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PATOLOGIA MEDICA E CHIRURGICA CARCINOMA DEL COLON-RETTO 1

ID lezione Data lezione Autore Liberamente ispirata da Argomento Eventuali riferimenti PMC05 30 maggio 2012 Martina Taccaliti Lezione Dott. Nicolini Carcinoma del colon-retto: richiami anatomici, predisposizione genetica e forme familiari. Forme non familiari: diagnosi, stadiazione, terapia. Slide proiettate a lezione. Modulo Patologia Chirurgica

CARCINOMI DEL COLON-RETTO


Ricordi di anatomia: vascolarizzazione e mesoretto La vascolarizzazione deriva essenzialmente da due grosse arcate arteriose addominali , l' arteria mesenterica superiore e l'arteria mesenterica inferiore. Particolare attenzione va posta sul mesoretto (vedi lezione PMC06 tenuta dal prof. Moccheggiani), struttura che ha un'importanza fondamentale quando si va a ricercare la radicalit oncologica nell'intervento sul retto. Il mesoretto definito come il tessuto adiposo che contiene le strutture linfatiche, vascolari e nervose che circondano il retto ed delimitato dalla fascia propria. Contiene le branche destra e sinistra dell'arteria emorroidaria superiore, i linfonodi e le stazioni del drenaggio linfatico dell'organo stesso, i rami del plesso pelvico. La presenza di tali struttura linfatiche rende il mesoretto una frequente sede di metastasi del carcinoma rettale e ne indica la resezione totale negli intervento di radicalit oncologica (rimando sempre al prof. Moccheggiani per le diverse tipologie di intervento). La fascia propria del retto un' estensione viscerale della fascia endopelvica che riveste il mesoretto, e si fonde in alto con la riflessione peritoneale sul retto ed in basso con il muscolo longitudinale del retto a livello della giunzione ano-rettale.

LESIONI DISPLASTICHE PRECANCEROSE


Tutta questa serie di condizioni acquisite o ereditarie possono portare allo sviluppo di una lesione precancerosa con una displasia di vario grado, che in ultimo pu portare a sviluppare una neoplasia maligna. La lesione precancerosa displastica pu essere l'evoluzione di un quadro iperplastico o infiammatorio del colon, in particolare possiamo avere due condizioni: Il polipo adenomatoso E' un polipo che rappresenta il 67% dei polipi del colon ed definibile istologica mente come tubulare, villoso o tubulo villoso. Il polipo del colon pu essere sessile, quindi con larga base di impianto sulla mucosa, o peduncolato.

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In termini di localizzazione si ritrova nel cieco (23% dei casi), nel colon trasverso (25%) , nel colon discendente(15%), nel sigma(23%) Si passa, attraverso vari gradi di displasia, con alterazioni variabili del nucleo e del fenotipo cellulare, da una condizione di semplice adenoma iperplastico fino ad arrivare ad una condizione definibile come carcinoma. Colite ulcerosa La colite ulcerosa una infiammazione cronica intestinale che pu essere alla base di una evoluzione tumorale.

FATTORI DI RISCHIO AMBIENTALI E CONDIZIONI PRECANCEROSE EREDITARIE


I principali fattori di rischio per lo sviluppo del carcinoma del colon-retto sono ascrivibili a due categorie: le condizioni precancerose ereditarie e l'esposizione a determinati fattori di rischio ambientali. I rischi ambientali nell'aumentato consumo di grassi alimentari, nell'eccessivo consumo di carne, nella dieta ipercalorica e povera di fibre. Le condizioni precancerose sono essenzialmente due: poliposi adenomatosa familiare (anche detta FAP - poliposi multipla familiare) cancro colon rettale ereditario non su base poliposica ( sindrome di Lynch).

FAP: poliposi adenomatosa familiare Che sia una malattia a trasmissione genetica lo dimostra l'epidemiologia: l'80% dei casi si hanno prima dei 20 anni, mentre il cancro del colon retto non su base genetico-ereditaria una malattia dell'et adulta/avanzata. La stessa condizione di poliposi multipla familiare si pu verificare nel 20% dei casi come una mutazione sporadica, quindi acquisita durante la vita senza nessun substrato ereditario. Quadro clinico. Si presenta con diarrea e rettorragia. Trattamento chirurgico. Sono possibili due interventi: Procto-colectomia restaurativa con anastomosi ileo-anale con poche ileale, che significa essenzialmente rimozione di tutto il colon e ripristino della continuit intestinale e del meccanismo sfinteriale con una poche ileale, cio una trasposizione a livello della piccola pelvi, nella sede del retto, di una serie di anse ileali anastomizzate fra loro ad S, ripiegate a serpentina, che ricostruiscono una sorta di serbatoio con le stesse funzione che prima aveva il retto. Si attua questo intervento demolitivo perch la condizione predispone cos tanto al cancro da consigliare la rimozione completa di tutto il tratto intestinale interessato da tali numerosi polipi. Colectomia totale con anastomosi ileo-rettale bassa e trattamento con il farmaco Sulindac per la riduzione del rischio di recidiva. In questo intervento si tenta di lasciare in sede il retto nativo, ottenendo migliori risultati in termini di continenza, anche tenendo conto della bassa incidenza di polipi in tale tratto.
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Autore: Martina Taccaliti (med09) per Medicina08

