ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Gua de Actuacin Clnica en A. P.

AUTORES
Begoa Reig Moll.
Mdico de Familia. Centro de Salud de Nazaret.

Jos Vicente Silvestre Visa.

Mdico de familia. Centro de Orientacin Familiar Malvarrosa.

M Jos Esparza Pedrol.

Residente de 3er ao de Medicina Familar y Comunitaria. Centro de Salud de Nazaret

1. INTRODUCCIN
Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) constituyen un grupo heterogneo de procesos infecciosos cuyo nexo comn es su principal forma de transmisin. Son causados por un grupo diverso de agentes patgenos: virus, bacterias, protozoos, hongos y artrpodos. Son enfermedades sumamente habituales y comportan un coste econmico importante. Las ETS no se distribuyen de manera uniforme. La incidencia ms elevada de ETS tiene lugar en personas de edades comprendidas entre los 14 y 35 aos, grupo de edad que suele presentar un grado elevado de problemas sociales y promiscuidad; los individuos mayores de 35 aos de edad y las personas casadas o mongamas, tienen un nivel bajo de ETS. La incidencia real de estas enfermedades en la poblacin general se desconoce, a pesar de que algunas de ellas son de declaracin obligatoria (Hepatitis B, Hepatitis C, Infec. gonoccica y sfilis). Su tendencia temporal se conoce a travs de su incidencia en los colectivos de riesgo. En los ltimos diez aos, la incidencia de las ETS ha disminuido; probablemente haya contribuido a ello, la sensibilizacin de la poblacin a las medidas preventivas desde la aparicin del SIDA y el uso indiscriminado de antibiticos. A pesar de que la incidencia global de las ETS ha disminuido, el carcter curable de las ETS clsicas ha ido dejando paso al concepto de incurabilidad que tienen muchas infecciones vricas, las cuales estn en aumento en Espaa y representan la segunda causa de enfermedad infecciosa en Europa, slo precedida por las infecciones del aparato respiratorio1. Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como posible portador de otras ETS y, por lo tanto, hay que realizar los pertinentes estudios para descartarlas (serologas de hepatitis, VIH y sfilis), as como realizar un seguimiento para diagnosticar las posibles seroconversiones. Se debe estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y la propagacin de la enfermedad.
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Es importante sealar que existen claras interrelaciones entre las ETS y el SIDA, ya que la infeccin por VIH altera la historia natural de estas enfermedades, as como los resultados microbiolgicos y la respuesta teraputica con las pautas aceptadas internacionalmente. Del mismo modo algunas ETS favorecen el contagio y la transmisin del VIH, en especial las lceras genitales. Sera necesario que los mdicos de familia incorporaramos la historia sexual como parte esencial de la historia de salud del paciente. La inclusin sistemtica en la entrevista clnica de aspectos relacionados con la prevencin y deteccin precoz de las ETS puede contribuir de forma relevante a reducir la aparicin y consecuencias de estas enfermedades.

2. PREVENCION
El mbito de la atencin primaria es el marco idneo para la realizacin de estrategias preventivas en las ETS. El PAPPS (Programa de actividades preventivas y de promocin de la Salud de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria) recomienda la realizacin cada dos aos de una breve intervencin en las consultas, tanto por parte de mdicos como del personal de enfermera, para prevenir la transmisin del VIH y otras ETS. Se prioriza como poblacin diana para esta intervencin los pacientes de edades comprendidas entre los 14 y 35 aos, por ser el grupo en el que la incidencia es superior, tambin los ADVP y sus parejas, y las personas con mltiples contactos sexuales independientemente de su edad2. 2.1. Prevencin primaria1,3 Su objetivo es evitar la infeccin esencialmente en los grupos de riesgo. Se basa en dar: Informacin sobre los mecanismos de transmisin. Informacin sobre prcticas sexuales que implican un riesgo mayor de contagio (anexo 1) Informacin sobre medidas preventivas: preservativo masculino (anexo 2) preservativo femenino. Se precisan ms estudios sobre su efectividad real. Recomendaciones para prevenir la ETS (tabla 1). 2.2. Prevencin secundaria3-5 Es de gran importancia, ya que el diagnstico precoz puede evitar la extensin de la infeccin o la aparicin de manifestaciones sistmicas (tabla 2).

Tabla 1. Recomendaciones para prevenir las ETS

ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; RS: Relaciones sexuales; I: Ensayo clnico controlado; II: Estudio de cohortes o de casos y controles; III: Opinin de expertos basado en la experiencia clnica, estudios descriptivos o comits de expertos. Modificado de: Comin Bertrn E, Batalla Martnez C. Enfermedades de transmisin sexual. Sida. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Curso a distancia de Prevencin en Atencin Primaria: Prevencin de las enfermedades transmisibles (mdulo 3). Barcelona;1999. p. 93.

Tabla 2. Indicaciones del cribado de ETS

ETS: Enfermedades de Transmisin Sexual; PCR: Reaccin en cadena de la polimerasa; VIH: Virus De la Inmunodeficiencia Humana; *: indicaciones en USA y Canad4,5. En nuestro medio se precisan ms estudios a nivel poblacional para establecer la indicacin de cribado en este grupo de personas; **Deteccin de anticuerpos monoclonales especficos por inmunofluorescencia. Modificado de: Comin Bertrn E, Batalla Martnez C. Enfermedades de transmisin sexual.Sida. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Curso a distancia de Prevencin en Atencin Primaria: Prevencin de las enfermedades transmisibles (mdulo 3). Barcelona;1999. p. 92.

