos para suporte de vida oferecidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia nos nveis bsico e avanado so opes convenientes para treinamento de toda a equipe. Muitas vezes, os servios de PES treinam suas prprias equipes para lidar com as emergncias, utilizando a competncia de seus mdicos e os recursos materiais disponveis no local. Estes treinamentos e simulaes devem ser repetidos periodicamente, contemplando no somente eventuais rotatividades dos membros da equipe, como tambm a necessidade de atualizao e educao continuada. As emergncias clnicas mais comuns so as leses de sistema locomotor, provocadas por trauma direto ou indireto, a ocorrncia de arritmias cardacas e a presena de sinais objetivos de isquemia miocrdica significativa ou de crises hipertensivas. J as emergncias no-clnicas, relativamente menos comuns, vo desde a falta sbita de energia eltrica ou a presena de incndio at o mau funcionamento inesperado de algum equipamento. Treinamento peridico, instalaes e equipamentos apropriados e submetidos manuteno preventiva peridica so os melhores instrumentos profilticos para a preveno e a minimizao de emergncias clnicas e no-clnicas. Termo de Consentimento - Alguns dos servios que oferecem PES j adotaram um termo de consentimento informado que os pacientes devem assinar antes do incio formal de suas atividades. Este termo deve abordar minuciosamente os detalhes do funcionamento do PES, assim como os riscos clnicos e os direitos e deveres do paciente. Concluso - Com o aumento da incidncia de eventos coronarianos e do crescente reconhecimento do papel benfico do exerccio fsico regular, tender a aumentar a demanda por PES nas cidades brasileiras de grande e mdio porte. Urge, portanto, aumentar a oferta de servios especializados capazes de proporcionar um atendimento de qualidade a dos pacientes. A presente normatizao oferece os subsdios bsicos para a implantao deste tipo de programa.
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