Situacin de la Tuberculosis en Santander, 2005-2008

Artculo

Situacin de la tuberculosis en Santander, 2005-2008

Claudia Milena Hormiga Snchez, Ft. MSc.* Dbora Villa Villa, Bact. Esp.**

Introduccin
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que acompaa a la humanidad desde tiempos inmemorables. Si bien su impacto poblacional mundial haba disminuido notoriamente en el siglo anterior, esta enfermedad present un resurgimiento a partir de 1985 y actualmente se le considera la primera causa infecciosa de mortalidad en el mundo1, situacin que se asocia con la epidemia del VIH/ SIDA y el debilitamiento de los programas de control2. Consecuentemente, la TB es un problema de salud pblica cuyo control enfrenta los retos que imponen la resistencia a los medicamentos antituberculosos y la infeccin por el VIH. De acuerdo con el informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sobre el control de la TB publicado en el ao 2009, se estima que en el 2007 se notificaron 9,27 millones de casos nuevos, nmero superior al de aos anteriores (9,24 en 2006, 8,3 en 2000 y 6,6 en 1990). En contraste, la tasa de incidencia en el 2007 (139 por 100.000 personas) mantuvo la ligera tendencia a la disminucin observada desde 2004, ao en el que alcanz su valor mximo (142 por 100.000 personas). Este contraste entre la disminucin de la incidencia con el aumento del nmero absoluto de casos se debe al aumento en la poblacin mundial. Se calcula que el 15% del total de casos incidentes en el ao 2007 cursaba con la infeccin por VIH3. Colombia, junto con otros pases suramericanos como Venezuela, Brasil y Argentina presenta una incidencia entre 25 y 49 casos por 100.000 personas; otros pases como Per, Ecuador y Bolivia se encuentran en el rango con tasas de incidencia entre 100 y 299 casos por 100.000 personas3. El estimado mundial de la prevalencia para el 2007 fue de 13,7 millones de casos (206 casos por 100.000 personas), ligeramente inferior a la del 2006 (13,9 millones). Del total de casos prevalentes se considera que el 5% corresponde a infectados con VIH. La disminucin en la prevalencia contrasta con el aumento que present la incidencia en los aos noventa, lo cual se explica principalmente por la disminucin promedio del tiempo de la enfermedad debido al aumento de casos intervenidos mediante el Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES), ms conocido
* Epidemiloga del Observatorio de Salud Pblica de Santander **Coordinadora del Programa de Lepra y Tuberculosis de la Secretara de Salud de Santander

por sus siglas en ingls DOTS (Directly Observed Treatment), y la menor duracin entre los casos VIH positivos. En cuanto a la mortalidad, se estima que 1,32 millones de personas VIH negativos (19,7 por 100.000 personas) y otras 456.000 muertes se registraron entre personas infectadas con el virus3. En Colombia, la tasa de mortalidad por TB fue de 2,4 por 100.000 habitantes en el ao 2005 y el nmero de muertos por esta causa represent el 7,16% de las ocurridas por enfermedades infecciosas (n=14.202) y el 0,54% del total de muertes (n= 189.022)4. Las metas en torno al control de la TB en el mundo estn enmarcadas en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, los cuales establecen como logros importantes en la lucha contra esta enfermedad la disminucin de la incidencia a partir del ao 2015, la reduccin del 50% de la prevalencia y la tasa de mortalidad en 2015 en comparacin con las tasas existentes en 1990, la deteccin y tratamiento en programas DOTS de al menos el 70% de los casos bacilferos incidentes y el xito mnimo en el 85% de estos casos5. Los datos del reciente informe de la OMS revelan que la tasa de incidencia ha disminuido desde 2004, y sugieren que la meta sobre la prevalencia y la mortalidad se lograr solo en tres de las seis regiones de la OMS, la tasa de deteccin de casos en el 2007 fue del 63% y la tasa de xitos teraputicos fue del 85% en el 20063. Para el logro de las metas establecidas, la OMS recomienda seguir la estrategia Alto a la Tuberculosis, cuyos objetivos son conseguir el acceso universal al diagnstico y a tratamientos de calidad, reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconmica asociada a esa enfermedad, proteger a las poblaciones vulnerables contra la TB, la TB/ VIH y la TB multirresistente, apoyar el desarrollo de nuevas tecnologas y hacer posible su pronto uso. Para el logro de estos objetivos, la estrategia cuenta con seis componentes principales enfocados en expandir y mejorar el DOTS; enfrentar la coinfeccin TB/VIH, la TB multirresistente y