3. GENERALIDADES
3.1. Anamnesis Para llegar al diagnstico de paciente con conducta sexual de riesgo, se debera incorporar la historia sexual en la anamnesis de cualquier paciente en especial a aquellos que pertenezcan a los grupos de riesgo y a los que consulten por molestias genitourinarias. Teniendo en cuenta que muchas ETS se presentan de forma subclnica se debera efectuar una anamnesis activa, entendiendo por tal el interrogatorio sobre manifestaciones clnicas sindrmicas que ocasionan molestias a las que el paciente no da importancia. Ante una consulta por una ETS, el paciente debe ser considerado como probable portador de una conducta sexual de riesgo. La historia sexual completa puede obtenerse durante varias visitas o tomarse con la ayuda de un formulario de historia estandarizado. Algunos elementos de la historia sexual (Anexo 3) y determinadas preguntas clave (Anexo 4) pueden facilitarnos una informacin esencial6. Para completar la anamnesis le preguntaramos al paciente por antecedentes personales que pudieran estar relacionados con ETS (tabla 3). Tabla 3. Antecedentes personales relacionados con ETS ETS previas. Flujo vaginal anormal. Dolor y bultos en genitales. Molestias al orinar. Ulceras en genitales. Picor genital. Manifestaciones clnicas de hepatitis. Manifestaciones clnicas de VIH-SIDA Tomado de: Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta de riesgo. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona; 1998. p.281. 3.2. Exploracin fsica Los hallazgos fsicos relacionados con las ETS pueden ser confusos. En la mayora de los casos estn presentes los hallazgos fsicos clsicos, no obstante, pueden estar ausentes y las ETS no se diagnostican. La ausencia de los mismos no debe influir en la solicitud del estudio microbiolgico o serolgico si el paciente presenta factores de riesgo significativo para las ETS.
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La exploracin fsica puede ser embarazosa e incmoda para el paciente. Es conveniente explicar el proceso antes de la exploracin, describir los hallazgos y los procedimientos durante la exploracin y preguntar y responder al paciente cualquier cuestin que se plantee durante la misma. Es til mantener un contacto visual adecuado y tener en cuenta que los hallazgos relacionados con las ETS no se limitan a los genitales. El contacto orogenital puede dar lugar a una infeccin farngea causada por microorganismos procedentes de la regin genital y viceversa. 3.2.1. Exploracin de la mujer. Las claves para una exploracin eficaz de la mujer consisten en garantizar la intimidad, permitir que la paciente vace la vejiga, ayudar a la paciente a colocarse en posicin ginecolgica, cubrir a la paciente con una sbana para evitar el contacto visual y permitir la presencia de un acompaante. a) Exploracin externa (mnima necesaria). La exploracin empieza por la inspeccin de los pliegues cutneos, la vulva y el vello pbico. Despus de separar los labios, se lleva a cabo una exploracin detallada de los labios mayores, el vestbulo, la abertura uretral, las glndulas periuretrales (glndulas de Skene) y las glndulas de Bartholin. Exprimir entre dos dedos las citadas glndulas en busca de secrecin. b) Exploracin interna (recomendable si se dispone de medios y tiempo). Para la exploracin interna, el mdico (o la matrona) deber lubricar el espculo con agua tibia e introducirlo suavemente en la vagina. El espculo deber abrirse lentamente hasta que se visualice el crvix. Un crvix engrosado puede indicar infeccin. Tal vez el hallazgo vaginal ms importante que requiere caracterizacin sea la secrecin. Hay que determinar la cantidad, la procedencia, el color, el carcter y el olor de la leucorrea. Realizar en este momento toma endocervical y de fondo vaginal para laboratorio. Tras la retirada del espculo, se deber introducir cuidadosamente en la vagina los dedos ndice y corazn cubiertos con un guante y lubricados para identificar el crvix. Deberemos tomar nota de cualquier dolor al movimiento lateral o circular del crvix (lo cual sera indicativo de la existencia de una Enfermedad Plvica Inflamatoria-EIP-). c) Exploracin rectovaginal y anorectal. La exploracin plvica en busca de ETS no habr finalizado sin una exploracin rectovaginal y una exploracin anorectal. Con el dedo ndice en la vagina y el dedo corazn en el recto, se palpa el tejido parametrial en busca de dolor y masas. La exploracin anorectal mnima consiste en la inspeccin y palpacin perianal.

3.2.2. Exploracin del hombre. a) Exploracin del pene La exploracin de los genitales masculinos empieza con la inspeccin y palpacin del pene. Si el prepucio est presente, deber retraerse para examinar el glande. Es muy probable que las lceras dolorosas del glande o del eje representen un herpes; las lceras indoloras normalmente son chancros e indican sfilis primaria. Los lugares habituales de las verrugas genitales son: el frenillo, el surco coronal, el revestimiento del prepucio y el glande. Si se observa una secrecin procedente del meato, debern llevarse a cabo cultivos en busca de gonorrea e infeccin por clamidias. La secrecin se obtiene fcilmente comprimiendo el glande entre los dedos pulgar e ndice. b) Exploracin testicular El mdico deber palpar los escrotos en busca de dolor de los testculos o el epiddimo, lo que puede indicar orquitis aguda o epididimitis. c) Exploracin ano-rectal y prstata La exploracin ano-rectal y de la prostata se puede hacer en posicin genupectoral o codos-rodillas y en decubito lateral izquierdo o de Sims (figura 1)

