Sexualidad

Pablo Lozano Rueda

Sexlogo

exo y sexualidad en las psicosis

Si la naturaleza humana es histrica, los individuos tienen historias diferentes y, por lo tanto, necesidades diferentes. Michael Ignatieff

1. Por qu hablar de sexualidad en este lugar?

Pretendemos acercar a la poblacin una realidad escasamente conocida, agravada por el desconocimiento y limitada por los prejuicios sociales, fundamentalmente morales, que toda actividad de las funciones afectivo-sexuales conllevan. Sacar a la luz esta dimensin, fundamental para el ser humano, es una labor que consideramos esencial para la mejor asistencia y conocimiento de las personas con enfermedad mental. Las enfermedades mentales, y muy especialmente las psicosis, presentan un abanico tan amplio de conductas y procesos, que es difcil desarrollar un discurso coherente que abarque la variedad de manifestaciones, diagnsticos, sintomatologa y, en general, realidades, que cubren este grupo de trastornos. Si de entrada ya nos encontramos con esta dificultad, ms ahondamos en lo misterioso si nuestra pretensin es realizar un anlisis ms o menos minucioso de los mecanismos sexuales que subyacen en el paciente psictico.

La esfera sexual para la poblacin general sigue siendo una dimensin acarreadora de conflictos a nivel personal: gran parte del origen de esta conflictividad recae en los mecanismos educativos, morales y sociales, sin olvidarnos de los sociosanitarios y polticos, que rodean el Hecho Sexual Humano.

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Si de entrada aceptamos esta observacin, reconoceremos tambin que para el individuo aquejado de alteraciones mentales severas, como es el caso de las psicopatas, lo referido al sexo conlleva una serie de desorientaciones que provocan en el paciente actitudes que interfieren en un sano y directo afrontamiento de la dimensin sexual por l vivida. Conductas de oscurecimiento, falseo, silencio o tergiversacin son frecuentemente observadas en estos individuos. Si aadimos la escasa informacin que sobre estos procesos tienen las parejas de las personas con psicosis, sus familiares y, en general, el entorno emocional, convivencial y laboral de stos, nos encontramos con escasos recursos para dar alternativas satisfactorias en la experiencia vital del sujeto. Pero por escasos que sean siempre hay recursos, y a esa posibilidad nos aferramos al incidir en este trabajo sobre la realidad sexual de la persona con psicosis.

2. De la vida y la sexualidad
Desconocemos en gran medida la realidad sexual de los pacientes psicticos: a pesar de ser una incgnita y, si conocemos o hemos tenido trato con esquizofrnicos, neurticos, autistas..., podemos habernos hecho una idea errnea motivada por conductas aparentes, a pesar de ello las personas con psicosis tienen su sexualidad, la cual no es ni mejor ni peor, mayor o menor, que otras personas, ni ms exaltada, ni menos capacitada, simplemente es su sexualidad. Esta sexualidad forma parte de su personalidad, sea del tipo que sea, y como tal debemos considerarla: educar, cultivar, esta realidad ayuda a la persona psictica a vivenciarla de la forma ms idnea, saludable y gratificante como sea posible. Por un breve instante, nos detenemos en esta palabra: SEXUALIDAD. No nos referimos a esa capacidad de la persona en tener hijos, ni tampoco la limitamos al placer que nos ofrece la estimulacin de los rganos genitales. Al hablar de sexualidad nos estamos refiriendo a una manera de vivir la peculiar forma de ser de cada uno de nosotros, a una experiencia ntima como seres sexuados. Es amar, emocionarnos, sentir placer; esa vivencia de la sexualidad la enfocamos bsicamente como comunicacin, comunicacin con uno mismo y con las personas, sea desde el cuerpo, con sus gestos, ademanes, posturas, y sea desde la palabra, donde tambin encontramos el silencio. Aceptando esta perspectiva de la sexualidad, reconoceremos que no hay una realidad diferente entre la persona psictica y la que consideramos normal (normal viene de norma y, especialmente, en lo referido a la sexualidad quin, ntimamente, se ajusta a la norma?). Bueno, mejor dicho, el que padece psicosis vive su sexualidad con unas peculiaridades muy concretas: en ocasiones la incomprensin de los dems y la variada capacidad de expresin vivencial que presenta el amplio abanico de alteraciones de la caracterstica psicosis. Esto, unido a las actitudes que tiene la sociedad con respecto a la sexualidad y a las circunstancias que rodean a las personalidades con psicosis hace que stas se encuentren con muchos problemas a la hora de desarrollar una vida afectiva y sexual satisfactorias. Actitudes de prohibicin, condena, proteccionismo, miedo, enmascaramiento o sublimacin... se pueden encontrar en la actualidad en el entorno social de la persona con psicosis. Aceptando que la sexualidad es, fundamentalmente, comunicacin, nos encontramos con individuos que tienen mermada la dimensin verbal, por lo que utilizan sobre todo la corporal para comunicarse; otras veces dominar la dimensin verbal en la comunicacin, estando mermada la corporal, y en este espectro de conductas tambin nos encontramos con personas que mantienen mermadas ambas dimensiones. Desde este punto de vista, cmo podemos acercarnos a la sexualidad de una persona con psicosis? ste presenta una desorganizacin que incide en los procesos mentales, psicosociales y los consiguientes sntomas deficitarios. As, la esfera sexual queda ensombrecida por la importancia que, desde la sintomatologa general, se otorga al resto de las alteraciones.