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Resultados
Durante el perodo 2005-2008 se registraron 2.151 casos de tuberculosis residentes en Santander en el programa departamental de control de la enfermedad, con una tasa mediana de incidencia de 27,5 casos por 100.000 habitantes, siendo ligeramente ms baja en los ltimos dos aos de estudio. El tipo de TB predominante fue la pulmonar, que represent entre el 82% y 85% del total de los casos en cada ao. La TB menngea represent entre el 16,5% (en el 2008) y el 22,4% (en el 2006) de los casos clasificados como extrapulmonares, y alrededor del 4% del total de casos en 2005 y 2006 y el 3% en el 2008.

otros problemas; fortalecer los sistemas de informacin; involucrar a todo el personal de salud; empoderar a los afectados y a las comunidades, y finalmente, promover la realizacin de investigaciones6. En consonancia con estos lineamientos, en el ao 2008, se inici la conformacin de una mesa de trabajo interinstitucional en torno al control de la TB en Santander, la cual ha generado recomendaciones y lineamientos valiosos para el control de la TB en el territorio departamental7. El objetivo del presente estudio es describir y contextualizar la situacin de la TB en el departamento en el perodo 2005-2008.

Caractersticas de los casos*

La ocurrencia de la enfermedad vari de manera consistente segn el sexo y la edad durante el perodo de estudio. En los casos registrados en el programa de tuberculosis hubo predominio del sexo masculino (entre 60,4% y 70,0% en cada ao), el cual aument en los aos 2007 y 2008, con una tasa mediana de incidencia de 35,5 por 100.000 hab. en los hombres y de 19,8 en las mujeres. As mismo, la presentacin de la enfermedad aument progresivamente con la edad, pasando de una tasa de incidencia mediana de 3,0 por 100.000 hab. en los menores de 15 aos a una tasa mediana de 63,9 por 100.000 hab. en las personas de 65 aos y ms. Los menores de 15 aos representaron entre el 2% y el 4% del total de casos de cada ao. El promedio de edad de los casos de sexo femenino (entre 40 y 41 aos) fue inferior en todos los aos de estudio al de los hombres (44 aos en los cuatro aos de estudio), encontrndose diferencias estadsticamente significativas en el ao 2005 (p=0,02; t de student). Las tasas de incidencia de los dos tipos de TB tendieron a disminuir en las mujeres mientras que en los hombres tuvieron ligeras fluctuaciones, con tendencia al aumento, especialmente de la TB extrapulmonar. Las tasas medianas de incidencia de TB pulmonar fueron de 16,7 por 100.000 mujeres y de 29,4 por 100.000 hombres, y las de TB extrapulmonar de 2,9 por 100.000 mujeres y de 6,2 por 100.000 hombres. Las figuras 1 y 2 muestran el comportamiento de la enfermedad segn la edad, el sexo y el tipo de TB.

Metodologa
Se realiz un estudio descriptivo de los casos de tuberculosis registrados en el programa departamental de control de la enfermedad durante el perodo 2005-2008, el cual facilit las bases de datos de cada ao de estudio. Se realiz un anlisis univariado y bivariado segn la escala de medicin de las caractersticas de persona, tiempo y lugar, empleando para tal fin el paquete estadstico STATA versin 10. Se calcularon tasas de incidencia por rangos etarios, sexo y unidad geogrfica municipal, provincial y departamental, con base en la poblacin proyectada por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE) para los aos de estudio. De manera complementaria al anlisis de incidencia por TB, se calcularon las tasas de mortalidad durante el perodo 1998-2007, incluyendo como caso todos los registros con causa bsica correspondiente a los cdigos CIE-10: A15 - A19 y B90. Asimismo, se presentan los resultados de un anlisis de re-ingreso en el programa de TB durante el perodo 2005 - 2008, en el cual se tuvieron en cuenta las variables nombre, edad, identificacin, municipio de residencia y fechas de ingreso y egreso, con el fin de identificar los registros correspondientes al mismo caso.

* En el presente artculo no se incluye informacin sobre la condicin de egreso de los casos, debido a la no disponibilidad de datos de buena calidad en esta variable en los aos de estudio.

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casos en al ao 2008; de manera contraria, el porcentaje de casos pertenecientes al rgimen subsidiado aument ao a ao, pasando de 28% en el 2005 a 44% en el 2008.

