CADERNO DE TEXTOS

CARTILHAS DA POLTICA NACIONAL DE HUMANIZAO

NDICE
DOCUMENTO BASE PARA GESTORES E TRABALHADORES DO SUS................. GESTO COMPARTILHADA E CO-GESTO........................................ O HUMANIZASUS NA ATENO BSICA......................................... CLNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA.......................................... ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO NOS SERVIOS DE URGNCIA........ TRABALHO E REDES DE SADE.................................................. REDES DE PRODUO DE SADE............................................... 03 23 42 54 75 95 107

AMBINCIA..................................................................... 121 VISITA ABERTA E DIREITO A ACOMPANHANTE.................................. GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAO....................................... ACOLHIMENTO NAS PRTICAS DE PRODUO DE SADE..... ................... 132 143 147

DOCUMENTO BASE PARA GESTORES E TRABALHADORES DO SUS

APRESENTAO Um SUS humanizado aquele que reconhece o outro como legtimo cidado de direitos, valorizando os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. A sade direito de todos e dever do Estado. Essa uma conquista do povo brasileiro. Toda conquista , entretanto, resultado e incio de um outro processo. Em 1988, votamos a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Com ele afirmamos a universalidade, a integralidade e a eqidade da ateno em sade. Com ele tambm apontamos para uma concepo de sade que no se reduz ausncia de doena, mas a uma vida com qualidade. Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade. Muitos so os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida, com a garantia do direito sade. Neste percurso de construo do SUS, acompanhamos avanos que nos alegram, novas questes que emandam outras respostas, mas tambm problemas que persistem, impondo a urgncia, seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. Especialmente em um pas como o Brasil, com profundas desigualdades socioeconmicas, permanecem vrios desafios na sade, como a ampliao do acesso com qualidade aos servios e aos bens de sade e a ampliao do processo de coresponsabilizao entre trabalhadores, gestores e usurios nos processos de gerir e de cuidar. A esses problemas acrescentam-se a desvalorizao dos trabalhadores de sade, a precarizao das relaes de trabalho, o baixo investimento em processos de educao permanente em sade desses trabalhadores, a pouca participao na gesto dos servios e o frgil vnculo com os usurios. Um dos aspectos que mais tem chamado a ateno, quando da avaliao dos servios, o despreparo dos profissionais e demais trabalhadores para lidar com a dimenso subjetiva que toda prtica de sade supe. Ligado a esse aspecto, um outro que se destaca a presena de modelos de gesto centralizados e verticais, desapropriando o trabalhador de seu prprio processo de trabalho. O cenrio indica, ento, a necessidade de mudanas. Mudanas no modelo de ateno que no se faro sem mudanas no modelo de gesto. Queremos um SUS com essas mudanas. Para isso, criamos no SUS a Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto no Sistema nico de Sade HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a construo de redes de cooperao e a participao coletiva no processo de gesto.

Queremos um SUS humanizado. Entendemos que essa tarefa convoca a todos: gestores, trabalhadores e usurios. Queremos um SUS em todas as suas instncias, programas e projetos comprometido com a humanizao. Queremos um SUS fortalecido em seu processo de pactuao democrtica e coletiva. Enfim, queremos um SUS de todos e para todos. Queremos um SUS humanizado! Este documento produto da contribuio de muitos que tm se envolvido na proposio e implementao da Poltica Nacional de Humanizao (PNH). O Ministrio da Sade entende que tem a responsabilidade de ampliar esse debate, promover o envolvimento de outros segmentos e, principalmente, de tornar a humanizao um movimento capaz de fortalecer o SUS como poltica pblica de sade. O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, busca da eqidade e incorporao de novas tecnologias, saberes e prticas. Entre os avanos e conquistas, pode-se facilmente destacar que h um SUS que d certo, pois: - A rede de ateno pblica de sade est presente em todo o territrio nacional, em todos os estados e municpios; - Muitos servios de sade tm experimentado, em todo territrio nacional, inovaes na organizao e oferta das prticas de sade, permitido a articulao de aes de promoo e de preveno, com aes de cura e reabilitao; - O SUS vem reorganizando a rede de ateno sade, produzindo impacto na qualidade de vida do brasileiro; - O SUS tem propiciado a produo de cidadania, envolvendo e co-responsabilizando a sociedade na conduo da poltica de sade, criando um sistema de gesto colegiada com forte presena e atuao de conferncias e conselhos de sade. MARCO TERICO-POLTICO Avanos e Desafios do SUS O SUS institui uma poltica pblica de sade que visa integralidade, universalidade, busca da eqidade e incorporao de novas tecnologias, saberes e prticas. Entre os avanos e conquistas, pode-se facilmente destacar que h um SUS que d certo, pois: - A rede de ateno pblica de sade est presente em todo o territrio nacional, em todos os estados e municpios; - Muitos servios de sade tm experimentado, em todo territrio nacional, inovaes na organizao e oferta das prticas de sade, permitido a articulao de aes de promoo e de preveno, com aes de cura e reabilitao; - O SUS vem reorganizando a rede de ateno sade, produzindo impacto na qualidade de vida do brasileiro; - O SUS tem propiciado a produo de cidadania, envolvendo e co-responsabilizando a sociedade na conduo da poltica de sade, criando um sistema de gesto colegiada com forte presena e atuao de conferncias e conselhos de sade; - O SUS construiu novos arranjos e instrumentos de gesto, que ampliaram a capacidade de esto e de co-responsabilizao, servindo inclusive de referncia para a organizao de outras polticas pblicas no Brasil.

- O SUS vem fortalecendo o processo de descentralizao, ampliando a presena, a autonomia e a responsabilizao sanitria de municpios na organizao das redes de ateno sade; - Tem havido uma ampliao da articulao regional, melhorando a oferta de recursos assistenciais e a relao custo-efetividade, ampliando o acesso da populao ao conjunto dos servios de sade. Mas o SUS ainda uma reforma incompleta na Sade, encontrando-se em pleno curso de mudanas. Portanto, ainda esto em debate as formas de organizao do sistema, dos servios e do trabalho em sade, que definem os modos de se produzir sade e onde investir recursos, entre outros. Diante disto, muitos desafios para a produo de sade permanecem, como por exemplo: - Qualificar o sistema de co-gesto do SUS; - Criar um sistema de sade em rede, que supere o isolamento dos servios em nveis de ateno, o que produz baixa transversalizao/comunicao entre as equipes e, conseqentemente, segmentao do cuidado e dificuldades de seguimento/continuidade da ao clnica pela equipe que cuida do usurio; - Fortalecer e qualificar a ateno bsica e ampli-la como estratgia organizadora das redes de cuidado em sade; - Fortalecer os processos de regionalizao cooperativa e solidria, na perspectiva da ampliao do acesso com eqidade; - Considerar a diversidade cultural e a desigualdade socioeconmica presente no territrio nacional; - Considerar o complexo padro epidemiolgico do povo brasileiro, que requer a utilizao de multiplicidade de estratgias e tecnologias; - Superar a disputa de recursos entre os entes federados, para a afirmao da contratao de co-responsabilidades sanitrias; - Diminuir a interferncia da lgica privada na organizao da rede de sade, ampliando a co-responsabilizao nos processos de cuidado de todos os servios que compem a rede do SUS; - Superar o entendimento de sade como ausncia de doena (cultura sanitria biomdica), para a ampliao e o fortalecimento da concepo de sade como produo social, econmica e cultural; - Garantir recursos suficientes para o financiamento do SUS, para a superao do subfinanciamento; - Superar a fragmentao do processo de trabalho e das relaes entre os diferentes profissionais; - Implantar diretrizes do acolhimento e da clnica ampliada, para a ratificao do compromisso tico-poltico dos servios de sade na defesa da vida; - Melhorar a interao nas equipes e qualific-las para lidarem com as singularidades dos sujeitos e coletivos nas prticas de ateno sade; - Fomentar estratgias de valorizao do trabalhador: promover melhorias nas condies de trabalho (ambincia), ampliar investimentos na qualificao dos trabalhadores, etc. - Fomentar processos de co-gesto, valorizando e incentivando a incluso dos trabalhadores e usurios em todo processo de produo de sade; - Incorporar de forma efetiva nas prticas de gesto e de ateno os direitos dos usurios da sade.

A humanizao vista no como programa, mas como poltica pblica que atravessa/transversaliza as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica em: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; - Orientar as prticas de ateno e gesto do SUS a partir da experincia concreta do trabalhador e usurio, construindo um sentido positivo de humanizao, desidealizando o Homem. Pensar o humano no plano comum da experincia de um homem qualquer; - Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; - Oferecer um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; - Contagiar, por atitudes e aes humanizadoras, a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios. A Humanizao como Poltica Transversal na Rede A humanizao vista no como programa, mas como poltica pblica que atravessa / transversaliza as diferentes aes e instncias gestoras do SUS, implica em: - Traduzir os princpios do SUS em modos de operar dos diferentes equipamentos e sujeitos da rede de sade; - Orientar as prticas de ateno e gesto do SUS a partir da experincia concreta do trabalhador e usurio, construindo um sentido positivo de humanizao, desidealizando o Homem. Pensar o humano no plano comum da experincia de um homem qualquer; - Construir trocas solidrias e comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo de sujeitos; - Oferecer um eixo articulador das prticas em sade, destacando o aspecto subjetivo nelas presente; - Contagiar, por atitudes e aes humanizadoras, a rede do SUS, incluindo gestores, trabalhadores da sade e usurios; - Posicionar-se, como poltica pblica: a) nos limites da mquina do Estado onde ela se encontra com os coletivos e as redes sociais; b) nos limites dos Programas e reas do Ministrio da Sade, entre este e outros ministrios (intersetorialidade). Assim, entendemos humanizao do SUS como: - Valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade: usurios, trabalhadores e gestores; - Fomento da autonomia e do protagonismo desses sujeitos e dos coletivos; - Aumento do grau de co-responsabilidade na produo de sade e de sujeitos; - Estabelecimento de vnculos solidrios e de participao coletiva no processo de gesto; - Mapeamento e interao com as demandas sociais, coletivas e subjetivas de sade; - Defesa de um SUS que reconhece a diversidade do povo brasileiro e a todos oferece a mesma ateno sade, sem distino de idade, raa/cor, origem, gnero e orientao sexual; - Mudana nos modelos de ateno e gesto em sua indissociabilidade, tendo como foco as necessidades dos cidados, a produo de sade e o prprio processo de trabalho em sade, valorizando os trabalhadores e as relaes sociais no trabalho; - Proposta de um trabalho coletivo para que o SUS seja mais acolhedor, mais gil, e mais resolutivo;

- Compromisso com a qualificao da ambincia, melhorando as condies de trabalho e de atendimento; - Compromisso com a articulao dos processos de formao com os servios e prticas de sade; - Luta por um SUS mais humano, porque construdo com a participao de todos e comprometido com a qualidade dos seus servios e com a sade integral para todos e qualquer um. Para isso, a Humanizao do SUS se operacionaliza com: - O resgate dos fundamentos bsicos que norteiam as prticas de sade no SUS, reconhecendo os gestores, trabalhadores e usurios como sujeitos ativos e protagonistas das aes de sade; - A construo de diferentes espaos de encontro entre sujeitos (Grupo de Trabalho em Humanizao; Rodas; Colegiados de Gesto, etc.); - A construo e a troca de saberes; - O trabalho em rede com equipes multiprofissionais, com atuao transdisciplinar; - O mapeamento, anlise e atendimento de demandas e interesses dos diferentes sujeitos do campo da sade; - O pacto entre os diferentes nveis de gesto do SUS (federal, estadual, e municipal), entre as diferentes instncias de efetivao das polticas pblicas de sade (instncias da gesto e da ateno), assim como entre gestores, trabalhadores e usurios desta rede; - A construo de redes solidrias e interativas, participativas e protagonistas do SUS. - Valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos de cidadania, destacando-se as necessidades especficas de gnero, tnico - racial, orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populao negra, do campo, extrativista, povos indgenas, quilombolas, ciganos, ribeirinhos, assentados, populao em situao de rua, etc.); - Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; - Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; - Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; - Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno; - Fortalecimento do controle social, com carter participativo, em todas as instncias gestoras do SUS; Orientaes gerais da PNH - Valorizao da dimenso subjetiva e coletiva em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos de cidadania, destacando-se as necessidades especficas de gnero, tnico - racial, orientao/expresso sexual e de segmentos especficos (populao negra, do campo, extrativista, povos indgenas, quilombolas, ciganos, ribeirinhos, assentados, populao em situao de rua, etc.); - Fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; - Apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; - Construo de autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; - Co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e ateno;

- Fortalecimento do controle social, com carter participativo, em todas as instncias gestoras do SUS;- Compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos trabalhadores da sade, estimulando processos de educao permanente em sade; - Valorizao da ambincia, com organizao de espaos de trabalho saudveis e acolhedores. A PNH se estrutura a partir de: Princpios; Mtodo; Diretrizes; Dispositivos.

Princpios da PNH Por princpio entende-se o que causa ou fora a ao, ou que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A PNH, como movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: Transversalidade - Aumento do grau de comunicao intra e intergrupos; - Transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo como efeito a desestabilizao das fronteiras dos saberes, dos territrios de poder e dos modos institudos na constituio das relaes de trabalho. Indissociabilidade entre ateno e gesto - Alterao dos modos de cuidar inseparvel da alterao dos modos de gerir e se apropriar do trabalho; - Inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de sujeitos; - Integralidade do cuidado e integrao dos processos de trabalho. Protagonismo, co-responsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos - Trabalhar implica na produo de si e na produo do mundo, das diferentes realidades sociais, ou seja, econmicas, polticas, institucionais e culturais; - As mudanas na gesto e na ateno ganham maior efetividade quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos envolvidos, que contratam entre si responsabilidades compartilhadas nos processos de gerir e de cuidar. O mtodo da PNH Por mtodo entende-se a conduo de um processo ou o seu modo de caminhar (meta = fim; hodos = caminho). A PNH caminha no sentido da incluso, nos processos de produo de sade, dos diferentes agentes implicados nestes processos. Podemos falar de um mtodo de trplice incluso:

- incluso dos diferentes sujeitos (gestores, trabalhadores e usurios) no sentido da produo de autonomia, protagonismo e co-responsabilidade. Modo de fazer: rodas; - incluso dos analisadores sociais ou, mais especificamente, incluso dos fenmenos que desestabilizam os modelos tradicionais de ateno e de gesto, acolhendo e potencializando os processos de mudana. Modo de fazer: anlise coletiva dos conflitos, entendida como potencializao da fora crtica das crises. - incluso do coletivo seja como movimento social organizado, seja como experincia singular sensvel (mudana dos perceptos e dos afetos) dos trabalhadores de sade quando em trabalho grupal. Modo de fazer: fomento das redes. Diretrizes da PNH Por diretrizes entende-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso da PNH, suas diretrizes expressam o mtodo da incluso no sentido da: - Clnica Ampliada - Co-gesto - Acolhimento - Valorizao do trabalho e do trabalhador - Defesa dos Direitos do Usurio - Fomento das grupalidades, coletivos e redes - Construo da memria do SUS que d certo. Dispositivos da PNH Por dispositivos entende-se a atualizao das diretrizes de uma poltica em arranjos de processos de trabalho. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so postos a funcionar nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto: - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) e Cmara Tcnica de Humanizao (CTH) - Colegiado Gestor - Contrato de Gesto - Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta; ouvidorias; grupos focais e pesquisas de satisfao, etc. - Visita Aberta e Direito Acompanhante - Programa de Formao em Sade do Trabalhador (PFST) e Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP) - Equipe Transdisciplinar de Referncia e de Apoio Matricial - Projetos Co-Geridos de Ambincia - Acolhimento com Classificao de Riscos - Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva - Projeto Memria do SUS que d certo Esses dispositivos encontram-se detalhados em cartilhas, textos, artigos e documentos especficos de referncia, disponibilizados nas publicaes e site da PNH <http://www.saude.gov.br/humanizasus>. Resultados Esperados com a PNH Com a implementao da PNH, trabalhamos para alcanar resultados englobando as seguintes direes:

- Sero reduzidas as filas e o tempo de espera, com ampliao do acesso, e atendimento acolhedor e resolutivo, baseado em critrios de risco; - Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade e a rede de servios que se responsabilizar por sua referncia territorial e ateno integral; - As unidades de sade garantiro os direitos dos usurios, orientando-se pelas conquistas j asseguradas em lei e ampliando os mecanismos de sua participao ativa, e de sua rede sociofamiliar, nas propostas de plano teraputico, acompanhamento e cuidados em geral; - As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios, com investimento na educao permanente em sade dos trabalhadores, na adequao de ambincia e espaos saudveis e acolhedores de trabalho, propiciando maior integrao de trabalhadores e usurios em diferentes momentos (diferentes rodas e encontros); - Sero implementadas atividades de valorizao e cuidado aos trabalhadores da sade. Tanto no mbito dos resultados esperados quanto nos processos disparados, est-se procurando ajustar metodologias para monitoramento e avaliao (articulados aos planos de ao), cuidando para que o prprio processo avaliativo seja inovado luz dos referenciais da PNH, em uma perspectiva formativa, participativa e emancipatria, de aprender-fazendo e fazer-aprendendo. Estratgias Gerais A implementao da PNH pressupe vrios eixos de ao que objetivam institucionalizao, difuso dessa estratgia e, principalmente, a apropriao de seus resultados pela sociedade: - No eixo das instituies do SUS, prope-se que a PNH faa parte dos planos estaduais e municipais dos governos, como j faz do Plano Nacional de Sade e dos Termos de Compromisso do Pacto Pela Sade; - No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, seu desenvolvimento e seu crescimento profissional; - No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio ateno, unificando-os e repassando-os, fundo a fundo, mediante o compromisso dos gestores com a PNH; - No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora de aes integrais, promocionais e intersetoriais de sade, inovando nos processos de trabalho que busquem o compartilhamento dos cuidados, resultando em aumento da autonomia e protagonismo dos sujeitos envolvidos; - No eixo da educao permanente em sade indica-se que a PNH: 1) seja includa como contedo e/ou componentes curriculares de cursos de graduao, ps-graduao e extenso em sade, vinculando-se s instituies de formao; 2) oriente processos de educao permanente em sade de trabalhadores nos prprios servios de sade; - No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao da mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade;

- No eixo da gesto da PNH, propem-se prticas de planejamento, monitoramento e avaliao, baseadas em seus princpios, diretrizes e dispositivos, dimensionando seus resultados e gerando conhecimento especfico na perspectiva da Humanizao do SUS. Alguns Parmetros para Orientar a Implantao de Aes /Dispositivos Para orientar a implementao de aes de Humanizao na rede SUS, reafirmam-se os princpios da PNH, direcionados nos seguintes objetivos: - Ampliar o dilogo entre os trabalhadores, entre os trabalhadores e a populao e entre os trabalhadores e a administrao, promovendo a gesto participativa, colegiada e a gesto compartilhada dos cuidados/ateno; - Implantar, estimular e fortalecer os Grupos de Trabalho e Cmaras Tcnicas de Humanizao com plano de trabalho definido; - Estimular prticas de ateno compartilhadas e resolutivas, racionalizar e adequar o uso dos recursos e insumos, em especial o uso de medicamentos, eliminando aes intervencionistas desnecessrias; - Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo de sade; - Sensibilizar as equipes de sade para o problema da violncia em todos os seus mbitos de manifestao, especialmente a violncia intrafamiliar (criana, mulher e idoso), a violncia realizada por agentes do Estado (populaes pobres e marginalizadas), a violncia urbana e para a questo dos preconceitos (racial, religioso, sexual, de origem e outros) nos processos de recepo/acolhida e encaminhamentos; - Adequar os servios ao ambiente e cultura dos usurios, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel; - Viabilizar a participao ativa dos trabalhadores nas unidades de sade, por meio de colegiados gestores e processos interativos de planejamento e de tomada de deciso; - Implementar sistemas e mecanismos de comunicao e informao que promovam o desenvolvimento, a autonomia e o protagonismo das equipes e da populao, ampliando o compromisso social e a co-responsabilizao de todos os envolvidos no processo de produo da sade; - Promover aes de incentivo e valorizao da jornada de trabalho integral no SUS, do trabalho em equipe e da participao do trabalhador em processos de educao permanente em sade que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS; - Promover atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho. Parmetros para implementao de aes na ateno bsica - Organizao do acolhimento de modo a promover a ampliao efetiva do acesso ateno bsica e aos demais nveis do sistema, eliminando as filas, organizando o atendimento com base em riscos/vulnerabilidade priorizados e buscando adequao da capacidade resolutiva; - Definio inequvoca de responsabilidades sanitrias da equipe de referncia com a populao referida, favorecendo a produo de vnculo orientado por projetos teraputicos de sade, individuais e coletivos, para usurios e comunidade, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Avanar na perspectivas do: a) exerccio de uma clnica ampliada, capaz de

aumentar a autonomia dos sujeitos, das famlias e da comunidade; b) estabelecimento de redes de sade, incluindo todos os atores e equipamentos sociais de base territorial (e outros), firmando laos comunitrios e construindo polticas e intervenes intersetoriais; - Organizao do trabalho, com base em equipes multiprofissionais e atuao transdisciplinar, incorporando metodologias de planejamento e gesto participativa, colegiada, e avanando na gesto compartilhada dos cuidados/ateno; - Implementao de sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores, com garantia de anlise e encaminhamentos a partir dos problemas apresentados; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente em sade; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para implementao de aes de urgncia e emergncia, nos prontossocorros, pronto atendimentos, assistncia pr-hospitalar e outros - Demanda acolhida e atendida de acordo com a avaliao de risco, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de assistncia; - Garantia de resoluo da urgncia e emergncia, provido o acesso ao atendimento hospitalar e transferncia segura conforme a necessidade dos usurios; - Promoo de aes que garantam a integrao com o restante da rede de servios e a continuidade do cuidado aps o atendimento de urgncia ou de emergncia; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a singularidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente em sade; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho. - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para implementao de aes na ateno especializada - Garantia de agenda de atendimento em funo da anlise de risco e das necessidades do usurio; - Critrios de acesso: identificados de forma pblica, includos na rede assistencial, com efetivao de protocolos de referncia e contra-referncia; - Otimizao do atendimento ao usurio, articulando a agenda multiprofissional de aes diagnsticas e teraputicas que demandam diferentes saberes e tecnologias de reabilitao; - Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes desnecessrias e respeitando a singularidade do sujeito; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho.

- Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Parmetros para implementao de aes na ateno hospitalar - Implantao de Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) com plano de trabalho definido; - Garantia de visita aberta, da presena do acompanhante e de sua rede social, respeitando a dinmica de cada unidade hospitalar e peculiaridades das necessidades do acompanhante; - Implantao de mecanismos de recepo com acolhimento aos usurios; - Implantao de mecanismos de escuta para a populao e para os trabalhadores; - Estabelecimento de equipe multiprofissional de referncia para os pacientes internados (com mdico e enfermeiro, com apoio matricial de psiclogos, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, farmacuticos, nutricionistas e outros profissionais de acordo com as necessidades), com horrio pactuado para atendimento famlia e/ou sua rede social; - Implantao de Conselho de Gesto Participativa; - Implantao de acolhimento com avaliao de risco nas reas de acesso (pronto atendimento, pronto-socorro, ambulatrio, servio de apoio diagnstico e terapia); - Implantao de mecanismos de desospitalizao, visando alternativas s prticas hospitalares como as de cuidados domiciliares; - Garantia de continuidade de assistncia, com ativao de redes de cuidados para viabilizar a ateno integral; - Garantia de participao dos trabalhadores em atividades de educao permanente; - Promoo de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e a qualidade de vida no trabalho; - Realizao de atividades sistemticas de formao, articulando processos de educao permanente em sade para os trabalhadores, contemplando diferentes temticas permeadas pelos princpios e conceitos da PNH; - Organizao do trabalho com base em metas discutidas coletivamente e com definio de eixos avaliativos, avanando na implementao de contratos internos de gesto. Observao Esses parmetros devem ser associados definio de indicadores capazes de monitorar as aes implementadas. Em outros documentos especficos encontram-se disponibilizados indicadores que podem ser tomados como referncia. Para maiores detalhes consultar o stio da PNH (http//www.saude.gov.br/humanizasus). GLOSSRIO Acolhimento Processo constitutivo das prticas de produo e promoo de sade que implica responsabilizao do trabalhador/equipe pelo usurio, desde a sua chegada at a sua sada. Ouvindo sua queixa, considerando suas preocupaes e angstias, fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar a demanda e, colocando os limites necessrios, garantir ateno integral, resolutiva e responsvel por meio do acionamento/articulao das redes internas dos servios (visando horizontalidade do

cuidado) e redes externas, com outros servios de sade, para continuidade da assistncia quando necessrio. Alteridade Alter: outro, em latim. A alteridade refere-se experincia internalizada da existncia do outro, no como um objeto, mas como um outro sujeito co-presente no mundo das relaes intersubjetivas. Ambincia Ambiente fsico, social, profissional e de relaes interpessoais que deve estar relacionado a um projeto de sade voltado para a ateno acolhedora, resolutiva e humana. Nos servios de sade a ambincia marcada tanto pelas tecnologias mdicas ali presentes quanto por outros componentes estticos ou sensveis apreendidos pelo olhar, olfato, audio, por exemplo, a luminosidade e os rudos do ambiente, a temperatura, etc. Muito importante na ambincia o componente afetivo expresso na forma do acolhimento, da ateno dispensada ao usurio, da interao entre os trabalhadores e gestores. Devem-se destacar tambm os componentes culturais e regionais que determinam os valores do ambiente. Apoio matricial Lgica de produo do processo de trabalho na qual um profissional oferece apoio em sua especialidade para outros profissionais, equipes e setores. Inverte-se, assim, o esquema tradicional e fragmentado de saberes e fazeres j que ao mesmo tempo em que o profissional cria pertencimento sua equipe/setor, tambm funciona como apoio, referncia para outras equipes. Apoio institucional1 Apoio institucional uma funo gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em sade. Um de seus principais objetivos fomentar e acompanhar processos de mudana nas organizaes, misturando e articulando conceitos e tecnologias advindas da anlise institucional e da gesto. Ofertar suporte ao movimento de mudana deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos sujeitos em processos de mudana tarefa primordial do apoio. Temos entendido que a funo do apoio chave para a instaurao de processos de mudana em1 grupos e organizaes, porque o objeto de trabalho do apoiador , sobretudo, o processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir, em nosso caso, sade. A diretriz do apoio institucional a democracia institucional e a autonomia dos sujeitos. Assim sendo, o apoiador deve estar sempre inserido em movimentos coletivos, ajudando na anlise da instituio, buscando novos modos de operar e produzir das organizaes. , portanto, em, uma regio limtrofe entre a Clnica e a poltica, entre o cuidado e a gesto l onde estes domnios se interferem mutuamente que a funo de apoio institucional trabalha no sentido da transversalidade das prticas e dos saberes no interior das organizaes. O apoiador institucional tem a funo de: 1) estimular a criao de espaos coletivos, por meio de arranjos ou dispositivos que propiciem a interao entre os sujeitos; 2) reconhecer as relaes de poder, afeto e a circulao de conhecimentos propiciando a viabilizao dos projetos pactuados pelos atores institucionais sociais; 3) mediar junto ao grupo a construo de objetivos comuns e a pactuao de compromissos e contratos;
Para maiores detalhes consultar. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Um mtodo para anlise e cogesto de coletivos a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o Mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000.
1

4) trazer para o trabalho de coordenao, planejamento e superviso os processos de qualificao das aes institucionais; 5) propiciar que os grupos possam exercer a crtica e, em ltima instncia, que os profissionais de sade sejam capazes de atuar com base em novos referenciais, contribuindo para melhorar a qualidade da gesto no SUS. A funo apoio se apresenta, nesta medida, como diretriz e dispositivo para ampliar a capacidade de reflexo, entendimento e anlise de coletivos, que assim poderiam qualificar sua prpria interveno, sua capacidade de produzir mais e melhor sade com os outros. Ateno especializada/servio de assistncia especializada Unidades ambulatoriais de referncia, compostas por equipes multidisciplinares de diferentes especialidades que acompanham os pacientes, prestando atendimento integral a eles e a seus familiares. Autonomia No seu sentido etimolgico, significa produo de suas prprias leis ou faculdade de se reger por suas prprias leis. Em oposio heteronomia, designa todo sistema ou organismo dotado da capacidade de construir regras de funcionamento para si e para o coletivo. Pensar os indivduos como sujeitos autnomos consider-los como protagonistas nos coletivos de que participam, co-responsveis pela produo de si e do mundo em que vivem. Um dos valores norteadores da Poltica Nacional de Humanizao a produo de sujeitos autnomos, protagonistas e co-responsveis pelo processo de produo de sade. Classificao de Risco (Avaliao de Risco) Mudana na lgica do atendimento, permitindo que o critrio de priorizao da ateno seja o agravo sade e/ou grau de sofrimento e no mais a ordem de chegada (burocrtica). Realizado por profissional da sade que, utilizando protocolos tcnicos, identifica os pacientes que necessitam de tratamento imediato, considerando o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento e providencia, de forma gil, o atendimento adequado a cada caso. Clnica ampliada O conceito de clnica ampliada deve ser entendido como uma das diretrizes impostas pelos princpios do SUS. A universalidade do acesso, a integralidade da rede de cuidado e a eqidade das ofertas em sade obrigam a modificao dos modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade. A modificao das prticas de cuidado se faz no sentido da ampliao da clnica, isto , pelo enfrentamento de uma clnica ainda hegemnica que: 1) toma a doena e o sintoma como seu objeto; 2) toma a remisso de sintoma e a cura como seu objetivo; 3) realiza a avaliao diagnstica reduzindo-a objetividade positivista clnica ou epidemiolgica; 4) define a interveno teraputica considerando predominantemente ou exclusivamente os aspectos orgnicos. Ampliar a clnica, por sua vez, implica: 1) tomar a sade como seu objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto; 2) ter como objetivo produzir sade e ampliar o grau de autonomia dos sujeitos; 3) realizar a avaliao diagnstica considerando no s o saber clnico e epidemiolgico, como tambm a histria dos sujeitos e os saberes por eles veiculados; 4) definir a interveno teraputica considerando a complexidade biopsquicossocial das demandas de sade. As propostas da clnica ampliada: 1) compromisso com o sujeito e no s com a doena; 2) reconhecimento dos limites dos saberes e a afirmao de que o sujeito sempre maior que os diagnsticos propostos; 3) afirmao do encontro clnico entre dois sujeitos (trabalhador de sade e usurio) que se co-produzem na relao que estabelecem; 4) busca do equilbrio entre danos e

benefcios gerados pelas prticas de sade; 5) aposta nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares; 6) fomento da co-responsabilidade entre os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade (trabalhadores de sade, usurios e rede social); 7) defesa dos direitos dos usurios. Colegiado gestor Em um modelo de gesto participativa, centrado no trabalho em equipe e na construo coletiva (planeja quem executa), os colegiados gestores garantem o compartilhamento do poder, a co-anlise, a co-deciso e a co-avaliao. A direo das unidades de sade tem diretrizes, pedidos que so apresentados para os colegiados como propostas/ ofertas que devem ser analisadas, reconstrudas e pactuadas. Os usurios/familiares e as equipes tambm tm pedidos e propostas que sero apreciadas e acordadas. Os colegiados so espaos coletivos deliberativos, tomam decises no seu mbito de governo em conformidade com as diretrizes e contratos definidos. O colegiado gestor de uma unidade de sade composto por todos os membros da equipe ou por representantes. Tem por finalidade elaborar o projeto de ao da instituio, atuar no processo de trabalho da unidade, responsabilizar os envolvidos, acolher os usurios, criar e avaliar os indicadores, sugerir e elaborar propostas. Controle social (participao cidad) Participao popular na formulao de projetos e planos, definio de prioridades, fiscalizao e avaliao das aes e dos servios, nas diferentes esferas de governo, destacando-se, na rea da Sade, as conferncias e os conselhos de sade. Diretrizes da PNH Por diretrizes entendem-se as orientaes gerais de determinada poltica. No caso da PNH, suas diretrizes apontam no sentido da: 1) Clnica Ampliada; 2) Co-Gesto; 3) Valorizao do Trabalho; 4) Acolhimento; 5) Valorizao do trabalho e do trabalhador da Sade do Trabalhador; 6) Defesa dos Direitos do Usurio; 7) Fomento das grupalidades, coletivos e redes; e 8) Construo da memria do SUS que d certo. Dispositivos da PNH Dispositivo um arranjo de elementos, que podem ser concretos (ex.: uma reforma arquitetnica, uma decorao, um manual de instrues) e/ou imateriais (ex.: conceitos, valores, atitudes) mediante o qual se faz funcionar, se catalisa ou se potencializa um processo. Na PNH, foram desenvolvidos vrios dispositivos que so acionados nas prticas de produo de sade, envolvendo coletivos e visando promover mudanas nos modelos de ateno e de gesto: - Acolhimento com Classificao de Risco; - Equipes de Referncia e de Apoio Matricial; - Projeto Teraputico Singular e Projeto de Sade Coletiva; - Projetos Co-Geridos de Ambincia - Colegiado Gestor; - Contrato de Gesto; - Sistemas de escuta qualificada para usurios e trabalhadores da sade: gerncia de porta aberta; ouvidorias; grupos focais e pesquisas de satisfao, etc.; - Visita Aberta e Direito Acompanhante; - Programa de Formao em Sade do trabalhador (PFST) e Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP); - Programas de Qualidade de Vida e Sade para os Trabalhadores da Sade; - Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH); - Cmaras Tcnicas de Humanizao (CTH);

- Projeto Memria do SUS que d certo. Educao permanente em sade As aes de educao permanente em sade envolvem a articulao entre educao e trabalho no SUS, visando produo de mudanas nas prticas de formao e de sade. Por meio da Educao Permanente em Sade articula-se o ensino, gesto, ateno e participao popular na produo de conhecimento para o desenvolvimento da capacidade pedaggica de problematizar e identificar pontos sensveis e estratgicos para a produo da integralidade e humanizao. Eficcia/eficincia (resolubilidade) A resolubilidade diz respeito combinao dos graus de eficcia e eficincia das aes em sade. A eficcia fala da produo da sade como valor de uso, da qualidade da ateno e da gesto da sade. A eficincia refere-se relao custo/benefcio, ao menor investimento de recursos financeiros e humanos para alcanar o maior impacto nos indicadores sanitrios. Eqidade No vocabulrio do SUS, diz respeito aos meios necessrios para se alcanar a igualdade, estando relacionada com a idia de justia social. Condies para que todas as pessoas tenham acesso aos direitos que lhe so garantidos. Para que se possa exercer a eqidade, preciso que existam ambientes favorveis, acesso informao, acesso a experincias e habilidades na vida, assim como oportunidades que permitam fazer escolhas por uma vida mais sadia. O contrrio de eqidade iniqidade, e as iniqidades no campo da sade tm razes nas desigualdades existentes na sociedade. Equipe de referncia/equipe multiprofissional Grupo que se constitui por profissionais de diferentes reas e saberes (interdisciplinar, transdisciplinar), organizados em funo dos objetivos/misso de cada servio de sade, estabelecendo-se como referncia para os usurios desse servio (clientela que fica sob a responsabilidade desse grupo/equipe). Est inserido, num sentido vertical, em uma matriz organizacional. Em hospitais, por exemplo, a clientela internada tem sua equipe bsica de referncia e especialistas e outros profissionais organizam uma rede de servios matriciais de apoio s equipes de referncia. As equipes de referncia em vez de serem um espao episdico de integrao horizontal passam a ser a estrutura permanente e nuclear dos servios de sade. Familiar participante Representante da rede social do usurio que garante a articulao entre a rede social/familiar e a equipe profissional dos servios de sade na elaborao de projetos de sade. Gesto participativa Modo de gesto que incluiu novos sujeitos no processo de anlise e tomada de deciso. Pressupe a ampliao dos espaos pblicos e coletivos, viabilizando o exerccio do dilogo e da pactuao de diferenas. Nos espaos de gesto possvel construir conhecimentos compartilhados considerando as subjetividades e singuralidades dos sujeitos e coletivos. Grupalidade Experincia que no se reduz a um conjunto de indivduos nem tampouco pode ser tomada como uma unidade ou identidade imutvel. um coletivo ou uma

multiplicidade de termos (usurios, trabalhadores, gestores, familiares, etc.) em agenciamento e transformao, compondo uma rede de conexo na qual o processo de produo de sade e de subjetividade se realiza. Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) Espao coletivo organizado, participativo e democrtico, que funciona maneira de um rgo colegiado e se destina a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade no cuidado em sade e democratizao na gesto, em benefcio dos usurios e dos trabalhadores da sade. constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais e demais trabalhadores em cada equipamento de sade, (nas SES e nas SMS), tendo como atribuies: difundir os princpios norteadores da PNH; pesquisar e levantar os pontos crticos do funcionamento de cada servio e sua rede de referncia; promover o trabalho em equipes multiprofissionais, estimulando a transversalidade e a grupalidade; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os trabalhadores da sade; incentivar a democratizao da gesto dos servios; divulgar, fortalecer e articular as iniciativas humanizadoras existentes; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do equipamento com a comunidade (de usurios) na qual est inserida. Humanizao/Poltica Nacional de Humanizao (PNH) No campo da Sade, humanizao diz respeito a uma aposta tico-esttico-poltica: tica porque implica a atitude de usurios, gestores e trabalhadores de sade comprometidos e co-responsveis. Esttica porque acarreta um processo criativo e sensvel de produo da sade e de subjetividades autnomas e protagonistas. Poltica porque se refere organizao social e institucional das prticas de ateno e gesto na rede do SUS. O compromisso tico-esttico- poltico da humanizao do SUS se assenta nos valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos, de co-responsabilidade entre eles, de solidariedade dos vnculos estabelecidos, dos direitos dos usurios e da participao coletiva no processo de gesto. Igualdade Segundo os preceitos do SUS e conforme o texto da Constituio brasileira, o acesso s aes e aos servios, para promoo, proteo e recuperao da sade, alm de universal, deve basear-se na igualdade de resultados finais, garantida mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos. Integralidade Um dos princpios constitucionais do SUS garante ao cidado o direito de acesso a todas as esferas de ateno em sade, contemplando, desde aes assistenciais em todos os nveis de complexidade (continuidade da assistncia), at atividades inseridas nos mbitos da preveno de doenas e de promoo da sade. Prev-se, portanto, a cobertura de servios em diferentes eixos, o que requer a constituio de uma rede de servios (integrao de aes), capaz de viabilizar uma ateno integral. Por outro lado, cabe ressaltar que por integralidade tambm se deve compreender a proposta de abordagem integral do ser humano, superando a fragmentao do olhar e intervenes sobre os sujeitos, que devem ser vistos em suas inseparveis dimenses biopsicossociais. Intersetorialidade

Integrao dos servios de sade e outros rgos pblicos com a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade, cuja execuo envolva reas nocompreendidas no mbito do SUS, potencializando, assim, os recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos disponveis e evitando duplicidade de meios para fins idnticos. Se os determinantes do processo sade/doena, nos planos individual e coletivo, encontram-se localizados na maneira como as condies de vida so produzidas, isto , na alimentao, na escolaridade, na habitao, no trabalho, na capacidade de consumo e no acesso a direitos garantidos pelo poder pblico, ento impossvel conceber o planejamento e a gesto da sade sem a integrao das polticas sociais (educao, transporte, ao social), num primeiro momento, e das polticas econmicas (trabalho, emprego e renda), num segundo. A escolha do prefixo inter e no do trans efetuada em respeito autonomia administrativa e poltica dos setores pblicos em articulao. Ncleo de saber Demarca a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional. A institucionalizao dos saberes e a sua organizao em prticas se d mediante a conformao de ncleos que so mutantes e se interinfluenciam na composio de um campo de saber dinmico. No ncleo h aglutinao de saberes e prticas, compondo um grupo ou um gnero profissional e disciplinar. Ouvidoria Servio representativo de demandas do usurio e/ou trabalhador de sade e instrumento gerencial na medida em que mapeia problemas, aponta reas crticas e estabelece a intermediao das relaes, promovendo a aproximao das instncias gerenciais. Princpios da PNH Por princpio entende-se o que causa ou fora determinada ao ou o que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A PNH, enquanto movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade: 1) A transversalidade enquanto aumento do grau de abertura comunicacional intra e intergrupos, isto , a ampliao da grupalidade ou das formas de conexo intra e intergrupos promovendo mudanas nas prticas de sade; 2) A inseparabilidade entre clnica e poltica, o que impe a inseparabilidade entre ateno e gesto dos processos de produo de sade; 3) O protagonismo dos sujeitos e coletivos. Produo de sade e produo de subjetividade Em uma democracia institucional, diz respeito constituio de sujeitos autnomos e protagonistas no processo de produo de sua prpria sade. Neste sentido, a produo das condies de uma vida saudvel no pode ser pensada sem a implicao, neste processo, de sujeitos. Projeto de sade Projetos voltados para os sujeitos, individualmente, ou comunidades, contemplando aes de diferentes eixos, levando em conta as necessidades/demandas de sade. Comportam planos de ao assentados na avaliao das condies biopsicossociais dos usurios. A sua construo deve incluir a co-responsabilidade de usurio, gestor e trabalhador/equipes de sade, e devem ser considerados: a perspectiva de aes intersetoriais, a rede social de que o usurio faz parte, o vnculo usurioequipamento de sade e a avaliao de risco/vulnerabilidade.

Protagonismo a idia de que a ao, a interlocuo e a atitude dos sujeitos ocupam lugar central nos acontecimentos. No processo de produo da sade, diz respeito ao papel de sujeitos autnomos e co-responsveis no processo de produo de sua prpria sade. Reabilitar-Reabilitao/Habilitar-Habilitao Habilitar tornar hbil, no sentido da destreza/inteligncia ou no da autorizao legal. O re constitui prefixo latino que apresenta as noes bsicas de voltar atrs, tornar ao que era. A questo que se coloca no plano do processo sade/ doena se possvel voltar atrs, tornar ao que era. O sujeito marcado por suas experincias; o entorno de fenmenos, relaes e condies histricas e sempre muda; ento a noo de reabilitar problemtica. Na sade, estaremos sempre desafiados a habilitar um novo sujeito a uma nova realidade biopsicossocial. Porm, existe o sentido estrito da volta a uma capacidade legal pr-existente e, por algum motivo, perdida, e nestes casos o re se aplica. Rede psicossocial Esquematicamente, todos os sujeitos atuam em trs cenrios: a famlia, o trabalho e o consumo, onde se desenrolam as suas histrias com seus elementos, afetos, dinheiro, poderes e smbolos, cada qual com sua fora e onde somos mais ou menos hbeis, mais ou menos habilitados, formando uma rede psicossocial. Esta rede caracterizada pela participao ativa e criativa de uma srie de atores, saberes e instituies, voltados para o enfrentamento de problemas que nascem ou se expressam numa dimenso humana de fronteira, aquele que articula a representao subjetiva com a prtica objetiva dos indivduos em sociedade. Redes de ateno em sade Modo de organizao dos servios configurados em redes sustentadas por critrios, fluxos e mecanismos de pactuao de funcionamento, para assegurar a ateno integral aos usurios. Na compreenso de rede, deve-se reafirmar a perspectiva de seu desenho lgico, que prev nveis de complexidade, viabilizando encaminhamentos resolutivos (entre os diferentes equipamentos de sade), porm reforando a sua concepo central de fomentar e assegurar vnculos em diferentes dimenses: intra-equipes de sade, interequipes/servios, entre trabalhadores e gestores, e entre usurios e servios/equipes. Sujeito/subjetividade Territrio existencial resultado de um processo de produo de subjetividade sempre coletivo, histrico e determinado por mltiplos vetores: familiares, polticos, econmicos, ambientais, miditicos, etc. Trabalho O trabalho tem sido identificado a emprego ou assalariamento e, tambm, a tarefas e produtos esperados. O trabalho mais que isso, atividade que se ope inrcia. o conjunto dos fenmenos que caracterizam o ser vivo. , assim, resistncia a toda situao de heterodeterminao das normas definidas para a sua execuo. Nos processos de trabalho surgem, a todo o momento, situaes novas e ventos imprevisveis no definidos pelas prescries da organizao do trabalho. Para dar conta dessas situaes, os trabalhadores so convocados a criar, a improvisar aes. Quando as normas so seguidas fielmente, sem serem questionadas, podemos colocar o trabalho em crise, pois as prescries no so suficientes para responder aos imprevistos que acontecem a cada dia.

O trabalho inclui, tambm, uma dimenso que no observvel como os fracassos e as frustraes por no poder ter sido feito como se gostaria e exige invenes, escolhas e decises muitas vezes difceis. A atividade do trabalho, portanto, submetida a uma regulao que se efetiva na interao entre os trabalhadores da sade, numa dinmica intersubjetiva. Somos gestores e produtores de saberes e de novidades. Transversalidade Nas experincias coletivas ou de grupalidade, diz respeito possibilidade de conexo/confronto com outros grupos, inclusive no interior do prprio grupo, indicando um grau de abertura alteridade e, portanto, o fomento de processos de diferenciao dos grupos e das subjetividades. Em um servio de sade, pode se dar pelo aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada grupo, e entre os diferentes grupos. A idia de comunicao transversal em um grupo deve ser entendida no a partir do esquema bilateral emissor-receptor, mas como uma dinmica multivetorializada, em rede, e na qual se expressam os processos de produo de sade e de subjetividade. Universalidade A Constituio brasileira instituiu o princpio da universalidade da cobertura e do atendimento para determinar a dimenso do dever estatal no campo da Sade, de sorte a compreender o atendimento a brasileiros e a estrangeiros que estejam no Pas, crianas, jovens, adultos e idosos. A universalidade constitucional compreende, portanto, a cobertura, o atendimento e o acesso ao Sistema nico de Sade, expressando que o Estado tem o dever de prestar atendimento nos grandes e pequenos centros urbanos, e tambm s populaes isoladas geopoliticamente, os ribeirinhos, os indgenas, os ciganos e outras minorias, os prisioneiros e os excludos sociais. Os programas, as aes e os servios de sade devem ser concebidos para propiciar cobertura e atendimento universais, de modo eqitativo e integral. Usurio, cliente, paciente Cliente a palavra usada para designar qualquer comprador de um bem ou servio, incluindo quem confia sua sade a um trabalhador da sade. O termo incorpora a idia de poder contratual e de contrato teraputico efetuado. Se, nos servios de sade, o paciente aquele que sofre, conceito reformulado historicamente para aquele que se submete, passivamente, sem criticar o tratamento recomendado, prefere-se usar o termo cliente, pois implica em capacidade contratual, poder de deciso e equilbrio de direitos. Usurio, isto , aquele que usa, indica significado mais abrangente, capaz de envolver tanto o cliente como o acompanhante do cliente, o familiar do cliente, o trabalhador da instituio, o gerente da instituio e o gestor do sistema. Vnculo Na rede psicossocial, compartilhamos experincias e estabelecemos relaes mediadas por instncias. No caso da instncia instituio de sade, a aproximao entre usurio e trabalhador de sade promove um encontro, este ficar em frente um do outro, um e outro sendo sujeitos, com suas intenes, interpretaes, necessidades, razes e sentimentos, mas em situao de desequilbrio, de habilidades e expectativas diferentes, em que um, o usurio, busca assistncia, em estado fsico e emocional fragilizado, junto ao outro, um profissional supostamente capacitado para atender e cuidar da causa de sua fragilidade. Desse modo cria-se um vnculo, isto , processo que ata ou liga, gerando uma ligao afetiva e tica entre ambos, numa convivncia de ajuda e respeito mtuos.