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3. De los procesos
El Hecho Sexual Humano lo entendemos como un proceso que, iniciado desde el mismo momento de la concepcin, se va estructurando y cambiando a lo largo de toda la vida. Todos estamos implicados en este proceso. Y cuando decimos todos, nos referimos a TODOS, sin excepcin, aunque abarquemos con ello a esas personas con manifestaciones tan complejas y, a veces, incomprensibles, como son las personas con esquizofrenia o trastornos bipolares. Esto quiere decir que abandonamos la idea de normas, valoraciones o calidad: el Hecho Sexual Humano se nos hace una realidad asumible y comprensible en el mismo momento en que lo entendemos como ese proceso universal, cotidiano y generalizado en el que estamos embarcados. Pero el Hecho Sexual Humano est plagado de un lenguaje ambivalente, poco preciso, en ocasiones desorientador, a veces generador de actitudes dolorosas y otras supone un motor creador de distancias: por ello se hace necesario acercarnos al Hecho Sexual Humano con un lenguaje que exprese las realidades observadas, que suponga un acercamiento, que est acorde con esa cualidad bsica de la sexualidad que es la comunicacin. Para ello enfocaremos el Hecho Sexual Humano desde la perspectiva de la sexologa, esa ciencia que nos ayuda a una mayor comprensin de lo que ocurre en cada ser humano sin distincin, sin dogmas, sin escndalos ni intransigencias. Desde la perspectiva sexolgica, nos encontramos con tres realidades en este proceso de construirnos como personas sexuadas (E. Ameza, 1983 y C. de la Cruz, 2003): la Sexuacin, la Sexualidad y la Ertica. Es la manera que cada persona tiene de vivir el hecho de ser sexuado. Es una categora subjetiva y no hace referencia de forma nica a funcionamientos anatmicos y fisiolgicos. Su referencia ms clara son "las vivencias", es decir, lo que cada cual siente en su intimidad. El nio, la nia, el varn o la mujer toman conciencia de que hay personas de dos sexos. Su sexualidad ser la manera propia de verse, sentirse y vivirse como ser sexuado, como uno de los dos sexos. Es evidente que cada persona vivir su sexualidad de distinta manera, que, dicho sea de paso, no es estable, sino que est en continua evolucin. Y, adems, as ha de ser, por supuesto, sin entrar en los terrenos de lo normal y lo anormal. El terreno de la sexualidad es el de lo peculiar. El terreno, en definitiva, de las sexualidades. La vivencia del hecho de ser sexuados como varn o como mujer podr ser sentida en su matiz homosexual u heterosexual. En este caso tambin es importante manejarse con la doble perspectiva, dos posibilidades y muchos grados o, visto de otra manera, nos manejamos en un contnuum de posibilidades a lo largo de una escala de homosexualidad heterosexualidad. La personalidad psictica puede verse condicionada en este proceso vivencial por muchos factores derivados de su historial: forma temprana, conlleva una particular manera de sentirse en ese papel de varones o mujeres. !El lenguaje que desde el exterior define su conducta y sus vivencias (diagnsticos, reforzadores educativos...) tambin supone un matiz importante en una particular forma de entenderse, valorarse, expresarse ante el mundo. !La medicacin largamente administrada ofrece un sesgo en las vivencias que el sujeto experimenta en su autopercepcin como ser sexuado.

LA SEXUALIDAD

!Las interrelaciones con los iguales en la infancia, si la psicosis se manifiesta de

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Llegar a construirnos como varn o como mujer es ms al resultado de un proceso con muchsimos niveles y matices que el resultado del azar. De ah que utilicemos la palabra "sexuacin", para subrayar la idea de proceso. Todo comienza en el preciso instante de la fecundacin. Y no finalizar hasta la muerte. Entre estos dos momentos se van a ir sucediendo ordenadamente toda una serie de niveles o estructuras que, progresiva y evolutivamente, van sexuando a cada persona. Es decir, van hacindole sexuado y, adems, sin posibilidad de no serlo. Aqu nos planteamos una duda Acaso es posible ser "no sexuado"? Pues bien, todos estos elementos estructurales y estructurantes del sexo llevarn a uno de los dos resultados posibles: varn o mujer. Y cualquiera de estos resultados estar lleno de matices, matices que nos ofrecern peculiaridades y, por efecto, la individualidad, originalidad y unicidad que supone desarrollarnos como seres humanos. LA SEXUACIN Los niveles de los que hablamos son muchos. El primero tiene que ver con el cromosoma, con la X o Y que aporta el espermatozoide. Pero eso es slo el principio. Despus vendrn: las gnadas, los genitales internos, los genitales externos, las hormonas Y ms adelante, tras el parto, an sigue el proceso con la asignacin de sexo, la crianza diferencial, la pubertad el climaterio, la andropausia,... Estos niveles deben verse desde una doble perspectiva: a cada nivel le corresponden dos posibilidades: varn o mujer, y cada una de ellas est llena de grados o matices. De modo que cada cual se situara en un punto del continuo, donde existen los extremos, pero donde tambin abundan las zonas comunes. De todo esto se desprende una idea: sexos hay dos, pero cada uno de ellos est repleto de posibilidades. Hay muchas maneras de estructurarse como varn y muchas de hacerlo como mujer. Es ms, posiblemente no existan ni los varones ni las mujeres completamente puros en todos sus niveles. Un varn siempre tendr elementos, o gradientes, femeninos. Al igual que una mujer elementos, o gradientes, masculinos. Estos desarrollos de la sexuacin son vividos por las personalidades con psicosis en la misma medida que las personas mentalmente sanas: aqu volvemos a insistir sobre la idea, nunca suficientemente remarcada, de que hay muchas maneras de estructurarse como mujer o como varn. El devenir, esa formacin continuada, constantemente enriquecida, siempre conlleva una serie de caractersticas personales y nicas que estn condicionadas a muchos factores, desde los genticos, pasando por la peculiar estructura de la percepcin, por la educacin, las vivencias puntuales y la imagen social, sin olvidarnos de cmo el lenguaje es capaz de amoldar una realidad de este complejo proceso, ofreciendo vehculos de comprensin y expresin de una identidad sexual, con su particular gramtica y vocabulario.