Figura 1. Incidencia de tuberculosis por edad, segn ao de registro, Santander, 2005-2008.

*Registros sin dato de edad: 1 en el ao 2006 y 6 en el ao 2007. Fuente de datos: Programa departamental de control de Tuberculosis. Fuente de clculos: Observatorio de Salud Pblica de Santander.

Figura 3. Condicin de ingreso de los pacientes al programa de tuberculosis por ao de registro. Santander 2005-2008.
* Registros sin dato de condicin de ingreso: 8 en el ao 2007. Fuente de datos: Programa departamental de control de Tuberculosis. Fuente de clculos: Observatorio de Salud Pblica de Santander.

Figura 2. Incidencia de tuberculosis por ao de registro segn tipo, Santander, 2005-2008.

Extra P M: TB extrapulmonar en mujeres; Pulmonar M: TB pulmonar en mujeres; Extra P H: TB extrapulmonar en hombres; Pulmonar H: TB pulmonar en hombres. * Registros sin dato de tipo de TB: 3 en 2005, 2 en 2007 y 5 en el ao 2008. Fuente de datos: Programa departamental de control de Tuberculosis. Fuente de clculos: Observatorio de Salud Pblica de Santander.

El tiempo de duracin de sntomas de TB antes de la instauracin del tratamiento (variable disponible para los aos 2005, 2006 y 2008) tuvo una mediana de 2 meses; la cuarta parte de los pacientes en cada ao present sntomas por un tiempo de cuatro o ms meses, alcanzando los 48 meses en algunos pacientes durante los aos 2006 y 2008. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas por sexo, condicin de aseguramiento en salud o trimestre de ingreso en esta variable. La cobertura de vacunacin con BCG en los pacientes del programa no alcanz el 70% en los pacientes con reporte de esta variable en cada ao de estudio (33%, 34% y 14% de los registros sin dato en los aos 2005, 2006 y 2008, respectivamente). La coinfeccin con VIH en los casos de TB no fue objetivamente evaluable debido a la ausencia del dato en muchos registros (ms del 80% de registros sin dato en 2005 a 2007 y 43% en 2008); sin embargo, asumiendo que todos los registros sin dato son negativos a la infeccin, el porcentaje de positividad oscilara entre 7,6% en 2005 y 12,1% en 2008 y las tasas de incidencia de TB/VIH por 100.000 habitantes oscilaran entre 1,74 en el ao 2005 y 3,27 en el ao 2008.

Los pacientes que ingresaron al programa tuvieron principalmente la condicin de nuevo; sin embargo, sta disminuy especialmente en el ao 2008, en el cual hubo un mayor porcentaje de ingresos por abandono y recadas (ver figura 3). Los ingresos se realizaron a lo largo de todo el ao, pero caractersticamente ms de la mitad de los casos (53% en total) se registraron en los dos primeros trimestres de cada ao. Durante los cuatro aos de estudio, los pacientes registrados en el programa departamental de TB pertenecieron en mayor frecuencia al rgimen contributivo (37,9%), seguido del rgimen subsidiado (34,4%). La poblacin sin aseguramiento en salud represent el mayor porcentaje en el ao 2005 (38,2% del total de casos en el ao) y disminuy progresivamente hasta representar menos del 20% de los

Configuracin de los casos

El porcentaje de positividad en la baciloscopia (BK) de los pacientes de TB pulmonar fue de 83,4% en el perodo

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de estudio, para una tasa mediana de incidencia por BK positiva de 19,1 por 100.000 habitantes. De los criterios diagnsticos complementarios para configurar los casos de TB pulmonar sin BK positiva, el ms empleado fue el clnico en los aos 2005 y 2006 (78,5% y 64,8% de los casos de TB pulmonar sin BK positiva), seguido de los rayos X (49,5% y 62,0%), mientras que el cultivo fue el ms empleado durante el ao 2008 (55,6%). Los pacientes de TB extrapulmonar fueron principalmente diagnosticados mediante criterio clnico en 2005 y 2006 (62,0% y 58,2%), seguido del histopatolgico (48,1% y 52,0%), y por criterio histopatolgico en el 2008 (51,6%). En total, la confirmacin por criterio bacteriolgico o histopatolgico de los casos aument durante el perodo de estudio, pasando de 81,1% en el 2005 a 91,8% en el 2008. Asimismo, el porcentaje de casos con una configuracin definitiva inadecuada segn los lineamientos nacionales (nicamente criterio clnico o rayos X o reaccin de tuberculina positiva o ausencia de criterios diagnsticos) fue superior en los aos 2005 y 2006 (ms del 5% de los casos de TB total), el cual fue superior en los casos de TB extrapulmonar (ver tabla 1). El esquema de tratamiento de la primera fase proporcionado a los pacientes durante el 2005 y 2006 fue similar, con predileccin por los medicamentos estreptomicina (S), Rifampicina (R), Isoniacida (H) y pirazinamida (Z). En el ao 2008, la estreptomicina no fue un frmaco de eleccin mientras que el Etambutol (E) fue empleado en el 90% de los casos y aument la proporcin de casos a los que se les proporcion Etionamida (ET) (ver tabla 2).