Visita aberta e direito de acompanhante o dispositivo que amplia as possibilidades de acesso para os visitantes de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os demais servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente durante o tempo de internao.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: Documento base para gestores e trabalhadores do SUS / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 4. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008. 72 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

GESTO PARTICIPATIVA E CO-GESTO

Co-gesto: o fazer coletivo de um SUS solidrio
O Sistema nico de Sade (SUS) tem como um de seus princpios definidos na Constituio Federal a participao social, na perspectiva de democratizar a gesto da sade. Esta gesto, no entendimento da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (HumanizaSUS), no exercida apenas no mbito do sistema e servios de sade, mas tambm diz respeito ao cuidado em sade. Para operacionalizar a participao social, a Lei n 8.142, de 28 de dezembro de 1990, orienta sobre a formao dos Conselhos de Sade nos mbitos nacional, estadual e municipal. Estes conselhos so compostos por trabalhadores e gestores de sade (50% dos conselheiros, sendo 25% para cada segmento) e os restantes 50% so compostos por usurios do sistema. As representaes dos usurios e dos trabalhadores no Conselho Municipal, Estadual e Nacional de Sade devem ter legitimidade e compromisso poltico com seus representados. Desta forma, para garantir esta legitimidade, sua atuao deveria ser precedida por consulta sobre os interesses de sua comunidade. Ainda segundo a Lei n 8.142, as Conferncias Nacionais de Sade so espaos estratgicos de participao social. Independente da convocao nacional, os municpios podem e devem realizar suas conferncias visando avaliar a sade no municpio e propor diretrizes para a organizao do sistema e das prticas de sade de sua populao. Sugere-se que a convocao seja logo aps o gestor assumir o cargo, subsidiando a construo do Plano Municipal de forma mais adequada aos anseios e necessidades da populao. Alm dos Conselhos e Conferncias, os gestores das trs esferas de governo (federal, estadual e municipal) instituram espaos de negociao e definio de pactos acerca dos assuntos da gesto da sade. Trata-se da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), no mbito nacional, e nos estados as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), com representaes dos municpios e do estado. Estas Comisses so tambm lugares importantes de exerccio de gesto compartilhada e participativa, muito embora renam gestores, os quais ento definem de forma mais co-responsabilizada os encargos sanitrios. A participao social, no entanto, no pode estar restrita a essas instncias formalizadas para a participao cidad em sade. Esta deve ser valorizada e incentivada no dia-a-dia dos servios do SUS, nos quais a participao tem sido ampliada gradativamente. Mesmo os trabalhadores de sade ainda participam pouco das decises sobre os rumos das unidades em que trabalham. Pode-se atribuir isto ao fato de que lhes parea uma atuao difcil, complexa ou dificultada tanto por excesso de burocracia quanto por uma gesto centralizadora e pouco participativa. Uma gesto mais compartilhada, portanto mais democrtica, nos servios de sade, no cotidiano das prticas de sade, que envolvem as relaes, os encontros entre usurios, sua famlia e rede social com trabalhadores e equipes de sade, necessita alteraes nos modos de organizao do trabalho em sade. Ou seja, que se alterem os processos

de definio das tarefas, responsabilidades e encargos assumidos por cada um dos trabalhadores. Tradicionalmente, os servios de sade organizaram seu processo de trabalho baseando-se no saber das profisses e das categorias (as coordenaes do corpo clnico ou mdico, da enfermagem, dos assistentes sociais, etc.) e no em objetivos comuns. Na verdade esse tipo de organizao no tem garantido que as prticas dos diversos trabalhadores se complementem, ou que haja solidariedade no cuidado, nem que as aes sejam eficazes no sentido de oferecer um tratamento digno, respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. Isso tem acarretado falta de motivao dos trabalhadores e pouco incentivo ao envolvimento dos usurios nos processos de produo de sade (co-responsabilizao no cuidado de si). Por isso, a gesto participativa um valioso instrumento para a construo de mudanas nos modos de gerir e nas prticas de sade, contribuindo para tornar o atendimento mais eficaz/efetivo e motivador para as equipes de trabalho. A co-gesto um modo de administrar que inclui o pensar e o fazer coletivo, sendo portanto uma diretriz tico-poltica que visa democratizar as relaes no campo da sade. Para a realizao dos objetivos da sade (produzir sade; garantir a realizao profissional e pessoal dos trabalhadores; reproduzir o SUS como poltica democrtica e solidria) necessrio incluir trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade em um pacto de co-responsabilidade. A gesto participativa reconhece que no h combinao ideal prefixada desses trs pontos, mas acredita que no exerccio do prprio fazer da co-gesto que os contratos e compromissos entre os sujeitos envolvidos com o sistema de sade vo sendo construdos. O modelo de gesto que a Poltica Nacional de Humanizao prope centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em espaos coletivos que garantem que o poder seja de fato compartilhado, por meio de anlises, decises e avaliaes construdas coletivamente. Por exemplo, ao desempenharem seus papis, os gestores orientam-se por metas que so apresentadas como propostas para os colegiados. Estas devem ser analisadas, reconstrudas e combinadas. Tambm os usurios e seus familiares, assim como os profissionais em suas equipes, tm propostas que sero apreciadas pelo colegiado e resolvidas de comum acordo. Por isso, os colegiados so espaos coletivos tanto dos gestores e dos trabalhadores da sade quanto dos usurios. Espaos em que h discusso e tomada de decises no seu campo de ao de acordo com as diretrizes e contratos definidos. A implementao das diretrizes do SUS deve, ao mesmo tempo, garantir motivao, estimular a reflexo e aumentar a auto-estima dos profissionais, bem como o fortalecimento do empenho no trabalho, criatividade na busca de solues e aumento da responsabilidade social. Pressupe, tambm, interao com troca de saberes, poderes e afetos entre profissionais, usurios e gestores.

Para promover a gesto participativa, ou seja, maior democratizao nos processos de deciso, vrios caminhos podem ser adotados. Para tanto, dispositivos/arranjos esto sendo implementados nos mltiplos espaos de gesto do SUS, Brasil afora, com bons resultados.

A Poltica Nacional de Humanizao e a Gesto Participativa: definindo os termos

Uma aposta radical do HumanizaSUS a democratizao da gesto, que implica na ampliao do grau de transversalizao entre os sujeitos envolvidos na trama do cuidado em sade. Ao serem implementadas, as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao provocam uma alterao na correlao de foras na equipe e desta com os usurios e sua rede social, o que favorece a produo/ampliao da coresponsabilizao no processo de cuidado.

O que gesto? Uma primeira aproximao Podemos conceituar a gesto em sade como a capacidade de lidar com conflitos, de ofertar mtodos (modos de fazer), diretrizes, quadros de referncia para anlise e ao das equipes nas organizaes de sade. Alm disto, a gesto um campo de ao humana que visa coordenao, articulao e interao de recursos e trabalho humano para a obteno de fins/metas/objetivos. Trata-se, portanto, de um campo de ao que tem por objeto o trabalho humano que, disposto sob o tempo e guiado por finalidades, deveria realizar tanto a misso das organizaes como os interesses dos trabalhadores.

Por que necessria a gesto? A gesto se faz necessria, entre outros, por no haver previamente coincidncia entre as finalidades da organizao e interesses e desejos dos trabalhadores. Uma das tarefas da gesto , portanto, construir coincidncias entre os interesses e necessidades dos trabalhadores, a disposio de meios e os fins da organizao. No havendo necessria nem previamente estas coincidncias, a gesto tem por objeto os conflitos derivados desta discrepncia. Assim, a gesto toma por objeto o trabalho humano e lida com uma multiplicidade e diversidade de interesses que nele se atravessam. O trabalho humano composto por contradies, apresentando-se, ao mesmo tempo, como espao de criao e de repetio; espao de exerccio da vontade e ao pelo constrangimento de outrem; trabalho para si e trabalho demandado do outro, encarnado em sujeitos e coletivos que portam necessidades (sempre scio-histricas). Assim, iluso pensar que se trabalharia sempre a favor dos interesses e necessidades dos agentes imediatos do trabalho. Trabalhar resulta, pois, da interao de elementos paradoxais, os quais determinam tanto a sua realizao como sentido, quanto como alienao para seus agentes.

Uma nova gesto do trabalho nas organizaes de sade precisa reconhecer a indissocivel relao entre trabalho livre e trabalho estranhado e apontar exatamente a inovaes que permitam no caso da rea da sade ampliar a capacidade de produo de sade e, ao mesmo tempo, ampliar a realizao dos trabalhadores (trabalho dotado de sentido).

As organizaes de sade como espao do exerccio da gesto Os estabelecimentos de sade so organizaes profissionais compostas por sujeitos que detm coeficientes ampliados de autonomia (de ao, de agir deliberado), o que faz com que a gesto sofra constrangimentos para a sua ao. A grande diversidade de sujeitos na composio do trabalho em sade definida, entre outros, pelo objeto, objetivos estratgicos, misso e posio do servio na rede de cuidados. De outra parte, as organizaes de sade dependem, em alguma medida, da relao que estabelecem entre si para a obteno de seus resultados, requisitando intercmbios definidos e mediados pelos objetos de que se ocupam e pelas responsabilidades que contraem no sistema de sade. Alm disto, as organizaes de sade produzem distintos graus de vinculao com sua clientela, estabelecendo com ela processos de contratualizao, os quais definem co-responsabilizaes. Por fim, as organizaes de sade tm distintas densidades e composies tecnolgicas entendidas como saberes (na forma de conhecimento, prticas e/ou equipamentos), sendo que alguns deles predominam na execuo de suas atividades. Estas caractersticas das organizaes de sade determinam que elas se apresentem como realidades diversas e plurais, compondo com outras organizaes um extenso mosaico de servios e uma rede de mltiplas conexes. Alm disto, as organizaes de sade so complexas, pois lidam com objetos complexos (riscos e doenas); so compostas por uma grande diversidade/variabilidade tecnolgica; e constitudas por sujeitos que detm autonomia (capacidade de agir com grau de liberdade ampliado), que exercida de forma desigual, pois seus agentes internos acumulam poder de forma desigual, fazendo com que co-existam ao mesmo tempo distintas produes e experimentaes subjetivas. Dessa forma, a gesto das organizaes de sade se apresenta como tarefa hiper-complexa.

Como tem sido realizada a gesto nas organizaes de sade? Os processos tradicionais de gesto do trabalho - ou seja, modos de organizar e realizar a gesto do trabalho humano - entenderam que o trabalhador se submete ao trabalho para realizar os interesses dos proprietrios mediante, de um lado, a necessidade de trabalhar, como condio sine qua non de sua reprodutibilidade e, de outro, o exerccio do controle de suas vontades. Por muito tempo esta tradio tratou de produzir o entendimento (cultura, ideologia) de que os trabalhadores no tinham condio de conduzir seu prprio trabalho, pela simples falta de capacidade de gesto, ou seja, de conduo da organizao. claro que esta produo (interessada) tratava de isolar os trabalhadores em postos de execuo, cuja definio encontrava-se em nveis tcnicos intermedirios, responsveis ento pela formulao, planejamento, controle e avaliao.

Nesta lgica, o trabalho seria realizado mediante a ao no-espontnea dos trabalhadores, que necessitariam de superviso, controle, estmulos (financeiros, morais etc.) para produzir, para realizar as tarefas. Esta lgica (taylorista, fordista) ainda permanece no cotidiano do trabalho contemporneo, em que pese um conjunto de novas teorias e metodologias que surgiram no decorrer do sculo XX.

O que produz esta concepo de trabalho no trabalhador? Em primeiro lugar, uma produo subjetiva, forjada sobre a incapacidade de realizao, produz uma infantilizao dos trabalhadores. A isto se agrega a renncia em participar de processos de criao, transformando o trabalho em lugar de repetio, de produo em srie, de realizao daquilo que foi pensado em outro lugar. A conseqncia imediata disto a diminuio/destituio do sentido do trabalho, que tende, ento, a ser realizado de forma mecnica, repetitiva e desconectada de um processo global de produo: produzem-se partes, cujas conexes no so sabidas. Assim, a fragmentao dos processos de trabalho tende a manter os trabalhadores em posio sempre defasada ao todo da tarefa, cujo sentido no conhecido. Alienao, renncia, trabalho como repetio, no como espao de criao. Trabalho como constrangimento vontade humana. Trabalho destitudo de sua potncia instituinte. Trabalho mortfero!

A que se presta a gesto no-democrtica? Nesta tradio, a gesto, em tese, cumpre a funo de manter a organizao produzindo e em funcionamento. Espao de acionamento dos meios, do trabalho humano (ento chamados recursos humanos - RH) para os fins da organizao. Espao de controle, de submisso e de renncia do trabalhador.

Qual sentido de gesto tem sido adotado pela Poltica Nacional de Humanizao? A Poltica Nacional de Humanizao entende que o trabalho elemento substantivo da criao do homem, que cria a si e ao mundo. A autoria do mundo condio para a construo de si. Como ento, no trabalho da sade, avanar para uma outra gesto do trabalho - e, por conseqncia, das organizaes?

Ampliando o conceito de gesto: co-gesto O trabalho sempre ser uma mistura de espao de criao com repetio; espao de exerccio da vontade com constrangimento; trabalho para si e trabalho demandado do outro, encarnado em sujeitos e coletivos que portam necessidades (sempre sciohistricas). Assim, iluso pensar que se trabalharia sempre a favor dos interesses e necessidades dos agentes imediatos do trabalho. Esta premissa, contudo, no pode ser justificadora do trabalho imposto como foi pela tradio taylorista-fordista, at por que nela a imperiosa questo da reproduo privada do capital central: o trabalho o elemento da produo de mais-valia, logo a gesto instrumento essencial da reproduo do capital.

Uma nova gesto do trabalho nas organizaes precisa reconhecer a indissocivel relao entre trabalho livre e trabalho estranhado e apontar, exatamente a, inovaes que permitam no caso da rea da sade ampliar a capacidade de produo de sade, ao mesmo tempo que ampliar a realizao dos trabalhadores. Mas como fazer isto?

Experimentao da gesto no SUS Estas questes no podem ser tratadas fora do contexto poltico-institucional do Sistema nico de Sade (SUS), que um produto da Reforma Sanitria Brasileira. A experincia brasileira de reorganizao do sistema pblico de sade, na trajetria dos 20 anos do SUS (considerando como marco inicial a promulgao da Constituio Federal de 5 de outubro de 1988), acumulou uma srie de avanos, tanto na reorganizao do sistema de servios e na introduo de novas polticas de sade (Pasche et al, 2006), como na produo de modificaes no padro de morbimortalidade da populao brasileira. Todavia, em que pesem os avanos, muitos so ainda os desafios que permanecem na agenda sanitria nacional, cujo enfrentamento requisita e impe como condio a produo de um novo pacto sanitrio nacional que permita a introduo de inovaes nas formas de organizao e de gesto do sistema de sade brasileiro. A produo de mudanas necessita da composio de uma agenda poltica, que deve dialogar com muitos interesses de vrios setores sociais e, nesta medida, permitir o alargamento dos espaos de debate, a ampliao da participao da sociedade e a transparncia no processo de discusso, que so condies essenciais para a consolidao de um sistema pblico e democrtico. Este novo pacto nacional, entre outros, deveria incluir como tema prioritrio a reconstruo das prticas de sade o que remete, necessariamente, ao tema da recomposio e reorganizao dos processos de trabalho. Isto, por sua vez, reclama que se coloque em tela o tema do trabalho em sade reposicionando-se o campo e os instrumentos de gesto, de modo que se apresentem como mtodo e espao de interveno (CAMPOS, 2003) dotado de capacidade de produzir sujeitos aptos a imprimir mudanas nos modos de cuidar e nos modos de gerir. De outro lado, o desafio de mudana nas prticas de sade requer a utilizao de mtodos que guiem e dem suporte a este intento, sem o qual mudanas mais substantivas tero dificuldades de serem implementadas e sustentadas. A Poltica Nacional de Humanizao, uma das inovaes no SUS (Pasche et al, 2006), prope como mtodo a incluso, a qual se apresenta como uma trplice incluso (BRASIL, 2008a). Incluir sujeitos, coletivos e a perturbao que estas incluses produzem nos processos de gesto. Assim, mudanas nos modos de cuidar e de se fazer gesto decorreriam da produo de plano e ao comum entre sujeitos, guiados pelo pressuposto tico de produzir sade com o outro. Campos (2000) apresenta um mtodo de gesto para coletivos, o qual denominado de Mtodo Paidia. Este mtodo tambm pressupe a incluso de alteridades nos espaos de gesto, os quais se tornam complexos e contraditrios, requisitando, portanto, modos de geri-los, de conduzi-los, pois esto ocupados agora por sujeitos que portam distintos desejos, interesses e necessidades. Gasto Campos constri, ento, um mtodo que pode ser apresentado como a criao de espaos coletivos para o exerccio

da co-gesto considerando a anlise de demandas multivariadas, oferta de quadros de referncia para sua compreenso (produo de textos) e a construo e contratao de tarefas (co responsabilizao), considerando no s a funo primria da organizao de sade (produzir sade), mas tambm a produo de sujeitos (funo secundria das organizaes). Assim, o espao da gesto a partir da experincia brasileira passa a ser compreendido tambm como exerccio de mtodo, uma forma e um modo de fazer as mudanas na sade, considerando a produo de sujeitos mais livres, autnomos e co-responsveis pela co-produo de sade.

Co-gesto, ampliao das tarefas de gesto: ir alm de manter as organizaes funcionando A gesto no um lugar ou um espao, campo de ao exclusiva de especialistas. Todos fazem gesto! Tomar a gesto como um mtodo implica tambm na adio de outras funes para a gesto, para alm de ser um espao substantivo que permite a organizao de sade operar no tempo. No Brasil tem sido comum a expresso co-gesto, cujo prefixo co designa duas incluses, as quais alargam conceitualmente o que se entende por gesto. Em primeiro lugar, co-gesto significa a incluso de novos sujeitos nos processos de gesto (anlise de contexto e problemas; processo de tomada de deciso). Assim, ela seria exercida no por poucos ou alguns (oligo-gesto), mas por um conjunto mais ampliado de sujeitos que compem a organizao, assumindo-se o predicado de que todos so gestores de seus processos de trabalho. De outra parte, a idia de co-gesto recompe as funes da gesto que, alm de manter a organizao funcionando, teria por tarefas: Analisar a instituio, produzir analisadores sociais efeitos da ao polticoinstitucional que trazem em si a perturbao, germe necessrio para a produo de mudanas nas organizaes. Assim, a gesto concebida como um importante espao para a problematizao dos modelos de operar e agir institucional; Formular projetos, que implica em abrir-se disputa entre sujeitos e grupos, os quais disputam os modos de operar e os rumos da organizao. Dessa forma, a gesto tambm um espao de criao; Constituir-se como espao de tomada de deciso, portanto lugar substantivo de poder, entendido como capacidade de realizao, fora positiva, criadora; Ser um espao pedaggico, lugar de aprender e de ensinar; espao de aculturao, de produo e socializao de conhecimentos. O prefixo co, nesta perspectiva, indica para o conceito e a experimentao da gesto um duplo movimento: a adio de novas funes e adio de novos sujeitos.

Como introduzir novos sujeitos no processo decisrio e quais benefcios isto traria para a produo de sade?

A incluso de novos sujeitos nos processos decisrios das organizaes de sade, para se concretizar como prtica de gesto, necessita da construo de condies polticas e institucionais efetivas. Estas condies tomam expresso na forma de arranjos e dispositivos, os quais criam um sistema de co-gesto, viabilizando a constituio de espao-tempo para o exerccio da gesto compartilhada, co-gesto, co-governo. A incluso de novos sujeitos nos processos de gesto traria como efeito a ampliao da implicao e co-responsabilizao do conjunto dos sujeitos nos processos de gesto e de cuidado, uma vez que as definies, na forma da produo de tarefas, seriam coletivas, ou seja, derivadas de pactos entre os sujeitos, e no de imposies sobre eles. De outra parte, maior implicao e uma produo mais compartilhada de responsabilidades resultaria em mais e melhor produo de sade, uma vez que a vontade de fazer estaria ampliada, reafirmando pressupostos ticos no fazer da sade.

Poltica de Humanizao e gesto democrtica como reinveno das organizaes para a emergncia da diferena
O trabalho nas sociedades contemporneas, sob a gide do capital, instrumentalizou a ao do homem para a produo de mercadorias e realizao de mais-valia. Isto foi possvel, entre outros motivos, pelas disciplinarizao e controle do trabalho e do trabalhador, tarefa que coube gesto do trabalho. Este processo produziu forte alienao, fazendo com que o trabalho perdesse sentido, pois alm de estritamente relacionado produo de lucro (trabalhador como recurso humano), expropriou os trabalhadores da deciso sobre a organizao dos processos de trabalho. A histria mostra que os trabalhadores no sofreram esta organizao do trabalho sem resistncias, as quais, ao lado de outros fatores, impuseram mudanas sucessivas na lgica da organizao do trabalho desde o final do sculo XIX. Contudo, resta sempre a questo de que o trabalho no regime do capital sempre meio para a produo de mais-valia e, ento, ajustes nos modos de gesto estaro sempre condicionados a esta que uma marca irremovvel deste regime. No campo da sade, a alienao no trabalho causa efeitos destrutivos, pois a produo de sade depende da qualidade do encontro com o outro, encontro que decorrente das formas de relao e dos processos de intercesso entre sujeitos. Esta questo tem apontado para a necessidade de reorganizar o trabalho em sade na perspectiva de produzir sentido para quem o executa. Sem este sentido no se reduz a alienao, ou seja, no se consegue reposicionar os sujeitos na relao para a produo de contratos de co-responsabilizao no cuidado. De outra parte, o trabalho em que pesem as discusses estabelecidas desde o final do sculo passado no contexto da globalizao, do qual emergiram questes sobre a crise do trabalho no contemporneo se apresenta como uma importante linha de fora na produo de sujeitos, na determinao dos modos de subjetivao. Isto quer dizer que a reinveno da arquitetura de poder nas organizaes e a reconstruo dos processos de trabalho interferem substantivamente nos modos de subjetivao. Talvez esta seja uma razo bastante forte para repensar as organizaes de sade.

Reinventar a gesto e os modos como se organizam a rede de ateno e as ofertas de cuidado implica, de um lado, na deflagrao de um processo cultural, que por sua vez requer a produo de novas relaes entre sujeitos e de novos processos institucionais. De outro lado, esta reinveno requer a reestruturao das organizaes, dos estabelecimentos de sade, que necessitam de uma nova arquitetura capaz de propiciar e fomentar novos modos de circulao de poder e de produo de subjetividade, capazes ento de fomentar a construo de inovaes nas prticas de sade (PASCHE, 2005). Reinventar os modos de governar as instituies portanto, de recri-las para uma nova expresso da correlao de foras - um exerccio de aprimoramento da democracia institucional. Isto exige, entre outros, a formulao de arranjos e processos que permitam o partilhamento de interesses e a produo de novas contratualidades nas diferenas dos sujeitos. Para tanto, h de se lanar mo de conceitos ampliados de gesto, de sujeito, de subjetividade e de grupos, que permitam a compreenso e operao concreta de novos contratos (PASCHE, 2005). Co-gesto expressa, ao mesmo tempo, incluso de novos sujeitos nos processos decisrios e alterao das tarefas da gesto, que incorpora tambm funo de anlise institucional, de contextos e da poltica, funo de formulao, portanto de exerccio crtico-criativo e funo pedaggica, que Gasto Campos (2000) vai denominar de Funo Paidia. Mas o exerccio da gesto ampliada e compartilhada para a produo de mudanas nas organizaes de sade requer vontade poltica, proviso de condies concretas e mtodo, sem o qual se corre o risco de se transformar a co-gesto apenas em um exerccio discursivo. nesta perspectiva que a prpria gesto se apresenta como um mtodo, pois ela tanto pode se prestar ao exerccio do controle dos sujeitos (processos de assujeitamento), como pode ser um importante espao de reinveno do trabalho, produzindo sentido desde pressupostos ticos como, por exemplo, a base doutrinria do SUS (eqidade, universalidade, integralidade e participao cidad). Reinventar as organizaes pressupe alterar o modo de produo e fluxos de poder. Em geral, as organizaes de sade (que so realidades hiper-complexas) tm uma disposio centralizadora do poder, fomentando processos de comunicao pouco transversais e colocando em relao apenas os iguais. Em outras palavras: o exerccio da comunicao se d entre os pares (chefes com chefes, mdicos com mdicos, enfermeiros com enfermeiros, e assim por diante), dificultando a emergncia de processos instituintes. Dessa forma, a organizao se reproduz, pois se mantm sustentada sobre linhas de foras que apenas reverberam aquilo que j est institudo. Uma nova arquitetura deveria permitir a ampliao da superfcie de contato entre as pessoas, possibilitando o encontro das diferenas. Esta orientao se sustenta pelo argumento de que os objetos com que os trabalhadores lidam so complexos (risco de adoecer e doenas), o que exige ao interdisciplinar. A ao interdisciplinar necessita da organizao de espaos para o encontro e composio nas diferenas para arranjar formas de interveno que articulem os diferentes territrios de saberes e prticas. Sem esta articulao o trabalho deixa de ter transversalidade, apresentando-se tosomente como realidade multidisciplinar. O fomento e organizao de rodas uma diretriz da co-gesto. Colocar a diferena em contato para que se produzam movimentos de desestabilizao nos acmulos at ento obtidos (sempre insatisfatrios) e produzir mudanas nas prticas de gesto e de

ateno. Instituies mais abertas aos movimentos de mudana so uma contraproduo no campo da gesto tradicional, sempre temerosa da emergncia do conflito e das perturbaes, porque produzem rudos. Todavia, instituies mais permeveis e porosas tm maior capacidade de lidar com as instabilidades e com a emergncia de contextos de crise, pois esto preparadas e dispostas a acionar a inteligncia coletiva de seus integrantes. E isto requer e exige o exerccio ampliado de gesto, que deixaria de ser uma oligo-gesto (gesto de poucos) para uma co-gesto (que inclui novos sujeitos). A Poltica Nacional de Humanizao denomina este movimento metodolgico como mtodo da trplice incluso. Assim, o contato com a diferena vai exigir que as instituies passem a lidar e no a evitar os conflitos; alis, as organizaes e seu processo de gesto ampliado passam a produzir perturbaes, pois o encontro entre as diferenas propicia a emergncia de tenses advindas da relao entre sujeitos que portam diferentes desejos, interesses e necessidades. Isto requer, alm de mtodo, a introduo de estratgias de suporte para as equipes como, por exemplo, a oferta de apoio institucional. A reorganizao da arquitetura das organizaes deveria produzir Unidades de Produo (UP), onde Equipes de Referncia se constituiriam para lidar com seus objetos complexos. Estas Unidades de Produo e Equipes de Referncia so conceitos e ferramentas basilares para a reorganizao das prticas de gesto e de sade porque, a partir do estabelecimento de contratos internos (nas equipes e nas organizaes a que pertencem), estabeleceriam acordos com outras equipes e servios - fundando, assim, possibilidades concretas de reorganizar a rede de ateno sade, sem o qual no se garante o cuidado longitudinal. Assim, a produo de contratos entre equipes e servios uma das funes da gesto, tarefa sem a qual no se ampliam as estratgias de coresponsabilizao. A reinveno organizacional, tanto no sentido da instaurao de espaos coletivos para a concertao e pactuao de interesses como da reconstruo das linhas de poder, que implica o redesenho organizacional, condio necessria para o intento de fazer com que as organizaes de sade se aproximem o mais possvel da realizao do objetivo de produzir sade (funo e tarefa primria) e sujeitos mais autnomos e livres, condio para a construo mais partilhada de processos de co-responsabilizao.

Arranjos e dispositivos para o exerccio da co-gesto

Para fins didticos, a Poltica Nacional de Humanizao distingue arranjos/dispositivos de co-gesto em dois grupos: O primeiro grupo diz respeito organizao do espao coletivo de gesto que permita o acordo entre desejos e interesses tanto dos usurios quanto dos trabalhadores e gestores. O segundo grupo refere-se aos mecanismos que garantam a participao ativa de usurios e familiares no cotidiano das Unidades de Sade. Estes devem propiciar tanto a manuteno dos laos sociais dos usurios internados quanto sua insero e de seus familiares nos projetos teraputicos e acompanhamento do tratamento. Almejam, portanto, a participao do usurio, sua famlia e rede social, na perspectiva de

garantir os direitos que lhes so assegurados e tambm o avano no compartilhamento e co-responsabilizao do tratamento e cuidados em geral.

Organizao de espaos coletivos de gesto para a produo de acordos e pactos entre usurios, trabalhadores e gestores Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH) Coletivos organizados, participativos e democrticos que se destinam a empreender uma poltica institucional de resgate dos valores de universalidade, integralidade e aumento da eqidade na assistncia e democratizao da gesto, em benefcio dos usurios e dos profissionais de sade. Constitudo por lideranas representativas do coletivo de profissionais em cada equipamento de sade, tem como atribuies: difundir os princpios norteadores da Humanizao; pesquisar e levantar os pontos crticos dofuncionamento do servio; promover o trabalho em equipe multi e interprofissional; propor uma agenda de mudanas que possam beneficiar os usurios e os profissionais de sade; estabelecer fluxo de propostas entre os diversos setores das instituies de sade, a gesto, os usurios e a comunidade; melhorar a comunicao e a integrao do servio com a comunidade. Colegiados Gestores de Hospital, de Distritos Sanitrios e Secretarias de Sade Compostos por coordenadores de reas/setores, gerentes (dos diferentes nveis da ateno), secretrio de sade, diretores e, no caso do hospital, todos os coordenadores das Unidades de Produo. Dentre outras, tem como atribuies: elaborar o Projeto Diretor do Distrito/Secretaria/Hospital; constituir-se como espao de negociao e definio de prioridades, definir os investimentos, organizar os projetos das vrias unidades, construir a sistemtica de avaliao, prestar contas aos Conselhos Gestores e administrar imprevistos. Colegiado Gestor da Unidade de Sade - Tem por atribuies: elaborar o Projeto de Ao; atuar no processo de trabalho da unidade; responsabilizar os envolvidos; acolher e encaminhar as demandas dos usurios; criar e avaliar os indicadores; sugerir e elaborar propostas e criar estratgias para o envolvimento de todos os membros e equipes do servio. Na Ateno Bsica, o Colegiado composto por representantes das Equipes de Ateno Bsica/Sade da Famlia, contemplando trabalhadores dos nveis superior, mdio e elementar. No caso das Unidades de Sade com mais de uma Equipe de Sade da Famlia, orienta-se que todas elas estejam representadas no Colegiado da Unidade, por meio de um profissional de nvel superior, um Agente Comunitrio de Sade e um representante dos trabalhadores com formao tcnica/auxiliar (enfermagem, odontologia ou outro). Ressalta-se que a Equipe de Sade da Famlia, por si s um coletivo organizado de trabalhadores. De configurao multiprofissional, comporta-se como uma instncia colegiada, exercitando a sua potencialidade de se fazer integrada e participativa em seu cotidiano de trabalho. Em hospitais e servios especializados conformam-se os Colegiados de Unidades de Produo, entendidos como unidades/servios que renem equipes multiprofissionais em torno de um objeto especfico e comum de trabalho, levando em conta os diferentes eixos dos cuidados, como, por exemplo, a Unidade de Produo de Sade da Criana (voltada para esse pblico). Mesa de Negociao Permanente - As Mesas de Negociao Permanente so fruns paritrios que renem gestores e trabalhadores a fim de tratar dos conflitos inerentes s relaes de trabalho. A criao destes mecanismos se insere no contexto de democratizao das relaes de trabalho, nas quais a participao do trabalhador

entendida como fundamental para o exerccio dos direitos de cidadania visando melhoria da qualidade dos servios de sade e ao fortalecimento do SUS. As mesas possibilitam a construo conjunta de um plano de trabalho e de uma agenda de prioridades das questes a serem debatidas e pactuadas entre gestores pblicos, prestadores e trabalhadores da Sade. Contratos de Gesto - Firmados entre as Unidades de Sade e as instncias hierrquicas de gesto como, por exemplo, Unidades de Sade Ambulatoriais e Hospitais, com o Distrito Sanitrio e/ou com o nvel central da Secretaria de Sade. A pactuao de metas se d em trs grandes eixos: a) ampliao do acesso, qualificao e humanizao da ateno; b) valorizao dos trabalhadores, implementao de gesto participativa; c) garantia de sustentabilidade da unidade. Esses contratos devem ter acompanhamento e avaliao sistemtica em comisses de trabalhadores, usurios e gestores. Contratos Internos de Gesto - Contrato pode ser entendido como um pacto, um acordo entre duas ou mais partes que se comprometem a cumprir o que foi decidido. Contratos Internos de Gesto so acordos tcnico-polticos entre unidades/equipes que compem um servio de sade, estimulando as interfaces e a co-responsabilizao atravs da constituio de redes de trabalho e de compromisso. Eles representam a reorganizao nos processos de trabalho nas unidades que, a partir de diretrizes e objetivos claros, se materializam em metas, planos de ao e indicadores, voltados para mudanas nas prticas de ateno e fortalecimento da gesto compartilhada e participativa. Os Contratos Internos de Gesto representam acordos e pactos entre unidades e equipes de sade derivados de movimentos intensivos e extensivos de anlise e discusso coletiva, sendo potentes mecanismos para garantir a sustentabilidade de mudanas na lgica da organizao do trabalho e da gesto. Alm disto, os Contratos Internos de Gesto rompem como os modos fragmentados de pensar e agir nas organizaes, construindo e fomentando redes de conversao, de troca e cooperao. Cmara Tcnica de Humanizao Frum proposto para agregar instncias/servios/sujeitos com o objetivo de compartilhar experincias do/no campo de polticas/aes de humanizao, compondo redes e movimentos de co-gesto. Podese constituir atravs de representaes institucionais formalizadas ou com sujeitos interessados nas discusses e encaminhamentos acerca de planos de trabalho e avaliao de experincias. Seu mtodo de funcionamento pautado no mapeamento e ajustes contnuos das iniciativas luz dos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao. Seu carter pedaggico-formativo conferido pelas anlises coletivas e destaque de indicadores do processo de implementao e seus alcances, podendo servir como referncia para outros servios.

Dispositivos para fomento da participao ativa de usurios, familiares e redes sociais no cotidiano de servios de sade Equipe de Referncia: Projeto Teraputico Singular; Direito a acompanhante em consultas, realizao de exames e em internaes; Visita aberta; Espaos de escuta qualificada de usurios e trabalhadores: ouvidoria, gerncia de agenda aberta, etc.

Equipe de Referncia - Organizao do trabalho em equipe na qual um conjunto de trabalhadores que comungam do mesmo espao de trabalho/atuao interagem para a definio de encargos sanitrios considerando ncleos e campos de competncias e responsabilidades. Direito a acompanhante nas consultas, realizao de exames e internaes - O direito do usurio a acompanhante nos servios de sade garante, de um lado, o exerccio de um direito fundamental da pessoa que o de contar, em uma situao de fragilidade, com algum de sua rede social e afetiva que pode negociar com trabalhadores e equipes processos de cuidado e proteger o usurio contra prticas indevidas (derivadas do preconceito, de discriminaes, etc.) que levam ao descuidado, ao descompromisso e baixa produo de sade. De outro lado, o acompanhante, quando efetivamente envolvido pela equipe, pode vir a ser aliado importante nos processos teraputicos, ampliando a eficcia e a extenso da rede social no processo de co-responsabilizao no cuidado. Visita aberta - um dispositivo que garante, no maior tempo possvel, a presena da rede scio-familiar dos usurios internados, de forma a assegurar o elo entre o usurio do hospital, sua rede social e os demais servios da rede de sade. A visita aberta amplia o grau de co-responsabilizao no cuidado, possibilita a participao do familiar na construo de projetos teraputicos; amplia o grau de comunicao entre os envolvidos no cuidado; ressignifica o lugar do hospital como estratgia e espao de produo de sade, que no se fecha sobre si mesmo, mas inclui outras dinmicas e agentes no cuidado de sade. Gerncia com agenda aberta - Estratgia para interao com a rede scio-familiar do usurio e com trabalhadores e equipes de sade. Mecanismo sistemtico de atendimento do usurio e de sua rede scio-familiar e dos trabalhadores, destinando espao e tempo da agenda de gestores (trabalhadores em cargos de gesto) para interagir com estes sujeitos, buscando construir em tempo oportuno solues coletivas para necessidades de sade e de trabalho. Ouvidoria - Instrumento de ausculta da avaliao que fazem os usurios e sua rede scio-familiar da experincia que tiveram com servios e trabalhadores da sade. Alm disto, ouvidorias captam tambm manifestaes dos trabalhadores da sade acolhendo questes referentes s condies e processos de trabalho, garantindo o retorno e encaminhamento em tempo acordado dos problemas identificados. A ouvidoria um dispositivo de humanizao da sade porque permite a discusso de processos de trabalho, dos quais emergem os problemas e situaes conflitivas que so sintomas, manifestaes dos modos de organizao do trabalho nos servios de sade. No se trata, desta forma, de um mecanismo de culpabilizao ou punio de trabalhadores e gestores, mas de construo de medidas coletivas para o enfrentamento de problemas e situaes apontados por usurios e trabalhadores. As ouvidorias devem promover aes para assegurar a preservao dos aspectos ticos, de privacidade e confidencialidade em todas as etapas do processamento das informaes decorrentes; assegurar aos cidados o acesso s informaes sobre o direito sade e s relativas ao exerccio desse direito; acionar os rgos competentes para aes pertinentes frente a atos ilegais ou indevidos e omisses, no mbito da sade. Por fim, as informaes das ouvidorias permitem a realizao de estudos e pesquisas visando produo do conhecimento e subsidiam a formulao de polticas de gesto do SUS. Projeto Teraputico Singular (PTS) O Projeto Teraputico Singular um instrumento de organizao e sistematizao do cuidado construdo entre equipe de sade e

usurio, considerando singularidades do sujeito e a complexidade de cada caso. No Projeto Teraputico Singular, a identificao das necessidades de sade, a discusso do diagnstico e a contratao do cuidado so compartilhados, o que leva a um aumento da eficcia dos tratamentos, pois a ampliao da comunicao traz o fortalecimento dos vnculos e o aumento do grau de co-responsabilizao. A construo de contratos teraputicos entre sujeitos no pode ser entendida, por outro lado, como ao que no deriva de embate produzido na tensa relao que se estabelece entre sujeitos que ocupam distintas posies nas relaes de sade, ou seja, usurios e trabalhadores da sade. Projetos teraputicos so, pois, resultantes de acordos possveis e necessrios entre ofertas e demandas, tomados tanto como as experincias da vida prtica dos usurios como dos saberes e experincia clnica dos trabalhadores e equipes de sade. Famlia Participante, Grupo de Pais, Grupo Focal Estratgias de incluso de usurios e trabalhadores nos vrios espaos dos servios de sade. Destinam-se tanto para a captao de percepes e avaliaes frente s aes de gesto e cuidado em sade como para constituio em espaos de circulao de informaes de sade, com vistas produo de autonomia, protagonismo e emancipao dos sujeitos.

Apndice
Alguns conceitos de referncia tomados pela Poltica Nacional de Humanizao para a produo de novos modos de gesto do trabalho e dos processos de cuidado em sade:

Coletivo organizado para a produo Toda organizao um coletivo que se organiza para produzir bens e/ou servios; Assim, todo servio, equipe, unidade de sade, etc. um coletivo que se organiza para produzir sade; Conceitos subjacentes: coletivo; produo e finalidades da organizao e do trabalho em sade. Sistema de co-gesto - Ampliao da democracia nas organizaes de sade: Trabalho como espao de produo de sujeitos mais livres, autnomos e capazes de contrair responsabilidades. Nova arquitetura, novo arranjo da organizao que permite o exerccio do co governo; Partilhamento do processo decisrio e de responsabilidades sem renncia de interesses e desejos; Aproximao entre poltica (gesto) e Clnica, ou da gesto da sade com a produo de sade; Todo sistema de sade, cada um de seus componentes, podem ser co-governados. Espaos coletivos - Exerccio partilhado do poder como mecanismo de coresponsabilizao. Arranjos promotores de encontros das pessoas nos coletivos, nas organizaes;

 Produo de lugar e tempo nas organizaes (com existncia formal); Conselhos, colegiados de gesto, rodas e mesmo encontros informais (estmulo comunicao lateral e horizontal). Unidade de Produo (UP) - Desfragmentao das organizaes e dos processos de trabalho; objeto e objetivos comuns definem processos de co-responsabilizao. Nova concepo para a organizao do trabalho nos coletivos organizados para a produo; Objetos e objetivos definem unidades de produo; Articulao do processo de trabalho e de cada trabalhador a partir de objetivos comuns; Horizontalizao da organizao: diminuio do distanciamento entre governantes e governados; Agilidade no processo de trabalho: espaos de anlise e contratao de tarefas e responsabilidades.

Equipes de Referncia Reorganizao do processo e da gesto do trabalho; Enfrentamento da lgica de que todos cuidam de todos quando, de fato, ningum responsvel por ningum; Composio e articulao do trabalho a partir de ncleos de competncias e responsabilidades, considerando uma srie de princpios e diretrizes da ateno sade. Apoio Matricial Especializado - integrao em rede de servios e prticas de sade, tomando por referncia uma equipe/profissional de referncia. Unidades de produo, Equipes de Referncia, etc. necessitam de apoio tcnico especializado para aumentar sua capacidade de resolver problemas (apoio, retaguarda, referncias, etc.); Localizao: pode se localizar diretamente nos servios ou compor servios com esta finalidade; Natureza: dimenso tcnica (ligada s atividades clnicas e de sade pblica); dimenso poltica (ligada s atividades de gesto, bem como comunicao e educao em sade). Adscrio flexvel de clientela: territrio responsabilizao e vnculo Todo/toda cidado/cidad tem direito a uma equipe que cuide dele/dela; Atuao da equipe/Unidade de Produo a partir de recorte (construo) territorial, concomitante ao compromisso pelo cuidado efetivado por meio de contrato de gesto (com usurios e gestores). Vnculo - responsabilizao responsabilidade. sanitria; ampliao da capacidade de contrair

 Elemento estruturante da clnica, pois permite a produo de contrato de cuidado; Transferncia positiva que resulta na produo de confiana e cumplicidade.

Ampliao da Clnica - Clnica Ampliada - Clnica do Sujeito Ampliada em qu? Considera a complexidade do sujeito e do processo de adoecimento (nas conexes, muitas vezes ocultas, entre o biolgico, o subjetivo e o social); Pressupe trabalho em equipe: clnica interdisciplinar; Em oposio clnica degradada, reduzida tecnologia da queixa-conduta.

Acolhimento Capacidade/coeficiente de acolhida/acatamento das demandas e necessidades como pressuposto bsico do contrato entre unidade de sade/equipes e usurio e sua rede scio-familiar; Pressuposto - rede bsica (complexa) a porta de entrada preferencial do sistema: sistema de porta aberta + aumento da capilaridade pelo aumento das ofertas teraputicas (consultas, atividades de grupos, procedimentos de ambulatrio, visitas, atividades comunitrias e intersetoriais, etc.). Responsabilidade Sanitria Responsabilizao: quem faz o qu e sob qu condies. Responsabilizao exige que se visualize com clareza quem o cuidador/responsvel pelo caso (no necessariamente o mdico); Ateno Bsica entrada preferencial do usurio na rede se constitui no plano substantivo da responsabilizao; Mesmo no esgotamento do ncleo de competncias da equipe de Ateno Bsica, sua responsabilidade, no cessa (integralidade, co-responsabilizao e gesto clnica compartilhada na rede). Resolubilidade Capacidade de resolver problemas; Para o sistema ser equnime e universal, imprescindvel uma rede bsica com alta performance. Isto implica, entre outros, que se ofertem de forma articulada aes referentes s trs tarefas substantivas da rede bsica: - Clnica Ampliada (demanda programada e vnculo); - Vigilncia da Sade (sade pblica); - Acolhimento (pronto-atendimento de demanda no programada).

Projeto Teraputico Singular Adscrio de clientela exige processos de discriminao positiva de clientela; Projeto Teraputico Singular ajuda a equipe interdisciplinar a priorizar o trabalho, organizando-o a partir do acionamento dos diversos ncleos de competncia; O caso da equipe, e na equipe h co-responsabilizao e compartilhamentos;

 Elemento singular de produo de vnculo, responsabilizao e aumento da resolutividade. Trabalho em equipe Ncleo e Campo de Responsabilizao e Competncias (NCRC) Ao interdisciplinar uma exigncia se o objetivo qualificar o trabalho em sade. Contudo, como se definem as tarefas de responsabilidade de cada um? NCRC: conceito-ferramenta que permite equipe enfrentar e potencializar as diferenas entre seus membros; Campo: define responsabilidades e competncias comuns maioria dos membros da equipe; Ncleo: prticas/aes privativas de cada ambiente, organizao e nvel de percepo e interao de cada equipe; Resultam de definies do processo de construo de uma grupalidade. Assim, no so estticas, mas mutantes s produes coletivas.

Autonomia (relativa) do sujeito Autonomia como capacidade de agir deliberado, produzido pelas capacidades de cada um, de seus desejos, interesses e necessidades; Relativa porque toda autonomia resulta tambm da confluncia de elementos e definies de outros planos, desde o inconsciente, passando pelo acaso, indo at o plano das determinaes scio-econmicas, polticas e culturais; Resulta, assim, de um plano singular entre a vontade do sujeito e as foras que sobre ele agem no plano da Histria. Reformulao da sade pblica Ao intersetorial e afirmao do sujeito. A sade pblica tradicional se firmou como resultante do positivismo, espelhado na bacteriologia e nas prticas de controle sobre o sujeito e ambientes; A nova sade pblica deve, sem relegar os conhecimentos da cincia, atuar considerando os sujeitos e no sobre eles. Isto implica, entre outros, na utilizao da cincia e do poder do Estado para uma atuao mais pedaggica e afirmativa da condio de sujeito. Lidando com as contradies constitutivas da gesto ou sobre a dialtica entre oferta e demanda A gesto lida com contradies insolveis, entre as quais: autonomia e controle; liberdade de ao profissional e necessidades sociais; interesses dos trabalhadores e interesses dos gestores, das organizaes de sade, da sociedade; especializao do trabalhador e generalista; Contradies constitutivas: no se resolve, lida-se com elas; Ofertas de gesto como suporte (conceitos, ferramentas, projetos etc.) deveriam ser contrabalanadas pelo processamento/incluso na agenda de demandas a quem estas ofertas se destinam;

 Demandas se produzem em qualquer relao: gestor x trabalhador; governo x sociedade; usurio x equipe, etc.; Espaos coletivos: criam ambiente para manifestao e tratamento de demandas.

Espaos de fala e escuta protegida Lidar com as contradies e diferenas e a partir delas produzir compromissos e novos contratos: isto requer arranjos e dispositivos; Discutir e processar temas temidos, no-ditos, e a partir da contratar tarefas, sem com isto indispor-se com o outro, requer a instituio de espaos protegidos, ou seja, lugar/tempo com ou sem apoio institucional cujas regras/contratos permitem realizar crticas, identificar insuficincias e apontar contradies sem que isto signifique um crime mortal e a exposio a represlias.

Arranjos e dispositivos Reorganizar as instituies para que delas seja possvel a construo de novas relaes, mais democrticas, mais representativas do conjunto dos sujeitos, requer a obra de reinventar/recriar as organizaes; Arranjos: estruturas perenidade, mais cristalizadas, estveis; Dispositivos: instrumentos, processos, etc. capazes de dar incio ou de disparar processos. Por isto so eventuais, muitas vezes efmeros. Apoio Institucional - Articular a produo da tarefa com o exerccio analtico de pertencer a uma grupalidade que produz tarefas. A gesto dos espaos coletivos requer, muitas vezes, a mediao de um terceiro, um agente externo capaz de prestar apoio ao grupo, combinando suporte com manejo; No o mesmo que superviso, que em geral atua de forma verticalizada e se vincula ao exerccio do poder normativo (que ensina a fazer, pois sabe como fazer certo versus fazer junto a partir das especificidades locais).

Referncias Bibliogrficas
BRASIL; Poltica Nacional de Humanizao. Documento Base. Braslia: Editora do Ministrio da Sade. 3 Edio, 2007. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Apoio Paidia. In: Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos a construo do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: O Mtodo da Roda. So Paulo: Hucitec, 2000. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. In: Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 14(4):863-870, out-dez, 1998. Disponvel em: http://www.scielosp.org/pdf/csp/v14n4/0080.pdf.