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Il rischio di recidiva, anche se usato il Sulindac, sempre presente e si aggira intorno al 4% a 5 anni , 5,6% a 10 anni, 7,8% a 15 anni e 25% a 20 anni. Sindrome di Lynch Rappresenta il 6% di tutte le neoplasie colon-rettali e il 15,8% di quelle familiari. Si divide in una sindrome di Lynch tipo 1 e 2, che sono manifestazioni cliniche della stessa alterazione genetica ma con estensione diversa. Nella tipo 1 la neoplasia localizzata nel colon o retto Nella tipo 2 oltre tali sedi vengono coinvolti anche l'endometrio, le ovaie, gli ureteri e lo stomaco.

Trattamento chirurgico. Colectomia subtotale, preservando solamente il retto, e conseguente anastomosi ileo-rettale.Il ruolo profilattico di tale intervento, e dell'istero-annessectomia nel caso ci trovassimo di fronte a una sindrome di Lynch di tipo 2, ancora discusso. Importante un programma di sorveglianza nei parenti di I grado a partire dall'et di 25 anni.

CARCINOMA COLON - RETTALE NON SU BASE FAMILIARE


Vediamo ora l'epidemiologia, la fisiopatologia, le manifestazioni cliniche e il trattamento del carcinoma del colon retto quando questo non associato a nessuna condizione precancerosa di natura ereditaria. Epidemiologia un tipo di cancro molto diffuso, essendo la seconda causa di morte per neoplasia nel mondo occidentale. Ci sono circa dai 30 ai 50 nuovi casi ogni 100,000 abitanti all'anno ed responsabile di 18,000 casi di decesso ogni anno. La probabilit di ammalarsi di tale malattia superiore negli uomini(1/26) rispetto alle donne (1/40). Classificazione anatomopatologica L'OMS ha stratificato i tumori epiteliali che si possono avere a livello del colon retto in: benigni: - adenoma o polipo adenomatoso - adenomatosi (tendenza per una mutazione genetica a formare polipi su tutto il tratto colico e che tipica dell'adenomatosi familiare) maligni: - adenocarcinoma mucinoso - adenocarcinoma ad anello con castone - adenocarcinoma epidermoide - adenocarcinoma indifferenziato - adenocarcinoma non classificabile (non ha caratteristiche istopatologiche di nessuno dei precedenti)
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Quadro clinico I sintomi e i segni dipendono dalla sede della nepolasia. Colon destro: provoca una sintomatologia un po' pi sfumata e spesso confondibile con altre condizioni patologiche, per questo le masse del cieco e del colon ascendente sono diagnosticate quando sono di dimensioni notevoli, in quanto il quadro clinico subdolo, non c' alterazione nella colorazione delle feci. Possiamo avere: astenia, dovuta all'anemizzazione secondaria allo stillicidio ematico continuo senza arrivare ad una emorragia vera e propria. dolenzia addominale aspecifica ai quadranti destri , subcontinua, che spesso lascia il paziente libero da tali disturbi per intervalli relativamente lunghi. tardivamente, quando la massa raggiunge notevoli dimensioni, diventa palpabile all'esame obiettivo.

Colon sinistro: Retto: rettorragia (sangue rosso vivo commisto a feci) tenesmo (sensazione di defecazione incompleta e disturbo a effettuare l'atto della defecazione, causato da una massa che aggetta nel lume del retto). modificazioni dell'alvo con una stipsi di recente insorgenza. dolore addominale, evocato alla palpazione o spontaneo, nei quadranti sinistri, sempre di tipo subcontinuo.