Tabla 2. Frmacos administrados en la primera fase a los pacientes registrados en el programa de tuberculosis. Santander, 2005-2008

Fuente de datos: Programa Departamental de Control de Tuberculosis Fuente de clculos: Observatorio de Salud Pblica de Santander

Municipio y provincia de residencia de los casos

Alrededor del 40% de los casos de cada ao eran residentes de Bucaramanga y ms del 80% eran habitantes del rea metropolitana de Bucaramanga y el municipio de Barrancabermeja; consecuentemente, la mayora de los casos de cada ao y las tasas de incidencia ms altas correspondieron a las provincias de Soto y Mares. La tabla 3 presenta la distribucin de los casos y las tasas de incidencia en los aos de estudio, segn la provincia de residencia. Las tasas de incidencia municipales ms altas oscilaron alrededor de 50 casos por 100.000 habitantes en todos los aos de estudio, sin embargo, en los aos 2006 y 2007 se presentaron tasas cercanas a 90 por 100.000 hab. en los municipios de Onzaga y Guapot. Varios municipios del departamento presentaron tasas superiores a la departamental solamente en uno de los aos de estudio, como es el caso de Cabrera que tuvo la tasa ms alta en el 2005 (52,0 por 100.000 hab.), pero en el resto de aos no report casos, o Encino que tuvo casos solamente en el ao 2006 con una tasa de incidencia de 37,2 por

Tabla 1. Configuracin final de los casos de tuberculosis por ao de registro, segn criterio de clasificacin, Santander, 2005-2008+

TBE: Tuberculosis extrapulmonar; TB: Tuberculosis pulmonar; BH: Incluye criterios bacteriolgicos o hispatolgicos; *Incluye: criterio clnico y radiolgico; Incluye: criterio clnico y epidemiolgico Fuente de datos: Programa Departamental de Control de Tuberculosis Fuente de clculos: Observatorio de Salud Pblica de Santander Casos sin clasificacin de tipo de TB: 3 en 2005, 5 en 2008 +Los datos correspondientes al ao 2007 no fueron disponibles para el anlisis

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Tabla 3. Casos e incidencia de tuberculosis segn la provincia de residencia. Santander, 2005-2008.

Fuente de datos: Programa departamental de control de Tuberculosis Fuente de clculos: Observatorio de Salud Pblica de Santander *Tasa por 100.000 hab. calculadas con proyecciones de poblacin DANE Casos sin registro de municipio de residencia: 1 en cada ao de estudio

100.000 hab. Otros municipios con tasas especialmente altas en un solo ao de estudio fueron Cerrito, Charta, Concepcin, Los Santos, Piedecuesta y Tona en el ao 2005; Carcas, Coromoro, Encino, Landzuri y Onzaga en el 2006; Molagavita y Villanueva en el 2007; y El Carmen, Jess Mara, Macaravita y Surat en el 2008. En la figura 4 se presentan los promedios de las tasas de incidencia municipales en el perodo de estudio.

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Re-ingreso en el Programa de Tuberculosis de Santander

