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1 PATOLOGIA INTESTINAL

TEMA 1: CONSIDERACIONES CLINICAS ANAMNESIS

El dolor abdominal es el sntoma mas frecuente y ante este hay que valorar 1. Intensidad 2. Evolucin del dolor Comienzo agudo Caracteristica crnica 3. Localizacion e irradiacin Dolor esofagico Se localiza a nivel de la lesin y puede irradiar a espalda y raramente a cuello y brazos. Dolor gastrico Se localiza en epigastrio y no suele irradiar Dolor intestinal Puede ser sordo y periumbilical o colico. Dolor origen biliar Se localiza en hipocondrio derecho puede ser continuo, como en colecistitis o colico e irraiado a espalda, como en colelitiasis. Dolor pancreatico Suele ser continuo e intenso, se localiza en epigastrio e irradia en cinturn o hacia la espalda. 4. Carcter Punzante Lacinante Quemante Urente Colico 5. Relacion con las comidas: Con la ingestion Patologia esofgica A los 30 y 90 min de la ingesta es tpico de la ulcera pptica. No se modifica con las comidas Proceso localizado fuera de la luz gastrointestinal. 6. Factores que alivian los sntomas. El alivio al comer o con un anticido es propio de la enfermedad ulcerosa pptica y gastritis.

EXPLORACION FISICA
1. Inspeccion: busaremos cicatrices, lesiones cutneas y movimiento abdominal. 2. Auscultacion: Ausencia de ruidos inestinales Ileo paralitico Ruidos de lucha Obstruccion intestinal 3. Palpacion: buscaremos masas abdominales y de contractura abdominal. Valorar siguientes signos: Blumberg: se explora la lnea media entre la cresta iliaca y la snfisis del pubis de la zona derecha. Tras la compresin de a zona se sueltan sbitamente los dedos. Esto provoca un intenso dolor en presencia de irritacin peritoneal. Murphy: se colocan las punas de los dedos en hipocondrio derecho y se dice al paciente que realice una inspiracin profunda. En caso de vescula inflamada, se producir un intenso dolor. Rovsing: en apendicitis aguda, la presin sobre la lnea media entre la snfisis del pubis y la cresta iliaca izquierda, provocara dolor sobre la fosa iliaca derecha. 4. Percusion. 5. Tacto rectal: Nos dara informacin acerca el estado del esfnter, presencia o ausencia de sangre, anomalas de la pelvis o del saco de Douglas, presencia de tumoraciones, inflamacio prosttica, presencia de fecalomas, caracteristcas de las heces..

EXPLORACION RADIOLOGICA
1. Rx simple: Aporta informacin sobre la morfologa, presencia de gas, aumento del tamao de las vsceras, presencia de calcificaciones.. 2. Rx con contraste: Una de las mas utilizadas es la de contraste de sulfato de bario. Se utiliza para los estudios de la porcin superior del aparato digestivo si se toma por via oral. Tambien es administrado en enema.

ESTUDIO DE LA PORCION SUPERIOR DEL APARATO DIGESTIVO

El transito esofagogastroduodenal (TEGD) permite realizar el diagnostico de patologas del tracto digestivo superior. 2-3 dias previos a la prueba, dieta pobre en residuos. Ayunas desde la noche previa a la prueba, y abstenerse de fumar. Se suele prescribir un laxante para eliminar el contenido intestinal. Se indica al paciente que sus heces pueden ser blancas durante 72h tras la prueba. El sujeto debe ingerir la papilla de bario en el momento de la prueba, en la que por medio de la fluoroscopia directa se observara: o como esta papilla desciende hacia el estomago, pudiendo analizar la posicin y permeabilidad de la luz esofgica. o Al rellenarse el estomago con la papilla, se analiza la motilidad, el espesor de la pared gstrica y las caractersticas superficiales de la mucosa. o Al salir del estomago, se podr comprobar la permeabilidad del piloro y la morfologa de la primera porcin del intestino, el duodeno. En las siguientes 24h se realizaran radiografas seriadas con el fin de evaluar el vaciado gstrico, lo que permite hacer un estudio deallado del intestino delgado( obstrucciones, patologa inflamaoria..)

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3 Tipos de estudio. Estudio de doble contraste Pretende observar el estomago y esfago mediante la administracin de una suspensin espesa de bario, tras lo que el paciente ingiere tabletas que en presencia de agua liberan CO2. Metodos de infusin continua o enteroclisis Consiste en la infusin continua de 500 a 1000 ml de suspensin ligera de sulfato de bario, junto con metilcelulosa, a travs de una sonda duodenal, visualizada a travs de fluoroscopia . En su trayecto descente podremos observar yeyuno e ileon. La completa realizacin de la prueba puede durar hasta 6h.

Cuidados posteriores a la prueba: Asegurarse de que el bario ingerido es eliminado, vigilando las heces, hasta que recuperen su color normal. Para facilitar la eliminacin se podrn poner enemas o administrar laxantes.

ESTUDIO DE LA PORCION INFERIOR DEL APARATO DIGESTIVO

1-3 dia dieta pobre en residuos y liquidos claros. El dia anterior a la prueba se realizara un enema, hasta que la evacuacin sea clara, se pretende evacuar la porcin distal del intestino. Se permanecer en ayunas desde la medianoche.

Tomar en cuenta al utilizar enemas de bario: o o o o o Realizacion: o o o o Se instila el enema de bario en el servicio de radiologa. Paciente en posicin de Sims izda, lo que permite que la solucin fluya por gravedad hacia el colon descendente. Si ha sido correctamente preparado, se observa claramente colon, ciego y apndice( si es permeable), asi como la motilidad de cada porcin. Duracion: 15-30 min. Programarlo antes de cualquier estudio del tracto GI superior. Si el paciente tiene enfermedad inflamatoria activa de colon, suelen estar contraindicados los enemas por importante riesgo de perforacin. Si hay riesgo de hemorragia GI activa, no poner enemas ni usar laxantes. No se deben hacer en caso posible de perforacin ni obstruccin. En estos casos puede usarse contraste hidrosoluble.

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Tipos de estudio: Estudio de doble contraste: Junto con el enema de bario se instila aire. De gran utilidad para detectar pequeas lesiones. Ocasiona incomodidad al paciente, suele originar clicos. Estudio de contraste hidrosoluble: Se utiliza ante la sospecha de enfermead inflamatoria activa, presencia de fistulas o perforacin, ya que si el enema de bario penetra en peritoneo puede ocasionar peritonitis. Suele emplearse gastrografin, contraste hidrosoluble yodado, La tcnica empleada es la misma . Verificar previamente sensibilidad al enema de bario. 4

EXPLORACIONES ENDOSCOPICAS
FIBROSCOPIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR O ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA (EDG)
Permite visualizar directamente el revestimiento mucoso del esfago, estomago, duodeno, y con determinados instrumentos el yeyuno proximal. Permite valorar la morfologa, la motilidad, y adems posibilita la obtencin de muestras. Los fibroscopios son tubos flexibles equipados con lentes fibroopticas. Durante la prueba al paciente se le colocara una proteccin bucal para evitar que muerda el tubo. Indicaciones: o HDA, ulcera pptica, algunos casos de enfermedad por reflujo, presencia de tumores o La EGD tambin puede ser til como proceso teraputico, permite tratar sangrados gstricos o varices esofgicas, extraccin de cuerpos extraos.. o Combinada con el uso del laser puede ser til como tto paliativo de neoplasias del tracto GI superior. Realizacin: o Ayunas 6-12h antes dela prueba. o Se administrara: diazepam, midazolam o meperidina i.v(relajante muscular atropina( reduce secreciones) glucagn ( relajante musculo liso) enjuagues con anestsico local o Se coloca al paciente en decbito lateral izdo, facilitando el drenaje de la saliva y facilitando la entrada del fibroscopio. o Una vez lubricado el fibroscopio, con lubricante hidrosoluble, se desplaza por boca, esfago, estomago y duodeno. Se tomaran muestras si se considera.

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o Durante la prueba hay que: Mantener via area permeable, administrar oxigeno si fuera necesario. Tener preparado materia de urgencia para actuar en caso de hemorragia, parada,etc.. 5

Cuidados posteriores: o Permanecera en ayunas hasta recuperar el reflejo nauseoso. Para comprobarlo tocar suavemente el fondo de la garganta. o Puede presentar molestias en la garganta que cedern con analgsicos locales. o Comprobar la T c/15-30 minutos durante las primeras 1-2 horas, ya que la elevacin sbita es signo de perforacin. o Si se ha sometido a sedacin, vigilar signos vitales hasta recuperacin de la conciencia.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA (CPRE)

Tecnica endoscpica con utilidad diagnostica y teraputica. Indicaciones: o Estudio de ictericias de etiologa desconocida. o Pancreatitis crnica o recurrente. o Tumores del pncreas. o Calculos del conducto comn (pudindose extirpar durante la prueba) o Enfermedades del conducto biliar. Realizacion: o A travs de un fibroscopio flexible con visin lateral, se consigue visualizar y canalizar la ampolla de vter, o Posteriormente inyectar un contraste que permitir ver radiolgicamente el rbol biliar y los conductos pancreticos Complicaciones mas comunes: o Pancreatitis o Vigilar sntomas de perforacin e infeccin asi como recuperacin del reflejo nauseoso.

ANOSCOPIA , PROCTOSCOPIA(RECTOSCOPIA) Y SIGMOIDOSCOPIA

Para el anlisis de la porcin inferior del colon, se usan equipos con pequeos haces de luz, que pueden ser rigidos o de fibra ptica flexible. Fibroscopios rigidos anoscopio, proctoscopio o rectoscopio y sigmoidoscopio, para el colon sigmoide, situado a unos 25cm del ano. Se utiliza para detectar diferentes tipos de lesiones (plipos, tumores , ulceras..) Fribroscopio flexible sigmoidoscopio flexible, con este podemos visualizar la porcin del colon que se encuentra a 40-50cm del ano.

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Realizacion: o No requiere preparacin especial, basta con un enema hasta que las heces sean claras. o No precisa sedacin. CON TUBO RIGIDO: Decubito lateral al borde de la cama con las rodillas flexionadas en angulo de 45. Realizar inspiraciones profundas durante la insercin Se informara de la sensacin de necesidad de evacuar CON TUBO FLEXIBLE: Decubito lateral izquierdo, con la EID flexionada hacia adelante. Resto igual. Cuidados posteriores: o Vigilar aparicin de sangrado rectal o Vigilar indicios de perforacin fiebre, distensin, dolor.. 6

COLONOSCOPIA:
El colonoscopio de fibra ptica flexible, permite realizar una inspeccin desde el colon sigmoide, hasta el ciego.

Durante la prueba adems de a visualizacin de las distintas porcines del colon, se realizan multiples biopsias . Se trata de una tcnica imprescindibel en el diganostico y screening de patologa tumoral en el colon. Se utiliza para diagnosticar cuadros de inflamacin abdominal, detectar tumores y dilatar constricciones. Permite extirpar plipos sin laparotoma, de hecho la sospecha de plipos en una de las ppales indicacines para la realizacin de una colonoscopia.

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Preparacion: 1. 1-3 dias dieta sin residuos, y el di anterior solo liquidos. 2. Dieta absoluta 8h antes de la prueba. 3. Limpieza de colon, hasta deposiciones liquidas claras. Se utilizan preparados electrolticos por via oral, o por SNG en caso de ser necesario, durante34h.Estas soluciones suelen ser bien toleradas, aunque a veces, pueden ocasionar nauseas, desequilibrio hidroelectroltico e hipotermia. Tener en cuenta la peor tolerancia de los ancianos. Contraindicacin: o Obstruccion intestinal o Proceso inflamatorio del intestino( riesgo perforacin) Realizacion de la prueba: o Sedacion con relajantes musculares i.v o Glucagon para relajar la musculatura del colon. o Paciente en decbito latera izquierdo, rodillas contra el pecho. o Duracion 1h aprox Complicaciones: o Arritmia cardiaca o Depresin respiratorioa o Reaccin vasovagal o Sobrecarga circulatoria o Hipotensin Cuidados posteriores: o Vigilancia de los signos vitales o Valoracin nivel de conciencia o Valorar signos de perforacin Fiebre, distensin abdominal, dolor abdominal.. 7

Otras pruebas diagnosticas:

1. ECOGRAFIA Tecnica incruenta, basada en la transmisin de ultrasonidos. til en la deteccin de patologa biliar (colelitiasis, colecistitis..), apendicitis o El aire o el gas pueden reducir la calidad de la imagen y la ingesta de alimentos puede provocar una contraccin de vesicula biliar lo que hace que los resultados no sean idneos. o Inconvenientes Las ondas no traspasan tejido oseo, no pudindose visualizar lo que esta debajo de este. 2. TAC Tecnica indolora que proporciona imgenes de corte transversal y que es especialmente til a nive abdominal para el estudio de las enfemedades propias del hgado, bazo, pncreas, riones, y rganos plvicos. o Si se tienen que realiar estudios radiolgicos con bario, realiza primero el TAC ya que el bario interferira en las imgenes. o Tcnica de eleccin para la diverticulitis aguda. Inconveniente Radiacion 3. RMN Se usa como tcnica complementaria a las anteriores. o Duracion: 60-90min o Ayuanas 6h antes de la prueba. o Indicacin: Dx metstasis heptica, fuentes de hemorragia del tracto GI y clasifiacion cncer colorrectal. o Contraindicaciones: Portadores de marcapasos, vlvulas metlicas, bombas de insulina, cualquier dispositivo metalico interno. Embarazadas. o

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4. ANALISIS DE LAS HECES: CONSISTENCIA Esteatorrea: heces voluminosas de aspecto graso, espumosas, olor desagradable y de color grisceo. Estreimiento o impactacion fecal: heces duras y secas, con pequeas masas fecales llamadas estribalos HDA: a parte del color la consistencia tambin se altera, las heces son caracteristicamente pegajosas. Deteccin precoz sangre oculta en heces: Screenin cncer de colon. Se basa en la deteccin del grupo hemo en las heces. COLOR: En la hemorragia digestiva alta. Color negruzco, alquitran. En la HDB las heces pueden presentar un color rojizo, teidas en sangre; hematoquecia En la obstruccin biliar son acolicas, de color gris claro o arcilloso, por ausencia de pigmentos biliares. 8

TEMA 2.CAVIDAD BUCAL Y GLANDULAS SALIVARES

La saliva: fluido organico compuesto por agua en un 99% cuya funcin de lubricante es bsica para la integridad de las mucosas. Se produce en las glndulas salivares. FUNCIONES DE LA SALIVA: Digestiva: o Las enzimas lipasa y ptialina comienzan ya en la boca el proceso digestivo. o La saliva al ser liquida, tiene tb a funcin disolvente de los solidos que ingerimos. o Ayuda en el bolo alimenticio. Mecnica. o Lubricacin y arrastre. Antimicrobiana. o Contiene protenas defensivas como las lisozimas, lactoferrina, peroxidasas o las inmunoglobulinas. Neutralizante de acidos: o Cuando ingerimos alimentos, el ph bucal tiende a ser acido, sobre todo si ingerimos azucares. La saliva actua de medio neutralizante, evitando que los tejidos bucales sean atacados por los acidos. Evita la desmineralizacin que provoca la accin del acido en el esmalte dental. Remineralizante: o Cuando el ph no es acido, los minerales trasportados por la saliva, pueden depositarse sobre los dientes, especialmente sobre aquellos con dficit de minerales por la agresin del acido.

