CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 87 (2007) 1417-1429

Diagnstico y tratamiento de la disfuncin del esfnter de Oddi y el pncreas divisum

James A. Madura II, MDa,b,* y James A. Madura, MDc
Department of General Surgery, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 818, Chicago, IL 60612, USA b Division of General Surgery, John Stroger Hospital of Cook County, 1901 West Harrison Street, Suite 3350, Chicago, IL 60612, USA c Department of Surgery, Indiana University School of Medicine, 9525 Copley Drive, Indianapolis, IN 46260, USA
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La disfuncin del esfnter de Oddi (DEO) y el pncreas divisum (PD) son diagnsticos infrecuentes, pero los sntomas atribuidos a ellos son muy similares y habituales: dolor abdominal episdico atribuido al conducto biliar o al pncreas. En presencia de resultados normales en la ecografa (EG), la tomografa computarizada (TC) y las pruebas de laboratorio (usualmente realizadas entre los episodios), muchos pacientes son descritos como difciles o histrinicos, y los mdicos dudan en ordenar evaluaciones ms extensas, caras o invasivas. Adems, incluso cuando se consideran los diagnsticos, los hallazgos cuantitativos son a veces inconsistentes o contradictorios. Por fortuna, el diagnstico correcto conduce a una buena respuesta al tratamiento. Ambos desrdenes son el resultado de un funcionamiento anormal del mecanismo esfinteriano que drena el sistema biliopancretico. Aunque simple en concepto, el esfnter de Oddi es en realidad muy complejo en cuanto a origen embrionario, funcionamiento normal y control.

Esfnter de Oddi
El esfnter de msculo liso en el conducto biliar comn distal que regula el flujo de bilis y la secrecin exocrina del pncreas fue descrito en 1887 por Rugero Oddi [1]. Las investigaciones subsiguientes han definido tres zonas discretas, con un sistema

*Autor para la correspondencia. Department of General Surgery, Rush University Medical Center, 1725 West Harrison Street, Suite 818, Chicago, IL 60612. Direccin electrnica: jmadura@rush.edu (J.A. Madura II).

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esfinteriano de tejido conjuntivo, msculo liso circular y, finalmente, fibras musculares longitudinales, en la zona donde el conducto biliar comn y el conducto pancretico entran en el duodeno: 1) esfnter del conducto biliar comn (esfnter del coldoco); 2) esfnter del conducto pancretico (esfnter pancretico) y 3) un esfnter comn (esfnter papilar) (fig. 1) [2]. Existen variantes de la anatoma ductal.

Pncreas

CBC

PD

Esfnter

Papila

Fig. 1. Esfnter de Oddi. Anatoma de la papila con el conducto pancretico (PD) y el conducto biliar comn (CBC) fundidos, mientras siguen un curso variable a travs de la capa submucosa del duodeno para formar el canal comn. (De: Bosch A, Pena LR. The sphincter of Oddi. Dig Dis Sci 2007;52:1212; con permiso.)

El suministro sanguneo del esfnter de Oddi (EO) llega en los casos caractersticos a travs de un plexo formado por las ramas pancreaticoduodenales superior anterior y superior posterior de la arteria retroduodenal. La distancia entre la arteria retroduodenal y el orificio papilar es clsicamente mayor de 3 cm, pero puede ser mucho menor en el 5% de la poblacin. Como es natural, esa variacin coloca la arteria dentro del rango de accin de las maniobras de esfinterotoma. La inervacin intrnseca del EO es compleja, con muchos neurotransmisores y hormonas que parecen tener efectos reguladores sobre un plexo mioentrico externo y un plexo submucoso separado. Se ha demostrado que las neuronas del EO son inmunorreactivas para, o expresan, colina acetiltransferasa, sustancia P, encefalina, xido ntrico sintetasa, pptido intestinal vasoactivo y colecistocinina (CCK) [3]. La principal funcin reguladora parece derivar de las neuronas originadas en la mucosa duodenal [4]. Aunque no bien conocida, la inervacin extrnseca consiste en fibras vagales parasimpticas y nervios simpticos a travs del ganglio mesentrico superior, de modo similar al resto del tracto biliar. El resultado neto de la inervacin conocida parece ser la promocin de la entrada de las secreciones biliares y pancreticas en el duodeno.