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La ertica es la forma concreta de expresar todo lo anterior, lo que somos y lo que vivimos. Y que, como es lgico, tiene mltiples y variadas formas. Cada cual tiene su propia ertica, como tiene sus propias peculiaridades. Para el desarrollo de la ertica entran en juego muchos factores. Por supuesto todo lo que antes hemos comentado, pero tambin los propios valores y creencias, la forma de pensar y de entender las relaciones sexuales y las relaciones de pareja, los sentimientos y la importancia que se den a los mismos, as como todas las dems cosas que se puedan considerar importantes. De todo esto, as como de otras influencias, acabar surgiendo un tipo de ertica propia. Las formas de expresin tienen dos vas: Los deseos Los gestos A sabiendas de que no siempre los deseos acaban teniendo su reflejo en gestos. De ah que haya quien proponga, incluso, que estos dos apartados sean dos registros distintos. Por ltimo no debemos olvidar que si entramos en el campo de los gestos, estos son iguales de amplios y plurales que todos los apartados anteriores, que no se limitan a aquellos en los que la intervencin de los genitales es relevante. Tambin son expresiones de la ertica las caricias, el abrazarse, el coger de la mano.... del mismo modo que los son el coito vaginal o el resto de penetraciones. Tambin estn las fantasas, que por supuesto forman parte de la ertica. En ocasiones hay quien confunde fantasas con deseos, pero no son lo mismo. Detrs de los deseos hay anhelos y ganas de que se conviertan en realidad. El mundo de las fantasas es otra cosa, no necesariamente est formado por deseos, aunque en ocasiones se mezclen. Las fantasas buscan la excitacin o alcanzar satisfaccin por s mismas. Con las fantasas uno o una puede permitirse situaciones que, sin embargo, nunca se permitiran en realidad. Una ltima idea sobre las fantasas, "no son sucedneos de nada", ni slo sirven para preparar situaciones posteriores. Son, con toda legitimidad, expresin de la ertica del mismo modo que los gestos. Posiblemente sea la realidad de la ertica la categora ms conflictiva, a nivel personal y relacional, en los registros del Hecho Sexual Humano de la personalidad psictica: la expresin y comprensin de gestos, fantasas y deseos a veces supone duros enfrentamientos, dudas e interrogantes para estas personas. Constatamos criterios morales muy restrictivos, rechazo en las relaciones sociales y emocionales, a veces miedo; en ocasiones, es el propio sujeto quien vive de manera muy ntima pero tambin profundamente tensa, su peculiar manera de expresar su ser sexuado. Nosotros observamos vivencias muy conscientes pero motivadas por el particular sistema sensorial y cognitivo, tambin observamos vivencias no experimentadas de manera consciente, pero con claro reflejo en las conductas internas y externas. Hay una realidad ertica que en ocasiones o de manera ms continuada, se vive de forma confusa por parte de la personalidad psictica: la no discriminacin o las dificultades para la misma, entre fantasas, deseos, gestos y conductas. Hay una fuente experimental ampliamente documentada que encara esta realidad y que incide de forma especial en los datos psicofisiolgicos y estructurales del cerebro alterado; pero desconocemos en gran medida los procesos experimentados a nivel emocional y cognitivo que enmarcan dicha realidad ertica. Aqu nos volvemos a encontrar con esa variable tensional del Hecho Sexual Humano, variable que incide en las condiciones morales y valorativas de los referentes sociales y culturales, que afectan de una manera concreta y especial a las personalidades con psicosis, especialmente a las esquizofrnicas. La mayora de los sntomas positivos y negativos, de esta variable psictica, se ven problematizados, a nivel de la ertica, por este referente valorativo de tipo restrictivo. No siempre es de origen social o cultural, en ocasiones es el propio sujeto quien limita intransigentemente su sistema referencial en materia ertica.

LA EROTICA

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4. Los referentes comportamentales

Si consideramos la relacin sexual como una forma especial de la relacin interpersonal humana, no podemos dudar que cualquier alteracin en la personalidad del individuo se reflejar inmediatamente en su modo de relacionarse sexualmente dando lugar a problemas en esa esfera que abarcan desde disfunciones sexuales a trastornos de la identidad sexual o, simplemente, situaciones de insatisfaccin para uno u otro miembro de la pareja. En el proceso de la vivencia sexual, y desde el punto de vista de la atencin de las psicopatas, hemos de considerar algunos aspectos fundamentales dentro de un nivel satisfactorio de la sexualidad (Gonzlez, Salazar, Fernndez y Ora, 2003):

