Adrian Carbonetti (2012) HISTORIA EPIDEMIOLGICA DE LA TUBERCULOSIS EN LA ARGENTINA.

1914-1947
La tuberculosis, a lo largo de la primera mitad del siglo XX, se transform en un problema sanitario de difcil solucin para la sociedad y el Estado argentino. Enfermedad infecto- contagiosa, de carcter endmico con una fuerte incidencia sobre grupos de poblacin productivos y reproductivos; la tuberculosis se transform, en algunos momentos de la historia de la poblacin argentina en una de las principales causas de muerte junto con las gastroenteritis en los nios, una vez que las grandes epidemias de clera, viruela, fiebre tifoidea, tifus dejaron de incidir sobre la mortalidad. Uno de los factores que generaron la alta mortalidad por tuberculosis era la inexistencia de un medio efectivo para su cura hasta bien entrada la primera mitad del siglo pasado. En el artculo se analiza el comportamiento de la mortalidad por tuberculosis en la Argentina entre 1914 y 1947 desde tres perspectivas: la relacin de la mortalidad por tuberculosis con la mortalidad general, anlisis segn edad y sexo al principio del perodo de estudio, cuando la tasa de mortalidad comenzaba a crecer y al final del mismo cuando, a pesar de que an no estaban generalizadas las quimioterapias propias para su cura efectiva, la tasa de mortalidad haba decrecido a niveles mnimos. Se parte de la idea de que la tuberculosis fue parte del proceso de transicin epidemiolgica, y se transform en una de las principales causas de muerte en el momento que comenz la transicin, es decir cuando las epidemias que asolaban a la poblacin argentina comenzaron a decrecer. Caractersticas de la mortalidad general en la Repblica Argentina Durante toda la etapa que antecede a nuestro perodo de estudio, la tasa de mortalidad general en Argentina fue elevada. Dora Celton, al analizar los inicios del perodo transicional en la Argentina observa que las grandes epidemias fueron suplidas por otras de menor incidencia que comenzaron a prevalecer como la gastroenteritis y la tuberculosis. Los datos elaborados por Celton permitiran hipotetizar que el perodo que va entre 1914 y 1947 se estara desarrollando la primera etapa de la transicin epidemiolgica ya que la esperanza de vida tendera a crecer mucho ms que en el perodo anterior, las epidemias que eran frecuentes en el perodo anterior comenzaron un lento proceso de desaparicin o a convertirse en dolencias endmicas con poca incidencia sobre la mortalidad. Sin embargo, el lapso de tiempo que va entre 1914 y 1947 no fue uniforme ni diacrnicamente ni espacialmente. Desde el punto de vista temporal se aprecia en el comportamiento de la mortalidad general tres etapas: 1) En los primeros aos de nuestro perodo de estudio, la curva de la mortalidad general fue alta y se mantuvo relativamente estable por la persistencia de enfermedades infecciosas endmicas o epidmicas, que recin en los primeros aos de la dcada del veinte comenzaron a perder virulencia. 2) A partir de 1918, momento en el cual la serie de tasas brutas de mortalidad demuestra la mayor cspide, posiblemente por la incidencia de la pandemia de gripe espaola, comienza un descenso muy marcado en un principio y luego a un ritmo menor con algunos altibajos, especialmente entre 1934 y 1939, es en esta etapa en la que la tuberculosis tiene una importancia relativa importante sobre el comportamiento de la tasa de mortalidad general. 3) A partir de 1939, la curva tiende a estabilizarse hasta el final del perodo con tendencia a la baja, pasando por debajo de la lnea de10 muertes por cada mil personas. Esta excepcional cada en un perodo muy corto de tiempo no fue uniforme en trminos de las distintas regiones de la Argentina. En efecto, Desde el punto de vista espacial la poblacin asentada en el territorio argentino presentaba grandes diferencias econmicas, sociales, polticas y culturales. Uno de los indicadores ms sensibles para la medicin de la mortalidad es, paradjicamente, la esperanza de vida al nacer. En el anlisis de stas segn regiones se puede apreciar un desequilibrio entre las mismas en los niveles en que comienza en cada una de ellas la transicin de la mortalidad. Comportamiento de la mortalidad por tuberculosis en la Argentina La tuberculosis en Argentina, al igual que la mortalidad general, tuvo un fuerte crecimiento a principios de siglo XX, fundamentalmente entre la segunda y tercera dcada. En efecto, la