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Adems de controlar el flujo de bilis y de jugo pancretico en el duodeno, el EO previene tambin el reflujo del contenido entrico desde el duodeno hacia el sistema pancretico y biliar, y en estado de reposo desva la bilis hacia la vescula biliar para concentrarla entre las comidas. En estado de ayunas, la actividad mioelctrica consiste en presiones basales normales del EO entre 3 y 35 mmHg (la presin se considera anormal por encima de 40 mmHg), con contracciones fsicas para favorecer el flujo en el duodeno, habitualmente 130 mmHg por encima de las presiones basales, con una frecuencia media de cuatro por minuto y una duracin media de 6 s [5]. Aunque existe una relacin con el complejo motor migratorio del duodeno, la mayor parte del flujo de bilis en los humanos parece ser pasivo entre la contraccin del mecanismo del esfnter, y aumentado por la contraccin de la vescula biliar, la distensin antral, CCK y la amplitud disminuida de las contracciones fsicas del EO en el estado de alimentacin [6].

Disfuncin del esfnter de Oddi

La disfuncin del esfnter de Oddi puede ser un trastorno estructural (estenosis) o funcional (discinesia) del EO. Las presentaciones clnicas de la DEO imitan el dolor biliar y pancretico, como dolor abdominal episdico recurrente. El dolor puede asociarse con dilatacin de los conductos biliar comn y pancretico, elevaciones transitorias de las enzimas hepticas o pancreticas y vaciamiento retrasado del contraste despus de la imagen biliar. La entidad tambin ha sido designada como sndrome poscolecistectoma, estenosis papilar, discinesia biliar y espasmo biliar. Hasta el 20% de los pacientes con dolor persistente despus de la colecistectoma, y del 10 al 20% de los pacientes con pancreatitis idioptica recurrente pueden sufrir DEO. El cuadro 1 relaciona diversos factores que contribuyen a la incidencia de estenosis papilar. El dolor de la DEO de tipo biliar es habitualmente epigstrico o en el cuadrante superior derecho, dura ms de 45 min, pero no ms de varias horas, y es similar al atribuido a la litiasis biliar. El dolor de la DEO de tipo pancretico es, en los casos tpicos, episdico, posprandrial, prolongado y localizado en el abdomen superior medio o en la espalda. Algunos expertos siguen sin estar convencidos de que los trastornos motores primarios del esfnter de Oddi causen dolor abdominal epis-

Cuadro 1. Factores implicados en la estenosis del esfnter de Oddi Coledocolitiasis Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica o instrumentacin quirrgica Colesterolosis Pancreatitis Enfermedad ulcerosa pptica scaris Neoplasia maligna

