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de Ulíbarri
Editores: A. García de Lorenzo, P. P. García Luna, P. Marsé, M. Planas
Índice de autores
Álvarez Hernández, Julia
Sección de Endocrinología y Nutrición
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alcalá de Henares. Madrid
e-mail: julia.alvarez@telefonica.net
V
El Libro Blanco de la Desnutrición...
VI
Índice de autores
VII
Sumario
Índice de autores ------------------------------------------------------ V
Introducción --------------------------------------------------------- XI
A. García de Lorenzo, J. I. de Ulíbarri
Implicaciones clínicas
de la desnutrición hospitalaria -------------------------------------- 1
J. Ocón, S. Celaya
Implicaciones económicas
de la desnutrición hospitalaria ------------------------------------- 17
P. Marsé, G. Lobo, M. Cervera
Desnutrición hospitalaria
en pacientes adultos en España ------------------------------------ 61
P. P. García, H. Romero
IX
Sumario
X
Introducción
D. A G L M
D. J. I U P
L
a desnutrición en los hospitales de se concentra, por definición, un alto número
los países desarrollados es un hecho de personas enfermas, de la suficiente gra-
conocido desde mediados del siglo vedad como para que se vean afectadas por
pasado, pero al que no se ha encontrado la desnutrición.
solución hasta ahora. Además, las propias condiciones de
La desnutrición, cuando aparece como hospitalización contribuyen a dificultar la
consecuencia de la carencia de medios para alimentación normal de las personas ingre-
alimentarse, es causa de enfermedad y muer- sadas (horarios de comidas, dificultad de
te. En nuestro medio no es éste el caso, afor- distribución en las condiciones adecuadas,
tunadamente, pero la recíproca también es etc.). Finalmente, muchos procedimientos
cierta: la enfermedad produce desnutrición diagnósticos y terapéuticos atentan seria-
por diferentes mecanismos y ambas se po- mente contra la capacidad de nutrirse del
tencian entre sí cerrando un círculo vicioso paciente, hasta impedirlo completamente,
hacia la muerte, mediada por la consunción durante periodos de tiempo incompatibles
o diferentes complicaciones. con la salud y la vida. También la terapia es
Las consecuencias de este hecho también dependiente del estado nutricional, obte-
son conocidas: al no recibir el organismo niéndose mejores resultados en el bien que
todos los nutrientes que requiere, se alteran en el mal nutrido.
su composición y su capacidad funcional, No es de extrañar entonces que, como
dando lugar a situaciones cada vez más veremos en diferentes capítulos de este
deficitarias, con fallos de órganos o vísceras libro, nos encontremos con cifras elevadas
vitales, hasta terminar en la consunción y la de desnutridos entre nuestros pacientes
muerte. Un ejemplo cotidiano es la aparición ingresados (30 a 55%), y que su evolución
de infecciones al fallar el sistema inmunita- sea peor a mayor desnutrición, que se com-
rio-defensivo del organismo a consecuencia pliquen más, se prolonguen sus estancias
de la desnutrición; la infección aumenta los (de 2 a 4 días), sea mayor su mortalidad y,
requerimientos, al tiempo que, con frecuen- además, resulte mucho más cara su asisten-
cia, dificulta la alimentación. También ocurre, cia (un 60% de media).
cuando la desnutrición avanza, que se afecta Éstas son las circunstancias que nos han
la capacidad absortiva del aparato digestivo, animado a editar este libro, en el que un
provocando pérdidas por diarrea más la im- grupo de expertos en Nutrición Clínica y
posibilidad de absorber lo ingerido. Dietética, miembros de la Sociedad Espa-
Todo ello repercute sobre la evolución ñola de Nutrición Parenteral y Enteral
de los pacientes y se convierte en un gran (SENPE), hacemos un análisis de la situación
problema asistencial en los hospitales, donde en los hospitales españoles, así como de su
XI
Introducción
XII
Implicaciones clínicas de
la desnutrición hospitalaria
D. J O B
D. S C P
1
Implicaciones clínicas de la desnutrición hospitalaria
o más nutrientes esenciales y que se manifiesta cuerpos cetónicos que se forman a nivel hepáti-
o descubre por pruebas antropométricas y de co a partir de los ácidos grasos libres. El cerebro
laboratorio”. Gracias a los avances en el estudio y las células sanguíneas requieren glucosa que
de la composición corporal y especialmente procede del glucógeno hepático (se consume
al conocimiento de los efectos negativos que en las primeras 16-20 h), y del glicerol proce-
la desnutrición tiene en la evolución de los dente de los triglicéridos del tejido adiposo y,
pacientes, Sitges Serra define la desnutrición fundamentalmente, de los aminoácidos mus-
como: “un trastorno de la composición cor- culares a partir de la neoglucogénesis hepática.
poral caracterizado por un exceso de agua Para lograrlo se produce un incremento de la
extracelular, déficit de potasio y déficit de proteolisis (a partir de músculo esquelético y
masa muscular, asociado frecuentemente vísceras) que provee de aminoácidos glucogé-
con disminución del tejido graso e hipoal- nicos (alanina y glutamina) al hígado. La uti-
buminemia que interfiere con la respuesta lización de los aminoácidos para la síntesis de
normal del huésped frente a su enfermedad glucosa se traduce en una gran pérdida proteica
y su tratamiento”. Posteriormente autores y una gran excreción de nitrógeno urémico.
como Elia proponen la siguiente definición: Tras las primeras 48 horas, la degradación
“estado de nutrición en el que una deficiencia proteica con fines gluconeogénicos desciende
de energía, proteínas y otros nutrientes causa con el sentido fisiológico de evitar una rá-
efectos adversos medibles en la composición pida deplección de la proteína corporal que
y función de los tejidos/organismo y en el afectase a funciones biológicas esenciales. La
resultado clínico”. movilización proteica afecta tanto a proteínas
musculares como a proteínas tisulares. Así,
sufren proteolisis las enzimas digestivas,
RESPUESTA METABÓLICA que evidentemente dejan de cumplir sus
AL AYUNO funciones. También dejan de sintetizarse
determinadas proteínas plasmáticas como
Los hechos metabólicos que se presentan la albúmina. Dentro de las proteínas mus-
en el ayuno están muy condicionados por culares se degradan tanto las contráctiles
dos cuestiones: (lo que contribuye a la inactividad física que
a) El sistema nervioso utiliza únicamente se presenta en el ayuno), como las enzimas
glucosa en condiciones normales al igual del metabolismo muscular. Sigue existien-
que los eritrocitos y otras células hemáticas do una masiva movilización lipídica, con
que también son consumidores exclusivos producción intensa de ácidos grasos libres,
de glucosa. que son también material oxidativo para los
b) La proteína no se almacena en el orga- tejidos periféricos, y cuerpos cetónicos a nivel
nismo y sólo puede movilizarse una parte hepático. La elevación del nivel plasmático
de ella sin poner en peligro funciones de los cuerpos cetónicos hace posible que
vitales esenciales. atraviesen la barrera hematoencefálica y
Los cambios metabólicos que ocurren en el puedan ser utilizados por el cerebro en un
ayuno breve se caracterizan por un aumento en fenómeno de cetoadaptación, lo que permite
la producción de glucosa endógena procedente la disminución de la utilización de proteínas
de la neoglucogénesis y por un incremento en musculares para la neoglucogénesis y por
la movilización lipídica. Los tejidos periféricos tanto la atenuación de la reducción de la masa
como músculo esquelético, cardiaco, riñón, etc., muscular. La desaminación renal de aminoá-
utilizan fundamentalmente como combustible cidos origina paralelamente la formación de
ácidos grasos libres y, en menor proporción, restos hidrocarbonados que se utilizan para
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Implicaciones clínicas de la desnutrición hospitalaria
de proteínas y mayor cantidad de grasa mo- infancia como cáncer, VIH, fibrosis quística,
vilizada para utilizar como energía. La tasa etc. La importancia de la alimentación mater-
de pérdida de peso también está influenciada na sobre el crecimiento fetal y el peso al nacer
por la adiposidad inicial, y se ha observado fue demostrada en situaciones de desnutri-
cómo los sujetos delgados tienen una mayor ción aguda que se presentaron durante la II
tasa de pérdida de peso que los sujetos obesos Guerra Mundial. La restricción dietética en
y que una mayor proporción de esta pérdida la madre se asocia a un aumento en la tasa de
de peso corresponde a tejido magro. Cuan- nacidos con bajo peso y un descenso medio
do la ausencia de ingesta energética ocurre de 500 g en el peso medio al nacer. También se
durante un periodo prolongado de tiempo ha demostrado una reducción en la longitud
(semanas), la pérdida de peso está asociada y del perímetro cefálico del recién nacido así
a fracaso orgánico y muerte. Se sugiere que como del peso placentario.
una pérdida de peso próxima al 18% durante
el ayuno completo es el punto de inflexión
en el que ocurren los principales trastornos EFECTO SOBRE EL MÚSCULO
fisiológicos. En sujetos delgados el nivel letal ESQUELÉTICO
de pérdida de peso es del 40% en situación de
ayuno agudo y del 50% durante el semiayuno. Junto con la disminución de la masa adipo-
Parece ser que un índice de masa corporal sa, la pérdida de masa muscular es una de las
(IMC) inferior a 13 kg/m2 en hombres e in- manifestaciones más evidentes que ocurren
ferior a 11 kg/m2 en mujeres es incompatible cuando se realiza una reducción en la ingesta
con la vida, aunque se han visto valores infe- energética o tras el ayuno completo, ya que
riores a 9 en desnutridos somalíes. se comporta como depósito energético. El
experimento de Minnesota en 1944 sobre
sujetos sanos sometidos a dietas restrictivas
EFECTO SOBRE EL (1.500 kcal) permitió conocer el efecto de la
CRECIMIENTO Y desnutrición sobre los diversos órganos. La
DESARROLLO pérdida de peso corporal era del 23%, dis-
tribuyéndose en un 40% de masa muscular
En niños, la desnutrición tiene la conse- esquelética y un 60% de masa grasa. En suje-
cuencia adicional de impedir el crecimiento tos sanos, la función del músculo esquelético,
y desarrollo, provocando baja talla y bajo pe- valorada mediante técnicas de resistencia, es
so para su edad, además de posibles efectos directamente proporcional a la cantidad de
adversos sobre el desarrollo intelectual. La masa magra corporal, de lo que se deduce
presencia de desnutrición durante el desa- que una pérdida de masa muscular se asocia
rrollo fetal y en la primera infancia puede con alteraciones o con una disminución en la
predisponer a la aparición de enfermedades capacidad funcional del músculo esquelético.
crónicas en la edad adulta como la enferme- Experiencias sobre pruebas de resistencia de
dad cardiovascular, accidente cerebrovascular las extremidades superiores utilizando un
y diabetes mellitus. La desnutrición crónica ergógrafo demostraron cómo tras una inter-
produce una baja talla para la edad, mientras vención quirúrgica con pérdidas urinarias de
que la desnutrición aguda lo que provoca es nitrógeno entre 50 y 150 g se producía una
wasting). Ha sido
wasting
un bajo peso para la talla (wasting). pérdida progresiva de fuerza muscular. La
descrita una asociación significativa entre dinamometría ha sido utilizada como factor
mal estado nutricional y mortalidad en un de riesgo antes de la cirugía, demostrando que
número importante de enfermedades en la una alteración de la fuerza de presión de la
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Implicaciones clínicas de la desnutrición hospitalaria
pérdida de masa muscular provoca una dismi- taban un descenso del peso corporal secunda-
nución de la capacidad y tolerancia al ejercicio rio a la presencia de enfermedad tenían una
y cambios en la función renal que se traducen pérdida significativa de la masa diafragmática,
en una reducción del flujo plasmático renal y con disminución de la longitud y del calibre de
del filtrado glomerular. Los déficit específicos sus fibras. El diafragma es el principal músculo
de vitaminas (tiamina) y electrolitos debidos implicado en la respiración, y una disminución
a baja ingesta o por realimentación van a de su masa puede provocar importantes cam-
conducir a la presencia de arritmias o fallo bios clínicos y fisiológicos que se correlacionan
cardiaco que es la causa final de fallecimiento con la capacidad funcional (capacidad vital y
en pacientes con desnutrición severa. resistencia). Se apreciará clínicamente una
caída del 40% de las presiones inspiratorias y
espiratorias máximas, así como en la capacidad
EFECTO SOBRE EL APARATO vital forzada. La ventilación voluntaria máxima
RESPIRATORIO se vería reducida en un 60%. El déficit de la
musculatura inspiratoria provoca disminu-
La relación entre desnutrición y patología ción de la presión inspiratoria máxima y de la
respiratoria se conoce desde la Antigüedad, capacidad vital forzada, mientras que el de la
pero siempre ha resultado difícil distinguir espiratoria será responsable del descenso en la
la causa primaria. La observación de los es- presión espiratoria máxima y del aumento del
tados muy avanzados de desnutrición ponía volumen residual. El nivel basal de ventilación
de manifiesto la presencia de respiración es- se aproximará al nivel umbral de fatiga, al dis-
tertorosa y taquipnea. La bronconeumonía minuir la ventilación voluntaria máxima.
era la patología que condicionaba la muerte En lo referente a los cambios estructurales
por desnutrición. Más recientemente se ha pulmonares, el número de macrófagos alveo-
comprobado que incluso en ausencia de lares está disminuido en las fases avanzadas de
infección respiratoria los cuadros avanzados la desnutrición, pero su poder lítico permane-
de desnutrición presentan disminución de la ce intacto, fundamentalmente su contenido en
movilidad torácica, con descenso del diafrag- elastasas. Cualquier agresión en esta situación
ma, hiperinsuflación pulmonar, que se traduce puede producir destrucciones pulmonares,
en timpanismo a la percusión, configurando sobre todo si los factores frenadores (superóxi-
todo ello un cuadro clínico que coincide con do-dismutasa, catalasa, glutatión-peroxidasa)
la enfermedad obstructiva crónica tipo enfi- están alterados por déficit de cofactores (cobre,
sema. Con independencia de la desnutrición hierro, selenio, vitaminas C y E). En la práctica
secundaria a enfermedades que cursan con este mecanismo ha podido ser demostrado en
insuficiencia respiratoria, tanto aguda como enfermos con EPOC y desnutrición avanzada.
crónica, la desnutrición per se puede provocar Junto con esta mayor susceptibilidad a la le-
alteraciones respiratorias a tres niveles: parén- sión, la capacidad reparadora pulmonar está
quima pulmonar, musculatura respiratoria y disminuida. Se ha podido comprobar que en
control de la ventilación. el ayuno disminuyen los niveles de lisil-oxidasa
La deplección proteica afecta adversamente cobre-dependiente, necesaria para la síntesis
a la estructura y función de la musculatura res- de elastina y colágeno. En el enfisema experi-
piratoria, lo que condiciona una reducción de mental por desnutrición, se evidencia aumento
la masa muscular diafragmática, de la ventila- de compliance, del volumen alveolar y de las
ción voluntaria máxima y en la resistencia de la fuerzas de superficie. Si bien la realimentación
musculatura respiratoria. Estudios en autopsias normaliza estas últimas, la elasticidad pulmo-
han demostrado que los pacientes que presen- nar no se recupera.