CAMPOS, Gasto W. de Sousa. Subjetividade e Administrao de Pessoal. In: ONOCKO, R & MERHY, E. Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. Reforma poltica e sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo? Cinc. Sade coletiva, mar./abr. 2007, vol.12, no.2, p.301-306. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n2/a02v12n2.pdf PASSOS, Eduardo e BENEVIDES, Regina (Orgs). Gesto participativa e co-gesto. In: Formao de apoiadores para a poltica nacional de humanizao da gesto e da ateno sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006 2v. (80-83). Disponvel em: http://www.ead.fiocruz.br/humanizasus/ PASCHE, Drio Frederico. A reforma necessria do SUS: inovaes para a sustentabilidade da poltica pblica de sade. Cinc. sade coletiva, mar./abr. 2007, vol.12, no.2, p.312-314. Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n2/ a05v12n2.pdf PASCHE, Drio Frederico; Righi, Liane Beatriz; Thom, Henrique I; Dischkaln, Eveline. Paradoxos das polticas de descentralizao de sade no Brasil [Paradoxes of health decentralization policies in Brazil]. Rev Panam Salud Publica. 2006; 20(6):416-422. PASCHE, Drio Frederico. Gesto e subjetividade em sade: elementos para uma reforma da sade. In: PASCHE, Drio Frederico, CRUZ, Ivana Beatrice Mnica da. (Orgs.). Sade Coletiva: dilogos contemporneos. Iju: Editora UNIJUI, 2005.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Gesto participativa e cogesto / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 56 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

O HUMANIZASUS NA ATENO BSICA

Ateno Bsica: espao privilegiado na construo de um SUS humanizado
Esta cartilha convida gestores, trabalhadores e usurios a refletir, dialogar e reinventar as prticas individuais e coletivas nos modos de produzir ateno e gesto na Ateno Bsica do Sistema nico de Sade (SUS). Nestes anos de construo, o SUS avana em diversos cantos do pas, nos territrios vivos onde as pessoas moram e a vida acontece, onde atuam as equipes de sade, nos servios e na comunidade. Experincias bem-sucedidas demonstram a potncia do SUS e as possibilidades de qualificar a ateno e a gesto. Essas experincias e sua repercusso para gestores, trabalhadores e usurios so frutos de encontros com espaos para trocas, escuta qualificada, respeito diversidade e s necessidades especficas, individuais e coletivas. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS - HumanizaSUS (2003) considera que sujeitos sociais, atores concretos e engajados em prticas locais, quando mobilizados, so capazes de, coletivamente, transformar realidades, transformando- se a si prprios neste mesmo processo (Benevides & Passos, 2005). O HumanizaSUS aposta que possvel construir vnculos entre os diversos profissionais nas equipes e com usurios para produzir graus crescentes de autonomia e co-responsabilidade. Aposta na criao coletiva de sadas e na atuao em rede. O HumanizaSUS surge atrelado ao compromisso de uma efetivao real do Sistema nico de Sade, partindo do reconhecimento do SUS que d certo. E, no mbito da Ateno Bsica, temos experincias expressivas de aumento do acesso aos servios de sade e de uma melhor qualidade do cuidado. O Ministrio da Sade, atravs da Poltica Nacional de Ateno Bsica PNAB (2006) caracteriza este nvel de ateno como um conjunto de aes de sade, nos mbitos individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade aes que devem ser desenvolvidas por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente nos lugares em que vivem essas populaes. A sade, compreendida como direito universal, indica que cada pessoa tem direito de acesso a uma equipe de Ateno Bsica que lhe cuide, com capacidade de se coresponsabilizar pelos problemas individuais e coletivos de sade e de intervir sobre os mecanismos de produo de doenas. A adscrio de pessoas/famlias/reas s equipes e o acompanhamento ao longo do tempo facilitam a criao de vnculo teraputico. Para dar conta de suas responsabilidades, a Ateno Bsica se vale de tecnologias relacionais de elevada complexidade, ou seja, lida com problemas altamente complexos do cotidiano das pessoas - que dizem respeito aos modos de viver, sofrer, adoecer e morrer no mundo contemporneo - utilizando poucos equipamentos. Precisa dos mltiplos saberes e prticas desenvolvidas por toda uma equipe de profissionais de

sade na relao com os sujeitos usurios. Os espaos da Ateno Bsica favorecem encontros que podem ser produtivos entre os profissionais de sade e entre estes e a populao usuria do SUS. Para isso, necessrio considerar o dilogo, a convivncia e a interao do que cada um traz, por meio das diversas formas de comunicao, dos costumes, dos saberes, dos corpos, das crenas, dos afetos, das expectativas e necessidades. um desafio superar a percepo presente ainda em parte dos gestores, profissionais de sade e populao da Ateno Bsica como ao simples ou servio menor, que qualquer um faz (Cunha, 2005). Entre os profissionais de sade esta percepo decorre, em grande medida, de uma formao profissional centrada no espao hospitalar e no modelo da biomedicina. Isto tem dificultado a compreenso de que a Ateno Bsica tem uma grande complexidade, demandando conhecimentos e prticas diferentes da ateno produzida em outros locais. A Ateno Bsica deve estar conectada aos outros servios do sistema de sade, que devem lhe dar retaguarda e apoio, mas responsabilizar-se pelo seguimento dos casos ao longo do tempo, fazendo a gesto compartilhada dos casos mais complicados, que demandem outras tecnologias, sempre que necessrio. Este tipo de seguimento facilita a criao e manuteno do vnculo teraputico. A pactuao clara de responsabilidades entre os diferentes servios no sistema de sade, a interao entre as equipes e a cogesto dos recursos existentes num dado territrio podem ampliar grandemente as possibilidades de produo de sade. A diversidade de situaes vivenciadas na Ateno Bsica requer, ainda, a atuao articulada com os movimentos sociais e outras polticas pblicas, potencializando a capacidade de respostas para alm das prticas usualmente desenvolvidas pelos servios de sade. A Ateno Bsica tambm considerada um lugar privilegiado de ensino-aprendizagem, um campo de prticas a ser consolidado e continuamente transformado a partir das experimentaes concretas, inclusive pelo ensino formal (ensino tcnico, de graduao e ps-graduao). O encontro ensino-servio deve ser processualmente estreitado, com ganhos para a rede de sade e instituies de ensino. Esta uma proposio da Poltica de Educao Permanente do Ministrio da Sade (MS, 2004; 2007). Inserir os alunos das vrias profisses da sade precocemente na Ateno Bsica; atenuar o ensino centrado no hospital; diminuir a fragmentao disciplinar; trabalhar a responsabilizao, o trabalho multiprofissional e interdisciplinar na equipe, o vnculo; articular aes individuais e coletivas e assumir ao longo dos anos de formao a cogesto do cuidado em rede so exemplos de iniciativas que podem ser significativas no processo de desenvolvimento das competncias dos futuros profissionais da sade, docentes e trabalhadores, contribuindo com a ampliao da resolutividade da Ateno Bsica. O Ministrio da Sade tem apontado como prioridade a expanso e qualificao da Ateno Bsica atravs da Estratgia de Sade da Famlia, bem como tem investido na formulao e implementao de polticas neste sentido. A Poltica Nacional de Prticas Integrativas e Complementares PNPIC (2007), a Poltica Nacional de Promoo da Sade PNPS (2006), o Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto (2006) e a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF (2008) so exemplos de polticas coerentes com esta macro-prioridade. Existe, portanto, um grande esforo na

construo de modelos de ateno sade que priorizem aes de melhoria da qualidade de vida dos sujeitos e dos coletivos. Apesar deste esforo, o SUS tem inmeros desafios a enfrentar para consolidar seus princpios e avanar como poltica pblica universal e equnime, acessvel e resolutiva. Entre eles, podemos destacar a questo do financiamento insuficiente do setor sade, a no-priorizao efetiva dos investimentos na Ateno Bsica, a precarizao do trabalho em muitos lugares, os modos de se produzir a ateno e gesto.

Como? Por onde? Que tenses e possibilidades podemos criar?

Sendo tantos os desafios, como transformar as prticas que desenvolvemos? Como diminuir a fragmentao e lidar com as pessoas em sofrimento ou portadoras de necessidades em vez de s tratar da doena? Como diminuir a assimetria de poderes/saberes entre os profissionais e trabalhar em equipe? Como incluir os usurios como sujeitos de suas prprias vidas, portadores de saberes, de possibilidades? Como trabalhar na Ateno Bsica para atender s demandas/necessidades da comunidade levando em conta tambm os interesses dos trabalhadores da sade e dos gestores? Como lidar com os anseios e desejos de cada um destes atores que se comunicam, trocam experincias e buscam por respostas continuamente? Uma das apostas que a Poltica Nacional de Humanizao faz, a partir de experincias concretas, a de que possvel construir uma zona de comunidade, um comum entre os distintos interesses dos gestores, trabalhadores e usurios (Teixeira, 2005). Para que esta construo se d, preciso criar espaos coletivos, espaos de encontro entre as pessoas. Um espao pode ser o prprio ato de um atendimento no servio de sade, de uma visita casa de uma determinada famlia, da realizao de um grupo ou uma oficina de planejamento, uma reunio do Conselho Local de Sade, uma roda de conversa temtica, etc. nestes encontros, onde as pessoas conversam, que os problemas podem e devem aparecer, ser analisados e enfrentados. nestes espaos que se pode construir co-responsabilidade e aumentar o grau de autonomia de cada um. A Poltica Nacional de Humanizao aposta que alguns modos de organizar os processos de trabalho em sade alguns arranjos - facilitam o enfrentamento dos problemas e potencializam a produo de sadas criativas e singulares em cada contexto. Aponta algumas diretrizes a serem colocadas como nossa utopia, que estaro sempre por serem alcanadas, nunca prontas, sempre mais frente. So elas: o Acolhimento, a Clnica Ampliada, a Co-gesto, a Produo de Redes, a Valorizao do Trabalho e do Trabalhador da Sade. Para a prtica de uma Clnica Ampliada, imprescindvel a criao de vnculos entre usurios, famlias e comunidade com a equipe local de sade e com alguns profissionais que lhe sirvam de apoio e de referncia tcnica. Esta construo de vnculos deve partir de movimentos tanto dos usurios quanto da equipe. Por parte do usurio, a criao de vnculo ser favorecida quando ele acreditar que a equipe poder contribuir de algum modo para a sua sade e sentir que esta equipe se co-responsabiliza por esses cuidados. Do lado do profissional e da equipe, a base do vnculo o compromisso com a sade daqueles que a procuram ou so por ela procurados, o quanto aquela pessoa o afeta. O vnculo se estabelece quando esses movimentos se encontram. O vnculo ser

teraputico quando contribuir para que graus crescentes de autonomia modo de andar a prpria vida sejam alcanados. Vrias estratgias podem ser adotadas pela equipe de Ateno Bsica para favorecer a construo de vnculos, responsabilizao e resolutividade. Seguem alguns exemplos: Identificar famlias e pessoas que requerem ateno especial, seja no cadastramento das famlias, no olhar dos agentes comunitrios de sade, nas visitas domiciliares ou em outras atividades na comunidade. Isto pode ocorrer a partir da necessidade explicitada ou identificada no encontro com pessoas em situao ou risco de violncia, pessoas com deficincia, portadores de transtornos mentais e outros; Destacar, no atendimento cotidiano da demanda, as pessoas que merecem ateno especial - ateno a ser definida a partir do risco/vulnerabilidade, e no por ordem de chegada; Qualificar a ateno a partir de um projeto teraputico para cada situao: marcar retornos peridicos, agendar visita domiciliar, solicitar apoio de outros profissionais, combinar atendimento em grupo ou outras prticas que potencializem o cuidado; Identificar pessoas em situao de transtorno ou adoecimento em funo de discriminao de gnero, orientao/identidade sexual, cor/etnia ou estigma de certas patologias; Considerar especificidades das populaes quilombolas, indgenas, assentadas, ribeirinhas, povos da floresta e presidirios, dentre outras; Garantir o cuidado aos grupos de pessoas com maior vulnerabilidade em funo de agravo ou condio de vida para os quais j existem programas estruturados (pr-natal, imunizao, hipertenso e diabetes, hansenase, tuberculose, etc.); Trabalhar em articulao com outros nveis de ateno/ especialidades, policlnicas, hospitais, maternidades, Centro de Apoio Psicossocial (CAPS), Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST), urgncias, Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), apoio diagnstico, fortalecendo a rede de sade local; Estabelecer parcerias tambm com outros setores, como escolas, creches, universidades, centros de assistncia social e outras instituies/equipamentos sociais da regio e organizaes do movimento social/comunitrio; Estimular e possibilitar que a equipe conhea, discuta e avalie os diversos relatrios com os dados produzidos, periodicamente, para que estes gerem informao til no sentido de apoiar o planejamento, o monitoramento e a avaliao e compartilh-los com a populao. Por exemplo: cobertura vacinal, cobertura de aleitamento materno, mortalidade materna e infantil, incio precoce do pr-natal, nmero de casos de doenas transmissveis, etc. Essas estratgias de organizao do servio potencializam a construo de vnculos a partir da prioridade de casos singulares, em que parte da agenda da equipe definida pelo acompanhamento de famlias e pessoas ao longo do tempo e outra parte definida pelos imprevistos, pelas pessoas que chegam com alguma demanda e pelos projetos de sade coletiva construdos com a comunidade. Dentro desses imprevistos, fundamental que a Ateno Bsica se responsabilize pelo acolhimento e cuidado aos

usurios em quadros agudos ou crnicos agudizados, cuja complexidade seja compatvel com este nvel de ateno. Uma pessoa cadastrada/acompanhada em uma unidade de sade da Ateno Bsica que tem hipertenso arterial, por exemplo, quando acometida por uma crise hipertensiva, deve ser atendida inicialmente pela equipe desta unidade, que conhece sua histria pregressa e atual, faz seu acompanhamento ao longo do tempo, tem seu pronturio, etc. Se o caso demandar aes realizadas por outros servios, desejvel que se faa esta avaliao e a classificao de risco e se iniciem as intervenes necessrias com os recursos que a unidade tem para ento compartilhar a ateno com outro servio, sem abrir mo da responsabilidade pela continuidade do seguimento. Quando, nestas circunstncias, o usurio tem apenas a unidade de emergncia como possibilidade de acesso por falta de vagas na agenda da equipe de Ateno Bsica ou por outros fatores ser atendido por uma equipe que no o conhece: nem a sua histria e nem a proposta teraputica adotada. Nestes servios, freqentemente, feita nova prescrio, que nem sempre coincide com os medicamentos disponveis na rede, por exemplo. necessrio, portanto, aumentar a capacidade de resposta da equipe de Ateno Bsica incorporando tecnologias simples, porm resolutivas, como sala de observao ou para hidratao, sutura, medicao injetvel, etc, Tambm necessrio que se amplie a interao entre os diferentes servios quando for necessrio compartilhar o atendimento da mesma pessoa, definindo as responsabilidades de cada um e a coordenao do caso clnico. No processo de construo de vnculos, responsabilizao e resolutividade da Ateno Bsica so muitos os desafios encontrados, que podem ser impulsionadores de novos arranjos de trabalho, novas formas de gesto, novas perspectivas de olhar para a sade, de reformular o conceito sade-doena, de integrar o usurio no sistema de modo ativo e de valorizar os trabalhadores, ajudando-os a encontrar maneiras singulares de produzir sade, enfrentar circunstncias que podem ser transformadoras para o cotidiano.

Um caso concreto
A Poltica Nacional de Humanizao, como poltica transversal que aposta na construo coletiva para mudar a realidade, vem propondo caminhos a partir de experincias concretas de um SUS que d certo. Convidamos voc a discutir os dispositivos e o modo de fazer da Poltica Nacional de Humanizao a partir de uma situao freqente no cotidiano dos servios de sade. O caso que narraremos a seguir foi vivenciado por uma equipe de Sade da Famlia e pela equipe de Sade Mental do Centro de Sade Paranapanema, do Distrito Sul de Campinas (SP). Ele narrado conforme a percepo de um destes atores. A histria ocorreu no contexto de implementao do Projeto Paidia de Sade da Famlia, quando muitos profissionais se re encantaram com a incluso dos agentes comunitrios de sade, com a reorganizao do processo de trabalho e as produes coletivas que puderam ser inventadas. O Sr. Ansio, de 74 anos, era muito conhecido pela equipe de Sade da Famlia. Sempre comparecia unidade com suas queixas, provocando uma sensao de impotncia na

equipe: estava medicado com as drogas usualmente prescritas, sua presso arterial estava controlada, mas o quadro depressivo vinha se mantendo inalterado. A equipe no sabia mais o que fazer. Um dia a equipe resolveu pr o caso na roda e chamou uma psicloga para apoiar a discusso. O grupo percebeu que o Sr. Ansio demandava ateno freqente e que os medicamentos no estavam dando conta de suas necessidades. Um Agente Comunitrio de Sade lembrou que o Sr. Ansio se sentia muito s. Algum sugeriu uma visita casa dele, na expectativa de que este encontro pudesse dar novas pistas ao seu seguimento. Na visita domiciliar, o grupo visitante percebeu que o Sr. Ansio sentia mesmo muita solido. Descobriu tambm que ele havia sido marceneiro durante muitos anos e que tinha muita habilidade com a madeira. Quando contava suas histrias, quando mostrava sua obra, seus olhos brilhavam muito. Havia vida latente ali. As pessoas que participaram da visita voltaram com outra viso sobre o cidado Ansio. Chamaram os outros da equipe, a psicloga da sade mental, e compartilharam o que sentiram. Na conversa, uma possibilidade apareceu: Estamos num bairro onde h tantos adolescentes vagando por a sem ocupao, com poucas atividades. Ser que o Sr. Ansio toparia ensinar o que sabe a alguns meninos? Ser que alguns meninos topariam aprender marcenaria? O Sr. Ansio topou, alguns meninos toparam e a idia se concretizou. A varandinha da casa do Sr. Ansio foi transformada numa escola-marcenaria, cheia de barulho e vida. E o Sr. Ansio foi melhorando: as queixas diminuram, as visitas Unidade Bsica de Sade j no se repetiam tanto quanto antes. A equipe concluiu com o Sr. Ansio que ele precisava muito de convivncia com outras pessoas. Sentir-se til, produtivo, includo na sua comunidade, contribuindo com ela de alguma maneira. Ele tinha conseguido re-significar sua vida naquele momento. Gradativamente, a oficina cresceu: os Agentes Comunitrios de Sade ajudaram a arranjar ferramentas e sucata de madeira. Um usurio doou o maquinrio de uma oficina de carpintaria. Em outra reunio da equipe, o caso foi compartilhado e as pessoas perceberam que deviam existir muitos Ansios na comunidade. Pessoas solitrias, algumas usando antidepressivos, freqentando bastante a unidade, com muita vida latente e, talvez, saberes que tambm pudessem ser compartilhados com outros. A partir de ento, iniciaram um mapeamento de potencialidades naquele que parecia um territrio tosomente problemtico. E descobriram muitas, muitas pessoas que sabiam diferentes coisas e tinham o desejo de conviver com outros, de compartilhar seus saberes, de se integrar a diferentes fazeres. E agora, o que fazer? A equipe da Unidade Bsica de Sade conseguiria contribuir nestas articulaes com a comunidade? A equipe, com o mapeamento que fez, percebeu muitas potencialidades e resolveu buscar apoios externos unidade para viabilizar novas aes. Acionaram o Conselho Gestor Local e organizaram vrias frentes de trabalho. Foram ao Distrito de Sade, ao servio de Sade Mental, s escolas, s secretarias de Cultura, de Obras, de Desenvolvimento Social. Visitaram tambm entidades da comunidade (grupos de jovens, de mulheres, times de futebol, associaes de bairro, etc.), sempre buscando estabelecer conexes, ampliar a rede.

O esforo foi grande. Foi difcil alugar uma casa para desenvolver uma parte das atividades. Dentro da prpria equipe de sade havia resistncias: muitos no compreendiam que a Unidade Bsica de Sade poderia se ocupar de outras aes alm das tradicionais consultas, vacinas, curativos, etc. Enfrentados alguns destes problemas, foi possvel alugar um espao e nasceu o Portal das Artes. No espao, foram organizadas vrias atividades: alm da marcenaria, vieram cursos de artesanato, de lnguas, atividades ldicas, de relaxamento, musicais, etc. O lugar passou tambm a servir de ponto de articulao para outras atividades no territrio, como organizao de partidas de futebol. Vrios profissionais de sade das unidades prximas passaram a realizar no Portal das Artes atividades distintas daquelas que faziam no cotidiano da Unidade Bsica de Sade, sentindo mais prazer no seu trabalho. A maioria das atividades era realizada por usurios-professores para usuriosaprendizes. Dessa maneira, o Portal das Artes virou de fato um portal, dando passagem a outro modo de olhar e cuidar das pessoas portadoras de sofrimento, apostando na potncia de cada um. A iniciativa abriu espao para que os trabalhadores da sade pudessem, tambm, fazer o que gostavam, alm de entrar nas relaes profissionais de uma maneira mais afetiva. Fato comum nas Unidades Bsicas de Sade, os trabalhadores que foram personagens deste caso perceberam que chegaram ao limite: que tudo foi realizado, proposto e o problema de sade do usurio no foi resolvido. Cada um j tinha feito o que era possvel fazer. Mas... e se fizessem juntos? Ter espao para compartilhar os incmodos e potencialidades pode contribuir para tornar o trabalho mais prazeroso, efetivo e resolutivo. A reunio de equipe pode ser um momento propcio para os mais diversos encontros: discusso de casos, reviso de condutas, elaborao de projetos teraputicos, educao continuada, planejamento de aes. um espao onde cada um pode acolher o outro e tambm ser acolhido. espao de valorizao das reflexes, de trocas, de criao de redes de apoio, espao que permite a cada um sentir-se sujeito de sua histria individual e da equipe. Na reunio de equipe, pode-se tambm fazer o fechamento dos inmeros relatrios normalizados e, principalmente, utilizar os dados produzidos para conhecer melhor o territrio, avaliar o trabalho realizado, planejar, organizar as informaes a ser compartilhadas com a comunidade. O modo de gesto da Poltica Nacional de Humanizao centrado no trabalho em equipe, na construo coletiva (planeja quem executa) e em colegiados que garantem o compartilhamento do poder, a co-anlise, a co-deciso e co-avaliao - em uma palavra: a co-gesto. A idia de que a gesto uma tarefa coletiva, e no somente uma atribuio de especialistas ou detentores de cargos, nos leva concluso de que a reunio de equipe, com espao e tempo programados, pode constituir-se numa potente estratgia para a qualificao da equipe, troca de saberes e deslocamento de poderes, tanto entre os profissionais como entre estes e os usurios. Esta atitude facilita a resoluo dos problemas e promove o protagonismo e valorizao dos trabalhadores. Quem est na Ateno Bsica tem um ponto de vista diferente e complementar ao de quem est num outro tipo de servio ou de uma rea especializada do conhecimento. A equipe tem mais condies de conhecer as famlias ao longo do tempo, a situao afetiva, o significado e a repercusso do sofrimento/adoecimento para esta populao. O especialista tem, no geral, uma outra abordagem. Assim, estes distintos profissionais

e servios podem promover discusses ricas e produtivas para a construo de projetos teraputicos para os usurios e comunidade. Ao lado disso, este processo contribui para aumentar a autonomia das equipes e dos trabalhadores, produzindo trocas de saberes que os qualificam. Esta aproximao pode tambm evitar encaminhamentos desnecessrios e facilitar/ qualificar o processo de contra-referncia, ao estimular contato direto entre referncia e apoio, entre generalista e especialista. constituio de rede de especialistas que apiam o trabalho de Equipes de Ateno Bsica damos o nome de Apoio Matricial, que possui duas dimenses: suporte assistencial e suporte tcnico-pedaggico. medida que as equipes de um servio se vinculam a outras que lhe do apoio, conseguem produzir deslocamentos de saberes para todos os implicados, aumentando o grau de resolutividade dos servios. Ganham os generalistas e ganham os especialistas, j que so portadores de distintos saberes pelos lugares que ocupam. Esta troca, alm de enriquecedora para os profissionais de sade, costuma ser impactante para a ateno ao usurio, favorecendo a responsabilizao e o vnculo. O exerccio da clnica muito mais do que diagnosticar doenas, pois as pessoas no se limitam aos agravos a sua sade. Existem, portanto, limites numa prtica clnica centrada na doena, pois esta leva suposio de que basta o diagnstico para definir o tratamento, a resoluo das queixas relatadas ou no expressadas ou os sinais que o usurio apresenta. Para que se realize uma Clnica Ampliada, adequada vivncia de cada indivduo diante de um agravo sade, preciso identificar, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular. Considerar, inclusive, um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se expressam de determinado modo. Com isso, abrem-se inmeras possibilidades de interveno e possvel propor tratamentos (construir um projeto teraputico) mais resolutivo e contar com a participao das pessoas envolvidas. comum encontrar nos servios de sade usurios com foco excessivo na doena e que s vezes se tornam conhecidos como poliqueixosos (sempre com muitas queixas): a doena, sua vulnerabilidade ou o risco tornam-se o centro de suas vidas. A Clnica Ampliada prope que o profissional de sade acolha as demandas e apie os usurios para desenvolver a capacidade no s de combater as doenas, mas de transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no impea as pessoas de viver outras dimenses da vida, desenvolver a capacidade de inventar-se e reinventar novas sadas apesar da doena, reconhecendo o que se tem de potncia. Quando o atendimento do profissional de sade se d no domiclio (visita) interessante que este ato da entrada no espao particular daquela pessoa/famlia - com sua histria, seus valores, suas crenas, seus hbitos - possa ser uma oportunidade especial para o maior conhecimento desta pessoa/famlia, para o estreitamento das relaes, para a identificao dos modos de andar a vida daquelas pessoas, com suas facilidades e dificuldades, buscando ampliar o dilogo entre profissionais e estas pessoas. Mesmo quando se trabalha com questionrios e/ou roteiros para aes especficas numa ao de controle de Aedes aegypti, por exemplo possvel uma proximidade para alm da rotina instituda ou de uma conduta meramente burocrtica. Nas Unidades Bsicas de Sade, parte dos problemas que os usurios relatam no se encaixa num diagnstico biomdico - no tendo, portanto, sucesso teraputico com a medicalizao ou execuo de procedimentos. So comuns os casos de sintomas vagos e difusos, sintomas fsicos e/ou psquicos mltiplos, que geram sofrimento nas pessoas e sobrecarregam os servios de sade, sem um diagnstico antomo-patolgico

correspondente. Estas pessoas precisam de uma abordagem que identifique este sofrimento e que propicie a construo de um Projeto Teraputico Singular para aquela situao de vida e de sade especficas. O encontro entre usurio e profissional, uma escuta qualificada, faz com que diminua a distncia entre o que prescrito pelos profissionais e o que realizado pelos usurios em relao a dietas, uso de medicamentos, exerccios, etc. Freqentemente no se leva em conta o desejo, o interesse ou a compreenso das pessoas. Pouco se considera, tambm, a possibilidade concreta que tm os usurios para seguir a prescrio, se assim lhes interessar e desejar (condio financeira, situao de vida, de trabalho, familiar, etc). por isso que necessrio trabalhar com a idia de ofertas e no apenas com restries resultantes dos problemas de sade, ou seja, ofertar algumas possibilidades para que o usurio possa decidir conjuntamente e se co-responsabilizar com os resultados. A relao de vnculo teraputico na Ateno Bsica, que pode se construir no tempo, com o seguimento dos casos, pode facilitar a identificao de objetos de investimento coisas/situaes que do prazer, estimulam re-criao da vida, potencialidades - que cada pessoa tem para alm do sofrimento/doena. Uma pessoa pode ser idosa, portadora de hipertenso arterial, ter artrose, dificuldades econmicas e ainda assim ter potncia, mesmo que latente, para re-significar sua vida. Isto a define como singular: igual a alguns, em uma certa medida, mas, diferente de todas as outras pessoas idosas que tambm so portadoras de hipertenso arterial, de artrose, etc. Cada um enfrenta singularmente os desafios e mobiliza tambm de modo singular sua capacidade de convivncia e de superao dos problemas de sade. Desta maneira, uma abordagem co-construda no sofrimento e apesar dele pode gerar transformaes que signifiquem graus crescentes de autonomia para esta pessoa e sua rede social. O sucesso e a viabilidade do SUS dependem de uma rede de produo de sade com capacidade para resolver problemas. Que tanto promova sade quanto previna riscos e cuide de doenas e da reabilitao de pessoas com problemas. Essa uma aposta da Poltica Nacional de Humanizao na ampliao do objetivo das aes da Aten o Bsica: produzir sade fazer promoo, preveno, cura e reabilitao. fazer clnica e sade coletiva compartilhadas entre sujeitos. produzir sujeitos, trabalhadores e usurios com mais autonomia e fora para decidir como caminhar suas vidas. No h como falar em sade desconsiderando os sujeitos concretos nas suas vidas concretas. Assim, falar em territrio/ambiente saudvel somente pode se dar em referncia a pessoas reais. Somente pode ser pensado se inserirmos a sade das pessoas que vivem nestes espaos. As aes coletivas vm apresentando um enorme potencial de transformao na prtica das equipes de Ateno Bsica quando se supera o velho modelo verticalizado, onde o profissional de sade d aula sobre temas variados e os usurios assistem desinteressadamente como moeda de troca para poder receber a sua medicao mensal, por exemplo. A Poltica Nacional de Humanizao aposta na grupalidade, na potncia de afetar e sermos afetados na prtica clnica, individual e coletiva. Essas afetaes produzidas nas conversaes entre pessoas facilitam ou dificultam a criao de vnculo. produtivo

construir com os usurios rodas de conversa onde exercitamos a lateralidade: conversao, trocas entre profissionais e usurios no cotidiano da unidade. Propiciar espaos para ouvir o outro ao lado, e no como quem est acima ou abaixo. Saber de suas dificuldades e de sua vida, partilhar com os demais as formas que cada um encontrou para lidar com os problemas - de sade ou no. Esclarecer dvidas, lidar com o inesperado das perguntas. Estando ali no limite de cada um, onde as trocas acontecem, incentivando prticas que estimulam o conviver, seja nas rodas, nas caminhadas, nas atividades ldicas, etc. A equipe da Unidade Bsica de Sade, ao identificar outros espaos para desenvolver suas aes com as pessoas, reconhecendo os problemas e os recursos que ali existem, pode estabelecer conexes que potencializem as redes de solidariedade na prpria comunidade. Tambm amplia as possibilidades de o SUS atuar com outras polticas pblicas e com as organizaes da comunidade. Ampliar gradativamente a participao nos processos de deciso apostar na possibilidade de ampliar a motivao, a auto-estima, a capacidade reflexiva e inventiva de cada trabalhador, gestor e usurio na construo de cidadania. Este apenas um exemplo com comeo, meio e... continuidade. Cada territrio, cada equipe, cada populao usuria tem suas especificidades e suas possibilidade de se reinventar.

O convite est feito!

Est feito o convite para reinventar as formas de ser e fazer sade, de promover a vida, tratar as doenas, reabilitar as pessoas, incluir as diferenas, aproveitar oportunidades, ser feliz e fazer feliz - porque no h felicidade sozinho, a gente existe no encontro com o outro. Est feito o convite para, na busca incessante deste re-encantamento com o SUS concreto, colocar em questo os processos de trabalho em cada local, com as pessoas encarnadas que ali vivem, aquelas que podem disparar movimentos transformadores da realidade. Estamos convidando voc que hoje gestor, mas que trabalhador e usurio do Sistema nico de Sade; estamos convidando voc que usurio e amanh pode ser gestor ou trabalhador da sade; estamos convidando voc que trabalhador/usurio/gestor do seu prprio trabalho a ampliar a participao nos processos de deciso, a descobrir possibilidades que os motivem, aumentem a autoestima, a capacidade reflexiva e inventiva de cada um na construo da cidadania. Estamos convidando a todos e a cada um para fazer a diferena na produo de um Sistema nico de Sade para todo brasileiro e para qualquer um. Um SUS possvel!

Referncias Bibliogrficas Benevides, R. & Passos, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, 10 (3): 561-571, 2005. Brasil. Ministrio da Sade. Acolhimento nas prticas de produo de sade. 2 edio. Braslia, Ministrio da Sade,

2006. ______Ministrio da Sade. Ambincia. 2 edio. Braslia, Ministrio da Sade, 2006. ______Ministrio da Sade. Clnica Ampliada, Equipe de Referncia e Projeto Teraputico Singular. 2 edio. Braslia, Ministrio da Sade, 2007. ______Ministrio da Sade. HumanizaSUS Documento Base para Gestores e Trabalhadores do SUS. 4 edio. Braslia, Ministrio da Sade, 2008. ______Ministrio da Sade. Srie Pactos pela Sade, volume 1 Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. Braslia, Ministrio da Sade, 2006. ______Ministrio da Sade. Srie Pactos pela Sade, volume 4 Poltica Nacional de Ateno Bsica. Braslia, Ministrio da Sade, 2006. ______Ministrio da Sade. Srie Pactos pela Sade, volume 7 Poltica Nacional de Promoo da Sade. Braslia, Ministrio da Sade, 2006. Campos, G.W.S. Equipes de Referncia e apoio especializado matricial: um ensaio sobre a reorganizao do trabalho em sade. Cincia & Sade Coletiva, 4 (2), pp 393-404, 1999. ______________ Sade Paidia. So Paulo, Hucitec, 2003. ______________Clnica e Sade coletiva compartilhadas: teoria Paidia e reformulao ampliada do trabalho em sade. In: Tratado de Sade Coletiva, 53-92.. So Paulo, Rio de Janeiro, Hucitec e Fiocruz, 2006. ______________Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo, Hucitec, 2000. Campos, G.W.S. & Domitti, A.C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, vol.23 (2). Castro, A. & Malo, M. (org) SUS ressignificando a promoo da sade. So Paulo: Hucitec/OPAS, 2006. Chacra, FC. Vulnerabilidade e Resilincia: repensando a assistncia integral sade da pessoa e da famlia. Campinas, 2000. Chacra, FC. Uma clnica ampliada para atender famlias. Campinas. Cunha, G.T. A construo da clnica ampliada na ateno bsica. Hucitec, 2005. Furtado, J.P. Equipes de referncia: arranjo institucional para potencializar a colaborao entre disciplinas e profisses. Botucatu, Interface-Comunic, sade,educ,v.11 (22): 9-25, 2007. Maturana, H. Emoes e Linguagem na Educao e na Poltica. Belo Horizonte, Editora UFMG, 4 reimpresso, 2005. Merhy, E.E. & Onocko, R. (org). Agir em Sade: um desafio para o pblico. So Paulo, Hucitec, 1997. Mendes, V.L.F. Uma clnica no Coletivo. So Paulo, Hucitec, 2007.

Oliveira, G.N. O Projeto Teraputico como contribuio para a mudana das prticas de sade. So Paulo, Hucitec, 2008 Onocko Campos, R. & Campos, GWS. Co-construo de autonomia: o sujeito em questo. In: Tratado de Sade Coletiva, 669-688. So Paulo, Rio de Janeiro, Hucitec e Fiocruz, 2006. Pasche ,D.F. & Cruz, I.B.M. (org) A sade coletiva dilogos contemporneos. Iju, Editora Uniju, 2006. Sluski,C.E. A rede social na prtica sistmica. So Paulo, Casa do Psiclogo, 2 edio, 2003. Teixeira, R.R. Humanizao e Ateno Primria Sade. Cincia e Sade Coletiva, v.10, n.3, 2005. ___________As redes de trabalho afetivo e a contribuio da sade para a emergncia de uma outra concepo de pblico. (working-paper). In: Research Conference on: rethinking the Public in Public Health: Neoliberalism, Structural Violence, and Epidemics of Inequality in Latin America. San Diego: Center for Iberian and Latin American Studies, University of California-San Diego, 2004b. Disponvel em: www.corposem.org/rizoma/redeafetiva.htm ____________O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: Pinheiro, R.; Mattos, R.A. (Orgs.) Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ/ABRASCO, 2003. p.89111.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. O HumanizaSUS na ateno bsica / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 40 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

CLNICA AMPLIADA E COMPARTILHADA

Por que precisamos de Clnica Ampliada?
Existem dois aspectos importantes para responder a esta pergunta. O primeiro que, dentre as muitas correntes tericas que contribuem para o trabalho em sade, podemos distinguir trs grandes enfoques: o biomdico, o social e o psicolgico. Cada uma destas trs abordagens composta de vrias facetas; no entanto, pode-se dizer que existe em cada uma delas uma tendncia para valorizar mais um tipo de problema e alguns tipos de soluo, muitas vezes de uma forma excludente. Neste contexto, a proposta da Clnica Ampliada busca se constituir numa ferramenta de articulao e incluso dos diferentes enfoques e disciplinas. A Clnica Ampliada reconhece que, em um dado momento e situao singular, pode existir uma predominncia, uma escolha, ou a emergncia de um enfoque ou de um tema, sem que isso signifique a negao de outros enfoques e possibilidades de ao. Outro aspecto diz respeito urgente necessidade de compartilhamento com os usurios dos diagnsticos e condutas em sade, tanto individual quanto coletivamente. Quanto mais longo for o seguimento do tratamento e maior a necessidade de participao e adeso do sujeito no seu projeto teraputico, maior ser o desafio de lidar com o usurio enquanto sujeito, buscando sua participao e autonomia em seu projeto teraputico. No plano hospitalar, a fragilidade causada pela doena, pelo afastamento do ambiente familiar, requer uma ateno ainda maior da equipe ao usurio. O funcionamento das Equipes de Referncia possibilita essa ateno com uma responsabilizao direta dos profissionais na ateno e construo conjunta de um Projeto Teraputico Singular. Do mesmo modo, no plano da sade coletiva, ampliar e compartilhar a clnica construir processos de sade nas relaes entre servios e a comunidade de forma conjunta, participativa, negociada. Trabalhar com diferentes enfoques, trabalhar em equipe, compartilhar saberes e poderes trabalhar tambm com conflitos. Os instrumentos aqui propostos - Clnica Ampliada, Equipes de Referncia, Projetos Teraputicos Singulares - tm-se mostrado como dispositivos resolutivos quer seja no mbito da ateno como no mbito da gesto de servios e redes de sade.

O que Clnica Ampliada?

De modo geral, quando se pensa em clnica, imagina-se um mdico prescrevendo um remdio ou solicitando um exame para comprovar ou no a hiptese de determinada doena. No entanto, a clnica precisa ser muito mais do que isso.

Todos sabemos que as pessoas no se limitam s expresses das doenas de que so portadoras. Alguns problemas, como a baixa adeso a tratamentos, as iatrogenias (danos), os pacientes refratrios (ou poliqueixosos) e a dependncia dos usurios dos servios de sade, entre outros, evidenciam a complexidade dos sujeitos que utilizam servios de sade e os limites da prtica clnica centrada na doena. certo que o diagnstico de uma doena sempre parte de um princpio universalizante, generalizvel para todos, ou seja, ele supe alguma regularidade e produz uma igualdade. Mas esta universalidade verdadeira apenas em parte. Isso pode levar suposio de que sempre bastaria o diagnstico para definir todo o tratamento para aquela pessoa. Entretanto, como j dizia um velho ditado, Cada caso um caso, e esta considerao pode mudar, ao menos em parte, a conduta dos profissionais de sade. Por exemplo: se a pessoa com hipertenso deprimida ou no, se est isolada, se est desempregada, tudo isso interfere no desenvolvimento da doena. O diagnstico pressupe uma certa regularidade, uma repetio, em um contexto ideal. Mas, para que se realize uma clnica adequada, preciso saber, alm do que o sujeito apresenta de igual, o que ele apresenta de diferente, de singular. Inclusive um conjunto de sinais e sintomas que somente nele se expressam de determinado modo. Muitos profissionais tendem a considerar tudo o que no diz respeito s doenas como uma demanda excessiva, algo que violentaria o seu verdadeiro papel profissional. A Clnica Ampliada, no entanto, no desvaloriza nenhuma abordagem disciplinar. Ao contrrio: busca integrar vrias abordagens para possibilitar um manejo eficaz da complexidade do trabalho em sade, que necessariamente transdisciplinar e, portanto, multiprofissional. Trata-se de colocar em discusso justamente a fragmentao do processo de trabalho e, por isto, necessrio criar um contexto favorvel para que se possa falar destes sentimentos em relao aos temas e s atividades no-restritas doena ou ao ncleo profissional. A proposta da Clnica Ampliada engloba os seguintes eixos fundamentais: 1. Compreenso ampliada do processo sade-doena Busca evitar uma abordagem que privilegie excessivamente algum conhecimento especfico. Cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrrio da realidade. Na mesma situao, pode-se enxergar vrios aspectos diferentes: patologias orgnicas, correlaes de foras na sociedade (econmicas, culturais, tnicas), a situao afetiva etc., e cada uma delas poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A Clnica Ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar. Ela coloca em primeiro plano a situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por sujeitos reais. Este eixo traduz-se ao mesmo tempo em um modo diferente de fazer a clnica, numa ampliao do objeto de trabalho e na busca de resultados eficientes, com necessria incluso de novos instrumentos. 2. Construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas A complexidade da clnica em alguns momentos provoca sensao de desamparo no profissional que no sabe como lidar com essa complexidade.

O reconhecimento da complexidade deve significar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos de problemas e propostas de soluo. Este compartilhamento vai tanto na direo da equipe de sade, dos servios de sade e da ao intersetorial, como no sentido dos usurios. Ou seja, por mais que freqentemente no seja possvel, diante de uma compreenso ampliada do processo sade-doena, uma soluo mgica e unilateral, se aposta que aprender a fazer algo de forma compartilhada infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual e individual. 3. Ampliao do objeto de trabalho As doenas, as epidemias, os problemas sociais acontecem em pessoas e, portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o ncleo profissional (ou especialidade) seja bem delimitado. As organizaes de sade no ficaram imunes fragmentao do processo de trabalho decorrente da Revoluo Industrial. Nas organizaes de sade, a fragmentao produziu uma progressiva reduo do objeto de trabalho atravs da excessiva especializao profissional. Em lugar de profissionais de sade que so responsveis por pessoas, tem-se muitas vezes a responsabilidade parcial sobre procedimentos, diagnsticos, pedaos de pessoas, etc. A mxima organizacional cada um faz a sua parte sanciona definitivamente a fragmentao, individualizao e desresponsabilizao do trabalho, da ateno e do cuidado. A ausncia de resposta para a pergunta De quem este paciente?, tantas vezes feita nas organizaes de sade e na rede assistencial, um dos resultados desta reduo do objeto de trabalho. A Clnica Ampliada convida a uma ampliao do objeto de trabalho para que pessoas se responsabilizem por pessoas. A proposta de Equipe de Referncia e Apoio Matricial (ver adiante nesta cartilha) contribui muito para a mudana desta cultura. Poder pensar seu objeto de trabalho como um todo em interao com seu meio uma das propostas e desafios aqui colocados. 4. A transformao dos meios ou instrumentos de trabalho Os instrumentos de trabalho tambm se modificam intensamente na Clnica Ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. A capacidade de escuta do outro e de si mesmo, a capacidade de lidar com condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos, com famlia e com comunidade etc. 5. Suporte para os profissionais de sade A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora - ainda que falsamente protetora porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou

um coletivo em sofrimento e, assim, tentar no lidar com a prpria dor ou medo que o trabalho em sade pode trazer. necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situao. A principal proposta que se enfrente primeiro o ideal de neutralidade e noenvolvimento que muitas vezes coloca um interdito para os profissionais de sade quando o assunto a prpria subjetividade. A partir disto, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas discusses de caso (Projeto Teraputico Singular) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma dificuldade - por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental. As dificuldades pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas do processo de trabalho, baixa grupalidade solidria na equipe, alta conflitividade, dificuldade de vislumbrar os resultados do trabalho em decorrncia da fragmentao, etc. A seguir, veremos algumas situaes concretas.

Caso 1
Um servio de hematologia percebeu que, mesmo tendo disponvel toda a tecnologia para o diagnstico e o tratamento dos usurios com anemia falciforme, havia um problema que, se no fosse levado em conta, no melhoraria a anemia desses usurios. Essa doena acomete principalmente a populao negra que, na cidade em que o servio funcionava, tinha poucas opes de trabalho. O servio percebeu que o tratamento ficaria muito limitado caso o enfoque fosse estritamente hematolgico, pois a sobrevivncia dos usurios estava ameaada pela composio da doena com o contexto em que os sujeitos se encontravam. Era necessrio criar novas opes de trabalho para esses usurios do servio, uma vez que, apenas com o tratamento convencional, no seria possvel obter resultados satisfatrios. A equipe ento se debruou sobre o problema e props buscar ajuda em escolas de computao, com a idia de oferecer cursos para os usurios com anemia falciforme que o desejassem, criando assim novas opes de trabalho e melhorando a expectativa de vida. O servio buscou aumentar a autonomia dos usurios, apesar da doena. Alm disto, ao perceber que as conseqncias atuais da doena tinham determinantes culturais, sociais e econmicos muito relevantes, criou aes prticas para atuar neste mbito: iniciou conversas na cidade com movimentos sociais diretamente interessados no tema, buscando atuar junto com estes movimentos, com o poder pblico municipal e com outros servios de sade. O servio de sade abriu a roda (mtodo da incluso) para que problemas e solues em relao anemia falciforme pudessem ser mais coletivos. Houve uma ampliao da compreenso do processo sade-doena e uma ao em direo ao compartilhamento desta compreenso. O objeto de trabalho do servio de sade se ampliou. Buscou

diagnosticar no somente os limites e problemas, mas tambm as potencialidades dos usurios doentes e da comunidade. A Clnica Ampliada exige dos profissionais de sade, portanto, um exame permanente dos prprios valores e dos valores em jogo na sociedade. O que pode ser timo e correto para o profissional pode estar contribuindo para o adoecimento de um usurio. O compromisso tico com o usurio deve levar o servio a ajud-lo a enfrentar, ou ao menos perceber, um pouco deste processo de permanente construo social em que todos influenciam e so influenciados.

Caso 2
O compositor Tom Jobim certa vez foi perguntado porque havia se tornado msico. Bem-humorado, ele respondeu que foi porque tinha asma. Como assim?, perguntou o entrevistador. Acontece que estudar piano era bem mais chato do que sair com a turma, namorar, explicou-lhe o msico. Como eu ficava muito em casa por causa da asma, acabei me dedicando ao piano. O exemplo de Tom Jobim mostra que as pessoas podem inventar sadas diante de uma situao imposta por certos limites. A Clnica Ampliada prope que o profissional de sade desenvolva a capacidade de ajudar cada pessoa a transformar-se, de forma que a doena, mesmo sendo um limite, no a impea de viver outras coisas na sua vida. Nas doenas crnicas ou muito graves isto muito importante, porque o resultado sempre depende da participao da pessoa doente e essa participao no pode ser entendida como uma dedicao exclusiva doena, mas sim uma capacidade de inventar-se apesar da doena. muito comum, nos servios ambulatoriais, que o descuido com a produo de vida e o foco excessivo na doena acabem levando usurios a tornarem-se conhecidos como poliqueixosos (com muitas queixas), pois a doena (ou o risco) torna-se o centro de suas vidas.

Caso 3
Ao olhar o nome no pronturio da prxima paciente que chamaria, veio-lhe mente o rosto e a histria de Andria, jovem gestante que pedira um encaixe para uma consulta de urgncia. Com 23 anos, ela estava na segunda gestao, porm no no segundo filho. Na primeira vez que engravidara, ela perdera a criana no sexto ms. Estela, obstetriz experiente, tambm fizera o pr-natal na primeira gestao e pde acompanhar toda a frustrao e tristeza da jovem aps a perda. Com o pronturio na mo, abriu a porta do consultrio e procurou o rosto conhecido. Fez um gesto sutil com a cabea acompanhado de um sorriso, pensando ou dizendo de forma inaudvel: Vamos?. Mal fechou a porta e j ouviu Andria dizer, contendo um choro: Ele no est se mexendo. Quase escapou de sua boca uma ordem para que ela se deitasse imediatamente para auscultar o corao do beb com o sonar. Olhou nos olhos de Andria e, tendo uma sbita certeza do que estava acontecendo, disse: Vamos deitar um pouco na maca?.

Enquanto a ajudava a deitar-se, ainda olhou para o sonar, confirmando a convico de que no o usaria... pelo menos no ainda. Andria se surpreendeu quando ela disse: Feche os olhos e respire fundo. Pegou a mo fria de Andria, apertou entre as suas e colocou-a sob a sua mo, ambas sobre a barriga. Respirou fundo e procurou se colocar numa postura totalmente atenta, concentrando-se no instante. Agora eram ali duas mulheres, reinventando o antigo compromisso de solidariedade e sabedoria feminina para partejar a vida. Quanto tempo se passou? No saberia dizer. O suficiente para que ele comeasse a se mexer com movimentos fortes e vigorosos dentro da barriga, sacudindo as mos das mulheres e derrubando lgrimas da me. O que aconteceu foi que Estela pde mediar uma conexo, possibilitar uma vivncia que estabeleceu uma conversa silenciosa entre me e filho e permitiu a Andria aprender a conhecer e utilizar a sua prpria fora e lidar com o medo ao atravessar o aniversrio de uma perda. Algumas sugestes prticas

A escuta
Significa, num primeiro momento, acolher toda queixa ou relato do usurio mesmo quando possa parecer no interessar diretamente para o diagnstico e tratamento. Mais do que isto, preciso ajud-lo a reconstruir e respeitar os motivos que ocasionaram o seu adoecimento e as correlaes que o usurio estabelece entre o que sente e a vida as relaes com seus convivas e desafetos. Ou seja, perguntar por que ele acredita que adoeceu e como ele se sente quando tem este ou aquele sintoma. Quanto mais a doena for compreendida e correlacionada com a vida, menos chance haver de se tornar um problema somente do servio de sade, porque o usurio poder perceber que, seno nas causas, pelo menos nos desdobramentos o adoecimento no est isolado da sua vida e, portanto, no pode ser resolvido, na maior parte das vezes, por uma conduta mgica e unilateral do servio de sade. Ser mais fcil, ento, evitar a infantilizao e a atitude passiva diante do tratamento. Pode no ser possvel fazer uma escuta detalhada o tempo todo para todo mundo a depender do tipo de servio de sade, mas possvel escolher quem precisa mais e possvel temperar os encontros clnicos com estas frestas de vida.