PATOLOGIA DENTAL
La enfermedad mas prevalente de la cavidad es la caries. Aparece como consecuencia de la fermentacin de hidratos de carbono, por accin bacteriana, con produccin de acidos que daan el esmate. Su incidencia ha disminuido como consecuencia de la fluoracion de las aguas. Aun asi, requiere control odontolgico y una correcta higiene dental.El proceso de la caries conduce a la apararcion de pulpitis

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aguda, con dolor al contacto con alimentos calientes o friosl. Si no se trata, la infeccin progresa mas alla del pex dental, aparecieno el abceso periapical o dental, que suele necesitar tto analgsico y a veces ATB. 9

PATOLOGIA PERIODONTAL
Podemos distinguir: Gingivitis, inflamacin reversible de la encia sin alteracin osea. Periodontitis, inflamacin de carcter irreversible con afectacin del hueso alveolar, que produce una alteracin de la unin entre hueso y diente. Factores de riesgo: Mala higiene. Apiamiento dentario y maloclusion. Tabaco. Sequedad de boca.

CANCER DE LA CAVIDAD BUCAL

Relacionado ppalmente con el consumo de alcohol y tabaco. No suele presentar sntomas en las etapas tempranas. La queja mas frecuente es la presencia de una masa o infalamacion que no cicatriza. Al progresar la lesin, se quejan de un aumento de sensibilidad en la zona, difiultad para masticar, deglutir y hablar. Aparicion de tos y esputo con sangre o masa en el cuello. El tto varia segn el tipo y la localizacin. Pueden ser eficaces la electrocoagulacin, RDT, ciruga, o una combinacin de ellas.

PATOLOGIA DE LAS GLANDULAS SALIVARES

Parotiditis inflamacin uni o bilateral de la gladula partida, propia de la infancia, causada generalmente por una infeccin viral. Litiasis salival clculos a nivel de los conductos excretores de las glndulas, tpica de la glandula submaxilar. Se caracteriza por la aparicin de dolor y tumefaccin de las glandula tras la ingesta, ausencia de salivacin, exudado purulento de la glandula eritema y ulceras.

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TEMA 3. ESOFAGO GENERALIDADES

Tubo hueco que comunica faringe con el estomago, y se encarga mediante ondas de peristalsis del transporte de liquidos y alimentos a travs de dos esfnteres: el esfnter esofgico superior o hipofaringeo y el esofgico superior o gastroesofgico. El esfnter gastroesofgico impide el reflujo, ha esta accin hay que aadir la accin de los pilares del diafragma que forman un tnel (hiato diafragmtico) a su alrededor. Existen una serie de sintomas caractersticamente esofgicos: Disfagia: dificultad en la deglucin. Odinofagia: dolor agudo en la deglucin. Regurgitacin: suele aparecer en estenosis esofgica y en los divertculos. Pirosis: ardor retroesternal, tpico del reflujo gastroesofgico.

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REFLUJO GASTROESOFAGICO
El paso del contenido gstrico al esfago, es normal en nios adulos en pequea cantidad. El reflujo en exceso nos indicara una posible disfuncin del esfinter gastroesofgico, estenosis pilrica o trastornos de la motilidad. En realidad no se trata de una enfermedad si no de un sndrome. El termino reflujo gastroesofgico se define como la aparicion de cualquier sintomatologa clnicamente importante o alteracin histopatolgica (esofagitis) secundaria a los episodios de RGE.

CLINICA:
Suele ser asintomtico en ausencia de esofagitis. La pirosis es el sntoma mas frecuente. Pueden aparecer sntomas respiratorios: sibiliancias, tos, disnea Sintomas ORL, afona, odinofagia, sensacin de globo en la garganta. Sntomas gstricos: saciedad precoz, distensin postprandial, nauseas o vomitos , se relacionan con un retraso en el vaciamiento gstrico. La regurgitacin rara vez es un sntoma de RGE, y generalmente se describe como una sensacin de liquido caliente, amargo o acido en la garganta o boca.

DIAGNOSTICO:
Sospecha clnica. Estudios radiogrficos con bario Mediciones del ph esofgico En caso de persistencia en los sntomas o clnica atpica, se realizara esofagoscopia.

TRATAMIENTO:
Encaminado a evitar factores que reducen la presin del esfnter esofgico interior o irritan el esfago. Cabe citar: Dieta baja en grasas ( relajan EEI) y rica en fibras.

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Evitar cafena, tabaco y menta ( relajan EEI) 11 Evitar alimentos y bebidas 2h antes de acostarse. La ingesta provoca un aumento de presin en el estomago lo que favorece RGE, y que en decbito, el contenido gstrico esta en la porcin superior favoreciendo mas aun el RGEEvitar el sobrepeso, lo que origina un aumento de la presin intragastrica. Levantar la cabecera de la cama, Trendeemburg inversa. Realizar 5-6 comidas/dia poco voluminosas. Si persiste el reflujo: o Antiacidos: 1-3 h tras la ingesta y al acostarse. o Antiacidos sin receta medica o Agentes antisecretores: Antagonistas de los H2, CIMETIDINA; RANITIDINA Inhibidores de la bomba de protones, OMEPRAZOL.. o Farmacos procineticos, METOCLOPRAMIDA o Anticolinergicos, ya que aumentan la presin del EEI, BETANECOL. Solo en determinadas situaciones se llevara a cabo tto quirrgico ( fracaso del tto medico, complicaciones). El tto quirrgico consiste en una FUNDUPLICATURA TIPO NISSEN, tras reducir la hernia, si exista o NISSEN TIPO I: Se dispone la totalidad del fundus para rodear el esfago abdominal. o NISSEN TIPO II: La porcin redundante de la cara anterior del fundus, se usa para rodear el esfago.

HERNIA HIATAL
El orificio del diafragma que atraviesa el esfago ( hiato diafragmtico) se encuentra agrandado por lo que la parte superior del estomago tiende a penetrar en la porcin inferior del torax. Existen dos tipos de hernias: Por deslizamiento : Se asocia a RGE, la herniacin desaparece en bipedestacin y reaparece en posicin supina. Es la mas frecuente. El tto es el mismo que el tto del RGE. Paraesofagicas: La clnica, cuando existe, se caracteriza por disfagia, siendo poco frecuente el reflujo. Dado el riesgo de complicaciones su tto siempre es quirrgico.

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DIVERTICULOS
Son sacos en la pared del esfago, constituidos por mucosa y submucosa, que sobresalen a travs de una porcin debilitada de la musculatura. Se presentan en tres reas principalmente: Por encima del esfnter esofgico superior ( Diverticulo de Zenker) localizacin mas frecuente. Cerca de la porcin media del esfago ( Diverticulo de traccin) Por encima del EEI ( Diverticulo epifrenico)

CLINICA
Regurgitacion Tos por irritacin traqueal Halitosis, sabor amargo en la boca. Puede llegar a provocar fenmenos obstructivos.

TRATAMIENTO
No existe tto especifico, se debe restringir la dieta a alimentos que pasen con facilidad. En caso de que interrumpa la alimentacin, tto quirrgico.

PERFORACION O ROTURA ESOFAGICA

Causas:
Yatrogenica, producida por diversos procedimientos mdicos (endoscopias, intubaciones..). Ttraumticas (herida por arma blanca, arma de fuego) Esofagitis caustica Vomito muy energtico ( Sd. Boerhaave o perforacin espontanea postemetica)

Se caracteriza por:
Aparicion brusca de dolor y disfagia Puede existir leucocitosis, fiebre e hipotensin grave.

Diagnostico:
Estudio radiolgico con contraste hidrosoluble. No se recomienda ensocopia.

Tratamiento:
Cierre quirrgico, alimentacin parenteral y antibioterapia.

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CUERPOS EXTRAOS
Su ingestin suele ser accidental. La radiografia es muy til para comprobar la situacin del cuerpo extrao.Su clnica caracterstica es dolor torcico y disfagia, pudiendo aparecer disnea por presin en la traquea. Extraccin por endoscopia.

QUEMADURA POR SUSTANCIAS QUIMICAS

Pueden ser accidentales o intencionadas.

CLINICA:
Se acompaa de quemadura en labios, boca y faringe. Se produce un dolor intenso en la deglucin. Dificultad respiratoria por edema o acumulcion de moco en la faringe.

TRATAMIENTO:
Ecaminado a resolver principales sntomas, dolor y disfuncin respiratoria: Laringoscopia y RXTX inmediata. Endoscopia digestiva alta, para determinar la extension Dieta absoluta con FDT. NO LAVADO GASTRICO!!! El paso de estas sustancias nuevamente por esfago empeora la zona ya de por si lesionada. Por regla general los acidos y las bases no se deben intentar neutralizar, ya que estas reacciones liberan mucho calor, aadiendo a la quemadura qumica una quemadura trmica.

Una de las complicacions tardas mas frecuente es la estenosis, que se trata con dilatacin.

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DISFAGIA
Es la dificultad en la deglucin, no tiene por que ser dolorosa y si lo es se denomina odinofagia. Se puede dividir en: Disfagia orofaringea: Incapacidad para inciar la deglucin, siendo la causa principal de estos pacientes la

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broncoaspiracion.

Disfagia esofgica: Dificultad en la deglucin una vez el bolo a pasado la faringe. o Disfagia mecnica: dificultad paso del bolo o Disfagia motora: disminucin o aleracion del peristaltismo esofgico.

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Trastornos motores del esfago Los trastornos motores del esfago producen disfagia esofgica motora. Los principales trastornos son: ACALASIA: Significa fallo para relajar. Cursa con un transito del esfago alterado por peristalsis ineficaz o inexistente de los dos tercios inferiores del esfago. ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO: Trastorno caracterizado por multiples contracciones esofgicas espontaneas o inducidas por la deglucin, que son de comienzo simultaneo y repetitivas. En este caso el esfiner esofgico inferior se relaja completamente. ESCLERODERMIA: Hay una debilidad en los 2/3 inferiores del esfago e incompetencia del del esfnter esofgico inferior.

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TEMA 4. ESTOMAGO GENERALIDADES

Organo situado en la regin superior del abdomen que une esfago y duodeno. Se une al esfago al nivel del cardias y al duodeno al nivel del esfnter pilrico. Es un saco expandible con capacidad aproximada de 1500ml. Se distinguen cuatro porciones: fundus, cuerpo gstrico, antro y piloro.

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El estomago secreta cerca de 2.4l/dia de sereciones entre las que hay que destacar. El acido clorhdrico ( clulas parietales) como respuesta a la presencia de alimentos o al deseo de ingerirlos; esta secrecin tiene dos funciones: o Descomponer los alimentos en elementos de mas fcil absorcin. o Ayudar a destruir la mayor parte de las bacterias ingeridas. La pepsina, enzima encargada de la digestin de las protenas. Tiene su origen en el pepsinogeno, sintetizado por las clulas principales, que en presencia de acido se trasforma en pepsina. El factor intrnseco (FI), sintetizado por las clulas parietales, que al combinarse con la VIT B12, permite su absorcin en el ileon. La ausencia de este factor origina anemia perniciosa.

El peristaltismo del estomago provoca el desplazamiento de su contenido hacia el duodeno. Las partculas mayores que no pueden atravesar el piloro, permanecen en el estomago, de tal modo que los alimentos se ven sometidos al efecto mecanico de las ondas peristlticas y son tranformados en partculas mas pequeas. La comida permanece en el estomago un periodo variable, depende del tamao de los alimentos. El vaciamiento gstrico esta regulado por: Estimulos gstricos; el volumen de los alimentos es un efecto estimulador. Estimulos del duodeno; el grado de acidez, omolaridad del quimo, irritacin dela mucosaexitan el reflejo enterogastrico, inhibiendo el vaciamiento gstrico.

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ANAMNESIS
Valorar la presencia de :

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Dolor o molestias epigstricas:

Se debe prestar especial atencin alas principales caractersticas del dolor: Localizacion y posibles irradiaciones Calidad del dolor: o ardor epigstrico o pirosis. o distensin postprandial. Ritmo: o Variaciones en el dia o Variaciones segn poca anual o Variacion dolor, continuo o discontinuo. Intensidad: o Es una cualidad muy subjetiva o Investigar factores que alivian el dolor y aquellos que lo agravan.

Nauseas y vomitos:
La nausea es una sensacin de devolver, el vomito es la expulsin del contenido gstrico, mas o menos violenta, que habitualmete se acompaa de sintomatologa neurovegetativa: inestabilidad, sialorrea, palidez, sudor frio, bradicardia, e impresin de debilidad y desmayo prximo. El vomito se puede clasificar en funcin de su calidad o del origen. Segn su calidad: o Bilioso, alimentario, fecaloideo, hemtico Segn su origen: o Central: vomito por estimulo del centro bulbar. o Reflejo: Afeccion extradigestiva que influyen en el centro bulbar, como clicos nefrticos, hepticos, peritonitis o Gastrica: debido a trastornos en la evacuacin, o por inflamacin de la mucosa.

Regurgitacion
Pequeas cantidades de contenido gstrico que refluyen hacia la boca y que a diferencia del vomito no van precedidas de nauseas ni contracciones de la musculatura toracoabdominal.

Anorexia
Significa perdida de apetito; la inapetencia o hiporexia es un grado menor de la misma, que significa una disminucin del apetito.

Aerofagia
Consiste en la deglucin de aire, que queda retenido en la cmara gstrica. Produce un aumento de la presin intragastrica que tiende a compensarse, de manera fisiolgica con la expulsin de la misma por la boca.

Hematemesis
Expulsion de sangre con el vomito. Si la lesin esta en el esfago, la sangre ser de color rojo vivo, mientras que si esta en el estomago puede no eliminarse inmediatamete, de modo que cuando se expulsa la sangre es de color rojo oscuro a menudo con coagulos ( en posos de caf).