Esami di laboratorio Sangue occulto nelle feci: un test di screening del carcinoma colon rettale di cui tantissimo si parlato, diventata consigliata (obbligatoria) al di sopra dei 50 anni di et per la prevenzione di tali neoplasie, in quanto esiste una correlazione fra la presenza di tracce anche microscopiche di sangue occulto e la presenza del cancro del colon retto. In caso di positivit del SOF in un soggetto di et superiore ai 50 anni si prescrivono subito ulteriori esami quali emocromo, sideremia, transferrina e ferritina per verificare la presenza di anemia sideropenica dovuta all'anemizzazione secondaria allo stillicidio di sangue. Markers neoplastici come il CEA (antigene carcino-embrionario), CA19-9, il TPA. I markers tumorali NON si usano per fare diagnosi ma possono essere utili per il follow-up, per vedere se il tumore dopo resezione chirurgica e trattamento adiuvante ha una risposta positiva con fase di remissione di malattia o pu esserci una recidiva. In caso di metastasi a distanza la sensibilit e specificit di questo marker si aggira sull'85%; in caso di recidiva locoregionale la sensibilit crolla al 40% e in caso di metastasi al polmone al 20%

Autore: Martina Taccaliti (med09) per Medicina08

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Esami strumentali Esplorazione rettale, anche se non un vero esame strumentale ma una manovra sempre indispensabile nell'esame obiettivo del paziente; Pancoloscopia con biopsia delle lesioni sospette per neoplasie Clisma opaco un esame radiografico con metodica contrastografica con iniezione retrograda del mezzo di contrasto in grado di evidenziare eventuali stenosi. Dopo aver iniettato il mezzo di contrasto vado a vedere con una rx addome-pelvi l'eventuale blocco del mezzo e quindi il livello della stenosi. Stadiazione Il paziente con diagnosi di cancro del colon-retto, acquisita con prelievo bioptico durante pancolonscopia, deve essere sottoposto a serie di esame di stadiazione per vedere se la malattia ancora solo loco-regionale o metastatica. Le metastasi saranno pi frequentemente addominali, polmonari, ossee, cerebrali; pertanto la stadiazione prevedr: rx torace (metastasi polmonari) ecografia addome ( metastasi epatiche) seguita eventualmente da TC eco trans-anale (evidenzia l'estensione locale di malattia, eventuali disseminazioni peritoneali) scntigrafia ossea ( metastasi osso) TC cranio (metastasi encefalo)

La stadiazione delle neoplasie del colon retto prevede tre protocolli riconosciuti internazionalmente: Dukes, che prevede 3 stadi: o stadio A: crescita della neoplasia limitata alla parete del colon o retto o stadio B: crescita della neoplasia va oltre la parete, praticamente nel mesoretto o nel tessuto adiposo pericolico o stadio C: metastasi ai linfonodi loco regionali Aster Coller, pi precisa, pi stratificata nelle sedi interessate dalla neoplasia del colon retto: o stadio A: la crescita neoplastica coinvolge solo lo strato mucoso o stadio B1: la crescita neoplastica rimane all'interno della tonaca muscolare o stadio B2: la crescita neoplastica infiltra la sierosa e il grasso pericolico o stadio C1: infiltrazione della neoplasia all'interno della tonaca muscolare con metastasi linfonodali o stadio C2: la tonaca muscolare superata e abbiamo metastasi linfonodali Stadiazione TNM: l'American Joint Committee On Cancer nel 1997 ha ulteriormente definito attraverso un altro sistema classificativo l'estensione del cancro del colon retto basato su: o Grado di estensione locale del tumore (T): T1 infiltra la mucosa e sottomucosa T2 supera la sottomucosa ed infiltra la tonaca muscolare T3 l'interessamento fino alla sierosa dell'organo T4 infiltra gli organi adiacenti

Autore: Martina Taccaliti (med09) per Medicina08

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Grado di compromissione linfonodale della patologia (N): N1 quando abbiamo metastasi da 1 a 3 linfonodi regionali N2 quando i linfonodi regionali coinvolti sono pi di 4 Presenza di metastasi (M): M1 quando c' metastasi a distanza (sia ematiche che linfonodali non regionali)

Mettendo insieme i tre parametri otteniamo 4 stadi di malattia (riporto solo stadi 1 e 2 come esempi): STADIO 1 : T1 N0 M0. IL tumore arriva al massimo alla sottomucosa; corrisponde allo stadio A di Dukes, con sopravvivenza a 5 anni fra 67-77%. STADIO 2 : T3 N0 M0 T4 N0 M0. Corrisponde allo stadio B di Dukes; la neoformazione infiltra la tonaca muscolare e sierosa (localmente avanzata ma senza metastasi linfonodali o ematogene). La sopravvivenza a 5 anni del 58%.

