Oncologa Puesta al da

Actualizacin de la estadificacin de cncer de cuello uterino

Claudia lvarez (1), Ernesto Castro Nessim (2), Juan Martn Virginillo (1), Gabriel Bruno (1), Christian Gonzlez (1), Javier Vallejos (1), Adriana Dieguez (1)

Resumen
A pesar de los avances en la deteccin y prevencin del cncer de cuello uterino, ste contina siendo una gran amenaza para la salud de las mujeres a nivel mundial. Una correcta evaluacin de los factores pronsticos es crucial para la eleccin y planificacin de un tratamiento adecuado. La estadificacin del cncer de cuello uterino ha sufrido modificaciones en la 7 edicin del TNM, reflejando la nueva clasificacin adoptada por la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO). En este artculo presentamos el sistema actualizado y unificado de estadificacin para cncer de cuello uterino. Palabras clave. Cncer. Cuello uterino. TNM.

Abstract
Classification and staging of cervical cancer: an update. Despite advances in screening and prevention, cervical cancer remains a major threat to womens health worldwide. A correct evaluation of prognostic factors is crucial for choosing and planning the most appropriate treatment. Cervical cancer staging has undergone modifications in the 7th edition of TNM, reflecting the new classification adopted by the International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO). In this paper we present the updated and consolidated system of cervical cancer staging. Keywords. Cancer. Cervix. TNM.

A pesar de los avances en la deteccin y prevencin del cncer de cuello uterino, ste contina siendo una gran amenaza para la salud de las mujeres: en la actualidad, por ao, se constatan aproximadamente 150.000 muertes en todo el mundo (1). En la Argentina, el cncer invasivo de cuello uterino es el segundo cncer ms frecuente en mujeres y se estima que cada ao se diagnostican alrededor de 3.000 casos nuevos (alrededor de 1.800 mujeres mueren a causa de esta enfermedad) (2). En los estadios tempranos, suele ser asintomtico y es detectado por el examen ginecolgico de rutina (examen peridico anual): especuloscopa o visin directa, adems del papanicolaou y la colposcopa. En los estadios avanzados, los sntomas predominantes son: sangrado vaginal anormal, leucorrea -a veces ftida- y, ms tardamente, dolor pelviano asociado a la inflamacin y propagacin local del tumor. El 80-90% de los carcinomas de cuello uterino tiene su origen en las clulas escamosas y la lesin precursora es la neoplasia intraepitelial del cuello uterino (CIN), la cual puede evolucionar a cncer invasor y adoptar una configuracin exoftica o endocervical. A partir del cuello uterino, el tumor se propaga por extensin directa a travs del espacio pericervical hacia los parametrios y/o a la vagina, pudiendo en algunos casos invadir el cuerpo uterino. El compromi-

so de los tejidos pericervicales incluye, adems, la vejiga, el recto, los ganglios linfticos regionales y la pared lateral plvica. La diseminacin a distancia ocurre fundamentalmente por va linftica y con mucha menor frecuencia por el torrente sanguneo, pudindose observar enfermedad metastsica incluso en pacientes con un pequeo volumen tumoral primario. El pronstico del cncer de cuello de tero est determinado por el tamao tumoral, la extensin de la invasin miocervical (ms de la mitad del espesor miocervical), la invasin parametrial, la extensin a la pared pelviana, la afectacin de los ganglios linfticos y la presencia de metstasis a distancia (1). Hay cuatro estadios de la enfermedad, tal como lo establece el sistema de clasificacin de la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO), en el cual se basa el tratamiento. La correcta evaluacin de cada una de estas fases es fundamental para determinar si la paciente se beneficiar con un tratamiento quirrgico o con quimiorradioterapia concurrente. La ciruga se reserva para aquellos tumores menores o iguales al estadio IIA. Las mujeres con enfermedad en etapa temprana (en la cual no hay compromiso de los parametrios) pueden someterse a una histerectoma radical -denominada operacin de Wertheim Meigs-, a una quimiorradioterapia concurrente o a ambas. Por

(1) Captulo de Onco-Imgenes de la Sociedad Argentina de Radiologa. (2) Jefe de Seccin Ginecologa Oncolgica, Hospital General de Agudos J. A. Penna, Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina. Correspondencia: Dra. Claudia lvarez - claudiaalvarez@diagnosticomaipu.com.ar

Recibido: febrero 2012; aceptado: marzo 2012 Received: february 2012; accepted: march 2012 SAR

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el contrario, aquellas que se encuentran en el estadio IIB o enfermedad avanzada con afectacin parametrial slo pueden ser tratadas con quimiorradioterapia concurrente. La invasin metastsica de los ganglios linfticos es un factor de mal pronstico independiente, as como tambin la presencia de metstasis a distancia (3). Una correcta estadificacin y evaluacin de los factores pronsticos es crucial, por lo que el sistema TNM de la American Joint Committee on Cancer (AJCC) ha sido integrado a los estadios aceptados por la FIGO. Estos mtodos se basan en el examen fsico de la pelvis y en estudios de diagnstico por imgenes, ya que los gineclogos tienen dificultades en la valoracin del componente endomiocervical del tumor, la invasin parametrial, la evaluacin de la pared lateral plvica y de los ganglios linfticos regionales y extraplvicos.

Criterios a considerar en el informe mdico de los estudios por imgenes

Es posible realizar la evaluacin de la extensin tumoral mediante Tomografa Computada (TC) y Resonancia Magntica (RM), pudindose objetivar la obstruccin ureteral extrnseca, la invasin vesical y rectal, la presencia de adenopatas y la propagacin a nivel extraplvico. A su vez, por estos mtodos, pueden monitorearse el tratamiento y la recurrencia del tumor. Los factores ms importantes a tener en cuenta en el informe de los estudios por imgenes deben incluir: 1) Tamao del tumor. 2) Profundidad de la invasin miocervical. 3) Grado de extensin de la invasin parametrial (parametrios laterales y uterosacros), informando si llega hasta la pared pelviana. 4) Presencia de infiltracin vaginal.