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nutrición, mientras que otros corresponden a una masa corporal adecuada que con la cifra
los mecanismos adaptativos fisiológicos que ponderal propiamente dicha. Las personas
ocurren durante la desnutrición. En el caso del con anorexia nerviosa presentan un com-
ayuno prolongado, la falta de aportes disminu- portamiento endocrino-metabólico similar
ye la disponibilidad de glucosa y aminoácidos al del ayuno prolongado. En estos pacientes
circulantes y se comprueban bajos niveles de se ha observado un aumento de los niveles de
insulina con incremento de la hormona del GH con disminución de las cifras de IGF-1 lo
crecimiento y glucagón. En cuanto a los que indica que existe un defecto a nivel recep-
metabolitos plasmáticos, se observa un des- tor o postreceptor en los tejidos periféricos.
censo de la glucemia mientras que los niveles También cabe destacar la presencia de un
de ácidos grasos se mantienen elevados hasta hipercortisolismo mediado por el aumento
que finaliza el ayuno. Los cuerpos cetónicos de ACTH, a su vez estimulado por CRH,
permanecen elevados y los aminoácidos, que que no se regula por el feed-back negativo
partiendo de niveles elevados, van disminu- del cortisol. Otras alteraciones endocrinas
yendo gradualmente hasta alcanzar su límite encontradas son el descenso de T3 y T4, la
mas bajo coincidiendo con los niveles altos de disregulación de LH y FSH, alteraciones del
cuerpos cetónicos. En cuanto a la cetonuria sistema renina-angiotensina-aldosterona y el
se encuentra en estos individuos francamente descenso en los niveles de leptina.
aumentada, lo que obliga a la producción de Desde el punto de vista metabólico cabe des-
amonio, necesario para la eliminación de estos tacar la reducción en el gasto energético que
cuerpos cetónicos, lo que se consigue mediante presentan estos pacientes como mecanismo de
la metabolización renal de la glutamina. ahorro de energía y así poder prolongar el tiem-
Para mantener funciones vitales como po de supervivencia. Pueden verse afectados
el metabolismo cerebral, se inhiben otras los tres componentes del gasto energético total:
funciones menos esenciales de forma inme- la termogénesis inducida por los alimentos, la
diata, como la capacidad reproductora y la actividad física y el gasto energético basal. En
función inmune. Por tanto durante el ayuno estas situaciones, la termogénesis inducida por
se activa el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, los alimentos se encuentra descendida debida
mientras que quedan inhibidos el gonadal y a una reducción o ausencia en la ingesta de
el tiroideo. En el ayuno los niveles plasmáticos nutrientes lo que conlleva un descenso en la
de triyodotironina (T3) y tiroxina (T4) están digestión, absorción y procesamiento de los
disminuidos, con incremento de la 3,5,5n- nutrientes de la dieta. En referencia al gasto
triyodotironina. Con ello disminuye la tasa energético basal, éste también se encuentra
metabólica basal y el catabolismo muscular. descendido en respuesta a la pérdida de masa
También se evidencian bajos niveles de tes- tisular que ocurre en individuos desnutridos.
tosterona y estrógenos que pueden llegan a El gasto energético basal también puede verse
comprometer la fertilidad. La amenorrea es afectado por los cambios que ocurren en la
un síntoma frecuente. La disminución de termorregulación y así la temperatura cor-
la hormona liberadora de hormona lutei- poral tiende a ser mas baja en condiciones de
nizante (LHRH) parece ser la responsable desnutrición actuando como un mecanismo de
de la aparición de este hipogonadismo. En adaptación cuyo resultado sería la reducción
la edad prepuberal, la desnutrición provoca del gasto energético y la preservación de las
bajos niveles de FSH y LH con disminución reservas energéticas. El ayuno, la pérdida de
de la respuesta de estas gonadotropinas a la peso y la desnutrición crónica severa predis-
LHRH. El retraso en la pubertad parece estar ponen a la hipotermia. Descensos de 1-2 ºC en
más relacionado con el fracaso en conseguir la temperatura corporal provocan confusión,
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fundamentalmente en las úlceras por pre- que han sido sometidos a cirugía del colon.
sión y en la cicatrización de las mismas, Todo ello va a dar lugar a una prolongación
como es el caso de las heridas quirúrgicas. de 5-20 días de la estancia hospitalaria y
En la cicatrización de heridas traumáticas o a un aumento sustancial de los costes del
quirúrgicas no relacionadas con la piel, co- proceso.
mo por ejemplo en la cicatrización de una
anastomosis intestinal o en la consolidación
de un callo de fractura, es fundamental el EFECTOS SOBRE LA
mantenimiento de un estado nutricional FUNCIÓN PSICOLÓGICA
adecuado. La cicatrización de una herida es
un complejo proceso fisiológico compuesto La capacidad cognitiva y la función mental
por cuatro fases dinámicas (vascular, infla- pueden verse influenciadas negativamente
mación, proliferación y maduración) y una por el estado nutricional de diversas formas y
alteración a cualquier nivel va a dar lugar a en diferentes etapas de la vida. En la infancia,
un retraso o ausencia en la cicatrización o en la desnutrición calórico-proteica y el déficit
algunos casos a un exceso de cicatrización de de micronutrientes específicos como el hierro
la herida. Muchos son los factores que pue- y el yodo pueden producir efectos adversos
den influir negativamente en este proceso de en el aprendizaje y en el comportamiento.
cicatrización como son la edad, enfermedad En momentos críticos los efectos de estas
crónica, factores locales, psicológicos, fár- deficiencias pueden ser irreversibles. Trastor-
macos, etc., pero son el estado nutricional nos en la función cognitiva (conocimiento,
y sobre todo la ingesta nutricional reciente percepción, pensamiento y memoria) están
los factores más importantes. asociados con el déficit calórico-proteico y
Está bien documentado cómo en pacientes con la reducción del tiempo de lactancia
desnutridos con úlceras por presión, en pa- materna y el bajo peso al nacimiento. La
cientes quirúrgicos o en los que han sufrido presencia o ausencia de algunos nutrientes
amputaciones existe una alteración o un re- como por ejemplo los ácidos grasos ϖ3 pue-
traso en la cicatrización de las heridas. Estos den influir en el desarrollo mental óptimo
cambios son más evidentes en pacientes que en neonatos y niños pretérminos. Ha sido
tienen una ingesta nutricional reducida pero demostrado que la omisión del desayuno
que presentan parámetros antropométricos puede interferir en la función cognitiva y el
normales, sugiriéndose que el trastorno en la aprendizaje, sobre todo en niños desnutridos
cicatrización ocurre en una fase muy precoz o con riesgo nutricional.
del estado de desnutrición. Otros estudios En adultos, la deprivación nutricional par-
han confirmado cómo la ingesta nutricio- cial o completa puede dar lugar a depresión,
nal en el periodo preoperatorio tiene una ansiedad y otras alteraciones mentales que en
influencia mayor en la cicatrización de las parte pueden ser debidas al déficit de algún
heridas que la pérdida absoluta de proteínas micronutriente. La función cognitiva tam-
y grasa corporal y cómo la nutrición intra- bién puede verse afectada de forma adversa
venosa o la realimentación postoperatoria por el estado nutricional. Algunos compo-
precoz mejora el proceso de cicatrización. nentes específicos de la dieta pueden influir
La infección de la herida es una causa en el desarrollo de una depresión, trastornos
y consecuencia del retraso en la cicatriza- cognitivos y aparición de demencia. Varios
ción de la herida. Ocurre en el 10% de los estudios han demostrado la asociación entre
pacientes que han sido sometidos a cirugía la calidad de la dieta y prevalencia de tras-
limpia y por encima del 22% en aquellos tornos cognitivos, y que la pérdida de peso
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precede a la demencia tipo Alzheimer. Las peración del peso corporal y de la masa ma-
deficiencias subclínicas de algunos micro- gra tras la utilización de soporte nutricional
nutrientes (antioxidantes como vitaminas C, especializado se ha asociado con una mejoría
E, β-carotenos, vitaminas B12, B6 y folatos) y significativa en los índices de calidad de vida
enfermedades relacionadas con la nutrición en enfermos crónicos. En pacientes severa-
(dislipemia, HTA y diabetes) han sido iden- mente desnutridos por tumores de cabeza y
tificadas como posibles factores de riesgo re- cuello, el tratamiento nutricional preopera-
lacionados con la nutrición. Aunque estas torio va a mejorar la calidad de vida de estos
observaciones no indican una asociación pacientes incluso en aquellos casos en los que
causal. Se ha demostrado en población an- el estado nutricional no mejora, sugiriendo
ciana una correlación entre IMC, pérdida de que la mejoría en la ingesta de nutrientes per
peso y edad con la función cognitiva usando se puede tener un papel importante.
el mini mental test. Un bajo score mental se
correlaciona con la mortalidad. En pacientes
ancianos con disfunción cognitiva el aporte EFECTO EN LA EVOLUCIÓN
de una dieta enriquecida energéticamente Y EN LOS RESULTADOS
mejora el peso corporal y esto correlaciona CLÍNICOS DEL PACIENTE
con una mejora en la función cognitiva, es- HOSPITALIZADO
pecialmente en enfermos con enfermedad
de Alzheimer. Ha sido claramente constatado el efecto
negativo que la desnutrición va a tener so-
bre la supervivencia y evolución clínica del
CALIDAD DE VIDA enfermo hospitalizado. Hace más de 60 años
ya se observó una asociación entre pérdida
La calidad de vida depende tanto del bien- de peso preoperatorio y un aumento en la in-
estar físico como psicológico, y ambos facto- cidencia de complicaciones postoperatorias
res pueden estar influenciados por el estado (fundamentalmente por infección torácica y
nutricional. Existe un creciente conocimiento retraso en la cicatrización de la herida qui-
de que el pobre estado nutricional provoca rúrgica) junto con una mayor mortalidad.
un impacto negativo sobre la calidad de vida. Desde entonces existen numerosas publica-
A pesar de que, por un lado, existen dificul- ciones que han corroborado dicha asocia-
tades a la hora de poder medir la calidad de ción tanto en enfermos quirúrgicos como
vida y, por otro, se emplean una variedad de en una variedad de pacientes que incluyen:
métodos para valorar el estado nutricional, se enfermos con insuficiencia cardiaca cróni-
ha observado en una población de ancianos ca, EPOC, enfermedades gastrointestinales
sanos una estrecha asociación entre desnutri- y hepáticas, VIH y SIDA, cáncer, enfermos
ción y empeoramiento de la calidad de vida. neurológicos, pacientes de cuidados inten-
Similares asociaciones han sido demostradas sivos, insuficiencia renal con y sin diálisis,
en diferentes grupos de pacientes que inclu- pacientes pediátricos y ancianos.
yen: pacientes ingresados en un hospital de En general, la desnutrición se asocia
agudos, enfermos con cáncer de pulmón y con un retraso en la recuperación de la
ovario y aquellos que reciben previamente enfermedad y con una mayor frecuencia
quimioterapia, pacientes quirúrgicos, ancia- de complicaciones médicas y quirúrgicas
nas que han sufrido una fractura de cadera, (infección nosocomial, retraso en la conso-
enfermos con insuficiencia renal que reciben lidación del callo de fractura, dehiscencia
hemodiálisis y pacientes con EPOC. La recu- de sutura, retraso en la cicatrización de
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Implicaciones clínicas de la desnutrición hospitalaria
heridas, úlceras por presión, trombosis ve- Jiménez FJ, Ortiz Leyba C. Soporte Nutricional
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16
Implicaciones económicas
de la desnutrición hospitalaria
D. P M M
D. G L T
D. M C P
E
l reconocimiento de la existencia de normales y se supone aún más en pacientes
distintos niveles de desnutrición en ingresados en hospitales, quizás olvidando
los pacientes ingresados en hospi- que en 1859 Florence Nightingale ya escri-
tales es frecuente en la literatura médica; bía: “Cada año miles de pacientes mueren de
también que esta desnutrición se presenta hambre rodeados de abundancia”.
en un porcentaje elevado de los ingresos El problema de las repercusiones econó-
hospitalarios y que se deteriora durante la micas de la desnutrición hospitalaria puede
estancia del enfermo (hasta en un 78% de considerarse desde diversos y diferentes
los que la presentan al ingreso). Pero este puntos de vista:
conocimiento no se ha acompañado de la a) Importancia de la detección precoz y del
percepción por parte del personal sanitario seguimiento de la desnutrición.
(para muchos, el soporte nutricional no b) Complicaciones ligadas a la desnutri-
forma parte del tratamiento del enfermo), ción:
gestor y político, de la repercusión económi- • Más días de estancia hospitalaria.
ca que supone la desnutrición asociada a la • Mayor número de complicaciones, prin-
enfermedad y sus complicaciones: aumento cipalmente infecciosas.
de estancias, nuevas prescripciones, infeccio- • Mayor incidencia de indicaciones e in-
nes, morbilidad, etc. y que, en conjunto, re- tervenciones sanitarias.
presentan un aumento no desdeñable de los c) Costes asociados a un mal control nu-
costes sanitarios. Esta percepción tampoco tricional. Utilización inadecuada de los
es reconocida por los propios pacientes, que recursos hospitalarios.
implícitamente asocian la estancia hospita- d) Aprovechamiento de los recursos
laria a una pérdida de peso que, en muchas existentes:
ocasiones, es superior a la que corresponde- • En el hospital.
ría a la enfermedad sufrida. • Extrahospitalarios.
También parece evidente que en los países A pesar de los múltiples estudios que
desarrollados se presta actualmente mayor relacionan la desnutrición con sus com-
atención a los problemas relacionados con plicaciones en los pacientes ingresados, es
la sobrenutrición (obesidad, hiperlipemias, muy difícil establecer comparaciones entre
etc.) que a la desnutrición, situación que ya los mismos. Desde los parámetros utiliza-
se supone inconcebible en circunstancias dos para definir la desnutrición, establecer
17
Implicaciones económicas de la desnutrición hospitalaria
18
P. Marsé, G. Lobo, M. Cervera
aplicado el clásico pan para hoy y hambre Un estudio coste-beneficio sobre el efec-
para mañana. Es evidente que el escaso to del soporte nutricional, efectuado en
impacto del coste de la nutrición sobre el Dinamarca, establece que de los 300.000
total de la factura hospitalaria hace que los pacientes/año que se estiman como des-
estudios prospectivos, aleatorizados y con- nutridos, 100.000 pacientes/año se benefi-
trolados sobre el efecto de esta intervención ciarían del soporte nutrometabólico. Esto
sean escasos. El efecto del coste de la nutri- representaría una reducción de 4 días en las
ción básica en estudios llevados a cabo en estancias hospitalarias, lo que significaría un
Inglaterra y Dinamarca representa 30 euros/ ahorro de 67 millones de euros al año. Si se
semana sobre el total de la estancia hospita- trasladan estos datos a la reducción de la
laria: 1.900 euros/semana (valores de 1994), tasa de complicaciones, la disminución en el
lo que representando escasamente un 1,6%, precio medio diario de cada cama aportaría
hace que sea una cantidad considerada como un ahorro de, por lo menos, 133 millones
poco relevante. Datos similares encuentran de euros/año.
en España Pérez de la Cruz y cols., con un Similares estudios realizados en Inglaterra
coste de la nutrición oral de 5,31 euros/día deducen que se obtendría un ahorro de 453
para un coste básico de estancia en planta de millones de euros/año al reducir en 5 días la
hospitalización de 247,93 euros/día, lo que estancia para el 10% de los pacientes. En el
representa un 2,1% de la misma. mismo año, 1999, el estudio de Green estima-
Los equipos o servicios de nutrición pue- ba que un adecuado tratamiento nutricional
den disminuir los costes al reducir la necesi- en los enfermos quirúrgicos representaría un
dad de camas hospitalarias, complicaciones ahorro mínimo de 560 euros/paciente.
y listas de espera. Estas acciones preventivas En un estudio prospectivo practicado en
pueden ofrecer unos beneficios financieros 1987 por Robinson y cols., utilizando los cos-
que superen los costes. tes asignados según los grupos relacionados
Existen datos de análisis retrospectivos con el diagnóstico (GRD), se comprobó que
que analizan el potencial efecto positivo que la desnutrición se asociaba a un aumento de
sobre los costes (estancias y complicaciones, las estancias (6 días) y que el coste de los en-
principalmente) tiene un precoz y apropiado fermos con desnutrición severa o en el límite
soporte nutricional y justifican su uso. era claramente superior al previsto según
GRD. Así, mientras el coste de los pacientes
considerados de riesgo por su desnutrición
COMPLICACIONES LIGADAS era de 16.691 ± 4.389 dólares (valor de 1987),
A LA DESNUTRICIÓN los que no entraban en este grupo gastaban
7.692 ± 687 dólares.