Figura 1. Posiciones recomendadas para la exploracin ano-rectal La exploracin se debe iniciar por la inspeccin y palpacin perianal que muchas veces es suficiente para establecer el diagnstico (ej. condilomas) seguida del tacto rectal. La exploracin no habr finalizado sin que se haya palpado la prstata. El dedo ndice cubierto con un guante y lubricado se introduce en el recto para palpar el rgano en posicin anterior. Si la palpacin de la prstata produce dolor y se nota que el rgano est esponjoso y es algo asimtrico, es probable la presencia de prostatitis. No obstante, el dolor prosttico no es un hallazgo sistemtico en la prostatitis. Al igual que en la EIP en las mujeres, la prostatitis y las infecciones relacionadas del tracto urogenital, como la epididimo-orquitis o uretritis aguda, son clnica7

mente difciles de distinguir y microscpicamente inespecficas. La prostatitis y la epididimitis se han asociado a la infeccin por clamidias, especialmente en pacientes menores de 35 aos de edad6,7. Por ltimo, la anuscopia, procedimiento diagnstico til para la evaluacin de los sntomas atribuibles a patologa anal o rectal y que, por su sencillez y utilidad diagnstica, debera incorporarse a la prctica clnica del mdico de familia, permitira inspeccionar el recto inferior y la mucosa anal8.

4. FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN DE LAS ETS.

Las ETS son ms fciles de entender desde un enfoque sindrmico que etiolgico, ya que una misma enfermedad puede estar producida por distintos agentes, y porque su diferenciacin etiolgica es difcil a partir de sus manifestaciones clnicas9. Las principales ETS se encuentran reflejadas en el Anexo 5. 4.1 URETRITIS Y CERVICITIS La uretritis es la inflamacin de la mucosa de la uretra anterior caracterizada por la aparicin de exudado mucopurulento y disuria. Es la ETS ms frecuente en el varn10. La cervicitis es la inflamacin del cervix caracterizada por la aparicin de una secrecin purulenta o mucopurulenta visible en el canal endocervical. Se clasifican en dos grandes grupos segn el agente etiolgico: gonoccicas y no gonoccicas. Sus caractersticas diferenciales se encuentran descritas en la tablas 4 y 5. Tabla 4. Caractersticas diferenciales de las uretritis

Complicaciones a) Locales : - epididimitis . Se admite que por debajo de los 35 aos la epididimitis suele ser secundaria a infeccin por clamydia o gonococo, mientras que por encima de los 35 aos suele ser secundaria a una infeccin urinaria (bacilos entricos). - prostatitis - uretritis postgonoccica (UNG que aparece tras una UG y que se debe a una coinfeccin no detectada en un principio) - Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI) b) Sistmicas : - Sdrome de Reiter. Artritis reactiva secundaria a UNG en un husped genticamente susceptible (HLA- B 27). - Infeccin gonoccica diseminada (IGD). Es una complicacin inhabitual de la gonorrea no tratada o inadecuadamente tratada. Las manifestaciones clnicas son: fiebre elevada, deterioro del estado general, poliartralgias y lesiones cutneas. Tabla 5. Caractersticas diferenciales de las cervicitis

Tratamiento 1. Uretritis11-14: El tratamiento debe iniciarse empricamente para abarcar ambos microorganismos, es recomendable recoger una muestra de exudado previamente. Se recomienda el empleo de frmacos en monodosis y por va oral. Tratamiento recomendado: Cefixima 400 mg/oral/dosis nica o Ciprofloxacino 500 mg/oral/dosis nica u Ofloxacino 400 mg/oral/dosis nica o Ceftriaxona 125 mg/IM/dosis nica (uso hospitalario) asociado a Azitromicina 1 gr/oral/dosis nica o Doxiciclina 100 mg/12 horas/7 das. Tratamiento alternativo: Espectinomicina 2 gr/IM/dosis nica asociada a Eritromicina 500 mg/oral/6 horas/7 das u Ofloxacino 300 mg/oral/12 horas/7 das. Tratamiento durante el embarazo: Cefixima 400 mg/oral/dosis nica o Ceftriaxona 125 mg/IM/dosis nica (uso hospitalario) asociada a Eritromicina 500 mg/oral/6 horas/7 das. Es conveniente realizar controles microbiolgicos a los 7 das y a las 4 semanas de terminar el tratamiento. No olvidar tratar siempre a la pareja o parejas sexuales de los dos ltimos meses. Advertir al paciente que debe abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta su curacin y la de su pareja. Los betalactmicos son eficaces en las infecciones gonoccicas, los macrlidos en las no gonoccicas y las quinolonas en ambas. 2. Epididimitis14,15: Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 250 mg/IM/en una sla dosis asociado a Doxiciclina 100 mg/oral/12 horas/10 das. Tratamiento alternativo: Ofloxacino 300 mg/oral/12 horas/10 das. 3. Infeccin gonoccica diseminada6,12: Se recomienda la hospitalizacin hasta que el paciente permanezca 48 horas asintomtico. Tratamiento recomendado: Ceftriaxona 50-100 mg/Kg al da/IV (mximo 2 gr) durante 7-14 das. 4.2. INFECCIONES VAGINALES Definimos vulvovaginitis como la secrecin de flujo anmalo e irritante, maloliente o no, que produce malestar local (picor o quemazn) y que se puede acom10

paar de disuria y/o dispareunia.La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en las consultas de atencin primaria16. La candida albicans y las trychomonas vaginalis son causantes de vaginitis, mientras que la vaginosis bacteriana se produce por desplazamiento de la flora normal vaginal y sobrecrecimiento de bacterias anaerobias y gardnerella vaginalis. Sus caractersticas diferenciales se encuentran descritas en la tabla 6. Tratamiento12-16 1. Tricomoniasis Es una infeccin multifocal del epitelio vaginal, glndulas de Skene y Bartholin, y la uretra, por lo que es indispensable la terapia sistmica para una curacin completa. Tratamiento recomendado: Metronidazol 2 gramos por va oral en dosis nica. Con este rgimen teraputico se consigue un 85 % de curacin, y si se implica tambin a la pareja sexual, un 95 %. Si el tratamiento no fuese efectivo, se repetir la pauta, incluyendo en esta ocasin a la pareja, pues en la mayora de los casos no es que el protozoo sea resistente al tratamiento, sino que se produce una reinfeccin de la paciente por medio de su pareja. Tabla 6. Caractersticas diferenciales de las infecciones vaginales