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Melenas
Es la deposicin de sangre digerida, mezclada o no con las heces, de color negro, brillante pegajoso y maloliente. La presencia de melena, sugiere el proximal al angulo de Treitz (duodenoyeyunal), lo que define la HDA, aunque sangrados mas distales, yeyuno, ileon, colon derecho, pueden acompaarse de heces parecidas si el transito es lento. 18

Rectorragia
Perdida hemtica franca, de cantidad y origen variable: plipos colonicos, hemorroides.

PATOLOGIAS GASTRICAS MAS FRECUENTES Gastritis

Termino histolgico que define la inflamacin gstrica.

GASTRITIS AGUDA:
Etiologia Estrs Drogas Infeccion por Helicobacter pylori. Excesos dietticos.

Clinica Molestias abdminales inespecficas, como dolor epigstrico y sensacin de plenitud. Cefalea Anorexia Nauseas con frecuencia seguidas de vomito. Hipo Consecuencias Puede ocasionar una HDA que generalmente esta asociada al abuso de alcohol. Es autolimitada y suele durar unas pocas horas hasta unos pocos das, con una curacin completa de la mucosa. Si la gastritis se debe a la ingestin de acidos o lcalis fuertes, el tto consiste en la dilucin del agente causal con agua albuminosa, valiendo cualquier liquido. No esta indicada la neutralizacin qumica ni el lavado gstrico. Tratamiento administracin de analgsicos y sedantes, anticidos y soluciones endovenosas, junto con restricciones dietticas y abstinencia de alcohol. Se realiza una endoscopia para establecer el grado de la lesin, y en algunos casos puede ser necesaria la ciruga de urgencia en caso de obstruccin pilrica ( gastroyeyunostomia)

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GASTRITIS CRONICA
Clasificacion TIPO A: Relacionada con enfermedades autoinmunitarias y aparece en el fundus y cuerpo del estomago. Por mecanismo autoinmune se destruyen las clulas parietales, con hipoclorhidria y en algunos casos dficit de FI. No suelen ser sintomticas, salvo en caso de presentar anemia perniciosa. El tto se centra en la anemia. Existe riesgo aumentado de adenocarcinoma de estomago. TIPO B: Afecta al antro y al piloro. Asociada a H.Pylori, y a la ingesta de alcohol, especias picantes, tabaco , drogas , y al reflujo intestinal al estomago. Clinica: anorexia, eructos, pirosis postingesta, nauseas y vomitos Diagnostico directo mediante endoscopia y biopsia o indirecto la prueba del aliento y serologas. Aumenta el riesgo de adenocarcinoma gstrico. 19

Ulcera pptica:
Define una serie de trastornos tipo ulceroso que afectan sorbre todo a estomago y duodeno proximal. La lesin afecta a la mucosa, pudiendo llegar a musculo e incluso serosa peritoneal. Es mas frecuente en duodeno que en estomago.

FISIOPATOLOGIA:
Se produce por desequilibrio entre factores agresivos (HCL y pepsina) y factores protectores, entre los que se encuentran. Barrera moco y bicarbonato, secretada por clulas epiteliales. Barrera mucosa gstrica. Flujo sanguneo Prostaglandinas, que estimulan la produccin de bicarbonato y moco, favorecen el flujo sanguneo y la regeneracin celular.

ETIOLOGIA.
No es del todo bien conocida pero se demostrado la presencia de H.Pylori en la mucosa antral en un 90-95% de las ulceras duodenales y en un 60-80% en las ulceras gstricas. Factores predisponentes: o Uso crnico de AINES. Estos inhiben la enzima ciclooxigenasa (COX), disminuyendo asi la sntesis de prostaglandinas disminuyendo los factores protectores. o Uso crnico de alcohol y tabaco

CLINICA:
La duracin de los sntomas es altamente variable.

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Dolor 20 o De caractersticas agudas en la ulcera duodenal en la que se describe sensacin de quemazn en epigastrio, a veces irradiado a espalda, que se suele aliviar con la ingestin de comida o con anticidos. Suele aparecer 2-4h tras ingesta, momento en el que se vacia el estomago. Suele despertar a la persona a las 00 y 3AM. o Por el contrario el de la ulcera gstrica, es menos tpico, no se alivia con la comida, y suele aparecer 1-2 h tras ingesta, y el dolor puede agravarse con la comida, o desencadenarse con esta. Vomito o Poco frecuente en la ulcea duodena,salvo afectacin pilrica. o Mas frecuente en ulcera gstrica. Estreimiento o Puede aparecer en la ulcera duodenal. Se relaciona con la dieta y con el tto farmacolgico. Hemorragia o frecuente en ulcera duodenal, aunque la UG tiene mayor tendencia a producirlo. ULCERA DUODENAL INCIDENCIA o EDAD 30-60 o Se presenta con mayor frecuencia que la ulcera gstrica FACTORES DE RIESGO H.Pylori, EPOC, I.renal crnica, alcohol, tabaco, cirrosis, estrs, grupo 0. CARACTERISTICAS CLINICAS Hipersecrecin de acido gstrico Rara perdida de peso El dolor se presenta a las 2-3h de la ingesta. Con frecuecia despierta al paciente a las 00 y a las 3 AM La ingestin de alimentos y anticidos alivia el dolor Vomito poco como comn Menor tendencia al sangrado Perforacion mas probable que UG RIESGO DE MALIGNIDAD Raro ULCERA GASTRICA INCIDENCIA En general de 50 en adelante

FACTORES DE RIESGO H.Pylori, gastritis, alcohol, tabaco, AINES, estrs marcado. CARACTERISTICAS CLINICAS Normal o hiposecrecin de acido gstrico Probable perdida de peso Dolor de patrn menos caracterstico que UD, puede desencadenarse tras la comida, pudiendo aliviarse con el vomito. La ingestin de alimentos no ayuda y puede provocar el dolor. Vomito mas frecuente que UD Mayor tendencia al sangrado RIESGO DE MALIGNIDAD Ocasional

DIAGNOSTICO
Exploracion fsica: Presencia de sensibilidad epigstrica, distensin abdominal. Endoscopia Biopsia, para descartar ulcera maligna, y se realiza estudio de H.Pylori.

TRATAMIENTO
El objetivo principal es controlar la acidez gstrica a travs de modificaciones en el estilo de vida, tratamiento farmacolgico e intervenciones quirrgicas , en caso de ser necesarias. Estilo de vida: Disminuir estrs y favorecer el reposo. Abandono del habito tabquico

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Modificacion de la dieta: evitar alimetos en temperaturas extremas, y que estimulen la acidez,como el alcohol,caf, salsas... no es necesario disminuir la cantidad aumentando la frecuencia. 21

Tto farmacolgico. Antagonistas de receptores de las histamina (H2): cimetidina, ranitidina. Disminuyen la secrecin de HCL Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol. Inhibidores de las clulas parietales. Protectores de la mucosa, administrar antes de las comidas. Antiacidos: tiles para el alivio del dolor, deben utlilizarse almenons una hora despus de la ingesta. Hidroxido de aluminio, hidrxido de magnesio Antibioticos para erradicar H.Pylori, en todas las UD y en aquellas UG que se haya demostrado su presencia. Amoxi+claritromicina+ omeprazol. Cirugia Programada: Indicada en ulceras refractarias al tto ( no han cicatrizado tras 12-16 sem. De tto), en aquellos que no se puede asegurar la continuidad del tto en aquellas ulceras que no se puede descartarla presencia de un carcinoma. Urgente : Para el tto de las complicaciones como perforacin, hemorragia, y estenosis pilrica. Tipos de procedimiento: o o o Vagotomia supraselectiva Vagotomia trocular con piloroplastia Antrectomia con reconstruccin, Billrot I, Billroth II

Gastroyeyunostomia en Y de Roux. Se sube un asa de por ah del yeyuno al mun gstrico

(gastroyeyunostoma) y a unos 50-60 cm de esta anastomosis, se une con otra parte del yeyuno (yeyunoyeyunostoma); es el lugar donde se unen las dos ramas de la Y que da nombre a la tcnica, aunque en el dibujo estn cruzadas. El dudodeno est cerrado.

Complicaciones de la ciruga: De la herida quirrgica: Hematoma

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Infeccin 22 Seromas Evisceracin, afectacin de todos los planos de la pared abominal, produce dolor y pueden aparecer vomitos. Ante una evisceracin, tapar la herida con gasas mojadas en solucin salina, colocar al paciente en posicin semifowler y avisar al cirujano, para intervencin urgente. Para prevenirlo se utilizan fajas abdominales. Eventracin Dehiscencias; cuando hay rotura de la herida quirrgica. o De la propia ciruga. Sd.dumping precoz: Al destruir el mecanismo antropilorico, se permite el paso del quimo gastrico que es hiperosmolar, al intestimo. El quimo origina un desplazamiento de liquido intravascular a la luz intestinal, que produce sntomas digestivos (distensin abdominal, dolor, diarrea explosiva, nauesea, plenitud gstrica)y una hipovolemia relativa que se traduce en sntomas vasomotores ( taquicardia, palpitacin, rubor o palidez, debilidad,sudoracin, mareo..). Aparece a la hora de la comida. En casos rebeldes puede ser necesario reintervenir. Sd.Dumoing tardo:

Gastritis por reflujo biliar: Si se extrae el piloro, puede producirse gastritis por reflujo biliar. Hay dolor quemante en epigastrio que se puede agravar con las comidas, y vomitos biliosos alimenticios que no calman el dolor. Remanente gstrico pequeo: Aparece saciedad temprana y dolor epigstrico con o sin vomitos. Diarrea postvagotomia. Recurrencia de la ulcera Obstrucciones Cancer gstrico.

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COMPLICACIONES DE LA ULCERA PEPTICA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Se trata de la complicacin mas frecuente, presentndose en un 20% de los casos. La causa mas frecuente de HDA es la UD. Esta se manifiesta con hematemesis y/o melenas. El tto depende de la perdida y de la velocidad de la misma. Cuando la hemorragia es masiva (2000-3000ml) generalmente con importante hematemesis, hay que actuar rpidamente reponiendo la volemia, para evitar la muerte. Hay que valorar: Nivel de conciencia Signos vitales : presencia de hipotensin, taquicardia y taquipnea. Control de diuresis, si sangrado masivo Control de la hematemesis y melenas 23

En ocasiones el sangrado remite solo, en un 85-90% de los casos. Pero si esto no ocurre debemos: Estabilizar hemodinamicamente, calcular el volumen perdido y a que velocidad para reponerlo. Colocar via para infusin endovenosa de plasma, expansores del plasma, solucin salina. Extraccin de analtica para valoracin del hematocrito y hemoglobina Colocacin de sonda vesical Colocacin de SNG, para determinar las caractersticas del sangrado y para iniciar los lavados con agua o solucin salina. Oxigenoterapia Colocar al paciente en decbito latereal izquierdo para prevenir posibles aspiraciones Control continuo de signos vitales En caso de shock, realizar tto adecuado. Una vez estabilizado endoscopia y si no cede, ciruga.

PERFORACION. Es la complicacin mas letal de la ulcera pptica. Se suele ver en ulceras duodenales grandes y penetrantes que no han curado. Suele suceder de forma repentina y su tto es ciruga de urgencia. Signos y sntomas: Dolor intenso y repentino en epigastrio, persistente y creciente, que se extiende a todo el abdomen. Dolor irradiado a hombros debido a la irritacin del nervio frnico del diafragma. Abdomen sumamente sensible y rigido, abdomen en tabla, como consecuencia de la peritonitis qumica. Respiracion superficial y rpida. Vomitos generalmente ausentes Desvanecimiento .

Debe intervenirse de forma urgente ya que a al peritonitis qumica le sigue la bacteriana. Tras la intervencin se colocara SNG para vaciado gstrico, y ATB endovenoso.

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OBSTRUCCION. Aparece cuando un rea del piloro distal se estenosa por la presencia de una UD crnica espasmo y edema. Clnica: Nauseas y vomitos Estreimiento Sensacin de plenitud Anorexia Dolor abdominal alto que empeora a lo largo del dia cuando el estomago se llena y se dilata. Vomitos proyectinos con partculas de alimentos ingeridos horas o incluso das antes Previo a la aparicin de vomitos el paciente puede presentar perdida de peso y sensacin de plenitud gstrica precoz durante meses. 24

Manejo. Colocacin de SNG para descompresin gstrica y aspirado del jugo gstrico si el volumen es superior a 200cc. Se comprueba evolucin mediante endoscopia. Cirigia si no se mejora con el tto medico. Vagotomia y antrectomia.

PENETRACION: Suele penetrarse el pncreas, aunque tambin puede producirse en otros rganos, colon, rbol biliar. El tto es quirrgico.

Cncer gstrico
La mayor parte de ellos se localizan en la curvatura menor o antro del estomago y son adenocarcinomas. Su incidencia a disminuido a expesas del cncer distal en cuerpo y antro.

FACTORES DE RIESGO:
Tipo de dieta: la ingesta frecuente de ahumados o alimentos salados o mal consevados aumenta el riesgo. Por el contrario se cree que dietas ricas en fibra y verduras lo disminuyen. Factores genticos: mayor riesgo en familias e primer grado de un paciente con cncer gstrico.(2-3 veces mas) Tabaco: 1.5 3 veces mas. Gastritis crnica Anemia perniciosa Aclorhidria Infecciones por H.Pylori

CLINICA:
En etapas tempranas es clnicamente asintomtico, pasando desapercibido, ya que las molestias se calman con anticidos. Esto dificulta el diagnostico precoz. Los sntomas principales son idnticos a los de la ulcera pptica, dolor, vomito, estreimiento, hemorragia, perdida de peso, anemia. Hematemesis cuando hay obstruccin de salida gstrica o posibilidad de hemorragia inminente. Cuando aparecen los sntomas habitualmente el cncer esta avanzado y no se puede curar.

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DIANGNOSTICO.
Mediante endoscopia y biopsia. 25

TRATAMIENTO.
Reseccion quirrgica completa del tumor y de los ganglios adyacentes en ausencia de mts, es la nica posibilidad de curacin. En presencia de mts de rganos vitales como el hgado, tto paliativo, con exeresis del tumor para evitar obstruccin y sangrado: Gastrectomia subtotal, con anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux, Gastrectoma total con anastomosis esfago y yeyuno.