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dico intenso [7]. A pesar de todo, el dolor biliopancretico litisico es una entidad real y creadora de problemas para el mdico. Una estrategia racional y bien planeada para investigar la causa en esos pacientes, con frecuencia difciles y problemticos, debe incluir una evaluacin metdica. Se debe considerar la derivacin precoz a centros con capacidades endoscpicas y radiolgicas avanzadas. La evaluacin inicial debe incluir ecografa abdominal, TC o colangiopancreatografa por resonancia magntica (CPRM), con determinacin de los niveles sricos de enzimas hepticas y pancreticas. La toma de muestras de bilis ha establecido que la frecuencia de barro biliar o microlitiasis en los pacientes con pancreatitis recurrente puede llegar al 75%, y que es baja despus de la colecistectoma; as pues, se recomienda considerar la colecistectoma como modalidad teraputica inicial en los pacientes con vescula biliar intacta [8]. Se han usado otras pruebas no invasivas para investigar el diagnstico de DEO. La prueba de provocacin con morfina y neostigmina (prueba de Nardi) [9] consiste en la inyeccin intramuscular de 10 mg de sulfato de morfina y 1 mg de neostigmina, con obtencin de muestras de sangre venosa antes de la inyeccin y a intervalos de 30 min despus de ella. Las muestras se analizan para concentraciones de amilasa, lipasa, alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST). Los pacientes son vigilados para valorar la aparicin de dolor o de los sntomas de nuseas o vmitos. Se ha documentado un resultado positivo con elevacin de las enzimas superior a cuatro veces la cifra normal o reproduccin de los sntomas en ms del 90% de los pacientes estudiados [10]. La CPRM sin o con estimulacin mediante secretina puede demostrar o excluir anomalas estructurales, pero carece de sensibilidad y exactitud para predecir el xito de la esfinterotoma en los pacientes con DEO [11,12]. La ecografa endoscpica (EGE) tambin puede delinear alteraciones anatmicas, pero con poca sensibilidad o especificidad en el diagnstico de DEO [13]. La gammagrafa hepatobiliar puede proporcionar signos de DEO en forma de retraso del vaciamiento biliar, pero los estudios negativos no guardan relacin fiable con la manometra del esfnter de Oddi (MEO) [14]. La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con MEO es la tcnica de referencia para el diagnstico de DEO. La elevacin de la presin en reposo del EO por encima de 40 mmHg es diagnstica de DEO, y un predictor excelente de alivio de los sntomas despus de la esfinterotoma [15]. El inconveniente de la CPRE con MEO es la tasa definida de complicaciones en forma de pancreatitis; la tasa ms alta de pancreatitis despus de la CPRE se produce en mujeres jvenes investigadas por DEO (hasta el 20%). Debido a las posibles complicaciones de la CPRE con MEO, los pacientes pueden clasificarse primero en funcin de los esquemas diseados para predecir la necesidad de pruebas adicionales, las indicaciones para la intervencin y la respuesta teraputica (tabla 1) [15,16]. El tratamiento de la DEO de tipo I es el ms claro. Despus de la exclusin de lesiones estructurales con pruebas de imagen no invasivas (EG, TC, CPRM o EGE), los pacientes con DEO de tipo biliar deben ser sometidos a colecistectoma si la vescula biliar est presente. Si la vescula biliar ya ha sido extirpada, la esfinterotoma debe ser realizada sin MEO, debido a que todos los pacientes pueden beneficiarse con la esfinterotoma, y la manometra puede ser normal hasta en el 65% [10,17-20]. Se

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Tabla 1 Clasificacin actual de la disfuncin del esfnter de Oddi (DEO) Tipo Tipo I DEO biliar 1. Dolor de tipo biliar (duracin 30 min y aparicin por lo menos una vez al ao) 2. Elevacin de AST/ALT en dos ocasiones 3. CBC dilatado (> 12 mm) o drenaje biliar retrasado (> 45 min) Dolor de tipo biliar y, por lo menos, uno de los factores adicionales anteriores Dolor de tipo biliar solo DEO pancretica 1. Pancreatitis recurrente o dolor sospechoso de origen pancretico 2. Aumento de la amilasa o la lipasa 3. Dilatacin del conducto pancretico o vaciamiento retrasado del conducto pancretico Dolor pancretico presumido y, por lo menos, uno de los factores adicionales anteriores Dolor de tipo pancretico solo

Tipo II Tipo III

puede esperar que el dolor presente se resuelva en la mayora de los pacientes y mejore en el resto, tratados con esfinterotoma quirrgica o endoscpica. La DEO pancretica de tipo I requiere esfinteroplastia biliar con seccin del septo pancretico (esfinterotomas biliar y pancretica). En la era actual de evaluacin y tratamiento endoscpicos, pocos pacientes son remitidos para tratamiento quirrgico a menos que la terapia endoscpica haya fracasado o no haya sido efectiva. Sin embargo, el seguimiento a largo plazo despus de la intervencin quirrgica ha documentado resultados muy buenos, mientras que los estudios sobre el tratamiento endoscpico tienen un seguimiento limitado y muestran una tasa desfavorable de reestenosis del conducto pancretico. Las ventajas propuestas para la intervencin quirrgica que pueden proporcionar mejores resultados a largo plazo con menos reestenosis incluyen la capacidad de crear secciones ms largas, control de la apertura (esfinteroplastia) y evitar el cauterio y la lesin trmica prxima consiguiente. La DEO biliar y pancretica de tipos II y III representa probablemente un grupo heterogneo de trastornos sobre los que existe controversia antigua y falta de consenso sobre la fisiopatologa, la evolucin y el tratamiento. Se deben utilizar, como antes, los estudios de imagen no invasivos para excluir lesiones estructurales. La gammagrafa biliar se emplea para descartar la disfuncin de la vescula biliar, y si la vescula est presente, se considera la colecistectoma. Para la DEO tipo II se propone la manometra de los conductos biliar y pancretico, pero no sin detractores, como se resume en una revisin de Sherman [20]. Los algoritmos de tratamiento alternativos recomiendan la esfinterotoma sin manometra, debido al xito relativo de la esfinterotoma, la falta de correlacin de la manometra y los resultados de la intervencin, y las complicaciones de la MEO. Los resultados de la MEO son menos predictivos de la respuesta al tratamiento, pero la presin basal del EO superior a 40 mmHg predice mejor la resolucin de los sntomas despus de la esfinterotoma. La mayora de los estudios sobre la DEO de tipos II y III comunican resultados en grupos mixtos de pacientes, pero la respuesta a la esfinterotoma es tan alta como del 90%, y tambin guarda mejor relacin con presiones esfinterianas elevadas [21,22]. Parece lgico que las presiones de la MEO deben guiar la intervencin en un grupo diverso de pacientes, y en el caso de la DEO pancretica se debe realizar esfinteroplastia biliar con septectoma pancretica (o