Si a la enfermedad de base de los pacientes, Edington y cols. (año 2000), en un estudio
se añaden las complicaciones asociadas a una practicado en cuatro hospitales ingleses, esta-
desnutrición previa o desarrollada durante blecen que la desnutrición prolonga la estancia
el ingreso, la posibilidad de aparición de di- hospitalaria de 5,72 días a 8,86; incrementa
versas complicaciones aumenta significativa- la tasa de nuevas infecciones de 0,23 a 0,38 y
mente los costes hospitalarios. La evidencia las nuevas prescripciones aumentan de 4,49 a
demuestra que el soporte nutricional mejora 5,28 de media.
las tasas de recuperación, reduce la tasa de En un estudio realizado por Smith y Smith
complicaciones y la duración de la estancia y, en 19 hospitales de EE UU en 1997, el ahorro
por tanto, disminuye el coste/día del paciente que representaría el apoyo nutricional a la
hospitalizado. población de riesgo sería de 1.064 dólares/
19
Implicaciones económicas de la desnutrición hospitalaria
paciente, al reducirse el tiempo de ingreso oscilaba entre 5,9 (media 3) y 15,9 (media 9),
hospitalario de 14,4 a 12,2 días. según el nivel de desnutrición.
Entre los estudios retrospectivos, cabe des- El impacto del estado nutricional al ingre-
tacar el practicado por Reilly y cols. en 1988 so sobre la factura hospitalaria se evidencia
sobre 771 historias clínicas de pacientes mé- en el estudio de Braunschweig realizado en
dico-quirúrgicos, usando como referencia las 1999 sobre 467 pacientes, y que se resume
estancias asignadas a cada GRD. El aumento en la Tabla I.
del gasto que representaba la probabilidad de Lo más sorprendente del estudio era que la
desnutrición fue de 1.738 dólares (valor de suma de los dif
diferentes grados de desnutrición
1988) para los pacientes médicos y de 3.557 al ingreso afectaba a un 55 % de los pacientes,
para los quirúrgicos (p < 0,001). La aparición y que en el momento del alta la desnutrición
de complicaciones aumentaba el gasto hasta había aumentado hasta afectar a un 60%.
2.996 y 6.157 dólares, respectivamente (p > La prolongación de la estancia media que
0,01). El coste de la nutrición enteral era se atribuye al estado de desnutrición de los
de 18 dólares/día y de 102 dólares/día la pacientes es variable según el tipo de estudio
parenteral. abordado, tal como se aprecia en la Tabla II,
En 173 pacientes médicos, Chima y cols. pero con una clara repercusión en la factura
(1997) encontraron que la estancia hospita- global de los pacientes de cada centro.
laria pasaba de 4 a 6 días según el riesgo de Es evidente que un adecuado soporte nu-
sufrir desnutrición y el coste por paciente tricional ofrece beneficios. Según Kondrup,
pasaba de 4.563 a 6.196 dólares. Este tra- su utilización por el Servicio Nacional de
bajo presentaba también una interesante Salud inglés aportaría un ahorro potencial
perspectiva sobre la utilización de ayuda de 266 millones de libras. En 1997 un apoyo
domiciliaria al alta: 31% en el grupo de ries- nutricional a medida de cada situación y de
go nutricional y 12% en el grupo sin riesgo. cada enfermo costaba 70 libras/paciente/
Asimismo, la posibilidad de autosuficiencia semana, mientras que una alimentación
al alta era menor en los peor nutridos: 41% estándar, aplicada sistemáticamente en los
frente a 66%. Estos datos confirman la teoría pacientes que lo precisaban era de 13-20
de que la desnutrición hospitalaria no sólo libras/paciente/semana.
afecta al entorno y a los gastos del hospi- En un ejercicio imaginario, trasladado a
tal, sino que es continua y genera gastos al un hospital de referencia español, con da-
alta, pese a que un 91% de los pacientes en tos y precios hospitalarios (de nutrición y
riesgo de desnutrición recibieron soporte fármacos) de 2003, y suponiendo un esce-
metabólico. También en un estudio llevado nario óptimo de un 20% de los ingresos con
a cabo en Brasil por Correira y cols. sobre desnutrición severa y una prolongación de la
374 pacientes sometidos a cirugía digestiva estancia hospitalaria de sólo 2 días, podemos
(138 eran neoplásicos), presentaban una es- deducir su repercusión sobre la economía
tancia global de 11,4 días (media 6 días) que hospitalaria. Sobre 24.402 ingresos anuales
20
P. Marsé, G. Lobo, M. Cervera
21
Implicaciones económicas de la desnutrición hospitalaria
cientes, se evidenciaban resultados parecidos: vía digestiva siempre que sea posible es una
un 23,4% del aporte energético y un 26,4% de opción más fisiológica y más económica.
las proteínas que proporcionaba el hospital no No se han documentado beneficios evi-
eran consumidos por los pacientes. Similares dentes con el uso de un soporte de nutrición
resultados se encuentran en un estudio espa- artificial durante menos de 7 días.
ñol llevado a cabo por Tosantos y Rocandio,
realizado en un hospital comarcal en 1996,
con un 33,7% de la comida servida que no es APROVECHAMIENTO DE
consumida por los pacientes. LOS RECURSOS EXISTENTES
Un factor a considerar en la nutrición en-
teral administrada por sonda es la elección El intento de racionalizar los costes asociados
entre una dieta culinaria y una dieta-fórmula a la nutrición y mejorar su uso de la manera
comercial. La dieta culinaria elaborada por la más económica posible pasa por una serie de
cocina o catering hospitalario incluye el precio actuaciones, muchas de las cuales no represen-
de la dieta en sí, los costes del trabajo generado tan sensibles aumentos del gasto actual.
y de personal (preparación, homogeneización, • Formación: la primera actuación es fa-
garantía de calidad nutricional, evitar la con- cilitar al personal sanitario la formación
taminación, evaluación por un dietista, etc.), el necesaria en nutrición. Incluye, además,
desperdicio de alimentos aún no manipulados la elaboración de protocolos y guías que
y de dieta ya preparada y, sobre todo, el gasto faciliten la toma de decisiones.
generado por las posibles complicaciones • Equipos de nutrición: es quizá el aspecto
(cambios de sonda por obstrucción si la dieta más costoso económicamente, pero son
no es totalmente homogénea, enfermedades capaces de conseguir un ahorro progresivo
de origen alimentario, metabólico o infeccio- al afianzar su implantación en el hospital.
sas). En el mismo trabajo español antes citado, Es preciso definir sus responsabilidades en
los costes de preparación de la dieta oral en un planificación y manejo.
centro comarcal con servicio propio de cocina • Peso: el control de peso de los pacientes
se repartían entre la compra de los productos al ingreso y durante su estancia y los
alimenticios (31,48%) y los gastos de personal cálculos derivados, IMC, son un medio
que los manipulaba (68,52%). La dieta enteral muy económico de seguimiento y a la
comercializada que, en principio, puede ser vez muy poco practicado; en el estudio
más costosa ofrece la contrapartida de una de Correira ya citado,sólo el 16,6% de los
composición uniforme, más homogénea y pacientes eran pesados al ingreso, pese a
con menor riesgo de obstrucción y contami- que el 87,4% de ellos disponían de una
nación. Será una tarea del gestor hospitalario báscula a menos de 50 metros de sus
valorar, en el contexto de cada centro, el coste camas de hospital.
real (dieta y complicaciones) de cada tipo de • Determinaciones analíticas: existen
fórmula. parámetros poco costosos y que se suelen
También el uso inadecuado de la nutri- incluir en el perfil bioquímico básico, que
ción artificial comporta unos costes, bien permiten la localización de pacientes
por escoger la técnica inadecuada o por de riesgo y evitar así el exceso de gasto
una indicación incorrecta. Escoger la vía relacionado con estas complicaciones
parenteral en pacientes que pueden ser nu- prevenibles. La hipoalbuminemia y el
tridos enteralmente no sólo implica usar una descenso de linfocitos totales son buenos
técnica más cara, sino que además tiene un predictores, en conjunto y por separado, de
mayor riesgo de complicaciones. El uso de la morbi-mortalidad.
22
P. Marsé, G. Lobo, M. Cervera
23
Implicaciones económicas de la desnutrición hospitalaria
24
P. Marsé, G. Lobo, M. Cervera
Reilly JJ, Hull SF, Albert N, Waller A, Smith PE, Smith AE. High-quality nutritional
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25
Resolución del Consejo de
Europa sobre alimentación
y tratamiento nutricional en
los hospitales. Comentarios
D. M L S
D. C R J
27
Resolución del Consejo de Europa sobre alimentación...
28
M. León, C. Rodríguez
10 50% requerimientos
20
PÉRDIDA
30
PESO
40 30% mortalidad
29
Resolución del Consejo de Europa sobre alimentación...
El proceso que conduce a una situación de nutricional. Estas guías proponen un método
desnutrición atraviesa varias fases. En una de cribado en Atención Primaria, antes del in-
primera etapa, la disponibilidad de nutrientes greso del paciente en el hospital, y un segundo
es inadecuada debido al insuficiente aporte de método para detectar desnutrición o riesgo
alimentos, aumento de las necesidades de nu- de desarrollarla cuando el paciente ingresa
trientes o por ambas razones. Cuando la reserva en el hospital.
de nutrientes se agota, se produce una posterior El cribado nutricional inicial ha permitido
pérdida de peso y un deterioro en los procesos advertir que los pacientes se encuentran con
fisiológicos y bioquímicos. Estas dos etapas mucha frecuencia desnutridos o con riesgo
pueden detectarse por un proceso de cribado de desnutrición en el momento de su ingreso.
del riesgo nutricional. Por último, cuando el Estos hallazgosrefuerzan la necesidad de esta-
déficit de nutrientes es grave, se produce un blecer un soporte nutricional antes y después
deterioro celular y tisular con cambios en la de su estancia en el hospital. En los pacientes
función orgánica. Esta última etapa de des- ambulatorios candidatos a cirugía, se tendrá
nutrición requiere una valoración nutricional que procurar corregir los problemas nutri-
precisa, realizada por personal especializado. cionales existentes antes de realizar la cirugía.
La valoración del riesgo nutricional es el Tras el alta hospitalaria, se debe recomendar
primer paso en el tratamiento de las enfer- un plan de tratamiento nutricional, y en algu-
medades relacionadas con la desnutrición. nos casos realizar su seguimiento en consultas
La identificación de pacientes con riesgo nu- externas.
tricional debe realizarse de forma rutinaria al Los hospitales deben instaurar protocolos
ingreso y repetirse, según el grado de riesgo de que aseguren la buena práctica clínica. Por
desnutrición, de forma periódica durante su ejemplo, se puede intentar que pacientes
estancia en el hospital. El cribado o screening desnutridos o con riesgo de desnutrición no
del riesgo nutricional debe tener en cuenta reciban fármacos con efectos secundarios
tanto el estado nutricional como la gravedad que comprometan la ingesta alimentaria, tal
de la enfermedad subyacente. como anorexia, náuseas, vómitos, alteraciones
Se han desarrollado numerosos métodos del gusto o el olfato, etc., que pudieran agra-
de cribado para valorar el riesgo nutricional. var su estado. Otro aspecto importante es la
El método ideal debe estar científicamente valoración de qué cuadros clínicos pueden
probado (reproducible, significativo y fiable), necesitar un ayuno prolongado, así como
adaptado a la edad y sexo del paciente, y debe tratar de limitar el periodo imprescindible
ser capaz de identificar a todos los pacientes de restricción dietética, evitando tiempos de
que experimentarán una mejoría clínica ayuno que con frecuencia se establecen de
cuando reciban el soporte nutricional. Su uso forma rutinaria.
y comprensión deben ser fáciles y aplicables El tratamiento nutricional debe ser indivi-
en la mayoría de los hospitales, con capaci- dualizado, revisado y ajustado por lo menos
dad de aportar datos comparables con los una vez a la semana, en función de la ingesta
de la población sana. Debe seguirse de una del paciente, de los cambios en su peso y de las
valoración nutricional completa, que incluya modificaciones de otras variables nutriciona-
objetivos dietéticos, monitorización del aporte les o clínicas. Antes de iniciar el tratamiento
de alimentos y del peso corporal, así como un nutricional debe realizarse una valoración
plan de tratamiento individualizado. nutricional completa y calcularse los requeri-
La European Society of Parenteral and En- mientos energéticos y proteicos. Los pacientes
teral Nutrition (ESPEN) ha publicado unas tienen derecho a una valoración nutricional
guías sobre metodología de cribado del riesgo durante su estancia en el hospital, a que sus
30
M. León, C. Rodríguez
31
Resolución del Consejo de Europa sobre alimentación...
valoración del riesgo nutricional y en técnicas en muchos casos del plan de tratamiento de
de alimentación. Se debe mantener así mismo un paciente hospitalizado, no basta considerar
la educación continuada de las dietistas para meramente los aspectos gastronómicos en la
mantener su papel destacado en la organi- provisión de alimentos. Esto no es óbice para
zación de los servicio de hostelería y en las que la alimentación hospitalaria se caracterice
unidades de nutrición clínica y dietética. La por los mejores niveles de higiene, seguridad,
formación nutricional debe alcanzar también palatabilidad, atractivo gastronómico y conte-
a los profesionales de hostelería, así como a nido nutricional. Podría ser de gran utilidad
los pacientes y a sus familias, destacando la la redacción de manuales de procedimientos
importancia de una buena nutrición. y guías de práctica clínica que reflejen los
Todos los profesionales relacionados con métodos más eficientes para proporcionar
la alimentación del paciente hospitalizado la alimentación oral a los pacientes según el
se beneficiarían del apoyo de los equipos tipo de hospital.
de soporte nutricional en su práctica diaria, En todos los países se observa una tenden-
así como en la redacción de protocolos que cia a organizar los servicios de hostelería en
ayuden a determinar el riesgo de desnutrición forma de contrato con una empresa externa
que pueda tener cada paciente y cómo iniciar al hospital. La dirección del hospital debe ser
el mejor tratamiento nutricional. muy cuidadosa a la hora de firmar acuerdos
El equipo de soporte nutricional o unidades con estas empresas externas. Los términos de
de nutrición clínica y dietética deben fijar los los contratos deben asegurar la calidad del
estándares del cuidado nutricional, establecer servicio prestado según el nivel presupuesta-
indicaciones de soporte nutricional, describir rio ofertado. En los contratos deben definirse
las especificaciones de los suministros o pro- las características cuantitativas y cualitativas
ductos nutricionales que adquiere el hospital de macro y micronutrientes de las dietas del
y asegurar que se alcanza una buena relación hospital, los distintos tipos de dietas que debe
costo-beneficio. También se deberían estable- ofertar el hospital, los procesos de cocinado
cer auditorías que evaluasen los protocolos y distribución de los alimentos, y los niveles
establecidos y la práctica nutricional de ese mínimos exigibles en lo que se refiere a calidad
hospital. nutricional, balance de la dieta, palatabilidad
Finalmente, los gestores del hospital de- y temperatura de los alimentos que reciben
berían elevar la prioridad concedida a la ali- los pacientes ingresados. Los Servicios o Uni-
mentación hospitalaria y al soporte nutricional dades de Nutrición Clínica y Dietética deben
especializado. Algunos países han puesto en revisar estos contratos para asegurar que en
marcha varios programas de educación nu- ellos se garantizan los estándares nutricionales
tricional que podrán remediar algunos de los requeridos.
defectos que hemos mencionado. Los distintos tipos de cocinado y distri-
bución de los alimentos tienen ventajas e
F S inconvenientes en cuanto a pérdidas de
H nutrientes, flexibilidad del menú, restos de
En términos generales, los médicos y los comida y condiciones higiénicas, tareas, to-
gestores de los hospitales prestan poca aten- das ellas, asignadas al personal de cocina o de
ción al funcionamiento de los servicios de hospitalización. Por tanto, el informe no se
hostelería. Esta inadvertencia o desconoci- inclina por una recomendación universal de
miento deberían ser corregidos, otorgándole un método particular. Sin embargo, cualquiera
la importancia real que tiene en la atención de que sea el sistema adoptado, debe garantizarse
los enfermos. Dado que la dieta forma parte que los pacientes recibirán los alimentos con
32
M. León, C. Rodríguez
33
Resolución del Consejo de Europa sobre alimentación...