Con metastasi a distanza le sopravvivenze crollano, fino al 5% a 5 anni nello stadio 4. Fattori prognostici negativi Alcuni sono studiabili nel work up pre-operatorio, altri sono disponibili solo con il pezzo operatorio. metastasi linfonodali o a distanza (sopravvivenza a 5 anni del 33%). perforazione o occlusione che richiede un 'intervento d'urgenza. scarsa differenziazione della neoplasia (quanto pi indifferenziato tanto peggiore diventa la prognosi). eventuale infiltrazione microscopica linfatica o vascolare. assente reazione immunitaria immunosorveglianza peritumorale, che testimonia un deficit nell'

elevazione dei markers tumorali (CEA).

Terapia chirurgica Preparazione del paziente per l'intervento chirurgico, consistente inaccurata pulizia meccanica del colon (6 litri di acqua e sale) e adeguata profilassi antibiotica (gli interventi sul colon vengono definiti interventi sporchi). Tipo di intervento: si cerca di perseguire , se possibile, la radicalit oncologica, cerchiamo cio un intervento curativo, radicale; se ci non possibile si persegue un intervento palliativo. Interventi ad intento radicale, curativo: MARGINI DI RESEZIONE: 5 cm per il colon e 2 cm per il retto. Sarebbero i margini di organo sano da asportare a monte e a valle della neoplasia per assicurare la radicalit oncologica. LINFOADENECTOMIA: asportazione dei linfonodi. Deve essere perseguita fino all'origine del ramo arterioso principale di quel segmento colico.

Autore: Martina Taccaliti (med09) per Medicina08

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Esempio: resezione del sigma, o meglio emicolectomia sinistra, devo andare a mettere un laccio a livello dell'arteria mesenterica inferiore all'emergenza aortica; da l, in direzione viscere, devono essere bonificati tutti i linfonodi che troviamo. TIPO DI INTERVENTO (vedi lezione Moccheggiani) dipende dalla localizzazione e dallo stadio della neoplasia: 1) amputazione addomino-perineale secondo MILES, quando il tumore a meno di 2 cm dalla linea pettinata perineale. Si asporta completamente il retto e il canale anale. In questo caso non possibile risparmiare le strutture sfinteriali, si sutura il piano perineale e il paziente avr una colostomia permanente in fossa iliaca sinistra. 2) amputazione anteriore del retto 3) emicolectomia sinistra o destra Interventi ad intento palliativo: 1) Bypass interni: metodica conservativa con dilatatori anali quando ancora il tumore agli stadi pi precoci, con localizzazione alla mucosa o sottomucosa, fino alla tonaca muscolare. Non un vero e proprio intervento chirurgico. 2) Colostomia secondo Hartmann: In casi d'urgenza su pazienti defedati, molto anziani, o con urgenza per emorragie in atto, o con metastasi e che si presentano al pronto soccorso per perforazioni o occlusioni, si attua l'intervento di Hartmann, soprattutto per le neoplasie o patologie del sigma. Si reseca il tumore ma si fa una resezione segmentaria, non si rispettano i cm di margine del viscere liberi da malattia, n si fa una linfoadenectomia che non avrebbe senso se sono gi presenti metastasi epatiche o polmonari. In pratica si reseca il minimo indispensabile, si sutura e affonda il moncone distale, che resta libero suturato nella pancia, e si collega il moncone prossimale alla parete facendo una colostomia. In un secondo momento, nei pazienti non neoplastici ma che hanno subito tale intervento per una perforazione diverticolare o altre malattie acute, si pu tentare di fare una ricanalizzazione usando il moncone affondato e ricollegandolo con quello prossimale. Terapia adiuvante o neoadiuvante Pu essere chemioterapia o radioterapia o terapia ablativa loco regionale. La neoadiuvante si fa prima di effettuare l'intervento chirurgico, la adiuvante successiva allintervento. La neo adiuvante ha potenzialmente il beneficio di riuscire a rendere in un secondo tempo operabili i pazienti che al loro esordio clinico non lo erano. Si pu effettuare una radioterapia pre-operatoria per i tumori localmente avanzati e quindi T3/T4 o per tumori del terzo inferiore del retto, tentando di ridurre la massa tumorale per poter risparmiare i meccanismi sfinteriali). Trials clinici hanno evidenziato una riduzione della recidiva locale del 58% e un aumento della sopravvivenza che supera il 10 %. Il trattamento adiuvante di un carcinoma del colon retto consiste nella chemioterapia con 5'fluorouracile associato al levamisolo. Le indicazioni sono quelle per i tumori allo stadio C di Dukes, ovvero con compromissione linfonodale; discusso se necessario farla anche per lo stadio B2 di Coller. E stato dimostrato dal gruppo della Mayo Clinic, fin dal 1995, un aumento della sopravvivenza dei pazienti che dopo resezione radicale del colon retto sono stati sottoposti a chemioterapia adiuvante rispetto a quelli che non sono stati sottoposti.
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