Cuidados gastrointestinales post cirugia En general, todos los pacientes tras gastrectoma traen sng que puede colocarse a bolsa o a aspiracin . No debemos movilizar, manipular o lavar la sng. Si por cualquier motivo sta se sale, no intentar recolocarla. La sng pasa a travs de la anastomosis en las gastrectomas totales. El intento de recolocar la sng puede daar la anastomosis. Hay que comprobar la permeabilidad de la sng y evaluar la cantidad de aspirado y aspecto. Esta se mantiene de 3 a 5 das hasta comprobar que no existen fugas anastomticas. Habitualmente en nuestro centro durante la ciruga se coloca un catter de yeyunostoma que se clampa hasta comprobar su correcta posicin. En cuanto a los cuidados de sta, hay que lavarla con 50 ml de solucin de cloruro sdico al 0,9% cada 4 horas para evitar su obstruccin, vigilar diariamente la zona de salida del catter, que debe estar bien fijado y lavar la piel de alrededor con un jabn suave, as como evaluar sta por si existe algn signo de irritacin o rotura. Si al paciente no se le ha colocado yeyunostoma o sta no es funcionante se iniciar nutricin parenteral total (npt). Al 5 - 6 da despus de la ciruga, se realiza un estudio dinmico fluoroscpico con un contraste hidrosoluble para comprobar la anastomosis, por si hay fuga, antes de iniciar la dieta oral. Nosotros en nuestro centro adems administramos azul de metileno va oral y comprobamos que ste no salga por los drenajes. Si no se detecta fuga, los pacientes inician una dieta lquida y avanzan a una blanda si toleran, manteniendo nutricin enteral por yeyunostoma hasta conseguir un aporte oral adecuado. Tambin se contempla la quimioterapia como tto paliativo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Informar al paciente del proceso quirrgico, animar a mostrar dudas,miedos.. Nutricin: o El estado nutricional suele estar alterado. Ser beneficioso corregir estas alteraciones de cara a la ciruga.

Postoperatorio: NPT hasta la presencia de ruidos intestinales, momento en el que se introduce alimentacin via ora de forma paulatina y segn tolerancia. Controles analticos, para valracion de hcto, hb, Na, k, Glucosa, BUN Control del dolor. Educacin del paciente: o Advertir de que pasaran 6meses hasta que sea posible ingerir alimentos de forma normal ( gastrectoma parcial) o Al inicio comidas escasas y frecuentes pudiendo ser necesaria la NE

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o o Tras 3 meses podr iniciar su vida normal. Explicar signo y sntomas de las complicaciones dela ciruga: Hemorragia Disfagia Gastritis por reflujo biliar Sd. Vaciamiento rpido 26

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TEMA 5. INTESTINO DELGADO Y GRUESO GENERALIDADES

El intestino delgado es el segmento mas largo del aparato digestivo ( 4-7m) y constituye los dos tercios de la longitud de este. El intestino delgado se divide en tres porciones: duodeno, yeyuno e ileon. A nivel del duodeno se encuentra la ampolla de Vater que permite el paso de las secreciones pancreticas y biliares al tubo digestivo. El intestino delgado se continua con el intestino grueso en la porcin inferior derecha del abdomen. Aqu esta la valvula ileocecal, encargada de controlar el paso del contenido del intestino delgado al ciego, que es la primera porcin del colon, y evitar el reflujo de bacterias hacia el ileon. El intestino grueso esta formado por un segmento ascendente situado en la porcin derecha un segmento transverso y un segmente descendente situado en la parte izquierda del abdomen. La porcin terminal del intestino grueso esta formada por el colon sigmoide y el recto. A la altura del orificio de salida, se encuentran los esfnteres anales, el interno ( musculo liso) y externo ( musculo estriado).

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ACCION DEL INTESTINO DELGADO.

Tras producirse la digestin en el estomago, el alimento pasa al duodeno donde actan: Las secreciones pancreticas( ph alcalino, tripsina, amilasa y lipasa) Las secreciones hepticas ( bilis, secretada por el hgado y almacenada en la vesicula biliar) Las secreciones de las glndulas de la pared intestinal, compuestas por moco, electrolitos y enzimas.

La principal funcin del intestino delgado es la absorcin de nutrientes.

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ACCION DEL COLON:
Aproximadamente 4h despus de la ingesta, el material de deshecho llega al ileon terminal, desde donde pasa lentamente hasta el ciego a travs dela valvula ileocecal. Esta valvula suele permanecer cerrada evitando el reflujo del contenido del colon hacia el intestino delgado. La flora bacteriana propia del colon ayuda a completar la degradacin del material de deshecho y las sales biliares. A esto se le suma el moco y la solucin electroltica, principalmente bicarbonato, secretados por el colon. El peristaltismo mueve lentamente el contenido colonico, lo que permite la reabsorcin de agua y electrolitos. Este material llegas hasta el recto ( en 12h), lo distiende, pudiendo permanecer hasta tres das. 28

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PRINCIPALES SD. Y PATOLOGIAS INTESTINALES Diarrea

Se define por el aumento en el peso diario de las heces por encima de 200gr. Habitualmente se acompaa de un aumento del numero de deposiciones diarias con disminucin de la consistencia de las heces. Puede ser aguda o crnica, de volumen alto o bajo ( segn si supera o no los 1000cc)

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Etiologa.
Frmacos: laxantes, antibiticos, quimioterapia.. Alimentacin por SNG Trastornos nutricionales o de malabsorcin ( colitis, enf. Celiaca) Trastornos metablicos o endocrinos ( diabetes, enf. Addison, hipertiroidismo) Procesos infecciosos

Fisiopatologa.
Diarrea secretora: Provocada por un aumento en la produccin y secrecin de agua y electrolitos por la mucosa intestinal, es de volumen alto, y no se corrige con el ayuno. Diarrea osmtica: Se produce un acumulo de solutos no absorbibles en la luz intestinal que atraen agua o evitan su reabsorcin. Diarrea por alteracin de la motilidad intestinal Puede aparecer en el sd. De colon irritable, postvagotomia, en el hipertiroidismo Diarrea inflamatoria: Con abundantes productos patolgicos, suele asociarse a dolor abdominal y aparece en la enfermedad inflamatoria intestinal y en las infeccines enterobacterianas. Diarrea mixta: Provocada por un aumento del peristaltismo intestinal y la combinacin del incremento de secreciones y la reduccin de absorcin del intestino.

Clnica.
A parte dela diarrea, se puede presentar : clicos abdominales distensin, boborigmos ( ruidos intestinales sordos), anorexia, vomitos, fiebre.

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La defecacin puede resultar dolorosa Tenesmo ( esfuerzo improductivo) 30

Las caractersticas de las heces nos orientan a la etiologa del proceso. Liquidas: propias de procesos del intestino delgado. Semislidas: trastornos del colon Voluminosas y grasientas: sugieren malabsorcin intestinal Productos patolgicos: se relaciona con enteritis o colitis.

Complicaciones.
Arritmia por la perdida importante de electrolitos, especialmente K+. Para evitar que aparezan es fundamental controlar la diuresis que nos indicara el grado de deshidratacin. Con niveles de K+ por debajo de 3mEq/L puede aparecer debilidad marcada, parestesias, hipotensin, somnolencia Importante la reposicion hdrica y electrolitia para una buena evolucin.

Diagnostico.
En las diarreas agudas, cuya causa ppal es la infecciosa, solo los pacientes con signos de gravedad ( fiebre elevada, diarra sanguinolenta..) requerirn un estuido diagnostico. Es fundamental el estudio de las heces: Investigacion de leucocitos fecales Sangre oculta Grasa Coprocultivo Parasitos

Tambin se pueden realizar estudios endoscpicos y radiolgicos.

Tratamiento.
En las diarreas agudas, es inespecfico e incluye o reposo en cama, o hidratacin, e o ingesta de alimentos con poco residuo hasta que ceda la fase aguda. o En la diarrea leve, se aumenta la ingestin de liquidos ricos en glucosa y electrolitos. o No usar antibiticos de forma sistematica. o Si se demuestra etiologia infecciosa, ( en gral. las diarreas agudas) se debe evitar la administacion de antidiarreicos. En la diarrea crnica o Diagnosticar la causa o En ocasiones ser necesaria la administracin de frmacos antidiarreicos; loperamida, difenoxilato.. o Evitar alimentos que agravan claramente el cuadro o No esta indicada la exclusin sistematica de la leche.

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Estreimiento
Consiste en una alteracin del ritmo evacuatorio, superior a 48-72h. Tpicamente las heces son de poco volumen, secas, duras, y son expulsadas con gran esfuerzo. Sin embargo, las heces pueden producir irritacin en el colon, lo que ocasiona la expulsin de heces liquidas.

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Etiologa.
Alteraciones rectales y anales como hemorroides, fisuras. patologa obstructiva (ca.colon) trastornos neurolgicos ( esclerosis multiple) trastornos endocrinolgicos ( hipotiroidismo, hipopotasemia..) medicamentoso ( anticolinrgicos, hidrxido de aluminio, morfina) sustancias toxicas ( intox. Plomo)

Otras causas: Dieta porbre en fibras y liquidos. Inmovilidad Debilidad que incapacita para un pujo efectivo Falta de ejercicio fsico

El estreimiento supuesto, se trata de una cuestin subjetiva. El sujeto considera que su patrn de evacuacin no es normal, lo que conlleva a un uso crnico de laxantes, supositorios, enemas..En los ancianos el estreimiento es 5 veces superior.

Clnica.
A parte de las caractersticas de las heces mencionadas puede aparecer; Distensin abdominal Borborismos Cefalea Indigestin Sensacin de vaciamiento incompleto ( tenesmo)

Diagnostico.
Anamnesis, exploracin fsica Tambin se puede realizar enema de bario, sigmoidoscopia, y anlisis de sangre oculta en heces. Solo tras descartar causa organica, se puede diagnosticar estreimiento idioptico. Complicaciones: Impactacion fecal Hemorroides Fisuras Megacolon secundario a obstruccin

Tratamiento.
Identificar la causa y actuar sobre ella

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Dieta rica en fibra vegetal Aumento aporte liquidos Plan diario de ejercicio para aumentar la fuerza de los musculos abdominales 32

Sd. de malabsorcin
Se entiende por malabsorcin, el defecto de absorcin de nutrientes bien en el paso de estos desde la luz intestinal al enterocito, bien en el paso de este a la circulacin sangunea. Este sndrome puede originarse a partir de lesiones difusas en la mucosa intestinal, como la enfermedad celiaca, Crohn.. Se denomina maldigesion al trastorno absortivo consecuencia de un dficit de enzimas en presencia de una mucosa intestinal sana. Entre los cuadros que cursasn con maldigestion cabe sealar insuficiencias pancreticas exocrinas ( frecuentemente secundarias a pancreatitis crnica), insuficiencias biliares y los sd. de sobrecrecimiento bacteriano.

En la practica ambos sndromes se engloban bajo el concepto de Sd.de malabsorcin.

Clnica.
Diarrea Disminucin de peso ( en ocasiones apetito conservado) Malnutricin Esteatorrea Deficiencias de nutrientes especficos, segn el segmento alterado o Calcio o Hierro o Vitaminas liposolubles A,D,E,K o Sangrado anormal por falta de vit K o Anemia macrocitica por falta de acido folico

Diagnostico
Se sospcha por la clnica, y alteracin analtica ( hipoalbuminemia, hipocalcemia, hipocolesterolemia) Screenig : cuantificacin de grasa en heces de 24h. se considera patolgico la eliminacin >7gr/dia A partir de ah, hay diversas pruebas encaminadas a averiguar la etiologa.

Tratamiento.
Hallar al causa y actuar sobre ella. Corregir los dficits nutritivos

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Sd. intestino irritable

Es una de las enfermedades GI mas frecuentes. Se ha relacionado con factores hereditarios, alcohol, tabaco, estrs..

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Fisiopatologa
No se han demostrado alteraciones bioqumicas, microbiologicas, ni histolgicas. Se debe a un trastorno de la motilidad intestinal, pudiendo estar relacionado con el sistema nerurologico central, infeccin, trastornos vasculares o metablicos.

Clnica.
Dolor abdominal Estreimiento/ diarrea Meteorismo Distensin abdominal Nauseas Vomitos . No se acompaa de malabsorcin, perdida de peso ni sangre en heces

Diagnostico.
Diagnostico de exclusin

Tratamiento.
Dirgido a aliviar el dolor abdominal, controlar la diarrea y/o estreimiento, reducir el estrs

Obstruccin intestinal
Podemos distinguir dos tipos de oclusin( ileo) segn su mecanismo de produccin. Mecanico: existe una barrera fsica que obstruye el transito, ya sea intraluminal ( plipo), mural (estenosis)o extramural (bridas) Funcional: ineficaz propulsin del contenido intestinal por alteracin de la musculatura GI. Ileo postquirrgico, distrofia muscular, amiloidosis, alt. Electrolitca..

La obstruccin puede parcial o completa. La gravedad depende de la regin afectada y del grado de oclusin de la luz y de cuan afectado este el aporte sanguneo de la pared intestinal. La mayor parte de las oclusiones se dan en el intestino delgado.

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Obstrucciones del intestino delgado:
Las causas mas frecuentes son: Adherencias Hernias (primera causa en paciente sin ciruga previa) 34

Como consecuencia dela obstruccin: o se acumula el contenido del intestino junto con gas y liquido, produciendo distensin, que favorece la absorcin de los mismos y aumenta la secrecin gstrica.

Al aumentar la distensin aumenta la presin dentro de la luz intestinal, lo que disminuye la presin de los capilares, venas y arteriolas ( disminuye la irrigacin).

Esto conduce a la aparicin de edema, congestion, necrosis y a la larga rotura o perforacin de la pared intestinal.

La pesencia de vomito puede producir hipocalemia, hipoclorhemia, alcalosis metabolica, e incluso deshidratacin en las formas mas graves que puede conducir a un shock hipovolmico. Clnica. Dolor intenso periumbilical Vomitos ( fecaloideos si la obstruccin es distal) Distensin abdominal Hiperperistaltismo con sonidos metlicos En casos evolucionados hay signos de deshidratacin, sed intensa, somnolencia, malestar generalizado, y dolor. Diagnostico. Rx abdominal: muestra niveles hidroaereos a nive del intestino, habitualmente con ausencia de gas en el colon ( distal a la obstruccin) Tratamiento. SNG con aspiracin media. Consigue la resolucin en un 90% de los casos Si hay obstruccin completa esta indicada la ciruga.

Obstruccin del intestino grueso.

La causa mas frecuente del obstruccin del intestino grueso es el cncer colorrectal. Otras causas son la diverticulitis, los vlvulos . Clnica: Instauracin mas lenta que la oclusin del intestino delgado. Dolor y distensin abdominal Vomitos fecaloideos Si la obstruccin es por debajo de la valvula ileofecal,y esta sigue funcionando, no habr vomitos y estreimiento con incapacidad para expulsar heces y gases.