Vnculo e afetos
Tanto profissionais quanto usurios, individualmente ou coletivamente, percebendo ou no, depositam afetos diversos uns sobre os outros. Um usurio pode associar um profissional com um parente e vice-versa. Um profissional que tem uma experincia ruim com a polcia no vai sentir-se da mesma forma ao cuidar de um sujeito que tem esta profisso. No significa, de antemo, uma relao melhor ou pior, mas necessrio aprender a prestar ateno a estas sensaes s vezes evidentes, mas muitas vezes sutis. Isto ajuda a melhor compreender-se e a compreender o outro, aumentando a chance de ajudar a pessoa doente a ganhar mais autonomia e lidar com a doena de modo proveitoso para ela. Nesse processo, a Equipe de Referncia muito importante, porque a relao de cada membro da equipe com o usurio e familiares singular, permitindo que as

possibilidades de ajudar o sujeito doente se multipliquem. Sem esquecer que, dentro da prpria equipe, estes sentimentos inconscientes tambm podem ser importantes na relao entre os profissionais da equipe.

Muito ajuda quem no atrapalha

Infelizmente, o mito de que os tratamentos e intervenes s fazem bem muito forte. Entretanto, ocorre com relativa freqncia o uso inadequado de medicaes e exames, causando graves danos sade e desperdcio de dinheiro. Os diazepnicos e antidepressivos so um exemplo. Aparentemente, muitas vezes, mais fcil para os profissionais de sade e tambm para os usurios utilizarem esses medicamentos do que conversar sobre os problemas e desenvolver a capacidade de enfrent-los. O uso abusivo de antibiticos e a terapia de reposio hormonal so outros exemplos. Quanto aos exames, tambm existe uma mitificao muito forte. preciso saber que muitos deles trazem riscos sade e limites, principalmente quando so solicitados sem os devidos critrios. A noo de sade como bem de consumo (quanto mais, melhor) precisa ser combatida para que possamos diminuir os danos. Os motivos e as expectativas das pessoas quando procuram um servio de sade precisam ser trabalhados na Clnica Ampliada para diminuir o nmero de doenas causadas por tratamento inadequado e para no iludir as pessoas.

Culpa e medo no so bons aliados da Clnica Ampliada

Quando uma equipe acredita que um jeito de viver o certo, tende a orientar o usurio a ter um tipo de comportamento ou hbito. O usurio pode encontrar dificuldade em seguir as ordens, ter outras prioridades ou mesmo discordar das orientaes da equipe. Se esta no tiver flexibilidade, quando percebe que o usurio no obedeceu s suas recomendaes, bem possvel que se irrite com ele, fazendo cobranas que s fazem com que o usurio tambm se irrite com a equipe, num crculo vicioso que no bom para ningum. A culpa paralisa, gera resistncia, alm de poder humilhar. mais produtivo tentar construir uma proposta teraputica pactuada com o usurio e com a qual ele se coresponsabilize. O fracasso e o sucesso, dessa forma, dependero tanto do usurio quanto da equipe e a proposta poder ser mudada sempre que necessrio. Mudar hbitos de vida nem sempre fcil, mas pode se constituir numa oferta positiva para viver experincias novas e no significar somente uma restrio. Atividade fsica e mudanas alimentares podem ser prazerosas descobertas. Mas ateno: no existe s um jeito saudvel de viver a vida.

Dilogo e informao so boas ferramentas

Se o que queremos ajudar o usurio a viver melhor, e no a torn-lo submisso nossa proposta, no faamos das perguntas sobre a doena o centro de nossos encontros. No comear pelas perguntas to batidas (comeu, no comeu, tomou o remdio, etc.) ou

infantilizantes (Comportou-se?) fundamental para abrir outras possibilidades de dilogo. Outro cuidado com a linguagem da equipe com o usurio. Habituar-se a perguntar como foi entendido o que dissemos ajuda muito. Tambm importante entender sua opinio sobre as causas da doena. comum que doenas crnicas apaream aps um estresse, como falecimentos, desemprego ou priso na famlia. Ao ouvir as associaes causais, a equipe poder lidar melhor com uma piora em situaes similares, ajudando o usurio a ampliar sua capacidade de superar a crise. As pessoas no so iguais e reagem diferentemente aos eventos vividos. Alm de interesses, existem foras internas, como os desejos (uma comida especial, uma atividade importante) e tambm foras externas a cultura, por exemplo que influenciam sobre o modo de viver. Apresentar os possveis riscos necessrio, de modo que o usurio possa discuti-los e negociar com a equipe os caminhos a seguir.

Doena no pode ser a nica preocupao da vida

Muitas doenas tm incio em situaes difceis, como processos de luto, desemprego, priso de parente, etc., e a persistncia dessas situaes pode agrav-las. importante, nesses casos, que a equipe tenha uma boa capacidade de escuta e dilogo, j que parte da cura ou da melhora depende do sujeito aprender novas formas (menos danosas) de lidar com as situaes agressivas. A idia de que todo sofrimento requer uma medicao extremamente difundida, mas no deve seduzir uma equipe de sade que aposte na capacidade de cada pessoa experimentar lidar com os revezes da vida de forma mais produtiva. Evitar a dependncia de medicamentos essencial. Aumentar o interesse e o gosto por outras coisas e novos projetos tambm . A vida mais ampla do que os meios que a gente vai encontrando para que ela se mantenha saudvel. O processo de medicalizao da vida faz diminuir a autonomia e aumenta a dependncia ou a resistncia ao tratamento, fazendo de uma interminvel sucesso de consultas, exames e procedimentos o centro da vida. A medicao deve ser encarada como se fosse um pedido de tempo numa partida esportiva: permite uma respirada e uma reflexo para continuar o jogo. Mas o essencial o jogo e no sua interrupo.

A clnica compartilhada na sade coletiva

A relao entre os servios de sade e os sujeitos coletivos tambm pode ser pensada como uma relao clnica. Como construir prticas de sade neste campo, mais dialogadas, menos infantilizantes, mais produtoras de autonomia, menos produtoras de medo e submisso acrtica? Talvez uma pergunta adequada seja: o quanto nossas prticas de sade coletiva precisam do medo e da submisso para funcionar? A Poltica Nacional de Combate AIDS pode nos ensinar alguma coisa sobre o assunto, na medida em que procura os movimentos sociais (sujeitos coletivos) como parceiros de

luta no combate doena. As campanhas baseadas no medo foram substitudas h muito tempo por campanhas mais instrutivas e que apostam na vida e na autonomia das pessoas. Estas so, talvez, as principais caractersticas de aes de sade coletiva ampliadas: buscar sujeitos coletivos como parceiros de luta pela sade, em vez de buscar perpetuar relaes de submisso. Este compromisso nos obriga a buscar as potncias coletivas, evitar a culpabilizao, estar atentos s relaes de poder (macro e micro-polticas).

Equipe de Referncia e Apoio Matricial

O conceito de Equipe de Referncia simples. Podemos tomar como exemplo a equipe multiprofissional de Sade da Famlia, que referncia para uma determinada populao. No plano da gesto, esta referncia facilita um vnculo especfico entre um grupo de profissionais e certo nmero de usurios. Isso possibilita uma gesto mais centrada nos fins (co-produo de sade e de autonomia) do que nos meios (consultas por hora, por exemplo) e tende a produzir maior co-responsabilizao entre profissionais, equipe e usurios. As Equipes de Referncia e Apoio Matricial surgiram como arranjo de organizao e de gesto dos servios de sade como forma de superar a racionalidade gerencial tradicionalmente verticalizada, compartimentalizada e produtora de processo de trabalho fragmentado e alienante para o trabalhador. Nesse sentido, a proposta de Equipes de Referncia vai alm da responsabilizao e chega at a diviso do poder gerencial. As equipes transdisciplinares devem ter algum poder de deciso na organizao, principalmente no que diz respeito ao processo de trabalho da equipe. No h como propor humanizao da gesto e da ateno sem propor um equilbrio maior de poderes nas relaes entre os trabalhadores dentro da organizao e na relao da organizao com o usurio. H muitas possibilidades de operacionalizao de Apoio Matricial. Vamos destacar duas modalidades que tendem a carregar consigo toda a potncia desse arranjo: o atendimento conjunto e a discusso de casos/formulao de Projetos Teraputicos Singulares. O atendimento conjunto consiste em realizar uma interveno tendo como sujeitos de ao o profissional de sade e o apoiador matricial em co-produo. Realizar, em conjunto com o apoiador ou equipe de apoio matricial, uma consulta em consultrio, na enfermaria, no pronto socorro, no domiclio, ou em outro espao; coordenar um grupo; realizar um procedimento. A inteno possibilitar a troca de saberes e de prticas em ato, gerando experincia para ambos os profissionais envolvidos. A discusso de casos e formulao de Projetos Teraputicos Singulares consiste na prtica de reunies nas quais participam profissionais de referncia do caso em questo, seja de um usurio ou um grupo deles, e o apoiador ou equipe de Apoio Matricial. Na Ateno Bsica, geralmente, os casos elencados para esse tipo de discusso so aqueles mais complexos. J em hospitais e servios especializados, muitas vezes so feitos projetos teraputicos singulares para todos os casos. A idia rever e problematizar o caso contando com aportes e possveis modificaes de abordagem que o apoio pode trazer e, da em diante, rever um planejamento de aes que pode ou no incluir a participao direta do apoio ou de outros servios de sade da rede, de acordo com as necessidades levantadas.

Num servio hospitalar, pode-se definir a Equipe de Referncia como o conjunto de profissionais que se responsabiliza pelos mesmos usurios cotidianamente. Por exemplo, um certo nmero de leitos em uma enfermaria a cargo de uma equipe. Esta mesma equipe pode ter profissionais que trabalhem como apoiadores, quando fazem uma interconsulta ou um procedimento em usurios que esto sob a responsabilidade de outra equipe. A diferena do apoio e da interconsulta tradicional que o apoiador faz mais do que a interconsulta: ele deve negociar sua proposta com a equipe responsvel. Ou seja, de responsabilidade da Equipe de Referncia entender as propostas, as implicaes e as interaes que o diagnstico e a proposta do apoiador vo produzir. Nessa proposta, no possvel transferir a responsabilidade dos pedaos do usurio por especialidades. As unidades de urgncia e emergncia tambm podem adotar a mesma lgica interna de diviso por equipes de referncia em relao aos leitos de observao ou de espera para internao. Estas equipes devero encontrar formas de lidar com as trocas de planto sem perder o seguimento e tentando construir projetos teraputicos. Durante o dia, recomendvel dispor de profissionais com contratos de diaristas para poder acompanhar os freqentadores assduos e os internados de forma mais eficaz e constituir, de fato, uma equipe multiprofissional. No entanto, mesmo quando h esta insero horizontal de profissionais no servio, necessrio trocar plantes. Estes momentos podem ser valorizados para a construo de Projetos Teraputicos Singulares. As Equipes de Referncia nas unidades de urgncia devero se responsabilizar pelos usurios que as procuram, devendo buscar formas de contato com as unidades internas do hospital. Enquanto um usurio aguarda uma internao no pronto-socorro, ele deve ser considerado como de responsabilidade da Equipe de Referncia da urgncia, para evitar que o paciente fique abandonado no vcuo das unidades hospitalares. H tambm os contratos com as unidades externas do hospital: as equipes de ateno bsica ou de um servio de especialidade precisam saber no somente por meio do usurio que um paciente sob sua responsabilidade est usando assiduamente uma unidade de urgncia ou apresentou uma complicao de um problema crnico. preciso criar novas formas de comunicao na rede assistencial a partir do Apoio Matricial. Hospitais e servios de especialidade esto em posio privilegiada do ponto de vista epidemiolgico para perceber tendncias sanitrias e dificuldades tcnicas. O Apoio Matricial convida estes servios a utilizar este privilgio com responsabilidade e competncia pedaggica, assumindo um papel na qualificao e construo da rede assistencial. Em relao rede de especialidades, como funciona o princpio da Equipe de Referncia? Da mesma forma. Os centros de especialidade passam a ter dois usurios: os seus usurios propriamente ditos e as Equipes de Referncia da Ateno Bsica, com a qual estes usurios sero compartilhados. Um grande centro de especialidade pode ter vrias equipes de referncia locais. O contrato de gesto com o gestor local no pode ser mais apenas sobre o nmero de procedimentos, mas tambm sobre os resultados. Um centro de referncia em oncologia, por exemplo, vai ter muitos usurios crnicos ou sob tratamento longo. Os seus resultados podem depender tambm da equipe local de Sade da Famlia, da capacidade desta de lidar com a rede social necessria a um bom ps-operatrio, ou do atendimento adequado de pequenas intercorrncias. A equipe especialista poderia fazer reunies com a equipe local, para trocar informaes, orientar e planejar

conjuntamente o projeto teraputico de usurios compartilhados que esto em situao mais grave. Quem est na Ateno Bsica tem um ponto de vista diferente e complementar ao de quem est num centro de referncia. A equipe na Ateno Bsica tem mais chance de conhecer a famlia a longo tempo, conhecer a situao afetiva, as conseqncias e o significado do adoecimento de um deles. O centro de especialidade ter uma viso mais focalizada na doena. Um especialista em cardiologia pode tanto discutir projetos teraputicos de usurios crnicos compartilhados com as equipes locais como trabalhar para aumentar a autonomia das equipes locais, capacitando-as melhor, evitando assim compartilhamentos desnecessrios. A proposta dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF) pode ser entendida como uma proposta de Apoio Matricial. Se o contrato do profissional de nutrio, por exemplo, no for de Apoio Matricial, sua ao em consultas individuais ser segmentada e ele no dar conta da demanda. Por outro lado, se ele aprender a fazer o apoio, poder compartilhar os seus saberes para que as equipes na Ateno Bsica, sob sua responsabilidade, sejam capazes de resolver os problemas mais comuns. Este nutricionista participaria das reunies com as equipes para fazer projetos teraputicos singulares nos casos mais complicados, ou faria atendimentos conjuntos, como referidos acima. A ateno individual pode ocorrer, mas no deve se configurar na principal atividade do nutricionista. Evidentemente, para que isso acontea, o profissional que faz apoio deve adquirir novas competncias pedaggicas e o contrato com o gestor deve ser muito claro. A proposta de Equipe de Referncia exige a aquisio de novas capacidades tcnicas e pedaggicas tanto por parte dos gestores quanto dos trabalhadores. um processo de aprendizado coletivo, cuja possibilidade de sucesso est fundamentada no grande potencial resolutivo e de satisfao que ela pode trazer aos usurios e trabalhadores. importante para a humanizao porque, se os servios e os saberes profissionais muitas vezes recortam os pacientes em partes ou patologias, as Equipes de Referncia so uma forma de resgatar o compromisso com o sujeito, reconhecendo toda a complexidade do seu adoecer e do seu projeto teraputico.

Projeto Teraputico Singular

O Projeto Teraputico Singular um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma equipe interdisciplinar, com Apoio Matricial se necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas. No fundo, uma variao da discusso de caso clnico. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe valorizando outros aspectos alm do diagnstico psiquitrico e da medicao no tratamento dos usurios. Portanto, uma reunio de toda a equipe em que todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, conseqentemente, para definio de propostas de aes. O nome Projeto Teraputico Singular, em lugar de Projeto Teraputico Individual, como tambm conhecido, nos parece melhor porque destaca que o projeto pode ser feito para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de frisar que o projeto busca a singularidade (a diferena) como elemento central de articulao (lembrando que os

diagnsticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos, diabticos etc.). O Projeto Teraputico Singular contm quatro movimentos: 1) Definir hipteses diagnsticas: este momento dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social que possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade (psicolgica, orgnica e social) muito til e deve ser valorizado na discusso. A equipe deve tentar captar como o Sujeito singular se produz diante de foras como as doenas, os desejos e os interesses, assim como tambm o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Ou seja, tentar entender o que o Sujeito faz de tudo que fizeram dele, procurando no s os problemas, mas as potencialidades. importante lembrar de verificar se todos na equipe compartilham das principais hipteses diagnsticas, e sempre que possvel aprofundar as explicaes (por que tal hiptese ou fato ocorreu?). 2) Definio de metas: uma vez que a equipe fez os diagnsticos, ela faz propostas de curto, mdio e longo prazo, que sero negociadas com o Sujeito doente pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor. 3) Diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um com clareza. Uma estratgia que procura favorecer a continuidade e articulao entre formulao, aes e reavaliaes e promover uma dinmica de continuidade do Projeto Teraputico Singular a escolha de um profissional de referncia. No o mesmo que responsvel pelo caso, mas aquele que articula e vigia o processo. Procura estar informado do andamento de todas as aes planejadas no Projeto Teraputico Singular. Aquele que a famlia procura quando sente necessidade. O que aciona a equipe caso acontea um evento muito importante. Articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do Projeto Teraputico Singular. Pode ser qualquer componente da equipe, independente de formao. Geralmente se escolhe aquele com modo de vinculao mais estratgico no caso em discusso. 4) Reavaliao: momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes de rumo. simples, mas alguns aspectos precisam ser observados:

a) A escolha dos casos para reunies de Projeto Teraputico Singular: na Ateno Bsica a proposta de que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves ou difceis, na opinio de alguns membros da equipe (qualquer membro da equipe pode propor um caso para discusso). Na ateno hospitalar e centros de especialidades, provavelmente todos os pacientes precisam de um Projeto Teraputico Singular. b) As reunies para discusso de Projeto Teraputico Singular: de todos os aspectos que j discutimos em relao reunio de equipe, o mais importante no caso deste encontro para a realizao do Projeto Teraputico Singular o vnculo dos membros da equipe com o usurio e a famlia. Cada membro da equipe, a partir dos vnculos que construiu, trar para a reunio aspectos diferentes e poder tambm receber tarefas diferentes, de acordo com a intensidade e a qualidade desse vnculo alm do ncleo profissional.

Defendemos que os profissionais que tenham vnculo mais estreito assumam mais responsabilidade na coordenao do Projeto Teraputico Singular. Assim como o mdico generalista ou outro especialista pode assumir a coordenao de um tratamento frente a outros profissionais,um membro da equipe tambm pode assumir a coordenao de um Projeto Teraputico Singular frente equipe. c) Tem sido importante para muitas equipes na Ateno Bsica e centros de especialidades reservar um tempo fixo, semanal ou quinzenal, para reunies exclusivas do Projeto Teraputico Singular. Em hospitais, as reunies geralmente tm que ser dirias. d) O tempo de um Projeto Teraputico Singular: o tempo mais dilatado de formulao e acompanhamento do Projeto Teraputico Singular depende da caracterstica de cada servio. Servios de sade na Ateno Bsica e Centros de Especialidades com usurios crnicos tm um seguimento longo (longitudinalidade) e tambm uma necessidade maior da Clnica Ampliada. Isso, naturalmente, significa processos de aprendizado e transformao diferenciados. Servios com tempo de permanncia e vnculo menores faro Projetos Teraputicos Singulares com tempos mais curtos. O mais difcil desfazer um vis imediatista. Muitas informaes essenciais surgem no decorrer do seguimento e a partir do vnculo com o usurio. A histria, em geral, vai se construindo aos poucos, embora, obviamente, no se possa falar de regras fixas para um processo que relacional e complexo. e) Projeto Teraputico Singular e Mudana: quando ainda existem possibilidades de tratamento para uma doena, no muito difcil provar que o investimento da equipe de sade faz diferena no resultado. O encorajamento e o apoio podem contribuir para evitar uma atitude passiva por parte do usurio. Uma pessoa menos deprimida, que assume um projeto teraputico solidrio como projeto em que se (re)constri e acredita que poder ser mais feliz, evidentemente tende a ter um prognstico e uma resposta clnica melhor. No entanto, no se costuma investir em usurios que se acreditam condenados, seja por si mesmos, como no caso de um alcoolista,seja pela estatstica, como no caso de uma patologia grave. Se esta participao do usurio importante, necessrio persegui-la com um mnimo de tcnica e organizao.No bastam o diagnstico e a conduta padronizados. Nos casos de prognstico fechado, ou seja, de usurios em que existem poucas opes teraputicas, como no caso dos usurios sem possibilidade de cura ou controle da doena, mais fcil ainda para uma equipe eximir-se de dedicar-se a eles, embora, mesmo nesses casos, seja bastante evidente que possvel morrer com mais ou menos sofrimento, dependendo de como o usurio e a famlia entendem, sentem e lidam com a morte. O Projeto Teraputico Singular, nesses casos, pode ser importante como ferramenta gerencial, uma vez em que constitui um espao coletivo em que se pode falar do sofrimento dos trabalhadores em lidar com determinada situao. A presuno de no-envolvimento compromete as aes de cuidado e adoece trabalhadores de sade e usurios, porque, como se sabe, um mecanismo de negao simples, que tem eficincia precria. O melhor aprender a lidar

com o sofrimento inerente ao trabalho em sade de forma solidria na equipe - ou seja, criando condies para que se possa falar dele quando ocorrer. Diante dessa tendncia, importante no Projeto Teraputico Singular uma certa crena de que a pessoa tem grande poder de mudar a sua relao com a vida e com a prpria doena. A herana das revolues na Sade Mental (Reforma Psiquitrica), experimentando a proposta de que o sujeito construo permanente e que pode produzir margens de manobra, deve ser incorporada na Clnica Ampliada e no Projeto Teraputico Singular. equipe cabe exercitar uma abertura para o imprevisvel e para o novo e lidar com a possvel ansiedade que essa proposta traz. Nas situaes em que s se enxergava certezas, podem-se ver possibilidades. Nas situaes em que se enxergavam apenas igualdades, podem-se encontrar, a partir dos esforos do Projeto Teraputico Singular, grandes diferenas. Nas situaes em que se imaginava haver pouco o que fazer, pode-se encontrar muito trabalho. As possibilidades descortinadas por este tipo de abordagem tm que ser trabalhadas cuidadosamente pela equipe para evitar atropelamentos. O caminho do usurio ou do coletivo somente dele, e ele que dir se e quando quer ir, negociando ou rejeitando as ofertas da equipe de sade.

Uma anamnese para a Clnica Ampliada e o Projeto Teraputico Singular

A concepo de Clnica Ampliada e a proposta do Projeto Teraputico Singular convidam-nos a entender que as situaes percebidas pela equipe como de difcil resoluo so situaes que esbarram nos limites da clnica tradicional. necessrio, portanto, que se forneam instrumentos para que os profissionais possam lidar consigo mesmos e com cada sujeito acometido por uma doena de forma diferente da tradicional. Se todos os membros da equipe fazem as mesmas perguntas e conversam da mesma forma com o usurio, a reunio de Projeto Teraputico Singular pode no acrescentar grande coisa. Ou seja, preciso fazer as perguntas da anamnese tradicional, mas dando espao para as idias e as palavras do usurio. Exceto quando ocorra alguma urgncia ou dvida quanto ao diagnstico orgnico, no preciso direcionar demais as perguntas e muito menos duvidar dos fatos que a teoria no explica (S di quando chove, por exemplo). Uma histria clnica mais completa, sem filtros, tem uma funo teraputica em si mesma, na medida em que situa os sintomas na vida do sujeito e d a ele a possibilidade de falar, o que implica algum grau de anlise sobre a prpria situao. Alm disso, esta anamnese permite que os profissionais reconheam as singularidades do sujeito e os limites das classificaes diagnsticas. A partir da percepo da complexidade do sujeito acometido por uma doena, o profissional pode perceber que muitos determinantes do problema no esto ao alcance de intervenes pontuais e isoladas. Fica clara a necessidade do protagonismo do sujeito no projeto de sua cura: autonomia. A partir da anamnese ampliada, o tema da interveno ganha destaque. Quando a histria clnica revela um sujeito doente imerso em teias de relaes com as pessoas e as instituies, a tendncia dos profissionais de sade de adotar uma atitude apostlica ou infantilizante.

Propomos que no predomine nem a postura radicalmente neutra, que valoriza sobremaneira a no-interveno, nem aquela, tpica na prtica biomdica, que pressupe que o sujeito acometido por uma doena seja passivo diante das propostas. Outra funo teraputica da histria clnica acontece quando o usurio estimulado a qualificar e situar cada sintoma em relao aos seus sentimentos e outros eventos da vida (modalizao). Exemplo: no caso de um usurio que apresenta falta de ar, interessante saber como ele se sente naquele momento: com medo? Conformado? Agitado? O que melhora e o que piora os sintomas? Que fatos aconteceram prximo crise? Isso importante porque, culturalmente, a doena e o corpo podem ser vistos com um certo distanciamento e no incomum a produo de uma certa esquizofrenia, que leva muitas pessoas ao servio de sade como se elas estivessem levando o carro ao mecnico: a doena e o corpo ficam dissociados da vida. Na medida em que a histria clnica traz para perto dos sintomas e queixas elementos da vida do sujeito, ela permite que haja um aumento da conscincia sobre as relaes da queixa com a vida. Quando a doena ou os seus determinantes esto fora do usurio, a cura tambm est fora, o que possibilita uma certa passividade em relao doena e ao tratamento. O que chamamos de histria psi em parte est misturado com o que chamamos de histria clnica, mas aproveitamos recursos do campo da sade mental para destacar aspectos que nos parecem essenciais: Procurar descobrir o sentido da doena para o usurio: respeitar e ajudar na construo de relaes causais prprias, mesmo que no sejam coincidentes com a cincia oficial. Exemplo: por que voc acha que adoeceu? impressionante perceber as portas que essa pergunta abre na Clnica: ela ajuda a entender quais redes de causalidades o sujeito atribui ao seu adoecimento. Em doenas crnicas como a diabete, quando a sua primeira manifestao est associada a um evento mrbido, como um falecimento de familiar ou uma briga, as pioras no controle glicmico estaro muitas vezes relacionadas a eventos semelhantes (na perspectiva do sujeito acometido pela diabete). Ao fazer esta pergunta, muitas vezes damos um passo no sentido de ajudar o sujeito a reconhecer e aprender a lidar com os eventos de forma menos adoecedora. Procurar conhecer as singularidades do sujeito, perguntando sobre os medos, as raivas, as manias, o temperamento, seu sono e sonhos. So perguntas que ajudam a entender a dinmica do sujeito e suas caractersticas. Elas tm importncia teraputica, pois possibilitam a associao de aspectos muito singulares da vida com o projeto teraputico. Procurar avaliar se h negao da doena, qual a capacidade de autonomia e quais os possveis ganhos secundrios com a doena. Na medida em que a conversa transcorre possvel, dependendo da situao, fazer estas avaliaes, que podem ser muito teis na elaborao do projeto teraputico. Procurar perceber a chamada contra-transferncia, ou seja, os sentimentos que o profissional desenvolve pelo usurio durante os encontros; procurar descobrir os limites e as possibilidades que esses sentimentos produzem na relao clnica. Existem muitas pessoas e instituies falando na conversa entre dois sujeitos. O profissional est imerso nestas foras. Perceber a raiva, os incmodos, os rtulos utilizados (bbado, poliqueixoso, etc.), ajuda a entender os rumos da relao teraputica, na medida em que, ato contnuo, pode-se avaliar como se est lidando com estas foras. Num campo menos sutil, importante tambm analisar se as intenes do profissional esto de acordo com a demanda do usurio. O profissional pode desejar que o sujeito use preservativo e no se arrisque com DST ou uma gravidez indesejada; o sujeito pode

estar apaixonado. O profissional quer controlar a glicemia; o sujeito quer ser feliz. Enfim, preciso verificar as intenes, as linhas de fora que interferem na relao profissional-usurio, para produzir algum caminho comum. Procurar conhecer quais os projetos e desejos do usurio. Os desejos aglutinam uma enorme quantidade de energia das pessoas e podem ou no ser extremamente teraputicos. S no podem ser ignorados. Conhecer as atividades de lazer (do presente e do passado) muito importante. A simples presena ou ausncia de atividades prazerosas bastante indicativa da situao do usurio; por outro lado, conhecer os fatores que mais desencadeiam transtornos no usurio tambm pode ser decisivo num projeto teraputico. So questes que em um nmero muito razovel de vezes apontam caminhos, seno para os projetos teraputicos, pelo menos para o aprofundamento do vnculo e da compreenso do Sujeito. Fazer a histria de vida, permitindo que se faa uma narrativa, um recurso que pode incluir grande parte das questes propostas acima. Com a vantagem de que, se os fatos passados no mudam, as narrativas podem mudar, e isto pode fazer muita diferena. Como esta tcnica demanda mais tempo, deve ser usada com mais critrio. Muitas vezes, requer tambm que haja um vnculo e um preparo anterior conversa, para que seja frutfera. Vrias tcnicas de abordagem familiar, como o ecomapa, rede social significativa entre outras, podem enriquecer esta narrativa. O importante que estes so momentos que possibilitam um auto-conhecimento e uma compreenso do momento vivido atualmente no contexto de vida de cada um. Ento, muito mais do que o profissional conhecer a vida do usurio, estamos falando de o usurio poder se reconhecer diante do problema de sade, com a sua histria. Por ltimo, em relao insero social do Sujeito, acreditamos que as informaes mais importantes j foram ao menos aventadas no decorrer das questes anteriores, visto que o usurio falou da sua vida. No entanto, nunca demais lembrar que as questes relativas s condies de sobrevivncia (moradia, alimentao, saneamento, renda, etc.) ou da insero do sujeito em instituies poderosas - religio, trfico, trabalho - freqentemente esto entre os determinantes principais dos problemas de sade e sempre sero fundamentais para o projeto teraputico. A partir de todo este processo, chega-se a uma proposta, que deve comear a ser negociada com o usurio. Se o objetivo que o projeto seja incorporado pelo usurio, essa negociao deve ser flexvel, sensvel s mudanas de curso e atenta aos detalhes. importante que haja um membro da equipe que se responsabilize por um vnculo mais direto e acompanhe o processo (coordenao). Geralmente, esta pessoa deve ser aquela com quem o usurio tem um vnculo mais positivo.

A reunio de equipe
preciso reconhecer que a forma tradicional de fazer gesto (CAMPOS, 2000) tem uma viso muito restrita do que seja uma reunio. Para que a equipe consiga inventar um projeto teraputico e negoci-lo com o usurio, importante lembrar que reunio de equipe no um espao apenas para que uma pessoa da equipe distribua tarefas s outras. Reunio um espao de dilogo e preciso que haja um clima em que todos tenham direito voz e opinio. Como vivemos numa sociedade em que os espaos do cotidiano so muito autoritrios, comum que uns estejam acostumados a mandar e

outros a calar e obedecer. Criar um clima fraterno de troca de opinies (inclusive crticas), associado objetividade nas reunies, exige um aprendizado de todas as partes e a primeira tarefa de qualquer equipe.

Projeto Teraputico Singular e gesto

As discusses para construo e acompanhamento do Projeto Teraputico Singular so excelentes oportunidades para a valorizao dos trabalhadores da equipe de sade. Haver uma alternncia de relevncias entre os diferentes trabalhos, de forma que, em cada momento, alguns membros da equipe estaro mais protagonistas e criativos do que outros (j que as necessidades de cada usurio variam no tempo). No decorrer do tempo, vai ficando evidente a interdependncia entre todos na equipe. A percepo e o reconhecimento na equipe desta variao de importncia uma forma importante de reconhecer e valorizar a obra criativa e singular de cada um. O espao do Projeto Teraputico Singular tambm privilegiado para que a equipe construa a articulao dos diversos recursos de interveno dos quais ela dispe, ou seja, faa um cardpio com as vrias possibilidades de recursos disponveis, percebendo que em cada momento alguns tero mais relevncia que outros. Dessa forma, um espao importantssimo para avaliao e aperfeioamento desses mesmos recursos (Por que funcionou ou no funcionou esta ou aquela proposta?). Outra importante utilidade gerencial dos encontros de Projeto Teraputico Singular o matriciamento com (outros) especialistas. Na medida em que a equipe consegue perceber seus limites e suas dificuldades - e esta uma paradoxal condio de aprendizado e superao - ela pode pedir ajuda. Quando existe um interesse sobre determinado tema, a capacidade de aprendizado maior. Portanto, este , potencialmente, um excelente espao de formao permanente. Por outro lado, um espao de troca e de aprendizado para os apoiadores matriciais, que tambm experimentaro aplicar seus saberes em uma condio complexa, recheada de variveis que nem sempre o recorte de uma especialidade est acostumado a lidar. Este encontro tanto mais fecundo quanto mais houver um contrato na rede assistencial de que haja Equipes de Referncia e Apoio Matricial. Para que as reunies funcionem, preciso construir um clima favorvel ao dilogo, em que todos aprendam a falar e ouvir, inclusive crticas. O reconhecimento de limites, como dissemos, fundamental para a inveno de possibilidades. Mas preciso mais do que isso: preciso que haja um clima de liberdade de pensar o novo. O peso da hierarquia, que tem respaldo no somente na organizao, mas tambm nas valorizaes sociais entre as diferentes corporaes, pode impedir um dilogo real em que pensamentos e sentimentos possam ser livremente expressados. Algumas questes disparadoras que as equipes de sade podem utilizar para comear a praticar a formulao do Projeto Teraputico Singular em grupo e a problematizar a sua relao com os usurios: Quem so as pessoas envolvidas no caso? De onde vm? Onde moram? Como moram? Como se organizam? O que elas acham do lugar que moram e da vida que tm?

 Como lidamos com esses modos de ver e de viver? Qual a relao entre elas e delas com os profissionais da equipe? De que forma o caso surgiu para a equipe? Qual e como vemos a situao envolvida no caso? Essa situao problema para quem? Essa situao problema de quem? Por que vejo essa situao como problema? Por que discutir esse problema e no outro? O que j foi feito pela equipe e por outros servios nesse caso? O que a equipe tem feito com relao ao caso? Que estratgia/aposta/nfase tm sido utilizadas para enfrentar o problema? Como este(s) usurio(s) tem/tm respondido a essas aes da equipe? Como a maneira de agir, de pensar e de se relacionar da equipe pode ter interferido nessa(s) resposta(s)? O que nos mobiliza neste(s) usurio(s)? Como estivemos lidando com essas mobilizaes at agora? O que os outros servios de sade tm feito com relao ao caso? Como avaliamos essas aes? A que riscos (individuais, polticos, sociais) acreditamos que essas pessoas esto expostas? Que processos de vulnerabilidade essas pessoas esto vivenciando? O que influencia ou determina negativamente a situao (no sentido da produo de sofrimentos ou de agravos)? Como essas pessoas procuram superar essas questes? O que protege ou influencia positivamente a situao (no sentido da diminuio ou superao de sofrimentos ou de agravos)? Como essas pessoas buscam redes para ampliar essas possibilidades? Como os modos de organizar o servio de sade e as maneiras de agir da equipe podem estar aumentando ou diminuindo vulnerabilidades na relao com essas pessoas? Que necessidades de sade devem ser respondidas nesse caso? O que os usurios consideram como suas necessidades? Quais objetivos devem ser alcanados no Projeto Teraputico Singular? Quais objetivos os usurios querem alcanar? Que hipteses temos sobre como a problemtica se explica e se soluciona? Como o usurio imagina que seu problema ser solucionado?

Que aes, responsveis e prazos sero necessrios no Projeto Teraputico Singular? Com quem e como iremos negociar e pactuar essas aes? Como o usurio e sua famlia entendem essas aes? Qual o papel do(s) usurio(s) no Projeto Teraputico Singular? O que ele(s) acha de assumir algumas aes? Quem o melhor profissional para assumir o papel de referncia? Quando provavelmente ser preciso discutir ou reavaliar o Projeto Teraputico Singular?

Referncias Bibliogrficas
ARANHA E SILVA A.L.; FONSECA, R.M.G.S. Processo de trabalho em sade mental e o campo psicossocial. Revista Latino-Americana de Enfermagem, maio-junho 2005, 13(3):441-9. AYRES, J.R.C.M. et al. O conceito de vulnerabilidade e as prticas de sade: novas perspectivas e desafios. In: CZERESNIA, D. e FREITAS, C.M. (orgs). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p.117-140. CAMPBELL,S.M. et al. Identifying predictors of high quality care in English general practice: observational study. BMJ ; v.323: pg 784, 2001. CAMPOS, G.W.S. Um Mtodo para Anlise e Co-gesto de Coletivos: a constituio do sujeito, a produo de valor de uso e a democracia em instituies: o mtodo da roda. So Paulo: Hucitec. 2000. CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia 1 Ed. So Paulo: Hucitec, 2003. CAMPOS, G.W.S; DOMITTI, A.C. Apoio matricial e equipe de referncia: uma metodologia para gesto do trabalho interdisciplinar em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2):399-407, fev, 2007 CAMPOS, G.W.S. O anti-Taylor: sobre a inveno de um mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e compromisso. Cadernos de Sade Pblica vol.14 n 4. Rio de Janeiro: out/dez 1998, p.863-870. CAMPOS, G.W.S. Subjetividade e administrao de pessoal: consideraes sobre modos de gerenciar o trabalho em sade. In: MERHY, E.E., ONOCKO, R. (orgs.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997, p.197-228. CAMPOS, G.W.S Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana: revoluo das coisas e reforma das pessoas: o caso da sade. In: CECLIO, L.C.O. (org.). Inventando a mudana na sade. So Paulo: Hucitec, 1994, p.29-87.

CUNHA, G.T. A Construo da Clnica Ampliada na Ateno Bsica. 2 Ed. So Paulo: Hucitec, 2005. ILLICH, I. Nmesis da medicina: a expropriao da sade. 1 ed. So Paulo: Nova Fronteira, 1975. KLOETZEL, K. Raciocnio Clnico. In DUNCAN, B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2 ed. Porto Alegre, 1996. Cap 1, p. 46-49. LANCETTI, A. Clnica Peripattica. So Paulo: Hucitec, 2005. OLIVEIRA, GN. O projeto teraputico singular. In: Guerreiro AP; Campos, G.W.S. (orgs.). Manual de Prticas de Ateno Bsica Sade Ampliada e Compartilhada. So Paulo: Hucitec, 2008a. OLIVEIRA, G.N. O projeto teraputico e a mudana nos modos de produzir sade. So Paulo: Hucitec. 2008b. ONOCKO CAMPOS, R. A gesto: espao de interveno, anlise e especificidades tcnicas. In: CAMPOS, G.W. S. Sade Paidia 1 Ed. So Paulo: Hucitec, 2003b. PASSOS, Eduardo e BENEVIDES DE BARROS, R. Clnica e Biopoltica no Contemporneo. Revista de Psicologia Clnica. Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro, 16: 7179. 2001. PORTO, L.S. O Paciente Problema. In DUNCAN, B.B. Medicina Ambulatorial: Condutas Clnicas em Ateno Primria. 2 ed. Porto Alegre, 1996. Cap 7, p. 586-592. REPORT NHS 2004. Clinicians, services and commissioning in chronic disease management in the NHS - The need for coordinated management programmes. Report of a joint working party of the Royal College of Physicians of London, the Royal College of General Practitioners and the NHS Alliance 2004. ROSE, Geoffrey. Sick individuals and sick populations. Bull World Health Organ, 2001, vol.79, no.10, p.32-38. ISSN 0042-9686. STARFIELD, B. Ateno Primria: Equilbrio entre Necessidades de Sade, servios e tecnologia. 1 ed. Braslia: UNESCO, MINISTRIO DA SADE, 2002. STARFIELD, B. Coordenao da ateno: juntando tudo. In: Ateno Primria: Equilbrio entre Necessidades de Sade, servios e tecnologia. 1 ed. Braslia: UNESCO, MINISTRIO DA SADE, 2002, p 365. STARFIELD, B. Is US Health Really the Best in the World? AM J MED. 2000;284:483-485. TESSER, C.D.; LUZ, M.T.; CAMPOS, G.W.S. Influncias da biomedicina na crise da ateno sade: a dicotomia entre a doena do mdico e a doena do doente. Srie Estudos em Sade Coletiva, n.177, 30p. Seminrio de Cultura Histria e Poltica. Rio de Janeiro: IMS, UERJ, 1998.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Clnica ampliada e compartilhada / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 64 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

ACOLHIMENTO E CLASSIFICAO DE RISCO NOS SERVIOS DE URGNCIA

Acolhimento: postura e prtica para um SUS humanizado
Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos no trabalho em sade: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade. Muitos so os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida e com a garantia do direito sade. Participando do percurso de construo do SUS, alcanamos avanos que nos alegram, acompanhamos o surgimento de novas questes que demandam outras respostas, mas tambm vemos problemas e desafios que persistem, impondo a necessidade seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. A mudana das prticas de acolhida aos cidados- usurios e aos cidadostrabalhadores nos servios de sade um destes desafios. O acolhimento como postura e prtica nas aes de ateno e gesto nas unidades de sade, a partir da anlise dos processos de trabalho, favorece a construo de relao de confiana e compromisso entre as equipes e os servios. Possibilita tambm avanos na aliana entre usurios, trabalhadores e gestores da sade em defesa do SUS como uma poltica pblica essencial para a populao brasileira. Apesar de o acolhimento ser constituinte de todas as prticas de ateno e gesto, elegemos os servios de urgncia como foco para este texto, por apresentarem alguns desafios a serem superados no atendimento em sade: superlotao, processo de trabalho fragmentado, conflitos e assimetrias de poder, excluso dos usurios na porta de entrada, desrespeito aos direitos desses usurios, pouca articulao com o restante da rede de servios, entre outros. preciso, portanto, repensar e criar novas formas de agir em sade que levem a uma ateno resolutiva, humanizada e acolhedora a partir da compreenso da insero dos servios de urgncia na rede local. Pretendemos, neste texto, suscitar algumas reflexes, discutir conceitos e apontar caminhos para o desenvolvimento do acolhimento nos servios de urgncia. A experincia dos profissionais, dos gestores e dos usurios muito importante para compor conosco estas pginas, que somente tero sentido medida que enriquecidas e reinventadas pelas falas daqueles que apostam no aperfeioamento do SUS, que tornaro este escrito vivo nas discusses cotidianas da prtica profissional.

Os sentidos do acolhimento nos servios de urgncia do SUS

A idia de acolhimento j acumula uma farta experincia em diversos servios de sade oferecidos pelo SUS. Esta experincia heterognea como o prprio SUS e tem acmulos positivos e negativos. Reconhecer esta longa trajetria ao falar do acolhimento significa legitimar que grande parte do que sabemos hoje se deve a este acmulo prtico.

Tradicionalmente, a noo de acolhimento pode se restringir a uma atitude voluntria de bondade e favor por parte de alguns profissionais; a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ou tambm a uma ao de triagem (administrativa, de enfermagem ou mdica) com seleo daqueles que sero atendidos pelo servio naquele momento. Estas perspectivas, quando tomadas separadamente dos processos de trabalho em sade, reduzem o acolhimento a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. preciso no restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepo da demanda. O acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se o entendermos como parte do processo de produo de sade, como algo que qualifica a relao e que, portanto, passvel de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro no servio de sade. O processo de acolhimento deve, portanto, ocorrer em articulao com as vrias diretrizes propostas para as mudanas nos processos de trabalho e gesto dos servios: Clnica Ampliada, Co-gesto, Ambincia, Valorizao do Trabalho em Sade.

O que entendemos por acolhimento?

A palavra acolher, em seus vrios sentidos, expressa dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito a, agasalhar, receber, atender, admitir (Novo Dicionrio Aurlio, Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975). O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa uma ao de aproxima o, um estar com e perto de, ou seja, uma atitude de incluso, de estar em relao com algo ou algum. exatamente no sentido da ao de estar com ou prximo de que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevncia poltica, tica e esttica da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS (Brasil, 2006). Poltica porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste estar com, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. tica no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, dores, alegrias, modos de viver, sentir e estar na vida. Esttica no que diz respeito inveno de estratgias, nas relaes e encontros do diaa-dia, que contribuem para a dignificao da vida e do viver e, assim, para a construo de nossa prpria humanidade. Queremos chamar a ateno, neste incio de conversa, para a idia de que o acolhimento est presente em todas as relaes e encontros que fazemos na vida, mesmo quando pouco cuidamos dele. Entretanto, temos que admitir que parece ter ficado difcil exercer e afirmar o acolhimento em nossas prticas cotidianas. O avano de polticas com uma concepo de Estado mnimo, em sua reconfigurao da mquina estatal, tem produzido efeitos devastadores tanto no que se refere crescente privatizao dos sistemas de seguridade social, que alijam grande parte da populao da garantia das condies de existncia, quanto no que se refere mercantilizao das relaes entre sujeitos- transformadas, muitas vezes, em valor de troca. O acolhimento

como diretriz que se alinha aos princpios do SUS torna-se uma estratgia micro-poltica de afirmao de uma poltica pblica universal e redistributiva. Os processos de anestesiamento de nossa escuta, de produo de indiferena diante do outro, tm nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de proteo do sofrimento. Essa forma de proceder, no entanto, nos mergulha no isolamento, entorpece nossa sensibilidade e enfraquece os laos coletivos mediante os quais se nutrem as foras de inveno e de resistncia que nos constituem como seres humanos. Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que eles constroem e que constroem a eles como potncia de afetar e ser afetados. Podemos deste modo dizer que temos, como um dos nossos desafios, re-ativar nos encontros nossa capacidade de cuidar e de estar atentos para acolher, tendo como princpios norteadores: O coletivo como plano de produo da vida; O cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de experimentao e de inveno de modos de vida; A indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de estarmos nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir sade, etc.).

Qual o sentido destas reflexes para as prticas de produo de sade?

Temos visto que, apesar dos avanos e conquistas do SUS, ainda existem grandes lacunas no acesso e no modo como o usurio acolhido nos servios de sade. O grande desafio a ser enfrentado por todos ns - trabalhadores da sade, gestores e usurios na construo e efetivao do SUS como poltica pblica transpor os princpios aprovados para o setor de sade e assegurados nos textos constitucionais para os modos de operar o trabalho da ateno e gesto em sade. preciso restabelecer no cotidiano, por exemplo, o princpio da universalidade/eqidade para o acesso e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos cidados. Quando falamos em acesso, preciso entendlo em suas vrias dimenses, quais sejam: Acesso s unidades e servios (garantia do cuidado); Acesso qualidade (escuta/vnculo/responsabilizao/resolutividade); Acesso continuidade do cuidado; Acesso participao nos projetos teraputicos e de produo de sade (autonomia e protagonismo do cidadousurio e sua rede social); da/na assistncia

 Acesso sade como bem com valor de uso e no como mercadoria (formas dignas/potentes de viver a vida com autonomia). Isto deve ser implementado com a constituio de vnculos solidrios entre os profissionais e a populao, empenhados na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, tendo como princpio tico a defesa e afirmao de uma vida digna de ser vivida. Essa construo requer, ainda, o envolvimento das trs esferas de governo - municipal, estadual e federal e a articulao entre os trabalhadores da sade, os gestores, a sociedade civil e as instncias de participao e de controle social do SUS em cada contexto. O acolhimento traz sua contribuio na medida em que incorpora a anlise e reviso cotidiana das prticas de ateno e gesto implementadas nas unidades do SUS. Os processos de produo de sade dizem respeito, necessariamente, a um trabalho coletivo e cooperativo entre sujeitos e se fazem numa rede de relaes que exigem interao e dilogo permanentes. Cuidar dessa rede de relaes, permeadas como so por assimetrias de saber e de poder, um imperativo fundamental no trabalho em sade. Pois em meio a elas, em seus questionamentos, e atravs delas que construmos prticas de coresponsabilidade e de autonomia das pessoas implicadas, afirmando, assim, a indissociabilidade entre a produo de sade e a produo de sujeitos.