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esfinterotomas endoscpicas biliar y pancretica). La experiencia de los autores con intervencin quirrgica ha demostrado resultados buenos y duraderos, sobre todo en los pacientes que se trataron con una intervencin primaria, en comparacin con la reintervencin despus de procedimientos endoscpicos fracasados. No se conocen bien los resultados a largo plazo despus del tratamiento endoscpico para este grupo de pacientes. La DEO de tipo III constituye el mayor grupo de pacientes con DEO y stos son los ms difciles de diagnosticar y los que tienen menos probabilidades de beneficiarse con el tratamiento [22]. En ausencia de anomalas en las pruebas de laboratorio y en los estudios de imagen, se recomienda ensayar los bloqueadores de los canales del calcio, los anticolinrgicos y los antidepresivos antes de los procedimientos invasivos diagnsticos y teraputicos. Un solo ensayo controlado aleatorio evalu los resultados del tratamiento para la DEO de tipo III [23]. La mejora de los sntomas fue slo ligeramente mejor en los pacientes sometidos a intervencin quirrgica y endoscpica (esfinteroplastia o esfinterotoma) en comparacin con la esfinterotoma endoscpica simulada. Otros estudios no controlados han demostrado resultados duraderos que condujeron a recomendaciones para la evaluacin endoscpica habitual y el tratamiento para la DEO de tipo III sospechada [24]. La CPRE diagnstica no tiene papel en la evaluacin, de acuerdo con el National Institutes of Health Conference Statement [14]. Sin embargo, la CPRE con MEO y esfinterotoma doble se deben considerar en centros de referencia especficos y en ensayos controlados para este grupo de pacientes.

Pncreas divisum
La falta de fusin de los conductos pancreticos dorsal y ventral durante la sptima semana de desarrollo embriolgico conduce a una variante anatmica del drenaje ductal pancretico conocida como pncreas divisum. Como resultado, el conducto dorsal drena el cuerpo y la cola del pncreas a travs de la ampolla accesoria, y se conoce como conducto de Santorini. El conducto de Wirsung, casi vestigial, drena la porcin ventral (2-20% en masa) del pncreas. Se han propuesto tres variantes de anomalas ductales: tipo I, PD clsico con fracaso total de la fusin; tipo II, con drenaje dominante del conducto dorsal, y tipo III, divisum incompleto en el que existe una pequea rama comunicante (fig. 2). Los informes de autopsias y de CPRE sugieren una incidencia de aproximadamente el 7% (intervalo 1-14%) [25]. El significado clnico del PD ha sido objeto de debate durante aos. La gran mayora de los pacientes con este drenaje pancretico alternativo no se ve afectado por este motivo. Menos del 5% de los pacientes con PD llega a desarrollar alguna vez sntomas pancreticos; sin embargo, un nmero desproporcionado de pacientes con pancreatitis aguda recurrente idioptica y con sndrome poscolecistectoma tiene PD (8-50%), lo que sugiere que la anomala es un factor de riesgo para el desarrollo de sntomas [26-28]. Adems de la implicacin del PD en la pancreatitis idioptica, el conducto ventral pequeo se debe diferenciar en la CPRE del conducto pancretico, as como la identificacin y la canulacin de la papila menor, con el fin de obtener un pancreatograma completo para evaluar el conducto pancretico principal [25].

