Biomedicina Unip

UNIP BIOMEDICINA- NOITE

Disfunes Gastrointestinais
Doena de Chorn e Colite Ulcerativa

SOROCABA- 2010

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UNIP BIOMEDICINA- NOITE

Disfunes Gastrointestinais
Doena de Chorn e Colite Ulcerativa
Alunos: Danielle Cristina Piva RA: A1466c-5 Flavia Cardoso Costa RA: 875515-9 Helose Fernandes RA: 351104-9 Jessica Roberta Galvo Lopes RA: 259079-4 Karina Lopes de Matos RA: 477094-3 Trabalho apresentado para avaliao na disciplina de Fisiopatologia, do curso de Biomedicina, turno noturno, 3 semestre, da Universidade Paulista UNIP, ministrado pelo Prof. Dr. Halbert Villalba.

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NDICE INTRODUO - Doenas Gastrointestinais CAPTULO I FISIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTRIO 1. Formao Constituio do sistema Disgestrio 2. A cavidade Oral Constituio, descrio e funo 3. Esfago Descrio e funo 4. Estmago Descrio e funo 5. Intestino Delgado Constituio, descrio e funo 6. Intestino Grosso Constituio, descrio e funo CAPTULO II DISFUNES GASTROINTESTINAIS 1. Introduo 2. As principais Causas CAPITULO III DOENA DE CROHN 1. 2. Introduo Definio Epidemiologia Etiopatogenia, as principais Causas 4.1 Disfuno do sistema imune 4.2 Infeco 4.3 Dieta alimentar 5. Anatomopatologia 5.1 Macroscopia 5.2 Microscopia 6. Manifestaes clnicas 6.1 Sintomas extradigestivos

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6.1.1 Desordens articulares 6.1.2 Distrbios oculares 6.1.3 Debilitao do Sistema Nervoso 6.1.4 Alteraes na pele 6.2 Sintomas digestivos 7. Diagnstico 7.1 Radiografias contrastadas 7.2 Colonoscopia 7.3 Exames de sangue 7.4 Ultrassonografia 8. Complicaes na doena de Chorn 8.1 Estenoses 8.2 Fstulas 8.3 Hemorragia Intestinal 8.4 Megaclon txico 8.5 Neoplasias 9. Tratamento 10. Recomendaes nutricionais e dietticas 10.1 Educao do paciente 10.2 Dieta 10.3 Uso teraputico de cidos graxos CAPITULO IV COLITE ULCERATIVA 1. 2. Introduo Etiologia Morfologia Manifestaes clnicas 4.1 Colite ulcerativa leve 4.2 Colite ulcerativa moderada 4.3 Colite ulcerativa grave ou fulminante 4.4 Colite ulcerativa na gravidez 4.5 Colite ulcerativa no idoso 5. Diagnstico 5.1 Sigmoidoscopia 5.2 Colonoscopia 5.3 Enema opaco 5.4 Ressonncia magntica 5.5 Ultrassonografia 5.6 Tomografia Computadorizada 6. Tratamento 7. Manifestaes extra-intestinais 7.1 Artrite coltica 7.2 Espondilite anquilosante

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7.3 Sacroilete 8. Complicaes 8.1 Pseudoplipos 8.2 Doena perianal 8.3 Abscessos 8.4 Megaclon txico 8.5 Perfurao colnica 9. Recomendaes nutricionais e dietticas ANEXOS - Artigos cientficos - Lista de Ilustraes BIBLIOGRAFIA GLOSSRIO

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Introduo Ainda que vrias doenas intestinais possam ter sua origem em processos inflamatrios, a denominao doena inflamatria intestinal ficou restrita doena de Crohn e retocolite ulcerativa. De evoluo crnica, caracterizam-se por sua recorrncia, com perodos de atividade e/ou complicaes, intercalados por fases de remisso clinica. Apesar de apresentarem semelhanas na sua distribuio geogrfica, preferncia racial, tnica e de incidncia em indivduos de maior nvel socioeconmico, de ambiente urbano e de profisso intelectualizada, tem marcadas diferenas quanto sua localizao anatmica, aspecto e profundidade das leses, seqelas e resposta aos esquemas teraputicos clnicos e cirrgicos. Embora evolua com taxa de mortalidade relativamente baixa, sua elevada morbidade interfere de forma significativa na qualidade de vida dos doentes. provvel que a incidncia dessas doenas entre ns seja relativamente baixa, mesmo considerando no haver dados estatsticos fidedignos que permitam concluir sobre este dado epidemiolgico. Neste trabalho tentaremos mostrar as possveis causas, os sintomas, e os possveis tratamentos clnicos e como prevenir.