! Presencia de un deseo intenso, frecuente y fluido de la persona de relacionarse

sexualmente. control de impulsos adecuado que permita un respeto a los derechos y deseos ajenos y, por otro lado, tambin se precisa de un nivel de autoestima suficiente que genere en el individuo una sensacin de que tiene algo valioso que aportar en la vida sexual. ! Paralelamente, presencia de un inters por el otro. Un inters genuino que se puede acompaar de una capacidad para posponer el placer propio y de una bsqueda del placer ajeno. Tambin valoramos una capacidad para la entrega, para abandonarse en manos del otro y para aceptar una situacin de dependencia emocional cuanto menos, frente al otro miembro de la pareja. ! Presencia de una capacidad y una disponibilidad para el vnculo emocional, para ligarse afectivamente al menos durante un tiempo. Podramos afirmar que, en la presencia de trastornos de la personalidad, obviamente se constatan alteraciones de la sexualidad en los puntos anteriormente tratados, pero los referentes de Sexuacin, Sexualidad y Ertica hemos de afrontarlos como procesos consecutivos al ser persona y no ser persona normalizada. Esto quiere decir que, en muchos casos, podemos caer en el error de realizar diagnsticos o emitir juicios categricos sobre la vida sexual de las personas con psicosis en orden a una normativa rgida e inflexible de adecuacin a patrones comportamentales. Estos puntos referenciales son aspectos muy complejos y sutiles de la personalidad que difcilmente funcionan al nivel adecuado en la poblacin general, ms acusada la problemtica en pacientes que sufren de un trastorno de la personalidad. Pero que estn profundamente asimilados como parmetros ideales en la vida emocional y cultural, de los individuos, por ello pueden ser una espada de Damocles a la hora de evaluar la vida sexual de los individuos con psicosis. Tambin hemos de sealar que cuando nos estamos refiriendo en el lenguaje, las historias clnicas o el discurso de pensamiento a una sexualidad satisfactoria no nos referimos necesariamente a la sexualidad estadsticamente normal. En primer lugar, se tienen pocos datos de la poblacin normal. En segundo lugar, creemos que esta sexualidad satisfactoria es ms bien, insistiendo sobre el tema, una situacin tendente a lo ideal.

! Presencia de una expresin adecuada de ese deseo acompaada, por un lado, de un

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5. De la peculiaridad y sus mitos

La personalidad psictica tiene unas peculiaridades que hemos de considerar en el desarrollo de su sexualidad. Y esas peculiaridades, insistimos, son distintas para cada persona. No es lo mismo crecer bajo las condiciones de un cerebro alterado desde el nacimiento, que desarrollar la alteracin mental en la adolescencia o la vida adulta. Para cada persona hay unos referentes, una historia que est definiendo la vida actual. Algunas de las personas con psicosis muestran una infiltracin entre procesos sexuales secundarios (los referidos a un principio de realidad o adaptacin a las condiciones externas vitales) y procesos sexuales primarios (los referidos a un principio de placer o de consecucin de deseos). Es posible que esta situacin d lugar a dificultades para distinguir realidad de fantasa o bien a mostrar conductas sexuales impropias para determinadas situaciones. Otras de estas personas con psicosis, en especial las que tienen esquizofrenia, muestran dificultades en el desarrollo de estos procesos primarios. Hay una larga tradicin mdica y psiquitrica en considerar que los pacientes con esquizofrenia no pueden disfrutar de la sexualidad, es decir, que presentan una inhibicin, una incapacidad, para sentir placer. Para algunos profesionales, y a lo largo de mucho tiempo, esta supuesta ausencia de capacidad para el placer era la clave de la misma alteracin mental (predominio de sintomatologa negativa en la esfera del deseo). Un estudio de Olivares (1998-2003) constata que se viven una gran variedad de situaciones:

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Puede haber, efectivamente, un grupo de pacientes con esquizofrenia que tengan una cierta incapacidad para experimentar el placer sexual como sensacin. Trminos equivalentes podran ser anestesia o insensibilidad hacia el placer sexual. Estaramos, desde el punto de vista psicolgico, ante un rasgo, con un probable componente gentico, en el que unos supuestos centros del placer en el Sistema Nervioso Central estn alterados o inhibidos. Sera lo que los psiquiatras dan en llamar anhedona sexual primaria (an: sin y hedo: placer. Del

Un segundo grupo percibidos como faltos de placer sexual sera el compuesto por aquellos que presentan una incapacidad para ser conscientes del placer. Lo que estara alterada, en este caso, sera la emocin que debe acompaar a la sensacin producida por un estmulo placentero. El placer as estara embotado (en palabras de Olivares), es decir, la persona no reconocera la sensacin placentera como tal. Desde la posicin psicolgica sera un estado, limitado en el tiempo, y podra haber diversas causas que le dieran origen, desde trastornos neuropsicolgicos transitorios (episodios depresivos, abstinencia de sustancias...), toma de neurolpticos, atencin centrada en ideas fijas o delirantes, hasta trastornos de aprendizaje o estrs... Estaramos ante una anhedona sexual secundaria (fruto de...).

Una tercera posibilidad sera la de aquellos que presentasen una incapacidad para ser conscientes acerca de cualquier tipo de emocin, no slo del placer. Sera sta una dimensin ms general que abarcara desde la despersonalizacin leve hasta el efecto embotado. En estos casos, la anhedona sexual sera solamente una parte de un desorden ms amplio.

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Una cuarta opcin sera la de aquellos individuos que experimentan el sentimiento (entendido como sensacin ms emocin) de placer, pero tienen una incapacidad para expresarlo. Podramos definirlo como un placer aplanado, que sera consecuencia de factores psicolgicos o variables socioculturales (diferencias entre las diversas culturas en el modo de expresar las emociones, en este caso las relacionadas con la sexualidad). Este punto es especialmente importante que lo consideremos: el lenguaje, una vez ms, est definiendo, en este caso, limitando, la realidad vivida por las personas.

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Una quinta posibilidad sera igual a la anterior, pero extendida a todo tipo de sentimientos. Segn Olivares, dos conceptos distintos seran adecuados en este lugar: el afecto aplanado y la alexitimia. Las personas aqu encuadradas podran estar incorrectamente catalogadas como anhednicas sexuales, ya que la ausencia de expresin no significa ausencia de realidad.