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Fig. 2. Variaciones en el pncreas divisum (PD). Tres variantes de las anomalas ductales: (A) tipo I, PD clsico con falta total de fusin; (B) tipo II, con drenaje dominante ductal dorsal, y (C) tipo III, divisin incompleta con presencia de una pequea rama comunicante.

El drenaje inadecuado del conducto pancretico dorsal conduce a una presin intraductal alta, distensin del conducto, dolor y pancreatitis. Esto no es un resultado del PD en s mismo sino de la estenosis relativa de la papila menor, conocida como sndrome del conducto dorsal dominante [29,30]. Otra variante del PD describe un conducto dorsal normal con drenaje anormal del conducto pancretico ventral, que conduce a pancreatitis recurrente del pncreas ventral [31]. El manejo clnico del PD descubierto de modo incidental en pacientes evaluados por clculos coledocales, colangitis esclerosante o enfermedad heptica es expectante. El diagnstico de PD en el contexto de un paciente sin historia clnica de pancreatitis y estudios de imagen normales es una simple coincidencia. Los pacientes con episodios leves o infrecuentes de pancreatitis aguda deben ser controlados con terapia mdica de soporte que incluya control del dolor, dieta baja en grasas y abstinencia de alcohol. La discapacidad clnicamente significativa relacionada con la pancreatitis aguda recurrente o episodios graves debe llevar a la evaluacin de la papila menor, con consideracin importante de la intervencin. La TC del pncreas puede sugerir PD cuando se identifican dilatacin selectiva del conducto dorsal o cambios de pancreatitis crnica confinados al cuerpo y la cola del pncreas. La dilatacin del conducto pancretico estimulada por la secretina, observada en la ecografa, guarda relacin con la obstruccin del flujo pancretico y respuesta al tratamiento [30,32]. Se necesitan criterios precisos para definir los hallazgos anormales y para la confirmacin de esos hallazgos. El papel de la CPRM todava no est definido, pero se est empleando cada vez ms para identificar el drenaje anmalo. La CPRE diagnstica con ductografa ventral y dorsal puede demostrar un conducto dorsal dilatado o cambios de pancreatitis crnica en la distribucin del conducto dorsal, lo que sugiere estenosis patolgica de la papila menor o

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una dilatacin qustica del conducto dorsal distal (santorinicele), pero estos hallazgos no son habituales [33,34]. La CPRE con MEO ha demostrado presiones basales elevadas de la papila menor (superiores a 40 mmHg) en las raras ocasiones en las que se ha realizado [35,36]. La intervencin quirrgica para PD se ha realizado histricamente en el contexto de la pancreatitis idioptica recurrente, y ha consistido de forma clsica en colecistectoma, si no se haba realizado ya, y esfinteroplastia doble de las papilas mayor y menor, con inclusin de una septoplastia de la papila mayor (fig. 3). Los resultados de una intervencin quirrgica para el PD han sido resumidos por Fogel, Toth y Lehman [25]. En general, los pacientes con pancreatitis recurrente aguda obtienen una alta tasa de alivio sintomtico despus de la intervencin quirrgica, mientras que la pancreatitis crnica y el dolor continuo responden menos al drenaje quirrgico del mecanismo esfinteriano. La terapia endoscpica se ha mostrado menos fiable para el alivio del dolor a largo plazo, pero est mejorando al perfeccionarse la seleccin de los pacientes.

Esfinteroplastia dual

Conducto accesorio

Conducto de Wirsung Ampolla de Vater

Fig. 3. Esfinteroplastia quirrgica de la ampolla de Vater, septo pancretico y papila menor. (De: Madura JA. Pancreas divisum: stenosis of the dorsally dominant pancreatic duct, a surgically correctable lesion. Am J Surg 1986;151:744; con permiso.)