Por otra parte, es conocido que los residuos sobre quién es el responsable del tratamiento
de comida en el hospital son importantes. Esto nutricional de estos pacientes. Por eso, deben
puede deberse a que los pacientes tengan ano- formarse expertos en Nutrición y crear en los
rexia, las raciones sean excesivas, el cocinado o hospitales Unidades de Nutrición Clínica y
la distribución sean inadecuadas, a ausencia de Dietética.
personal para ayudar a comer a los enfermos, Las comidas en el hospital rara vez son
etc. La mejora de la alimentación hospitalaria acontecimientos sociales agradables. Todos
puede contribuir a reducir los residuos de los pacientes son considerados iguales con
alimentos, mejorando la situación nutricio- respecto a sus necesidades alimentarias y
nal de los pacientes y obteniendo mejores además no se suele ejercer ningún control
resultados económicos de la inversión hecha sobre la elección del menú, los métodos de
en esta área. preparación y la distribución horaria de las
comidas. La provisión de comidas se considera
C un servicio propio de hostelería, un elemento
El informe termina con unos comentarios de bienestar, dependiendo su programación
finales. Con la llegada del nuevo milenio, la de los gestores del hospital, pese a que es una
prevalencia de la desnutrición sigue siendo si- parte esencial del tratamiento para algunos
milar a la descrita en los estudios iniciales hace pacientes.
25 años. Es la enfermedad más común durante Los pacientes tienen derecho a que sus
la estancia del paciente en el hospital y, a pesar necesidades nutricionales estén satisfechas
de ello, todavía pasa inadvertida entre muchos durante su hospitalización. Los pacientes con
especialistas y responsables de la sanidad. buen estado nutricional constituyen un buen
Los procesos patológicos relacionados con la indicador de calidad del cuidado alimentario
desnutrición pasan desapercibidos con mucha proporcionado. Además, un adecuado aporte
frecuencia, aunque el porcentaje de pacientes energético es un requisito previo para un
hospitalizados afectados por este hecho es im- óptimo resultado del tratamiento médico o
portante, y sólo algunos de los que necesitan quirúrgico. La identificación de los pacientes
soporte nutricional lo reciben. con riesgo nutricional tiene un bajo coste lo
Existe un desconocimiento importante mismo que el uso de menús con platos o re-
sobre las consecuencias negativas de las en- cetas de alta densidad de energía y proteínas
fermedades relacionadas con desnutrición, para mejor apoyo nutricional. Por último, es
no sólo entre los profesionales de la salud sino preciso señalar que un precoz y adecuado so-
también entre los gestores de los hospitales, porte nutricional se asocia con un claro bene-
pese al beneficio económico que supone una ficio económico. La mayoría de los pacientes,
mejora en el cuidado nutricional de los pacien- familiares y gerentes de los hospitales no son
tes hospitalizados. conscientes de todas estas razones.
Una de las causas principales de los fraca- La estancia media en los hospitales euro-
sos del cuidado nutricional de los pacientes peos ha disminuido de manera continua en
hospitalizados se relaciona con la falta de una los últimos años, estando ahora en 5-10 días.
adecuada formación y adiestramiento entre los Además, un porcentaje importante de los pa-
colectivos responsables, médicos y enfermeros, cientes está desnutrido cuando ingresan. Por
que permiten que sus pacientes permanezcan tanto, la monitorización y seguimiento de los
varios días sin alimentarse adecuadamente, pacientes tiene que continuar en la comuni-
sin ser conscientes de los problemas que esto dad tras su estancia en el hospital. Se pueden
acarrea. Además, existen discrepancias entre considerar algunas iniciativas para disminuir
los distintos profesionales de la salud pública el porcentaje de desnutrición como:
34
M. León, C. Rodríguez
35
Resolución del Consejo de Europa sobre alimentación...
El apéndice tiene los siguientes epígrafes: intake of hospital patients. Clin Nutr 1998; 17:
1. Valoración nutricional y tratamiento en 259-64.
los hospitales. Howard P. Organization aspects of starting
2. Profesionales que intervienen en el tra- and running an effective nutritional support
tamiento nutricional. service. Clin Nutr 2001; 20: 367-74.
3. Funcionamiento de los Servicios de Jeejeebhoy KN. Hospital malnutrition: is a
Hostelería. disease or lack of food? Clin Nutr 2003; 22:
4. Alimentación hospitalaria. 219-20.
5. Aspectos económicos. Jonkers CF, Prins F, Van Kenpen A, Tepaske R,
6. Glosario de definiciones. Sauerwein HP. Towards implementation of
optimum support and better clinical nutrition
support. Clin Nutr 2001; 20: 361-6.
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36
M. León, C. Rodríguez
37
Análisis de la situación y
organización de la nutrición
hospitalaria en España
D. L Mª S G
D. J I U
D. R G S
39
Análisis de la situación y organización de la nutrición...
RESULTADOS
médica que pueda abordarlo globalmente.
Parece existir una deficiencia en la prepara-
ción y concienciación del personal sanitario D
por la nutrición de los pacientes. El personal Se recibieron un total de 75 respuestas, lo
de los servicios de Cocina tampoco recibe que supone una tasa de respuestas del 37,5%,
formación ni adiestramiento adecuados, y su correspondiente a hospitales repartidos por
actividad no está regulada por reglamentos toda la geografía nacional. La distribución
actualizados. por Comunidad Autónoma de los centros
Con el objetivo de conocer los recursos que contestaron a la encuesta aparece en la
materiales y humanos disponibles y las Figura 1. El 89,3% de los hospitales que res-
necesidades existentes en la organización pondieron eran públicos y el 10,7% restantes
de la alimentación y nutrición en los hos- eran hospitales concertados (Figura 2).
pitales españoles, y a semejanza del estudio El número medio de camas fue de 627, con
desarrollado en Europa, llevamos a cabo un intervalo de confianza al 95% (IC: 95%)
una encuesta realizada en Unidades de de 538-718, siendo el mínimo de 30 camas y
Nutrición sobre recursos humanos, mate- el máximo de 1.700. La distribución (%) de
riales, opiniones, actitudes, expectativas y
satisfacción, mediante envío postal a todas
las Unidades de Nutrición de los hospitales
públicos y concertados. 10,7
La encuesta fue elaborada en el año 2003, 89,3
bajo los auspicios de la Sociedad Española
de Nutrición Parenteral y Enteral (SEN-
PE), en colaboración con nutricionistas y
epidemiólogos, y constaba de 7 apartados Público Concertado
(datos generales del centro, organización del
hospital, actividad clínica con respecto a la Figura 2. Distribución (%) de los centros
nutrición hospitalaria, formación, docencia según el tipo de hospital (n = 75).
e investigación en nutrición, organización de
40
L.Mª Sánchez, J.I. de Ulíbarri, R. Gabriel
36,5 36,5
16,2
10,8
los centros que respondieron a la encuesta de dichas UN de 3,5 (2,3 DS), variando
según el número de camas aparece en la Fi- entre 1 y 8 camas. El número de personas
gura 3. La población adscrita al Área de salud adscritas a dichas unidades variaba de 1 a
de referencia atendida por los hospitales fue 27, con una media de 8,3 (6,5 DS). El 82%
de 338.401 personas de media (IC: 95% de de las Unidades de Nutrición disponen de
291.973-384.829), oscilando entre 15.000 y espacio físico propio, con una media de 61,9
1.000.000 de personas. m2 (65,1 DS).
En cuanto a las funciones de las Unida-
O des de Nutrición, todas realizan tareas de
El 62,7% de los hospitales disponían de una nutrición artificial hospitalaria: el 93% de
comisión clínica de nutrición, y en el 91% de ellas dicen realizar funciones de nutrición
los casos existía un servicio, sección o Unidad artificial domiciliaria, y el 87%, de dietética
de Nutrición (UN) (Figura 4), siendo inde- hospitalaria. También realizan tareas en con-
pendiente en un 31% de los casos. El 50% de- sultas externas. Así, un 92% tratan problemas
penden de los servicios de endocrinología, y de desnutrición, un 72% tratan trastornos de
un 5% dependen de los servicios de medicina conductas alimentarias, y otros problemas,
interna. En el 53% de los hospitales que res- como la obesidad, la dislipemia, metabolopa-
pondieron existía un facultativo responsable tías o tratamientos dietéticos en enfermos de
dedicado exclusivamente a la nutrición. cáncer. La distribución de las funciones que
Únicamente el 23% de las UN disponían realizan las Unidades de Nutrición aparece
de camas propias, siendo la media de camas en la Figura 5.
71,6
62,7
14,9
5,3
41
Análisis de la situación y organización de la nutrición...
100 93,3
86,9 91,8
72,1
42
L.Mª Sánchez, J.I. de Ulíbarri, R. Gabriel
86
77
54
24
IMC: índice de masa corporal; VGS: valoración global subjetiva; VNM: valoración nutricional mínima.
43
Análisis de la situación y organización de la nutrición...
44
L.Mª Sánchez, J.I. de Ulíbarri, R. Gabriel
45
Análisis de la situación y organización de la nutrición...
46
L.Mª Sánchez, J.I. de Ulíbarri, R. Gabriel
47
Análisis de la situación y organización de la nutrición...
48
L.Mª Sánchez, J.I. de Ulíbarri, R. Gabriel
centros, lo que se puede interpretar como infecciones, concluiremos que son muchos
que renace el interés por mezclar productos los enfermos que permanecen desnutridos
naturales y artificiales. en sus domicilios y residencias de crónicos
La preparación y distribución de las mez- o ancianos y que muy pocos de ellos reciben
clas de nutrición parenteral está también la atención necesaria.
organizada de forma centralizada en la casi En este aspecto se ha ganado bastante con
totalidad de los hospitales estudiados, que la regulación de la nutrición enteral domici-
disponen de campanas de flujo laminar liaria desde 1998, pero seguimos consideran-
para su producción y bombas para la ad- do excesivo el número de pacientes en los que
ministración. no se detecta su desnutrición, ni en periodo
El diseño de las fórmulas corre a cargo, de hospitalización ni con motivo de otras
generalmente, de la colaboración de las consultas a especialistas o por tratamientos
Unidades o Servicios de Nutrición, los de más o menos agresivos. De poder cubrir
Farmacia y la Comisión de Nutrición Clínica estos diagnósticos y mejorar la orientación
y Dietética. De los mismos depende la deci- dietética y nutricional de nuestros pacien-
sión de adoptar fórmulas comerciales para tes, aumentaríamos sensiblemente la calidad
su uso intra o extrahospitalario. La elabora- asistencial de las prestaciones del Servicio
ción de las mezclas, así como los controles Nacional de Salud, disminuyendo gastos al
farmacológico y bacteriológico se siguen acortar los periodos de convalecencia y, en
habitualmente en el Servicio de Farmacia. consecuencia, la duración de la baja laboral
y los requerimientos de Atención Primaria
para este grupo de enfermos.
RECOMENDACIONES Parece evidente que la desnutrición hos-
DIETÉTICAS Y pitalaria no se percibe como un problema
NUTRICIONALES por las estructuras implicadas, ni por parte
del personal sanitario, que la desconoce e
Al no disponer los hospitales de personal infravalora, ni por los gestores, que ignoran
experto en Dietética, no se pueden atender el ahorro económico y la mejora de calidad
todas las necesidades de pacientes, ingresa- que un adecuado enfoque del problema
dos o ambulatorios, o de sus familiares, a la representaría. Si exceptuamos equipos muy
hora de satisfacer las consultas requeridas concretos con un interés muy definido por
para su mejor orientación. Sería deseable la Nutrición hospitalaria y una “militancia”
que los equipos de enfermería y dietistas de activa para mejorarla, no existe en los cen-
planta, además de los médicos encargados tros de nuestro país una organización de la
de su tratamiento, pudieran explicarles los alimentación y dietética hospitalaria.
fundamentos y justificación de la dieta que se Combatir esta situación implicaría todo un
prescribe. Esto requiere la mejor formación cambio en la visión del problema por parte
del personal sanitario y la disponibilidad de de los responsables, tanto en lo que depende
dietistas en los hospitales. de la formación del personal sanitario como
Si añadimos a lo anterior el hecho consta- en lo relativo a la organización de la alimen-
tado de que cerca de la mitad de los enfermos tación y nutrición del enfermo, hospitalizado
que abandonan las instituciones hospitala- o no. Ésta parece ser la intención del Consejo
rias arrastran por un tiempo situaciones de de Europa con la nueva normativa adop-
precariedad que les mantienen en riesgo de tada por su Consejo de Ministros el 13 de
recaídas, o de adquirir nuevas enfermeda- noviembre de 2003, como se puede ver en el
des a consecuencia de su indefensión ante capítulo Resolución del Consejo de...
49
Análisis de la situación y organización de la nutrición...
50
Desnutrición hospitalaria en
pacientes adultos en España
D. P P G L
D. H R R
61
Desnutrición hospitalaria en pacientes adultos en España
62
P.P. García-Luna, H. Romero
lo normal en una o más de las variables estu- vs. 48%), el porcentaje de desnutridos se-
diadas (albúmina, hemoglobina o recuento de guía incrementándose durante el ingreso
linfocitos) y un 40% también se consideraban hospitalario en las dos fechas, aunque con
de riesgo nutricional en relación con los datos un incremento mucho menor en 1988 fren-
de peso y talla. te al de 1976 (en 1988 se pasó de un 38% a
La falta de recogida de datos básicos para un 46% y en 1976 de un 48% a un 62%; p <
una mínima evaluación del estado nutricio- 0,01). La justificación dada por los autores
nal queda ejemplificada en un trabajo reciente a esta mejor evolución de la prevalencia de
de Campbell (Gran Bretaña, 2001), uno de los desnutrición durante el ingreso es debido,
mayores estudios de esta índole llevados a cabo entre otros factores, al aumento de los pro-
en el mencionado país. Campbell realizó de gramas de entrenamiento y formación en
forma retrospectiva la selección de historias nutrición de la Universidad de Alabama y
clínicas de diversos hospitales de más de 100 de los residentes y profesionales sanitarios
camas de la red sanitaria pública escocesa. del hospital, así como a la existencia de un
Aleatoriamente, se eligieron cinco unidades Servicio de Nutrición.
médicas, cinco quirúrgicas, cinco traumato- En este sentido McWhirter y Pennington
lógicas y cinco obstétricas y ginecológicas. De estudiaron en 1994 la prevalencia de desnu-
las 600 historias seleccionadas se pudieron trición y su evolución durante el ingreso en
analizar 528 episodios clínicos (88%), encon- 500 pacientes consecutivos de cinco áreas
trándose que sólo el 67% de éstos recogían el diferenciadas de su hospital (cirugía general,
peso y el 47% el peso y la talla. medicina interna, respiratorio, cirugía orto-
La incidencia de la desnutrición durante la pédica y geriatría). El 40% (200 pacientes)
estancia, es decir, cuántos pacientes normo- estaban mal nutridos a su ingreso (IMC <
nutridos al ingreso se desnutren en el hospital, 20 kg/m2) y 34% presentaban sobrepeso
es otro dato tan importante como difícil de (IMC > 25). 112 pacientes pudieron reva-
conocer en la actualidad de forma rutinaria. luarse al alta y habían perdido un 5,4% de
Weinsier, en 1979, evidenció un 48% de pa- su peso, con mayores pérdidas en los que
cientes desnutridos al ingreso y el deterioro inicialmente estaban más desnutridos, pero
nutricional durante su ingreso en el 69% de los 10 pacientes que fueron tratados por el
ellos. También Agradi en 1984 comunicó de Servicio de Nutrición mostraron una ganan-
100 pacientes cómo en más del 75% de ellos cia de peso del 7,9%. De los 200 pacientes
que ingresaban con valores normales alguno desnutridos sólo en 96 casos había datos
de los siguientes parámetros empeoraban nutricionales en su historia clínica. Conclu-
durante su ingreso: albúmina, recuento de yendo que la desnutrición permanece como
linfocitos, hematocrito, folato sérico, peso/ un problema poco reconocido en su hospital
talla, pliegue del tríceps o circunferencia y que es necesario aumentar la formación en
muscular del brazo. nutrición clínica.