Modificado de: Abelln Martinez J, Garca Santos J, Carrillo Linares JL. Enfermedades de transmisin sexual. En: Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica (4 ed.). Madrid: Grupo MSD; 1998 p.380.
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Tratamiento alternativo: Si persiste el fracaso terapetico dar Metronidazol 500 mg cada 12 horas durante 7 das o Tinidazol 500 mg cuatro comprimidos en dosis unica con la comida. En embarazadas dar Clotrimazol 100 mg intravaginal durante 7 das. Advertir al paciente que debe abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta su curacin y la de su pareja. 2. Candidiasis La vulvovaginitis candidisica es la causa ms frecuente de vaginitis en Europa. a) Medidas de atencin vulvar Se evitar el uso de jabones y/o si se usan sern de pH cido para no alterar ms el ecosistema vaginal. Es aconsejable que la ropa interior sea de algodn, lo que permite mayor ventilacin de la zona y evita la humedad. b) Agentes tpicos Son los que usaremos con mayor frecuencia en el tratamiento inicial. Tienen pocos efectos adversos y se administran en cremas, tabletas vaginales y vulos. Tratamiento recomendado. Preparaciones intravaginales, pudiendo ser la pauta de 1, 3 o 7 das: Clotrimazol 100 mg intravaginal noche durante 7 das o Miconazol 200 mg vulos intravaginal durante 3 das o Clotrimazol 500 comp. vaginales dosis nica. c) Va oral: Se reserva para aquellas personas con infecciones rebeldes, recurrentes o que no toleran medicamentos tpicos: Ketoconazol 400 mg al da durante 5 das o Itraconazol 200 mg/3 das o 400 mg 1 da o Fluconazol 150 mg 1 da en ayunas. Dado que la transmisin sexual es poco importante no est indicado hacer tratamiento a la pareja (salvo que sta presente sntomas). En el caso de las recidivas puede ser necesario12,16,17. En la embarazada est indicado el tratamiento tpico 1 o 2 semanas. En las candidiasis crnicas y recurrentes (4 o ms episodios/ao): Controlar los factores predisponentes (poco conocidos) y descartar enfermedades subyacentes como la diabetes, tratamientos repetidos con antibiticos y enfermedades o tratamientos inmunosupresores. En estos casos podra ser recomendable el tratamiento del compaero sexual.
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 Profilaxis para evitar futuras recidivas: Se recomienda un rgimen intensivo oral inicial seguido de un rgimen de mantenimiento durante 6 meses. Tratamiento de mantenimiento: Ketoconazol 100 mg/oral/una vez al da o Ketoconazol 400 mg/1 vulo vaginal antes de la menstruacin o Fluconazol 150 mg/oral/da en una sla dosis el primer da de la menstruacin o Clotrimazol : un vulo vaginal al mes en fase postmenstrual. Itraconazol : 200 mg/oral/da/ durante 3 das en 6 ciclos tomados a partir del 2 da del ciclo. 3. Vaginosis. Tratamiento recomendado a) Por va oral el tratamiento de eleccin es el Metronidazol 500 mg/12 horas durante 7 das. b) Por va intravaginal: fosfato de clindamicina en crema vaginal al 2 % (una aplicacin nocturna durante 7 das) o metronidazol en gel al 0.75 % (una aplicacin nocturna durante 5 das) o metronidazol 500 mg/un comprimido vaginal al da durante 10 das. Tratamiento alternativo Metronidazol oral 2 gr en monodosis o clindamicina oral 300 mg/12 horas durante 7 das ms el tratamiento intravaginal descrito. No existen estudios que demuestren el beneficio de tratar a mujeres embarazadas con bajo riesgo obsttrico. No se debe usar clindamicina vaginal porque aumenta el riesgo de parto prematuro18. No est indicado tratar a la pareja. 4.3. ULCERAS GENITALES Es una de las entidades clnicas ms frecuentes y plantea problemas de diagnstico diferencial con procesos no infecciosos. La mayora de las lceras genitales son ETS, pero pueden ser debidas a otras muchas causas. Sus caractersticas diferenciales se encuentran descritas en la tabla 7.

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Tabla 7. Caractersticas diferenciales de las lceras genitales