Un sexto concepto sera el del paciente con prdida de inters, incluido en la definicin de anhedona del DSM-IV. Olivares considera que la prdida de inters y anhedona son conceptos diferentes. Una persona puede estar interesada en algo, pero no necesariamente debe obtener placer de ello, y viceversa. El que una persona con psicosis no muestre inters por obtener relaciones sexuales con otras personas no significa que no pueda disfrutar de stas llegado el caso o la oportunidad. La prdida de inters estara ms en relacin con la apata que con la anhedona. Estara en relacin con la falta de refuerzos o recompensas, trastornos neuropsicolgicos, o problemas de aprendizaje en un entorno atpico.

En ltimo lugar, algunas personas con esquizofrenia pueden tener una falta de deseo o impulso, que podra ser una variante del anterior punto. Esta situacin estara ms en relacin con la abulia que con la anhedona sexual.

Ya nos hemos referido anteriormente a los equvocos y despistes que existen en la comprensin de la vida sexual de las personas con psicosis. Este dato se agrava si los profesionales mismos no afinamos lo suficiente, sobre todo desde el punto de vista psicopatolgico, ms si en el trato con estas personas no preguntamos directamente sobre variados aspectos de la sexualidad. Resulta evidente que en la cuestin de la supuesta ausencia de placer de la persona psictica, especialmente con esquizofrenia, en funcin del supuesto en el que podamos encuadrar al individuo el problema y la solucin sern dramticamente distintos. El inters que pongamos en considerar la sexualidad de las personas con esquizofrenia como algo importante en la calidad de vida y en su recuperacin como individuos integrales y completos, redundar en un importante beneficio para ellos.

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6. De la funcin sexual
La complejidad del comportamiento sexual humano determina que los clnicos, a la hora de evaluar la funcin o disfuncin sexual de un paciente concreto, hayan de valorar mltiples factores y no solamente los aspectos ms directamente relacionados con la funcin sexual. En concreto se deberan evaluar al menos las siguientes reas: Mdica, con el objetivo de descartar posibles causas orgnicas como enfermedades, anomalas fsicas, drogas, alcohol, frmacos... Psiquitrica, para descartar que la disfuncin sea sntoma de un trastorno mental y del comportamiento-sexualidad, con el objeto de describir los aspectos relacionados con el funcionamiento sexual del individuo en general, y de la disfuncin en particular. Relacin de pareja, para tratar de determinar hasta que punto el tipo de relacin puede incidir en la disfuncin y hasta que punto la pareja va a colaborar en el tratamiento. Ya hemos citado sobre el profundo desconocimiento de la vida sexual del individuo psictico. Esta realidad presenta muchas incgnitas, muchas veces motivadas por la misma estructura expresiva del mismo, secuela asociada a trastornos anteriores de tipo mental, afectivo o social, pero tambin motivada por la ausencia de una actitud, entre las personas que le rodean (lase desde familiares hasta profesionales que le atienden), de bsqueda de conocimiento de esta dimensin fundamental en la vida. El hecho de que la sexualidad de este paciente sea poco conocida no debe significar, en la misma medida, que los individuos afectados no la consideren importante, con independencia de tener pareja estable o no, de la orientacin sexual o de las capacidades fsicas y psquicas. Entre los aspectos ms importantes a considerar en la funcin sexual de la persona con esquizofrenia resaltamos:

! Un gran desconocimiento del problema. ! Una sexualidad que puede ser diferente a la de la poblacin general pero que
presenta la misma importancia en la calidad de vida.

! Existen escasas relaciones de pareja estables. ! Hay un claro predominio de la masturbacin entre los individuos varones. ! Se abandona frecuentemente la actividad sexual por problemas de disfuncin

sexual (DS) secundaria. Este hecho muestra unas consecuencias caractersticas: o Deterioro de las relaciones de pareja o Puede surgir un empeoramiento de la interaccin social debido a los abandonos por DS secundaria. o A veces provoca reaidas reingresos y posible agresividad.

Habitualmente se ha pensado que la actividad sexual de la persona con psicosis es diferente de la poblacin sana, aunque, dados los importantes avances en el tratamiento de estos pacientes, actualmente se va aceptando que presentan muchos rasgos en comn debido a que algunos pacientes recuperan en mayor o menor porcentaje su estado prepsictico. El trabajo de Montejo y colaboradores (2003) nos muestra un incipiente paisaje en la dimensin sexual del individuo psictico. La heterogeneidad del grupo de personas con psicosis nos muestra un patrn con distintas evoluciones clnicas y actividad sexual, debindolo separar en diferentes grupos.