Esta circunstancia fue reevaluada por el En uno de los trabajos publicados por el
grupo de Weinsier (Coats, 1993) valorando grupo holandés de Naber y cols. (1997) se
los cambios en la prevalencia e incidencia de observa la prevalencia de desnutrición en
desnutrición en su hospital en un intervalo 155 pacientes no quirúrgicos y la predicción
de 12 años (1976-1988). Estudiaron 228 de complicaciones durante su estancia hos-
pacientes consecutivos el día de admisión pitalaria. Emplearon tres métodos diferen-
y 14 días más tarde, demostrando que aun- tes para evaluar la desnutrición (valoración
que el porcentaje de desnutridos al ingreso global subjetiva, índice de riesgo nutricional,
había descendido entre 1976 y 1988 (38% e índice de Maastricht) y hallaron un por-
63
Desnutrición hospitalaria en pacientes adultos en España
64
Tabla I. Trabajos no españoles sobre prevalencia de desnutrición hospitalaria en adultos
65
Correia 2001 Brasil P MyQ 25 VGS 48,1% 50,6
(4.000)
Kyle 2003 Suiza- P MyQ 3 Bioim- 31% Suiza No lo Masa magra comparada con
Alemania (1.760) pedancia 17% Ale- especi- un grupo control de 5.635
(% FFM) mania fica voluntarios sanos suizos
Wyszynski 2003 Argentina P MyQ 38 VGS 47%
(1.000)
Kruizenga 2003 Holanda P MyQ Pérdida 25% Incluidos un 9% de pacien-
(7.660) de peso tes no hospitalarios
> 10% (institucionalizados)
R: retrospectivo; P: prospectivo; M: médicos; Q: quirúrgicos; VGS: valoración global subjetiva; %FFM: porcentaje de masa magra.
P.P. García-Luna, H. Romero
Desnutrición hospitalaria en pacientes adultos en España
VGS: valoración global subjetiva; INA: Instant Nutritional Assessment; IRN: índice de riesgo nutricional.
66
P.P. García-Luna, H. Romero
de los mismos es rara, con la excepción de los de líquidos y electrolitos, respuesta ventila-
déficit de hierro, vitamina A y zinc, aunque toria disminuida, menor respuesta a ciertos
estos déficit frecuentemente van asociados a programas de quimioterapia, disminución
la desnutrición calórico-proteica y a muchas de tolerancia a algunos tratamientos y de-
enfermedades sistémicas. presión de la respuesta inmune, y todos ellos
Trabajos recientes muestran claramente se transforman en un aumento de los costos
cómo tal vez las deficiencias vitamínicas son médicos y de la morbilidad y mortalidad.
más frecuentes de lo esperado, como el de Como vemos, este apartado por sí solo
Thomas, que encuentra un 57% de déficit de sería un recordatorio de casi toda la patolo-
vitamina D en 290 pacientes consecutivos gía médica y excede con mucho el objetivo
de un área de medicina general, y un 22% de esta breve revisión (ver Capítulo I). Por
severamente deficitarios (25-0H-vit D < 8 este motivo únicamente haremos referen-
ng/ml), concluyendo que la hipovitaminosis cia al trabajo clásico de Minnesota (Keys,
D es común entre pacientes hospitalizados, 1950) donde se demostró que el adelgaza-
incluyendo aquellos cuya ingesta de vitami- miento en voluntarios sanos sometidos a
na D excede de la cantidad recomendada dietas restrictivas dio lugar a la aparición
diariamente y aquellos que no tienen ries- de una serie de síntomas que incluyeron:
gos aparentes para déficit de vitamina D. ansiedad, depresión, irritabilidad, malestar
Pfitzenmeyer en 1997 evalúa en pacientes general, apatía, pérdida de concentración y
geriátricos los niveles de vitamina B6 y C, la de capacidad intelectual, y permitió conocer
evolución durante tres semanas y su relación el efecto de la desnutrición sobre distintos
con la aparición de infecciones, encontran- órganos.
do que en los pacientes desnutridos y en De forma resumida y con un punto de vista
los que tenían infección aguda los niveles clínico, la desnutrición se asocia a:
de vitamina B6 y C eran inferiores a los del 1. Curación más lenta del proceso que llevó
grupo control. al paciente al hospital.
2. Mayor frecuencia de complicaciones.
3. Morbi-mortalidad más elevada.
CONSECUENCIAS CLÍNICAS 4. Hospitalización más prolongada.
DE LA DESNUTRICIÓN 5. Mayores costes.
Así pues y siguiendo a Schildt podemos
Siguiendo la Opinión del Comité Directivo ver la Tabla III, donde se reflejan los efectos
de ASPEN, publicada en JPEN en 1983, la primarios y los efectos secundarios de la
desnutrición está asociada a un incremento desnutrición sobre los pacientes ingresados
de la infección de las heridas, disbalances en un hospital.
67
Desnutrición hospitalaria en pacientes adultos en España
68
P.P. García-Luna, H. Romero
69
Desnutrición hospitalaria
en los niños en España
D. J M M V
D. C P G
71
Desnutrición hospitalaria en los niños en España
taurar estrategias para evaluar la desnutrición que considerar su evolución en el tiempo más
y medidas para prevenirla o corregirla. que los valores puntuales aislados. También es
Esta situación dista de ser similar en pedia- importante su comparación con los patrones
tría. Son varias las razones que lo explican: la antropométricos de referencia de la población,
falta de una valoración sistemática del estado bien sea en percentiles o puntuaciones z.
nutricional de cada niño ingresado en un A partir de estas medidas antropométricas
hospital, las importantes diferencias en cre- básicas se obtienen los índices nutricionales
cimiento y maduración en las diversas etapas que nos servirán para categorizar el estado de
de la vida del niño y la escasez de Unidades nutrición. Los más empleados son la relación
de Nutrición Clínica Pediátricas. peso/talla, el porcentaje de peso para la talla
en p50 o porcentaje del peso estándar y el
porcentaje de la talla para la edad (índices de
VALORACIÓN DE LA Waterlow), así como el IMC. Según el punto
DESNUTRICIÓN de corte de los datos obtenidos categoriza-
remos la desnutrición en leve, moderada o
La valoración nutricional en el niño se grave (Tabla I).
apoya en la historia clínica (anamnesis y La valoración del estado nutricional
exploración física), en la antropometría y se completa en la práctica clínica con
en las exploraciones complementarias. diversos exámenes complementarios. La
En la anamnesis deben recogerse los ante- cuantificación de linfocitos totales tiene un
cedentes personales y la historia clínica actual, escaso valor en niños por la existencia de
haciendo especial hincapié en la existencia de una linfocitosis relativa. La valoración del
enfermedades agudas o crónicas y en los datos compartimiento proteico visceral se realiza
relacionados con la alimentación. Se realizará por medio de las proteínas séricas: albúmina,
un análisis aproximado de la ingesta mediante transferrina, prealbúmina y otras proteínas
encuesta nutricional (recuerdo de 24 horas, de vida media corta o muy corta (proteína
cuestionario de frecuencias, etc.). La historia ligadora del retinol, fibronectina e IGF-1).
clínica se completará con una detallada ex- El análisis de la composición corporal
ploración, presentando atención especial a la precisa de un utillaje no siempre disponible
presencia de signos carenciales específicos. en la clínica. De entre las técnicas de com-
La antropometría es una herramienta clave posición corporal, las más accesibles son la
en la valoración del estado nutricional del ni- bioimpedancia eléctrica y la densitometría,
ño. En situaciones de desnutrición aguda se quedando relegadas las demás al ámbito de
afectará inicialmente el peso manteniéndose la investigación.
la velocidad de crecimiento, mientras que, si
la desnutrición evoluciona a la cronicidad,
también esta última se verá afectada. Estas re- PREVALENCIA DE
percusiones son especialmente importantes en DESNUTRICIÓN EN EL NIÑO
los periodos de crecimiento rápido: lactancia y HOSPITALIZADO
pubertad. Las medidas antropométricas bási-
cas son el peso, la talla o longitud, el perímetro Las primeras investigaciones sobre la pre-
craneal (hasta los 3 años), la circunferencia o valencia de la desnutrición en el niño hos-
perímetro braquial y la medida de los pliegues pitalizado fueron hechas en Estados Unidos
cutáneos (tricipital y subescapular). Es fun- en los años 80. Encontraron que entre el 12
damental hacer una interpretación dinámica y el 46% de los pacientes ingresados, fuera
de las medidas antropométricas, es decir, hay del periodo neonatal, presentaban una
72
J.M. Moreno Villares, C. Pedrón
P/T: relación peso/talla; UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos; IMC: índice de masa corporal;
DS: desviación estándar.
73
Desnutrición hospitalaria en los niños en España
74
J.M. Moreno Villares, C. Pedrón
sólo podemos tener seguridad diagnóstica an- habituales como con técnicas de soporte
te desviaciones importantes de la normalidad. nutricional. La creación de Unidades de
Por tanto, parece más correcto hablar de niño Nutrición Clínica en todos los hospitales
con riesgo de padecer efectos adversos por la integradas por médicos, dietistas, enfer-
desnutrición que de niño desnutrido, basán- meras y farmacéuticos podría ser el ins-
dose sólo en los índices. trumento para implementar la valoración
Los índices de riesgo nutricional desarro- y la atención nutricional de todo paciente
llados con posterioridad son una herramienta hospitalizado, incluidos los niños.
mejor, pues permiten no sólo identificar a los El primer paso para hacer frente a este pro-
sujetos ya desnutridos, sino detectar a los pa- blema podría plantearse con los siguientes
cientes con riesgo de desarrollar desnutrición. El objetivos:
índice de riesgo nutricional de Reilly recoge, en 1. Medida del peso y talla (y también el pe-
una planilla que rellena la enfermera al ingreso, rímetro craneal en los niños menores de 3
los siguientes datos: pérdida de peso (duración e años) en todos los pacientes que ingresan
intensidad); índice de masa corporal o tabla de en un hospital.
percentiles en niño; ingesta (apetito y capacidad 2. Uso comprensivo de las gráficas de cre-
para comer) y las repercusiones de la enferme- cimiento.
dad sobre los aspectos nutricionales. Más re- 3. Intervención adecuada y mantenida
cientemente, Sermet-Gaudelus y colaboradores cuando el peso y la estatura caen fuera
score pediátrico de
han diseñado y validado un “score de los rangos normales.
riesgo nutricional” para detectar pacientes con 4. Reconocimiento de que el soporte nutri-
riesgo de desnutrición. La puntuación valora cional forma parte de la atención global
como factores de riesgo de pérdida de peso del niño enfermo.
durante el ingreso una ingesta insuficiente, la En un segundo momento, el objetivo estaría
existencia de dolor y su intensidad y la gravedad en la detección de la desnutrición fuera del
de la enfermedad. Clasifica el riesgo en leve, ámbito hospitalario. Para ello han de facilitarse
moderado y grave sugiriendo para cada nivel los recursos humanos y técnicos para hacer
un tipo de intervención. La enfermería puede posible que todo niño que acuda a una consul-
tener un papel relevante en la detección de los ta médica por cualquier motivo y en cualquier
pacientes con riesgo nutricional. nivel asistencial sea también valorado desde el
punto de vista nutricional.
Indudablemente el conocimiento de la si-
PLANES DE FUTURO tuación actual en España parece obligado
antes de poner en marcha tan ambicioso
La preocupación por la desnutrición proyecto. La realización de una encuesta
hospitalaria ha trascendido el ámbito nacional sobre prevalencia de desnutrición
meramente clínico-asistencial. El propio hospitalaria en el paciente pediátrico ha de
Consejo de Europa a través de su Comité ser, pues, la primera propuesta.
de Ministros ha dictado recientemente una
resolución (ResAP 2003/3) sobre la alimen-
tación y el cuidado nutricional en los hos- BIBLIOGRAFÍA
pitales. En ella se recomienda a los Estados
miembros el desarrollo de estrategias para Cooper A, Heird WC. Nutritional assessment
detectar el riesgo nutricional y el estable- of the pediatric patient including the low-
cimiento de las medidas necesarias para birthweight infant. Am J Clin Nutr 1982; 35:
su resolución tanto mediante las comidas 1132.
75
Desnutrición hospitalaria en los niños en España
Hankard R, Bloch J, Martin P, et al. État et Merritt RJ; Suskind RM. Nutritional survey of
risqué nutritionnel de l’enfants hospitalise. hospitalized pediatric patients. Am J Clin Nutr
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utilizing anthropometric measurements. JPEN risk of malnutrition. Am J Clin Nutr 2000; 72:
1986; 10: 166. 64-70.
76
Proyecto para la prevención,
detección precoz y control
de la desnutrición
(Proyecto CONUT)
D. J. I U P
D. G F
D. A M A-E
89
Proyecto para la prevención, detección precoz y control...
utilizando para ello un amplio abanico de En la actualidad, principios del siglo XXI,
indicadores, con los que se pretendería estamos recurriendo todavía a procedimientos
conseguir altas cotas de sensibilidad y artesanales para vigilar un fenómeno que se
especificidad. está dando en más del 50% de la población
- El otro método se basa en la utilización ingresada, desde hace más de 30 años, sin que
de sistemas de filtro, aplicables al mayor hayamos conseguido aplicar los métodos mo-
número de pacientes, con la suficiente dernos de captación de datos, procesamiento
sensibilidad y especificidad. y automatización.
En los últimos años se han desarrollado La mayoría de los hospitales cuentan con
herramientas pretendidamente sencillas y de múltiples sistemas de información (admi-
fácil aplicación, al objeto de aplicarlos al ma- nistrativos, departamentales, estadísticos,
yor número posible de pacientes a modo de etc.) con un grado de integración entre ellos
filtro o screening, con el objeto de determinar diverso.
su situación nutricional y el riesgo derivado Fundamentalmente orientados a la asis-
de la misma y la enfermedad. Después de tencia de los pacientes, la gestión y la plani-
detectadas las personas en riesgo, se apli- ficación, no se puede pasar por alto que el
carán otras determinaciones más sensibles aprovechamiento "clínico" del inmenso vo-
y específicas, para valorar la indicación de lumen de datos existentes es una posibilidad
aplicar el tratamiento o soporte nutricional real y beneficiosa para el paciente y la práctica
adecuados. clínica diaria.
Por la tendencia en los últimos años a uti- La novedad del proyecto de Control Nu-
lizar más los marcadores antropométricos tricional (CONUT) que presentamos radica
que analíticos, se ha llegado a prescindir en la explotación sistemática y en tiempo real
de este tipo de parámetros analíticos en las de datos de diferentes subsistemas de infor-
herramientas de screening
screening, mientras que los mación ya existentes, pudiendo abarcar un
procedimientos actualmente más en boga se volumen amplio de pacientes.
basan sólo en sencillos datos anamnésicos y CONUT explora diferentes fuentes de
antropométricos. Pese a ello, se requiere una información, procesa datos de cada paciente,
atención expresa de personal especialmente elabora indicadores y pone a disposición del
adiestrado en la aplicación e interpretación experto en nutrición la información necesa-
de estos cuestionarios, su valoración y se- ria para la toma de decisiones sobre cada caso
guimiento. particular.
Para aplicar estos métodos a la totalidad de Obviamente, necesita unos datos básicos
los pacientes hospitalizados o a poblaciones para poder realizar el proceso (fundamental-
enfermas o en riesgo, es necesario mentalizar mente datos demográficos, administrativos
al personal sanitario y ampliar su actuación y analíticos); no obstante, incrementa su
ante cada paciente. Muchos son los trabajos sensibilidad y especificidad cuando puede
basados en la utilización de estas herramientas disponer de información clínica retros-
para confirmar su sensibilidad, especificidad y pectiva (ingresos previos, procedimientos
cualidades predictivas de morbi-mortalidad y diagnósticos/terapéuticos realizados, etc.)
otras complicaciones, pero no hemos encon- y prospectiva (programación quirúrgica)
trado ningún hospital que los haya podido sobre el paciente.
adoptar para realizar los controles rutinarios Esta dinámica de trabajo permite al experto
de entrada a todos sus pacientes ingresados en nutrición disponer de información prepro-
y los controles periódicos de su evolución cesada de muchos pacientes (todos los pacientes
durante el ingreso. ingresados, los pacientes en lista de espera qui-
90
J. I. de Ulíbarri, G. Fernández, A. Mancha
rúrgica, pacientes dados de alta con un determi- vocado por el Consejo de Europa en 1999
nado diagnóstico/procedimiento, etc.). en Estrasburgo y que ha editado el informe
Nos proponemos controlar el mayor nú- Food and nutritional care in Hospitals: How
mero de pacientes en riesgo de desnutrición, to prevent undernutrition. Council of Europe
utilizando procedimientos novedosos, ac- Publishing. Strasbourg, November 2002. En él
tualizados, centralizados y compartidos con se ratifica la magnitud del problema asistencial
diferentes sistemas informáticos. que conlleva la desnutrición en los hospitales
Las causas de dicha desnutrición están rela- europeos. Tras un análisis extenso y acertado
cionadas tanto con la enfermedad como con de sus causas y consecuencias, emite una serie
muchos de los procedimientos terapéuticos de recomendaciones que, con las herramien-
(cirugía, radio, quimioterapia, trasplantes, etc.) tas disponibles hasta ahora, son simplemente
y otros aspectos de la hospitalización, por lo utópicas: ningún hospital europeo, como ma-
que proponemos desde ahora reconocer esta nifiesta el mismo estudio, está en condiciones
situación endémica como Desnutrición Clí- de seguir sus recomendaciones (tomado de
nica (DC), dado que se inicia frecuentemente Tabla 2.2, op. cit.):
antes de la hospitalización y, generalmente, • La valoración del riesgo nutricional debe
persiste después del alta hospitalaria. Precisa- tener en cuenta el estado nutricional y la
mente en este periodo se prolongan el tiempo severidad de la enfermedad.
de baja por enfermedad, el requerimiento de • El sistema de filtro de riesgo nutricional
cuidados a domicilio por parte de Atención debe estar basado en la evidencia, en or-
Primaria y la frecuencia de los reingresos, den a identificar los pacientes que pueden
como consecuencia de la desnutrición. beneficiarse del soporte nutricional.