Tomado de: Abelln Martinez J, Garca Santos J, Carrillo Linares JL. Enfermedades de transmisin sexual. En: Acedo Gutierrez MS, Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca RM, editores. Manual de Diagnstico y Terapetica Mdica. 4 ed. Madrid: Grupo MSD; 1998 p.381. Estudios microbiolgicos. Ante toda lcera genital ha de hacerse un examen en campo oscuro del exudado (salvo que la historia sea muy sugerente de herpes) y serologa para sfilis. Si ambos son negativos, debe realizarse investigacin de virus herpes, cultivos en medios especiales y repetir el examen en campo oscuro y la serologa para sfilis. 1. Examen en campo oscuro. Es el mtodo de laboratorio ms rpido para establecer el diagnstico en la sfilis 1, 2 y congnita. 2. Pruebas serolgicas. Existen dos tipos de pruebas serolgicas para el diagnstico de sfilis: Tests no treponmicos o reagnicos (VDRL y RPR). Se positivizan durante el estado primario, aumentando hasta sus niveles ms altos durante los estados secundario y latente precoz, para tender a negativizarse con el tiempo. Su determinacin debe ser cuantitativa para evaluar la respuesta al tratamiento. Un test no treponmico reactivo debe confirmarse con uno treponmico. Vlido como prueba de cribado.
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 Tests treponmicos (FTA-abs, TPHA). Detectan la presencia de anticuerpos especficos; se positivizan en la sfilis primaria antes que los no treponmicos y permanecen positivos de por vida a pesar de tratamiento. Existen mltiples situaciones en las que se producen falsos positivos en las pruebas reagnicas: neumona neumoccica, fiebre recurrente, endocarditis bacteriana, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral, lupus eritrematoso sistmico, embarazo, hepatopata crnica, tumores, ADVP, etc. Los falsos positivos en las pruebas treponmicas son ms raros (especificidad mayor del 90%). Vlido para confirmar diagnstico. El diagnstico del linfogranuloma venreo se apoya en la seroconversin para C. Trachomatis. 3. Estudio de virus herpes. El diagnstico de lcera herptica se confirma por cultivo celular y / o deteccin de antgeno viral por inmunofluorescencia. 4. Cultivos en medios especficos. El aislamiento y cultivo del H. Ducreyi es difcil requiriendo medios especiales. Tratamiento11-13 1. Sfilis (primaria y secundaria): Penicilina G benzatina 2.400.000 UI / IM en dosis nica. En caso de alergia demostrada a la penicilina: Doxiciclina 100 mg /oral/12 horas/ 4 das o Tetraciclina 500 mg /oral/6 horas /14 das 2. Herpes genital: a) Primer episodio: Aciclovir 400 mg/oral/8 horas/7-10 das o 200 mg/5 veces/da/7-10 das o Famciclovir 250 mg/oral/8 horas/7-10 das o Valaciclovir 1 gr/oral/12 horas/7-10 das. b) Episodios recurrentes: Aciclovir 400 mg/oral/8 horas/5 das o 200 mg/5 veces da/5 das o 800 mg/12 horas/5 das o Famciclovir 125 mg/oral/12 horas/5 das o Valaciclovir 500 mg/oral/12 horas/5 das. c) Terapia supresora14: En los pacientes con recidivas frecuentes (>6 episodios/ao) est indicada la profilaxis con tratamiento diario ya que reduce las recurrencias en > al 75%, recomendndose: Aciclovir 400 mg/oral/12 horas o Famciclovir 250 mg/oral/12 horas o
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Valaciclovir 500 mg/oral/dosis nica o 1 gr/dosis nica (en pacientes que presentan ms de 10 episodios/ao). La seguridad y eficacia en terapia supresora esta bien documentada para aciclovir en seis aos y para famciclovir y valaciclovir en un ao. Despus de un ao de tratamiento puede valorarse la retirada del frmaco, estimando las recurrencias que se han tenido y el estado psicolgico del paciente. Se desconoce si con el tratamiento supresor se puede prevenir la transmisin 3.Chancroide: Terapia recomendada: Azitromicina 1gr/dosis nica Terapia alternativa: Ceftriaxona 250 mg/IM/dosis nica o Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/3 das o Eritromicina 500 mg/6 horas/7 das. 4. Linfogranuloma venreo (LGV): Terapia recomendada: Doxiciclina 100 mg /12 horas/21 das. Terapia alternativa: Eritromicina 500 mg/6 horas/21 das. 5. Granuloma inguinal: Terapia recomendada: Sulfametoxazol-Trimetropin 800-160 oral/12 horas/21 das o Doxiciclina 100 mg/12 horas/21 das Terapia alternativa: Ciprofloxacino 750 mg/12 horas/21 das o Eritromicina 500 m/6 horas/21 das. 4.4. TUMORACIONES GENITALES 4.4.1. CONDILOMAS ACUMINADOS Etiologa Los condilomas acuminados o verrugas genitales estn causados por el virus del papiloma humano (VPH). Constituyen la ETS de origen vrico ms frecuente en EEUU, con una incidencia al menos tres veces superior a la infeccin genital por el virus del herpes simple19. Los condilomas acuminados exofticos suelen estar causados por los tipos 6 y 11 del VPH. Aunque por lo general los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 se asocian as mismo a una infeccin subclnica, tambin pueden encontrarse en otras lesiones exofticas. En concreto, estos tipos se asocian a displasia genital y carcinoma de crvix. La
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infeccin por el VPH afecta fundamentalmente a adultos jvenes con vida sexual activa. El perodo de incubacin es variable, oscilando entre 6 semanas y 8 meses (el 6 mes es el periodo de mayor infectividad). Clnica La infeccin por el VPH puede ser asintomtica o producir lesiones exofticas. Por lo general, aparte de su presencia fsica, las lesiones exofticas no producen sntomas, aunque algunos pacientes refieren a veces prurito, quemazn, dolor o hemorragia. Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con el aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel, otras veces, se manifiestan como ppulas planas y lisas difciles de ver sin la ayuda de alguna tincin o lupa. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples. En los varones se localizan en el pene, escroto, la regin perianal y la uretra. En las mujeres, los condilomas se localizan en la vulva, el cuello uterino, la regin perianal y la vagina. Diagnstico En la mayora de las ocasiones, el diagnstico de los condilomas genitales es clnico. Puede confirmarse con biopsia o cultivo viral; una caracterstica de estas lesiones es que emblanquecen tras la instilacin de cido actico al 3 %. Tratamiento6 Se han utilizado multitud de tratamientos (crioterapia, podofilino, interfern alfa intralesional, etc. ) sin que ninguno de ellos consiga erradicar la infeccin. Las tasas de recurrencia de las lesiones son como mnimo del 25 % antes de transcurridos 3 meses. Verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones: Podofilina al 10% en tinte de benzona en la verruga (no a la piel) de 1 a 2 veces por semana, aclarando al cabo de 1 a 4 horas o Solucin de podofilox al 0,5% en la verruga, 2 veces al da durante 3 das Acido bicloroactico o tricloroactico semanalmente. Pequeas verrugas perianales y genitales externas sin complicaciones, verrugas planas, verrugas extensas o verrugas cervicales: Crioterapia (nitrgeno lquido, dixido de carbono) Verrugas perineales y genitales sin complicaciones pero ms extensas: Electrodesecacin-cauterizacin Infeccin extensa, lesiones grandes o resistentes o verrugas del meato: Escisin o uso de interfern alfa o crema tpica de 5-fluorouracil al 5%