mortalidad por esta enfermedad (elemento desde donde se realizan la mayora de los anlisis epidemiolgicos y demogrficos) comenz a ascender desde 1914 hasta 1918; en esta ltima fecha llega a su mximo, con una tasa cercana a 180 muertos por tuberculosis por cada 100.000 habitantes. Trabajos puntuales sobre las ciudades de Buenos Aires y Crdoba acerca del desarrollo de esta enfermedad llegan a las mismas aseveraciones. El fuerte incremento de la mortalidad por esta enfermedad en este primer perodo era explicado por los mdicos interesado en el estudio de su comportamiento a partir de tres factores: las consecuencias econmicas y sociales que haba generado la Primera Guerra Mundial, el recrudecimiento de procesos neumnicos que aumentaba el nmero de decesos en los tuberculosos y a su vez agravaba y aceleraba la evolucin de la enfermedad y la epidemia de gripe espaola que azot la Argentina entre 1918 y 1919. A eso tal vez podra agregarse la falta de instituciones destinadas a la atencin de aquellos que adquiran la enfermedad como sanatorios y dispensarios. A partir del momento de mxima de mortalidad por tuberculosis, la curva comenz una cada que no tuvo interrupciones salvo en 1921 y 1925, 1929, 1938, aunque estos momentos de crecimiento fueron de escasa intensidad en relacin a su mximo en 1918. Durante la dcada de 1920 se fueron creando en distintos puntos del pas diversos establecimientos destinados a internar enfermos, en su mayora subsidiados por el Estado, que jugaron el papel de colchn a gran parte de los enfermos, dndoles alimentacin y habitaciones higinicas.

La mortalidad por tuberculosis puede vincularse con la mortalidad general, a travs de la proporcin que mantuvo respecto al total de muertes. Hacia 1911, cuando la mortalidad por tuberculosis comenzaba a crecer en Argentina, el porcentaje de muertes por esta enfermedad respecto de la mortalidad general era del 8% aproximadamente. A partir de ese momento comenz un progresivo aumento hasta llegar a 11,02 en 1925 y luego se estabiliz entre 9 y 10 puntos aproximadamente entre esa fecha y 1940, ao en que se observa un decrecimiento cercano a 8 puntos porcentuales. Es recin hacia 1944, cuando el porcentaje de muertes producida por tuberculosis lleg a valores relativos menores a los anotados en 1911. Mortalidad por tuberculosis segn edad y sexo en la Repblica Argentina Es necesario realizar un anlisis de las tasas especficas, por tuberculosis segn edad y sexo entre 1914 y 1947. En lo que hace a las caractersticas que tena la mortalidad por edad y sexo hacia el ao 1914: el grupo etario de menores de 1 ao tendra una tasa mediana en relacin a la de los otros grupos, cercana al 70 por 100.000. Estas tasas eran iguales tanto para mujeres como para varones y tienden a descender juntas en el grupo de 1-4. A partir de la franja etaria 5-9 se observa un aumento y una diferenciacin entre los dos sexos. La curva de las mujeres ascenda mucho ms rpidamente que la de los varones llegando a su mximo en las edades ms activas 15-19, 20-29 y 30-39, superior al 250 por 100.000 habitantes y en las edades ms avanzadas tenda a bajar hasta llegar a una cifra de 100 por 100.000 habitantes en el grupo etario de 80 y ms. La curva de los hombres, si bien ascenda al igual que la de las mujeres, lo haca ms regularmente. Se observa una elevacin en los grupos de edades ms activos, pero que es bastante inferior a la tasa mxima a la que llegaban las mujeres en la misma edad. Es de destacar que muchos sanitaristas tomaban como causas principales, para explicar la incidencia de la tuberculosis en las distintas edades, las condiciones laborales, condiciones de trabajo y las diferencias sociales entre los sexos. Hacia 1947 las tasas de mortalidad por tuberculosis segn edad y sexo haban cambiado totalmente. Las tasas de mortalidad de ambos sexos eran bajas y similares hasta el grupo de edad 25-29 en que comenzaban a diferenciarse. En las edades posteriores, se observa una curva que tiende a subir bruscamente en las mujeres, hasta llegar a su mxima tasa en el grupo 55-64. A partir de este grupo etario la tasa tenda a descender en los grupos ms envejecidos, posiblemente por la incidencia de otras enfermedades. En los hombres las muertes crecan ms regularmente, siendo siempre inferiores a las tasas de las mujeres en los grupos posteriores a las edades 25-29, tenda a bajar en el grupo 35-44 para luego volver a