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Diagnostico: Sintomatologa Radiografia simple de abdomen En ocasiones colonoscopia Tratamiento. Colocacin de SNG La mayora se resuelve en 24-48h Si no hay resolucin o aparecen complicaciones, esta indicada la ciruga. 35

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ENTEROPATIA INFLAMATORIA AGUDA Apendicitis

A nivel del ciego encontramos un rgano pequeo y digitiforme de unos 10cms de longitud, el apndice. Si el vaciamiento de sus secreciones en el ciego es ineficaz ( por hiperplasia folicular linfoide, fecalitos..) se obstruye, causando inflamacin ( apendicitis). Es el motivo mas frecuente de ciruga abdominal. Es igual de frecuente en ambos sexos.

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Fisiopatologia.
Como consecuencia de la obstruccin aparece un acumulo de secreciones mucosas en la luz del apndice, que lo distiende provocando el compromiso del drenaje venoso y linftico y el sobrecrecimiento bacteriano. La inflamacin y el aumento de presin son percibidos como dolor visceral periumbilical o epigstrico. Cuando la invasin bacteriana se extiende a la pared del apndice, el dolor pasa a localizarse en la fosa iliaca derecha. La progresin del edema y la infeccin acaba por afectar al flujo arterial, por lo que si se deja evolucionar el cuadro, el apndice se perfora, llegando a una peritonitis.

vaciamieto ineficaz, que conlleva oclusion del apendice

distension, provocando el compromiso venoso y linfatico y la proliferacion baceriana

dolor periumbilical o epigastrico que se ira localizando en FID

compromiso del flujo arterial, llegando a la perforacion y la peritonitis

Diagnostico.
El diagnostico de la apendicitis aguda es clnico: Aparte de las carteristicas tpicas del dolor, pueden aparecer, anorexia, nauseas y vomitos. Es caracterstico e dolor en FID (punto Mcburney) Tambin son tpicos los signos de irritacin pertitoneal : dolor de rebote con la descompresin ( signo de blumberg) y dolor en FID cuando se presiona FII (signo de Rovsing)

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En nios y ancianos la clnica es altamente variable, incluso puede pasar desapercibido. Ecografa abdominal. 37

Tratamiento.
El tto es quirugico, apendicectomia. ATB antes y despus de la intervencin.

Diverticulitis
Un divertculo es una pequea hernia de la mucosa intestinal por un defecto dela pared muscuar. Se puede presentar en cualquier parte del aparato digestivo. La diverticulitis es la inflamacin de un divertculo, como consecuencia de la obstruccin de la luz diverticular, con compromiso vascular y proliferacin bacteriana, que puede conducir a una perforacin ( peritonitis)

Fisiopatologa.
El divertculo se forma cuando la mucosa y submucosa de colon se hernian a travs de la pared muscular. Puede originarse por : una excesiva presin intraluminal, por escaso volumen colonico (alimentos con poco residuo) por una disminucin del tono muscular de la pared

Clinica.
El cuadro clnico se caracteriza por: Aparicin de dolor en epigastrio o FII

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Signos de irritacin peritoneal Febrcula En fase aguda es frecuente tanto el estreimiento como la diarrea. 38

Diagnostico.
En la fase aguda el diagnostico es clnico. La prueba de imagen mas til es el TC abdominal, para saber si hay abcesos, no debiendo realizar endoscopia por riesgo de perforacin.

Tratamiento.
Reposo intestinal absoluto durante 7-10 dias SNG en caso de vomitos y distensin FDT, analgescos y antibiticos i.v A medida que cedan los sntomas se inicia la dieta que ser blanda hasta que desparezcan los signos de infeccin. El tto quirrgico de urgencia se llevara a cabo en caso de: o Perforacin con peritonitis o sepsis o Formacion de abcesos o Hemorragia no controlada y estenosis o Ciruga clsica; en dos tiempos. Reseccin y colostoma Anastomosis o Actualmente si la peritonitis es localizada, se realiza en un solo tiempo

Peritonitis
Es la inflamacin del peritoneo ( membrana que recubre la cavidad abdominal y sus vsceras) Suele ser sercundaria a una perforacin a cualquier nivel del tubo digestivo. Secundariamente hay infeccin por enterobacterias (E.coli, Klebsiella, Pseudomona, Proteus.)

Fisiopatologa
La causa mas frecuente el la perforacin de una viscera hueca, que permite el paso de su contenido a la cavidad abdominal (peritonitis qumica) El liquido abdominal se vuelve turbio, con mayor cantidad de protenas leucocitos y restos celulares y sange. La concentracin bacteriana es mayor a medida que la perforacin es mas distal. La mas grave es la fecaloidea por perforacin de colon.

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Clnica.
Sntomas locales: Dolor e hipersensibilidad abdominal. Disminucin del peristaltismo Defensa Una vez instaurada la peritonitis: Abdomen en tabla El dolor se agrava con los movimientos y la palpacin; Dolor por rebote Nauseas Vomitos Sntomas generales: Aumento temperatura Taquicardia Deshidratacin Oliguria Shock 39

Diagnostico.
La clnica Determinaciones de laboratorio o Leucocitosis o Hemoconcentracin o Alteraciones electrolticas o Disminucin Hb y Hct en caso de hemorragia Rx abdominal o Neumoperitoneo, aire libre infraabdominal o Distension en las asas abdominales.

Tratamiento.
Reposicion hidroelectroltica, para corregir la hipovolemia causada por el paso del liquido a la cavidad Colocacin de SNG ATB endovenosos Colocacin SV IQ urgente para eliminacin del material infectado y corregir la causa o Complicaciones de la ciruga Evisceracin Eventracin Abcesos Sepsis

Complicaciones de la peritonitis:
Shock hiovolemico Septicemia Formacin de abcesos intraabdominales Ileo paralitico

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Insuficiencia organica 40

ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA

El termino incluye la enfermdad de Crohn, la colitis ulcerosa y las formas de solapamiento entre ambas. Ambas se caracterizan por un curso por brotes. La etiologa es desconocida, aunque existen distintas teoras; origen infeccioso, factores genticos, factores de autoinmunidad, alergias alimentarias. Se pueden desencadenar por factores ambientales como aditivos a alimentos, tabaco ( factor de riesgo para e Crohn y de proteccin para la colitis) asi como por factores psicolgicos.

Enteritis regional o enf. De Crohn

Fisiopatologa.
Generalmente en jvenes Aunque puede afectar a todo el tubo digestivo( boca-ano), lo mas frecuente es la afectacin del ileon distal, yeyuno y colon derecho. Es tpica la afectacin perianal con respecto del recto. Es una inflamacin subaguda y crnica que abarca todas las capas de la pared intestinas, TRASMURAL, pudiendo originar aparicin de fistulas y abcesos. Las lesiones o ulceras suelen estar separadas por tejido normal, AFECTACION SEGMENTARIA. Conforme avanza la enfermedad, la pared intestinal se engrosa, y se vuelve fibrosa, estrechndose la luz ( riesgo de obstruccin)

Clnica
Sntomas ppales:

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Diarrea como resultado de un proceso de malabsorcion Dolor abdominal, que no se alivia con la defecacion Si existe afectacin gastroduodenal, la clnica puede ser parecida a la ulcera pptica Si afecta intestino delgado, puede existir diarrea en un alto porcentaje, dolor abdominal y malnutricin por malabsorcin. Se entiende por malabsorcin, el defecto de absorcin de nutrientes bien en el paso de estos desde la luz intestinal al enterocito, bien en el paso de este a la circulacin sangunea. Curso clnico, tpicamente en brotes. 41

Diagnostico
Endoscopia: ileocolonoscopia y biopsia y Transito con bario o enema opaco

Complicaciones
Obstruccin intestinal Megacolon toxico, mas frecuente que en la colitis Enfermedad perianal Sangrado rectal Desequilibrio hidroelectroltico Desnutricin Perforacin Litiasis renal por oxalato Aumenta el riesgo de Ca.Colon Complicaciones sistmicas: artritis, hepatopatas, colelitiasis, espondilitis anquilosante, uvetis.

Colitis ulcerosa
Fisiopatologa.
Es una enfermedad recurrente que ulcera e inflama la capa mucosa del colon y reto. Es una afectacin superficial y continua del colon.La enfermedad empieza en el recto, asciende por continuidad y puede abarcar todo el colon.A la larga puede desarrollar Ca. Colon, con mayor frecuencia que el Crohn.

Clnica
Diarrea Dolor abdominal, gralemente leve, que suele aliviarse con la defecacin Tenesmo intermitente Hemorragia rectal Anorexia, perdida ponderal y fiebre.

Diagnostico
Endoscopia, ileocolonoscopia Biopsia Coprocultivo Estudio de parasitos en heces Estudio con bario ( en caso de presentar brote no preparar con laxantes para la prueba por riesgo de exacerbacion y megacolon y perforacin, preparar con dieta liquida y enema suave de agua el dia de la prueba.)

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Tratamiento (ambas)
Medidas dietticas, dieta rica en protenas, vitaminas, hierro, con poco residuo. Aconsejable evitar los lateos. En caso de diarreas importantes puede ser necesaria la reposicion endovenosa, enteral o parenteral. Tto medico antiinflamatorios derivados del AAS, esteroides, y a veces inmunosupresores. Tto quirurgico en la colitis ulcerosa es ciruga curativa. No asi en el Crohn, ya que afecta a todo el tubo digestivo. En el Crohn la ciruga se necesita con mas frecuencia por lo que esta debe ser mas conservadora, ya que intervenciones repetidas pueden ocasionar un sd. de intestino corto. Adems en ocasiones la ciruga se asocia a exacerbaciones de la enfemedad. 42

CANCER COLORRECTAL
El 75% de los canceres colorrectales aparece en colon descendente, sigma y recto. Se considera que es una de las neoplasias mas comunes en ancianos junto con el cncer de prstata.

Factores de riesgo:
Edad, aparecen sobre todo en varones mayores de 50 aos AP o AF de: o Plipos o Enteropata inflamatoria crnica Factores ambientales: o Dieta rica en grasa o Dieta rica en carnes rojas o Dieta baja en fibra

Clnica:
Dependiendo de la localizacin y el tamao del tumor: En ciego y colon derecho: o Alteracion habito deposicional o Sntomas derivados del sangrado ( melenas), como la anemia. Colon izquierdo: o Signos de obstruccin Rectosigma: o Tenesmo o Hematoquecia o Dolor rectal

Sintomatologa comn, indepedientemente de la localizacin. Anorexia Perdida de peso Fatiga

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Diagnostico:
Exploracin rectal y abdominal Deteccin de sangre oculta en heces Endoscopias o Rectosimoidoscopia o Colonoscopia o Biopsia Radiografia doble contraste (baritada), se visualiza la imagen corazn de manzana caracterstico del cncer de colon. 43

Tratamiento.
La terapia suele quirrgica ya sea curativa o paliativa, con soporte de quimio o radio, en caso necesario. Los procedimientos quirrgicos habituales son: Reseccin segmentaria con anastomosis primaria, en tumores de colon derecho y transverso. Reseccin abdominoperineal con colostoma sigmoide permanente, en cncer de recto. Reseccin segmentaria mas colostoma de descarga temporal, con anastomosis en un segundo tiempo. Colostoma o ileostoma permanente, en aquellos tumores no resecables, ciruga paliativa.

POLIPOSIS
Aunque los plipos pueden presentarse en cualquier tramo del tubo digestivo, aparecen con mayor frecuencia en el intestino grueso. Los plipos desde un punto de vista histopatolgico, se clasifican en: P hiperplasico: proliferacin normal de la mucosa intestinal.Tpicamente no neopalsico P inflamatorio: sobretodo en ptes con colitis ulcerosa. No neoplsicos. P adenomatoso: aunque presentan cierto grado de displasia, menos del 1% evolucionan a cncer colorrectal. Se distingue:

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o o o Adenoma tubular (menor riesgo) Adenoma tubulovelloso ( riesgo intermedio) Adenoma velloso (mayor riesgo de malignizacion) 44

Clnica.
La mayora de los plipos son asintomticos. La clnica en caso de existir, depender del tamao y de la presin que ejerza sobre el tejido intestinal, presentandose como ppal sntoma la RECTORRAGIA que se puede acompaar de dolor en la parte baja del abdomen. Si es suficientemente grande se presentaran signos de oclusin.

Diagnostico
Clnica Tacto rectal Endoscopias o Sigmoidoscopia o colonoscopia Enema baritado

Tratamiento.
Extirpacin por colonoscopia (polipectomia endoscopica) Laparoscopia ( colectomia)

ENFERMEDADES ANORRECTALES Hemorroides

Dilatacion de los plexos venoso perianales Se clasifican en internas y externas (mas frecuentes)

Cursan con:
Sensacin de quemazn Dolor Rectorragia

Cuando se produce trombosis hemorroidal en las externas con inflamacin y edema ( que causa dolor agudo) esta indicada la hemorroidectomia. En las internas no suele haber dolor hasta que se produce sangrado o prolapso.

Tratamiento
Buena higiene Baos de asiento Dieta rica en fibra Laxantes hidrfilos Supositorios con anestsico Evitar pujos en la defecacin

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Fotocoagulacin e inyeccin de solucin esclerosante Ciruga o Ligadura con banda de goma o Hemorroidectomia por criociruga 45

Absceso anorrectal
Tpicamente localizado en los espacios pararrectales. Puede tener su origen en la infeccin de una cripta pararrectal. En los abscesos superficiales aparece: Edema Eritema Dolor al tacto

En los abscesos profundos Dolor perineal Fiebre

Pueden derivar en fistulas. Tto sintomtico: Baos de asiento Analgsicos

Tto quirrgico: Incisin y drenaje del absceso Cura por segunda intencin

Fistula anal
La fstula perianal es una comunicacin anormal (pequeo tnel) entre el canal anal y la piel perianal, que se manifiesta clnicamente por la existencia de un pequeo orificio en la piel cercana al ano, por el cual hay supuracin crnica. En la gran mayora de los casos la fstula se presenta en pacientes que han tenido previamente un absceso perianal, traduciendo una inflamacin crnica de las glndulas ubicadas en el canal anal. Tambin se pueden producir fstulas perianales por otras causas como tuberculosis y enfermedad de Crohn, sin embargo estas etiologas son poco frecuentes.