O acolhimento como diretriz e dispositivo de interferncia nos processos de trabalho

O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz tico/esttico/poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e como ferramenta tecnolgica relacional de interveno na escuta, na construo de vnculo, na garantia do acesso com responsabilizao e na resolutividade dos servios. O acolhimento como diretriz um regime de afetabilidade construdo a cada encontro e atravs dos encontros, que se produz, portanto, na construo de redes de conversaes afirmadoras de relaes de potncia nos processos de produo de sade. O acolhimento tambm um dispositivo de interveno que possibilita analisar o processo de trabalho em sade com foco nas relaes e que pressupe a mudana das relaes profissional/usurio-rede social e profissional/ profissional atravs de parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, reconhecendo o usurio como sujeito e como participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica; no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, mas implica necessariamente o compartilhamento de saberes, angstias e invenes; quem acolhe toma para si a responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas, com a resolutividade necessria para o caso em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois se constitui numa ao de incluso que no se esgota na etapa da recepo, mas que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento requer uma atitude de mudana que implica na anlise e reviso cotidiana das prticas de ateno e gesto implementadas nas unidades do SUS, com:

 Reconhecimento do protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; Valorizao e abertura para o encontro entre profissional de sade, usurio e sua rede social como liga fundamental no processo de produo de sade; Reorganizao do servio de sade a partir da problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo do problema do usurio; Elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado; Mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso, de escuta, de trocas e de decises coletivas. A equipe, neste processo, pode tambm garantir acolhimento para seus profissionais e para as dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao; Postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos; Construo coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias de todos os nveis do sistema. O funcionamento do acolhimento se multiplica em inmeras outras aes, e traz a possibilidade de analisar: A adequao da rea fsica, o dimensionamento das equipes e a compatibilizao entre a oferta e demanda por aes de sade; As formas de organizao dos servios e os processos de trabalho; A governabilidade das equipes locais; A humanizao das relaes em servio; Os modelos de gesto vigentes na unidade de sade; O ato da escuta e a produo de vnculo como ao teraputica; A multi/interdisciplinaridade nas prticas. Uma atitude acolhedora uma atitude atenta e porosa diversidade cultural, racial e tnica. Vejamos como esta atitude se expressa num caso concreto: Uma usuria indgena recorre a uma unidade de sade por conta de um agudo malestar. Realizado o atendimento e o diagnstico, indicada uma cirurgia urgente, a ser realizada pelo umbigo (laparoscopia). Ao ser comunicada sobre o procedimento indicado, a usuria se recusa a realizar a cirurgia. Argumenta que no pode deixar que mexam no seu umbigo, pois este a fonte de onde brota a vida e, se assim o fizesse, sua alma seria maculada. Diante da recusa e frente urgncia para a realizao do procedimento, a equipe entra em contato com o cacique da tribo onde a usuria vive. Juntos, decidem que a usuria seria levada para uma unidade mais perto de sua tribo e

que, antes do procedimento, o paj da tribo realizaria um ritual que garantiria a preservao de sua alma. Sua crena foi considerada pela equipe que, posteriormente, teve sucesso na realizao da cirurgia. O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas adequadas aos usurios. Ou seja, requer prestar um atendimento com responsabilizao e resolutividade e, quando for o caso de orientar o usurio e a famlia para continuidade da assistncia em outros servios, requer o estabelecimento de articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de urgncia pressupe que todos sero acolhidos por um profissional da equipe de sade. Este profissional vai escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar risco e vulnerabilidade, e acolher tambm a avaliao do prprio usurio; vai se responsabilizar pela resposta ao usurio, a para isso vai necessariamente colocar em ao uma rede multidisciplinar de compromisso coletivo com essa resoluo. Assim, o acolhimento deixa de ser um ato isolado para ser um dispositivo de acionamento de redes internas, externas, multidisciplinares, comprometidas com as respostas s necessidades dos cidados.

O Acolhimento com Classificao de Risco e as mudanas possveis no trabalho nos servios de urgncia
Muitos servios de atendimento s urgncias convivem com grandes filas onde as pessoas disputam o atendimento sem critrio algum a no ser a hora da chegada. A no-distino de riscos ou graus de sofrimento faz com que alguns casos se agravem na fila, ocorrendo s vezes at a morte de pessoas pelo no-atendimento no tempo adequado. Este tipo de organizao do servio reproduz uma certa forma de lidar com o trabalho que privilegia o aspecto da produo de procedimentos e atividades em detrimento da anlise dos resultados e efeitos para os sujeitos que esto sob sua responsabilidade. Os profissionais, na maioria das vezes, encontram-se muito atarefados, mas no conseguem avaliar os seus processos de trabalho e interferir para mud-los. Esses funcionamentos demonstram a lgica perversa na qual grande parte dos servios de urgncia vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano, focando a doena - e no o sujeito e suas necessidades e repassando o problema para outro ao invs de assumir a responsabilidade por sua resoluo. O Acolhimento como dispositivo tecno-assistencial permite refletir e mudar os modos de operar a assistncia, pois questiona a clnica no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e o acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva dos profissionais de sade: o usurio e sua rede social devem tambm ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica em estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de

problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade. Vejamos um exemplo: A adolescente A.M. de 15 anos de idade, chega a uma unidade de sade sozinha, andando, visivelmente angustiada. Diz estar com muita dor na barriga. A profissional que a recebe avalia que ela pode ficar na fila. Depois de 35 minutos esperando, A.M. volta recepo e diz que a dor est aumentando, mas reconduzida a esperar a sua vez na fila. Passados outros 15 minutos, A.M. cai no cho e levada para o atendimento, em coma, por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de A.M. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de urgncia, objetivando: A melhoria do acesso dos usurios, mudando a forma tradicional de entrada por filas e ordem de chegada; A mudana das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas; O aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas por cada categoria profissional; O aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e a elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; A abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas; A pactuao com o usurio da resposta possvel sua demanda, de acordo com a capacidade do servio. importante acentuar que todos os profissionais de sade fazem acolhimento; entretanto, nas portas de entrada, os servios de sade podem demandar a necessidade de um grupo de profissionais de sade preparado para promover o primeiro contato com o usurio, identificando sua demanda, orientando-o quanto aos fluxos internos do servio e quanto ao funcionamento da rede de sade local. A classificao de risco uma ferramenta que, alm de organizar a fila de espera e propor outra ordem de atendi mento que no a ordem de chegada, tem tambm outros objetivos importantes, como: garantir o atendimento imediato do usurio com grau de risco elevado; informar o paciente que no corre risco imediato, assim como a seus familiares, sobre o tempo provvel de espera; promover o trabalho em equipe atravs da avaliao contnua do processo; dar melhores condies de trabalho para os profissionais pela discusso da ambincia e implantao do cuidado horizontalizado; aumentar a satisfao dos usurios e, principalmente, possibilitar e instigar a pactuao e a construo de redes internas e externas de atendimento. A realizao da classificao de risco isoladamente no garante uma melhoria na qualidade da assistncia. necessrio construir pactuaes internas e externas para a viabilizao do processo, com a construo de fluxos claros por grau de risco, e a traduo destes na rede de ateno.

Parece bastante coerente pensar que uma unidade de urgncia se relaciona diretamente com todas as outras unidades de um hospital e que os processos de trabalho em um setor como, por exemplo, uma enfermaria, ou mesmo uma Unidade de Terapia Intensiva - influiro diretamente nos processos do Pronto Socorro e inversamente. Por exemplo: os tempos de permanncia nos setores de internao tm relao direta com o tempo de permanncia no setor de urgncia; uma resposta mais ou menos rpida de setores como Laboratrio ou Setor de Imagens tem relao imediata com a resolutividade das Unidades de Urgncia e Emergncia. No menos importante esta relao para fora do hospital. Desenvolver articulaes com a Ateno Bsica, Ambulatrios de Especialidade, Servios de Ateno e Internao Domiciliar etc., promove uma re-insero do usurio em reas do sistema que qualificam a alta do usurio da Unidade de Urgncia e Emergncia, produzindo possibilidades de vnculo e responsabilizao. A sustentao de uma rede loco-regional de Urgncia e Emergncia envolvendo unidades hospitalares e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, alm de todos os outros equipamentos correlatos, promove acesso qualificado a esta rede, induzido pelo planejamento adequado na medida das necessidades que se apresentam e das ofertas possveis. O Acolhimento com Avaliao de Risco configura-se, assim, como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao das portas de urgncia e na implementao da produo de sade em rede, pois extrapola o espao de gesto local afirmando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e micro-polticas.

O acolhimento e a ambincia nos reinventando os espaos e seus usos

servios

de

urgncia:

A reinveno dos espaos fsicos e seus usos na urgncia, orientada pelas diretrizes do Acolhimento e da Ambincia, nos convoca de imediato a lidar com alguns desafios tanto conceituais quanto metodolgicos. Um dos desafios trabalhar essa reinveno de modo a contribuir para a produo de sade, compreendendo que a produo (reinveno) de um espao fsico na sade no se separa da produo de sade e da produo de subjetividade. E que, nessa produo, se expressam regimes de sensibilidades onde, antes mesmo da realidade construda, h o processo de construo dessa realidade, da qual esses regimes fazem parte (como digo, como vejo, como uso). uma compreenso que aposta na composio de sabe res para a co-produo dos espaos fsicos, entendendo que o espao no dado a priori. O espao um territrio que se habita, que se vivencia, onde se convive e se relaciona. um territrio que se experimenta, que se reinventa e que se produz. Uma produo do espao que acontece porque h processos de trabalho, encontros entre as pessoas, modos de se viver e modos de ir reconstruindo o espao. E nessa construo/reinveno se destaca o

sentido esttico da inovao criativa, produzida no processo coletivo e com protagonizao dos sujeitos que o vivenciam (Pessatti, 2008).

Um destaque para a ambincia na urgncia

A orientao da ambincia na urgncia, articulada diretriz do acolhimento, favorece que ao se intervir, criar e recriar os espaos fsicos na urgncia se problematizem tambm as prticas, os processos de trabalho e os modos de viver e conviver nesse espao. E nesse sentido, quando se tem o Acolhimento com Classificao de Risco como guia orientador para a ateno e gesto na urgncia, outros modos de estar, ocupar e trabalhar se expressaro nesse lugar e solicitaro arranjos espaciais singulares, com fluxos adequados que favoream os processos de trabalho. Para a organizao dos espaos e seus usos e para a clareza no entendimento, a composio espacial aqui sugerida composta por eixos e reas que evidenciam os nveis de risco dos pacientes. A proposta de desenho se desenvolve pelo menos em dois eixos: o do paciente grave, com risco de morte, que chamaremos de eixo vermelho, e o do paciente aparentemente no-grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgncia, que chamaremos de eixo azul. Cada um desses eixos possui diferentes reas, de acordo com a clnica do paciente e os processos de trabalho que nele se estabelecem, sendo que essa identificao tambm define a composio espacial por dois acessos diferentes.

Os eixos e suas reas

EIXO VERMELHO: Este eixo est relacionado clnica do paciente grave, com risco de morte, sendo composto por um agrupamento de trs reas principais: a rea vermelha, a rea amarela e a rea verde. a) rea Vermelha: nesta rea que est a sala de emergncia, para atendimento imediato dos pacientes com risco de morte, e a sala de procedimentos especiais invasivos; b) rea Amarela: composta por uma sala de retaguarda para pacientes j estabilizados, porm que ainda requerem cuidados especiais (pacientes crticos ou semi-crticos). Hoje, na maioria das vezes, esses pacientes permanecem na sala vermelha, criando dificuldades para o atendimento dos pacientes que chegam com risco de morte, assim como situaes muito desagradveis para os pacientes j estabilizados; c) rea Verde: composta pelas salas de observao, que devem ser divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianas e adultos), a depender da demanda. Nas salas amarela e verde, alm da adequao dos espaos e dos mobilirios a uma funcionalidade que facilite o processo de trabalho, importante que se considere

questes relativas a som, cheiro, cor, iluminao, etc., uma vez que o tempo de permanncia do paciente nestas reas mais prolongado que na rea vermelha. Na sala vermelha, mesmo o paciente no permanecendo por um perodo prolongado, tambm importante observar os elementos acima apontados, modificadores e qualificadores do espao, de modo a propiciar um ambiente confortvel e agradvel para os trabalhadores, alm da funcionalidade necessria realizao do trabalho. indispensvel que o posto de enfermagem nestas salas possa propiciar uma viso ampla de todos os leitos e que reas de apoio para os profissionais (conforto, copa, etc.) sejam planejadas na proximidade das reas de trabalho. Questes relativas privacidade e individualidade tambm devem ser observadas, pois repercutem positivamente no processo teraputico do paciente. A privacidade diz respeito proteo da intimidade do paciente e, muitas vezes, pode ser garantida com o uso de divisrias, cortinas ou outros elementos mveis que permitam tanto a integrao e a facilidade de monitoramento pela equipe como momentos de privacidade dos pacientes e seus acompanhantes. Lembremos, ento, de uma diretriz importante para estas reas: criar espaos que favoream o direito ao acompanhante e a visita. importante que usurios e visitantes no sejam recebidos por um porto gradeado e com horrios de visita rgidos e restritos, mas que existam para eles recepo, lugares de espera e ambientes de escuta, para que possam aguardar com conforto e receber informaes sobre o estado clnico dos pacientes quando no for possvel a presena deles junto ao leito. So tambm importantes espaos onde os pacientes possam receber visitas fora do leito e ter momentos de conversa que sejam diferentes daqueles que tm para falar com os mdicos e demais profissionais responsveis. No basta, portanto, garantir o direito ao acompanhante, mas preciso que existam espaos capazes de acolh-los e acomod-los, no s nas salas aqui referidas como ama rela e verde, mas nos diversos ambientes das unidades, de maneira que possam tambm ter momentos de encontros, dilogos, relaxamento e entretenimento, como assistir televiso ou ouvir msica. EIXO AZUL: o eixo dos pacientes aparentemente no-graves. O arranjo do espao deve favorecer o acolhimento do cidado e a classificao do grau de risco. Esse eixo composto por ao menos trs planos de atendimento, sendo importante que tenha fluxos claros, informao e sinalizao. a) Plano 1: espaos para o acolhimento, espera, recepo, classificao do risco e atendimento administrativo. A diretriz principal, neste plano, acolher, o que pressupe a criao de espaos de encontros entre os sujeitos. Espaos de escuta e de recepo que proporcionem a interao entre usurios e trabalhadores, entre trabalhadores e trabalhadores equipes e entre os prprios usurios, que sejam acolhedores tambm no sentido de conforto, que pode ser produzido pelo uso de vegetao, iluminao e ventilao naturais, cores, artes, entre outros exemplos possveis. Tambm devemos estar atentos para o fato de que, ao entrar em um ambiente de trabalho em sade, tanto os usurios como os trabalhadores deixam do lado de fora tudo que relativo ao seu mundo, e podem perder as referncias sobre seu cotidiano,

sua cultura e seus desejos. Nesse sentido, importante que, ao criar essas ambincias, se afirmem valores culturais da populao usuria, sendo um dos modos possveis a incluso de trabalhos artsticos criados, elaborados, co-produzidos pela comunidade. O tratamento das reas externas, incluindo jardins e bancos, bastante interessante j que, alm da entrada, estas reas constituem-se muitas vezes em lugares de espera, de descanso e de estar. Recomenda-se tambm a utilizao de mobilirios que sejam confortveis e em nmero suficiente, dispostos de maneira a promover a interao entre os usurios. So sugeridos balces baixos e sem grades, que no sejam intimidadores, possibilitando que o paciente seja atendido sentado, e que de alguma maneira permitam privacidade para o usurio que chega ali para falar do seu problema sem que os demais precisem ouvir. No podemos esquecer tambm de equipamentos que permitam transmitir informaes para o usurio em espera. tambm neste plano que est a sala (ou as salas) para Classificao de Risco, devendo cada uma delas ser ampla o suficiente para facilitar o processo de trabalho e manter fluxo fcil com consultrios e com a rea vermelha. b) Plano 2: rea de atendimento mdico, lugar onde os consultrios devem ser planejados de modo a possibilitar a presena do acompanhante e a individualidade do paciente. Para pensar o espao nesse plano, necessrio levar em conta a existncia ou no de especialidades e repensar os processos de trabalho, em especial a relao que se estabelece na equipe. No caso destes especialistas realizarem apoio aos clnicos, pediatras ou cirurgies, importante que a arquitetura contribua para esse funcionamento, ao se projetar salas multifuncionais ou espaos que sejam contguos e agrupados, ao invs de compartimentos com usos restritos e especficos que consolidam verdadeiros feudos nos espaos de sade - a fragmentao do trabalho expressa na fragmentao do espao. c) Plano 3: reas de procedimentos mdicos e de enfermagem (curativo, sutura, medicao, nebulizao). importante que as reas de procedimentos estejam localizadas prximas aos consultrios, ao servio de imagem e que favoream o trabalho em equipe. Neste plano, o acompanhante poder estar presente em todos os momentos, sendo necessrio prever espaos internos para espera tanto para eles quanto para os usurios que aguardam diagnsticos e reavaliaes. A sala de sutura dever ter fcil acesso e estar mais prxima da entrada, evitando que pacientes sangrando tenham que circular por grandes distncias. As reas para atendimento peditrico devero ser separadas, com a criao de um ambiente ldico. possvel, no entanto, para a otimizao de recursos, que se compartilhe a recepo administrativa e a sala vermelha, desde que esta tenha espao preservado especial para a criana. Alguns pontos importantes devem ser ressaltados:

 Caracterizao do espao por cores, para maior clareza e facilidade na compreenso das reas e seus usos quando as cores escolhidas fazem alguma referncia ao sistema adotado na classificao de risco. As cores podem estar como detalhes em faixas, piso, parede do ambiente, contribuindo tambm para a sinalizao; Sinalizao e identificao clara dos espaos e usos de modo a incluir todos os usurios, sendo importante que esta orientao j se inicie no entorno do equipamento de sade; reas de apoio para os trabalhadores sempre prximas do espao de trabalho (copa, conforto, banheiros, etc.); importante ressaltar que no se pretende aqui criar normas ou estabelecer parmetros rgidos, sendo que estas consideraes e propostas devem ser adaptadas, repensadas e recriadas de acordo com as singularidades de cada situao, local, diferentes demandas, numa construo coletiva pelos sujeitos envolvidos trabalhadores, arquitetos, engenheiros, gestores e usurios.

HOSPITAL

AREA AZUL: 3 Plano

Procedimentos mdicos e de Enfermagem: Curativo / Sutura Medicao / Inalao

INTERNAO

ALTA

SUPORTE DIAGNSTICO / IMAGEM

REA AZUL: 2 Plano

CONSULTRIOS MDICOS

REA VERDE
Observao / Antecede Internao ou Alta

EIXO AZUL PEDITRICO

OBSTTRICO, ORTOPDICO ETC

REA AMARELA
RETAGUARDA da Emergncia / Estabilizao/ Antecede Internao em Cuidados Intensivos ou Centro Cirrgico

REA AZUL - 1 Plano

ACOLHIMENTO CLASSIFICAO DE RISCO

REA VERMELHA EMERGNCIA

Sala de Emergncia/Reanimao e Sala de Procedimentos Especiais Invasivos

UNIDADE DE SUDE E SEU ENTORNO CIDADE

EIXO AZUL PEDITRICO

EIXO AZUL

EIXO VERMELHO

Os protocolos de classificao de risco

A classificao de risco vem sendo utilizada em diversos pases, inclusive no Brasil. Para essa classificao foram desenvolvidos diversos protocolos, que objetivam, em primeiro lugar, no demorar em prestar atendimento queles que necessitam de uma conduta imediata. Por isso, todos eles so baseados na avaliao primria do paciente, j bem desenvolvida para o atendimento s situaes de catstrofes e adaptada para os servios de urgncia. Uma vez que no se trata de fazer um diagnstico prvio nem de excluir pessoas sem que tenham sido atendidas pelo mdico, a classificao de risco realizada por profissional de enfermagem de nvel superior, que se baseia em consensos estabelecidos conjuntamente com a equipe mdica para avaliar a gravidade ou o

potencial de agravamento do caso, assim como o grau de sofrimento do paciente. Os protocolos de classificao so instrumentos que sistematizam a avaliao - que, em muitos casos, feita informalmente pela enfermagem - e devem ter sempre respaldo mdico. O protocolo de classificao de risco uma ferramenta til e necessria, porm no suficiente, uma vez que no pretende capturar os aspectos subjetivos, afetivos, sociais, culturais, cuja compreenso fundamental para uma efetiva avaliao do risco e da vulnerabilidade de cada pessoa que procura o servio de urgncia. O protocolo no substitui a interao, o dilogo, a escuta, o respeito, enfim, o acolhimento do cidado e de sua queixa para a avaliao do seu potencial de agravamento. A construo de um protocolo de classificao de risco a partir daqueles existentes e disponveis nos textos bibliogrficos, porm adaptado ao perfil de cada servio e ao contexto de sua insero na rede de sade, uma oportunidade de facilitao da interao entre a equipe multiprofissional e de valorizao dos trabalhadores da urgncia. tambm importante que servios de uma mesma regio desenvolvam critrios de classificao semelhantes, buscando facilitar o mapeamento e a construo das redes locais de atendimento. A elaborao e anlise do fluxograma de atendimento no pronto-socorro, identificando os pontos onde se concentram os problemas, promovem uma reflexo profunda sobre o processo de trabalho. A ferramenta do fluxograma analisador bastante til: trata-se de fazer o desenho dos fluxos percorridos pelos usurios, das entradas no processo, das etapas percorridas, das sadas e dos resultados alcanados, identificando a cada etapa os problemas no funcionamento. A anlise de casos que ilustrem os modos de funcionamento do servio tambm uma ferramenta importante. Ambas promovem a reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia-adia. Quando esta elaborao e anlise so realizadas conjuntamente por representantes de todas as categorias profissionais que trabalham no servio, a identificao de problemas torna-se muito mais ampla e as propostas de mudana mais criativas, mais legtimas e mais aceitas. Sugerimos, para essa anlise e construo, levar em conta os seguintes fatores: Capacidade instalada de acordo com o nmero de atendimentos dirios a ser prestados nestas unidades; Horrios de pico de atendimentos; Fluxos internos, movimentao dos usurios, locais de espera, de consulta, de procedimentos, de reavaliao e caminhos entre eles; Anlise da rede e do acesso aos diferentes nveis de complexidade; Tipo de demanda, necessidades dos usurios, perfil epidemiolgico local; Pactuao interna e externa de consensos entre as equipes mdicas, de enfermagem e outros profissionais; Capacitao tcnica dos profissionais.

Propomos tambm algumas orientaes para a implementao da classificao de risco nos servios de urgncia: A finalidade da classificao de risco a definio da ordem do atendimento em funo do potencial de gravidade ou de agravamento da queixa apresentada; O protocolo uma ferramenta para auxiliar a avaliao da gravidade e do risco de agravamento; O protocolo de classificao de risco uma ferramenta de incluso, ou seja, no tem como objetivo reencaminhar ningum sem atendimento, mas sim organizar e garantir o atendimento de todos; A classificao de risco atividade realizada por profissional de enfermagem de nvel superior, preferencialmente com experincia em servio de urgncia, e aps capacitao especfica para a atividade proposta; O protocolo deve ser apropriado por toda a equipe que atua na urgncia: enfermeiros, tcnicos de enfermagem, mdicos, psiclogos, assistentes sociais, funcionrios administrativos; O protocolo deve explicitar com clareza qual o encaminhamento a ser dado uma vez que o risco classificado; Recomenda-se que o protocolo tenha no mnimo 4 nveis de classificao de risco; Recomenda-se o uso preferencial de cores, e no de nmeros, para a classificao de risco (exemplo no caso de 4 nveis de classificao, do mais grave ao menos grave: vermelho, amarelo, verde, azul); Recomenda-se identificar a classificao na ficha de atendimento, e no diretamente no usurio (pulseira, por exemplo), uma vez que a classificao no permanente e pode mudar em funo de alteraes do estado clnico e de reavaliaes sistemticas; Caso fique definido que nem todos os usurios passaro pela classificao de risco, os casos que no sero classificados devem ser caracterizados de acordo com as especificidades e a pactuao feita em cada servio (exemplos: sutura, gestantes, ginecologia, oftalmologia, etc.); A classificao de risco dinmica, sendo necessrio que, periodicamente, se reavalie o risco daqueles que ainda no foram atendidos ou mesmo daqueles cujo tempo de espera aps a classificao maior do que aquele que foi estabelecido no protocolo; muito importante que a organizao do atendimento na urgncia atravs do acolhimento com classificao de risco seja divulgada com clareza para os usurios.

Algumas sugestes e reflexes sobre a implantao do acolhimento e da classificao de risco nos servios de urgncia

Levando em considerao que o Acolhimento com Classificao de Risco um dispositivo de melhoria da qualidade dos servios de urgncia que permite e instiga diversas mudanas nas prticas e que um importante instrumento na construo de redes de ateno, sugerimos que sua implementao no Sistema de Urgncia do SUS contemplem algumas etapas que podero favorecer a participao e o envolvimento dos gestores, trabalhadores e usurios, garantindo maior legitimidade e perenidade ao processo: 1. Sensibilizao dos gestores, gerentes, chefes, dirigentes, demais trabalhadores e usurios dos sistemas de urgncia e emergncia e ateno hospitalar, em todos os nveis de ateno e gesto locais, atravs de encontros amplos e abertos, para construir a adeso ao processo de Acolhimento com Classificao de Risco e de Construo de Redes; 2. Realizao de oficinas de trabalho para implementao do Acolhimento com Classificao de Risco, direcionadas aos trabalhadores de todas as reas direta ou indiretamente envolvidas com o servio de urgncia nas unidades hospitalares e no hospitalares; 3. Realizao de capacitao especfica da enfermagem para a utilizao do protocolo de classificao de risco; 4. Acompanhamento, monitoramento e avaliao sistemticas das aes para melhorias e correes de rumo que se faam necessrias. Alm disso, a implementao do Acolhimento com Classificao de Risco pode ser potencializada pela adoo das seguintes iniciativas: 5. Elaborao de um Manual de Informaes sobre o SUS local, atualizado sistematicamente, que servir de apoio aos profissionais que orientam os fluxos entre servios diversos; 6. Capacitao tcnica - incluindo suporte bsico e suporte avanado de vida - para todos os profissionais que atuam na urgncia, inclusive aqueles que no so profissionais de sade estritamente (assistentes sociais, administrativos, porteiros e outros). Nas unidades de atendimento s urgncias, as oficinas de trabalho devem ter os seguintes objetivos: Compreender a articulao entre o dispositivo de acolhimento com classificao de risco e os princpios e diretrizes do SUS; Refletir sobre a organizao do processo de trabalho e o trabalho em equipe; Apreender o conceito de acolhimento nas dimenses relacional, tcnica, clnica e de cidadania; Promover a apropriao das tecnologias de classificao de risco; Elaborar propostas para a implementao do acolhimento com classificao de risco nos servios e para a construo de redes que garantam a continuidade do cuidado em sade;

 Envolver as equipes e gerentes dos servios no processo de reflexo crtica sobre as prticas. Neste sentido, importante a montagem de grupos multiprofissionais com a participao dos profissionais que atuam diretamente na rea de urgncia (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, pessoal administrativo, psiclogos, assistentes sociais, entre outros), dos gestores e gerentes da rea de urgncia, assim como dos gestores e tcnicos implicados nas reas que tm interface direta com o servio de urgncia: gesto de pessoal, reas de apoio, regulao, representao da rede externa. Nos servios de urgncia, onde as equipes trabalham na maior parte das vezes em regime de planto, indispensvel a construo de estratgias de mobilizao, de cronograma de rodas de conversa com a equipe multidisciplinar a serem realizadas em diversos horrios diurnos e noturnos, visando a coletivizao da anlise e a produo de estratgias conjuntas para o enfrentamento dos problemas. Apresentamos a seguir alguns exemplos de questes a serem consideradas e analisadas pelo grupo, nas rodas:

Acesso e caracterizao da demanda do servio: Como acontece o acesso do usurio ao atendimento em seu servio? Quem procura o servio ? Quem encaminha para o servio, e como so esses encaminhamentos ? O que se configura como necessidade de atendimento no servio?

Fluxos e critrios adotados para a organizao da ateno ao usurio: Ao chegar na unidade a quem/para onde o usurio se dirige? Quem o recebe? De que modo? Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido? Como voc percebe a escuta demanda do usurio? Como se d o acolhimento no servio? O processo de trabalho est organizado de forma a possibilitar o acolhimento? Por qu? Quem define quem ser atendido? Quem no atendido e por qu? Que tipos de agravo sade so imediatamente atendidos? Em quanto tempo? O que os define como prioritrios?

 H em seu servio uma ordenao do atendimento? Qual? O servio adota critrios de Classificao de Risco? Como est esse processo? Qual a resolutividade do servio?

Relaes de trabalho, espaos de troca, ambincia, relaes com usurios e familiares: Como so compostas as equipes de atendimento em sua unidade? Por grupo-classe profissional? H trabalho de equipe multiprofissional? Em que setores? H reunies ordinrias? Qual a periodicidade? Qual a composio do grupo? Quais as maiores dificuldades encontradas no funcionamento por grupo-classe ou equipe multiprofissional? Como se do as relaes de trabalho entre as pessoas da equipe e destas com os usurios e familiares? Existem espaos de discusso sobre os processos de trabalho entre gerentes e trabalhadores? Como so tomadas as decises em sua unidade? Pelas chefias, pelo gestor geral da unidade, por colegiados? Como seu ambiente de trabalho? Como se d a participao dos trabalhadores e usurios nos processos de mudana do espao de trabalho? Como o ambiente e no que ele interfere nas prticas de acolhimento? (Conforto, privacidade, informao, sinalizao). Em que medida a ambincia tem contribudo para a promoo do Acolhimento com Classificao de Risco? Existem formas e canais de comunicao com os usurios? Quais? Do que e como a rede social do usurio informada? Que profissionais participam deste processo?

Relaes com outros servios, internos e externos: Quais so as responsabilidades das portas de cidade/regio/estado? urgncia no SUS na sua

 Como a porta da urgncia do seu servio se relaciona com os outros servios do Sistema de Sade (Hospitais, Ateno Bsica, SAMU, Pronto Atendimentos, CAPS, etc.)? Como a unidade de urgncia se relaciona com as demais unidades do hospital (UTI, enfermarias, servios de apoio, transporte, etc.)? Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na unidade? Quem responde por eles? H articulao com a rede de servios de sade (sistema de referncia/contrareferncia)? Como funciona?

Referncias Bibliogrficas
ACEM guidelines: Gudelines for implementation of the Australian Triage Scale in emergency. In: Australian College of Emergency Medicine Guidelines for implementation of the Australian Scale in Emergency Departments. BELO HORIZONTE, Secretaria Municipal de Sade. Acolhimento no SUS. Belo Horizonte. Mimeo. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade. In: Cincia & Sade Coletiva, v.10, n.3, pp.561-571, 2005. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? In: Interface Comunicao, Sade e Educao. So Paulo, v. 9, n.17, p. 389-394, 2005. BRASIL, Ministrio da Sade. O processo de trabalho em sade. Curso de Formao de Facilitadores de Educao Permanente em Sade, Unidade de Aprendizagem e Relaes de Produo de Cuidados, EAD/ ENSP/FIOCRUZ, 2005, pp. 67-80. BRASIL, Ministrio da Sade. Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, 2006. BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (PNH). Acolhimento com classificao de risco. Srie Cartilhas da PNH, 2004. BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao. Documento base para gestores e trabalhadores do SUS, 2006. BRASIL, Ministrio da Sade. Ambincia: Humanizao dos Territrios de encontros do SUS. Formao de apoiadores para a Poltica Nacional de Humanizao da Gesto e da Ateno Sade. EAD/ENSP/FIOCRUZ, Ministrio da Sade, 2006, pp 36-45. BRASIL, Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Urgncias. Portaria 1.863/ GM de 29 de setembro de 2003; Portaria 1.864 de 29 de setembro de 2003; Portaria 2.048 de 5 de novembro de 2002. Acolhimento e Classificao de Risco nos Servios de Urgncia. CAMPOS, CR.; MALTA. D. REIS. A. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Ed Xam, 1998.

CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. So Paulo: Ed HUCITEC, 2003. CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS. Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), National Emergency Nurses Affiliation of Canada (NENA), Association des Mdecins dUrgence du Qubec (AMUQ). Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scales (CTAS), December, 1998. DESLANDES, S.F. O Projeto tico-poltico da humanizao: conceitos, mtodos e identidade. In: Revista Interface - Comunicao, Sade e Educao. V. 9. n. 17. mar/ago. p. 401- 403. 2005. DESLANDES, S.F. Frgeis Deuses: profissionais da emergncia entre os danos da violncia e a recriao da vida. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002. FRANCO, T. B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso Betim- MG. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, vol. 15, n 2, abr-jun, 1999. FRANCO, T.; PANIZZI. M.; FOSCHIREA. M. O Acolher Chapec e a mudana do processo de trabalho na rede bsica de sade. In: Revista Sade em Debate. Rio de Janeiro, n 30. GIGLIO-JACQUEMOT, Armelle. Urgncias e Emergncias em Sade: perspectivas de profissionais e usurios. Rio de Janeiro. Editora FIOCRUZ, 2005. GILBOY, N.; TANABE, P.; TRAVERS, D.A.; ROSENAU, A.M.; EITEL, D.R. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. May 2005. Disponvel em http://www.medeserv.com.au/acem/open/ documents/triageguide.htm GOMES, A.M.A.; NATIONS, M.K.; LUZ, M.T. Pisada como pano de cho: experincia de violncia hospitalar no Nordeste Brasileiro. Saude soc., Maro 2008, vol.17, no.1, p.61-72. ISSN 0104-1290. JIMNEZ, J. GMEZ Clasificacin de Pacientes en los servicios de urgncias y emergencias: hacia un modelo de triaje etructurado de urgencias y emergencias. In Emergencias, n.15, pp. 165-174, 2003. MACKAWAY-JONES, K.; MARSDEN, J.; WINDLE, J.; Manchester Triage Group. Emergency Triage. Editora Paperback, 2a. Edio, 2001. MAFRA, A.A. ; MARTINA, P.; BELEZIA, B.; SHIMAZAKI, ME.; BARBOSA, YR.; RATES, S.M.M.; NORONHA, R; ROCHA, M.O.C. Acolhimento com Classificao de Risco no Hospital Municipal Odilon Behrens em Belo Horizonte, 2006. MERHY,E.E. & ONOCKO,R (Orgs). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: HUCITEC, 1997. MERHY,E.E. Sade: A cartografia do trabalho vivo. SP: HUCITEC, 2002; NATIONS M.K., GOMES, A.M.A. Cuidado, cavalo batizado e crtica da conduta profissional pelo

paciente-cidado hospitalizado no Nordeste brasileiro. Cadernos de Sade Pblica. v.23 n.9 Rio de Janeiro Setembro 2007. PESSATTI, Mirela Pilon. A Intercesso Arquitetura e Sade. Campinas, SP. A.D.C.C. FCM UNICAMP, 2008. PORTUGAL, Ministrio da Sade. Relatrio do Grupo de Trabalho de Urgncias. O servio de urgncia: recomendaes para os cuidados urgentes e emergentes, 2004. TEIXEIRA. R.R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (org). Construo da Integralidade: Cotidiano, Saberes e Prticas de Sade. Rio de Janeiro: UERJ/ MS/ABRASCO, 2003.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Acolhimento e classificao de risco nos servios de urgncia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 56 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

TRABALHO E REDES DE SADE

Trabalho e redes de cuidado: sentidos do trabalho na sade
A Humanizao, como poltica que atravessa todas as instncias do SUS, prope-se a atuar na descentralizao, isto , na autonomia administrativa da gesto da rede de servios, de maneira a articular processos de trabalho e as relaes entre os diferentes profissionais e a populao atendida. Para tanto, cabe s equipes prepararem-se para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas do cotidiano profissional. Neste sentido, algumas diretrizes precisam ser afirmadas. No processo de trabalho em sade, tem-se ressaltado que as organizaes de sade devem ser espaos de produo de bens e servios para os usurios, assim como espaos de valorizao do potencial inventivo dos diversos atores desses servios: gestores, trabalhadores e usurios. O trabalho no , apenas, o que est definido previamente para ser executado, mas tambm o que de fato se realiza nas situaes concretas de trabalho. Ele inclui, portanto, o esforo que se dispende no cotidiano profissional, os acordos e pactos realizados e at mesmo o que se pensou em fazer, mas no foi possvel. A partir da experincia cotidiana no ambiente de trabalho - o mundo que construmos e habitamos ao trabalhar podemos afirmar que impossvel cuidar da sade sem considerar as situaes pelas quais passamos ou as formas como nos organizamos para lidar com as experincias que nos adoecem. No entanto, embora possamos afirmar tal relao, nos servios de sade ainda existem poucos espaos em que as experincias sejam discutidas e compartilhadas. E como so pouco discutidas, sua dimenso principal nos foge. A luta por melhores condies de trabalho um exerccio tico que aponta para uma avaliao permanente das prticas e seus efeitos sobre a vida de todos e de cada um. inexistncia dos espaos coletivos de compartilhamento somam-se outros problemas, como o trabalho desgastante, a precarizao das relaes e condies de trabalho, o valor atribudo ao trabalhador por parte da populao e do governo, a gesto centralizada, etc., que produzem adoecimento. Temos, no prprio SUS, experincias onde o compartilhar e o pensar conjuntamente promovem um ambiente mais saudvel. Se produzir sade tambm cuidar de nossas relaes, comeamos, assim, por tecer uma rede viva que sustenta as aes coletivas, substituindo os esforos individuais que se mostram pouco eficazes. A proposta da Poltica Nacional de Humanizao buscar uma compreenso mais ampliada do que chamamos de sade e de sua relao com as situaes de trabalho, de modo que se caminhe em uma direo menos desgastante para o trabalhador, nos guiando sempre pelas experincias que tm promovido sade nesta perspectiva. Dessa forma, sade aqui no tem o sentido de ausncia de doena, mas entendida como a possibilidade de criao de estratgias para lidar com as situaes que produzem incmodo, dor, insatisfao, adoecimento. Uma pessoa doente imobiliza-se diante do obstculo que se coloca sua frente, se torna impossibilitada de criar novas normas de funcionamento onde se pode experimentar uma vida mais saudvel.

Se considerarmos que h situaes adoecedoras e situaes onde nos percebemos mais fortes e potentes para continuar vivendo, no podemos dizer que a doena ou a sade algo que acontece somente dentro de ns. As situaes vividas referem-se s formas como nos relacionamos nos servios de sade. Logo, a forma como nos relacionamos e nos organizamos para conviver de fundamental importncia ao se pensar a sade. O trabalho, de maneira geral, constitudo por um constante dilogo entre as prescries e a atualizao-criao de novas formas de trabalhar. O desafio aqui evitar que um lado seja mais valioso do que o outro, pois prescrio e experincia so duas faces da mesma moeda. Atuar somente em um desses extremos j se mostrou, ao longo da histria, prejudicial sade dos trabalhadores. O trabalhador impelido incessantemente a criar e produzir novos conhecimentos para que o trabalho se efetive neste mundo repleto de variabilidades, sem, entretanto, negar ou descartar a histria daquele trabalho. Na rea da sade, essas variabilidades so muito visveis, uma vez que, alm das diferenas entre os trabalhadores, existem diferenas entre as profisses, entre os locais de trabalho (trabalhar em uma unidade de sade diferente de trabalhar em um hospital), entre as localidades em que se situam (se um hospital no Rio de Janeiro ou em Recife, num bairro da zona norte ou da zona sul da cidade, etc.). Alm disso, o trabalho em sade marcado pelo contato com os usurios do servio, uma vez que no se pode falar de um usurio padro, ideal. Assim como os trabalhadores, os usurios possuem histrias de vida, demandas e queixas especficas, valores e crenas diferentes. O trabalho constitudo por um conjunto de atividades simultneas que possuem caractersticas distintas e so exercidas por trabalhadores de diversas reas, com saberes e experincias especficas. A atividade do trabalho, portanto, submetida a uma regulao que se efetiva na cooperao entre os trabalhadores e os usurios, numa dinmica que atravessa diferentes pontos de vista. No processo de trabalho, os trabalhadores usam de si por si. A cada situao que se coloca, o trabalhador elabora estratgias que revelam os saberes de todo trabalho humano. Portanto, o trabalhador tambm gestor e produtor de saberes e novidades. Trabalhar gerir. Gerir-criar junto com os outros. A criao implica experimentao constante, maneiras diferentes de trabalhar. O trabalho ocupa um lugar privilegiado na vida dos seres humanos. No neutro em relao ao que provoca no sujeito. Se entendemos a sade como a capacidade de lidar com as variabilidades do meio e criar novas normas de vida, pode-se afirmar que, quando o trabalho limita essa capacidade, a chance de adoecermos maior. Ao pensar a relao entre sade, trabalho e gesto pelo ponto de vista apresentado, tratamos de uma coresponsabilizao, e no do esforo em achar um culpado pelas experincias vividas. Dessa forma, possvel pensar estes e outros modos de gesto e cuidado sem que se transforme os modos como nos organizamos para trabalhar? Ao apontarmos para esta dimenso da organizao do trabalho, no estamos tambm pensando nos modos como temos nos relacionado e em seus efeitos na vida de todos que compem o SUS? Trata-se, ento, de formas como se tem efetivado ou operado certos princpios, como a ampliao da autonomia e protagonismo dos sujeitos e coletivos que constituem o SUS e a co-responsabilidade nos processos de ateno e gesto em sade. At para que estes princpios deixem de ser somente princpios e possam ser incorporados e atualizados em

prticas cotidianas dentro do SUS. Ao tratar desses princpios, estamos tratando de processos de trabalho (autonomia na gesto do trabalho) e daqueles que os sustentam como uma poltica pblica. Promover sade nos locais de trabalho aprimorar a capacidade de compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra, criando espaos para debates coletivos. A gesto coletiva das situaes de trabalho critrio fundamental para a promoo de sade e a preveno de adoecimento. Trata-se de compreender as situaes nas quais os sujeitos trabalhadores afirmam a sua capacidade de criao e de avaliao das regras de funcionamento coletivo institudas nas organizaes de sade.

Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP)

A sade entendida tambm como a capacidade de o ser humano produzir novas normas, ou seja, de ser normativo frente diversidade dos mundos do trabalho. No fazer-aprender, os prprios trabalhadores percebem-se como produtores de conhecimento. Aprende-se a fazer criando, num processo contnuo de construo e desconstruo de saberes, valores, concepes, de avaliar quais formas de funcionamento coletivo esto produzindo adoecimento e aquelas que promovem a sade. Trata-se de criar, pela prtica do tateio, da experimentao, de pr em xeque as formas j dadas. No mbito da Poltica Nacional de Humanizao, estamos buscando novas relaes entre trabalhadores de sade atores principais dos processos de trabalho nos diferentes estabelecimentos e aqueles que, tambm trabalhadores, portam conhecimentos especficos que podem permear e mediar dilogos cada vez mais efetivos entre todos os atores do cenrio da sade: gestores, trabalhadores, usurios, apoiadores institucionais e pesquisadores/estudiosos do campo da sade. Dilogo desejado entre diferentes saberes e prticas que subsidiam e orientam o trabalho em equipes multiprofissionais. A esse novo tipo de relao, de encontro e de dilogo crtico entre os saberes formais das disciplinas acadmicas e os saberes produzidos e desenvolvidos no cotidiano de trabalho, deu-se o nome de Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP), que faz parte do Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST) e compreende um grupo de multiplicadores constitudo por consultores, apoiadores, pesquisadores e trabalhadores locais. Essa concepo e mtodo de aprender fazendo, com e no prprio trabalho, tm sido disponibilizados como ofertas da Poltica Nacional de Humanizao, estimulando e apoiando processos de formao nos ambientes de trabalho. importante ressaltar que tais concepes e ferramentas podem e devem ser apropriadas e desenvolvidas pelas diferentes instncias que se apresentam como coletivos organizados que incluem e representam trabalhadores e gestores. Algumas dessas instncias podem ser consideradas campos frteis para avanar nessas metodologias de atuao-formao como, por exemplo: Cmaras Tcnicas de Humanizao (CTH), Grupos de Trabalho de Humanizao (GTH), Setores de Recursos Humanos e de Pessoal (ou equivalentes), Servios Especializados de Segurana e Medicina do Trabalho, Comisses Internas de Atuao em Sade no Trabalho e outras, formal e informalmente constitudas.

Na concepo da Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP), profissionais de sade vivenciam um dilogo produtivo com os diferentes saberes, disciplinas e prticas. A histria da organizao dos trabalhadores no movimento por mudanas nos locais de trabalho tem confirmado que essa prtica possvel e obtm sucesso. Neste momento de intensas mudanas no trabalho em sade, importante que os trabalhadores criem espaos, no prprio trabalho, para colocar em anlise no somente o seu fazer cotidiano, mas o prprio sentimento que experimentam mediante as situaes vividas s vezes isoladamente. Esses espaos de conversa tm sido cada vez mais desejados. Para que no se tornem apenas momentos de levantamento de queixas, tais espaos podem ser pensados e organizados nos moldes de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa, buscando-se apoio para aprofundar problematizaes e encaminhamentos acerca do que for considerado necessrio e possvel. Estes so, por excelncia, espaos no somente para encaminhamentos e demandas, mas tambm para aprofundar a capacidade de negociao e de pactuaes em torno do possvel. So espaos em que o coletivo busca a co-responsabilizao com as mudanas desejadas. Essas estratgias consolidam-se no esforo coletivo, a partir da compreenso do mundo do trabalho e como este pode tornar-se tanto um espao de criao e de promoo de sade (autonomia, protagonismo), quanto um espao de embotamento, riscos e sofrimento. A problematizao e intercmbio de saberes e experincias a partir do prprio trabalho emergem como fontes de percepo e interpretao da vida no trabalho, vislumbrando os momentos de criao, construo e aprendizagem no coletivo. Ela permite tambm analisar os aspectos geradores de sofrimento, desgaste e adoecimento. Por meio desses mtodos, cada trabalhador envolvido tem a oportunidade de tornar-se um multiplicador. Do seu prprio jeito, apropria-se criticamente dos conceitos e saberes, faz anlise sobre a sua realidade de trabalho e apresenta suas descobertas nas diferentes rodas e espaos institucionais. Da a importncia da apropriao de tais ferramentas e mtodos na dinmica de qualquer grupo que se constitua para discutir o trabalho, potencializando a sua ao e multiplicando o seu alcance a partir dos diferentes atores e setores envolvidos. O Ministrio da Sade vem apoiando esses movimentos, oferecendo o suporte de consultores para articular com as instncias do SUS e fomentar a criao desses espaos. Esta oferta tambm contempla pesquisas, estudos e anlises dos processos de trabalho. So movimentos que ganham fora, em que os gestores esto convencidos de que a implementao dos conceitos da humanizao os auxilia no estabelecimento de um ambiente favorvel tanto aos trabalhadores quanto aos usurios. Para isso, necessrio que algumas horas de trabalho da equipe sejam destinadas s oficinas, pesquisas, reunies e outras atividades para anlises e propostas de interveno nos processos, relaes e ambientes de trabalho. A implantao de um Programa de Formao em Sade e Trabalho (PFST), contemplando a organizao de grupos nos moldes das CAPs, deve ser adaptada realidade dos locais de trabalho. Vejamos o exemplo da metodologia que foi desenvolvida num hospital da cidade do Rio de Janeiro (RJ):

 Inicialmente, os participantes organizaram mdulos de leitura e discusso dos textos do PFST e, a partir da, escolheram o tema da dinmica das relaes interpessoais entre trabalhadores, entre chefes e subordinados, entre trabalhadores e usurios - para ser investigado no mbito de uma Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP). Esse aspecto foi colocado, em primeiro lugar, como foco de anlise, porque estava gerando sofrimento no cotidiano profissional desse espao hospitalar; Para auxiliar nesta anlise, foi construdo um instrumento de pesquisa e roteiro de observao participativa. As questes avaliadas foram: a comunicao entre todos e todas, a capacitao profissional e a valorizao/reconhecimento do trabalhador por parte da chefia. O resultado da pesquisa possibilitou a construo de propostas que passaram a interferir positivamente nos espaos do dia-a-dia daquele hospital.