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Los pacientes con sintomatologa aguda y que precisan internamiento para el control psicopatolgico no suelen presentar quejas ante sus mdicos sobre la funcin sexual. El corto perodo de estancia hospitalaria y el predominio de objetivos teraputicos dirigidos hacia el control de los sntomas de primer orden superan inicialmente la preocupacin por niveles de funcionalidad posteriores. Esto quiere decir que, ante la gravedad de sintomatologa aguda, positiva y/o negativa, los profesionales no inciden en las posibles problemticas de la vida sexual. Aqu debemos considerar el efecto de los frmacos que se administran a largo plazo: la decisin de administrar un determinado antipsictico est basada inicialmente en su eficacia, por lo que la tolerancia y aceptacin del paciente de sus efectos adversos se convierte en esencial. No consideramos que hay efectividad sin tener presente la existencia de efectos adversos mal tolerados a largo plazo (por ejemplo, secuelas de ausencia de deseo motivadas por la larga administracin de un antipsictico, efecto secundario con el que la persona con psicosis se encuentra sin esperarlo ni aceptarlo). Los pacientes crnicos con mala evolucin suelen presentar un deterioro importante de su capacidad sexual acompaando al resto de las alteraciones mentales, psicosociales y sntomas deficitarios. Sin embargo, segn las investigaciones actuales, se demuestra que los pacientes en tratamientos crnicos con buena evolucin estn interesados en la vida sexual aunque tienen dificultades emocionales en la expresin de sus necesidades sexuales. Suele ser ms frecuente que tengan problemas sociales, familiares y con la comunidad derivados del mayor riesgo de embarazo o por puntuales comportamientos sexuales anormales. Las dificultades emocionales que, por lo general, presentan los pacientes dificulta su habilidad para conseguir interrelaciones sociales incluyendo las de pareja. Posiblemente por este motivo, las personas con psicosis varones (y en menor grado las mujeres) presentan mayor actividad masturbatoria comparados con pacientes controles. Por otra parte, los no tratados parecen tener menor inters sexual que el grupo de control sano, sin que esto signifique que el desinters sexual pueda ser extensible a la poblacin general que recibe antipsicticos. Los pacientes muy deteriorados y que precisan permanecer en instituciones psiquitricas no pueden tampoco verse relegados al prejuicio de que carecen de inters o actividad sexual. Recientemente se ha descrito que al menos dos tercios de las mujeres con esquizofrenia y hospitalizadas en centros psiquitricos tienen actividad sexual de pareja, por lo que resulta vital investigar las alteraciones secundarias a los psicofrmacos. La actividad masturbatoria es muy habitual entre varones, si bien en las mujeres presenta una incidencia mucho menor. Mediante escalas especficas para medir la funcin sexual en estas personas, se ha observado que el 40% padecan descenso del inters sexual comparado con el nivel basal, el 365 presentan problemas de eyaculacin y un tercio de ellos se mostraron insatisfechos con su funcionamiento sexual por este motivo (Montejo y col., 2003). Si bien la enfermedad y sus repercusiones sociales comprometen la funcionalidad sexual, no debemos despreciar el papel de los frmacos en el inicio o mantenimiento de estas dificultades. Pacientes con buena evolucin a corto y largo plazo. Este grupo resulta cada vez ms numeroso debido a la aparicin de los nuevos antipsicticos que presentan un perfil ms favorable de efectos adversos y cuyo uso se ha generalizado por los psiquiatras de todo el mundo. Por fortuna, es frecuente encontrar pacientes que sufrieron un episodio psictico, fueron tratados con frmacos con muy buenos resultados y son seguidos de manera ambulatoria con la ayuda de psicofrmacos y apoyo sociosanitario. Muchos de ellos mantienen una vida familiar, social y laboral adecuada y su actividad sexual puede verse gravemente resentida si aparece disfuncin sexual a largo plazo provocada por el frmaco. En este grupo, cada vez ms numeroso, es imprescindible valorar este aspecto junto con el paciente y resulta determinante en la eleccin de un antipsictico a largo plazo. El trabajo de Montejo y colaboradores (2003)
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El estudio de Martn Navarro y co. es particularmente esclarecedor: para dos tercios de los pacientes la vida sexual es importante, pero slo la cuarta parte est satisfecha con su actividad sexual, respondiendo en su mayora que no estn satisfechos ni insatisfechos. La mayora de estos pacientes son heterosexuales, aunque no mantienen una relacin estable de pareja, que cuando se establece son las mujeres las que la conforman. Como consecuencia de ello, las relaciones sexuales dentro de la pareja son escasas debido a las dificultades sealadas para mantener una relacin de pareja estable. A pesar de esto, observamos que la actividad sexual est presente. El estudio extrae conclusiones muy reveladoras e importantes: apoyar e incidir en las consideraciones ms recientes a cerca de la normalidad en la vida sexual del paciente con psicosis, en el que cada vez se establecen menos diferencias con respecto a la poblacin sana en el rea sexual. Los datos nos indican con claridad que la vida sexual es importante para el paciente con psicosis o al menos para un subgrupo de ellos que representa la tercera parte de la poblacin diagnosticada de esquizofrenia y que tienen algn tipo de actividad sexual que consideran importante. Esta valiosa informacin debe tenerse en cuenta al instaurar un tratamiento que pueda generar por s mismo disfuncin sexual debido al riesgo de prdida o abandono del tratamiento por el paciente si esto no es tenido en cuenta por parte del personal sanitario. Un tercio de los pacientes no est satisfecho con su actividad sexual. Como aplicacin en la prctica clnica, educativa y sociofamiliar, es importante detenernos en averiguar si esto es previo a la aparicin de la enfermedad o si, por el contrario, se ha establecido a raz de sta, indagando y buscando la causa a travs de la comunicacin directa con el paciente. Observamos que la actividad sexual est presente en sus diferentes contextos y variedades establecindose diferencias significativas entre el varn y la mujer, predominando la masturbacin claramente en los varones. Se reflejan en este grupo las dificultades en las relaciones sociales, si bien la actividad masturbatoria no difiere de la poblacin general, ni en frecuencia ni en su cualidad.

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7. De los frmacos
La aparicin de disfuncin sexual (DS) secundaria al uso de psicofrmacos es frecuentemente subestimada por el personal sanitario que atiende al individuo psictico y tambin a menudo compromete el cumplimiento del tratamiento a largo plazo (abandonos o puesta en duda de la administracin del frmaco). En general, todos los antipsicticos pueden producir disfunciones sexuales debido al incremento de prolactina fundamentalmente, si bien existen otros factores asociados. Las Disfunciones Sexuales inducidas por psicofrmacos son importantes para el paciente y para su mdico. El cumplimiento teraputico depende en muchos casos de la posible aparicin de efectos adversos, que durante un largo periodo de tiempo se han subestimado. Para los farmaclogos es tambin muy difcil conocer los mecanismos por los que estos medicamentos inducen Disfuncin Sexual y esto es causado por dos motivos:

! No podemos afirmar que conocemos los mecanismos fisiolgicos reguladores de

la funcin sexual, al menos los mecanismos centrales, en su totalidad.