subir y estabilizarse en las edades ms avanzadas. Se observa, entonces, un corrimiento de la mortalidad por tuberculosis hacia las edades ms avanzadas. La tuberculosis en las provincias argentinas En el apartado destinado a analizar la mortalidad general en Argentina se observaba que sta haba cambiado heterogneamente en la Argentina, los distritos centrales haban llegado a 1947 con esperanzas de vida al nacer superiores a las de Cuyo, Noroeste y Noreste. La Regin Pampeana, fue aquella que sufri las tasas de mortalidad por tuberculosis ms altas a lo largo de todo el perodo, no obstante tambin en ella se produca el descenso ms importante, junto a la de la Mesopotamia entre 1918 y 1947. En el otro extremo y con un comportamiento completamente distinto se observa el desarrollo de la mortalidad por tuberculosis en la regin del Noroeste argentino. En esta regin podemos apreciar una escasa mortalidad por tuberculosis en relacin a las otras, entre 1914 y 1918 no obstante a partir de esta ltima fecha se observa un estancamiento en niveles relativamente altos en trminos comparativos a las otras regiones. Hacia 1936 la mortalidad por tuberculosis haba descendido en Argentina en su conjunto en 25% en relacin a 1914 y en 37% en relacin a 1918, ese comportamiento tambin se reflejaba en las regiones pampeana, cuyana y mesopotmica, no as en el noroeste que observaba un crecimiento en relacin a 1918. Las condiciones de trabajo y alimentacin de los obreros, especialmente de los ingenios azucareros, seran los factores del desarrollo de la tuberculosis en las provincias del noroeste argentino en el perodo posterior, estas poblaciones no habran sufrido el proceso biolgico de la tuberculinizacin anotado para las provincias centrales al principio del perodo. No obstante tambin es cierto que la disminucin de la mortalidad tambin se debi a que los factores que se habran generado desde la sociedad y el Estado para combatirla se encontraban en la regin pampeana, que era la que ms haba reducido la mortalidad. Diversos factores determinaron el comportamiento de la tuberculosis en las distintas regiones, no obstante esta enfermedad acompa, a lo largo de la primera mitad del siglo XX la transicin epidemiolgica en la Argentina que tuvo caractersticas heterogneas. Mientras que las provincias centrales comenzaron un proceso de cambio en las causas de muertes de las epidemias y pandemias hacia las enfermedades crnicas a principios del siglo XX, las provincias del norte lo hicieron con posterioridad, recin en la segunda o tercera dcada. Algunas consideraciones finales La tuberculosis fue una enfermedad que acompa a la transicin epidemiolgica en Argentina, y como sta tuvo caractersticas heterogneas, tanto temporal como espacialmente. En ese sentido puede ser considerada como un problema sanitario en los momentos en que no exista un tratamiento efectivo como el que se gener con posterioridad al lmite del perodo de estudio. Hacia 1947 la mortalidad por tuberculosis haba cado a aproximadamente la mitad de la tasa en su perodo ms lgido, en este cambio intervinieron factores de carcter biolgico, el proceso de tuberculinizacin que sufri la poblacin argentina pero en ella tambin intervinieron factores de carcter social y poltico como la constitucin de un sistema sanitario que fue conformndose a lo largo de todo el perodo de estudio. Mientras que al principio del perodo de estudio la mortalidad por tuberculosis impactaba ms en los grupos productivos y reproductivos hacia 1947 lo haca mucho ms en los grupos etarios avanzados, es decir en la poblacin cuyo organismo no poda resistir el desarrollo del bacilo y que haba adquirido la tuberculosis en su juventud.

Desde el punto de vista temporal y espacial tambin podemos apreciar cambios importantes en la mortalidad por tuberculosis en el territorio argentino. Mientras que a principios del siglo XX fueron las provincias de la zona Central, Mesopotamia y Cuyo las de mayor mortalidad por tuberculosis y en mucha menor medida las provincias del Noroeste, hacia 1947 el panorama haba cambiado, es que aquellas tuvieron una cada muy fuerte entre 1918 y 1936 mientras que en el Noroeste la tasa continu constante, para terminar con niveles similares en 1947.

[Adrin Carbonetti, Historia de la tuberculosis en Amrica Latina. A modo de introduccin, en Adrin Carbonetti Diego Armus (Compiladores), en Estudios, Nmero Especial, pp. 37-52.]