Durante el perodo de estudio, 101 pacientes ingresaron ms de una vez al Programa de Control de Tuberculosis del departamento; la mayora ingres dos veces (87,2%), diez en tres oportunidades y tres en cuatro ocasiones. El nmero de casos que reingresaron aument progresivamente durante los aos 2005 y 2007. La mayora de los casos reincidi por primera vez al ao siguiente de ingreso al programa, con una mediana de 312 das (10,4 meses) entre el primer y el segundo ingreso, de 256 das (8,5 meses) entre el segundo y el tercero, y de 353 das (11,8 meses) entre el tercer y cuarto ingreso. En la tabla 4 se muestra el flujo de los pacientes con reingreso durante el tiempo de estudio. De los 101 pacientes, 74 (73,3%) eran hombres, el promedio de edad en el primer ingreso en el perodo fue de 40,7 +/15,8 aos, ligeramente superior en los hombres (41,5 contra 38,6 en las mujeres); hubo un caso con reingreso menor de 15 aos. Los casos que reingresaron correspondieron mayormente a la poblacin sin aseguramiento en salud y al rgimen contributivo (32% cada uno), y tuvieron residencia principalmente en los municipios de Bucaramanga (37,6%),

Figura 4. Incidencia de tuberculosis segn el municipio de residencia de los casos. Santander, 2005 2008.

Barrancabermeja (15,8%), Floridablanca (10,9%) y Girn (6,9%). La condicin del paciente en el primer ingreso durante el perodo de estudio fue nuevo en el 84,2% de los casos, los restantes correspondieron a recadas (n=5), remisiones y abandono (4 de cada uno) y fracasos (n=2); es decir, 15 de los pacientes detectados por primera vez en el perodo

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Tabla 4. Pacientes con reingreso en el programa de control de tuberculosis. Santander, 2005 - 2008.

*Primera vez que ingresa durante el perodo de estudio.

de estudio correspondan a casos que reingresaron. En el primer reingreso durante el perodo de estudio, la condicin de ingreso ms frecuente fue de abandonos (n=32), aunque con un nmero similar (n= 31) se registraron los casos como nuevos, lo cual evidencia una mala clasificacin de la condicin de ingreso que conlleva repercusiones negativas en el manejo clnico del paciente. Estas dos condiciones constituyeron las de mayor frecuencia, seguidas de recadas (n= 22) y fracasos (n=15). Durante la segunda recada a un paciente se le asign la condicin de nuevo; el resto de reingresos por segunda y tercera vez se reconocen como abandonos y recadas. La curacin y la terminacin del tratamiento como condicin de egreso se consignaron en 16 y 7 de los casos en la primera vez de ingreso, respectivamente (dato presente en la mitad de los casos) y en 6 y 4 de los casos en el segundo ingreso (dato presente en 20% de los casos). Los restantes casos tuvieron como condicin de egreso principalmente abandonos y fracasos.

provinciales (40% y 16%, respectivamente). Sin embargo, la distribucin de la mortalidad por TB segn el municipio de residencia vari en los dos lustros, correspondiendo las tasas ms altas durante el perodo 1998-2002 a los municipios de Valle de San Jos, Hato, Sabana de Torres, Puerto Parra y Rionegro, con tasas superiores a 6 por 100.000 habitantes; las cuales disminuyeron en el perodo 2003-2007, siendo de 0 en tres de estos municipios. En el segundo lustro, en cambio, fueron los municipios de California, Cabrera, Vetas, Barichara y la Paz los que presentaron las tasas ms altas (superiores a 7 por 100.000 habitantes), cuatro de los cuales no haban presentado muertes en el primer lustro. En el ao 2007, 12 municipios presentaron muertes por TB. En la figura 5 se muestran los promedios de las tasas municipales en los perodos 1998-2002 y 2003-2007.

Mortalidad por tuberculosis en Santander, 1998-2007

Durante los aos 1998 a 2007 la mortalidad por tuberculosis en el departamento ha oscilado entre 2,2 por 100.000 habitantes en el ao 2006 y 3,9 en el 2001, ao en que se present un pico en la mortalidad por este evento, y a partir del cual se ha presentado una tendencia a la disminucin; el promedio de las tasas durante este perodo de 10 aos fue de 2,9 muertes por 100.000 hab. siendo de 3,3 por 100.000 hab. en el primer lustro y de 2,6 por 100.000 hab. en el segundo. En consonancia con la residencia de los casos incidentes durante 2005 a 2008, la mayora de defunciones (84,9%) en el perodo de estudio correspondi a habitantes de Bucaramanga y su rea metropolitana y al municipio de Barrancabermeja, principalmente a estas dos capitales

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Puerto Wilches

El Playon Rionegro Surata Sabana de Torres Matanza California Vetas Charta Lebrija Bucaramanga Floridablanca Betulia Giron San Vicente de Chucuri Los Santos Puerto Parra Simacota El Carmen Zapatoca Villanueva Barichara Cepita Aratoca San Andres Malaga San Jose de Miranda Enciso Carcasi San Miguel Macaravita Capitanejo Concepcion Santa Barbara Piedecuesta Guaca Cerrito Tona