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Captulo I
FISIOLOGIA DO SISTEMA DIGESTRIO 1. Formao O sistema digestrio constitudo por boca, dentes, glndulas salivares, faringe, esfago, estmago, intestino delgado e intestino grosso e rgos anexos. 2. A Cavidade Oral - Constituio, descrio e funo A boca a primeira parte do sistema digestrio. Estende-se desde os lbios at a bucofaringe. Nenhum alimento absorvido na boca, uma vez que as clulas de revestimento no so capazes de fazer absoro. Os dentes auxiliam o sistema digestrio cortando, perfurando, triturando e dilacerando os alimentos para sua posterior digesto. As glndulas salivares da boca produzem cerca de 1.000 a 2.000 ml de saliva diariamente. e Estas a glndulas mucosa secretam mida. continuamente conservam

A maior parte da saliva secretada por trs pares de glndulas salivares, ativadas principalmente pela presena do alimento. O maior par so as glndulas partidas localizadas abaixo e anteriormente orelha. O alimento que deglutido passa da boca para a parte bucal da faringe e depois para a parte larngea da faringe. Estas duas pores da faringe servem como uma passagem comum aos sistemas digestrio e respiratrio. A principal funo da faringe est relacionada com as contraes 7

Biomedicina Unip musculares envolvidas na deglutio. Aps deixar a parte larngea da faringe, o alimento entra no esfago. 3. O Esfago - Descrio e funo O esfago um tubo muscular de aproximadamente 25 cm de comprimento, cuja funo consiste em transportar os alimentos da faringe ao estmago. Podem-se distinguir trs pores no esfago: cervical, torcica e abdominal o esfago situa-se ventralmente coluna vertebral e dorsalmente a traquia. Apresenta uma poro estreitada (istmo) ao nvel da bifurcao da traquia, onde comprimido entre a traquia e o arco artico.

4. O Estmago
- Descrio e funo O estmago um rgo muscular dilatado do canal digestivo situado entre o esfago e o duodeno. Sua capacidade de aproximadamente 1,5 litros. Seu eixo longitudinal dirigiu-se ao hipocndrio esquerdo para baixo e para direita. revestido internamente, por uma camada espessa, de muco e pregas, onde se situam as glndulas gstricas e estas produzem o suco gstrico, constitudo por gua, cido-clordrico e enzimas. Nele ocorre a digesto dos alimentos.

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5. Intestino Delgado - Constituio, descrio e funo a parte do canal alimentar que vai desde o estmago at ao intestino grosso, estando separado de ambos pelo piloro e pela vlvula ileocecal, respectivamente, tem cerca de 6 metros. A camada mucosa que reveste o seu interior apresenta invaginaes que so as vilosidades intestinais, estas absorvem as substncias digeridas. Ele compreendido por trs partes, o duodeno, perto do estomago, jejuno ou parte central e o leo, nas proximidades do intestino grosso. Suas funes compreendem a produo de secrees contendo enzimas digestivas, digesto definitiva do preparado pela boca e pelo estomago e a absoro das molculas menores. 6. Intestino Grosso - Constituio, descrio e funo O intestino grosso a parte final do tubo digestrio, ele estende-se do ceco ao reto, com cerca de 1,5 m formando uma espcie de moldura em torno das alas intestinais. As partes que ele compreende so o ceco, o colo ascendente, transverso, descendente e sigmide, reto e nus. Suas principais funes so: formao, transporte e evacuao de fezes.

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8. rgos anexos - Constituio, descrio e funo So aqueles que, mesmo no fazendo parte do tubo digestivo, se comunicam com ele atravs de canais, desempenhando um papel importante na digesto. So eles: glndulas salivares, pncreas e fgado. A saliva produzida por inmeras glndulas microscpicas da mucosa bucal e por trs grandes glndulas salivares, que se encontram fora da cavidade bucal. A saliva um fluido aquoso, transparente, alm de umedecer os tecidos moles e duros da cavidade bucal, diminui a acidez bucal. O pncreas uma glndula em forma de folha, seu corpo se situa atrs do estmago, e sua cauda repousa sobre o rim esquerdo, a cada dia o pncreas produz cerca de 1,5 litro de suco digestivo, que flui para os ductos pancreticos. Que lanam os sucos no duodeno, uma glndula endcrina e excrina. O fgado a maior das glndulas anexas ao intestino, situa-se direita do estmago seu suprimento sangneo proveniente da Veia Porta em sua maior parte (70-80%) e pela Artria Heptica. Suas principais funes compreendem a produo da bile, desintoxicao, armazenamento de vitaminas, sntese protica, secreo de bilirrubina.