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Cules son los sntomas? Prdida de secrecin purulenta a travs del orificio ubicado en la piel perianal (cercana al ano). En forma intermitente, este trayecto puede abscedarse y provocar dolor. Tambin el paciente puede referir ardor, prurito (picazn) y sensacin permanente de ano hmedo. Cmo se diagnostican? El pilar fundamental del diagnstico de una fstula perianal consiste en la visualizacin de un orificio pequeo en la piel cercana al ano, por el cual drena material purulento. Existen exmenes de apoyo que nos ayudan en el diagnstico, principalmente en pacientes con fistulas complejas. Estos exmenes son la endosonografa anal (ecografa del ano) y la resonancia nuclear magntica. Cul es el tratamiento? El tratamiento va a depender de la extensin del esfnter anal comprometido por la fstula, ya que el tratamiento consiste en erradicar el proceso supurativo crnico sin comprometer la continencia anal. El tratamiento de una fstula perianal siempre es quirrgico. Existen 3 tcnicas quirrgicas: fistulotoma, fistulectoma o la colocacin de elsticos en el trayecto fistuloso (sedales). Para realizar estas cirugas el paciente debe hospitalizarse, sin embargo la estada hospitalaria puede ser muy breve siendo dado de alta el mismo da y en ocasiones al da siguiente.

Fisura anal
Desgarro longitudinal de la piel que recubre el ano. Puede ser consecuencia de:

transito de heces voluminosas, traumatismos, parto, abuso de laxates

Se caracteriza por :

dolor durante la defecacin y despus de la misma, sensacin de ardor,

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hemorragia.

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El tto es inicialmente coservador, aumento de la ingesta de fibra, hidratacin, ablandamiento de las heces, baos de asiento la ciruga se reserva en casos crnicos.

Fistula o quiste pilonidal

Localizado en la superficie posterior del sacro, entre los glteos. Se caracteriza por:

Salida de liquido purulento de un absceso ( gralemente asintomtico hasta la edad adulta)

Tratamiento:

En las primeras etapas tto de la infeccin con ATB Una vez formado el absceso hay que drenarlo, y cicactrizacion por segunda intencin.

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TEMA 6. HIGADO Y VIAS BILIARES GENERALIDADES

Es la viscera de mayor tamao del organismo. Se divide en 4 lobulos. Pesa 1.5kg en el adulto. Por el circula sangre rica en nutrientes que proceden directamente del intestino, a travs de la vena porta. Tiene especial importancia en la regulacin del metabolismo de la glucosa las protenas. Sintetiza y secreta bilis, que se almacena en la vesicula biliar, fundamental para la digestin delas grasas. Extrae productod de deshecho del torrente sanguneo y los secreta en la bilis, para su eliminacin via digestiva. La circulacin heptica proviene un 75% de la vena porta y un 25 % de la arteria heptica, por tanto los hepatocitos estn baados por una mezcla de sangre venosa y arterial. Otras clulas hepticas son las CELULAS KUPFFER con funcin fagocitaria.

Funciones hepaticas:

Metabolismo glucosa y glucgeno Metabolismo acidos grasos: desdobla los acidos grasos y produce cuerpos cetonicos para la obtencin de energa. Metabolismo de las protenas: sintetiza casi todas las protenas , excepto las gammaglobulinas; albumina, globulinas alfa y beta, factores de coagulacin. Necesita vit k para sintetizar protrombina y otros factores de coagulacion Transformacin del amoniaco en urea Metabolismo de frmacos Almacenamiento de sustancias o Vitaminas A D B12 y otras del complejo B o Metales como cobre y hierro Formacion de bilis: sintetizada de manera constante en los HEPATOCITOS, se almacena en la vesicula biliar, y a travs del coldoco se vierte al intestino ( duodeno). De este modo se consigue excretar la bilirrubina. Las sales se producen a partir del colesterol. La bilirrubina es un producto colateral del grupo hem de los hemates. Estos al destruirse liberan bilirrubina, la cual no es hidrosolube, se denomina BILIRRUBINA NO CONJUGADA, y es tranportada en la sangre unida a una protena. En el hgado se transforma en hidrosoluble, es decir, conjugada y se secreta en la bilis.

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La disfuncin heptica, aguda o crnica, es debida a la lesin de los hepatocitos, bien de forma directa, hepatopata directa, o indirecta, alteraciones vasculares, obstrucciones biliares La etiologa de las alteraciones hepticas puede ser multiple: frmacos, toxicos, alt. Metablicas, anoxia, deficiencias nutricionalesLa causa mas frecuente de hepatopata es el alcoholismo.

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ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPATOBILIAR

EXPLORACION FISICA
La hepatomegalia o el dolor en hipocondrio derecho pueden ser la primera manifestacin de una hepatopata. Otro signo importante es la ICTERICIA, que se define como la presencia de un tinte amarillento de la piel y las mucosas, consecuencia del aumento de concentracin de bilirrubina en sangre > 2-2.5 mg/100ml.

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PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

Es importante el estudio de: Transaminasas (GOT, GPT que indican citolisis) o Elevacin aguda causada mas frecuentemente por hepatitis aguda o Elevacin cronica siendo la causa mas frecuente la esteatosis heptica, provocada por multiples causas, alcohol, drogas, incluso NPT. Enzimas colestasis ( GGT y fofatasa alcalina) Protenas sricas (albuminas, factores de coagulacin) Amoniemia Bilirrubina directa e indirecta

PRUBAS PTE. CON COLESTASIS

Determinacion enzimas de colestasis; fosfatasa alcalina, GGT Tcnicas de imagen o Ecografa o TC o RMN o Colangiografia o Laparoscopia para biopsia heptica

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PATOLOGIA HEPATICA

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Cirrosis
Es una enfermedad heptica difusa crnica, irreversible.

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CARACTERIZADA POR
Presencia de fibrosis Presencia de ndulos de regeneracin (ndulos estructuralmente anormales)

ETIOLOGA
Multiples trastornos pueden finalizar en cirrosis La causa mas frecuente es el alcoholismo Mayor incidencia en varones de 40-60aos

CLINICA
CIRROSIS COMPENSADA Puede ser asintomtica, sin alteraciones de analtica, siendo frecuente hepatomegalia. Estigmas de hepatopata crnica o Araas vasculares o Eritema palmar o Hipertrofia parotdea o Contractura Dupuytren

CIRROSIS DESCOMPENDADA Cursa con Hipertension portal que suele manifestarse por: Varices esofgica,Varices gstricas, varices hemorroidales Las varices esofgicas son dilataciones y tortuosidades de las venas, que aparecen en el 1/3 inferior del esfago y en el fundus gstrico. Puede cursar con hemorragia pudiendo parecer HDA con hematemesis o melenas. La hemorragia aparece en un 1/3 de los cirrticos con varices, siendo la ppal causa de muerte del paciente cirrtico. o Si hemorragia.: Endoscopia urgente, por riesgo de shock hipovolmico y muerte o Factores que aumentan la presin, pudiendo originar sangrado: Pujos Vomitos Tos, estornudos

Acumulo de liquido en la cavidad peritoneal; ASCITIS. Tratamiento:

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o o o o o Modificaciones en la dieta ( no sal) Diurticos; espironolactona, furosemida Prevenir complicaciones, especialmente hipovolemia Cuidados de la piel, se vuelve fina y dbil Extraccin de liquido mediante PARACENTESIS. VIGILAR LA TENSION ARTERIAL POR RIESGO DE HIPOTENSION. 53

Enfefalopatia heptica Que se caracteriza por: o Cambios del estado mental Euforia Alt. Del sueo Coma heptico, por acumulo de amoniaco, y otras sustancias toxicas.

Cursa con: o o o o o o o Alteraciones psquicas leves Ligeras perturbaciones motoras Ligera confusin Alteracin del estado de animo Perturbacin del ritmo de sueo Flapping tremor o asterixis ( temblor de manos) Hedor heptico ( olor a acetona)

Tratamiento: o o Administracin de lactulosa, via oral o rectal, que disminuye el amoniaco en sangre. Alta tasa de mortalidad.

DIAGNOSTICO
El diagnostico de certeza requiere la realizacin de una biopsia. Es estudio debe completarse con datos de laboratorio, ecografa, TC y estudios isotpicos

TRATAMIENTO
No existe un tto que modifique claramente el curso natural de la cirrosis. Se debe evitar los frmacos potencialmente hepatotoxicos y el alcohol. En ocasiones ser necesario un aporte nutricional y vitamnico.

TRATAMIENTO COMPLICACIONES: VARICES SANGRANTES: actuacin de urgencia o Reponer la volemia y estabilizacin hemodinmica o Administracin VASOPRESINA, efecto vasoconstrictor coronario, cerebral, mesentrico.. razn por la que habr que administrarse junto con NITRATOS, para evitar efectos secundarios.

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o o o o SOMATOSTATINA, preferible a la vasopresina ya que es mas potente y carece de los efectos 54 secundarios. PROPANOLOL, betabloqueante. Esclerosis o ligadura de las varices sangrantes. Colocacin de sonda de doble baln o de SENGSTAKEN-BLAKEMORE, que consiste en una sonda de 3 luces, una para lavado gstrico, y las otras dos estn comunicadas con los balones gastro y esofgico. Existen sondas con una cuarta luz para la aspiracin esofgica. El baln gstrico es un baln de volumen, una vez colocado debe ser inflado con aire, 250ml. Inicialmente se hincha con 100ml, luego se tracciona y se encaja a nivel del cardias, entonces se insufla el resto, 150 ml. Se fija externamente una vez que el baln esta encajado en la unin gastroesofgica. A esto se le denomina TRACCION PASIVA. En algunos casos se utiliza la TRACCION ACTIVA, mediante la aplicacin de traccin constante, con un sistema de poleas o pesas. Aqu existe riesgo de desplazamiento del baln pudiendo obstruir la via area. Si el sangrado continua, podemos suponer que el sangrado es esofgico por lo que se procede a la insuflacin de este. El baln esofgico, es un valon de presin, una vez colocado, se insuflara aire para mantener una cierta presin, 35-40mmHg. Si la sonda tiene que ser extraida rpidamente, por la aparicin de complicaciones, basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que esta pueda ser extraida fcilmente y rpidamente.

ASCITIS. o Control de la ingesta y eliminacin de liquidos o Control de peso diario o Diurticos o Paracentesis.

Cncer heptico
Afecta a varones, fundamentalmente a partir de los 45 aos. El tumor primitivo mas frecuente es el hepatocarcinoma, ya sea primario o en el contexto de una cirrosis heptica. El tumor heptico mas frecuente es la metstasis.

CLINICA
Aunque las formas de presentacin son multiples, lo mas frecuente es La aparicin de dolor abdominal o masa abdominal palpable

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En cirrticos, aparece dolor brusco en hipocondrio derecho, aumento progresivo del hgado, que es doloroso a la palpacin, perdida de peso, ascitis hemorrgica o empeoramiento general sin causa aparente. 55

DIAGNOSTICO
Clinica Puebas de imagen: TC, RM, ecografa PAAF heptica guiada con TC

TRATAMIENTO
Curativo o Lobectoma en tumores primarios localizado sin mts o Segmentectomia Paliativo o Quimioterapia o Drenaje biliar percutneo, para tratar la obstruccin de y restablecer el drenaje de las vas biliares, disminuyendo asi la presin y el dolor, el prurito y la ictericia.

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TRASTORNOS VIAS BILIARES

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Colecistitis aguda
Infeccin aguda de la vescula biliar, en un 90% de los casos secundario a una litiasis.

CURSA CON:
dolor en hipocondrio derecho a veces irradiado a hombro y escapula derechos, nauseas, vomitos fiebre Es caracteristic la hipersensibilidad en hipocondrio derecho, que en ocasiones impide la insiracion profunda; MURPHY POSITIVO. Si la vescula esta llena de pus, hablamos de PIOCOLECISTITS O EMPIEMA VESICULAR

TRATAMIENTO
Reposo digestivo FDT Analgesia y ATB i.v

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Tras el cuadro agudo, cambios dietticos: o Eliminar grasas, evitando ciertos alimentos como fritos, huevo, carne de cerdo, queso, alcohol Dada la recurrencia, el tto definitivo es la COLECISTECTOMIA. 57

Colelitiasis
Presencia de clculos en la vescula biliar. La sola presencia de un caculo biliar no produce sntomas, sin embargo a movilidad de este puede dar lugar a la aparicin de colecistolitiasis o bien la ocluision del cstico o del coldoco, siendo la obstruccin parcial o total segn el tamao del calculo Los clculos son de tamao, forma y composicin son altamente variables. Estan compuestos por cantidades variables de colesterol, bilirrubina, calcio y protenas. Los mas frecuentes son mixtos, con predominio del colesterol. Los clculos compuestos por pigmentos no conjugados de la bilis ( pigmentarios) , se caracterizan por calcificarse con mas frecuencia. Los de colesterol, que se originan por desequilibrio entre las cantidades de colesterol y sales biliares, son mas frecuentes en mujeres, aumentando su incidencia con la edad, debido a la mayor secrecin de colesterol y menor de sales biliares.

CLINICA
Generalmente asintomtica. Suele presentar clnica como consecuencia de las complicaciones: Colico biliar; dolor en hipocondrio derecho, con frecuencia irradia a regin interescapular derecha ( hombro, brazo), junto con nausea, vomitos Sndrome ictrico obstrucctivo Colecistitis aguda Pancreatitis aguda

DIAGNOSTICO
La ecografa, es el mtodo mas usado, con un 95% de precisin en la visin de los clculos. La Rx abdominal, solo muestra clculos calcificados CPRE, que puede ser teraputica, si el calculo esta en el coldoco.

TRATAMIENTO
MEDICO: o Disminuir el dolor con analgsicos o Medidas dietticas QUIRURGICO

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o Colecistectoma por laparotoma: extracion de la vescula dejando un drenaje tipo Penrose. Si estado grave, se puede dejar una COLECISTOSTOMIA, con un drenaje en T o TUBO DE KEHR, conectado a una bolsa de coleccin. Colecistectoma laparoscopica 58

TEMA 7. PANCREAS GENERALIDADES

1. Vas biliares: 2. Conducto biliar intraheptico 3. Conductos hepticos derecho e izquierdo 4. Conducto heptico comn

5. Conducto cstico 6. Coldoco o Conducto biliar comn 7. Ampolla de Vater o hepatopancretica 8. Carncula mayor o Papila de Vater 9. Vescula biliar 10-11. Lbulos derecho e izquierdo del hgado. 12. Bazo 13. Esfago. 14. Estmago. Intestino delgado: 15. Duodeno 16. Yeyuno 17. Pncreas: 18: Conducto de Santorini o pancretico accesorio 19: Conducto de Wirsung o pancretico. 20-21: Riones derecho e izquierda (siluetas). El borde anterior del hgado est levantado hacia arriba (flecha en marrn). Seccin longitudinal de la vescula biliar, y frontal del duodeno y pncreas. Estmago y conductos intrahepticos en transparencia

Histoligicamente el pncreas es una glandula con secrecin exocrina y endocrina.