Apropriando-se da metodologia da CAP para utilizao nos espaos de trabalho

Uma carga horria total de 46 horas foi prevista para a realizao desse processo, envolvendo (a) curso introdutrio, (b) momentos seqenciais de anlise e (c) levantamento de propostas e intervenes. O tempo foi distribudo da seguinte maneira: (a) um curso introdutrio (cerca de 12 horas) com a presena dos consultores da Poltica Nacional de Humanizao e (b) encontros dos grupos de trabalho/CAPs, divididos em trs momentos, coordenados pelos prprios participantes do curso (equipe de multiplicadores, sem a presena de consultores). A diviso dos trs momentos dos encontros dos grupos de trabalho/CAPs (trs momentos) foi feita da seguinte forma: o Momento 1 subdividiu-se em 11 encontros de duas horas cada; o Momento 2 subdividiu-se em quatro encontros mensais; o Momento 3 exigiu horas de trabalho necessrias para que os multiplicadores desenvolvessem, individualmente ou em dupla, trabalhos de pesquisa junto com os demais servidores do hospital.

Curso Introdutrio Primeiro Ciclo

A ordem de apresentao dos temas foi: (1) Sade; (2) Trabalho e Gesto; e (3) CAPs. Antes disso, foram realizadas duas apresentaes especficas sobre o HumanizaSUS e o PFST. Sugere-se que seja adotada uma metodologia expositiva participativa e que se propicie um momento de troca e de valorizao da fala e da experincia dos participantes. Para este momento, foi elaborado um instrumento de avaliao composto por um prteste e um ps-teste. O pr-teste foi aplicado no primeiro dia do curso, logo aps a apresentao dos participantes, e o ps-teste ao final dos trabalhos de consultoria. Cabe ressaltar que os participantes, ao se inscrever no curso, preenchem uma ficha de inscrio. As informaes constantes das fichas so analisadas pelos consultores, anteriormente ao incio dos trabalhos.

Estrutura metodolgica do primeiro ciclo Primeiro dia do primeiro ciclo Apresentao dos consultores e dos participantes; Aplicao de instrumento de avaliao (pr-teste): indicado um nmero para o questionrio de cada participante, assegurando a preservao do anonimato; Levantamento de expectativas dos participantes sobre o PFST: abertura de espao para expresso das primeiras impresses dos participantes sobre o trabalho a ser desenvolvido e a realidade de trabalho em que se encontram; HumanizaSUS apresentao dos conceitos e diretrizes da Poltica de Humanizao; PFST apresentao da proposta de formaoe estrutura do Programa; Estabelecimento do contrato horrio e funcionamento da dinmica grupal; Para iniciar a reflexo sobre o tema do primeiro encontro (sade) foram lanadas perguntas para o grupo: Quando falamos em sade, do que estamos falando? O que sade para ns? As respostas foram colocadas em tarjetas, distribudas aos participantes ou colocadas oralmente, com o moderador anotando as respostas em uma lousa ou papel. Uma vez classificadas as respostas e identificado o conceito de sade para aquele grupo, passou-se a um dilogo com a concepo de sade trazida pelas consultoras. Esse movimento foi feito por meio da leitura do texto 1: Sade, cad voc?. Dividiuse o grupo em subgrupos (conforme o tamanho de cada um) sob a moderao de consultores. Discusso do tema Sade do Trabalhador no grande grupo; Fechamento das atividades do dia e encaminhamento dos demais encontros: agendas e definio dos temrios.

Segundo dia do primeiro ciclo Resgate das atividades realizadas anteriormente, a partir do tema Sade do Trabalhador e sua importncia para a concretizao da PNH; Apresentao da consolidao das informaes do instrumento pr-teste, aplicado no primeiro dia, sobre o tema Trabalho. Aqui tambm foi possvel iniciar os trabalhos com um levantamento sobre o conceito de trabalho; Leitura dos textos O trabalho; Quando o trabalho apresenta um risco para a sade; e Gesto e sade-doena dos trabalhadores; O grupo se dividiu em subgrupos, sob a moderao dos consultores. Todos os grupos leram os trs textos;

 Discusso do tema Trabalho/Gesto e Sade do Trabalhador no grande grupo; Solicitao de leitura prvia do texto sobre CAPs: Comunidades Ampliadas de Pesquisa; Fechamento das atividades do dia e esclarecimentos sobre o funcionamento dos demais encontros.

Terceiro dia do primeiro ciclo Discusses sobre sade e trabalho/gesto e sobre as CAPs. Exposio dialogada sobre o tema CAPs procurando esclarecer as dvidas sobre a nova etapa do programa e como se daria a efetivao das CAPs no ambiente de trabalho; Definio do tema a ser analisado pela CAP (delimitao do foco de anlise): a partir da consignao O que a gente vai olhar no cotidiano de nosso trabalho e que pode estar causando sofrimento?, solicitou-se que cada participante registrasse, em uma tarjeta, um aspecto do ambiente de trabalho que estivesse merecendo ateno da CAPs; Construo de um mapa de risco na parede. Ou seja, constri-se um painel em que possam ser anotadas e visualizadas as dificuldades do ambiente de trabalho que causam desgaste e sofrimento no cotidiano profissional; Discusso sobre a demanda de anlise do ambiente de trabalho e encaminhamento para escolha de um tema, a partir da governabilidade do grupo, para introduzir mudanas no ambiente de trabalho. Equalizao da compreenso do tema escolhido; Desdobramento do tema escolhido, por meio da explorao de sua significao para a equipe; Ampliar a discusso para subtemas que devero ser objeto de anlise do grupo; Discusso do modo como seriam trabalhados estes subtemas: meios de observao e definio dos recursos metodolgicos mais adequados, instrumentos (questionrios com perguntas fechadas e/ou abertas), uso de imagens (registros fotogrficos), etc.

Encontros Sequenciais da CAP Segundo Ciclo

Momento 1 da CAP - Primeiros, segundos e terceiros encontros Estes encontros foram planejados para ser conduzidos pelos trabalhadores participantes do PFST - a partir deste momento, chamados de multiplicadores. O plural utilizado (primeiros, segundos e terceiros) indica que a cada bloco de quatro encontros deste Momento foi intercalado pelos encontros dos Momentos 2, coordenados pelos consultores. Coube aos pesquisadores e trabalhadores, nesses encontros, o desenvolvimento de mtodos e recursos que seriam utilizados no processo de pesquisa. Alm disso, cuidar para que a CAP ocorresse conforme a pactuao dos envolvidos.

Aos consultores coube colocar sempre em anlise, nos Momentos 2, o processo de trabalho realizado nesses encontros do Momento 1.

Primeiro encontro do Momento 2 da CAP Este encontro, coordenado por um consultor da PNH, procurou atender aos seguintes objetivos: 1) Conhecer o processo de trabalho desenvolvido pela equipe no Momento 1 da CAP (reunio de multiplicadores, sem a presena dos consultores): participao dos integrantes, nvel de envolvimento e responsabilizao com o trabalho de pesquisa, conflitos e acolhimento das propostas e encaminhamentos das sugestes; 2) Identificar se o tema escolhido como foco de anlise foi suficientemente explorado nas discusses do grupo na diviso em subtemas; 3) Analisar as propostas de registros e anlises do processo de trabalho, elaboradas pela equipe de trabalhadores participantes do PSFT (mtodos de registros e de observao, recursos propostos, estratgias gerais e especficas para os setores, etc.); 4) Auxiliar tecnicamente nas dvidas pertinentes ao processo de elaborao de instrumentos; 5) Analisar o processo de trabalho realizado: coube ao consultor, concomitantemente, identificar como aconteceu a participao de todos nas reunies (incluso e excluso; uso de consensos/votao na definio dos encaminhamentos, etc.); 6) Encaminhar o trabalho de maneira que o Momento 3 (pesquisa de campo) ocorresse no intervalo de um ms, para que na prxima reunio do Momento 2 (com a presena de consultoria) fosse realizada a anlise das informaes colhidas.

Segundo encontro do Momento 2 da CAP Este encontro, coordenado por um consultor da PNH, procurou atender aos seguintes objetivos: 1) Verificar a compreenso e o envolvimento da equipe no trabalho de pesquisa, por meio da recapitulao do trabalho desenvolvido at o presente momento, com vistas ao realimento de alguma questo que se fizesse necessria; 2) Conhecer o trabalho de aplicao dos instrumentos, de observao e de anlise realizado tanto no Momento 2 (reunio dos multiplicadores) quanto no Momento 3 (pesquisa de campo individual/dupla): solicitar que todos os multiplicadores falem de suas observaes no campo; 3) Identificar problemas enfrentados no estudo de campo e colocar em anlise alguma questo que parecesse pertinente; 4) Sugerir que a anlise do resultado da pesquisa fosse apresentada para a diretoria e encaminhada reunio de apresentao dos trabalhos para todo o servio, convocao de

outros trabalhadores para a formao de novos multiplicadores e continuidade nos trabalhos, principalmente dos setores no investigados; 5) Analisar o processo de trabalho realizado, cabendo ao consultor identificar como estava ocorrendo a participao de todos nas reunies (incluso e excluso; uso de consensos/votao na definio dos encaminhamentos, etc.); 6) Encaminhar o trabalho de maneira que, na prxima reunio do Momento 2, com a presena de um consultor, fosse concluda a anlise das informaes colhidas e os encaminhamentos da formao de nova equipe de multiplicadores da unidade de servio em questo.

Terceiro encontro do Momento 2 da CAP Este encontro, coordenado por um consultor, procurou atender aos seguintes objetivos: 1) Verificar a compreenso e o envolvimento da equipe no trabalho de pesquisa, por meio da recapitulao do trabalho desenvolvido at o presente momento com vistas ao realinhamento de alguma questo que parecesse necessrio; 2) Conhecer o trabalho de aplicao dos instrumentos de observao e de anlise realizados tanto no Momento 2 (reunio dos multiplicadores) quanto no Momento 3 (pesquisa de campo individual/dupla). Solicitar que todos os multiplicadores falem de suas observaes no campo; 3) Identificar problemas enfrentados no estudo de campo e colocar em anlise alguma questo que parecesse pertinente; 4) Analisar o processo de trabalho realizado, cabendo ao consultor identificar como estava ocorrendo a participao de todos nas reunies (incluso e excluso; uso de consensos/votao na definio dos encaminhamentos, etc.); 5) Aplicar o Ps-teste; 6) Verificar como se daria a prxima etapa de formao de nova equipe de multiplicadores na unidade de trabalho. Ao final: anlise do trabalho realizado. J na anlise das fichas de inscrio dos participantes, conforme concebido pelo Programa, foi possvel perceber como se daria a adeso ao processo de formao. Esta deve ser espontnea, ou seja, neste caso deveria haver interesse genuno dos participantes inscritos no PFST na reflexo sobre a realidade de trabalho com vistas transformao de tudo aquilo que faz adoecer ou incomodar os trabalhadores no servio de sade em questo. A constituio do grupo de inscritos para a atividade se mostrou representativa para o conjunto dos trabalhadores do local de trabalho que vivenciaria o PFST, procurando incorporar trabalhadores de todos os setores integrantes do corpo diretivo, gestores, especialistas, tcnicos e auxiliares, todos com formaes diferentes e de nveis tambm diferentes, constituindo um olhar mltiplo e complementar. Quando isso no ocorria, algumas questes foram feitas: quais os motivos que contriburam para que alguns setores fossem mais contemplados que outros? Existe alguma histria de anlise de processos de trabalho em relao aos

envolvidos neste primeiro evento do PFST? Enfim, como as pessoas chegaram at aqui? Ressaltamos a importncia da participao dos gestores, administradores ou gerentes em todo o processo do PFST uma vez que, nas experincias j ocorridas, a ausncia desses nas atividades da CAP levou a um emperramento das aes propostas por falta de apoio e autorizao para sua implantao efetiva. A seguir, foi analisado o contedo das fichas de inscrio em relao aos problemas percebidos nos locais de trabalho, tais como: entrosamento entre setores, comunicao interpessoal, relaes/processo de trabalho, condies de trabalho, vnculo empregatcio, nmero de pessoal e investimento na formao dos trabalhadores. O compromisso entre o profissional de sade e o usurio foi analisado por meio, por exemplo, dos aspectos de assiduidade e pontualidade. A ambincia espao fsico para a acomodao tanto dos trabalhadores quanto dos materiais e equipamentos hospitalares um dispositivo da Poltica Nacional de Humanizao que deve colaborar com o acolhimento de todos, trabalhadores e usurios. A falta de equipamento/material adequado ou outros aspectos das condies e do processo de trabalho faz com que muitos trabalhadores adoeam. O estresse devido ao trabalho realizado e s relaes autoritrias tem ocasionado hipertenso e problemas psicolgicos, como ansiedade e depresso. Assim, o nmero de licenas de sade ou em processo de readaptao deve ser examinado. importante ressaltar as formas de luta pela sade dos trabalhadores que tm sido encaminhadas no local de trabalho. Segundo nossa experincia, o que tem mobilizado essas pessoas a participar do PFST tambm constitui um dado importante de anlise. Muitas respostas concentram-se na questo da relao trabalho/sade, como: 1) Construir meios que assegurem melhor qualidade de vida, evitando que o trabalhador adoea; 2) Contribuir na ateno sade dos colegas; 3) Tornar o local de trabalho mais interessante e humanizado tanto para a equipe de sade quanto para os usurios; 4) Contribuir para as relaes de trabalho e a valorizao do trabalhador. A questo da gesto tambm aparece como mobilizadora da participao, assim como a possibilidade de formar-se multiplicador do Programa. Como importncia da realizao do PFST, na viso dos trabalhadores, tem sido referida a busca pela satisfao do trabalhador, voltada para uma melhor qualidade de vida, a melhoria das condies e do processo de trabalho; a valorizao dos profissionais de sade; o fazer com que o trabalho seja tambm produo de criao e no apenas produo de repetio, que contraria o processo vital. Assim, o trabalho se constitui em fator de transformao social.

Referncias Bibliogrficas
ATHAYDE, M. R. C.; BRITO, J.; NEVES, M. (Org.). Caderno de mtodos e procedimentos: programa de formao em sade, gnero e trabalho nas escolas. Joo Pessoa: Editora Universitria, 2003. CAMPOS, G. W S. Sade paidia. So Paulo: Editora Hucitec, 2003. CANGUILHEM, G. O normal e patolgico. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2000. SANTOS-FILHO, S. B.; BARROS, M. E. B (Org.). Trabalhador da sade: muito prazer! Protagonismo dos trabalhadores na gesto do trabalho em sade. Iju: Ed. Uniju, 2007.

Glossrio
Ambiente de trabalho O ambiente de trabalho no se restringe ao espao fsico onde o trabalho realizado. Ele um espao vivo, histrico coletivo, que carrega a memria dos homens e mulheres que ali trabalham e habitam. Um ambiente tramado por inmeras vidas e prticas, tecido pelos inmeros encontros que ali se estabelecem. Ateno humanizada - (1) Oferta de atendimento de qualidade articulada aos avanos tecnolgicos, ao acolhimento, melhoria dos ambientes de cuidado e s condies de trabalho dos profissionais. (2) Ateno pautada no protagonismo dos sujeitos, na democratizao da gesto dos servios e na ampliao da ateno integral sade. (3) Ateno que no separa o modo como trabalhamos nos servios (a gesto desses servios) e o modo como oferecemos atendimento aos usurios (a ateno). Autonomia Condio que caracteriza os humanos, que no so meros receptculos de ideologias e valores predominantes. Os indivduos como seres autnomos so capazes de transformar a realidade, construir outros mundos, sendo protagonistas e co-responsveis nos diferentes coletivos-rede. Como o padro da vida a rede, no existe autonomia fora dos coletivos. Cmara Tcnica de Humanizao (CTH) - Frum proposto para agregar instncias/servios/sujeitos com o objetivo de compartilhar experincias no campo de polticas/aes de humanizao, compondo redes e movimentos de co-gesto. Pode se constituir com representaes de servios ou com sujeitos interessados nas discusses e encaminhamentos acerca de planos de trabalho e avaliao de experincias. Seu mtodo de funcionamento pautado no mapeamento dinmico dos servios e ajustes contnuos das iniciativas, luz dos princpios e diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao. Seu carter pedaggico-formativo conferido pelas anlises coletivas e destaque de indicadores do processo de implementao e seus alcances e pode servir como referncia para outros servios. Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) A Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) um dos tantos efeitos da luta que os trabalhadores vm travando para lidar com as adversidades dos mundos do trabalho. Trata-se de um instrumento que visa preveno de acidentes do trabalho, s melhorias nas condies de trabalho e de todos os aspectos que afetam a sade e segurana dos trabalhadores. A CIPA regulamentada pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT) nos artigos 162 a 165 e pela Norma Regulamentadora 5 (NR-5), contida na portaria 3.214 de 08/06/78 baixada pelo Ministrio do Trabalho. O objetivo bsico da CIPA fazer com que empregadores e empregados trabalhem conjuntamente na tarefa de prevenir acidentes e melhorar a qualidade do ambiente de trabalho. A organizao da CIPA obrigatria nos locais de trabalho, seja qual for sua caracterstica comercial, industrial, bancria, com ou sem fins lucrativos, filantrpica ou educativa e empresas pblicas - desde que tenham o mnimo legal de empregados regidos pela CLT conforme o quadro 1 da NR-5. A CIPA composta por representantes titulares do empregador e dos empregados e seu nmero de participantes deve obedecer as propores mnimas na NR 5. Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP) - Grupo de trabalhadores constitudo por consultores, apoiadores da Poltica Nacional de Humanizao e trabalhadores locais das unidades de sade implicados na transformao e pesquisa das condies adversas de trabalho. Trata-se de um dispositivo, criado a partir do Programa de Formao de Sade e Trabalho (PFST), cujo mtodo o do aprender fazendo com e no prprio trabalho. Deseja-se que o encontro e dilogo crtico entre os diferentes saberes e prticas subsidiem e orientem o trabalho em equipes multiprofissionais atentas anlise do cotidiano do trabalho e produo de sade. Co-responsabilidade compartilhamento de decises, planejamento e avaliao de uma ao comum, com tarefas decididas coletivamente. Dimenso subjetiva - (1) Dimenso a partir da qual existimos como sujeitos, sempre como efeito de processos histricos e polticos. (2) Dimenso relacional onde experimentamos existir como sujeitos concretos e engajados em prticas situadas - no se refere, portanto, a uma dimenso privada, interior, independente das relaes que construmos cotidianamente. Dispositivos - Modos por meio dos quais so efetivadas as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao nas experincias concretas de trabalho.

Ferramentas - So instrumentos que construmos, a partir da especificidade de cada servio, para que os dispositivos possam funcionar nas experincias concretas de trabalho. Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) - Coletivo de trabalhadores em sade envolvidos na transformao dos processos de trabalho no dia-a-dia das unidades/servios do SUS, conforme os princpios, as diretrizes e os dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao. Grupo-sujeito que recusa hierarquias, autoritarismos e totalidades fechadas, confrontando-se com seu prprio limite e finitude. Sua atuao visa disparar movimentos de criao de vnculos, a ampliar a capacidade coletiva de anlise crtica dos equipamentos de sade. Busca enfrentar coletivamente desafios e construir solues a partir da realidade concreta da rede. Partindo da comunicao com as demais polticas e programas de sade, concretiza conversas, acordos e parcerias. Mtodos - (1) Caminhos construdos a partir da experincia concreta das situaes de trabalho na implementao dos dispositivos da Poltica Nacional de Humanizao. (2) Modo de fazer, de colocar em ao os princpios da Poltica Nacional de Humanizao na experincia concreta de trabalho. Normas Antecedentes - As normas antecedentes ampliam a noo de prescrio do trabalho ao abranger, alm da dimenso prescritiva, uma dimenso histrica, marcada pelas experincias dos trabalhadores, pelos saberes-fazeres e valores, por um patrimnio coletivo sempre em transformao no encontro com a situao real de trabalho. Prescrio - A prescrio do trabalho est relacionada idia de antecipao, de planejamento, a concepo terica do que se deve fazer. A prescrio definida por quem delega a execuo da tarefa, e tem como objetivo definir e orientar o que deve ser feito e como faz-lo. Ela sempre preexiste atividade, sendo determinada de forma anterior e exterior sua realizao. Programa de Formao de Sade e Trabalho (PFST) - Programa de formao do trabalhador da sade que se fundamenta no princpio pedaggico do estudo-interveno. um dispositivo da Poltica Nacional de Humanizao que busca uma compreenso ampliada das relaes entre sade e trabalho nos locais onde trabalhamos. Parte do princpio de que impossvel cuidar da sade sem considerar as formas de organizao adotadas pelos trabalhadores para lidar com as demandas do cotidiano de trabalho e as estratgias de enfrentamento das experincias de sofrimento em servio. Protagonismo Compromisso tico dos sujeitos com o conhecimento e a produo da realidade vivida nos equipamentos de sade. Refere-se, portanto, interveno nessa realidade, promovendo dilogos e a construo coletiva do bem comum. Na produo de sade, diz respeito ao compromisso dos sujeitos nos processos de cuidado de si e das redes sociais. Sade - (1) Processo de criao/inveno de estratgias e sadas para as situaes que levam ao adoecimento (condio de sofrimento). (2) Poder oscilar dentro dos limites do patolgico e da sanidade, poder inventar maneiras de fazer diferente. Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) - O Servio Especializado em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho constitudo por uma equipe de profissionais, a servio das empresas, com a finalidade de promover a sade e proteger a integridade fsica dos trabalhadores. O SESMT est estabelecido no artigo 162 da Consolidao das Leis do Trabalho e regulamentado pela Norma Regulamentadora 04. Tecnologias - um termo que envolve conhecimento tcnico e construo de ferramentas, de processos e de materiais que so utilizados a partir desse determinado conhecimento. As tecnologias so usadas para lidar com a diversidade dos diferentes contextos e viabilizar processos de trabalho. As tecnologias no so algo exterior sociedade, mas produo dos humanos. Uma tecnologia uma dimenso das relaes entre humanos, expressa a atividade humana que se transforma ou das relaes humanas que se redefinem. As tecnologias produzem determinadas concepes de mundo e produzem mundos. No existe neutralidade dos aparatos tcnicos, como se estes existissem apenas para suprir necessidades prvias do homem. A tecnologia no pode ser reduzida a um aspecto instrumental, ela traz novas e complexas relaes com o mundo, transformando-o.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Trabalho e redes de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 44 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

REDES DE PRODUO DE SADE

Redes de sade: estratgia para qualificar a ateno e gesto do SUS
Muitas imagens nos vm ao pensamento quando falamos em redes. A tradicional rede de pescar feita de fios entrelaados, a atual rede da internet (que uma malha virtual de informao), uma rede de supermercados, de telecomunicao, de eletricidade, etc. O tema da rede tem sido cada vez mais requisitado na atualidade. Por isso devemos ficar atentos para o risco do modismo! Ser que se trata da mesma concepo de rede em todos os contextos? O que queremos enfatizar quando falamos em redes na sade? De que modo a construo de redes na sade uma estratgia importante para a qualificao da ateno e gesto do SUS? Uma importante bandeira de luta na construo do SUS foi a ampliao da concepo de sade, que deixou de ser reduzida ausncia de doena. O processo sade-doena passou a ser compreendido como produto e produtor de uma complexa rede, uma produo social composta de mltiplos fatores. Junto com esta noo ampliada de sade, a sade foi afirmada como direito e foi proposta uma nova forma de ateno e gesto: um sistema de sade universal, integral, unificado e articulado em redes regionalizadas e descentralizadas. A construo de redes tornou-se, ento, uma estratgia indispensvel que permite criar mltiplas respostas para o enfrentamento da produo sade-doena. A rede de ateno sade composta pelo conjunto de servios e equipamentos de sade que se dispe num determinado territrio geogrfico, seja ele um distrito sanitrio, um municpio ou uma regional de sade. Estes servios so como os ns de uma rede: uma Unidade Bsica de Sade, um Hospital Geral, um Centro de Ateno Psicossocial, um Conselho Municipal de Sade, etc. Entretanto, a construo de uma rede na sade implica mais do que ofertas de servios num mesmo territrio geogrfico. Implica colocarmos em questo: como estes servios esto se relacionando? Qual o padro comunicacional estabelecido entre as diferentes equipes e os diferentes servios? Que modelos de ateno e de gesto esto sendo produzidos nestes servios? A construo de redes se apresenta como uma tarefa complexa, exigindo a implementao de tecnologias que qualifiquem os encontros entre diferentes servios, especialidades e saberes. Ter mais servios e mais equipamentos fundamental, mas no basta. preciso tambm garantir que a ampliao da cobertura em sade seja acompanhada de uma ampliao da comunicao entre os servios, resultando em processos de ateno e gesto mais eficientes e eficazes, que construam a integralidade da ateno. So estes processos de interao entre os servios e destes com outros movimentos e polticas sociais que fazem com que as redes de ateno sejam sempre produtoras de sade num dado territrio. A construo de redes regionalizadas de ateno sade pode fortalecer os processos de cooperao entre municpios, estado e federao, contribuindo para a diminuio das iniqidades, bem como ampliando o grau de co-gesto entre distintos atores, atravs da pactuao de responsabilidades complementares e interdependentes sobre a produo de sade em uma dada regio.

Nos processos de construo do SUS, o termo rede muitas vezes utilizado para definir um grupo de servios semelhantes. Por exemplo, rede bsica de sade o termo utilizado para definir uma rede homognea composta de Unidades Bsicas de Sade. O mesmo vale para a rede de sade mental, a rede hospitalar, etc. A rede transversal, que se produz pelos entrelaamentos que ocorrem entre diferentes atores, servios, movimentos, polticas num dado territrio - ou seja, a rede heterognea - que parece ser o lugar da novidade na sade. ela que pode produzir diferenas nas distribuies de poderes e saberes. A figura abaixo permite visualizar a articulao entre redes especializadas (homogneas) e redes transversais (heterogneas) num determinado territrio:

Figura 1 Articulao entre redes especializadas e redes transversais

A organizao das polticas pblicas em rede: requisito para a produo de sade

No Brasil, a Constituio Federal de 1988 estabeleceu uma nova base jurdico-legal para a poltica de sade, definindo a sade como direito de qualquer cidado e dever do Estado. Alm disto, estabeleceu que sade produo social, resultado de complexas redes causais que envolvem elementos biolgicos, subjetivos, sociais, econmicos, ambientais e culturais que se processam e se sintetizam na experincia concreta de cada sujeito singular, de cada grupo em particular e da sociedade em geral. Portanto, a implementao de polticas sociais e econmicas que promovam a redistribuio de renda e qualifiquem a vida so fundamentais para a produo de sade. Quanto mais precrio for o acesso dos grupos sociais aos bens de consumo e s polticas sociais, mais complexos, heterogneos e injustos sero os padres do viver, adoecer e morrer. A produo de polticas sociais e econmicas mais justas no anula a presena de agravos, doenas e riscos para a sade, mas altera sua natureza, exigindo a organizao de sistemas de sade como algo imprescindvel para a qualificao da vida em sociedade. A sade resulta ainda da capacidade de a sociedade produzir regras, modos de viver em que prevaleam o interesse e o bem comum. Dessa forma, a produo de sade decorre da articulao de dois componentes estratgicos: (1) a organizao de polticas pblicas que distribuam renda, direta e indiretamente, atravs do desenvolvimento sustentvel; e (2) a garantia de acesso a

servios e aes integrais. Aes integrais correspondem combinao e articulao entre medidas de promoo e preveno com as de cura-reabilitao A sinergia entre estas aes deve resultar na oferta de prticas de sade resolutivas e de qualidade aos cidados e sociedade. A garantia de acesso aos servios de sade no Brasil resulta da criao de estratgias para a responsabilizao sanitria partilhada entre municpios, estados e a Unio para que, preferencialmente, os municpios organizem redes de ateno integral sade de forma sustentvel. Quando isto no possvel, a cooperao entre gestores e construo de redes regionalizadas fundamental, j que muitos municpios so pequenos e no tm como garantir acesso a toda tecnologia disponvel para qualificar a vida. Outro componente da poltica de sade no Brasil a participao cidad, que implica, entre outros, na incluso de novos sujeitos nos processos de deciso na sade. Sobretudo segmentos de usurios que, atravs de conselhos e conferncias - arranjos de co-gesto do Estado passam a vocalizar interesses e necessidades que, em alguma medida, passam a compor as polticas de sade. A construo de espaos coletivos e arenas decisrias para o processamento de interesses na formulao e gesto de polticas pblicas uma estratgia importante de democratizao do Estado e do acesso aos servios de sade. A produo ampliada de sade depende: 1. Da organizao do sistema de sade, que pressupe a construo de redes de ateno articuladas em um territrio. Um territrio de sade deve: Ser auto-suficiente na organizao e oferta de servios de sade, considerando, entre outros, a relao custo-efetividade; Organizar a rede de ateno a partir da Ateno Bsica, menor unidade-frao do territrio sanitrio, de onde partem e se organizam necessidades e demandas de sade; Construir e definir de forma inequvoca a responsabilidade sanitria de cada servio e equipe de sade, o que significa definir quem responsvel pelo qu e com que condies concretas contam para arcar com encargos sanitrios. 2. Alm destes aspectos, a produo de sade depende da integrao de aes intersetoriais em um territrio, cujo intento requer a criao de: Nova cultura de gesto territorial, que rompa com o entendimento de que somandose o que cada poltica faz se produz ao integrada no territrio; assim, integrar no somar, seno produzir aes comuns de forma partilhada e co-responsabilizada; Mecanismos de co-gesto de polticas, espaos coletivos para o encontro das diferenas de uma pluralidade de sujeitos e diferentes polticas para a produo de entendimentos e ao comum, que resultam de negociaes (deslocamentos de posies originais), produo de consensos (provisrios) e a contratao de tarefas de forma coletiva; Inovaes na gesto pblica, decorrentes da ao criativa e criadora de coletivos guiados pela defesa e consolidao do bem-comum; inovaes em concepes e na

experimentao devem permitir avanar na organizao e funcionamento da mquina do Estado, cuja lgica predominante tem sido a do loteamento e isolamento de cada uma das reas e polticas; Sistemtica de acompanhamento e avaliao do processo e dos resultados da ao intersetorial. Integrar o conjunto de aes de diferentes reas e setores permite a construo de ao compartilhada e co-responsvel, evitando sobreposio de aes e concorrncia por recursos. Desta forma, a produo de sade ampliada exigncia decorrente da prpria ampliao do conceito de sade ocorre de forma mais efetiva: (1) pela construo de sistemas integrados de sade e (2) pela articulao em um territrio de um conjunto de iniciativas e aes intersetoriais. Um exemplo disto so os Territrios da Cidadania iniciativa que busca integrar, em territrios construdos pela sobreposio e articulao de mapas de vrias polticas, aes de reas e setores que, em contato com outras percepes e proposies, acabam se modificando e se interferindo mutuamente. Alm disto, os prprios limites e contornos territoriais das polticas setoriais acabam se modificando em decorrncia desta dinmica integrativa, uma vez que cada poltica exercita critrios prprios na construo de recortes geogrficos. O territrio das aes intersetoriais passa a ser, assim, aquele onde a ao ocorre de forma concreta, onde as prticas so realizadas, o que no implica em abdicar de recortes especficos de cada rea ou poltica. Alm disto, a integrao de agendas e atividades pressupe a realizao de uma srie de sucessivos deslocamentos, modificaes de percepes, atitudes, cultura e forma de atuar, entre os quais: Perceber que a ao que se origina em sua rea de ao no necessariamente a mais importante e relevante, pois os problemas e desafios so produzidos em redes complexas e, por esta razo, reclamam compreenses ampliadas e intervenes intersetoriais, articulando distintos territrios de saberes e prticas. Assim, em determinados territrios uma poltica/ao/equipe em particular pode liderar e coordenar processos e em outro territrio outra poltica/ao/equipe pode assumir este papel; Ampliar a capacidade de escuta entre os vrios atores envolvidos, promovendo espaos de co-anlise e compreenso dos diferentes olhares sobre a realidade, com o objetivo de construir consensos possveis, que incluam as diferenas e possibilitem atingir objetivos comuns a todos; Capacidade de construo coletiva e compartilhada ou trabalho em equipe: nenhuma ao efetiva sobre realidades complexas possvel sem ao pactuada e coresponsabilizada. Isto exige trabalho em equipe, processos de pactuao, coordenao de ao, monitoramento e avaliao; Desenvolver processos de trabalho em que diferentes profissionais, com seus distintos saberes e contribuies, possam se aproximar, fazer trocas, rompendo com a tradicional atuao por categoria ou especializao ou setor. Assim, cada trabalhador de uma equipe de sade, sem deixar de ser mdico, psiclogo, enfermeiro, etc., haver de ser tambm um pouco educador, socilogo, economista, ambientalista, os quais tambm passaro a ser um tanto mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, etc. a partir

das prticas compartilhadas num dado territrio. Este deslocamento fundamental para a construo de aes e projetos comuns; Tolerar o outro, sua ousadia, sua insinuao, suas interrogaes, suas entradas em outros territrios, de um lado. De outro lado, lidar tambm com as insuficincias, com as lacunas, com as faltas do outro, sem que isto seja de imediato identificado com alguma intencionalidade para atacar o grupo e seus sujeitos. Trabalhar em rede, compor projetos comuns na diferena, construir possibilidades para alm dos limites de territrios de saberes e prticas estanques, uma exigncia ticopoltica para a produo de mais e melhor sade. Para se produzir mais e melhor sade necessria, ento, a produo de novos sujeitos e novas prticas.

A Poltica Nacional de Humanizao e a construo de redes

O fomento de redes cooperativas em diversas instncias do SUS tem sido o principal objetivo de todas as aes da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. O HumanizaSUS surge com a tarefa de criar mtodos operativos que tenham como norte para suas aes o SUS que d certo. Muitos contextos so marcados por modelos de gesto centralizados em que a comunicao segue padres verticalizados: Manda quem pode e obedece quem tem juzo. A comunicao fica burocratizada e reduzida voz de mando e aos rudos de corredores, gerando processos de fragmentao e alienao do trabalho. Os modelos de gesto centralizados e verticais concentram o poder de deciso nas mos de poucos, excluindo os trabalhadores da ponta do planejamento e avaliao de suas aes. Nestes casos as equipes no se conhecem entre si, os servios no se comunicam e os profissionais no conhecem a realidade do territrio em que trabalham nem o resultado de suas aes. Partindo desta realidade contraditria e adversa, a Poltica Nacional de Humanizao encontrou nas experincias do SUS que d certo os princpios e diretrizes norteadores para suas aes, sugerindo arranjos e dispositivos capazes de fomentar redes cooperativas que superem o carter centralizado, fragmentado e verticalizado dos processos de gesto e ateno. Destacamos a seguir alguns princpios e dispositivos para a construo de redes de produo de sade. Por princpio, entende-se o que causa ou fora a ao, ou que dispara um determinado movimento no plano das polticas pblicas. A Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS, como movimento de mudana dos modelos de ateno e gesto, possui trs princpios a partir dos quais se desdobra enquanto poltica pblica de sade:

Transversalidade Aumento do grau de comunicao intra e intergrupos; Transformao dos modos de relao e de comunicao entre os sujeitos implicados nos processos de produo de sade, produzindo como efeito a desestabilizao das

fronteiras entre os saberes, os territrios de poder e os modos institudos na constituio das relaes de trabalho.

Indissociabilidade entre ateno e gesto Alterao dos modos de cuidar como algo inseparvel da alterao dos modos de gerir e se apropriar do trabalho; Inseparabilidade entre clnica e poltica, entre produo de sade e produo de sujeitos; Integralidade do cuidado e integrao dos processos de trabalho.

Protagonismo, co-responsabilidade e autonomia dos sujeitos e dos coletivos Trabalhar implica na produo de si e na produo do mundo, das diferentes realidades sociais, ou seja, econmicas, polticas, institucionais e culturais; As mudanas na gesto e na ateno ganham maior efetividade quando produzidas pela afirmao da autonomia dos sujeitos envolvidos, que contratam entre si responsabilidades compartilhadas nos processos de gerir e de cuidar.

Dispositivos e redes A Poltica Nacional de Humanizao prope um conjunto de dispositivos para a qualificao da ateno e gesto do SUS. Os Grupos de Trabalho de Humanizao (GTHs), o Acolhimento com Classificao de Risco, a Comunidade Ampliada de Pesquisa (CAP), a Visita Aberta, a Equipe Transdisciplinar de Referncia, o Projeto Teraputico Singular, dentre outros, so alguns destes dispositivos de trabalho. Entretanto, o que estamos chamando de dispositivo no HumanizaSUS? Qual a funo do dispositivo? Um dispositivo uma ao, um projeto, uma tecnologia a ser implementada, algo que dispare um movimento de mudana para transformar as prticas vigentes, tanto na ateno como na gesto em sade. O Acolhimento com Classificao de Risco, por exemplo, uma tecnologia que tem por finalidade tornar o atendimento nas urgncias e emergncias mais eficiente e eficaz, diminuindo o tempo de espera nas filas, reduzindo danos e aliviando a dor e o sofrimento de usurios e familiares. O Acolhimento com Classificao de Risco , portanto, um dispositivo que opera com tecnologias e conhecimentos especficos como, por exemplo, os protocolos de classificao de risco. Mas este conhecimento especfico precisa ser compartilhado, o que implica em arranjos concretos que mobilizem os trabalhadores para a construo de uma ao comum, para o trabalho em equipe. O compartilhamento deste conhecimento e desta tecnologia especfica um componente fundamental para a implementao deste dispositivo. Mas o que este dispositivo tem a ver com rede de sade? Tudo!

O Acolhimento Com Classificao de Risco no tem como objeto exclusivo as portas de urgncias e emergncias e no tem como nico objetivo diminuir o tempo de espera nas filas. As filas das emergncias, o atendimento por ordem de chegada, a ocorrncia de mortes evitveis, quando analisados coletivamente, so problemas que oportunizam introduzir mudanas no processo de trabalho e que podem desencadear movimentos de mudanas em toda a rede de ateno. Muitas pessoas acabam procurando atendimento nas emergncias hospitalares por uma baixa cobertura da Ateno Bsica, ou porque o hospital e unidades bsicas existentes num dado territrio no definiram claramente suas responsabilidades sistmicas. Uma grande parcela dos problemas de sade pode e deve ser atendida na Ateno Bsica! Portanto, todos os profissionais de sade, quer sejam da Ateno Bsica, quer sejam dos hospitais, do SAMU ou da Central de Regulao, esto todos direta ou indiretamente implicados com a construo de redes e co-gesto do cuidado a partir da implementao do Acolhimento com Classificao de Risco. Podemos dizer o mesmo para os diversos dispositivos. Eles so ferramentas que disparam mudanas no processo de trabalho agenciando aes com outros dispositivos e grupos de trabalho, na perspectiva de construo de redes solidrias e cooperativas.

Ns da rede de produo de sade

1) Sujeitos e subjetividades Vamos olhar mais de perto este nosso primeiro n da rede como se utilizssemos uma lente de aumento. medida que passamos pelos diversos ns da rede, devemos ir aumentando o ngulo da lente, nos permitindo ter uma viso detalhada e panormica. O respeito e o acolhimento diferena so importantes componentes ticos para a construo de uma rede que se proponha a potencializar a vida e as relaes humanas. No existe rede de sade que no passe, primeiramente, pelas relaes humanas. A construo de vnculos afetivos e de tecnologias relacionais possibilita formas de comunicao fundamentais para a produo de redes de cuidado em sade. Estamos falando, portanto, de redes vivas, que incluem as diferenas e que tambm podem produzir diferenas, produzir novos sujeitos. Cada sujeito possui uma histria singular que marcada por trajetos nicos, compostos por perdas, conquistas e escolhas profissionais, religiosas, polticas, etc. No entanto, essa singularidade est inserida no mundo. Estamos todos vivendo em extensas e complexas teias de relaes sociais que se encontram em constante movimento. Isso nos faz estar, igualmente, em permanentes processos de redefinies, diante de novas escolhas e novas produes, individuas e coletivas. No basta, portanto, no plano da prtica e da interveno, compreender que cada sujeito diferente. Mais do que isso, precisamos estar atentos a essa diversidade e s suas conseqncias nas interaes que estabelecemos no dia-a-dia. Dessa forma, podemos perceber que o simples encontro com uma pessoa nos coloca, de imediato, em contato com redes de relaes que esto constantemente se fazendo e refazendo. Os exemplos disso esto em toda parte: na relao com nossos filhos, companheiro, companheira e amigos, no ambiente de trabalho, nos grupos dos quais fazemos parte e

na relao consigo. Afetamos e somos afetados porque estamos ligados uns aos outros, porque vivemos em rede, porque nos relacionamos para produzir a vida. Se passarmos a perceber o mundo dessa forma, veremos que nossa prtica cotidiana pode sofrer alteraes. Tomando um exemplo importante do nosso cotidiano: ao acolhermos uma pessoa numa emergncia de um hospital, na sua prpria casa atravs da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) ou num Centro de Ateno Psicossocial (Caps), entramos em contato com uma histria de vida e com as redes de relaes nas quais essa pessoa est inserida. Redes permeadas por afetividades, hbitos e diferentes modalidades de trocas e interaes que possuem um importante papel no processo de produo de sade e doena. fundamental que a construo da rede de sade possa estar atenta no s aos processos de gesto como aos processos de ateno, construindo Projetos Teraputicos Singulares dentro de uma perspectiva da Clnica Ampliada. Vejamos num caso concreto como o processo de produo de sade e doena est inserido em redes de relaes: Determinado mdico que atua no Programa Sade da Famlia relatou, certa vez, o desenrolar do acompanhamento de um garoto de oito anos que apresentava um quadro de febre alta sem causas orgnicas constatadas. Sob efeito de medicao a febre cedia, mas logo voltava. A diretora da escola onde estudava a criana j havia, dada a sua preocupao, solicitado a presena da me, pois percebia o garoto muito quieto e desinteressado diante da realizao das atividades escolares. Todavia, em outros momentos, ele reagia de forma agressiva com os colegas. Nos contatos tidos com o mdico, a me da criana falava pouco, apenas enfatizando que seu filho era um menino muito levado. Intrigados com a tristeza e apatia do garoto, o mdico e sua equipe decidiram ouvir, alm da me e do pessoal da escola, outros membros da famlia. Aps vrias reunies, o grupo constatou que a famlia do garoto vivia graves conflitos e que a febre poderia ter um sentido ante as dificuldades familiares. O mdico e sua equipe acreditaram de imediato que a febre poderia estar evitando o espancamento constante do menino por parte do pai, uma vez que, este, ao se chatear com o filho, lhe dizia: Sua sorte que voc est doente. Se ampliarmos o foco e sairmos da queixa da febre, vamos encontrar, no contexto no qual est inserido o garoto, uma rede de relaes (famlia, escola, unidade de sade, etc.) que so fundamentais para a produo do seu adoecer. Da mesma forma, veremos que, a partir dessas redes, poderemos encontrar as explicaes e sadas possveis. Conceber a realidade em rede implica observar os acontecimentos focalizando as suas interligaes e os efeitos que produzem cada ligao e que cada ligao produz; implica refletir sobre o papel de cada um dentro dos processos em curso. Por este caminho, vamos identificar que atores esto a envolvidos, que negociaes precisaro ser feitas, que lugares cada um desses atores ocupa no sistema de relaes, que caminhos podero ser percorridos. Os diversos atores devem constituir redes de cooperao sendo, ao mesmo tempo, apoiados e apoiadores do/no processo de produo de sade. Nessa tica, o profissional ou a equipe de sade no so, portanto, os nicos responsveis pelo processo de buscas para as sadas das dificuldades; a construo do novo passa, doravante, pelo encontro e criatividade das diversas subjetividades envolvidas. No limite, todo sujeito se encontra inserido numa rede de

produo de subjetividade. Todo sujeito um ser em conexo com outros seres e outras vidas.

2) A equipe de trabalho Para afirmar os princpios do SUS, imprescindvel a construo de redes de cooperao que acompanhem a vida humana na sua mais ampla diversidade. A aposta na construo de redes de produo de sade passa, necessariamente, pela construo de arranjos de gesto que possibilitem o compartilhamento do cuidado e a pactuao de compromissos e responsabilidades entre os diferentes atores envolvidos. Os processos de trabalho em sade so muitas vezes fragmentados e verticalizados. Eles so barreiras institucionais que impedem a atuao em rede na produo de sade portanto, so desafios a ser superados. A fragmentao e o isolamento levam muitos trabalhadores a ter que criar individualmente respostas para os problemas que enfrentam no cotidiano dos servios, o que muitas vezes leva ao adoecimento pelo trabalho desgastante e solitrio. Encontramos no SUS muitas experincias onde o compartilhar e o pensar conjuntamente promovem um ambiente de trabalho mais saudvel. Se tratar de sade tratar tambm de nossas relaes, comeamos, assim, por tecer uma rede viva que sustenta nossas aes. Nesse caminhar vamos substituindo o esforo individual de algumas pessoas por uma outra forma de trabalho em rede. A construo de Projetos Teraputicos Singulares implica, necessariamente, na construo e fortalecimento das equipes de trabalho para que possam coletivamente planejar, gerir e avaliar suas aes, ampliando o grau de comunicao entre os diferentes atores envolvidos. As equipes de trabalho devem funcionar como ns que se comunicam entre si, constituindo uma rede dentro de um mesmo servio, criando formas democrticas para planejar e avaliar o trabalho. O fortalecimento de uma equipe de trabalho deve caminhar em direo de outras equipes, ampliando e qualificando as suas ofertas na medida em que consolidam uma rede integrada e cooperativa. A rede-equipe no um sistema comunicacional tpico de um modo de trabalhar tcnico-burocrtico, verticalizado. Ela caracterstica de um sistema de mltiplas conexes, em vrias direes, que amplia nossa capacidade de criar e transformar os processos de trabalho, aumentando espaos de negociao entre todos os que participam de uma equipe de trabalho e, tambm, entre as diferentes equipes de trabalho de um servio. Se pensarmos num hospital, por exemplo, o funcionamento de cada rea, os resultados de cada equipe clnica, cirrgica, de oncologia, seja do que for, esto conectados e dependem de outras equipes: do laboratrio, do hemocentro, do almoxarifado, da lavanderia, da rea de diagnstico por imagem, da nutrio e diettica, da manuteno, da limpeza, etc. Sujeitos inseridos em equipes de trabalho alteram o rumo de seu isolamento, de um processo fragmentado, individualizado, marcado pela competio e pela quebra das alianas. Uma equipe se constri na dimenso concreta das prticas, no que acontece no dia-a-dia dos estabelecimentos de sade, que se desdobra numa construo em rede e constitui um mundo comum.

Pertencendo a uma equipe, podemos entrar em contato com o que diferente entre ns, de tal maneira que algo se passa na fronteira entre um profissional e outro, entre um enfermeiro e um terapeuta ocupacional, ou entre um psiclogo e um mdico. Algo se passa entre eles que os obriga a sair de seus lugares de saber e de poder. Na equiperede as fronteiras disciplinares so instveis, mveis. A equipe de fato uma rede quando experimenta prticas transdisciplinares. Muitas experincias novas so criadas nas fronteiras mveis entre os profissionais, como quando um mdico, em parceria com um psiclogo, desenvolve a habilidade de trabalhar com grupos de discusso com usurios de determinada medicao; ou quando um enfermeiro, com um terapeuta ocupacional, cria oficinas com familiares de crianas que vo sofrer cirurgia cardaca. A equipe-rede-transdisciplinar torna as fronteiras entre os saberes disciplinares instveis, produzindo um campo de conhecimentos comuns a partir do compartilhamento, sem perder a especificidade de cada profissional com o ncleo de saberes que lhe d identidade. Desta forma, permite que outros modos de trabalhar sejam possveis. Esse modo de funcionamento rompe com as fronteiras rgidas que marcam, muitas vezes, uma maneira de agir nos estabelecimentos de sade. Aqui, o que se privilegia a relao entre os diferentes trabalhadores (gerentes, coordenadores, enfermeiros, mdicos, etc.), o que quer dizer privilegiar as redes. Quando fixamos territrios disciplinares, de forma que os profissionais no conversam, no trocam experincias, funcionando de uma forma hierrquica e burocrtica, podemos dificultar a construo de novos arranjos institucionais em sade que se constituam em coletivos-rede. Nas unidades de sade, este rompimento de fronteiras entre saberes se efetiva quando h aumento de comunicao entre os diferentes membros de cada equipe e entre as diferentes equipes. Este movimento de ampliao da comunicao e da cooperao no deve se reduzir, entretanto, s equipes dentro de um mesmo servio. Por mais fortalecidas que estejam as equipes dentro de um mesmo servio, sabemos que a complexidade de muitas demandas exige que este movimento de grupalizao se amplie para alm de cada servio em particular. Estamos falando da construo de redes de ateno em sade!