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4.4.2. MOLLUSCUM CONTAGIOSUM Etiologa El agente etiolgico es un poxvirus. El perodo de incubacin es de 2 a 8 semanas. Clnica Inicialmente tiene el aspecto de ppulas simples que crecen y se convierten en ppulas lisas de 1-5 mm con una umbilicacin u hoyito central caracterstico. Las lesiones individuales pueden convertirse en pequeos grupos de lesiones. En los adultos la infeccin generalmente se transmite por va sexual y las lesiones se localizan en le regin genital. En los nios, es una infeccin frecuente que se transmite por va no sexual y las lesiones aparecen normalmente en el tronco y las extremidades. No obstante, la presencia exclusiva de lesiones genitales en los nios debe hacernos sospechar abusos sexuales. En los pacientes con SIDA pueden aparecer formas diseminadas con localizaciones inhabituales y gran tendencia a la recidiva. Tratamiento Enucleacin de la lesin. 4.5. ECTOPARASITOSIS12,13 4.5.1. ESCABIOSIS Etiologa Es la infestacin por el caro Sarcoptes scabiei. Es muy contagiosa y se transmite por contacto ntimo directo. Clnica Tras un perodo de incubacin de 3-4 semanas aparece un intenso prurito, que empeora despus del bao y por la noche . En la piel se aprecian surcos, ppulas y ndulos. Los surcos se localizan sobre todo en las zonas de flexin de las muecas, los espacios interdigitales de las manos, la regin lateral de las palmas y el dorso del pie. Las ppulas se localizan en el tronco, axilas, areolas, cintura, nalgas y muslos. Los ndulos pueden encontrarse en las axilas y, en los varones, en los genitales. Diagnstico El diagnstico se confirma tras demostrar la presencia del caro en las ppulas y los surcos no excoriados. Tratamiento Tratamiento recomendado: piretrina activada al 5% en crema (permetrina al 5%) en una sla aplicacin de 12 horas.
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Tratamiento alternativo: lindano al 1% en crema o locin, en una sola aplicacin durante 8-12 horas. Se han de tratar todos los contactos sexuales y domiciliarios del mes precedente. Puede ser necesario tratar el prurito con antihistamnicos. Tratamiento preventivo: Evitar el contacto con personas infectadas Descontaminar la ropa de cama y vestir 4.5.2. PEDICULOSIS PUBIS Etiologa Es una infestacin por un parsito (Phthirus pubis). Clnica El perodo de incubacin es de 4 semanas. Cursa con intenso prurito, es muy contagiosa y en el 95 % de los casos se transmite en un solo contacto. Se aprecian ppulas eritematosas, excoriaciones, liendres en los pelos y piojos en la zona pbica. Diagnstico Se confirma mediante la identificacin del piojo o las liendres al exmen microscpico. Tratamiento Tratamiento recomendado: Locin de permetrina al 1% en el rea afectada, seguida de aclarado a los 10 minutos con repeticin al cabo de una semana. Tratamiento alternativo: Lindano al 1% en champ, seguido de aclarado a los 4 minutos. Se han de tratar todos los compaeros sexuales que se han tenido durante el mes precedente. Tratamiento preventivo: Evitar el contacto con personas infectadas Descontaminar la ropa de cama y vestir 4.6. INFECCIONES ENTERICAS Las personas que practican sexo anal o relaciones sexuales en las que se realizan contacto oral-fecal, pueden presentar proctocolitis y enteritis. Etiologa Entre los posibles agentes patgenos causales destacan: Campylobacter, Shigella, Entamoeba histolytica, C. Trachomatis (serotipos del LGV) y Giardia lamblia.
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Clnica Los sntomas de la proctocolitis son dolor anorrectal, tenesmo, secreciones rectales, diarrea y calambres abdominales. Los pacientes con enteritis presentan calambres abdominales y diarrea, pero sin signos de proctocolitis. Diagnstico. Se realiza mediante las pruebas y mtodos diagnsticos apropiados, como anoscopia, sigmoidoscopia, examen de las heces y coprocultivo. En ocasiones resulta necesario obtener mltiples muestras de heces para realizar el diagnstico de infestacin por Giardia; as mismo para el diagnstico de la criptosporidiosis y la microsporidiosis son necesarias preparaciones especiales. Tratamiento. El tratamiento se realiza de acuerdo al agente etiolgico. 4.7. OTRAS ENTIDADES 4.7.1. INFECCION POR VIRUS DE LA HEPATITIS B El VHB es una causa principal de enfermedad heptica crnica y puede transmitirse por va sexual, transvaginal o sangunea. Es la nica ETS que dispone de una vacuna segura y eficaz. 4.7.2. INFECCIN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C Comparte con el VHB la va de transmisin parenteral. La transmisin sexual tiene baja incidencia comparada con la hepatitis B y el VIH. 4.7.3. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Ver gua de referencia para VIH.