La intervencin endoscpica sobre la papila menor ha incluido la dilatacin, endoprtesis y esfinterotoma [37,38]. La dilatacin con globo se debe desaconsejar, dado el riesgo de pancreatitis grave. La endoprtesis pancretica colocada

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mediante endoscopia se ha mostrado efectiva como un ensayo antes de la esfinterotoma; el alivio del dolor despus de la endoprtesis guarda relacin con el alivio a largo plazo despus de la esfinterotoma, as como con los beneficios teraputicos en ms del 50% de los pacientes tratados con cambio peridico de la endoprtesis de la papila menor [39]. La pancreatitis sigue siendo un riesgo despus de esos procedimientos, as como las alteraciones crnicas del conducto con la endoprtesis prolongada. Sigue existiendo una considerable controversia respecto a la importancia relativa del PD en la pancreatitis crnica. Los resultados de la intervencin son universalmente peores en este contexto, y la propuesta de intervencin teraputica requiere una consideracin cuidadosa.

Tcnica de esfinteroplastias quirrgicas dobles

El abordaje usual para la esfinteroplastia transduodenal es una incisin subcostal derecha. Si la vescula biliar est presente, se debe realizar una colecistectoma sin ligadura del conducto cstico proximal. Se pasa un dilatador Bakes del nmero 3 o 4 a travs de los conductos cstico y comn en el duodeno, para permitir una duodenotoma longitudinal centrada con exactitud. En caso de colecistectoma previa, la duodenotoma se realiza mediante la mejor estimacin de la localizacin de la ampolla por palpacin, sin entrar en el conducto biliar comn (fig. 4). La ampolla de Vater se abre en la posicin de las 12 del reloj, y se controla

Fig. 4. Localizacin de las papilas mayor y menor a travs de una duodenotoma longitudinal. Se ha colocado una sutura infraampular para controlar la ampolla de Vater.

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con una sutura de retencin de seda infraampular. La longitud adecuada de la esfinterotoma se puede evaluar por el paso de un dilatador de Bakes de calibre 9 o 10 French en direccin retrgrada. Despus, se identifica el conducto de Wirsung y se intuba con una sonda maleable para proteger el orificio del conducto pancretico durante la esfinteroplastia del coldoco. A continuacin, se abre el conducto pancretico con unas tijeras finas de esfinterotoma. Las esfinteroplastias se completan con punta suelta de material sinttico absorbible 5-0. Se localiza la papila menor en su posicin usual, 1 cm superior y medial a la ampolla principal. Si no se encuentra con facilidad, se puede administrar una inyeccin intravenosa de secretina (1 U por kg de peso) para provocar la salida de jugo pancretico por el orificio al cabo de 1-2 min. Una vez identificado el conducto, se somete a dilatacin secuencial con sondas del conducto lagrimal (fig. 5), y despus se abre en la posicin de las 12 del reloj, con extensin lo mayor posible en el conducto con las tijeras de Potts (o de esfinterotoma) (fig. 6). Se debe tomar una pequea biopsia en cua para histopatologa. La esfinteroplastia se completa con punta suelta, como antes. Muchas veces se usa una sutura con hilo monofilamento 5-0 no absorbible para marcar la apertura, por si en el futuro es necesaria la evaluacin endoscpica. La duodenotoma puede cerrarse de forma longitudinal o transversal. Si se ha abierto el conducto cstico, se somete a ligadura simple sin drenaje mediante tubo en T.

Fig. 5. Localizacin y dilatacin de la papila menor antes de la esfinterotoma en el pncreas divisum.

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Fig. 6. Realizacin de la esfinterotoma de la papila menor en el pncreas divisum.

Resumen
La DEO y el pncreas divisum son trastornos benignos inusuales del pncreas. Habitualmente se diagnostica en escenarios clnicos similares, y muchas veces escapan al diagnstico clnico, sobre todo debido a que no se tiene en cuenta su posible presencia. Sin embargo, cuando se considera su existencia, una evaluacin concienzuda puede revelar anomalas que respondern a la intervencin quirrgica o endoscpica. Las intervenciones tienen mucho menos xito cuando no existen anomalas manomtricas del complejo esfinteriano o en presencia de lesiones de pancreatitis crnica. Incluso reconociendo las ventajas de la intervencin endoscpica, los datos actuales favorecen la esfinteroplastia quirrgica sobre la esfinterotoma endoscpica para el alivio eficaz de los sntomas a largo plazo. El tratamiento de estos pacientes requiere la colaboracin entre cirujanos y gastroenterlogos.

Bibliografa

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