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Captulo II Disfunes Gastrointestinais 1. Introduo As doenas intestinais inflamatrias, como a colite ulcerativa e doena de Crohn, so doenas crnicas do trato gastrointestinal. So diagnosticadas por um grupo de caractersticas clnicas, endoscpicas e histolgicas, mas no existe nenhum achado que, isoladamente, seja diagnstico para uma ou para outra doena. Alm disso, alguns pacientes exibem um quadro clnico que se situa entre as duas doenas; nesse caso, diz-se que esto padecendo de colite indeterminada, pois o quadro patolgico pode no ser especfico o suficiente para distinguir entre essas duas entidades. 2. As principais causas As causas ainda no esto totalmente esclarecidas, mas sabe-se que, tanto a doena de Crohn, quanto a colite ulcerativa, apresenta influencias de fatores genticos e ambientais. Atualmente a teoria mais aceita de que haveria um mau funcionamento do sistema imune, desencadeado provavelmente por alguma infeco viral ou bacteriana, que passaria equivocadamente a atacar elementos normais do trato digestivo como bactrias, alimentos e clulas, levando a um estado de inflamao crnica dos intestinos, em um processo semelhante s doenas auto-imunes.

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Captulo III DOENA DE CROHN

1. Introduo A doena de Crohn foi descrita pela primeira vez em 1932 pelo Dr. Burril B. Crohn, da cidade de Nova York, como uma inflamao no intestino delgado, que crnica e deixa cicatrizes na parede intestinal. A doena de Crohn uma doena inflamatria intestinal de origem no conhecida e caracterizada pelo acometimento focal, assimtrico e transmural de qualquer parte do aparelho digestivo, da boca ao nus. Apresenta-se sob trs formas principais: inflamatria, fistulosa e fibroestenosante. Suas manifestaes clnicas mais comuns so dor abdominal e diarria, formao de fstulas e sintomas obstrutivos intestinais. Os segmentos do tubo digestivo mais freqentemente acometidas so o leo, o clon e a regio perianal. Alm das manifestaes no sistema digestrio, a doena de Crohn pode ter manifestaes extra-intestinais, sendo as mais freqentes as oftalmolgicas, as dermatolgicas e as reumatolgicas. 2. Definio uma desordem granulomatosa do tubo digestivo de origem desconhecida. A doena de Crohn (DC), inicialmente descrita como ilete regional, pode afetar, entretanto, qualquer segmento do canal alimentar, desde a boca at o nus; evolui por surtos de exacerbao e remisso imprevisveis, alm de apresentar comportamento desigual quanto resposta aos tratamentos clnicos e cirrgicos.

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3. Epidemiologia descrita em todo o mundo, mas principalmente nas populaes do Ocidente com ntido crescimento em sua incidncia nas ultimas dcadas, inclusive no Brasil; predomina em indivduos da raa branca e em judeus. De distribuio semelhante em ambos os sexos, a faixa etria preferencial para o inicio dos sintomas ocorre entre 15 e 35 anos de idade, ou tardiamente, num segundo pico, a partir dos 55 anos. Sua incidncia anual nos Estados Unidos de aproximadamente 3 por 100.000. As mulheres so afetadas de modo mais leve que os homens. Os brancos parecem apresentar a doena com uma freqncia duas a cinco vezes maiores do que os no brancos. Nos Estados Unidos, a doena de Crohn trs a cinco vezes mais freqentes em judeus do que entre no judeus. O fumo um fator de risco exgeno forte. 4. Etiopatogenia, as principais causas As causas da doena de Crohn so desconhecidas. As investigaes concentraram-se em trs possibilidades principais: uma disfuno do sistema imunitrio, uma infeco e a dieta alimentar. 4.1 Disfuno do sistema imunitrio A cincia ainda no sabe qual a exata razo pela qual algumas pessoas desenvolvem o mal de Crohn. Entretanto, existe uma evidncia crescente de que a predisposio gentica, fatores ambientais e o sistema imunolgico possam estar envolvidos. O aparelho digestivo possui uma superfcie de contato muito grande, de aproximadamente 250m. Esta rea importante para absoro dos alimentos e gua ingeridos. Por causa deste contato com substncias