3) Os servios e a rede de ateno Qualquer servio de sade, por mais complexo que seja, no consegue, sozinho, dar conta da ateno integral aos indivduos e coletivos. Esta tarefa depende de muitos saberes e prticas para que a clnica e a sade coletiva se dem de forma ampliada e contnua, e muitos outros ainda podem ser necessrios para lhe dar suporte logstico. Se pensarmos num hospital como um n da rede de ateno do SUS de uma dada regio, ele precisa se conectar com outros ns, que so outras unidades de sade da regio ou macrorregio, para cumprir com suas responsabilidades. Por sua vez, estes outros ns s existem em funo uns dos outros. Chamamos interdependncia a este tipo de relao numa rede de sade, onde mltiplos saberes e prticas so necessrios para que melhores resultados sejam obtidos. A interdependncia que existe entre os distintos servios para a produo de sade no isenta nenhum deles de suas responsabilidades sanitrias. Se pensarmos numa regio intermunicipal ou metropolitana, fundamental que se defina quem faz o qu. Uma mulher que engravida precisa saber onde pode fazer o pr-natal, se seus exames laboratoriais, ultra-som e outros sero realizados, em que hospital ter seu filho e, se

houver uma intercorrncia que exija seguimento especializado, quem o far. Isto implica em que haja mapeamento de recursos disponveis, pactuao destas responsabilidades sistmicas e cooperao entre os servios/equipes. No h pactuao capaz de antecipar todos os imprevistos que ocorrem no campo da sade - que so diversos e freqentes, exigindo muita flexibilidade, solidariedade e alta conectividade entre os ns da rede de ateno sade. A forma como os servios entram em relao uns com os outros faz toda a diferena. possvel que servios definam suas responsabilidades de uma forma burocrtica, engessada, com pouca interao. Porm, medida em que consigam se perceber como complementares, compreender suas finalidades de produo de sade no SUS, de produo de autonomia/sujeitos e da sustentabilidade necessria a esta poltica pblica, e que passem a estabelecer trocas (discusso dos casos, apoio matricial, co-responsabilizao pelas pessoas em sofrimento/seguimento), afetando-se uns aos outros, estes servios podero ter maior potncia no seu agir, maior agilidade na tomada de decises e atuao em tempo mais adequado, diminuindo o sofrimento e mesmo mortes. s pensar num acidente em que as vtimas esto gravemente feridas e na cadeia de eventos necessrios, desde o aviso ao 192 por um transeunte qualquer, a presteza do servio de remoo/socorro, a orientao da central de vagas que orienta para onde levar, como esto os Prontos-Socorros naquele momento, o dilogo sobre a situao entre SAMU e Pronto-Socorro e depois de quem presta o atendimento hospitalar com a ao de vrios profissionais com mltiplos saberes, etc. Diminuir o sofrimento destas pessoas e de sua rede social significativa (familiares, amigos, etc.), diminuir as seqelas e bitos evitveis, so resultados coletivos. Quanto maior for a interao entre estas pessoas/equipes/reas/servios, quanto menores as fronteiras do saber e de poder entre eles, maior a probabilidade de desenvolvimento de modos de trabalhar que promovam maior impacto, melhores indicadores de sade, solues mais criativas, maior satisfao com o trabalho, tanto por parte do trabalhador como dos usurios e gestores. H que se refletir que, para a maioria da populao, a relao com o hospital para internao e com o SAMU para remoo so eventos isolados durante a vida. Um nmero muito maior de pessoas precisa ter o direito de acessar um servio de sade onde estabelea outro tipo de relao, onde cada pessoa possa ser matriculada e vincular-se a uma equipe de sade e ter seu seguimento quando portadora de alguma condio crnica (gestao, hipertenso arterial, diabetes, cncer, etc.), ser acolhida diante dos agravos agudos ou intercorrncias desta condio. Estamos nos referindo aos servios da Ateno Bsica/Ateno Primria em Sade, que entendemos que, alm de atender a estas demandas das pessoas/coletivos de um dado territrio, devem ainda coordenar as aes de cuidado, no se desresponsabilizando quando no tm recursos tecnolgicos para resolver a situao, compartilhando-a com outros ns da rede. O apoio matricial dos servios especializados (especialidades mdicas, fisioterapia, nutrio, sade mental, etc.), dos servios de emergncia, de internao hospitalar e da Vigilncia em Sade imprescindvel para que haja resolutividade da maioria dos casos na Ateno Primria.

As Unidades Bsicas de Sade, incluindo gestores, trabalhadores e usurios, ao se conectarem com outros ns do territrio em que atuam e para alm-fronteiras, ampliam as possibilidades de viabilizar as aes de promoo, preveno, assistncia e reabilitao, articulando aes individuais e coletivas, incluindo a singularidade de cada lugar, com suas histrias, seus problemas, seus recursos, suas relaes de poder. So muitos outros ns fazendo parte das redes de sade nos territrios do viver e conviver, estimulando recursos no-convencionais de solidariedade, cooperao e criatividade, produzindo sade e cidadania. A estratgia dos Territrios Integrados de Ateno Sade (TEIAS), com a criao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), assim como o programa dos Territrios de Cidadania do Governo Federal, apontam nesta direo. Para que distintos servios possam experimentar estas interaes, co-construindo projetos teraputicos e projetos de sade coletiva, se co-responsabilizando de forma complementar por um dado territrio, precisam criar arranjos de co-gesto. Para alm do compartilhamento no cotidiano das equipes, a instituio da gesto colegiada entre os atores sociais de uma dada regio, onde todos os servios e segmentos estejam representados sem hierarquia de um sobre o outro, pode ampliar a eficcia e efetividade das redes de ateno, re-significando o SUS para gestores, trabalhadores e usurios, valorizando a vida de todos e de qualquer um. No se trata apenas de construir redes no territrio, mas considerar que as redes inventam/criam o territrio.

Figura 2 Redes e Territrio

4) Redes e Territrios A organizao em rede se espalha horizontalmente. Ela , portanto, totalmente diferente da organizao em pirmide, com sua base e sua cpula. No h hierarquia de importncia entre os que a compem. H diferentes tipos de poder, diferentes tipos de responsabilidade e funes diversas. Mas todos os seus membros esto no mesmo nvel, em termos de poder. Esta seria uma inovao importante para a ateno e para a gesto do SUS: servios e pessoas com responsabilidades diferentes, com diferentes tipos de poder e com diferentes funes sem que estas diferenas servissem para hierarquiz-los, para coloc-los em uma escala de valores.

H algo a superar e algo a incorporar na produo de redes. Se nossa anlise priorizar os aspectos normativos, vamos concluir que h um novo entulho autoritrio a ser removido; se priorizarmos os nveis de complexidade, concluiremos que o conceito de complexidade no cabe naquele referencial. Por ltimo, a anlise de uma rede de sade em territrios remete necessria problematizao dos efeitos da localizao de servios de sade sobre o acesso, a eqidade, a qualidade dos servios e sobre o prprio territrio. A gesto em redes pressupe a conexo entre diferentes, uma capacidade simultnea de produo da heterogeneidade e da produo do comum. A localizao dos servios de sade em um territrio tende a seguir este acontecer hierrquico. Visualizamos um sistema hierarquizado com servios de maior complexidade nas cidades maiores ou, dentro delas, no centro. J os servios dos pequenos municpios ou das periferias das cidades maiores das regies tambm reforam este imaginrio quando contribuem para a desvalorizao deste lugar no espao. A potencialidade do conceito de rede na configurao de redes assistenciais est exatamente no reconhecimento de que h convivncia das duas lgicas, h verticalidade e h horizontalidade. Para Teixeira (2005), O que devemos, portanto, nos perguntar se nossas redes, em seu trabalho afetivo, tm promovido os melhores encontros, se elas tm promovido a formao da multido, isto , a prpria constituio do estado civil como o melhor regime para a realizao de nossa potncia. E isso porque, mais do que nunca, o que est colocado exatamente o desafio da construo do estado civil, a luta contra a autodestruio da Cidade, a restaurao dos laos sociais, a prpria (re)fundao do poltico, como desafios maiores para nossa humanizao. A potncia do conceito de rede ampliada quando leva produo de melhores encontros. Por melhores encontros entendemos no o encontro que busca a homogeneidade, mas o encontro de diferentes que produz um comum mantendo a singularidade. Assim so os encontros de hospitais e servios da Ateno Bsica em um territrio ou o encontro da equipe de sade de uma unidade de produo. Apostar nestes encontros parece mais promissor que tecer redes entre pessoas ou instituies com identidades mais marcadas, como seriam as redes de profissionais da mesma categoria ou as redes de hospitais, redes de Ateno Bsica, rede de servios de urgncia, de Sade Mental, entre outros. O encontro de sujeitos e de instituies marcadas pela identidade deveria ser a preparao para o trabalho em rede, para o encontro com o diferente, com o que complementa, seja no trabalho da equipe, seja em um territrio. Desta forma, procuramos ficar com as duas lgicas: no desconsiderar que necessria a articulao entre os iguais, mas que necessrio reconhecer e provocar a articulao entre os diferentes, processos que se do em territrios. No nosso caso, est posto o desafio de gerar um discurso menos pasteurizado a respeito da gesto em rede.

A rede temtica ou por identidade no o lugar da novidade. A novidade a gesto de pontos dos vrios temas e de seus fluxos (redes territoriais), e verdade que as redes territoriais alteram os territrios. Assumir, se for o caso, que mudar o paradigma da gesto tradicional para a gesto em redes tem implicaes: apoiar processos que se diferenciam ao assumir caractersticas dos lugares ao mesmo tempo em que mantm adeso a princpios e diretrizes gerais. Seria coerente com o pressuposto de que incorporamos o conceito de rede para aumentar a horizontalidade e lateralidade. A regionalizao solidria e os Colegiados Gestores Regionais podem se constituir em espaos da produo de redes; na regio que, concretamente, a rede de sade existe. Ao mesmo tempo, a rede de sade produz territrio e, especialmente, produz valores para os lugares. urgente reconhecer que o processo de descentralizao gerou um certo isolamento dos municpios, situao que precisa ser revista. Para tanto, necessrio analisar as redes produzidas com os referenciais que queremos superar e a produo de novos referenciais para a gesto em redes. O investimento mais urgente da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS o de propor desenhos que potencializem a produo de redes quentes. Reconhecer que h o tema, a disciplina, uma identidade que necessita ser aprofundada e qualificada ( necessria a formao para que as emergncias atendam cada vez melhor, necessria uma articulao e uma coordenao das urgncias para que se aproveitem experincias acumuladas, se compre o melhor material, para que elas se diferenciem dos outros equipamentos), mas necessrio mais: necessrio que este equipamento, com esta identidade, trabalhe com outros, com outras identidades. Esta a novidade do conceito de rede.

Referncias Bibliogrficas
TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. Acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes, pp. 49-61. In R Pinheiro e RA Mattos (org.). Construo da integralidade - cotidiano, saberes e prticas em sade. IMSUERJ- Abrasco. Rio de Janeiro, 2003. TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. Humanizao e Ateno Primria Sade. Cinc. sade coletiva, 2005, vol. 10, no. 3, pp. 585-597. Disponvel em http:// www.scielosp.org/scielo.php?script=sci _pdf&pid=S141381232005000300016&lng=en&nrm=iso&tlng=pt (ltimo acesso em 13/01/2009). PASSOS, Eduardo e BARROS, RB. Clnica, poltica e as modulaes do capitalismo in Lugar Comum, RJ, ISSN 14158604, n. 19-20, jan-jun de 2004, pp. 159-171. WHITAKER, Francisco. Rede uma estrutura alternativa de organizao. In Mutaes sociais, publicao trimestral do CEDAC. Rio de Janeiro, Ano 2/n3/ maro/abril/maio de 1993.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Redes de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto do SUS. Braslia : Ministrio da Sade, 2009. 56 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade

AMBINCIA
O Ministrio da Sade implementa a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) HumanizaSUS. O Ministrio da Sade tem reafirmado o HumanizaSUS como poltica que atravessa as diferentes aes e instncias do Sistema nico de Sade, englobando os diferentes nveis e dimenses da Ateno e da Gesto. Operando com o princpio da transversalidade, a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) lana mo de ferramentas e dispositivos para consolidar redes, vnculos e a co-responsabilizao entre usurios, trabalhadores e gestores. Ao direcionar estratgias e mtodos de articulao de aes, saberes, prticas e sujeitos, pode-se efetivamente potencializar a garantia de ateno integral, resolutiva e humanizada. Por humanizao compreendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam essa poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, os vnculos solidrios e a participao coletiva no processo de gesto. Com a oferta de tecnologias e dispositivos para configurao e fortalecimento de redes de sade, a humanizao aponta para o estabelecimento de novos arranjos e pactos sustentveis, envolvendo trabalhadores e gestores do Sistema, e fomentando a participao efetiva da populao, provocando inovaes em termos de compartilhamento de todas as prticas de cuidado e de gesto. A PNH no um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. O HumanizaSUS apresenta-se como uma poltica construda a partir de possibilidades e experincias concretas que queremos aprimorar e multiplicar! Da a importncia de nosso investimento no aprimoramento e na disseminao dos diferentes dispositivos com que operamos. As Cartilhas da PNH tm funo multiplicadora; com elas esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da Sade. Ambincia: humanizao dos territrios de encontros do SUS Ambincia na Sade refere-se ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais que deve proporcionar ateno acolhedora, resolutiva e humana. Ao adotar o conceito de Ambincia para a arquitetura nos espaos da Sade, atinge-se um avano qualitativo no debate da humanizao dos territrios de encontros do SUS. Vai-se alm da composio tcnica, simples e formal dos ambientes, passando a considerar as situaes que so construdas. Essas situaes so construdas em determinados espaos e num determinado tempo, e vivenciadas por uma grupalidade, um grupo de pessoas com seus valores culturais e relaes sociais. O conceito de AMBINCIA segue primordialmente trs eixos: O espao que visa confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando elementos do ambiente que interagem com as pessoas

cor, cheiro, som, iluminao, morfologia..., e garantindo conforto aos trabalhadores e usurios. O espao que possibilita a produo de subjetividades encontro de sujeitos por meio da ao e reflexo sobre os processos de trabalho. O espao usado como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimizao de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo. importante ressaltar que esses trs eixos devem estar sempre juntos na composio de uma ambincia, sendo esta subdiviso apenas didtica. A Confortabilidade Existem componentes que atuam como modificadores e qualificadores do espao, estimulando a percepo ambiental e, quando utilizados com equilbrio e harmonia, criam ambincias acolhedoras, propiciando contribuies significativas no processo de produo de sade. Relato 1: Quando uma das paredes de uma enfermaria peditrica foi pintada de amarelo ouro e as demais harmonizadas com cores quentes e frias, quebrando o ambiente monocromtico e sem expresso, percebeu-se que as crianas responderam positivamente sendo estimuladas pelas cores o local acabou por se constituir num ponto de atrao dentro da enfermaria. Relato 2: Em outra situao, enfermeiros observaram que em uma enfermaria de trs leitos o paciente que ficava no leito do meio sempre tinha mais dificuldade de recuperao. Tal fato era atribudo falta de privacidade, j que os pacientes do canto sempre tinham a possibilidade de se voltarem para as janelas. Esses so alguns exemplos que mostram a contribuio de elementos que sero colocados a seguir: Morfologia formas, dimenses e volumes configuram e criam espaos, que podem ser mais ou menos agradveis ou adequados para as pessoas; Luz a iluminao, seja natural ou artificial, caracterizada pela incidncia, quantidade e qualidade. Alm de necessria para a realizao de atividades, contribui para a composio de uma ambincia mais aconchegante quando exploramos os desenhos e as sombras que proporcionam. A iluminao artificial pode ser trabalhada em sua disposio, garantindo privacidade aos pacientes com focos individuais nas enfermarias, facilitando as atividades dos trabalhadores e tambm a dos pacientes. A iluminao natural deve ser garantida a todos os ambientes que permitirem, lembrando sempre que toda pessoa tem direito noo de tempo dia e noite, chuva ou sol e que isto pode influenciar no seu estado de sade; Cheiro considerar os odores que podem compor o ambiente, interferindo ou no no bem-estar das pessoas; Som podemos propor a utilizao de msica ambiente em alguns espaos como enfermarias e esperas. Em outro mbito, importante considerar tambm a proteo acstica que garanta a privacidade e, controle, alguns rudos;

 Sinestesia diz respeito percepo do espao por meio dos movimentos, assim como das superfcies e texturas; Arte como meio de inter-relao e expresso das sensaes humanas; Cor as cores podem ser um recurso til uma vez que nossa reao a elas profunda e intuitiva. As cores estimulam nossos sentidos e podem nos encorajar ao relaxamento, ao trabalho, ao divertimento ou ao movimento. Podem nos fazer sentir mais calor ou frio, alegria ou tristeza. Utilizando cores que ajudam a refletir ou absorver luz, podemos compensar sua falta ou minimizar seu excesso; Tratamento das reas externas este se faz necessrio j que, alm de porta de entrada, constitui-se muitas vezes em lugar de espera ou de descanso de trabalhadores, ambiente de estar de pacientes ou de seus acompanhantes. Jardins e reas com bancos podem se tornar lugar de estar e relaxamento. Nas Unidades Bsicas essas reas so importantes espaos de encontros e integrao, locais de passagem em seus diferentes sentidos, que podem configurar-se como espaos e momentos de diferentes trocas, contribuindo para a produo de sade como descreveremos mais adiante. Podem ser criadas ambincias externas multifuncionais, tanto para espera confortvel quanto para diferentes prticas de convvio e interao, incluindo atividades fsicas como relaxamento, alongamento (ginsticas, tai chi, etc.) tanto para trabalhadores como para usurios; Privacidade e individualidade a privacidade diz respeito proteo da intimidade do paciente, que muitas vezes pode ser garantida com uso de divisrias ou at mesmo com cortinas e elementos mveis que permitam ao mesmo tempo integrao e privacidade, facilitando o processo de trabalho, aumentando a interao da equipe e ao mesmo tempo possibilitando atendimento personalizado. Individualidade, refere-se ao entendimento de que cada paciente diferente do outro, veio de um cotidiano e espao social especfico. A arquitetura tem tambm seu papel no respeito individualidade quando se prope, por exemplo, a criar ambientes que ofeream ao paciente espao para seus pertences, para acolher sua rede social, entre outros cuidados que permitam ao usurio preservar sua identidade; Confortabilidade tambm pressupe possibilitar acesso dos usurios a bebedouros e s instalaes sanitrias, devidamente higienizadas e adaptadas aos portadores de deficincias. A concepo de confortabilidade tambm deve estar atenta para uma outra questo: sabe-se que ao entrar em um ambiente de trabalho em sade, tanto usurios como trabalhadores, arriscam-se a deixar do lado de fora tudo que relativo ao seu mundo, e podem perder as referncias sobre seu cotidiano, sua cultura e seus desejos. Pensar a confortabilidade dentro do conceito de ambincia tambm resgatar esse vnculo para junto do processo de produo de sade, construindo-se um territrio onde usurios e trabalhadores identifiquem seu mundo e suas referncias nos espaos de cuidado e ateno sade. Nesse sentido, importante que, ao criar essas ambincias, se conheam e, respeitem os valores culturais referentes privacidade, autonomia e vida coletiva da comunidade em que est se atuando. Deve-se construir ambincias acolhedoras e harmnicas que contribuam para a promoo do bem-estar, desfazendo-se o mito desses espaos que abrigam servios de sade frios e hostis. Espao de encontro entre os sujeitos

A ambincia, enquanto espao de encontro entre sujeitos, apresenta-se como um dispositivo que potencializa e facilita a capacidade de ao e reflexo das pessoas envolvidas nos processos de trabalho, possibilitando a produo de novas subjetividades. A construo do espao deve propiciar a possibilidade do processo reflexivo, garantindo a construo de aes a partir da integralidade e da incluso, na perspectiva da eqidade. Quando se concebe uma nova ambincia, provoca-se um processo de reflexo das prticas e dos modos de operar naquele espao, contribuindo para a construo de novas situaes. Os sujeitos envolvidos nessa reflexo podem transformar seus paradigmas, e a ambincia passa a ser um dos dispositivos no processo de mudana. Assim, as reas de trabalho alm demais adequadas funcionalmente devero proporcionar espaos vivenciais prazerosos. Ao falarmos de produo de sujeitos, nos referimos incorporao tambm dos que atuam na ponta do servio como enfermeiros, mdicos, recepcionistas, entre outros para discusso e construo do projeto, uma vez que estes podem dar mais detalhes do que funciona e do que atrapalha no andamento das atividades nas unidades. Lembrando tambm que estas pessoas muitas vezes trazem para a discusso a opinio dos pacientes suas maiores reclamaes ou, ento, a indicao do tipo de ambiente em que se sentem melhor. Por exemplo, ao pensarmos nos espaos das unidades de urgncia e emergncia, de acordo com a ateno por nvel de gravidade preconizada pelo Ministrio da Sade na Poltica de Qualificao da Ateno e da Gesto para Urgncia e Emergncia , observamos que esses espaos so organizados de modo a agrup-los por setores, de acordo com o atendimento dos pacientes graves e dos aparentemente no graves. Para essa nova concepo de modelo de ateno e gesto, que considera a importncia da ambincia para a sade das pessoas, necessrio, alm de um novo modo de operar, um arranjo espacial adequado a essa organizao, que s possvel com a participao da equipe no processo de reflexo e deciso para a construo das reas, das prticas e dos processos de trabalho. A simples composio por ambientes compartimentados, como preconizado at agora pela normatizao, no suficiente para atender s necessidades para a qualificao pretendida da ateno e da gesto nesses espaos e situao (ver anexo A). As Unidades Bsicas devem ser pensadas de maneira a promover os encontros entre trabalhadores e entre estes e a comunidade usuria. So equipamentos urbanos de referncia nos bairros e reconhecidos, pela comunidade, pelos seus valores de uso, por isso devem estar totalmente integrados ao entorno. A integrao poder ser iniciada com concepes arquitetnicas que excluam muros, grades ou alambrados, criando-se ambincias de acesso compostas por praas, por exemplo. Esse um processo de integrao e abertura do acesso a esses equipamentos que deve ser construdo e pactuado entre a equipe trabalhadora e a comunidade usuria. Por outro lado, em espaos/construes que j existem e esto concebidas em estruturas fsicas mais fechadas, mais isoladas, mais rgidas, salientamos a importncia

dos gestores locais atentarem para a possibilidade de alguma mudana, certamente sempre possvel, no necessariamente dentro de grandes reformas fsicas, mas em termos de adaptaes discutidas com a ajuda dos tcnicos que tm tratado dessa questo da arquitetura e ambincia na rea da Sade. A arquitetura como ferramenta facilitadora de mudana do processo de trabalho A ambincia discutida isoladamente no muda processo de trabalho uma vez que este tambm se relaciona com a postura e o entendimento desses processos e prticas j institudos e adotados na rotina pelos trabalhadores e gestores do setor Sade , mas pode ser usada como uma das ferramentas facilitadoras que propiciam esse processo de mudana. Pode ser instrumento de construo do espao a que aspiram os trabalhadores de sade e os usurios, com garantia de biossegurana relativa infeco hospitalar e preveno de acidentes biolgicos, se constituindo em um ambiente que vai alm da arquitetura normativa e projetada exclusivamente para comportar alta tecnologia. Vejamos o relato de uma outra experincia: (3) A enfermaria da ortopedia foi reformulada contemplando todos os ambientes necessrios para a atividade a que se destina, porm concebendo e organizando o espao de uma maneira diferente: os dez leitos que anteriormente se dividiam em trs quartos, com espaos fragmentados, pouco otimizados e que inviabilizavam a presena do acompanhante, hoje esto dispostos em um amplo salo, ao redor de um posto de enfermagem central separados por cortinas divisrias, propiciando tanto a privacidade dos usurios e seus acompanhantes, como a vigilncia e fluidez ideais para o trabalho da enfermagem. A otimizao do espao possibilitou o trabalho com uma equipe nica e multiprofissional, alm de ter ampliado o espao de acomodao, possibilitando a presena de acompanhantes. Foi tambm desenvolvido um trabalho com cores e arte, que tornou o ambiente acolhedor e menos estressante. Essas transformaes conceituais somente foram possveis devido participao dos trabalhadores e usurios no processo de discusso e construo do projeto. A ambincia e suas interfaces com outros dispositivos da PNH Trabalho com equipe de referncia historicamente a assistncia sade tem focado a ateno nas doenas, nos procedimentos e nas tarefas, e no nos objetivos comuns de trabalho. Alm de a organizao do processo de trabalho em sade ser a partir das profisses, valorizando o poder corporativo e estimulando a luta por territrios. Dessa forma, o conceito de ambincia deve contribuir para repensar esse processo, favorecendo a integralidade da assistncia com a preocupao da ateno por avaliao de necessidades e nveis de complexidade. A arquitetura contribui, assim, ao projetar salas multifuncionais ou espaos que sejam contguos e agrupados, em vez de apenas compartimentos com usos especficos que consolidam verdadeiros feudos nos espaos de sade a fragmentao do trabalho refletida na fragmentao do espao. Na Ateno Bsica esses espaos devem ser pensados de maneira a integrar as equipes de trabalho que atuam numa mesma unidade, criando reas que, alm de

multifuncionais, possam ser compartilhadas pelas equipes, como, por exemplo, os espaos de acolhimento da entrada, as reas de encontros entre trabalhadores e entre trabalhadores e usurios. Temos cada vez mais reafirmado a importncia de se criar/adaptar espaos coletivos destinados a reunies, orientaes, palestras, oficinas e outros equivalentes. Visita aberta faz-se necessria a incorporao nos projetos, de espaos que sejam capazes de acolher os visitantes. importante que o visitante no seja mais recebido por um porto gradeado e com horrios rgidos de visita, mas que exista para ele um espao de espera uma recepo e um ambiente de escuta. O espao pretendido se difere muito dos acessos que tem hoje o visitante na maioria dos servios que muitas vezes so extremamente frios e degradados. importante, tambm, que tanto o visitante quanto o acompanhante tenham acesso fcil a sanitrios adequadamente higienizados e bebedouros. Podemos pensar tambm em salas onde o paciente, em condies, possa receber visita fora do leito. Direito a acompanhante no basta garantir o direito a acompanhante, preciso que existam espaos capazes de acolh-los, nos diversos ambientes das unidades. Por exemplo: nos prontos-socorros, nos SADT (Servios de Apoio Diagnstico Teraputico), nas enfermarias, nas esperas dos centros cirrgicos, nas UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), etc., de maneira que eles possam tambm ter momentos de encontros, dilogos, relaxamento e entretenimento, como assistir televiso ou ouvir msica. Informao, sinalizao e acessibilidade os servios de sade devem contemplar projetos de sinalizao e placas de informao de toda ordem, e tambm facilitao fsica para acesso, que no excluam pessoas com deficincia visual ou que usem cadeiras de rodas ou muletas, ou ainda que no saibam ler, que tenham linguagem clara e representativa, identificando os espaos e suas funes. Essa comunicao j deve comear no entorno, na cidade, nos prprios territrios de reas de abrangncia de unidades bsicas locais, implementando e informando sobre vias de acesso com fluxos fceis e adequadamente orientados aos diferentes servios, com sinalizaes capazes de conduzir os usurios a caminho dos equipamentos de sade. O trabalhador nos servios de sade importante que as reas de apoio para o trabalhador como estar, copa e banheiros estejam bem locadas, seja em nmero suficiente e para todos os profissionais. As reas de apoio como lavanderia, farmcia, almoxarifado, servio de nutrio e diettica, central de esterilizao de materiais, laboratrios e outros, alm de adequadas funcionalmente, devem propiciar espaos de trabalho prazerosos. Respeito cultura e s diferenas os espaos de sade tm peculiaridades que se do pelas rotinas ali estabelecidas pelo usurio e trabalhador, as diferentes redes sociais que acolhem as diferenas regionais, religiosas e tnicas. Todas elas devem ser consideradas. preciso considerar a importncia de se conhecer os valores e costumes da comunidade em que se est atuando. Vale lembrar que existem preconceitos referentes concepo dos espaos da sade que muitas vezes refletem uma cultura social dominante, em que o arquiteto e um pequeno grupo dirigente intervm e decidem sobre a configurao espacial de um edifcio pautando-se muito mais em seus prprios conceitos, nas regras e normas padronizadas, do que no estudo do cotidiano da Instituio. Acolhimento o acolhimento pressupe a criao de espaos de encontros entre os sujeitos. Espaos de escuta e de recepo que proporcionem a interao entre usurios

e trabalhadores, entre trabalhadores e trabalhadores equipes e entre os prprios usurios, que sejam acolhedores tambm no sentido de conforto, produzido pela introduo de vegetao, iluminao e ventilao naturais, cores, artes e demais questes j mencionadas. Refere-se tambm utilizao de mobilirios que sejam confortveis e suficientes e que estejam dispostos de maneira a promover interao entre os usurios, em balco baixo e sem grades, que no sejam intimidadores, que possibilitem o atendimento do paciente sentado principalmente os cadeirantes e que de alguma maneira permita privacidade ao usurio que chega ali para falar do seu problema, sem que os demais ouam. No podemos esquecer tambm de equipamentos que permitam a informao ao usurio em espera. No mbito do pronto-socorro, falamos do acolhimento com a Classificao de Risco, ferramenta utilizada para proporcionar a ateno por nvel de gravidade. A Classificao de Risco considera minimamente as seguintes reas de atendimento: rea de emergncia e rea de pronto atendimento. Nesse sentido, importante que se tenham propostas arquitetnicas com um arranjo que esteja de acordo com o arranjo proposto na ateno e que auxilie na resolutividade do atendimento e da organizao do processo de trabalho dentro desses setores de urgncia e emergncia. Nas Unidades Bsicas, o acolhimento, alm de entendido enquanto processo que permeia toda a abordagem do usurio/comunidade, tambm um espao especfico onde se realiza a primeira escuta, e identificada a necessidade do usurio, assim como classificado o risco, por um profissional de sade que o orientar e o direcionar ao local mais adequado para resoluo do seu problema, na prpria unidade ou externamente, com garantia do atendimento. Esse espao deve ser adequado considerando tanto as dimenses de fluxos quanto de privacidade e conforto tanto para usurios quanto para os profissionais que o recebem. importante ressaltar, no entanto, que no se pretende esgotar o assunto, nem criar normas ou estabelecer parmetros rgidos, sendo que estas consideraes e propostas devem ser adaptadas, repensadas e recriadas de acordo com as peculiaridades de cada situao, local, diferentes demandas e poder de criao do arquiteto. Ambincia nas urgncias e emergncias: algumas peculiaridades, seguindo os pressupostos da ateno por nvel de gravidade: o acolhimento e a classificao de risco. Para a organizao das funes e facilidade de entendimento, o espao identificado e setorizado por cores torna-se uma ferramenta eficiente de sinalizao, podendo ser caracterizado por dois eixos: o vermelho da emergncia e o azul do pronto atendimento. O EIXO VERMELHO: no eixo vermelho prope-se uma direcionalidade que se relaciona com o cuidado do paciente grave com um agrupamento composto por trs reas principais: a rea vermelha, a rea amarela e a rea verde. rea vermelha: nesta rea est a sala de emergncia onde muitas vezes a ambincia no considerada, uma vez que se pretende o atendimento de alta gravidade e a tecnologia colocada como nico elemento que compe o espao. Porm, questes de cor, cheiro, luz e aerao so importantes principalmente para o trabalhador que vivencia esse espao sob grande estresse. Devem ser considerados tambm, prximos emergncia, espaos de apoio estar e copa , para os trabalhadores.

Boxes especiais para procedimentos invasivos ou para atendimento de crianas constituem ferramenta importante para a otimizao de recursos tecnolgicos, melhora do padro de assepsia e evitam situaes constrangedoras e traumticas. importante nessa rea uma ligao e comunicao eficiente com o espao prvio de acolhimento, garantindo a informao aos acompanhantes sobre a situao dos pacientes que a se encontram, uma vez que esta uma rea de recuperao da vida e interveno, no sendo adequado presena do acompanhante. rea amarela e rea verde: so compostas por sala de retaguarda (para pacientes em estabilizao, crticos ou semicrticos) e sala de observao, respectivamente. Em ambas as reas, observa-se a necessidade da aplicao equilibrada e harmnica das cores; de cuidado e tratamento com a iluminao artificial, proporcionando iluminao natural; previso cuidadosa de mobilirios, poltronas para acompanhantes, cortinas ou divisrias; de posto de enfermagem que possibilite a viso de todos os leitos, pontos de som e TV; e de trabalhar-se o aroma. O EIXO AZUL: o eixo dos pacientes com menor risco. Seu atendimento focado no acolhimento e na classificao de risco, estabelecendo-se uma metodologia para melhor entender as reais necessidades dos usurios, sejam elas de ordem fsicas, orgnicas ou subjetivas, uma vez que acreditamos que a urgncia tambm definida socialmente. Nos casos de urgncia, o usurio, por meio da identificao do risco, imediatamente encaminhado assistncia mdica. Portanto, esse eixo possui minimamente dois planos de atendimentos a ele relacionados. Plano 1: a esto os espaos de espera, acolhimento e atendimento administrativo. Esta rea dever ser ampla e confortvel, integrada ao entorno (ligando interior e exterior), onde todos os componentes j citados sejam exaltados. Constitui-se de uma rea central focada no acolhimento que objetiva a escuta das necessidades dos usurios, a orientao de fluxos e a priorizao do atendimento de acordo com o grau de gravidade. Plano 2: rea de assistncia, apoio e procedimentos do pronto atendimento que deve ressaltar o acompanhante presente, respeito individualidade e necessidades do paciente, com fluxos claros, informao e sinalizao. A caracterizao por cores adotada por ser uma ferramenta eficiente para a clareza e a facilidade de entendimento na organizao do espao. Portanto, recomendada a utilizao de cores que identifiquem as respectivas reas e eixos, baseado no sistema adotado pela classificao de risco/vulnerabilidade. Esta utilizao pode ser feita de formas variadas as cores podem ser utilizadas em pequenos detalhes, numa faixa no piso, em uma parede do ambiente, alguma marca no teto, etc. Exemplo: Diagrama reas de Pronto-Socorro (Ateno por Nvel de Gravidade e Acolhimento com Classificao de Risco)

Eixo Azul: Baixo Risco

BIBLIOGRAFIA ARNHEIM, Rudolf. Arte e percepo visual. 6. ed. So Paulo: Livraria Pioneira Editora, 1989. CAMPOS, Gasto Wagner de Souza. Sade paidia. So Paulo: Ed. HUCITEC, 2003. ______. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: Ed. HUCITEC, 2000. CARVALHO, Srgio Resende. As contradies da promoo sade em relao produo dos sujeitos e a mudana social. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, jul./set. 2004. CARVALHO, Antonio Pedro. Temas de Arquitetura de estabelecimentos de assistncia sade. Salvador: Universidade Federal da Bahia/Faculdade de Arquitetura, 2002. HALL, Edward. A Dimenso oculta. Rio de Janeiro: Ed. Francisco Alves, 1989. Traduo de Snia Coutinho. JACQUEMOT, Armelle Giglio. Urgncias e emergncias em sade: perspectivas de profissionais e usurios. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2005. JACQUES, Paola. Apologia da deriva: escritos situacionista sobre a cidade. Rio de Janeiro: Ed. Casa da Palavra, 2003. JUNG, Carl G. O homem e seus smbolos. Traduo: Maria Lcia Pinho. 17. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1964. LACY, Marie Louise. O poder das cores no equilbrio dos ambientes. So Paulo: Pensamento, 1996. TEIXEIRA, Ricardo Rodrigues. As redes de trabalho afetivo e a contribuio da sade para a emergncia de uma outra concepo de pblico. Cincia & Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. supl. 1, 2005. VERDERBER, Stephen; FINE, David J. Healthcare architectura in an era of radical transformation. London: Yale University, 2000.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Ambincia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. 32 p. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

VISITA ABERTA E DIREITO A ACOMPANHANTE

Visita aberta uma proposta da Poltica Nacional de Humanizao cujo objetivo ampliar o acesso dos visitantes s unidades de internao, de forma a garantir o elo entre o paciente, sua rede social e os diversos servios da rede de sade, mantendo latente o projeto de vida do paciente. Acompanhante: representante da rede social da pessoa internada que a acompanha durante toda sua permanncia nos ambientes de assistncia sade. Se partirmos do conceito de clnica ampliada como trabalho clnico que visa ao sujeito e doena, famlia e ao contexto, tendo como objetivo produzir sade e aumentar a autonomia do sujeito, da famlia e da comunidade, os direitos de receber visita e de contar com um acompanhante constituem componentes essenciais para a concretizao dessa proposta. Historicamente, em todas as sociedades, a comunidade sempre foi espao de cuidados. As culturas antigas constatavam que, sem o calor de uma comunidade bem atenta, o doente no podia se curar. Ento, eles o cercavam de ateno, criavam um ninho, uma qualidade de cuidados, para suscitar de novo o vivo dentro dele (RESSGUIER, 2003). Partimos do pressuposto de que as pessoas fazem parte de sistemas complexos e interconectados que abarcam os fatores individuais, familiares e extrafamiliares, os amigos, a escola, o trabalho e a comunidade. Nessa concepo ecolgica, um membro da famlia (da rede social) presente configurase essencial no s para acompanhar a pessoa internada, mas tambm para ser orientado no seu papel de cuidador leigo. Na viso ampliada de sade, cuidar um conceito abrangente que, para alm dos tratamentos biomdicos, aponta para a criao de um ambiente relacional que permita pessoa doente ou hospitalizada a descoberta ou a releitura do sentido e do valor de sua existncia para aqueles que a rodeiam e para si mesma. O cuidado gera segurana e confiana; possibilita que a pessoa reencontre e manifeste a sua vitalidade, favorecendo a eficcia dos tratamentos. Remeter a pessoa a esse estado o principal objetivo do cuidar. Com o surgimento dos hospitais e o desenvolvimento tecnolgico sob a tica biologicista, a viso do processo de adoecer foi reduzida perspectiva do corpo como mquina defeituosa. O espao do cuidado foi deslocado para o hospital, a pessoa internada foi isolada do convvio cotidiano e sua rede social (familiares, amigos e comunidade) foi destituda de qualquer papel no processo. Observamos tal viso materializada tanto na planta fsica dos hospitais, onde no h espao para acompanhantes nem para visitantes, quanto nas rotinas hospitalares, que tambm no consideram a importncia dos familiares e dos parceiros (ou seja, da rede social) para o cuidado. Assim ocorre de a pessoa doente, quando internada em uma unidade de tratamento, perder parte ou toda a sua autonomia. Dessa forma, o que

chegar at ela, vindo dos seus entes queridos, tem a potncia de induzi-la retomada de si e, em decorrncia, contribuir para a sua reabilitao. Como so percebidos, atualmente, a visita e o acompanhante nos servios de sade? Visita e acompanhante so vistos como elementos de obstruo ao trabalho do hospital, um peso a mais, uma demanda que precisa ser contida. Faltam estrutura fsica e profissionais destinados ao acolhimento dos visitantes e dos acompanhantes. Dificuldade de compreenso da funo do visitante e do acompanhante na reabilitao do doente, tanto por parte dos gestores quanto dos trabalhadores e dos familiares. Faltam e, quando h, so muito precrias as condies para a permanncia de acompanhantes em tempo integral no ambiente hospitalar. Por que redimensionar o espao da visita e do acompanhante em um hospital? Para melhor captar os dados do contexto de vida do doente e do momento existencial porele vivido, possibilitando um diagnstico abrangente. Para ajudar na identificao das necessidades do doente e, por meio de outras informaes fornecidas pelos familiares, compor o quadro dos seus principais problemas, a fim de facilitar a elaborao do projeto teraputico singular. Para manter a insero social do doente durante toda a sua internao. Para permitir, desde o incio, a integrao do acompanhante e dos familiares no processo das mudanas provocadas pelo motivo da internao e das limitaes advindas da enfermidade, colaborando com o doente no enfrentamento destas. Para incluir, desde o incio da internao, a comunidade no processo dos cuidados com a pessoa doente, aumentando a autonomia desta e a dos seus cuidadores. Para propiciar outra ordem de relaes de solidariedade e responsabilizao pelo espao hospitalar. Acompanhantes mais experientes tm demonstrado que isso de grande ajuda, orientando os recm-chegados. Para a equipe orientar os membros da famlia quanto ao seu papel de cuidadores leigos, que podem aprender algumas tcnicas para a continuidade do cuidado em casa. Para permitir que a pessoa internada perceba a participao dos familiares no seu tratamento, enquanto confirmao do afeto. No caso especial dos idosos, o mesmo ocorre como forma de retribuio a tudo o que estes j deram de si. Isso corrobora a idia de que os laos familiares e afetivos so fortalecidos nos momentos de hospitalizao. Para colaborar na observao das alteraes no quadro clnico e comunic-las equipe. No existe melhor monitor que o acompanhante atento.

 Para que a equipe de cuidados possa detectar manifestaes excessivas ou condutas inadequadas ao projeto teraputico do doente, seja por parte dos familiares ou dos visitantes da comunidade, com a finalidade de tentar influir no seu reajuste. Para fortalecer, na pessoa doente, a sua identidade pessoal e sua auto-estima. Visita aberta e acompanhante: necessidades vitais Receber de uma outra pessoa uma confirmao da prpria existncia uma necessidade vital de todos ns. A visita e o acompanhante possibilitam ao paciente internado receber essa confirmao. Quando uma pessoa internada em um hospital, ela deixa de ter os ecos que no seu cotidiano lhe confirmavam sua prpria existncia. Assim, tudo o que vier dos territrios afetivos e permitir essa afirmao ntima pode contribuir para o seu tratamento. Um sbio pensador do povo indgena Nambikwara, do norte do Estado de Mato Grosso, em certa ocasio, assinalou com fora potica a importncia do olhar do outro para a constituio do sujeito, ao afirmar que a alma de uma pessoa a sua imagem no olho do outro (FIGUEROA, 1989). Do ponto de vista fisiolgico, a visita e o acompanhante estimulam a produo hormonal no paciente, diminuindo o seu estado de alerta e a ansiedade frente ao desconhecido, trazendo mais serenidade, confiana e, em conseqncia, uma resposta mais positiva aos tratamentos. Desdobramentos da visita aberta e do acompanhante como manuteno do contexto Favorecem uma continuidade entre o contexto da vida em famlia e na comunidade e o ambiente hospitalar, para que o doente no desenvolva o sentimento de ter sido arrancado de sua vida cotidiana. Do expresso vital a essa continuidade, trazendo o cheiro dos territrios afetivos para dentro do hospital, de modo a atestar o respeito da instituio continuidade da vida das pessoas internadas. Criam, com a presena da comunidade no seio do hospital, as condies propcias para a expresso do autntico da vida da pessoa internada. Trazem a noo de que reconhecer a pessoa em sua expresso subjetiva e sociocultural constitui a base para a sua co-responsabilizao pelas condutas teraputicas. O hospital como um espao de construo da autonomia do autocuidado. O espao hospitalar pode ser percebido pela pessoa doente e seu acompanhante como um lugar seguro quando nele os profissionais de sade atuam como promotores e guardies da integridade da vida. Experincias nesse sentido tm potncia para induzir os familiares a reproduzir em casa as atitudes e os comportamentos recomendados, tornando o espao residencial um lugar reabilitador, um verdadeiro ambiente de vida ajustado situao de cuidado.

Assim, a instituio amplia sua ao de sade at a comunidade e mantm ativa a responsabilizao dos familiares em relao ao doente. A volta para casa, em muitos casos, acontecer naturalmente, podendo at tornar desnecessrias as medidas de reinsero social. Visita e acompanhante: promovendo relaes solidrias e responsveis A experincia de vrios hospitais com acompanhantes sugere ser este dispositivo um fator promotor de solidariedade. Em um hospital onde foi implantada tal possibilidade para toda pessoa internada, havia um setor que freqentemente apresentava problemas relacionais de diversas ordens. Instituiu-se, ento, um espao dirio de conversa com os acompanhantes, o que mudou radicalmente a atitude destes no ambiente de cuidado. De uma postura passiva e, muitas vezes, agressiva, eles passaram a ter atitudes amistosas e de cooperao para com o coletivo, cuidando da arrumao da enfermaria e da manuteno das combinaes estabelecidas. Com a dificuldade de manuteno de um profissional disponvel para este bate-papo dirio, ficou institudo que acompanhantes mais antigos fariam tal papel quando necessrio. Essa abertura para uma co-responsabilizao maior e a confiana depositada nos acompanhantes mostraram que atitudes de incluso promovem relaes solidrias e o aumento da responsabilizao de todos para com os cuidados sade. Visitas e acompanhantes fazem bem sade: orientaes Visita e acompanhante so pessoas que devem ser consideradas elementos integrantes do projeto teraputico, pois possuem evidente eficcia clnica. Para a implementao da visita aberta e a permanncia do acompanhante, as seguintes orientaes podem ser assinaladas: A incluso das visitas e dos acompanhantes como parte do projeto teraputico do doente pressupe que se procure conhecer como se compe a sua rede social e como contat-la. A necessidade de visita e acompanhante no pode ser dimensionada somente pela equipe de cuidados. Sempre que possvel, a autorizao de visitas e acompanhantes deve respeitar o desejo e a autonomia do paciente e considerar as demandas especficas. Visita de crianas, por exemplo, pode ser um fator importante para a reabilitao da pessoa internada. Alguns pacientes clinicamente estveis podem ter necessidade do apoio de amigos e de familiares especficos. Portanto, cabe equipe escut-los a este respeito. Pacientes inconscientes tambm sentem a presena de amigos e familiares. Uma pessoa querida pode confortar um paciente grave, em estado de coma, o que, de alguma forma, pode ser traduzido como: estou aqui com voc.