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Parte exocrina, compuesta por los ACINOS y conductos pancreticos, segrega las enzimas que se encargan de la digestin; TRIPSINA, QUIMIOTRIPSINA, AMILASA Y LIPASA. La parte endocrina, esta constituida por los ISLOTES DE LAGERHANS, constituido por cuatro tipos de clulas; o las segregan insulina o las segregan glucagn 59

El jugo pancretico, esta constituido por agua, electrolitos y enzimas pancreticas; TRIPSINA, LIPASA Y AMILASA. El control de la secrecin pancretica es fundamentalmente hormonal. La llegada de alimento al duodeno provoca la liberacin de SECRETINA Y COLECISTOCININA desde la mucosa duodenal, que estimulan la secrecin pancretica y la contraccin de la vescula biliar respectivamente.

estimula la secrecion pancreatica liberacion SECRETINA llegada de alimentos al duodeno liberacion COLECISTOININA estimula contraccion vesicula biliar

AMILASA, LIPASA, TRIPTINA

En la valoracin de las enfermedades pancreticas son fundamentales los estudios analticos, con determinacin de enzimas pancreticas, sobre todo lipasa y amilasa. Entre las pruebas de imagen, destaca, Rx abdomen, TC, ecografa, y CPRE.

ENFERMEDADES DEL PANCREAS Pancreatitis aguda

Es la inflamacin aguda de la glandula pancretica previamente sana. La causa mas comn es la litiasis biliar.

CLINICA
Dolor abdominal a nivel de epigastrio e hipocondrio izquierdo Inicion brusco e intensidad creciente

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Puede irradiarse a hipocondrio derecho y espalda Puede acompaarse de: o Nauseas o Vomitos o Distension abdominal o Fibre raramente 60

DIAGNOSTICO
Analitica con enzimas pancreticas elevadas en suero y orina Ecografa y TC pueden demostrar el origen litiasico ( habra que realizar CPRE para la extraccin del calculo)

TRATAMIENTO
Habitualmente medico con ingreso hospitalario o Reposo digestivo o NPT si ayuno prolongado o FDT o Control estado hemodinmico o Tto del dolor Tto quirrgico se reserva para las complicaciones locales como pseudoquites y abcesos pancreticos.

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PANCREATITIS AGUDA Daniel Etxeberria Lekuona ( MIR Medicina Interna HVC), Antonio Pueyo Royo (Aparato Digestivo HVC), Edurne Arteche Daubagna (Radiologa HVC), Enrique Marav Pomar (UCI HVC). DEFINICIN: La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del pncreas, desencadenado por la activacin inapropiada de los enzimas pancreticos, con lesin tisular y respuesta inflamatoria local, y respuesta inflamatoria y compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes. La pancreatitis se clasifica como aguda a menos que existan hallazgos por tomografa computerizada (TC) o por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) de pancreatitis crnica. En tal caso se considera una exacerbacin de la inflamacin superpuesta a la pancreatitis crnica. La PA es habitualmente un proceso reversible. Durante un ataque agudo es posible que las funciones pancreticas exocrina y endocrina sean anormales. La funcin endocrina retorna a la normalidad poco despus de la fase aguda, en tanto que la exocrina puede requerir un ao para recuperarse por completo. CLASIFICACIN: PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin multiorgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales. PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso. Tabla1.Criterios PA grave (Simposio Atlanta 1992,Conferencia Consenso Pamplona 2004) INSUFICIENCIA DE RGANO: Shock: Presin arterial sistlica <90 mm Hg Insuficiencia respiratoria: PaO2 60 mmHg Insuficiencia renal: Creatinina srica >2 mg/dl tras adecuada rehidratacin Hemorragia digestiva: >500 ml/24h. COMPLICACIONES LOCALES: Necrosis Absceso SIGNOS PRONSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES 3 signos de Ranson o de Glasgow (ver Tablas 2 y 3) > 8 puntos APACHE-II (*) (*): La Puntuacin Apache es el sistema de puntuacin ms preciso para medir y predecir la gravedad de la PA, pero debido a su complejidad no es aplicable de rutina en Urgencias. Tabla 2. Criterios de Ranson de pronstico de gravedad para la PA Aunque se pueden usar al comienzo del cuadro no son precisos hasta las 48h. Al ingreso PA no biliar PA biliar Edad Mayor 55 Mayor 70 Leucocitosis Mas 16.000 Mas 18.000 Glucemia Mayor 200 Mayor 220 LHD srica Mayor 350 UI Mayor 400 UI GOT srica Mayor 250 UI Mayor 250 UI 61

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A las 48 horas Cada HCTO Aumento del BUN PaO2 Calcio serico Deficit de bases Secuestro de liquido PA no biliar Mas del 10% Mas de 5mg/dl Menor de 60mmHg Menor de 8mg/dl Por debajo de -4mEq Mayor de 6L PA biliar Mas del 10% Mas de 5mg/dl Menor e 60mmHg Menor de 8mg/dl Por debajo de -5mEq Mayor de 5L 62

Tabla 3. Criterios de Glasgow de pronstico de gravedad para la PA Antes de las primeras 48h del ingreso. Leucocitos >15.000 /mm LDH >600 UI/l Calcio srico <8 mg/dl PaO2 <60 mmHg Glucemia >180 mg/dl GOT o GPT >200 UI/ Albmina <3.2 g/l BUN >45 mg/dl FISIOPATOLOGA: En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intraglandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin: Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva. Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edematizacin de la glndula, adems puede producir extravasacin de fluido intravascular rico en protenas al peritoneo. En la PA el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente, y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado. Algunos pacientes con dao pancretico grave desarrollan complicaciones sistmicas graves, entre ellas fiebre, sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), derrames pleurales, insuficiencia renal, shock, depresin del miocardio y complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia). En el curso de una PA, probablemente por isquemia intestinal, se puede romper la barrera intestinal y permitir la translocacin bacteriana desde el intestino, lo que puede provocar una infeccin local y sistmica. ETIOLOGA: 1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos. Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila. El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas. 2) Alcohol: 35% de las PA. Es infrecuente en bebedores ocasionales. 3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal. Alta mortalidad (10-45%). 5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl. Mecanismo desconocido. 6) Idioptica: Representa el 10% de los casos. 7) Frmacos: Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, ddI, Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA.

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8) Infecciones: -Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. -Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. -Parsitos: scaris, Fasciola heptica. 9) Traumatismo. 10) Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal. 11) Obstructiva: Obstruccin de la papila de Water (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi. 12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES, PAN, PTT), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante d rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo. EVALUACIN DIAGNSTICA SNTOMAS Y SIGNOS: El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la mayor parte de los ataques de PA. Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su ausencia puede acompaar a una PA grave. Puede estar precedido por un clico biliar o consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas. Habitualmente se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho, y ms raramente, al lado izquierdo. El dolor empeora en decbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda en cinturn. Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa. Las nuseas y los vmitos estn presentes en el 80%. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante depleccin de volumen el paciente puede presentar hipotensin y shock. Ocasionalmente existe diarrea, hematemesis, sndrome confusional o disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o SDRA. En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal. A la palpacin se puede percibir una sensacin de empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes. Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal. Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. A nivel cutneo podemos encontrar ictericia secundaria a coledocolitasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico. La necrosis grasa subcutnea, que se manifiesta en forma de ndulos subcutneos y paniculitis, habitualmente en las extremidades inferiores, es caracterstica pero infrecuente. Puede existir hipoventilacin en la auscultacin pulmonar secundaria a derrame pleural y atelectasia, y en los casos ms graves el enfermo puede estar hipotenso, sudoroso, taquicrdico y con signos de mala perfusin perifrica. Aunque la hipocalcemia es frecuente es rara la presencia de tetania. Otros hallazgos infrecuentes son: Poliartritis, tromboflebitis Un dato a tener en cuenta al valorar un paciente es la obesidad. Un ndice de masa corporal mayor de 30% es indicador de mal pronostico. 63

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: a) Datos de laboratorio: a.1. AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales (Tabla 5). El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de PA.

Tabla 5. Causas de elevacin de la amilasa srica (total).

Procesos abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Pseudoquiste pancretico - Absceso pancretico - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Traumatismo abdominal - Post-CPRE - Hepatitis aguda y crnica - Cirrosis heptica - Colecistitis aguda - Obstruccin de la va biliar - lcera pptica penetrada a pncreas - Obstruccin intestinal - Isquemia intestinal - Perforacin de vscera hueca - Cancer de ovario y colon - Salpingitis, endometritis - Rotura de embarazo ectpico - Peritonitis - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Alcoholismo con clnica abdominal - Ciruga abdominal - Estado postoperatorio

Procesos no abdominales - Lesin de glndulas salivares - Insuficiencia renal - Infeccin VIH - Cetoacidosis diabtica - Grandes quemados - Macroamilasemia - Neoplasia de pulmn - Anorexia nerviosa, bulimia - Traumatismo cerebral - Neumona - Irradiacin - Alcoholismo sin sntomas abdominales - Frmacos opiceos

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65 a.2. LIPASA: Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnstico de pancreatitis un valor de corte del triple del lmite superior del valor normal. Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestina quimio o radioterapia. La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%. Tabla 6. Causas de aumento de lipasa. Procesos abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Afeccin de vas biliares - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Nefrolitiasis - Obstruccin intestinal - Peritonitis

Procesos no abdominales - Insuficiencia renal grave - Quimioterapia - Radioterapia - Fcos: Betanecol, colinrgicos, indometacina, meperidina, morfina, metacolina

IMPORTANTE: El diagnstico de pancreatitis no se fundamente slo en la elevacin de las enzimas pancreticas, sino que debe ir asociado a un cuadro clnico compatible.

a.3. OTROS DATOS ANALTICOS: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviacin izquierda, hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, dficit de bases, Ca, Albmina, LDH, GOT o GPT, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR). b) ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica, conocer la situacin basal del paciente, y valorar cambios en caso de fallo cardiaco. c) Pruebas de imagen: c.1.Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. c.2.Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela) o generalizado, espasmo de un segmento del colon (signo de la interrupcin del colon), clculos biliares calcificados, calcificaciones pancreticas, ascitis. Ayuda en el diagnstico diferencial con otras enfermedades abdominales: perforacin de vscera, isquemia intestinal, oclusin intestinal. c.3.Ecografa abdominal: Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h. Se solicita para descartar el origen litisico de la PA y detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnstico clnico de presuncin de PA no es claro, debe establecerse un rbol de diagnstico diferencial clnico, para alguno de los cuales es til la ecografa (colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis retrocecal).

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c.4.TC abdominal: Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la PA y el estudio de su severidad (Tabla 7). Recordar que es imprescindible la estabilizacin hemodinmica de los pacientes para su realizacin y que el bolus de contraste i.v. puede agravar la situacin clnica del paciente y/o empeorar otras patologas asociadas (insuficiencia renal, insuficiencia cardaca). Si la suma de la puntuacin obtenida de la evaluacin del grado de severidad segn cambios morfolgicos y del grado de severidad segn el rea de necrosis es >6 puntos, el paciente es subsidiario de valoracin por UCI Tabla 7. Indice de severidad de la PA por TC (CT Score Index)=CT grade + Necrosis score Grado de severidad segn cambios morfolgicos en el TC (CT grade): Grado A: Pncreas normal Grado B: Aumento difuso o focal de la glndula, atenuacin no homognea. Grado C: El grado B, ms cambios inflamatorios peripancreticos leves Grado D: El grado C, ms una coleccin lquida asociada. Grado E: Dos o ms colecciones lquidas o de gas dentro o adyacentes al pncreas o en retroperitoneo 66

Ptos 0 1 2 3 4

Grado de severidad segn la extensin de la necrosis en el TC (Necrosis score): - Sin necrosis - Necrosis al 33% del pncreas - 33-50% de necrosis - Necrosis 50% Las indicaciones para la realizacin del TC por va Urgente son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un cuadro abdominal severo: Perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc B. PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS <90 mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dL, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). C. 3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA). Si no se cumplen los criterios anteriores, no est indicada la realizacin del TC abdominal de forma urgente para la estadificacin de la gravedad de la PA.

Ptos 0 2 4 6

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c.5. CPRE: Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes casos: a) PA severa de etiologa biliar b) Colangitis c) Ictericia d) Dilatacin significativa del coldoco. No se realiza en el momento de la atencin en Urgencias, sino con el paciente ya ingresado. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Existen procesos abdominales que producen dolor y que pueden cursar con elevacin de amilasa y/o lipasa sin existir PA. Tambin existen procesos que la producen elevacin de enzimas pancreticos sin producir dolor abdominal, pero puede darse circunstancia de que un paciente tenga 2 enfermedades al mismo tiempo, la que produce la elevacin del enzima pancretico y la que produce el dolor abdominal. Por ltimo, no debemos olvidar nunca, que una angina o un infarto de miocardio pueden producir dolor epigstrico similar al de la PA. De todos los procesos con los que hay que hacer el diagnstico diferencial, hay que destacar 7 por su severidad y porque en ocasiones presentan gran similitud clnica: Colecistitis aguda, embarazo ectpico (-HCG), perforacin de vscera hueca, obstruccin intestinal, isquemiainfarto mesentrico, aneurisma disecante de aorta, IAM de cara diafragmtica TRATAMIENTO EN URGENCIAS: Analgesia: Generalmente Metamizol (Nolotil) 2g IV/6-8h y/o Meperidina (Dolantina) 50-100mg IV/4-8h. No usar mrficos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo paraltico. Tratamiento en caso de nusea y/o vmitos: Metoclopramida (Primperan) 1amp/8h. En caso de no ceder y/o existir leo paraltico colocar sonda nasogstrica. Sueroterapia: Muy importante. En la PA se produce una depleccin del volumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento con sueroterapia intensa. Hay que tender a la hemodilucin y el Hcto. Usar fundamentalmente suero salino isotnico 0.9%, que se puede combinar en menor medida con sueros glucosados o glucosalinos. El volumen administrado debe ser suficiente para mantener una diuresis >0.5 ml/kg/h. Las situaciones clnicas son variables, pero de forma aproximada, si no se dispone de PVC, para un paciente con 60kg, el aporte de volumen siempre debe ser superior a los 3000 ml/24h. Oxigenoterapia: Se debe administrar siempre que la saturacin de O2 no sea >95%. Control de constantes (T, TA, FC, FR, SatO2): Nos servirn de aviso para detectar una posible depleccin de volumen por tercer espacio o la existencia de un fallo de otros rganos. Control de diuresis: Para monitorizar la funcin renal y la sueroterapia. El sondaje urinario es necesario en caso de oligo-anuria. En tal caso es muy interesante realizar diuresis horaria Monitorizacin de PVC: Opcional segn la disponibilidad. Muy interesante en pacientes con riesgo de fallo cardiaco o renal, y por supuesto si hay deterioro hemodinmico o respiratorio (tal caso considerar antes UCI). Dieta: Generalmente la indicacin desde Urgencias debe ser dieta absoluta hasta reevaluacin en planta de hospitalizacin. La dieta se debe iniciar progresivamente al ceder el dolor y las nuseas. Debe ser rica en hidratos de carbono y pobre en grasas. En caso de persistir el dolor y las nuseas durante das se administrar nutricin enteral por sonda o nutricin parenteral. Tratamiento antibitico: Las PA que no son subsidiarias de ingreso en UCI no tienen indicacin de tratamiento AB profilctico por la pancreatitis en s (y tampoco sistemticamente todas la PA que ingresen en UCI). 67