Tabla 1: Estadificacin de cncer de cuello uterino de acuerdo a los criterios unificados de la AJCC y FIGO. Tumor Primario (T).
Categora TNM TX T0 Tis* T1 T1a** I IA Estadio FIGO El tumor primario no puede evaluarse. No hay evidencia de tumor primario. Carcinoma in situ (carcinoma preinvasivo). Carcinoma cervical confinado al tero (la extensin al cuerpo no debe ser tenida en cuenta). Carcinoma invasor diagnosticado slo mediante microscopa. Invasin del estroma con una profundidad mxima de 5 mm y una extensin horizontal a 7 mm. El compromiso del compartimento vascular, venoso o linftico no afecta la clasificacin. Invasin estromal

T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4

IA1 IA2 IB IB1 IB2 II IIA IIA1 IIA2 IIB III IIIA IIIB IVA

3 mm en profundidad y 7 mm de extensin horizontal. 5 mm en profundidad, con una extensin horizontal a 7 mm.

Invasin estromal > 3 mm y

Lesin clnicamente visible confinada al cuello uterino o lesin microscpica mayor que T1a/IA2. Lesin clnicamente visible

4 cm en su mayor dimetro.

Lesin clnicamente visible > 4 cm en su mayor dimetro. Carcinoma cervical que invade ms all del tero, pero no compromete la pared plvica o el tercio inferior de la vagina. Tumor sin invasin de parametrios. Lesin clnicamente visible

4 cm en su mayor dimetro.

Lesin clnicamente visible > 4 cm en su mayor dimetro. Tumor con invasin de parametrios, sin llegar a la pared pelviana. Tumor que se extiende a la pared plvica y/o compromete el tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o alteracin de la funcin renal. El tumor compromete el tercio inferior de la vagina, sin extensin a la pared plvica. El tumor se extiende a la pared plvica y/o causa hidronefrosis o alteracin de la funcin renal. El tumor invade la mucosa de la vejiga o del recto y/o se extiende ms all de la pelvis (el edema bulloso no es suficiente para clasificar un tumor como T4).

* FIGO ya no considera el estadio 0 (Tis). ** Todas las lesiones visibles macroscpicamente, aun con invasin superficial, son consideradas como T1b/IB.

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Tabla 2: Estadificacin de cncer de cuello uterino de acuerdo a los criterios unificados de la AJCC y FIGO. Ndulos Linfticos Regionales (N).
Categora TNM NX N0 N1 IIIB Estadio FIGO Los ganglios linfticos regionales no pueden ser evaluados. No hay ganglios linfticos regionales metastsicos. Presencia de ganglios linfticos regionales metastsicos.

Tabla 3: Estadificacin de cncer de cuello uterino de acuerdo a los criterios unificados de la AJCC y FIGO. Metstasis a Distancia (M).
Categora TNM M0 M1 IVB Estadio FIGO No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia (incluyendo siembra peritoneal, ganglios linfticos supraclaviculares, mediastinales o para-articos, pulmn, hgado o hueso).

Tabla 4: Estadificacin de cncer de cuello uterino de acuerdo a los criterios unificados de la AJCC y FIGO. Estadio anatmico - Grupos pronsticos (FIGO 2008).
Estadio Estadio 0* Estadio I Estadio IA Estadio IA1 Estadio IA2 Estadio IB Estadio IB1 Estadio IB2 Estadio II Estadio IIA Estadio IIA1 Estadio IIA2 Estadio IIB Estadio III Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IVA Estadio IVB T Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T1-3 T4 Cualquier T N N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 Cualquier N N1 Cualquier N Cualquier N M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

5) Evaluacin de los ganglios linfticos pelvianos y/o lumboarticos desde la fosa obturatriz. 6) Evaluacin de la infiltracin del espacio vsicocrvico-vaginal y/o del espacio recto-vaginal. 7) Evaluacin de posibles metstasis a distancia. La definicin de TNM y la agrupacin de los estadios han sido actualizados en la 7 edicin, reflejando la nueva estadificacin adoptada por la FIGO, la cual ya no considera el estadio 0 (Tis). Asimismo, en la actualidad todas las lesiones visibles macroscpicamente, aun con invasin superficial, son consideradas como T1b/IB (4). Presentamos el sistema actualizado y unificado de estadificacin para cncer de cuello uterino (Tablas 1-4).

Bibliografa
1. Son H, Kositwattanarerk A, Hayes MP, et al. PET/CT evaluation of cervical cancer: spectrum of disease. RadioGraphics 2010; 30:1251-8. Ministerio de Salud de la Nacin. Programa nacional de prevencin de cncer crvico uterino. Disponible en (Available at): http://www.msal.gov.ar/cancer-cervico-uterino/. Accedido (Accessed): enero 17, 2012. Pannu HK, Corl FM, Fishman EK. PET/CT evaluation of cervical cancer: spectrum of disease. RadioGraphics 2001; 21:1155-68. American Joint Committee on Cancer. 7th edition Cervix Uteri Cancer Staging. Disponible en (Available at): http://www.cancerstaging.org/staging/posters/cervix24x 30.pdf. Accedido (Accessed): enero 17, 2012.

2.

3.

* FIGO ya no considera el estadio 0 (Tis).

4.

El autor y los colaboradores del trabajo declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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