! Tampoco tenemos un conocimiento amplio del mecanismo de accin de

antidepresivos y antipsicticos, relacionados con la induccin de efectos adversos, aunque conozcamos cada da ms aspectos de su accin teraputica.

El problema es que, a veces, efecto teraputico y efecto adverso no se pueden separar de manera dosis-dependiente (Mic, 2003). La respuesta neuroendocrina a la actividad sexual en los seres humanos es caracterizada por un incremento pronunciado dependiente del orgasmo de los niveles plasmticos de la prolactina. En contraste con los conocidos efectos inhibitorios de la hiperprolactinemia crnica en el instinto sexual y funcionamiento, el impacto de las alteraciones agudas de la prolactina en la fisiologa sexual humana es parcialmente desconocido. Los cambios agudos en los niveles plasmticos de la prolactina pueden ser un factor que modula el deseo y funcionamiento sexual. Por lo tanto, adems de un reflejo reproductivo neuroendocrino, un aumento posterior al orgasmo de la prolactina puede representar un factor modulador los centros del Sistema Nervioso que controlan el deseo sexual y comportamiento. Por otra parte, no todos los antipsicticos producen por igual este efecto de aumento de prolactina y estas diferencias son suficientes para que sea elegido el antipsictico adecuado a cada tipo de paciente (Martn Navarro y Vega, 2003). Los neurolpticos tpicos ejercen esencialmente cuatro acciones farmacolgicas bsicas: 1) Bloqueo de los receptores Da2. 2) Bloqueo de los receptores colinrgicos muscarnicos. 3) Bloqueo de los receptores alfa adrenrgicos (alfa 1). 4) Bloqueo de los receptores histaminrgicos (accin antihistamnica H1). Dependiente del DA: efecto antipsictico (DA mesolmbico), extrapiramidal (DA nigroestriatal), ginecomastia, amenorrea y galactorrea (infundbulo-tubrica), dficit cognitivo(mesocortical). Dependiente del M1: somnolencia, sequedad de boca, visin borrosa, constipacin. Dependientes del alfa : mareo, hipotensin arterial, disfuncin sexual. Dependientes del H1: aumento de peso y somnolencia.
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Los nuevos antipsicticos (denominados neurolpticos atpicos) se caracterizan por: 1) Accin antipsictica. 2) Pocos efectos extrapiramidales. 3) Escasamente o directamente no modifican los niveles de prolactina. 4) Tienen baja capacidad de inducir catalepsia en los animales. El Grupo Espaol de Trabajo para el Estudio de las Disfunciones Sexuales Secundarias a Psicofrmacos, liderado por Montejo, lleva mucho tiempo insistiendo sobre este tema y a ellos debemos las aportaciones ms relevantes realizadas en nuestro pas. Todos los frmacos han presentado este problema y su incidencia con el uso de los mismos -en un grado u otro de disfuncin sexual- no baja del 50% con cualquiera de ellos, por lo que parece ser un sntoma necesario de preguntar a los pacientes, ya que las comunicaciones espontneas de dichos problemas son mucho menores. Todo ello, al margen de lo complicada que es la solucin a estos trastornos, ya que las diferentes alternativas propuestas no resultan, en nuestra opinin, muy eficaces, salvo cuando se acaba sustituyendo el ISRS por otro antidepresivo no ISRS. La Disfuncin Sexual puede incluir diversas alteraciones como: - Descenso de la libido. - Dificultades en la eyaculacin. - Problemas de orgasmo. - Alteraciones en la ereccin o lubricacin vaginal en las mujeres. - Alteraciones menstruales. - Ginecomastia (desarrollo exagerado de la grasa mamaria). Estas alteraciones son reversibles con la supresin del tratamiento, con la excepcin del priapismo (estado de ereccin permanente del pene), que en raros casos puede requerir intervencin quirrgica. El mayor inconveniente de este efecto adverso de los tratamientos farmacolgicos es la posibilidad de abandono del mismo tratamiento, con las consiguientes complicaciones clnicas y sociofamiliares que aparecen posteriormente. Las conclusiones de estos estudios (Montejo, 2003) indican que la risperidona, el haloperidol y los neurolpticos depot provocan mayor Disfuncin Sexual que otros antipsicticos como la olanzaprina. La mayor repercusin se deriva de su influencia en el cumplimiento a largo plazo, sobre todo si se une a la ausencia de conciencia de enfermedad. Es conocido que el incremento de serotonina inhibe el deseo sexual, la eyaculacin y el orgasmo. Para el Grupo Espaol de Trabajo para el Estudio de las Disfunciones Sexuales Secundarias a Psicofrmacos (2003) sera necesario considerar los posibles efectos teraputicos de estas sustancias en pacientes con hipersexualidad o trastornos sexuales mal tolerados por el paciente o la comunidad. El descenso en el deseo sexual ha demostrado ser beneficioso en el exhibicionismo compulsivo utilizando fluvoxamina, aunque no se dispone de datos referidos a antipsicticos. Posiblemente, los antipsicticos junto a los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) tengan un papel importante en el tratamiento de los trastornos por incremento del deseo sexual o en las obsesiones de contenido sexual o en otras enfermedades de este mbito.