5. CRITERIOS DE DERIVACION/ INTERCONSULTA20-22

Uretritis de repeticin. Vaginitis de repeticin. Lesin drmica grave, extensa y que desencadena sntomas generales. Cuando existe herpes genital con clnica grave y complicaciones. Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectacin neurolgica). Chancroide con fracasos teraputicos repetidos. Disfuncin sexual o de pareja
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 Siempre que para confirmar el diagnstico clnico se necesiten tcnicas que no estn a disposicin del mdico de familia. PUNTOS CLAVE El PAPPS recomienda la realizacin cada dos aos de una breve intervencin en las consultas, tanto por parte de mdicos como del personal de enfermera, para prevenir la transmisin del VIH y otras ETS. Es necesario que los mdicos de familia incorporemos la historia sexual como parte esencial de la historia de salud del paciente. La ausencia de los hallazgos fsicos clsicos no debe influir en la solicitud del estudio microbiolgico o serolgico si el paciente presenta factores de riesgo significativo para las ETS. Se deben estudiar a todos los contactos sexuales con el fin de evitar reinfecciones y la propagacin de la enfermedad. Todo paciente en el que se detecte una ETS debe ser considerado como posible portador de otras ETS. El tratamiento de la uretritis debe iniciarse empricamente para abarcar ambos microorganismos. Se recomienda el empleo de frmacos en monodosis y por va oral. Tal vez el hallazgo vaginal ms importante que requiere caracterizacin sea la secrecin. La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en las consultas de atencin primaria. La lcera genital es una de las entidades clnicas ms frecuentes y plantea problemas de diagnstico diferencial con procesos no infecciosos, la mayora son ETS. Los condilomas visibles aparecen unas veces en forma de tumores con el aspecto de una coliflor y el mismo color de la piel, otras veces, se manifiestan como ppulas planas y lisas difciles de ver sin la ayuda de alguna tincin o lupa. La infeccin por el virus de la hepatitis B es la nica ETS que dispone de una vacuna segura y eficaz.

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6. BIBLIOGRAFIA
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13. LCDC Expert Working Group on Canadian Guidelines for Sexuality Transmitted Diseases. Canadian STD Gudelines. [en lnea][24 de diciembre de 2001]. Disponible en URL: http://www. hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/bah. 14. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. MMWR 1998; 47 (N. RR-1). 15. Woodward C., Fisher M.A. Drug Treatment of Common STDs: Part II. Vaginal Infections, Pelvic Inflammatory Disease and Genital Warts.[en lnea][10 de dicembre de 2001]. Disponible en: URL:http://www. aatp. org/ atp/ 991015ap/ 1/ 16. html. 16. Hermida Porto L. Vulvovaginitis.[en lnea][20 de diciembre de 2001]). Disponible en: URL:http://www.fisterra.com/guias2/vaginitis.htm. 17. Mensa Pueyo J, Gatell Artigas JM, Jimenez de Anta Losada MT, Prats Pastor G, Domnguez-Gil Hurl A, Escofet Mata MC et al. Gua de teraputica antimicrobiana (11 ed.). Barcelona: Masson, S.A.; 2001.p. 391-393. 18. Brocklehurst P, Hannah M, McDonald H. Interventions for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, 2, 2001.OxfordIssue 1, 2000. 19. Koester D. Enfermedades de transmisin sexual. En: Taylor RB, editor. Medicina de Familia. Principios y prctica (5 ed). Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 1999. p.364-376. 20. Rodriguez Carnero S. Ulceras en los genitales. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona;1998. p.472-474. 21. Freire P. Picor genital. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona;1998. p.475-476. 22. Antequera JA, Ballesteros P. Molestias al orinar. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona;1998. p.349-352.

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7. ANEXOS
ANEXO 1
NORMAS PARA EL SEXO SEGURO

Prcticas sexuales seguras: Masajes Abrazos Masturbacin mutua Beso social (seco) Voyeurismo Exhibicionismo Fantasas Prcticas sexuales posiblemente seguras: Beso francs (hmedo) Coito anal con preservativo Coito vaginal con preservativo Limitar la cantidad de parejas con las que se mantienen relaciones sexuales Prcticas sexuales inseguras: Semen, secreciones vaginales, sangre menstrual u orina en la boca o en contacto de la piel con heridas o lceras abiertas Coito anal sin preservativo Coito vaginal sin preservativo Contactos oro-anal-genital Anus pugnis (posible inoculacin percutnea con sangre proveniente del traumatismo causado por la insercin anal del puo) Mantener relaciones sexuales cuando alguno de los integrantes de la pareja tiene una lcera genital
Tomado de: Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta sexual de riesgo. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona;1998. p.281-282. 24

ANEXO 2
INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA UTILIZACIN DEL PRESERVATIVO.