Una dificultad con la que tropezamos en • El método de filtro de riesgo nutricio-
diferentes épocas y con distintas técnicas es, nal debe ser fácil de usar y sencillo de
precisamente, la confusión entre desnutrición entender.
y enfermedad, al estar completamente conca- • Deben ser tenidas en consideración la in-
tenadas la una y la otra. fluencia de la edad, crecimiento y sexo para
La mayor parte de los trabajos realizados la determinación del riesgo nutricional.
anteriormente se basan en procedimientos • Un sistema de revisión del riesgo nutri-
válidos para realizar estudios epidemioló- cional debe ser obligatorio para todos los
gicos o para la confirmación del grado de pacientes, con independencia de su riesgo
desnutrición en pacientes seleccionados de nutricional inicial.
riesgo conocido. Pero este tipo de trabajos re- • Debe procurarse desarrollar y validar pro-
sultan inaplicables en la práctica diaria para la cedimientos de filtro sencillos, para utilizar
totalidad de la población hospitalizada, por la en hospitales y Atención Primaria.
exigencia de recursos humanos y materiales • La identificación/detección de un paciente
que conllevan, estando por ello limitados en riesgo nutricional debe ir seguida de
en el número de casos o en el tiempo. No una verdadera evaluación del estado nutri-
obstante, coinciden en ratificar la gravedad y cional, un plan de tratamiento con pautas
trascendencia de la desnutrición hospitalaria, dietéticas, monitorización de ingesta ali-
pese a la variedad de sistemas de valoración menticia y peso corporal y ajuste del plan
utilizados. de tratamiento.
El último estudio altamente significati- • Deben desarrollarse protocolos estándar
vo sobre la desnutrición hospitalaria, sus para la valoración y monitorización del
riesgos, causas y sus consecuencias, es el riesgo y estado nutricional, con objeto de
desarrollado por el grupo de expertos con- desarrollarlos a nivel nacional y europeo.
91
Proyecto para la prevención, detección precoz y control...
Estas mismas recomendaciones han sido riesgo nutricional. Nos referimos al Conjunto
adoptadas por el Consejo de Europa en su Mínimo Básico de Datos (CMBD) disponible
resolución ResAP(2003)3 sobre alimentación en el Servicio de Documentación y las bases
y asistencia nutricional en los hospitales, del de datos disponibles en los Laboratorios de
Comité de Ministros del Consejo de Europa, Análisis Clínicos.
en su reunión de fecha 12 de noviembre de Al menos en el ámbito hospitalario, no
2003. termina aquí el avance, sino que se puede
Nuestro sistema de criba abarca potencial- extender al control del soporte nutricional
mente a la totalidad de los pacientes registra- que recibe el paciente y su idoneidad o fallo.
dos en el Sistema Nacional de Salud. Para ello contamos, además de con los datos
Se basa en indicadores analíticos, porque de la evolución clínica recopilados en las bases
son los más fáciles de recopilar y procesar, históricas de la aplicación, con la posibilidad
considerando que su sensibilidad y especi- de completar el seguimiento, añadiéndole los
ficidad cubren sobradamente los requisitos datos disponibles en las bases de datos de
exigibles a un sistema de filtro. Dietética y de Farmacia, que nos permiten
Si pretendemos que la casi totalidad de los conocer y evaluar el soporte nutricional en
pacientes registrados se beneficie del sistema relación con la evolución clínica.
de control nutricional, debemos organizar la Hay un largo camino que recorrer hasta
disponibilidad de los datos analíticos para to- que logremos perfeccionar un método capaz
dos los pacientes que lo requieran. Ello implica de conjugar la generalización, la eficiencia,
cuidarnos de que los pacientes que dependen el control clínico y el epidemiológico, pero
temporalmente de nuestro sistema de salud consideramos tenerlo ya al alcance de la ma-
reciban la calidad asistencial que les corres- no, merced al avance de las nuevas técnicas
ponde a su situación de enfermos. Para ello, en disponibles en nuestros hospitales y la cola-
nuestra práctica clínica, debemos lograr que boración de los equipos dedicados al estudio
a cada paciente se le practiquen los mínimos del problema.
análisis necesarios para valorar su situación Nuestro objetivo final es establecer un
clínica y riesgos. sistema de prevención, detección precoz y
control de la desnutrición en amplios grupos
de población, tanto hospitalizada como antes
NUEVA HERRAMIENTA y después del periodo hospitalario, con objeto
INFORMÁTICA de proceder a una actuación nutricional opor-
tuna, reduciendo así la prevalencia e incidencia
Nuestra larga experiencia en la asistencia de la misma, así como sus consecuencias no
nutricional a pacientes hospitalizados nos ha deseadas.
llevado a desarrollar un sistema de detección Ello permite e implica invertir los términos
precoz de la desnutrición y evaluación del en materia de detección de la desnutrición o
riesgo derivado de la misma, basado en los su riesgo, poniéndola en manos de expertos,
avances experimentados en los últimos años centralizando su control y agilizándolo me-
en la informatización de los hospitales. diante su automatización e informatización.
En los últimos años está siendo posible En adelante, el Servicio o Unidad de Nutrición
avanzar en el aprovechamiento de datos que, no esperará a que se le avise, sino que dará el
existiendo en los sistemas informáticos de primer paso en el planteamiento a los servicios
los diferentes servicios sanitarios, son útiles asistenciales para considerar la indicación de
para la valoración automática de la situación soporte nutricional a los pacientes selecciona-
nutricional y que pueden facilitar el cálculo del dos por este sistema de filtro.
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Proyecto para la prevención, detección precoz y control...
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Laboratorio Admisión
Base de Base de
datos datos
Proceso
automático
Detección de criba
(Laboratorio)
Unidad de Nutrición
Valoración de riesgo
(edad, estancia,
Evaluación diagnóstico, Base de Estudios
evolución, terapia) datos
epidemio-
lógicos,
Soporte nutricional
personales: nombre, sexo, fecha de naci- ner información sobre el soporte nutricional
miento. aplicado.
-Datos del ingreso: episodio asistencial, Nuestra nueva aplicación informática
motivo del ingreso, fecha, servicio, médico para el control nutricional (CONUT) ha
responsable, cama que ocupa. sido desarrollada por la Unidad de Nutrición
El Laboratorio Central aporta: NHC, fecha del Hospital Universitario de La Princesa de
del análisis, médico responsable, diagnóstico, Madrid.
albúmina, linfocitos totales y colesterol total. Concebida para su explotación en hospi-
De las bases de datos de la Unidad de Nu- tales públicos, consta de un programa básico
trición, Dietética y Farmacia se puede obte- que permite el cruce de las bases de datos de
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DESARROLLO
RECURSOS HUMANOS DEL PROYECTO
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Proyecto para la prevención, detección precoz y control...
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Principios orientadores para
el desarrollo de un Sistema
de Información para el
Control de la Desnutrición
D. J C P
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J. Canosa
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Principios orientadores para el desarrollo de un Sistema...
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J. Canosa
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J. Canosa
Nivel estatal
i
i Nivel central
Sólo NC
consulta NA NA
NA Nivel NA
i autonómico
NB NB
NB NB NB NB
Nivel básico
decir, tiene acceso total pero sólo a ‘su’ propia es decir, tiene acceso parcial a todos los da-
información. tos del territorio nacional. Además, tendría
- El nivel autonómico (NA) estaría for- amplia capacidad de administración del
mado por las autoridades sanitarias auto- sistema (usuarios, tablas, perfiles, ficheros
nómicas con competencias en materia de de intercambio, etc.).
Sanidad. Consultaría datos anonimizados de - El nivel estatal tiene sólo permiso de
sus niveles básicos dependientes (hospitales) lectura y no de escritura en los datos, lo
y realiza explotaciones agregadas. SÍ tiene cual supone que no puede cargar datos ni
restricción de universo de datos (los de su hacer sobre ellos ni sobre el sistema tipo
propia CA) y SÍ tiene restricción de modelo alguno de administración. A todo usuario
de datos (no accede a los datos de filiación); de cualquier nivel, ya sea básico, autonó-
es decir, tiene acceso parcial a los datos de mico o central, se le adscribiría, además,
‘su’ propia CA. Administraría a los usuarios al nivel estatal.
de nivel autonómico y a los usuarios de los - De acuerdo con la reciente normativa emi-
niveles básicos dependientes de su CA. tida por el Comité de Ministros del Consejo
- El nivel central (NC) estaría formado por de Europa (Final REsolution_ResAP(2003)3
quien se decidiera que fuera el administrador Food and nutritional Care Dec 03), un sistema
de los sistemas informáticos, es decir, el res- de información de este tipo podría llegar a ex-
ponsable de la tenencia física y custodia de tenderse a todo el territorio europeo, previos
los datos, quedando responsabilizado de su los acuerdos oportunos.
autenticidad, confidencialidad e integridad
de los mismos (autoridades ministeriales, 7. R. R
Colegios Profesionales, sociedades cientí-
ficas, etc.). Consultaría datos de todos los Contendrá una herramienta de
niveles autonómicos y realizará explota- administración que permita asignar
ciones agregadas anonimizadas. NO tiene privilegios de acceso de acuerdo con la
restricción de universo de datos (accede a estructura autonómica del Estado, las
toda la información del territorio nacional), peculiaridades competenciales en sani-
pero SÍ tiene restricción de modelo de datos dad de las CCAA, hospitales y médicos
(no accede a datos de filiación de pacientes); asistenciales
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Principios orientadores para el desarrollo de un Sistema...
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J. Canosa
trabajo, definiera los siguientes elementos: y gestión de los datos y otra, Informacional,
entornos, entidades, atributos y valores de de REPOSITORIO o Almacén de datos para
tablas, así como módulos, funcionalidades, la explotación masiva de datos.
reglas de validación e informes, todo ello - Los sistemas operacionales se basan en
asistido por la dirección técnica del pro- motores de entrada de datos y producción
yecto y el jefe de proyecto de la empresa (SGBDR) y se caracterizan por que generan
desarrolladora. gran cantidad de datos; no facilitan el acceso
8.º3. La fase de procesamiento de la infor- del usuario final; precisan mediadores in-
mación (Infra-estructura) o de Tecnología formáticos y necesitan etapas posteriores de
se expondrá en el apartado 3. “Resultados: reacondicionamiento de datos. Se orientan
descripción de la solución técnica”. a la GESTIÓN de datos, pero no al análisis
de la información.
9. R. I - Los sistemas informacionales operan
sobre todos los datos de una materia; ex-
Es conforme con las reglas de fácil uso plotan información estratégica; permiten
(usabilidad) y permite reducir los tiempos la agregación, análisis y transformación de
de aprendizaje datos mediante navegación y visualización
Consecuencia tecnológica. Adopción de la sencillas; identifican hábitos, tendencias
interfaz de usuario normalizada para todas y simulaciones con significado histórico
aplicaciones estratégicas web seguras por el (espacio-tiempo); obtienen conocimiento
MSC. Contiene 6 módulos que responden a antes que información.
las 6 diferentes actitudes del usuario frente al Se basan en el concepto de REPOSITORIO
ordenador como son: Elección de entorno de (2) y en la tecnología de Almacén de datos
trabajo (ABRIR), Introducir datos (ENTRA- (Data Warehouse), Sistemas de Información
DAS), Pedir información (CONSULTAS), Ejecutiva o SIE (Executive Information Sys-
Obtener resultados como informes y tablas tem, EIS), Minería de Datos (DataData Mining
Mining)
(SALIDAS), Generar perfiles de acceso y y otros. Deben ser usados en sistemas de
otras acciones (ADMINISTRACIÓN) y naturaleza horizontal y estratégica que
Solicitar ayuda (AYUDA). agreguen, analicen y transformen datos en
Valoración. No parece existir dificultad al- información que se orienten hacia la TOMA
guna para adaptar esta lógica de usuario en de DECISIONES.
una IGU sobre la que se tiene experiencia y Valoración. Claramente se ve que la pro-
que ya ha sido contrastada y puesta a prueba blemática de la nutrición reclama estas dos
en otros SI a satisfacción de los usuarios. formas de trabajo:
- Por un lado, la carga y procesamiento de
10. R. L los datos para la simple gestión diaria de los
pacientes desnutridos, lo que orienta hacia una
tecnología informática transaccional propia de
los sistemas gestores de bases de datos relacio-
La información de naturaleza táctica se- nales (Oracle, Informix, SQL, Sybase, etc.).
rá procesada con sistemas de información - Por otro, el tratamiento multidimensio-
operacionales y los de naturaleza estraté- nal de datos agregados sobre un universo
gica con sistemas informacionales de datos extenso con fines epidemiológico y
Consecuencia tecnológica. Exige utilizar
dos arquitecturas de sistemas claramente di- 2
Repositorio: DRAE: (del latín repositorium, armario,
ferenciadas: una, Operacional para la carga alacena). m. Lugar donde se guarda una cosa.
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Ética y desnutrición
hospitalaria
D. J Á H
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Ética y desnutrición hospitalaria
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J. Álvarez
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Ética y desnutrición hospitalaria
• Evitar hacer daño en el curso de la en- capacidad para analizar los hechos adecua-
fermedad. damente está posibilitada para tomar una
Podríamos resumirlos diciendo que la decisión atendiendo a sus valores.
Medicina del siglo XXI tiene dos fines Cuando los pacientes competentes ingresa-
fundamentales, el primero luchar contra la dos en nuestros centros sanitarios se niegan a
enfermedad, y el segundo, ayudar a morir recibir soporte nutricional, estando técnica-
en paz. mente indicado, se genera una situación de
Ante el desarrollo de conflictos éticos, re- conflicto de tal grado que en ocasiones los
sulta muy útil conocer un método de análisis clínicos, impotentes para hacer cambiar de
del conflicto que nos permita establecer un opinión a los pacientes, les invitamos a pedir
proceso en la toma de decisiones, de tal el alta voluntaria. Pues bien, la defensa del
manera que se puedan estandarizar todos principio de autonomía obliga a considerar
los aspectos implicados en el conflicto y así que una determinada decisión tomada por
no omitir ningún dato imprescindible en el un paciente capaz no debe ser considerada
análisis. Autores como el Prof. Diego Gracia equivocada sólo porque no coincida con la
o el Prof. Pellegrino han definido esta me- idea que sus familiares, su médico u otros
todología, que podríamos resumir en cinco profesionales sanitarios tengan de lo que se
preguntas clave que deben tener respuesta en debería hacer. El paciente decide según sus
el análisis de un conflicto ético y que son : valores, que pueden coincidir o no con los
1. ¿Cuál es el conflicto de valores? de las demás partes implicadas.
2. ¿Quién debe tomar la decisión? Si el paciente no es capaz, debemos in-
3. ¿Con qué criterios se toma la decisión? vestigar si existen voluntades anticipadas o
4. ¿Cómo se han razonado o analizado las testamento vital que permita conocer la opi-
decisiones en un conflicto ético? nión o la decisión del paciente. Desgracia-
5. ¿Cómo podría prevenirse el conflicto? damente no existe tradición sociocultural
Es fundamental realizar un análisis minu- en este sentido, y es realmente excepcional
cioso de cada caso a partir de las anteriores encontrar pacientes que hayan dejado un
preguntas, y constituye la base en la toma de documento escrito expresando sus volun-
decisiones responsable. tades en este sentido. Recientemente tres
comunidades autónomas (Cataluña, Galicia
y Andalucía) han regulado esta situación,
COMPETENCIA dando la forma administrativa que le per-
mita la validez legal.