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CRITERIOS DE INGRESO: Todos los pacientes con criterios diagnsticos de PA deben ingresar en hospitalizacin. CRITERIOS DE VALORACIN POR UCI: Los criterios para considerar ingreso en UCI son: a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. b) Indice de severidad de la PA por TC >6 puntos (Tabla 4). c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI. TRATAMIENTO QUIRRGICO: En Urgencias no se decidir si el paciente es candidato a intervencin quirrgica o no por la PA en s. Esas consideraciones se realizarn en UCI o en planta. Las indicaciones son: Necrosis infectada, absceso pancretico, pseudoquiste infectado o complicado. CPRE: Ver el apartado de EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Pruebas de imagen. TRATAMIENTO AL ALTA de urgencias con ingreso. Similar al tratamiento en Urgencias. Aadir: Control analtico: Es muy importante dejar solicitado para el da siguiente un laboratorio urgente con PCR, gasometra venosa, hemograma, coagulacin, glucosa, ionograma (Na, Cl, K, Ca), urea, creatinina, GPT, GOT, bilirrubina, enzimas pancreticos. En caso de sospecha de insuficiencia respiratoria, gasometra arterial. Adems, considerar la solicitud de un Laboratorio Central para que a las 48h de iniciarse el cuadro se disponga de un control analtico que incluya los anteriores y adems: Albmina, GGT, FA, triglicridos, LDH, elastasa PMN 68

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CLINICA COMPATIBLE CON PANCREATITS AGUDA

Pruebas iniciales: Laboratorio /ECG / Rx / ECO Abdo.

confirmacion PA

no confirmacion de PA, diagnostico diferenciasl

fallo organico de neva apracicion

Y/O

Ranson/Glasgow

realizacion de TAC

mas 3 ptos se realiza TAC

menos 3 ptos PA leve. Ingreso en planta

mas de 6 ptos ingreso en UCI

menos de 6ptos ingrseso planta

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Pancreatitis crnica
Inflamacin crnica del pncreas que ocasiona un deterioro progresivo e irreversible de la estructura anatmica y de las funciones exocrina y endocrina. El alcohol es el factor etiolgico mas frecuente junto con algunos factores dietticos poco conocidos y cierta predisposicin gentica.

CLINICA
El ppal sntoma es el dolor, que se localiza en hemiabdomen superior, en cinturn y puede aliviarse en posicin fetal. El deterioro de la funcin exocrina pancretica produce malabsorcin de las grasas que se traduce en esteatorrea. Puede cursar con diabetes mellitus secundaria Perdida de peso e ictericia por afectacin del coldoco, por compresin de la cabeza del pncreas. No hay elevacin de enzimas pancreaticas

DIAGNOSTICO
Presencia de calcificaciones en la zona pancretica en Rx abdomen. Esto aparece en un 50% de los casos

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TRATAMIENTO
Inicialmente tto medico. Supresin absoluta del consumo de alcohol Tto del dolor, incluso con mrficos Mejora del estado nutricional o Se pueden administrar TGC de cadena media que no requieren accin dela lipasa. o Administracin oral de enzima pancreticas

Indicaciones de tto quirrgico Dolor intratable Afectacin de la via biliar Pseudoquiste persistente Fistula pancretica

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Tumores del pncreas

El 90% de los tumores de pncreas exocrino, son adencarcinoma ductal. La sintomatologa es poco especifica; Sd,constitucional, con anorexia y perdida de peso, dolor abdominal, ictericia Puede detectarse elevacin de marcadores tumorales CA19.9 y CEA. La mayora son irresecables en el momento del diagnostico, por lo que la ciruga suele ser paliativa, siendo de mal pronostico.

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TEMA 8. ABDOMEN AGUDO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE UN ABDOMEN ADGUDO Apendicitis aguda

Dolor abdominal agudo continuo y progresivo, que aumenta con el movimiento. Inicialmente localizado en distintos lugares para posteriormente locaizarse en FID. Puede acompaarse de nauseas, vomitos, fiebre y estreimiento. Bloomberg positivo Leucocitosis moderada con desviacin a la izda.

Colico biliar complicado

Dolor de aparicin brusca, continuo y progresivo. Locacalizado en epigastrio e irradiado a hipocondrio derecho. Se acompaa de nauseas vomitos y ligera coluria.

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Analtica puede ser normal Murphy positivo Pensar en complicacin si se acompaa de fiebre, ictericia, y cuando es rebelde al tto analgsico. 73

Colecistitis aguda
Dolor y espasmos epigstricos que irradian a hipocondrio derecho, a veces irradia a espaldas. Nauseas, vomitos, escalofros, ictericia. Leucocitosis con desviacin izda. Diagnostico con ecografa, que a su realizacin da Murphy muy positivo.

Diseccion aortica
Dolor abdominal brusco, irradiado a fosa renal, epigstrio y columna lumbar. Puede existir disminucin o ausencia de pulso femoral. Palidez,sudoracin, shock Evitar movimientos bruscos y cualquier esfuerzo. Situacin de emergencia

Gastroenteritis aguda
Dolor abdominal tipo colico Localizacin periumbilical Nauseas, vomitos, diarrea Fiebre alta

Embarazo ectpico
Dolor de comienzo brusco, continuo, mal definido y localizado. Acompaado de un periodo de amenorrea, en ocasiones con metrorragia. Diagnostico por ecografa.

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Obstruccion intestinal
Dolor tipo retorcijn, acompaado de vomitos, distensin abdominal y retencin de heces y gases. Importante Rx abdominal y el tacto rectal.

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TEMA 9.TECNICAS DE DERIVACION GASTROINTESTINAL GASTROSTOMIA

Tecnica quirrgica que consiste en la creacin de un orificio artificial, estoma, en el estomago, comunicando la pared abdominal con la finalidad de administrar alimentos y liquidos. Se utiliza en situaciones que requieren NE prolongada. Las gastrostomas mas utilizadas son : Stamm: puede ser temporal y permanente Janeway: permanente ( imagen 1) Percutnea: temporal ( imagen 2 )

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CUIDADOS DE ENFERMERIA
Se debe llevar a cabo un correcto mantenimiento del tubo, para lo que se llevara a cabo: Fijacin al abdomen mediante esparadrapo Oclusin del orificio con una pinza o tapon para catteres tras la alimentacin, momento en el que hay que limpiar el tubo con aprox. 30ml de agua para prevenir obstrucciones Cubrir el orificio con un aposito. Estos cuidados protegen la piel circundante y previenen de infecciones La piel circundante al estoma requiere una limpieza diaria con agua y jabon, asi como la aplicacin de vaselina o crema de zinc. En las gastrostomas a largo plazo, deberemos aplicar un sello adhesivo protector. 75

Otros cuidados: Mantener buen estado nutricional Apoyo psicolgico. Control y tto de las posibles complicaciones de la herida quirrgica; infecciones, sangrado gastrointestinal a nivel del estoma, retirada accidental del tubo Cuidados domiciliarios: adiestramiento de paciente y su familia en el manejo de los cuidados de la gastrostoma.

La alimentacin: Bolus 300-500 en un periodo de 10-15 min. El volumen depende de la tolerancia del paciente. Mantener elevada la cabecera almenos 30min tras la administracin, ya que facilita la digestin y disminuye el riesgo de aspiracin.

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ILEOSTOMIA
Es la creacin de un orificio o estoma, temporal o permanente, que aboca el ileon a la pared abdominal. Permite el drenaje de de materia fecal blanda a intervalos. Otro procedimiento es la creacin de reservorios ileocecales. Por ejemplo el SACO DE KOCK, donde existe una reseccin completa de intestino grueso, incluyendo recto y esfnter anal. Se construye un reservorio interno, que debe ser drenado al insertar un catter a travs de un estoma abdominal de forma rutinaria, varias veces al dia.

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La COLECTOMIA TOTAL CON RESERVORIO ILEOANAL, donde hay una reseccin completa del intestino grueso y el revestimiento interno del recto, dejando una bocamanga rectal, preservando todos los nervios y musculos necesarios para el control y mantenimiento de la continencia. Se utiliza la ultima porcin del delgado para construir una bolsa interna, tiene un pequeo tubo que se lleva desde la bocamanga hasta el ano. Esta bolsa puede ser construida en diversas formas. Las mas utilizadas son en S y en J.

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CUIDADOS DE ENFERMERIA
Durante el postoperatorio debemos vigilar el estoma; color, tamao, dreanje de material fecal ( que se inicia aprox. A las 72h de la ciruga) el drenaje que es continuo ira a una bolsa que se adhiere a la piel circundante al estoma. Es necesario llevar a cabo rehabilitacin del estoma. Las heces, que son liquidas, se recogen a una bolsa que se vacia peridicamente. Al principio la evacuacin suele ser ruidosa, debido al edema de los tejidos, que provoca obstruccin. Se recomienda dieta pobre en residuos, con frutas y verduras coladas. Se debe prestar especial atencin a los cuidados de la piel, vigilando signos de infeccin de la zona, rechazo al material de la bolsa 77

COMPLICACIONES
Irritacion de la piel periestoma: debido al material fecaloideo y al desajuste de la bolsa con el estoma. Diarrea: origina un llenado rpido de la bolsa, prestar atencin a la posible deshidratacin.

COLOSTOMIA
Es la creacin quirrgica de un estoma, temporal o permanente que aboca el colon a la pared abdominal. La consistencia del material drenado depender de la ubicacin de la colostoma. COLOSTOMIA SIGMOIDEA: heces solidas COLOSTOMIA DESCENDENTE: heces semiblandas COLOSTOMIA TRASVERSA: heces blandas COLOSTOMIA ASCENDENTE O CECOSTOMIA: heces liquidas

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78 La colostoma comienza a funcionar a los 3-6 dias postoperatorio

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Informar al paciente que en caso de sangrado debe acudir al medico, es un signo de complicacines. Cuidados de la piel: lavar con jabon neutro ocluyendo el estoma con una gasa durante el mismo. Colocacin de la bolsa: o Aplicar protector alrededor del orificopara poner a bolsa de drenaje. o El orificio de la bolsa debe ser unos 0.3cm mas grande que el estoma. Cuidados con la bolsa: o La reirada del dispositivo se llevara a cabo cuando este llena la tercera o cuarta parte de su volumen, para que el peso no despegue la bolsa. Irrigacin de la colostoma: o Indicada en pacientes con ostomia en colon izquierdo , descendente o sigmoidea. o Si finalidad es: vaciar el colon de heces, gases, mucosidad Limpiar el tracto intestinal inferior Establecer un patrn regular de evacuacin o Se realizara de forma habitual, a la misma hora, todos los das, preferentemente tras ingesta. o No realizar cuando. Enfermedad tumoral con mts Inflamacin o estenosis del estoma Peritonitis Hemorragia digestiva activa Diverticulitis Colon irritable Radioterapia Ileostomizados Ancianos Discapacidades fsicas Educacin del paciente y su familia

COMPLICACIONES
Prolapso del estoma Perforacin, por lavado defectuoso Retraccin de la colostoma Impactacion fecal Irritacin cutnea necrosis

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MARCAR ESTOMAS
TECNICA DE MARCAJE Definicin: Seleccionar y marcar durante el preoperatorio mediato, el sitio apropiado en el rea del abdomen para la construccin quirrgica del estoma. Material y Equipo: Placa rgida. Plumn indeleble. Tinta china Jeringa de insulina Torundas de algodn con alcohol

Mtodo: Visitar al paciente en hospitalizacin o bien citar en la Clnica de Ostomias. Colocar al paciente en posicin supina sealando con una lnea imaginaria lo siguiente: Prominencias seas. Lnea horizontal y vertical que pase por el ombligo. Borde del msculo recto Formando un triangulo Colocar el disco marcador, el borde superior debe quedar por debajo del ombligo y el borde medial que toque la lnea media Pedir al paciente que se pare y se siente, cuando este sentado solicitar que se incline hacia delante y que se flexione hacia la derecha y hacia la izquierda y por ultimo se le pide que camine todo esto para evaluar si este es el sitio adecuado. Cuando se establezca finalmente el lugar ideal se debe realizar la marca con el plumn indeleble o bien infiltrar sub drmicamente con ajuga de insulina un poco de tinta china.

MEDIDAS DE CONTROL Y SEGURIDAD Existen diversos factores que deben ser considerados cuando se marca el sitio de la estoma, si el abdomen es muy protuberante el sitio debe seleccionarse por encima del ombligo de tal forma que este quede visible y sea fcilmente asequible al paciente. Tomando en cuenta adems el grado de obesidad delgadez y talla del paciente

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Tomar en cuenta el tipo de actividad que realiza (laboral, deportiva) Cicatrices anteriores, herida quirrgica, cicatriz umbilical prominencias seas, orificios de drenaje lnea natural de la cintura, pliegues de la piel e ingles deben quedar separadas del estoma. Personas parapljicas o amputadas que usan silla de ruedas se les deben marcar el sitio en posicin sentado y este puede quedar por encima del ombligo. La coexistencia de dos estomas (urinario y digestivo) debe ser de particular atencin, 2 estomas no deben colocarse sobre el mismo plano horizontal, la derivacin urinaria puede ser un poco ms alta que la derivacin intestinal permitiendo el uso posterior del cinturn en cada caso. Disponer del tiempo necesario para escuchar las dudas, inquietudes y angustias que pueda tener el paciente en torno al diagnostico que posea, asi como de su pronostico aunado al estoma que le realizaran. 80

Tabla 1. Ubicacin recomendada del estoma.

Colostoma derecha o ascendente: cuadrante inferior derecho Colostoma transversa; Cuadrante inferior derecho o izquierdo segn el tramo de colon transverso que se aboque. Colostomia izquierda o descendente: cuadrante inferior izquierdo. Ileostoma: cuadrante inferior derecho. En todos los casos, la ostoma debe estar a un mnimo de 5 cm. del pliegue inguinal para permitir que el adhesivo pueda adherirse sin problemas.

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