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Biomedicina Unip exgenas, o trato digestivo possui um grande nmero de clulas do sistema imunolgico que, dentre outras funes, defendem nosso organismo da invaso de substncias estranhas que acompanham os alimentos. A barreira imunolgica mais importante no intestino representada por um tipo de imunoglobina, a lg A, que possui funes diferentes da lg G encontrada no sangue. Estudos cientficos tm mostrado que na doena inflamatria intestinal ativa crnica, a proporo entre lg A e lg G, muda a favor dessa ltima, na parede intestinal. Enquanto a lg A normalmente mantm antgenos distante das paredes do intestino, a lg G no possui esta capacidade, permitindo a ligao de antgenos ao tecido intestinal, podendo contribuir para a inflamao intestinal. Alm disso, a lg G, combinada com antgenos e anticorpos, forma "complexos imunes" que podem ser transportados a outros rgos do corpo causando processos inflamatrios distantes do intestino.

4.2 Infeco A mais aceita atualmente de que um provvel processo viral, bacteriano ou alrgico, inicialmente acomete o intestino levando a um processo inflamatrio. Este processo em combinao com uma predisposio gentica levaria ao desenvolvimento de anticorpos que iriam contra o prprio intestino, cronicamente tentando destru-lo. 4.3 Dieta alimentar Uma dieta alimentar errnea associada a fatores ambientais tais como consumo do tabaco e estilo de vida, pode ter importncia casual.

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Anatomopatologia Ocorre em qualquer segmento do tubo digestivo, da boca ao nus de forma heterognea. 5.1 Macroscopia As leses produzidas, independentemente da sua localizao, decorrem da caracterstica invasiva do processo inflamatrio, que no respeita a superfcie mucosa, estendendo-se profundidade da parede comprometida, at exteriorizando-se para estruturas vizinhas. Trs so as formas bsicas de apresentao das leses: ulcerativa, estentica e fistulizada. Esta diviso, na prtica, dificilmente ocorre, identificando-se, freqentemente, associaes entre os tipos, com predomnio de algum deles e, no raramente, todos, concomitantemente. Qualquer segmento do tubo digestivo suscetvel inflamao, mas a preferncia pela regio ileocecal. Formas exclusivas clicas, ileais ou jejuno-ileais tambm so observadas, reservando-se as localizaes, gstricas, duodenal, esofgica e oral a casos limitados. 5.2 Microscopia Nos segmentos intestinais enfermos, a serosa granular e cinza escuro, e, com freqncia, a gordura mesentrica enrola-se ao redor da superfcie intestinal (gordura trepadeira). O mesentrio do segmento acometido tambm se mostra espessado,

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Biomedicina Unip edematoso e, s vezes fibrtico. A parede intestinal elstica e espessa, em virtude de edema, inflamao, fibrose e hipertrofia da tnica muscular prpria. As estenoses podem ocorrer no clon, mas, em geral, so menos intensas. Uma caracterstica clssica da doena de Crohn a demarcao ntida de segmentos intestinais enfermos do intestino indene adjacente. Quando mltiplos segmentos intestinais so envolvidos, o intestino interposto essencialmente normal (leses descontnuas). Um sinal tpico da doena incipiente ulceras focais da mucosa semelhantes a aftas (ulceras aftosas), edema e perda da textura normal da mucosa. Com a progresso da doena, as ulceras da mucosa coalescem em ulceras lineares longas e sinuosas, que tendem a seguir a orientao do eixo longitudinal do intestino. Como a mucosa interposta tende a ser relativamente poupada, a mucosa adquire uma aparncia de textura grosseira, em pedras de calamento. Fissuras estreitas desenvolvem-se entre as pregas da mucosa, muitas vezes penetrando profundamente atravs da parede intestinal e acarretando doenas intestinais. A extenso adicional das fissuras leva formao de fistulas ou tratos sinusais para uma vscera aderente, pele externa ou cavidade cega. Uma perfurao livre ou abscessos localizados tambm podem se desenvolver.

5.3 Tipos de leses Podem ser do tipo ulcerosas, estentica e fistulizada. 5.3.1 Ulcerosa A ulcerao pode ser superficial, solapar a mucosa adjacente em direo lateral, ou penetrar profundamente

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Biomedicina Unip at as camadas teciduais subjacentes. Muitas vezes, h uma transio abrupta entre mucosa ulcerada e normal adjacente.