Es fundamental identificar a la persona Una de las críticas más habituales reali-
responsable que debe tomar la decisión zadas a las directivas anticipadas expresa la
que se plantea como conflicto de valores. falta de realidad que, en ocasiones, puede
Todos los pacientes competentes tienen definir una directiva anticipada, ya que la
la capacidad legal y moral de autorizar la misma es un documento que expresa la vo-
instauración o retirada de un tratamiento. luntad de una persona, ante un tratamiento,
En muchas ocasiones la decisión en uno en un momento determinado, pero sus
u otro sentido depende mucho, cuando el circunstancias vitales pueden cambiar. Al
paciente es consciente y capaz psicológica y no definirse en el momento del conflicto,
legalmente, de la capacidad de un interlocu- existe riesgo de no ser consecuente en sus
tor al transmitirle la información, siendo esta intenciones con la realidad del momento, si
circunstancia imprescindible para tomar la bien es cierto que las directivas anticipadas
decisión. Una persona bien informada y con o las voluntades previas, como se las quiera
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J. Álvarez
llamar, pueden ser cambiadas en el momento mismo, se les advierta a los pacientes de la
que el sujeto lo considere conveniente. conveniencia de considerar su voluntad y sus
Lo más habitual es que, si no existen direc- deseos si llegase a ser sujeto protagonista no
tivas anticipadas, debe ser el sustituto el que, competente de una situación límite, en la que
conociendo íntimamente al paciente, deberá hubiera que considerarse limitar el esfuerzo
tomar la decisión, asumiendo los intereses terapéutico nutricional.
expresados por el paciente en situación de
conciencia previa.
Sin embargo, no podemos olvidar que, CRITERIOS DE DECISIÓN:
cuando los pacientes no han expresado sus CUIDADO O TRATAMIENTO?
deseos, existen una serie de factores que
influyen en la toma de decisiones de sus Indicar o retirar la alimentación artificial
sustitutos: en algunas situaciones debe responder al
1. Las normas sociales. Podríamos decir, fin para el que planteemos esta medida. En
con escaso margen de error, que la mayoría otras palabras, no es lo mismo considerar
de la gente no espera que se prolongue la esta medida como parte del cuidado de un
vida de un individuo cuando es permanen- paciente que considerarla como parte del
temente incompetente. La mayor parte de tratamiento integral del mismo. Este cri-
la literatura anglosajona define entre sus terio constituye un punto diferencial en el
normas sociales la no aceptación a “vivir análisis y la decisión del conflicto.
enganchado a una máquina” siendo incom- Los cuidados, por principio, deben ser ad-
petente permanentemente. ministrados siempre, a todos los individuos,
2. Las normas religiosas, entendiendo esta aunque no sean útiles, y con el criterio de dar
situación como parte del significado de lo confort y mantener la dignidad de la persona;
que estas situaciones implican en el concepto mientras que los tratamientos son medidas
de santificación de la vida, como expresan que obligan a valorar por el clínico la indi-
algunas autoridades eclesiásticas. cación (indicado vs. contraindicado), la ne-
Entre los judíos ortodoxos existe la creen- cesidad de que, desde el punto de vista del
cia de que la muerte se produce cuando hay paciente, sean entendidas como ordinarias
parada cardiorrespiratoria y muerte cerebral; o extraordinarias, y desde el punto de vista
por esto, el estado vegetativo permanente del gestor podrán ser consideradas medidas
no ha sido considerado en profundidad por proporcionadas o desproporcionadas.
este colectivo, que piensa que el alma existe La hidratación y la alimentación son
viva en el paciente comatoso y que ésta es entendidas culturalmente como medidas
la mejor razón para forzar la necesidad de de cuidado. La influencia semítica, muy
mantener la nutrición artificial y el resto del arraigada en nuestra cultura, y la tradición
soporte vital. religiosa católica establecen que “el agua
3. Con las normas del estado. La protección no se le niega a nadie”. La hidratación y la
de la vida a toda costa: se debe prevenir el alimentación se erigen como símbolos de
suicidio, la eutanasia y el asesinato. cuidado, de cariño, de afecto, etc., en el sub-
Generar una conciencia social para abor- consciente colectivo.
dar estas cuestiones es responsabilidad de El análisis de lo que significa la nutrición
todos. En nuestra opinión y dentro del centro artificial como tratamiento tiene varias
hospitalario, sería de interés que, al igual que perspectivas: desde el punto de vista de los
se le informa al paciente de sus derechos y clínicos, de los pacientes y familiares, y de
deberes dentro del centro a su llegada al los gestores.
125
Ética y desnutrición hospitalaria
126
J. Álvarez
tos que no instaurarían, se citan: resucitación a la dignidad del paciente. Además, no po-
cardiopulmonar (90%), depuración extrarre- demos olvidar que la familia sólo decide en
nal (83%), ventilación mecánica (81%), ciru- los casos de sustitución, aunque en nuestro
gía intercurrente (76%), transfusiones (74%), medio habitual la presencia de familiares
fármacos vasoactivos (72%), implantación decidiendo o intentando decidir, al margen
de marcapasos (71%), nutrición parenteral del paciente, es casi una constante.
(66%), antibióticos (49%) y cuidados palia- Según podemos apreciar en la literatura
tivos (21%). Para este colectivo sanitario los bioética, cuando se analizan estos temas exis-
cuidados paliativos incluían: analgesia (96%), te una realidad social muy diferente entre
sedación (95%), higiene (94%), cuidado de la cultura anglosajona y la mediterránea. La
escaras (90%), sonda urinaria (90%), cambios perspectiva anglosajona muestra que en esa
posturales (87%), oxigenoterapia (71%) y ali- sociedad, con importantes diferencias cultu-
mentación enteral por sonda (69%). Todos rales, el debate sobre si la alimentación ar-
los encuestados se mostraron partidarios de tificial debe ser considerada un tratamiento
aliviar, sin límites, el disconfor y la angustia en vez de un cuidado lleva establecido desde
del enfermo terminal. hace muchos años, y el sistema judicial se ha
Son escasas las publicaciones que docu- convertido en acicate para el mismo con la
mentan las opiniones de los facultativos en toma decisiones controvertidas en casos de
los casos de conflicto. Como hemos visto, gran impacto social, capaces de establecer
algunos grupos anglosajones colegiados modificaciones legislativas, como supuso el
han emitido sus recomendaciones, pero la caso de Nancy Cruzan y el establecimiento
realidad es que desconocemos un discurso de la Determination Act Self .
común en nuestro ámbito cultural. Median- Aunque el tema se plantea como una
te esta encuesta de opinión, y teniendo en polémica no cerrada, existen evidencias en
cuenta las limitaciones que tiene esta herra- la literatura científica, sobre todo de origen
mienta, podríamos hacer una aproximación americano, que muestran que mayoritaria-
a la opinión general, considerando que los mente los profesionales sanitarios conside-
profesionales sanitarios españoles conside- ran la nutrición enteral por sonda como
ran la utilización racional de recursos limi- una medida extraordinaria que debe ser
tados en función de su aplicación a aquellos omitida en las situaciones sin expectativas
pacientes que más pueden beneficiarse de de recuperación o precaria calidad de vida.
ellos. La limitación (no instauración) de de- No obstante, el máximo valor a la hora de
terminados procedimientos, en enfermos de adoptar la decisión se concede a las preferen-
supuesta irrecuperabilidad, forma parte de cias del enfermo, previamente expresadas o
una práctica eficiente de atención al paciente interpretadas fehacientemente por sus per-
crítico. sonas próximas. Sin embargo, entre los que
compartimos una cultura mediterránea no
existe tanta unanimidad. Los profesionales
PERSPECTIVA DE LOS sanitarios y la sociedad en general está algo
PACIENTES Y SUSTITUTOS más dividida, entre los que tienen una consi-
deración similar a los anglosajones y los que
Si lo analizamos desde la perspectiva del entienden que la hidratación intravenosa y la
paciente y sus familiares, estaremos evaluan- nutrición artificial forman parte del cuidado
do esta medida como ordinaria cuando se mínimo de un paciente y, por tanto, deben
establece a favor del concepto personal de ser consideradas como un tratamiento obli-
vida digna, o extraordinaria cuando atenta gatorio para todo paciente.
127
Ética y desnutrición hospitalaria
En nuestro medio, en una cultura diferente en esta materia deben ser universales, de co-
a la anglosajona, con importantes influencias nocimiento público y establecidas a priori,
semíticas, la familia interpreta como cuidado es decir, deben estar predefinidas para que
la alimentación artificial en relación con el todos conozcamos las reglas del juego.
parecido de los nutrientes con los alimentos Podríamos decir que en líneas generales
y según la vía de administración. Es decir, la los criterios más habituales para decidir
nutrición enteral podrá ser considerada más sobre la retirada de un tratamiento, en este
como un cuidado, por su mayor parecido a caso la nutrición artificial, son el de futili-
la alimentación natural, frente a la nutrición dad y el análisis de las cargas, ya que, como
parenteral. En España la jurisprudencia está hemos comentado, la consideración de la
en manos de los legisladores: los jueces no medida como parte del cuidado no plantea
tienen capacidad de cambiar las normas. Ha- estas dudas.
ce falta un debate social sobre las decisiones Cuando indicamos que un tratamiento es
terapéuticas en esta materia, un debate que fútil, expresamos que no es útil o eficaz para
permita generar un cambio social por el que el objetivo para el que ha sido diseñado. Sin
las directivas anticipadas y el testamento vital embargo, en ocasiones un tratamiento puede
sean una realidad. ser fútil en alcanzar un determinado objetivo
pero eficaz en conseguir otro. Por ejemplo,
la administración de nutrición artificial por
PERSPECTIVA DE vía parenteral en un paciente oncológico,
LOS GESTORES para el que se ha desestimado todo tipo
de tratamientos curativos, puede ser fútil
Por último si analizamos la medida desde el para optimizar la respuesta al tratamiento
punto de vista del gestor, como representante oncológico y para evitar la progresión de
que vela por la sociedad, hay que considerar la enfermedad, pero, sin embargo, puede
algunos aspectos fundamentales. Es impor- ser útil para mejorar la calidad de vida del
tante recordar que los bienes destinados a la paciente y evitar la muerte del mismo por
salud son finitos; por tanto, es fundamental desnutrición. Nuestro objetivo no siempre es
hacer un uso racional de los mismos, es decir, valorar la utilidad fisiológica, sino también la
es fundamental “racionalizar” para no tener utilidad desde la perspectiva del paciente.
que lamentarnos por tener que “racionar”. Realmente la futilidad enuncia la efectivi-
Establecer la racionalidad de los trata- dad o no de un tratamiento, es decir, la ca-
mientos obliga a considerar la utilidad de pacidad que un tratamiento tiene de alterar
los mismos. La futilidad representa un juicio el curso natural de la enfermedad, y además
clínico acerca de que una intervención no al- el beneficio, por otro lado, es determinado
canzará un objetivo concreto en un paciente por el paciente al evaluar los resultados que
determinado. Racionar, que se basa en una obtiene con el tratamiento en análisis.
teoría de justicia social, significa negar, por lo En circunstancias como éstas nos plantea-
menos a una persona que podría beneficiarse mos si estamos aplicando medidas despro-
de ello, una intervención que proporciona un porcionadas o extraordinarias o no indicadas,
beneficio. Si una intervención es fútil, lo es, cayendo en un encarnizamiento terapéutico. O
exista abundancia o escasez de recursos. bien, si lo negamos o decidimos la supresión
El gestor está obligado a velar por mante- del tratamiento (hidratación o nutrición artifi-
ner un principio de justicia equitativa donde cial) previamente indicado, si colaboramos con
la relación coste-benéfico permita establecer una muerte más temprana (éste es el escenario
las prioridades. Además, todas las decisiones en el que nos podemos encontrar).
128
J. Álvarez
“La estrategia del límite tecnológico” es- esta terapia artificial en las variables clínicas
tablece el mayor esfuerzo tecnológico hasta revisadas, frente a los riesgos que ofrece el
el momento exacto en que resulta inútil, y tratamiento, por lo que los autores cues-
requiere que este momento sea determinado tionan la indiscriminada utilización de la
de forma precisa, y su interrupción permita nutrición enteral en todos los pacientes con
al paciente morir en paz. La realidad es que demencia avanzada. Los autores interpretan
esta estrategia a veces no funciona, porque con cautela sus resultados por la ausencia de
no sabemos detener nuestra actividad y pa- estudios controlados.
rar se ha convertido en un problema: ésa es Por otro lado, las medidas alternativas más
la limitación del esfuerzo terapéutico. conservadoras se han llevado a cabo en los
La adopción de decisiones de limitación hospicios, regidos por enfermeras entrena-
de esfuerzo terapéutico en situaciones sin das, con educación de todo el personal, que
expectativas de recuperación es similar a era adiestrado en fórmulas culinarias, en el
la de las encuestas americanas. Así, si bien cuidado y revisión de la cavidad oral, vigi-
en nuestro país se considera la nutrición lancia de la dentadura y la saliva, y con gran
parenteral como parte de un tratamiento insistencia conseguían que pacientes enfer-
extraordinario, en lo que se refiere a la nutri- mos dementes ganaran 4,5 kg en 8 semanas.
ción enteral por sonda se establece una clara Utilizan finger food, diferentes sabores, técni-
distinción entre la nutrición y el resto de las cas y productos farmacológicos para facilitar
medidas, considerándola como una medida la salivación, técnicas de estimulación para
de cuidado básico de carácter humano, como la deglución, etc. Los autores defienden que
la higiene o el cuidado de escaras. existen técnicas de trabajo menos invasivas
que la nutrición enteral para el cuidado de
estos pacientes y abogan por el desarrollo
ANÁLISIS DE CARGAS intenso de técnicas de cuidados como las
Y BENEFICIOS comentadas y de estudios con estas técnicas
menos agresivas, aunque consideran que la
En los últimos años han sido recogidas decisión de colocar la sonda nasogástrica
algunas reflexiones muy controvertidas de debe tomarse siempre estando el paciente o
autores anglosajones, que han realizado una sus familiares claramente informados.
revisión sobre los beneficios y las cargas Varias publicaciones del medio anglosajón
que supone la nutrición enteral mediante han criticado la falta de racionalidad en la
sondas nasoentéricas y gastrostomías en utilización indiscriminada de sondas naso-
pacientes ancianos con demencia avanzada gástricas y gastrostomías en las residencias
y su relación con la capacidad para prevenir de la tercera edad, en donde el sistema de fi-
broncoaspiraciones, impacto sobre la su- nanciación asegura mayores ingresos para el
pervivencia, riesgos de desarrollar escaras centro en los pacientes asistidos que precisen
e infecciones, mejorar las funciones de los cuidados especiales por estar sondados para
pacientes y, por último, su papel paliativo. asegurar su alimentación. En estos mismos
Estos autores revisaron las publicaciones textos se destaca la importancia de consi-
recogidas en Medline desde 1966 hasta derar la morbi-mortalidad de la técnica de
1999 y concluyeron que no existen estudios gastrostomía en esta población, cuya prin-
aleatorizados que permitan comparar la cipal complicación asociada es la bronco-
alimentación oral versus nutrición enteral neumonía por aspiración. Se han publicado
por sonda; además, no encontraron datos cifras de hasta un 41% de mortalidad a los 30
que permitieran enunciar los beneficios de días, y un 50% al año de realización de una
129
Ética y desnutrición hospitalaria
gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) sostenible más que en evitar el supuesto sufri-
en ancianos con demencia avanzada. miento del paciente.