Deben utilizarse preservativos de ltex porque son los que ofrecen una mejor proteccin y cumplen la norma UNE u otras normas extranjeras del control de calidad (ISO, ASTM, AFNOR entre otras). Debe utilizarse un preservativo nuevo cada vez que se mantienen relaciones sexuales. Debe ponerse el preservativo cuando el pene est erecto y antes de cualquier contacto genital. Debe dejarse un espacio vaco (sin aire) de unos 2 cm en la punta del preservativo para recoger el semen. Desenrollar el preservativo completamente hasta la base del pene. Si el preservativo se rompe durante el coito, debe retirarse inmediatamente el pene y poner un preservativo nuevo. Despus de la eyaculacin, la base del preservativo se tiene que sujetar mientras se retira el pene. El preservativo debe sacarse cuando el pene est erecto. El preservativo utilizado debe tirarse. Si se quieren utilizar lubrificantes, stos deben tener excipientes acuosos como la glicerina. Los lubrificantes que tienen aceite, petrleo o derivados ablandan el ltex (vaselina, lanolina y aceites minerales), no debe utilizarse saliva porque puede contener microorganismos patgenos. Los preservativos deben guardarse en lugar fresco y seco, lejos de la luz solar. Los preservativos resquebrajados o pegajosos no deben utilizarse.

Tomado de: Rodriguez N, Cortilla A. Usuario con conducta sexual de riesgo. En: Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria, editores. Gua de Actuacin en Atencin Primaria. Barcelona;1998. p. 282.

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ANEXO 3
ELEMENTOS DE LA HISTORIA SEXUAL

Nivel de actividad sexual (frecuencia, tipos de parejas). Variedad de las prcticas sexuales. Inicio y rechazo de insinuaciones sexuales. Reacciones emocionales (ej. ansiedad, culpa) ante las actividades sexuales. Areas de informacin errnea o falta de informacin sobre la sexualidad. Afecciones mdicas que pueden afectar a la sexualidad. Masturbacin (contexto, frecuencia). Experiencia de la sexualidad en la infancia y observacin del comportamiento adulto desde la perspectiva infantil. Actividad sexual adolescente y actitudes de los padres. Cambios en la sexualidad con el envejecimiento. Perspectivas personales sobre la normalidad sexual. Disfuncin sexual. Desviaciones sexuales.

Tomado de: Hausam R, Killeen I, Osborn C, Howard JW, Scott Y, Christa D et al. Sexually Transmitted Disease. American Academy of Family Physicians. Monografa (ed. espaola). Barcelona: Medical Trends, S.L.; 1997. p. 13.

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ANEXO 4
PREGUNTAS SUGERIDAS PARA LA HISTORIA SEXUAL

Modificado de: Hausam R, Killeen I, Osborn C, Howard JW, Scott Y, Christa D et al. Sexually Transmitted Disease. American Academy of Family Physicians. Monografa (ed. espaola). Barcelona: Medical Trends, S.L.; 1997. p. 13.
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ANEXO 5
PRINCIPALES ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

Uretritis en el varn: - Uretritis gonoccicas - Uretritis no gonoccicas - Uretritis de etiologa desconocida Infecciones genitales en la mujer: - Vulvovaginitis y vaginosis - Cervicitis - Sndrome de inflamacin plvica Enfermedades cutneas de transmisin sexual: Ulceras genitales : - Herpes genital - Chancro sifiltico - Chancroide y linfogranuloma venreo Tumoraciones genitales : - Condilomas acuminados - Molluscum contagiosum Exantemas genitales : - Balanitis candidisica Ectoparasitosis : - Escabiosis - Pediculosis Enfermedades de transmisin sexual en homosexuales: - Proctitis - Proctocolitis

Tomado de: Aznar Marn J, Rodriguez Pichardo A. Enfermedades de transmisin sexual. En: Rods Teixidor J, Guardia Mass J, editores. Medicina Interna (vol I). Barcelona: Masson S.A.; 1997. p.1699.
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ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

DIAGNSTICO Y MEDIDAS TERAPEUTICAS. (tablas 1,2,3 y 4)
Para llegar al diagnstico de paciente con conducta sexual de riesgo, se debe incorporar la historia sexual en la anamnesis de cualquier paciente que pertenezca a los grupos de riesgo y a los pacientes que consulten por molestias genitourinarias. Teniendo en cuenta que muchas ETS se presentan de forma subclnica se debera efectuar una anamnesis activa. Ante la sospecha de que el paciente pueda presentar una ETS, se debe realizar una exploracin fsica completa, en la cual, adems del examen de los genitales, debemos de incluir la valoracin de la regin ano-rectal. Hay que tener muy presente que la gran mayora de las ETS se diagnostican por la clnica, siendo tal vez el hallazgo ms importante que requiere caracterizacin la presencia o no de secrecin, ya sea uretral o vaginal (cantidad, color, carcter y olor). Dado que la incidencia de estas enfermedades en la poblacin general es muy baja, no se recomienda el cribado universal de la poblacin, quedando ste restringido a los grupos de riesgo.

SEGUIMENTO
Consiste esencialmente en: Asegurarnos de que cumple el tratamiento. Insistir en la importancia de los controles peridicos necesarios hasta la completa curacin del paciente y su pareja. Realizar una seguimiento de los contactos sexuales que haya tenido el paciente dentro del periodo de incubacin de cada ETS.

CRITERIOS DE DERIVACIN/INTERCONSULTA
Uretritis de repeticin. Vaginitis de repeticin. Lesin drmica grave, extensa y que desencadena sntomas generales. Cuando existe herpes genital con clnica grave y complicaciones. Cuando se precisa tratamiento intravenoso (inmunodeprimidos y afectacin neurolgica). Chancroide con fracasos teraputicos repetidos. Disfuncin sexual o de pareja Siempre que para confirmar el diagnstico clnico se necesiten tcnicas que no estn a disposicin del mdico de familia.

Tabla 1. Caractersticas diferenciales de las uretritis-cervicitis

Tabla 2. Caractersticas diferenciales de las infecciones vaginales

Tabla 3. Caractersticas diferenciales de las lceras genitales

Tabla 4. Caractersticas diferenciales de las tumoraciones genitales y las ectoparasitosis.