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Es difcil extrapolar estos datos de pacientes sexualmente activos a la poblacin general de personas con psicosis ya que no se dispone de cifras acerca del nmero de ellos que tienen actividad sexual ni de la importancia que le conceden en su vida personal. El objetivo primario de los estudios sobre la incidencia de los antipsicticos en la Disfuncin Sexual es analizar la incidencia real de la DS en personas sexualmente activas y tratadas con diferentes frmacos. Como objetivo secundario, se plantea observar su evolucin a lo largo del tiempo as como sugerir posibilidades para el tratamiento clnico. La alteracin de la funcin sexual a largo plazo supone un factor decisivo en la eleccin teraputica adecuada de medicamentos. Es muy necesario que el mdico conozca la funcin sexual de los pacientes antes y despus del inicio de cualquier tratamiento y preste atencin al manejo teraputico eficaz o paliativo. Tan difcil se hace, para algunos profesionales, mantener esta actitud con sus pacientes? Comunicarse abiertamente con los pacientes sobre este problema deriva en una humanizacin de los psicofrmacos, de la visin de la enfermedad y del enfermo. Al mismo tiempo, se valora una faceta de la psicopatologa (la sexualidad) que por desgracia ha sido poco explorada hasta el momento en las psicosis.

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8. De las conclusiones
Como hemos mencionado anteriormente, el concepto de Sexuacin da cuenta del proceso y creacin de las estructuras sexuadas de los sujetos, de todo sujeto, de cualquier sujeto (incluidos los psicticos); el de la Sexualidad que responde de las vivencias de esos mismos sujetos; el de la Ertica que, a su vez, da cuenta de sus deseos; asimismo, el de la Amatoria (Ameza, 2003) como sus conductas. Finalmente, el de la Pareja como interaccin, o sea, relacin que, en ocasiones, se traducir en Procreacin de hijos o en otras formas. El crear incluye hacer la vida y la historia, la cultura, los valores... Estos seis campos cubren la totalidad de los fenmenos que configuran la orografa del territorio del Hecho Sexual Humano. Todo lo que sucede a estos sujetos, y entre ellos, como tales sujetos sexuados, entra en alguno de estos seis conceptos. Por eso decimos que cubren la totalidad del Hecho de los Sexos. A cada uno de estos campos corresponden, pues, por un lado las estructuras sexuantes; por otro las vivencias sexuales o, mejor dicho tal vez, sexuadas; por otro lado, los deseos o el conjunto de la ertica; finalmente, los gestos y conductas de su amatoria. La personalidad psictica no escapa a estos mecanismos. Y uno de los propsitos de este trabajo es que a la idea de la sexualidad se le han cargado demasiadas suposiciones, por lo que su evolucin ha avanzado lentamente, bajo el peso de expectativas que no puede ni debera soportar (Weeks, 1997). Y deberamos aligerar la carga: una de las mayores dificultades para hacerlo ha sido el papel privilegiado que se han atribuido los expertos en Salud Mental (psiquiatras, mdicos de familia o, incluso, parte de sexlogos) durante los ltimos cien aos para decirnos lo que es una conducta buena o mala, apropiada o inapropiada. Si rechazamos la jerarqua de valores sexuales establecida por las Ciencias de la Salud, cmo distinguir entre lo normal y anormal?, cmo podemos distinguir el comportamiento apropiado o inapropiado? Cul sera la base de una tica sexual moderna? El pluralismo moral comienza con una creencia diferente a la tradicin: que el sexo en s no es ni bueno ni malo, sino un campo de posibilidades y potencialidades que deben juzgarse por el contexto en que ocurren. De este modo, abre el camino a la aceptacin de la diversidad como la norma de nuestra cultura y el medio apropiado para pensar sobre la sexualidad. La tarea fundamental es comprender Y cul debera ser la base de nuestra comprensin? Desde luego, deber de ser un reconocimiento de que las fuerzas complejas que configuran nuestras sexualidades biolgicas, potencialidades, motivaciones y deseos y organizacin social- producen muchas necesidades y anhelos que suelen ir ms all de nuestra comprensin imparcial o de los cnones de lo polticamente correcto. A medida que la sociedad se hace ms compleja, es probable que los esquemas de necesidades y relaciones sexuales individuales sean cada vez ms exticos, ms peculiares: aceptar totalmente las posibilidades que abre un pluralismo moral y social cada vez mayor; aceptar los mritos de la diversidad y la eleccin sexuales, con todas sus ambigedades y conflictos posibles.

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An hoy muchos psiquiatras no se atreven a conversar con los pacientes acerca de su vida sexual por miedo a no saber conducir adecuadamente la entrevista y a no poder solucionar los posibles conflictos que puedan aparecer (Montejo, 2003). En estas situaciones, el individuo psictico se convierte en un ser asexuado a travs de las historias clnicas. Insistimos: la sexualidad es comunicacin, intercambio de emociones, de la riqueza de sensaciones y deseos, y tambin un intercambio de frustraciones, y esa comunicacin llena de matices la experiencia de la vida y, por lo tanto, la relacin humana. El abordamiento de la sexualidad en la relacin mdico-paciente y, por extensin, de cualquier profesional en la relacin con la personalidad psictica, hace incrementar la misma comunicacin y la confianza, adoptando entonces una nueva posicin de confidente y escuchante. La puerta de entrada para los psiquiatras y mdicos puede estar en los efectos, casi siempre negativos, de los frmacos, pero tambin hay otras puertas para otros profesionales, desde la insercin laboral, la integracin sociocomunitaria, el cuidado de la imagen corporal o el desarrollo de preferencia y gustos. Queda mucho camino por recorrer. El conocimiento nos har ser mejores, estamos convencidos.

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