Sin embargo, no es tan negativa la expe- En nuestra opinión el análisis de cargas y
riencia en nuestro medio como muestra un beneficios de cada situación clínica individual
reciente estudio de Fernández Viadero C et permitirá realizar una valoración objetiva a
al., en el que se evidencian los beneficios de considerar como opción terapéutica.
esta técnica endoscópica, cuando es realizada, El análisis de las cargas que acompaña a
por un equipo coordinado multidisciplinar, toda decisión terapéutica debe evaluar facto-
en ancianos con demencia avanzada e inca- res como el coste, el disconfor o el dolor que
pacidad para mantener un adecuado estado puede crear la medida, que son, en definitiva,
nutricional con alimentación oral. Los autores los inconvenientes asociados que contribu-
colocaron una PEG a 28 pacientes con edad yen al deterioro de la calidad de vida desde
media de 87,5 años (± 5,8), y la mantuvieron el punto de vista del enfermo. ¿Tiene sentido
una media de 562 días de supervivencia. La instaurar una nutrición enteral en un paciente
mortalidad al año de iniciar el estudio fue anciano con demencia avanzada que perma-
menor del 30%. Los autores realizaron una nentemente se arranca la sonda nasogástrica
encuesta de satisfacción a los cuidadores de y debe permanecer atado a la cama?
los pacientes (familiares directos implicados En esta línea el desarrollo de la Medicina
en el cuidado de los mismos), de la que se paliativa ha permitido advertir del manejo
desprendió que el 84% lo consideraban como sintomático de los pacientes oncológicos
una experiencia positiva y volverían a plantear terminales, y la comprensión del papel que
su realización. juega en estos pacientes la hidratación y la
Cuando analizamos estos y otros aspectos nutrición.
del cuidado integral de los pacientes ancia- Hoy sabemos que los pacientes oncoló-
nos con demencia avanzada, como dice el gicos en fase terminal, en los días preagóni-
Prof. Gómez Rubí, no debemos perder el cos, cuando no beben o no comen, pueden
horizonte de la impronta mediterránea ante desarrollar mecanismos de adaptación al
algunas situaciones no infrecuentes que se ayuno con liberación de sustancias opioides,
crean. Un ejemplo de ellas podría ser la que endorfinas y ácidos grasos que producen una
vemos cuando los familiares de un paciente cierta sensación de anestesia y confor en los
anciano incompetente, que no ha dispuesto su mismos, desapareciendo la sensación de sed
testamento vital o del que no existen directivas y de hambre.
anticipadas, deciden mantener una nutrición Un estudio realizado por un grupo de
enteral en un momento inicial de un proceso cuidados paliativos de Rochester demos-
y se mantienen muy cercanos al enfermo en traba en pacientes terminales que ingresan
sus cuidados, y a medida que pasan los días y en una Unidad de Cuidados Paliativos que,
la situación no progresa con mejoría del pa- de un total de 32 enfermos, la sed no estaba
ciente, y en ocasiones se estabiliza, los mismos presente en el 63% de ellos. Y sólo en un 34%
familiares, actuando como sustitutos, solicitan de los casos estuvo presente en el momento
suspender la nutrición enteral y acabar así del ingreso, siendo un único enfermo el que
con “el sufrimiento”, entendido por ellos, del mantuvo la sensación de sed hasta su muerte,
paciente. En esta última circunstancia debe- aunque la sensación de boca seca si la pre-
ríamos poder conocer bien las intenciones, sentaron un número mayor de pacientes. En
ya que en algunas situaciones la razón de la cualquier caso, esta sensación de boca seca era
decisión hay que buscarla en el cansancio de controlada con la toma de pequeños sorbos de
los familiares ante una situación difícilmente agua o bebidas refrescantes, cubitos de hielo,
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Julia Álvarez
lubrificado de los labios con vaselina, etc., rujano oncológico italiano, ha coordinado,
en definitiva, mediante medidas “paliativas” bajo los auspicios de la Sociedad Europea
nunca agresivas. de Cuidados Paliativos, un grupo de estudio
Los autores de este estudio midieron otros internacional que ha elaborado unas líneas
aspectos del cuidado de estos pacientes, co- guía para el manejo de la nutrición artificial
mo la respuesta al dolor y al confor, y en sus versus la hidratación en pacientes oncológicos
comentarios hacen una autocrítica al ensayo, terminales, con el fin de ayudar en el proceso
explicando sus limitaciones , ya que el estudio de toma de decisiones. Es de destacar que el
no fue aleatorizado con grupo control, porque grupo de estudio estaba formado por clínicos
para todos los grupos de paliativos en estas dedicados a la nutrición clínica, oncólogos,
circunstancias los enfermos terminales no se enfermeras expertas en cuidados de pacientes
benefician de la administración de una nutri- con nutrición parenteral domiciliaria (NPD),
ción artificial. Los autores reconocen que en jóvenes pacientes sin cáncer con experiencia
muchos casos se inicia este tipo de terapia en en NPD y pacientes con cáncer con y sin ex-
estos pacientes a petición de los familiares, o periencia en NPD.
del propio paciente cuando el mismo se en- Estos autores proponen seguir tres pasos
cuentra en una situación de paciente terminal fundamentales:
“crónico”. En estos casos la administración de 1. En el primer paso hay que definir ocho
alimentación artificial suele aliviar psicológi- elementos fundamentales para tomar la de-
camente a los pacientes, sus cuidadores y fami- cisión.
liares. Pero cuando el proceso de la muerte está • La condición clínica y oncológica. Consiste
próximo, los pacientes conscientes desestiman en determinar cuáles son las alteraciones
el tratamiento y los familiares bien informados funcionales concomitantes de órganos y
también. sistemas, tipos de tumor, localización, esta-
Tenemos la obligación de informar de todo diaje, tipo de crecimiento tumoral….
lo relativo a las cargas con relación a lo que • Los síntomas asociados:
pueda suponer de disconfor llevar una sonda - Los relacionados con el nivel de hidra-
nasogástrica, riesgo de aspiración, necesidad tación, sequedad de boca, alteraciones
de tener colocada la cama en una determinada neurológicas. etc.
posición, molestias abdominales o alteraciones - Los derivados de la desnutrición, co-
del ritmo intestinal... mo debilidad muscular, astenia, fatiga,
Es evidente que no siempre el mensaje náusea crónica y sensación de saciedad,
es debidamente comprendido y se suscitan pérdida de la imagen corporal, pérdida
conflictos en relación con el uso o no de la de autonomía, disminución de la libido,
alimentación artificial en el paciente terminal. parestesias, etc.
No es lo mismo plantear instaurar la alimenta- - Los relacionados con la ingesta de co-
ción artificial en un paciente terminal, con una mida, como odinofagia, dolor, náuseas,
expectativa de vida de meses que de algunas vómitos, regurgitación, etc.
semanas o de pocos días. Evitar que sobreven- • Los síntomas independientes del estado
ga la muerte por inanición se convierte en un nutricional, como náuseas crónicas, vómi-
objetivo terapéutico en estos casos. tos, disnea, prurito, depresión, etc.
Siendo ésta una preocupación compartida • El estado de hidratación y nutrición.
por clínicos desde hace años, el uso de la nu- Realizar una evaluación de su estado
trición artificial en los pacientes terminales nutricional.
con expectativas de vida de pocos meses • Si el paciente realiza ingesta voluntaria y
o semanas es controvertido. F. Bozzetti, ci- espontánea. Podemos encontrarnos que
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Ética y desnutrición hospitalaria
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J. Álvarez
calidad de vida, además de evitar la muerte ser una necesidad prioritaria analizarnos a
por inanición. nosotros mismos. Revisar cómo aceptamos
Frente a esta postura, A.L. Buchman publi- la decisión del paciente, que, aunque nos pa-
ca una editorial muy crítica resaltando que, rezca equivocada, ha elegido él libremente.
desde su punto de vista, no es ético utilizar La elección o negación de un tratamiento
un tratamiento inútil y muy costoso. Además, no sólo depende del tipo del tratamiento
acusa a Bozzetti de no haber informado a sus del que se trate.
pacientes, ya que sólo el 10% de los mismos El rechazo a un tratamiento es un derecho
conocían su diagnóstico y su pronóstico, que no necesita justificación, ni debe afec-
siendo esta circunstancia fundamental en tar al resto de medidas terapéuticas. Nunca
la toma de decisiones. Ante esta “acusación”, debe existir coacción, aunque sí toda la in-
Bozzetti se defiende argumentando que en formación necesaria para que el paciente sea
todos los pacientes se estableció el principio consciente de las consecuencias que pudiera
de verdad tolerable, es decir, se informó a los tener la negación del tratamiento.
pacientes atendiendo a sus requerimientos y Si no estamos de acuerdo y entendemos
los de sus familiares y se emitió la informa- que esto puede vulnerar otros valores en
ción que resultase positiva para el paciente, conflicto, deberemos manifestar nuestra
respetando siempre el derecho a no ser objeción y que sea otro compañero el que
informado. decida, sin olvidar que el consejo y aseso-
Probablemente éste sea también un he- ramiento colegiado de un Comité de Ética
cho diferencial entre nuestra cultura me- ayuda indiscutiblemente y enriquece la
diterránea y la cultura anglosajona. Entre decisión.
nosotros, especialmente entre nuestros Los Comités de Ética de nuestros centros
mayores, se mantiene una actitud respe- hospitalarios deben ser órganos consultivos,
tuosa ante el informador, pero solícita, para muldisciplinares, establecidos dentro de la
que sean otros miembros de la familia los estructura hospitalaria para el análisis y la
que tomen decisiones. Esto es inconcebible resolución de casos, así como la elabora-
entre los anglosajones, para quienes son los ción de protocolos donde entran en juego
individuos los que deciden por sí mismos, conflictos de valores. Se constituyen como
sin contar con nadie, y en muchas ocasiones un órgano asesor, aunque sus decisiones no
en contra de lo que otros miembros de su sean vinculantes para los sujetos en conflicto.
familia proponen. La legitimación de los comités viene dada
Por último, es importante hacer mención por su estructura interdisciplinar, la calidad
a los casos de pacientes competentes que de sus deliberaciones en el análisis de los
rehúsan todo tipo de alimentación natural casos y elaboración de protocolos y por
o artificial como parte de su tratamiento su disposición a ser evaluados por terceros
y que son considerados competentes y, competentes.
por tanto, sanos mentalmente. La reacción
habitual de los que formamos parte del
sistema sanitario se traduce en un intento, RESOLVER Y EVITAR
casi intimidatorio, ante estos pacientes para ESTOS CONFLICTOS ÉTICOS
que modifiquen su decisión y autoricen la
utilización de nutrición artificial. Cuando Asumiendo que no existe una única solu-
no conseguimos modificar su actitud, les ción a un conflicto ético, podríamos consi-
invitamos a solicitar el alta voluntaria. En derar algunos puntos básicos que seguro nos
la evaluación de estas situaciones debería ayudarán a resolverlos o evitarlos.
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Ética y desnutrición hospitalaria
Como sugiere el Prof. Gómez Rubí, parece Los conflictos deben prevenirse median-
prudente considerar que la administración te un adecuado proceso de acercamiento e
o retirada de la nutrición enteral para co- información del paciente y sus familiares
rregir alteraciones metabólicas, mejorar desde el más absoluto respeto a los valores
la inmunidad y proveer de nutrientes al del enfermo. Debemos anticiparnos a los
organismo para mejorar las condiciones conflictos, que en la mayoría de las ocasio-
clínicas de respuesta a las agresiones, trau- nes pueden evitarse si nos comunicamos
ma, infección, fallo multiorgánico, etc., debe con el paciente y sus familiares a través de
ser considerada como parte del tratamiento frecuentes encuentros. Desgraciadamente el
frente a la agresión. Pero esto debe diferen- ritmo que estamos obligados a imprimir a
ciarse de lo que sucede en otras ocasiones, la asistencia clínica diaria nos permite poca
en las que utilizaremos la nutrición enteral atención a estos aspectos fundamentales,
por sonda como medida alternativa a la ad- como es el conocimiento profundo de la
ministración de líquidos y nutrientes ante persona, lo que nos ayudará a comprender
la imposibilidad del paciente de utilizar la sus decisiones y a respetarlas.
alimentación natural por boca. En estas Identificar la posibilidad moral óptima
situaciones se erige como medida ordinaria permite conducir las decisiones de los
(y como tal el saber popular sentencia “el conflictos éticos. Tras analizar las cargas
pan y la sal no se le niega a nadie”). El hecho y beneficios de un determinada decisión
de que se deba realizar mediante sonda no terapéutica, cuando las cargas de un trata-
debe confundirnos acerca de su carácter de miento superan los beneficios, es éticamente
medida ordinaria. aceptable no aplicarla. En caso contrario, el
Estas consideraciones deben facilitar la tratamiento debe proporcionarse. Por último,
toma de decisiones y nos deben permitir cuando la situación es incierta, lo correcto
proteger los valores en conflicto, de tal sería ir a favor de la vida y proporcionar el
manera que cualquier clínico debería saber tratamiento, ya que de no hacerlo así podría
diferenciar lo que es la nutrición artificial considerarse como una actitud peyorativa.
terapéutica de lo que constituye una medida En todas las decisiones es recomendable,
de mantenimiento. y podríamos decir obligado, replantear la
Como ya hemos visto, la metodología en la decisión con el transcurso del tiempo.
toma de decisiones en los conflictos éticos es Hasta ahora no se ha podido establecer
fundamental para resolver y aprender a evitar un consenso médico, una clara normativa
los mismos. Y como propone el Prof. Diego legal o al menos unas directrices éticas uni-
Gracia, ante un conflicto ético, se debe, en versalmente aceptadas. La ponderación de
primer lugar, analizar los aspectos clínico-bio- todas las circunstancias y partes que entran
lógicos relacionados, es decir, todo lo referente en conflicto debe estar asegurada, con el ob-
a diagnóstico, pronóstico, alternativas terapéu- jetivo de encontrar la mejor solución para
tica y evidencia científica; después, evaluar los todos los implicados mediante un método
valores en conflicto, analizar las cargas y los de decisión participativo.
beneficios de las distintas opciones en la que
entran en conflicto los valores, y determinar la
posibilidad moral óptima, identificar quién tie- REFLEXIONES
ne la capacidad de decisión y tomar la decisión,
para finalizar analizando argumentos en contra La indicación o retirada de la nutrición
de la decisión tomada,“contraargumentos” que artificial, en ocasiones, puede suponer un
posibiliten la defensa en público. conflicto ético, dependiendo fundamental-
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J. Álvarez
mente de la consideración que los sujetos López-Valle FX. Limitación del esfuerzo
implicados (paciente, familiares o sustitutos, terapéutico. Encuesta sobre el estado
y personal sanitario) tienen sobre esta me- de opinión de los profesionales de la
dida. La consideración de la misma como Medicina Intensiva. Med Intensiva 1994; 18:
cuidado básico o parte de un tratamiento 100-105.
constituye la clave de la discusión. Bozzetti F, Amadori D, Bruera E et al.
Es necesario ejercitar una metodología Guidelines on Artificial Nutrition Versus
de análisis de los conflictos éticos que iden- Hydration in Terminal Cancer Patients.
tifique los mismos, determine la persona Nutrition 1996; 12 (3): 163-7.
competente, y analice las cargas y benefi- Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna
cios del tratamiento planteado para decidir G, De Cico M, Donati D, Gilli G, Percolla
la posibilidad moral óptima y ponerla en S, Pironi L. Quality of life and length of
práctica. De igual manera, un momento clave survival in advanced cancer patients on
lo constituye la reevaluación de la decisión home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002;
periódicamente, ya que las circunstancias 21(4): 281-8.
que obligaron a tomar una determinada Brett AS, Rosenberg JC. The Adequancy
decisión pueden cambiar con el tiempo. of Informed Consent for Placement of
En nuestra opinión, los conflictos éticos Gastrostomy Tubes. Arch Intern Med 2001;
pueden ser evitados en la mayoría de las 161: 745-8.
ocasiones con un proceso de comunicación Buchman AL. Must every cancer patient die
y acompañamiento continuado al paciente with a central venous catheter? Clin Nutr
y sus familiares. Pero entendemos que se ne- 2002; 21 (4): 269-71.
cesitan importantes cambios socioculturales Council on Ethical and Judicial Affairs AMA.
para el establecimiento de un modelo de ac- Medical Futility in end-of-life care. JAMA
tuación que evite estos tipos de conflictos 1999; 281 (10): 937-41.
éticos, una “cultura del testimonio vital y de Dharmajan TS, Unnikrishnan D, Pitchuoni CS.
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AGRADECIMIENTOS
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