 Deve ser verificada a adequao de locais para que os doentes em condies de locomoo possam receber os visitantes fora do leito. De igual forma, deve ser conferida a adequao do espao do hospital para a incluso do acompanhante. A flexibilidade nos horrios de troca de acompanhantes deve ser observada com atitude de respeito s suas necessidades. A equipe multidisciplinar, para o acolhimento e a integrao da visita e do acompanhante nas prticas do cuidado, deve ter sua qualidade potencializada por meio de capacitao especfica para cada caso. No momento da visita, deve estar presente um integrante da equipe responsvel pelo doente. As situaes de tenso (entre o paciente e os seus familiares e acompanhantes ou entre o paciente e a equipe de referncia) devem ser tomadas como analisadores2 por parte da equipe (de preferncia com apoio de profissional da Sade Mental). Com tal medida, objetiva-se aumentar a compreenso do contexto e melhor definir qual deve ser a atuao teraputica efetiva na gesto de conflitos e tenses. De igual forma, deve-se adequar o ambiente hospitalar de acordo com as culturas. Com freqncia, indgenas hospitalizados, por exemplo, tm a necessidade de ser acompanhados por um nmero maior de parentes, por motivos culturais (que implicam significados etnomdicos e tambm religiosos). Adaptar o ambiente hospitalar para que a famlia seja acolhida uma atitude de respeito diversidade cultural e ao grau de vulnerabilidade ampliada a que est sujeita essa populao. Vejamos alguns exemplos O servio de clnica mdica de um hospital percebeu que certo paciente no estava recebendo visitas. Ele reagia pouco aos tratamentos. A assistente social da equipe de cuidados identificou que sua famlia morava distante e que isso era motivo de certa nostalgia. A equipe, ento, procurou contat-la. Certo dia, chegaram para visit-lo seis pessoas da famlia, vindas de um estado distante. Pela portaria, a equipe foi informada da presena dos familiares, que tinham pouco tempo para visitar o paciente. Foi ento permitida a entrada de todos os familiares. O hospital j tinha se preparado para acolher casos especiais e todos os funcionrios mantinham um olhar atento a essas situaes. Tinha tambm adaptado um pequeno local onde o paciente pudesse receber suas visitas mais vontade. Depois desse fato, o estado de nimo do paciente mudou, refletindo uma resposta clnica ao tratamento. A adoo dessa postura flexvel trouxe mais satisfao para toda a equipe do hospital, que passou a ver de uma forma mais integral as necessidades do paciente. A implementao do dispositivo da PNH Visita Aberta e Direito a Acompanhante em vrios hospitais do Pas tem demonstrado sua possibilidade e pertinncia. As experincias de ampliao do horrio de visita para todos os pacientes para 10 horas dirias, ou seja, de 10 ou 11 horas s 20 horas, no se esgotam em si mesmas, mas

Analisadores (naturais) so fatos que surgem como resultado da articulao de uma srie de foras contraditrias e podem indicar os caminhos para a resoluo de conflitos (BAREMBLITT, 1992).

incitam a adoo de novas prticas de gesto para o acolhimento a familiares e rede social dos pacientes. Entre tais prticas, cabe mencionar a intensificao do trabalho em equipe/equipes de referncia, a discusso e o redimensionamento dos espaos fsicos e dos espaos das relaes entre trabalhadores e visitantes/acompanhantes, a mudana na logstica do hospital, no censo dirio, na informatizao da recepo e na descoberta de novas estratgias de comunicao com os visitantes. O modo de operar essas mudanas nos remete ao envolvimento dos vrios agentes com potncia para que as promovam: gestores, gerentes e trabalhadores. Numa experincia em um hospital pblico de grande porte que programou a implantao da visita ampliada, foram percebidas como pontos estratgicos a deciso e a participao ativa da gesto, que se envolveu nas primeiras discusses com as gerncias e com alguns grupos de trabalhadores, constituindo um grupo de trabalho. Tal grupo iniciou sua atuao com atividades de sensibilizao dos vrios agentes do hospital. Foi realizada, ainda na fase inicial da proposta, uma pesquisa veiculada no contracheque de cada trabalhador, o que possibilitou incitar a discusso do dispositivo junto a todo o universo dos trabalhadores do hospital. A pesquisa partia de situaes do cotidiano dos hospitais em relao ao horrio restrito de visita e fazia um convite ao trabalhador para se ver enquanto usurio. As questes relacionadas necessidade de se ampliar o horrio de visita foram constatadas em mais de 90% dos questionrios respondidos. A deciso de implantao da visita aberta pelo colegiado gestor do hospital teve como consigna a construo coletiva da proposta, com a formulao de diretrizes para elaborao do plano de ao feitas a partir de rodas de sensibilizao direcionadas. Foram iniciadas oficinas para a construo da proposta de visita aberta por unidade de produo. As oficinas tinham como metodologia a problematizao do tema, com momentos nos quais as resistncias so acolhidas, possibilitando que as questes levantadas disparassem o debate e propiciassem o avano para as proposies. A construo da proposta se efetivou dessa forma, sendo que sua validao e sua aprovao ocorreram nas instncias de deciso do hospital, inaugurando, desde esse momento, um novo modo de incluso de familiares e da rede social dos pacientes no espao hospitalar. Embora tenham ocorrido discusses e resistncias acentuadas dos chamados setores fechados, o resultado desse processo de escuta e problematizao foi a celebrao de um pacto entre essas unidades para a unificao das propostas, com a implantao da visita aberta, das 11 s 20 horas, em todas as unidades de produo, incluindo CTIs. Merecem destaque no acompanhamento do processo de implantao: as rodas de avaliao-relmpago, para ajustes da logstica; o apoio na organizao de situaes especficas nas enfermarias;

 as capacitaes das portas de entrada; o apoio da Assessoria de Comunicao para a confeco de folhetos e a realizao de intervenes no servio de som do hospital com orientaes aos visitantes. Entre as questes relevantes apresentadas nas primeiras oficinas de avaliao, as mais importantes foram: o afluxo muito grande de visitantes, uma vez que no se havia fixado, a priori, o nmero de visitantes por dia. Ficou estabelecido que seis visitantes por usurio seriam um nmero adequado; a logstica pensada para a portaria, que no funcionou adequadamente, o que significou desdobramentos, incluindo reformas de rea fsica, reviso de fluxos, entre outras aes que foram surgindo, aps as oficinas de avaliao, para ajustes do processo. O resultado de pesquisas avaliativas realizadas sinaliza para o aumento do grau de satisfao dos usurios, dos familiares e da rede social para com o hospital, bem como para o fortalecimento do protagonismo dos trabalhadores guardies desse processo. No processo de implementao da visita aberta e do direito a acompanhante nesse hospital, as oficinas bimensais de avaliao com metodologias interativas tm sido uma constante. Questes, problemas e propostas levantados so imediatamente transformados em aes concretas, o que produz movimento de mudana, fortalecimento de subjetividades e a certeza de que a humanizao hospitalar pressupe a adoo desse dispositivo. Acompanhante no parto Por princpio, o parto e o nascimento so essencialmente e a um s tempo atos fisiolgicos e acontecimentos sociais, culturais e afetivos da vida das mulheres e das comunidades. No existe, portanto, justificativa para que as mulheres permaneam sozinhas nesse momento. Evidncias cientficas tm comprovado que o apoio mulher no momento do parto melhora as condies de nascimento, diminuindo os ndices de cesarianas, de partos complicados, a durao do trabalho de parto, a ocorrncia de depresso ps-parto e o uso de medicaes para alvio da dor. O apoio contribui tambm para que a mulher perceba o parto como uma experincia positiva na sua vida, com fortalecimento dos vnculos entre o acompanhante, a me e o beb, com efeitos que geralmente se espelham no aumento da durao do aleitamento materno. Acompanhar uma mulher no momento do parto permitir que as suas competncias naturais para conduo desse processo sejam potencializadas. Para isso, necessrio criar um contexto propcio, um ambiente fsico e de relaes ajustado onde a mulher se sinta autorizada a viver toda a intensidade desse momento.

O acompanhante no parto a pessoa que a prpria mulher escolhe para estar ao seu lado durante todo o processo, podendo ser o marido, o namorado, a me, a amiga, a irm, a vizinha ou qualquer outra pessoa com a qual ela se sinta confiante para viver tal experincia. Ele deve ser apoiado pela equipe de cuidados, para que desenvolva o importante papel de ser quem encoraja, apia, confirma a mulher na sua vivncia da experincia do parto. No podemos esquecer que o acompanhante parte integrante do processo e que ele tambm passar por vivncias fortes muitas vezes. Quando o acompanhante o pai da criana que vai nascer, a experincia pode ser fundamental para ajustamentos na sua relao com a mulher e o beb. Muitos depoimentos de pais que acompanharam o processo do parto e do nascimento de seus filhos revelam maior participao dos genitores nos cuidados com os recm-nascidos e na valorizao de suas mulheres. Atualmente, o direito presena de acompanhante no parto uma conquista, regulamentada pela Lei n. 11.108, sancionada em 7 de abril de 2005, razo pela qual cabe s maternidades o ajuste do olhar para esse novo integrante, redimensionando o espao fsico e a abordagem da equipe no sentido de potencializar a sua presena. Algumas dicas para as maternidades Para se ter acompanhante no parto h que se propiciar um ambiente de privacidade no pr-parto, que pode ser feito com biombos ou cortinas, em caso de espao fsico reduzido. Deve-se construir, contguo ao ambiente de pr-parto, quando possvel, uma rea verde ou criar um pequeno jardim. Caminhar favorece o parto e faz-lo com o acompanhante redunda em segurana. aconselhvel a retirada da sala de parto normal do ambiente cirrgico, a fim de facilitar a entrada do acompanhante. O acompanhante pode ser um grande aliado dos profissionais do cuidado no encorajamento mulher no momento do parto. Para isso, fundamental que ele seja informado de todo o processo e que suas questes sejam consideradas e entrem em pactuao. Quando for preciso, a equipe deve ajud-lo a se integrar cena do parto, incentivandoo a dar apoio fsico e emocional mulher. Cursos e reunies estabelecidos como requisitos podem constituir barreiras que limitem a participao de acompanhantes que no tm condies de comparecimento. So as atitudes de reconhecimento e incluso pelos profissionais do hospital que induzem a responsabilizao do acompanhante, facilitando eventuais ajustes de conduta de acordo com a situao. A PNH e a ressignificao do acompanhante e da visita aberta

A presena do acompanhante, do visitante, de familiar ou de representante da rede social do paciente no ambiente hospitalar , indiscutivelmente, uma marca fundamental que pode mudar as relaes de poder nas instituies de sade, aumentando o grau de protagonismo dos usurios. Traz tambm uma reorientao na prtica profissional, norteada na interao com o contexto de vida do paciente. A histria da instituio hospitalar marcada pelo vis autoritrio nas prticas de gestores e trabalhadores, enquadrados por normas e procedimentos rgidos em relao ao acompanhante e visita. Tais normas h muito no so questionadas e nem revistas. No entanto, com o re-conhecimento do direito a acompanhante e a visita aberta nos hospitais privados, um outro cenrio se apresenta realidade no SUS. A incluso do familiar e do representante no espao do cuidado provoca uma ressignificao do lcus hospitalar como difusor do cuidado pblico da sade, ampliando seu papel na comunidade, na medida em que promove mudanas na organizao do processo de trabalho e de produo de sade, numa perspectiva de solidariedade e de responsabilidade coletiva, marcas da Poltica Nacional de Humanizao.

Forte Apelo Para cuidar de algum No momento da enfermidade Precisamos do calor De toda a comunidade, Dos amigos, da famlia, De muita fraternidade Por isso preste ateno Naquilo que vou falar Visita uma coisa sria Ajuda o doente a curar Faz ele ficar ciente Do que acontece no lar Quando a doena pega A pessoa desprevenida Perdemos a confiana Ficamos frgeis na vida Tudo fica diferente: Passamos a ser doente A casa fica distante E tudo o que se fazia A vida muda bastante Parece ficar vazia Ficamos sem pacincia E tambm sem alegria

Mas quando, no hospital, Chega a hora da visita Vem um clima diferente E a gente acredita Que tudo vai melhorar, Que a vida vai ser bonita A visita dos parentes E dos amigos distantes D fora pra levantar Tocar a vida adiante Sentindo que essa presena Nos deixa mais confiantes A gente se sente melhor D vontade de comer Falar das coisas da vida Do que cerca o seu viver. Ento j no sou s doente Tenho um nome, sou um ser. Tenho um nome, SOU UM SER... Que tem sua prpria histria E posso mostrar pras pessoas Toda a minha trajetria E tudo o que sei e sou Faz parte do meu viver! Se o parente no chegou Na hora do combinado

Pegou o caminho errado Chegou um pouco atrasado No tem por que no entrar preciso entender Que no foi caso pensado Outra coisa o horrio Que sempre muito pouco Pra tanto o que se falar Pra tanto tempo distante Seria muito melhor Que tivesse acompanhante Pra ajudar nos cuidados E pra fazer companhia Vigiar quando preciso Sei que muita correria No tem por que dispensar Esse apoio dia-a-dia Digo ento pros hospitais Como doente que fui: Visita nunca demais

fora que contribui Pro enfermeiro ou doutor Aliviar minha dor Por fim, quero dizer Reforando o meu recado: No plantio da semente Deve o cho t preparado Seno tem um grande risco De nascer atrofiada Meus amigos, meus irmos Que trabalham na sade, Preparem o corao, Mudem de atitude, Acolhendo os visitantes De forma ampla, afinal Que os servios de sade E toda gente envolvida Possam ser os guardies E os promotores da vida Adotando a visita Aberta no hospital.

Referncias Bibliogrficas BAREMBLITT, G. Compndio de anlise institucional e outras correntes. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos, 1992. CAMPOS, G. W. S. A clnica do sujeito: por uma clnica reformulada e ampliada. In: ______. Sade paidia. So Paulo: Hucitec, 2003, p. 51-67. FIGUEROA, A. L. G. Comunicao intercultural em sade. Subsdios para uma ao social em educao indgena. Dissertao (Mestrado em Cincia da Comunicao) Escola de Comunicaes e Artes da Universidade de So Paulo (USP). So Paulo, 1989. 275 p. PENA, S. B.; DIOGO, M. J. D. E. Fatores que favorecem a participao do acompanhante no cuidado do idoso hospitalizado. Rev. Latino-am. Enfermagem [s.l.], v. 13, n. 5, p. 663-669, set./out. 2005. RESSGUIER, J. P. As bases da reabilitao integrada. Colquio de Florena, 2003. ______. Bases de aplicao prtica da Reabilitao integrada. Anais do Congresso Internacional IMR, Florena, 2003. [s.l.]: Ed. IMR, 2004.

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. HumanizaSUS: visita aberta e direito a acompanhante / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2007. 32 p.: il. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

GRUPO DE TRABALHO HUMANIZAO

O HumanizaSUS a proposta para enfrentar o desafio de tomar os princpios do SUS no que eles impem de mudana dos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade. O Ministrio da Sade decidiu priorizar o atendimento com qualidade e a participao integrada dos gestores, trabalhadores e usurios na consolidao do SUS. Eis a aposta do HumanizaSUS. Por humanizao entendemos a valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade. Os valores que norteiam esta poltica so a autonomia e o protagonismo dos sujeitos, a coresponsabilidade entre eles, o estabelecimento de vnculos solidrios, a participao coletiva no processo de gesto e a indissociabilidade entre ateno e gesto. A PNH no , para ns, um mero conjunto de propostas abstratas que esperamos poder tornar concreto. Ao contrrio, partimos do SUS que d certo. Para ns, ento, o HumanizaSUS se apresenta como uma poltica construda a partir de experincias concretas que identificamos e queremos multiplicar. Da a importncia da funo multiplicadora das Cartilhas da PNH. Com elas, esperamos poder disseminar algumas tecnologias de humanizao da ateno e da gesto no campo da sade. 0 Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH) um encontro de pessoas interessadas em discutir o prprio servio em que trabalham, ou que utilizam. Pretende discutir tambm as relaes estabelecidas entre eles, e de que maneira esse servio pode funcionar para melhorar o processo de trabalho e a qualidade da produo de sade para todos. Todos podem participar desse grupo, sejam profissionais da sade, tcnicos, funcionrios, coordenadores e tambm usurios. Participam todos os interessados na construo de propostas para promover tanto aes humanizadoras, que melhorem o cuidado em sade, quanto as inter-relaes das equipes e a democratizao institucional na unidade de prestao de servio ou nos rgos das vrias instncias do SUS. A participao dos estores nos GTH mostra que do grande importncia construo coletiva da poltica pblica de sade. A idia instituir uma parada, no trabalho cotidiano que inaugure uma diferena, um processo de reflexo coletiva sobre o prprio trabalho, dentro de um espao onde todos tm o mesmo direito de dizer o que pensam, de criticar, de propor mudanas no funcionamento do servio e nos modos de gesto. um espao para aproximar as pessoas, para compartilhar as tenses sofridas no cotidiano, as dificuldades do trabalho, acolher e debater as diferenas, os sonhos de mudana e buscar, por meio da anlise e da negociao, propostas que permitam, de fato, que as melhorias desejadas aconteam.

143

Algumas vezes, o trabalhador da sade j est to acostumado ao seu trabalho, sua rotina ou ao seu vnculo junto instituio que no consegue pensar em novas situaes. O trabalho em grupo pode ajudar, proporcionando um ambiente favorvel para buscar novas idias e implementar propostas coletivamente. No entanto, importante que o grupo respeite seu prprio tempo de construo, pois necessrio amadurecer idias e laos antes de decidir o que fazer juntos. Diferentes vises sobre o mesmo problema ajudam a ampliar a percepo das diversas dimenses implicadas. Trata-se de um exerccio de protagonismo, um esforo de co-gesto na direo das mudanas necessrias. Nesse sentido, no GTH: - os componentes do grupo podem experimentar alternadamente, ao longo dos encontros, algumas funes como: a coordenao dos trabalhos, a observao do andamento e dos impasses do grupo, a articulao da pauta de assuntos, o registro da reunio, etc. - subgrupos podem se constituir temporariamente para elaborar propostas especficas de interveno, preparar temas a serem apresentados ou para divulgar os trabalhos. - pessoas podem ser convidadas para ajudar a refletir sobre um assunto especfico ou para coordenar uma atividade particular como um trabalho corporal ou ldico, etc. Alguns temas podem ser interessantes para o incio de um GTH: - Como melhorar ou qualificar a prestao do servio? - Como trabalhar em equipe nesse servio? Existem equipes de fato? - Como so as relaes com os colegas de trabalho? E com os chefes? - Qual o pior lugar para se trabalhar? E para ser atendido? O que os torna to difcil de serem mudados? - Como se d a relao entre os profissionais e os familiares dos pacientes atendidos? - Qual o nvel de valorizao das contribuies (queixas, sugestes, etc.) dos usurios? - Que projetos coletivos j existiram e foram benficos, mas pararam, e quais esto sendo desenvolvidos e precisam ser fortalecidos? - Como articular projetos intersetoriais interessantes para a instituio? - Que parcerias seriam necessrias para melhorar a resoluo dos problemas? - Qual o nvel de participao dos trabalhadores nas decises do servio? - Que implicao existe na organizao, com a comunidade, do territrio onde est inserida? - Como e por quem so tomadas as decises, e quem define as regras e normas de cada setor? - Quais so as normas sem sentido que encontros e organiza prioridades para o debate. No h um tempo pr-definido para a durao de um GTH, ele pode durar anos e/ou se desdobrar em outros tipos de grupos ou propor outras aes. O GHT define uma peridiocidade para os encontros e organiza prioridades para o debate. No h um tempo pr-definido para a durao de um GHT, ele pode durar anos e/ou se desdobrar em outros tipos de grupos ou propor outras aes. 144

Vejamos o caminho percorrido por um GTH para constituir-se como grupo: A direo de um determinado servio resolveu estimular a criao do GTH e convidou alguns funcionrios para que fizessem uma primeira reunio, onde seriam discutidos: sua finalidade e seus objetivos, seu modo de operar, a periodicidade de encontros e a definio de uma coordenao dos trabalhos. Nesse primeiro encontro, um funcionrio perguntou porque s alguns haviam sido convidados, o que lhe causara um certo malestar em relao aos outros colegas de trabalho. Surgiram, em seguida, algumas idias para que a participao no grupo fosse ampliada, com a possibilidade de que pessoas interessadas tivessem acesso aos encontros. As anlises feitas pelo grupo contriburam para a seguinte deciso, tomada por consenso: antes do prximo encontro, seria enviado (grampeado junto com o contracheque) a todos os funcionrios da organizao um comunicado explicando a proposta do grupo de humanizao e, ao mesmo tempo, convidando aqueles que se sentissem motivados a participar da reunio seguinte. Definiu-se, ento, uma dupla de funcionrios que se responsabilizaria por elaborar o comunicado, imprimi-lo e faz-lo chegar a todos. Tambm foi feito um cartaz para estimular os trabalhadores a conversarem entre si sobre o tema humanizao. Nas reunies seguintes, muitas pessoas vieram para o grupo com expectativas muito variadas e contribuies tambm diversas. Alguns encontros foram necessrios para construir os objetivos, esclarecer e debater o modo de se trabalhar no grupo, bem como os critrios para participao, de forma a no causar desassistncia em nenhum setor. Aos poucos, algumas caractersticas dos encontros foram se transformando: a fala, que inicialmente tinha um tom predominante de queixas, denncias, insatisfaes de muitas naturezas, deu lugar recuperao de idias e projetos antigos, que haviam dado certo ou eram reconhecidos como sendo importantes para usurios e trabalhadores, mas, por algum motivo, haviam sido paralisados. Passvamos, ento, para uma fase de anlise da instituio, aliada produo de novas idias e projetos, alm da recuperao de projetos anteriores considerados humanizadores. Ao longo dos primeiros seis meses de existncia desse GTH, algumas pessoas se mantiveram como um ncleo mais persistente do grupo, e outros foram mudando: alguns novos chegavam, participavam de alguns encontros, e depois no continuavam. Este um caminho necessrio e produtivo, pois o grupo mesmo vai se construindo a partir das entradas e sadas, e das constncias. Ele vai adquirindo a sua prpria cara, que nica, entre todos os GTHs existentes. Alm disso, a confiana que vai sendo paulatinamente construda em seu interior possibilita que as pessoas falem de si mesmas, do trabalho e das relaes de uma outra forma.

145

O grau de aprofundamento de anlise da realidade tambm era estimulado pela ao de pessoas convidadas e do prprio grupo, por meio da oferta de textos, oficinas e outros, para ampliar o conhecimento sobre questes em debate no grupo. O trabalho, ao longo do tempo, adquiriu novas faces: momentos de maior reflexo, alternados com momentos de aes prticas (pesquisas, aes concretas e focalizadas). Assim, foram surgindo propostas para melhorar a qualidade do atendimento, do acolhimento, para diminuir o tempo de espera para a resoluo de problemas das reas de apoio, para aumentar a participao dos trabalhadores nos processos de tomada de deciso, para aumentar o grau de satisfao de trabalhadores e usurios. Com o tempo, foi ficando delineada a necessidade prioritria de intervir na transformao do processo de trabalho e no funcionamento do Pronto Socorro. Para isso, os gerentes implicados no PS foram convocados a participar das discusses e decidiu-se por uma maior divulgao do debate, ganhando ampla ressonncia em toda a instituio. Na mudana de gesto que se seguiu, esse projeto ganhou concretude numa reorganizao do PS e mais, expandiu-se para toda a linha de cuidado do hospital, modificando toda a estrutura.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. Grupo de Trabalho de Humanizao / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2008. 16 p. : il. color (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

146

ACOLHIMENTO NAS PRTICAS DE PRODUO DE SADE

O Ministrio da Sade implementa a Poltica Nacional de Humanizao (PNH) HumanizaSUS
Muitas so as dimenses com as quais estamos comprometidos: prevenir, cuidar, proteger, tratar, recuperar, promover, enfim, produzir sade. Muitos so os desafios que aceitamos enfrentar quando estamos lidando com a defesa da vida e com a garantia do direito sade. No percurso de construo do Sistema nico de Sade (SUS), acompanhamos avanos que nos alegram, novas questes que demandam outras respostas, mas tambm problemas ou desafios que persistem, impondo a urgncia seja de aperfeioamento do sistema, seja de mudana de rumos. O padro de acolhida aos cidados usurios e aos cidados trabalhadores da sade, nos servios de sade, um desses desafios. O acolhimento como postura e prtica nas aes de ateno e gesto nas unidades de sade favorece a construo de uma relao de confiana e compromisso dos usurios com as equipes e os servios, contribuindo para a promoo da cultura de solidariedade e para a legitimao do sistema pblico de sade. Favorece, tambm, a possibilidade de avanos na aliana entre usurios, trabalhadores e gestores da sade em defesa do SUS como uma poltica pblica essencial da e para a populao brasileira. Este texto se referencia nos princpios, nos mtodos e nas diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto (PNH) e em experincias do SUS que d certo na implementao da sistemtica de acolhimento em redes ambulatoriais como Belo Horizonte (MG), Curitiba (PR), Aracaju (SE) e em hospitais como o Hospital Municipal Dr Mrio Gatti, de Campinas (SP), os do Grupo Hospitalar Conceio, de Porto Alegre (RS), e o Hospital Municipal Odilon Berhens, de Belo Horizonte (MG), entre outros. O presente texto est organizado nos seguintes tpicos: 1. O que entendemos por acolhimento? 2. Como transpor essas reflexes para o campo da sade? Ou qual o sentido dessas reflexes para as prticas de produo de sade? 3. O acolhimento no SUS: um pouco de histria; 4. O acolhimento como um dos dispositivos que contribui para a efetivao do SUS; 5. O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho; 6. O acolhimento com avaliao de risco como dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no trabalho da ateno e da produo de sade; 7. Algumas sugestes e reflexes sobre a implantao do acolhimento nos servios de sade; 8. Algumas maneiras de fazer; 9. Alguns dispositivos (tecnologias); 10. Na situao concreta do servio, algumas questes a considerar; 11. Referncias.

O que entendemos por acolhimento?

147

Acolher dar acolhida, admitir, aceitar, dar ouvidos, dar crdito a, agasalhar, receber, atender, admitir (FERREIRA, 1975). O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas vrias definies, uma ao de aproximao, um estar com e um estar perto de, ou seja, uma atitude de incluso. Essa atitude implica, por sua vez, estar em relao com algo ou algum. exatamente nesse sentido, de ao de estar com ou estar perto de, que queremos afirmar o acolhimento como uma das diretrizes de maior relevncia tica/esttica/poltica da Poltica Nacional de Humanizao do SUS: tica no que se refere ao compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolh-lo em suas diferenas, suas dores, suas alegrias, seus modos de viver, sentir e estar na vida; esttica porque traz para as relaes e os encontros do dia-a-dia a inveno de estratgias que contribuem para a dignificao da vida e do viver e, assim, para a construo de nossa prpria humanidade; poltica porque implica o compromisso coletivo de envolver-se neste estar com, potencializando protagonismos e vida nos diferentes encontros. Ns queremos chamar ateno, neste incio de conversa, para a idia de que o acolhimento est presente em todas as relaes e os encontros que fazemos na vida, mesmo quando pouco cuidamos dele. Entretanto, temos de admitir que parece ter ficado difcil exercer e afirmar o acolhimento em nossas prticas cotidianas. O avano de polticas com uma concepo de Estado mnimo na reconfigurao da mquina estatal, na dinmica da expanso e da acumulao predatria do capital no mundo, tem produzido efeitos devastadores no que se refere precarizao das relaes de trabalho, emprego, e crescente privatizao dos sistemas de seguridade social, alijando grande parte da populao da garantia das condies de existncia. O impacto desse processo, no que diz respeito s relaes intersubjetivas, igualmente avassalador, na medida em que as reduz, muitas vezes, ao seu mero valor mercantil de troca. Os processos de anestesia de nossa escuta e de produo de indiferena diante do outro, em relao s suas necessidades e diferenas, tm-nos produzido a enganosa sensao de salvaguarda, de proteo do sofrimento. Entretanto, esses processos nos mergulham no isolamento, entorpecem nossa sensibilidade e enfraquecem os laos coletivos mediante os quais se nutrem as foras de inveno e de resistncia que constroem nossa prpria humanidade. Pois a vida no o que se passa apenas em cada um dos sujeitos, mas principalmente o que se passa entre os sujeitos, nos vnculos que constroem e que os constroem como potncia de afetar e ser afetado. Com isso, podemos dizer que temos como um dos nossos desafios reativar nos encontros nossa capacidade de cuidar ou estar atento para acolher, tendo como princpios norteadores: o coletivo como plano de produo da vida; o cotidiano como plano ao mesmo tempo de reproduo, de experimentao e inveno de modos de vida; e a indissociabilidade entre o modo de nos produzirmos como sujeitos e os modos de se estar nos verbos da vida (trabalhar, viver, amar, sentir, produzir sade...). Como transpor essas refl exes para o campo da sade? Ou qual o sentido dessas reflexes para as prticas de produo de sade? 148

Temos visto que, apesar dos avanos e das conquistas do SUS, nos seus dezesseis anos de existncia, ainda existem grandes lacunas nos modelos de ateno e gesto dos servios no que se refere ao acesso e ao modo como o usurio acolhido nos servios de sade pblica. Vrias pesquisas de satisfao, relatrios de ouvidoria e depoimentos de gestores, trabalhadores da sade e usurios evidenciam a escuta pouco qualificada e as relaes solidrias pouco exercidas. O grande desafio a ser enfrentado por todos ns, trabalhadores da sade, gestores e usurios, na construo e na efetivao do SUS como poltica pblica, transpor os princpios aprovados para o setor de sade nos textos constitucionais para os modos de operar o trabalho da ateno e da gesto em sade. preciso restabelecer, no cotidiano, o princpio da universalidade do acesso todos os cidados devem poder ter acesso aos servios de sade e a responsabilizao das instncias pblicas pela sade dos cidados. Isso deve ser implementado com a conseqente constituio de vnculos solidrios entre os profissionais e a populao, empenhados na construo coletiva de estratgias que promovam mudanas nas prticas dos servios, tendo como princpios ticos a defesa e a afirmao de uma vida digna de ser vivida. Alterar tal situao requer o compartilhamento entre as trs esferas de governo (municipal, estadual e federal), os trabalhadores da sade e a sociedade civil, em especial por meio das instncias de participao e de controle social do SUS. Os processos de produo de sade dizem respeito, necessariamente, a um trabalho coletivo e cooperativo, entre sujeitos, e se fazem numa rede de relaes que exigem interao e dilogo permanentes. Cuidar dessa rede de relaes, permeadas como so por assimetrias de saber e de poder, uma exigncia maior, um imperativo, no trabalho em sade. Pois em meio a tais relaes, em seus questionamentos, e por meio delas que construmos nossas prticas de coresponsabilidade nos processos de produo de sade e de autonomia das pessoas implicadas, afirmando, assim, a indissociabilidade entre a produo de sade e a produo de subjetividades. O acolhimento, pensamos, uma das diretrizes que contribui para alterar essa situao, na medida em que incorpora a anlise e a reviso cotidiana das prticas de ateno e gesto implementadas nas unidades do SUS.

O acolhimento no SUS: um pouco de histria

A idia de acolhimento nos servios de sade j acumula uma farta experincia em diversos servios de sade do SUS. Tal experincia heterognea como o prprio SUS e tem acmulos positivos e negativos. Reconhecer essa longa trajetria, ao falar do acolhimento,significa por um lado reconhecer que grande parte do que sabemos hoje se deve a esse acmulo prtico, mas tambm, por outro lado, preciso esclarecer a qual acolhimento estamos nos referindo, j que algumas dessas experincias inscreveram o acolhimento numa atitude voluntria de bondade e favor, por parte de alguns profissionais, e deram ao nome acolhimento alguns significados dos quais no compartilhamos. Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada: ora como uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e ambiente confortvel; ora como uma ao de triagem administrativa e repasse de encaminhamentos

149

para servios especializados. Ambas as noes tm sua importncia. Entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, se restringem a uma ao pontual, isolada e descomprometida com os processos de responsabilizao e produo de vnculo. Nessa definio restrita de acolhimento, muitos servios de sade: convivem com filas madrugadoras na porta, disputando sem critrio algum, exceto hora de chegada, algumas vagas na manh. preciso salientar que tais servios atendem principalmente os mais fortes e no os que mais necessitam de assistncia; reproduzem uma certa forma de lidar com trabalho que privilegia o aspecto da produo de procedimentos e atividades em detrimento dos resultados e efeitos para os sujeitos que esto sob sua responsabilidade. Muitas vezes, oferecem servios totalmente incongruentes com a demanda e acreditam que o seu objeto de trabalho esta ou aquela doena ou procedimento, atribuindo menor importncia existncia dos sujeitos em sua complexidade e sofrimento; atendem pessoas com srios problemas de sade sem, por exemplo, acolh-las durante um momento de agravao do problema, rompendo o vnculo que alicerce constitutivo dos processos de produo de sade; encontram-se muito atarefados, com os profissionais at mesmo exaustos de tanto realizar atividades, mas no conseguem avaliar e interferir nessas atividades de modo a melhor qualific-las; convivem, os servios de urgncias, com casos graves em filas de espera porque no conseguem distinguir riscos. Tais funcionamentos demonstram uma lgica produtora de mais adoecimento, na qual, ainda hoje, parte dos servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano. O objetivo principal o repasse do problema, tendo como foco a doena e no o sujeito e suas necessidades. Desdobra-se da a questo do acesso aos servios, que, de modo geral, organizado a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao do potencial de risco, de agravo ou do grau de sofrimento. Evidentemente que todas essas prticas no somente comprometem a eficcia como causam do SUS. Para superar tais dificuldades, necessrio que outras tcnicas e outros saberes sejam incorporados por todos os profissionais das equipes de sade. A proposta do acolhimento, articulada com outras propostas de mudana no processo de trabalho e gesto dos servios (co-gesto, ambincia, clnica ampliada, programa de formao em sade do trabalhador, direitos dos usurios e aes coletivas) um dos recursos importantes para a humanizao dos servios de sade. preciso no restringir o conceito de acolhimento ao problema da recepo da demanda espontnea, tratando-o como prprio a um regime de afetabilidade (aberto a alteraes), como algo que qualifica uma relao e , portanto, passvel de ser apreendido e trabalhado em todo e qualquer encontro e no apenas numa condio particular de encontro, que aquele que se d na recepo. O acolhimento na porta de entrada s ganha sentido se o entendemos como uma passagem para o acolhimento nos processos de produo de sade. A reverso desse processo nos convoca construo de alianas ticas com a produo da vida, em que o compromisso singular com os sujeitos, os usurios e os profissionais de sade ganhe centralidade em nossas aes de sade. Essas alianas 150

com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como parte da minha vida. Trata-se, ento, do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento, em que a experimentao advinda da complexidade dos encontros possibilita que eu me reinvente, inventando-me com o outro. O acolhimento como um dos dispositivos que contribui para a efetivao do SUS O acolhimento no campo da sade deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz tica/esttica/poltica constitutiva dos modos de se produzir sade e ferramenta tecnolgica de interveno na qualificao de escuta, construo de vnculo, garantia do acesso com responsabilizao e resolutividade nos servios. Como diretriz, podemos inscrever o acolhimento como uma tecnologia do encontro, um regime de afetabilidade construdo a cada encontro e mediante os encontros, portanto como construo de redes de conversaes afirmadoras de relaes de potncia nos processos de produo de sade. O acolhimento como ao tcnico-assistencial possibilita que se analise o processo de trabalho em sade com foco nas relaes e pressupe a mudana da relao profissional/usurio e sua rede social, profissional/profissional, mediante parmetros tcnicos, ticos, humanitrios e de solidariedade, levando ao reconhecimento do usurio como sujeito e participante ativo no processo de produo da sade. O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica: no pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento de saberes, angstias e invenes, tomando para si a responsabilidade de abrigar e agasalhar outrem em suas demandas, com responsabilidade e resolutividade sinalizada pelo caso em questo. Desse modo que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio de sade. Colocar em ao o acolhimento, como diretriz operacional, requer uma nova atitude de mudana no fazer em sade e implica: protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade; a valorizao e a abertura para o encontro entre o profissional de sade, o usurio e sua rede social, como liga fundamental no processo de produo de sade; uma reorganizao do servio de sade a partir da problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e da resoluo do problema do usurio; elaborao de projetos teraputicos individuais e coletivos com equipes de referncia em ateno diria que sejam responsveis e gestoras desses projetos (horizontalizao por linhas de cuidado); mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando os espaos democrticos de discusso e deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode tambm garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus componentes na acolhida demanda da populao; uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades de sade trazidas pelo usurio, de maneira que inclua sua cultura, seus saberes e sua capacidade de avaliar riscos; uma construo coletiva de propostas com a equipe local e com a rede de servios e gerncias centrais e distritais. 151

O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade, de forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus pedidos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e dar respostas mais adequadas aos usurios. Ou seja, requer prestar um atendimento com resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e a famlia em relao a outros servios de sade, para a continuidade da assistncia, e estabelecendo articulaes com esses servios, para garantir a eficcia desses encaminhamentos. Uma postura acolhedora implica estar atento e poroso s diversidades cultural, racial e tnica. Vejamos aqui o caso de uma usuria indgena que d entrada numa unidade de sade e, aps o atendimento e a realizao do diagnstico, indicada para ela uma cirurgia (laparoscopia) urgente, a ser realizada pelo umbigo. Aps a comunicao do procedimento indicado, a usuria se recusa a realizar o procedimento, dizendo que ela no pode deixar que mexam no seu umbigo, pois (segundo a sua concepo, herana de sua cultura) este a fonte de onde brota a vida. Se assim o fizesse, infortnios diversos poderiam recair sobre ela, conforme acredita. Diante da recusa e frente urgncia para a realizao do procedimento, a equipe entra em contato com o cacique ou a liderana poltica do grupo e, juntos, decidem que a usuria seria levada para uma unidade mais perto de sua aldeia. Decidem tambm que, antes do procedimento, o paj ou a liderana religiosa realizaria um ritual ou procedimento cultural direcionado preservao de sua integridade, de acordo com o ponto de vista da concepo de sade da prpria sociedade e cultura. Isso foi realizado e acolhido pela equipe, que posteriormente teve sucesso na realizao da cirurgia. Acolher com a inteno de resolver os problemas de sade das pessoas que procuram uma unidade de sade pressupe que todas as pessoas que procuram a unidade, por demanda espontnea, devero ser acolhidas por profissional da equipe tcnica. O profissional deve escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar os riscos e a vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio usurio, e se responsabilizar para dar uma resposta ao problema. Nesse funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo de sade e se multiplica em inmeras outras aes, que, partindo do complexo encontro entre o sujeito profissional de sade e o sujeito demandante, possibilitam que sejam analisados: o ato da escuta e a produo de vnculo como ao teraputica; as formas de organizao dos servios de sade; o uso ou no de saberes e afetos, para a melhoria da qualidade das aes de sade, e o quanto esses saberes e afetos esto a favor da vida; a humanizao das relaes em servio; a adequao da rea fsica e a compatibilizao entre a oferta e a demanda por aes de sade; a governabilidade das equipes locais; e os modelos de gesto vigentes na unidade de sade. O acolhimento com avaliao de risco como dispositivo tecnolgico e as mudanas possveis no trabalho da ateno e da produo de sade O acolhimento como dispositivo tcnico-assistencial permite a reflexo e a mudana dos modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. Na avaliao de risco e de vulnerabilidade, no podem ser desconsideradas as percepes do 152

usurio (e de sua rede social) acerca do seu processo de adoecimento. Avaliar os riscos e a vulnerabilidade implica estar atento tanto ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade do que outros pacientes aparentemente mais necessitados. Um exemplo disso o caso de X, que tinha 15 anos de idade e chegou a uma unidade de sade sozinha, andando, visivelmente angustiada, dizendo estar com muita dor na barriga. A profissional da acolhida avaliou que ela tinha condies de ficar na fila e, depois de 35 minutos esperando, X voltou recepo e disse que a dor estava aumentando, mas foi reconduzida para que esperasse a sua vez na fila. Depois de 15 minutos, X caiu no cho, sendo levada em seguida para o atendimento, em estado de coma, por ter ingerido veneno para interromper uma gravidez indesejada. O que a histria de X nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade, objetivando-se: a melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade, mudando- se a forma tradicional de entrada por filas e a ordem de chegada; a humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que se refere forma de escutar os usurios em seus problemas e suas demandas; a mudana de objeto (da doena para o sujeito); uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania; o aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e a complementaridade das atividades exercidas por cada categoria profissional, buscando-se orientar o atendimento dos usurios nos servios de sade pelos riscos apresentados, pela complexidade do problema, pelo acmulo de conhecimentos, saberes e de tecnologias exigidas para a soluo; o aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos usurios e a elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles; e a operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem do usurio para alm da doena e suas queixas, bem como a construo de vnculo teraputico para aumentar o grau de autonomia e de protagonismo dos sujeitos no processo de produo de sade. importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano das prticas de sade por meio da escuta qualificada e da capacidade de pactuao entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio. Deve se traduzir em qualificao da produo de sade, complementando-se com a responsabilizao daquilo que no se pode responder de imediato, mas que possvel direcionar de maneira tica e resolutiva, com segurana de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os profissionais de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos servios de sade podem demandar a necessidade de um grupo preparado em promover o primeiro contato do usurio com os servios de sade (como prontos-socorros, ambulatrios de especialidades, centros de sade, entre outros), grupo este afeito s tecnologias relacionais, produo de grupalidades, elaborao e ao manejo de banco de dados com informaes sobre a demanda, o servio e a rede de sade, de apoio e proteo social.

153

A sistemtica do acolhimento pressupe a determinao de agilidade no atendimento a partir da anlise, sob a ptica de protocolos acordados de forma participativa nos servios de sade, e a avaliao da necessidade do usurio em funo de seu risco e sua vulnerabilidade, proporcionando a priorizao da ateno e no o atendimento por ordem de chegada. Dessa maneira, exerce-se uma anlise (avaliao) e uma ordenao da necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas prticas de excluso, j que todos sero atendidos. Conforme esse entendimento, o acolhimento com avaliao de risco configura-se como uma das intervenes potencialmente decisivas na reorganizao e na implementao da promoo da sade em rede, pois em sua implementao extrapola o espao de gesto local afirmando, no cotidiano das prticas em sade, a coexistncia das macro e das micropolticas.

Algumas sugestes e reflexes sobre a implantao do acolhimento nos servios de sade

Organizar as unidades de sade com os princpios de responsabilidade territorial, adscrio de clientela, vnculo com responsabilizao clnico-sanitria, trabalho em equipe e gesto participativa, entendendo-se o acolhimento como prtica intrnseca e inerente ao exerccio profissional em sade. Tal medida proporciona, assim, a superao da prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica e na realizao de procedimentos a despeito da perspectiva humana na interao e na constituio de vnculos entre profissionais de sade e usurios. Ampliar a qualificao tcnica dos profissionais e das equipes em atributos e habilidades relacionais de escuta qualificada, de modo a estabelecer interao humanizada, cidad e solidria com usurios, familiares e comunidade, bem como o reconhecimento e a atuao em problemas de sade de natureza aguda ou relevantes para a sade pblica. A elaborao de protocolos, sob a tica da interveno multi e interprofissional na qualificao da assistncia, legitima a insero do conjunto de profissionais ligados assistncia na identificao de risco e na definio de prioridades, contribuindo, assim, para a formao e o fortalecimento da equipe. Implantar a sistemtica de acolhimento na rede SUS de forma integrada, pactuando e explicitando com as vrias unidades de sade suas responsabilidades com a populao adscrita e a ateno demanda no agendada, visando capacidade resolutiva e garantia de continuidade da ateno. Implantar as sistemticas de acolhimento: a) na Ateno Bsica (PSF), compatibilizando o atendimento entre a demanda programada e a no-programada e desenvolvendo atividades de acolhimento na comunidade como rodas de conversas de quarteiro, terapia comunitria, grupos de convivncia (artesanato, caminhada), entre outros; b) com Classificao de Risco nas Unidades de Urgncia; c) nas Unidades de Ateno Especializada, flexibilizando a agenda de modo a garantir prioridade para pacientes que necessitem de agilidade diagnstica, teraputica, e tambm atendimento s intercorrncias, de menor gravidade, dos pacientes em seguimento; d) nas Centrais de Regulao de Servios de Apoio Diagnstico e Teraputico (SADT), objetivando garantir prioridade para os que necessitam de agilidade diagnstica, teraputica.

154

 Adequar a ambincia das unidades, para garantir confortabilidade, condio adequada e de biossegurana no trabalho, espaos para encontros e trocas. Garantir espaos de conversa entre a rede familiar/social do usurio com a equipe, principalmente em reas de atendimento a pacientes crticos, como nos prontossocorros, nos centros cirrgicos, nas salas de procedimentos, nas UTIs e nas enfermarias. Desenvolver a implantao do acolhimento com a participao dos trabalhadores da unidade e dos usurios, com mltiplos espaos de discusso e pactuao dessa inovao no processo de trabalho, mediante reunies internas da equipe, reunies com usurios nas salas de espera, informao comunidade e, principalmente, com o estabelecimento de rotinas de encontros, para avaliar e adequar a implementao, considerando-se a carga horria e a escala da equipe. Promover a ampliao do debate, o aprofundamento terico metodolgico e a troca de experincias mediante eventos estaduais, regionais e municipais sobre o tema, envolvendo gestores, representantes de trabalhadores, usurios e instituies formadoras. Explicitar e discutir a proposta com a populao e os atores polticos, de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados e as crticas ao processo de inovao. Desenvolver campanha de comunicao social acerca do significado e da importncia do acolhimento como estratgia de qualificao da ateno no SUS, de garantia de direitos dos usurios e da utilizao adequada e das responsabilidades das unidades de sade do SUS

Algumas maneiras de fazer

Montagem de grupos multiprofissionais para mapeamento do fluxo do usurio na unidade. Levantamento e anlise, pelos prprios profissionais de sade, dos modos de organizao do servio e dos principais problemas enfrentados. Construo de rodas de conversas objetivando a coletivizao da anlise e a produo de estratgias conjuntas para enfrentamento dos problemas. No adensamento do processo, ir ampliando as rodas para participao de diferentes setores da unidade. Montagem de uma planilha de passos com dificuldades, tentativas que fracassaram e avanos. Identificar profissionais sensibilizados para a proposta. Construo coletiva dos passos no processo de pactuao interna e externa. Articulao com a rede de sade para pactuao dos encaminhamentos e acompanhamento da ateno. Assinalamento constante da indissociabilidade entre a ateno e a gesto (modos de produzir sade dos modos de gerir essa produo).

Alguns dispositivos (tecnologias)

Fluxograma analisador: Diagrama em que se desenha um certo modo de organizar os processos de trabalho que se vinculam entre si em torno de uma certa cadeia de produo. (MERHY, 2002).

155

 Descrio das entradas no processo, das etapas percorridas, das sadas e dos resultados alcanados anlise de casos que ilustrem os modos de funcionamento do servio. Funciona como ferramenta para reflexo da equipe sobre como o trabalho no dia-a-dia dos servios. Oficinas: instalao de rodas de debate que produzam o encontro das idias, a construo de consensos e a responsabilizao dos participantes pela elaborao conjunta. Articulao e/ou incentivo construo de um Grupo de Trabalho de Humanizao. Grupos focais com usurios e rede social nas unidades de sade. Avaliao e classificao de risco (anlise e ordenao): duas tecnologias com objetivos diferentes mas complementares. Dada a singularidade dos servios, podem coexistir ou funcionar separadamente no contexto fsico, mas jamais dspares no processo de trabalho.

Na situao concreta do servio, algumas questes a considerar

1. Como se d o acesso do usurio, em suas necessidades de sade, ao atendimento em seu servio? Alguns pontos para se observar utilizando todos os sentidos (audio, viso, tato... e tambm a intuio): Ao chegar unidade, a quem ou para onde o usurio se dirige? Quem o recebe? De que modo? Qual o caminho que o usurio faz at ser atendido? O que se configura como necessidade de atendimento no servio? Quem a define? O que no atendido e por qu? Como voc percebe a escuta demanda do usurio? Do que e como a rede social do usurio informada? Que profissionais participam desse processo? 2. Que tipos de agravos sade so imediatamente atendidos? Em quanto tempo? O que os define como prioritrios? H em seu servio uma ordenao do atendimento? Qual? 3 Como feito o encaminhamento dos casos no atendidos na unidade? Que procedimentos so utilizados? Quem responde por eles? H articulao com a rede de servios de sade (sistemas de referncia e contrareferncia)? O usurio e a rede social participam desse processo? 4 Como voc percebe a relao entre o trabalhador de sade e o usurio? Como so compostas as equipes de atendimento em sua unidade? Por grupo-classe profissional? H trabalho de equipe multiprofissional? Em que setores? H reunies ordinrias? Qual a periodicidade? Qual a composio? Quais as maiores dificuldades encontradas no funcionamento por grupo-classe ou equipe multiprofissional? 5. Como so tomadas as decises em sua unidade? Pelas chefias? 156

 Pelo gestor geral da unidade? Por colegiados? Como so definidas as prioridades e as necessidades de mudana no processo de trabalho? Quem participa disso? De que modos so encaminhadas? Como se lida com os conflitos e as divergncias no cotidiano do servio? 6. Como o ambiente e no que ele interfere nas prticas de acolhimento? Como so a confortabilidade e a privacidade? Como so a informao e a sinalizao? Como so as condies e as relaes de trabalho?

Referncias
BAHIA. Secretaria de Sade do Estado. A estratgia de acolhimento na ateno bsica. Salvador, 2005. BENEVIDES, R.; PASSOS, E. Humanizao na sade: um novo modismo? Interface Comunicao, Sade, Educao, So Paulo, v. 9, n. 17, p. 389-394, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Cartilha da PNH: acolhimento com classificao de risco. Braslia, Ministrio da Sade, 2004. ______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Humanizao (PNH): HumanizaSUS - Documento-Base. 3. ed. Braslia, 2006. CAMPOS, C. R.; MALTA. D.; REIS, A. Sistema nico de Sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam, 1998. CAMPOS, G. W. S. Sade Paidia. So Paulo: Hucitec, 2003. FERREIRA, A. B. H. Novo Dicionrio Aurlio. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1975. p. 27. FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MERHY, E. E. O acolhimento e os processo de trabalho em sade: o caso Betim-MG. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, abr./jun., 1999. FRANCO, T.; PANIZZI. M.; FOSCHIREA. M. O Acolher Chapec e a mudana do processo de trabalho na rede bsica de sade. Revista Sade em Debate, Rio de Janeiro, n. 30. MERHY, E. E.; ONOCHO, R (Org.). Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Hucitec, 1997. MERHY, E. E. Sade: a cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec, 2002. TEIXEIRA, R. R. O acolhimento num servio de sade entendido como uma rede de conversaes. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Org). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas de sade. Rio de Janeiro: UERJ/MS/ABRASCO, 2003.
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao.Acolhimento nas prticas de produo de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Ncleo Tcnico da Poltica Nacional de Humanizao. 2. ed. 5. reimp. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2010. 44 p. : il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade)

157