Barrancabermeja

Galan

Molagavita Curiti

Hato Cabrera Palmar Pinchote San Gil Cimitarra Landazuri Santa Helena del Opon Chima Contratacion Socorro Paramo Con nes Ocamonte Guapota Oiba Charala

Mogotes San Joaquin

Bolivar El Peon

Guadalupe El Guacamayo Velez La Paz Aguada San Benito Chipata Guepsa Barbosa Guavata La Belleza Jesus Maria Florian Suaita

Coromoro

Onzaga

Sucre

Encino Gambita

Puente Nacional

Albania

1.226 - 1.75 1.751 - 2.42 2.421 - 4.09 4.091 - 9.382 0

Figura 5. Mortalidad por tuberculosis segn el municipio de residencia de los casos. Santander, 1998-2002 y 20032007.

Discusin
La incidencia de tuberculosis en el departamento fue estable en el perodo de estudio y su distribucin segn el tipo (pulmonar - extrapulmonar) muestra un comportamiento congruente con el panorama nacional (incidencia nacional de 25 por 100.000 habitantes), aunque el porcentaje de casos de TB menngea en todos los aos de estudio fue ms alto que el reportado para Colombia en el 20052. Es importante enfatizar que el riesgo de desarrollar la enfermedad vari en funcin del sexo con un franco predominio masculino as como en funcin de la edad, siendo las tasas ms altas a medida que se avanza en edad. Tanto el porcentaje de casos de menores de 14 aos como las tasas de incidencia en este grupo etario fueron inferiores a las reportadas en el pas en el ao 2005 (6,5% del total de casos, incidencia de 4 por 100.000 hab.)2. Esta situacin evidencia debilidad en la bsqueda y diagnstico de TB en la poblacin infantil del departamento. Se tiene claramente establecido que el riesgo de desarrollar la TB tiene una relacin muy fuerte con la edad, y aunque estudios sobre TB con seguimientos de largo tiempo han sido muy escasos, se consideraba que las personas que se infectaban en la niez tenan mayor riesgo de desarrollar

la enfermedad que los adultos, debido a la mayor disponibilidad de tiempo para hacerlo. Sin embargo, en un estudio reciente en el que se document la evolucin del riesgo de desarrollar la enfermedad, el perodo de incubacin y el intervalo serial de la TB durante todo el siglo anterior en Inglaterra y Gales, se demostr que el riesgo de desarrollar la enfermedad disminuy dramticamente en el trascurso del siglo anterior y que el mayor riesgo de desarrollar la enfermedad (todas las formas de TB y de manera especfica la pulmonar) lo tienen las personas que se infectan en la juventud (20 aos), mientras que los nios tienen el menor riesgo8. Los nios infectados, sin embargo, tienen mayor probabilidad de desarrollar las formas no pulmonares de la TB. Segn la condicin de ingreso de los pacientes, el porcentaje de fracasos y recadas estuvo entre 4 y 8% en los aos de estudio, lo cual demuestra fallas en el tratamiento, situacin que se agrava con la creciente presencia de abandonos en los ingresos. El anlisis de reingresos tambin mostr que stos aumentaron ao a ao entre 2005 y 2007, y es probable que se evidencie la misma situacin en un anlisis posterior que evale los ingresos del 2008. Al respecto, cabe mencionar que la multidrogorresistencia es el producto de tratamientos incompletos, por lo que en el escenario

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de la salud pblica, llega a ser preferible la ausencia de tratamiento que la realizacin de tratamientos incompletos que generen cepas resistentes9. El anlisis del tiempo de duracin de los sntomas revel que la mitad de los casos de cada ao fueron reportados al programa de control tardamente, luego de ms de dos meses, e incluso, la cuarta parte de los pacientes de cada ao inici tratamiento luego de cuatro meses de presencia de sintomatologa. Este hallazgo evidencia debilidades en la deteccin temprana de los casos, a pesar de las estrategias y metas establecidas en torno a la captacin de los sintomticos respiratorios, lo cual favorece enormemente el mantenimiento de la transmisin de la enfermedad, como es ampliamente reconocido. Respecto a la coinfeccin TB/VIH, si bien el porcentaje de subregistro fue muy alto entre los casos, el porcentaje en el 2008 fue de mnimo el 12% (asumiendo la negatividad de los casos sin dato, por lo que es posible que el porcentaje de positividad sea ms alto), cercano al estimado mundial del 15%3 y alcanzando una tasa de 3,27 en el ao 2008, la cual es 60% superior de la que tena la OMS estimada para Amrica en el 2007 (2 por 100.000 hab.)2. Estos hallazgos evidencian que en el departamento es fundamental fortalecer el control de estas dos enfermedades en conjunto, con estrategias como la realizacin de la prueba diagnstica de VIH a todos los pacientes con TB y viceversa. Al respecto, es importante tener en cuenta que, segn los datos ms recientes de la OMS, el riesgo de desarrollar la TB en casos VIH positivos es entre 26 y 37 veces ms alto en pases con baja prevalencia de VIH3. En cuanto a los criterios diagnsticos empleados en la configuracin definitiva de los casos, durante el perodo de estudio aument el nmero de casos confirmados por criterios bacteriolgicos o histolgicos; sin embargo, an en el ao 2008 se registraron casos con confirmacin inadecuada, especialmente de TB extrapulmonar, lo cual constituye una falla no slo en la vigilancia del evento sino en el abordaje diagnstico de los pacientes que repercute de manera negativa en el seguimiento de su evolucin clnica. La incidencia de TB pulmonar por BK positiva en el perodo de estudio fue ligeramente ms alta que la reportada para el pas en el 2005 (17 por 100.000 hab.). El comportamiento del esquema teraputico en los aos de estudio evidencia una mayor aplicacin de medicamentos para disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas, como el Etambutol, y de alternativas teraputicas cuando se sospecha resistencia a los bactericidas de primera lnea, como la Etionamida1, y una menor administracin de la Estreptomicina, tal como ha sido el lineamiento nacional,

lo cual refleja una mayor complejidad en el abordaje teraputico de los pacientes en los ltimos aos. Finalmente, se destaca que la mayora de los casos de TB provinieron de los municipios del rea metropolitana y Barrancabermeja. Estos son los municipios con mayor tamao poblacional en el departamento, de los cuales Bucaramanga y Barrancabermeja estuvieron entre los tres municipios con tasas ms altas en el perodo de estudio. La variacin en la incidencia de los otros municipios fue muy alta, presentando algunos una tasa alta en slo uno o dos de los aos de estudio en contraste con tasas muy bajas o ausencia de casos en los otros aos, lo cual sugiere no slo cambios en el desarrollo del evento, sino tambin en la bsqueda y notificacin de los casos ao a ao.

Recomendaciones
Consecuentemente con los hallazgos obtenidos, se realizan las siguientes recomendaciones: Fortalecer la bsqueda y el diagnstico de sintomticos respiratorios. Fortalecer la bsqueda de casos de tuberculosis en la poblacin peditrica. Realizar estudio de la ocurrencia (segn reporte) de la enfermedad, especialmente en los municipios con comportamiento variable durante el perodo de estudio y establecer las posibles causas de dicha variacin.

Estas recomendaciones se unen a las realizadas por el grupo de trabajo en torno al control de la tuberculosis en el departamento7.

Referencias
1. Ministerio de la Proteccin Social. Gua de atencin de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Disponible en: http://www.minproteccionsocial. gov.co/vbecontent/NewsDetail.asp?ID=16159&IDCompany= 2. Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia de la Tuberculosis. Disponible en: www.ins.gov.co 3. WHO. WHO Report 2009. Global Tuberculosis Control. Epidemilogy, Strategy, Financing. Switzerland, 2009. 4. Ministerio de la Proteccin Social, Organizacin Panamericana de la Salud. Situacin de Salud en Colombia. Indicadores Bsicos 2007. Disponible en: minproteccionsocial.gov.co 5. Organizacin Mundial de la Salud- Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). 6. Organizacin Mundial de la Salud. Estrategia Alto a la Tuberculosis. OMS, 2006. 7. Villa D, Hormiga CM. Mesa de trabajo sobre la tuberculosis. Informe Epidemiolgico de Santander, octubre diciembre de 2009. Disponible en: www.observatorio.saludsantander.gov.co 8. Vynnycky E, Fine P Lifetime Risks, Incubation period, and serial interval of . Tuberculosis. American Journal of Epidemiology. 2000;152(3):247-63 9. Montoro E. La resistencia a mltiples frmacos: una amenaza para el control de la tuberculosis. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health. 2004; 16(1): 68- 73

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