5.3.2 Estentica Comprometimento repetitivo e grave de planos profundos da parede intestinal, com formao de tecido cicatricial fibroso e leses fibroestenticas, trata-se de um processo inflamatrio levando ao espessamento da parede do local afetado.

5.3.3 Fistulizada o avano do processo inflamatrio pela parede que forma uma soluo de continuidade das vsceras ou estruturas da vizinhana, tais como outra ala do delgado, clon, bexiga, vagina, mesentrio ou o exterior, atravs de orifcios de sada pela parede abdominal.

6. Manifestaes clnicas Intestinais Depende da localizao anatmica da doena, assim como da sua extenso e do tipo da leso. No possvel estabelecer quadro clinico caracterstico, alem do que, em alguns doentes, as manifestaes podem iniciar-se por sintomas extradigestivos. Devido ao comprometimento mais freqente do segmento ileoclico, ocorrem episdios repetidos de diarria, dor abdominal no quadrante inferior direito, febre baixa e perda de peso, que, eventualmente, no so de intensidade nem de durao suficientes para merecer investigao mais detalhada, resultando em retardo do diagnstico. Se o processo inflamatrio incluir maior comprometimento do clon, o sintoma 17

Biomedicina Unip predominantemente representado por evacuaes com muco e sangue, sugerindo seu estudo complementar, com possibilidade de definir o diagnostico mais precocemente. Essas queixas podem estar associadas, ou ser antecedidas por eventos de outros sistemas, como dor articular, especialmente das grandes articulaes, ou leses cutneas, como o eritema nodoso e pioderma gangrenoso, e oftlmicas do tipo uvete e epiesclerite. A presena de sinais e sintomas extra-digestivos favorece a hiptese diagnostica de doena inflamatria intestinal com maior consistncia. Fstulas , em ordem de freqncia, a segunda manifestao da doena de Crohn, comunicando o segmento doente com alguma das vsceras ou estruturas da vizinhana, tais como outra ala do delgado, clon, bexiga, vagina, mesentrio ou o exterior, atravs de orifcios de sada pela parede abdominal. Abcessos perianais intratveis, fstulas ou fissuras perianais podem vir a ser o ponto de partida para o diagnstico. Quadros agudos simulam abdome agudo inflamatrio e, no raramente, a doena vem a ser identificada em cirurgia, na hiptese de tratar-se de apendicite aguda ou de outros processos inflamatrios do abdome inferior. Queixas de febrcula de origem indeterminada ou retardo de crescimento, mesmo sem manifestaes digestivas, devem incluir esta doena no diagnstico diferencial. Outras infeces crnicas podem cursar com sintomas semelhantes, como ocorre nas contaminaes por Yersinia enterocoltica e Campylobacter jejuni. Tambm as leses ileais causadas pelo bacilo da tubercolose so muito parecidas com a doena de Crohn, dificultando, em muitas ocasies, a diferenciao etiolgica. Na evoluo da doena, a fibrose, que se desenvolve nas reas ulceradas, atribui s alas maiores ou menor grau de estenose, que, clinicamente, tende a apresentar-se com episdios de subocluso intestinal. 6.1 Sintomas extradigestivos Algumas das manifestaes extradigestivas, podem nos dizer a prosseguir com a investigao dependendo do quadro clnico do

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Biomedicina Unip paciente, dentre eles temos: desordens articulares, distrbios nos olhos, debilitao do sistema nervoso e alteraes na pele. 6.1.1 Desordens articulares

Reumatismo e doena de Crohn podem ter efeito recproco: a inflamao reumtica nas articulaes pode acompanhar a doena; por outro lado, a administrao anti-reumtica pode exacerbar a doena de Crohn. Nestes casos, a cooperao entre mdicos de diferentes especialidades requerida. De acordo com os ltimos estudos, a permeabilidade intestinal a compostos antignicos est aumentada na doena de Crohn, e estes complexos imunolgicos causam dor nas grandes articulaes dos braos e das pernas, assim como da parte baixa da coluna vertebral, e isto ocorre em 25% dos pacientes. Essas inflamaes so descritas como artrite. Os tendes e cartilagens tambm podem estar envolvidos neste processo doloroso. A conexo estreita entre intestino e inflamao tratamento. das articulaes Uma melhora torna-se clara durante o nos sintomas reumticos

freqentemente ocorre em conexo com o sucesso do tratamento e melhoria da atividade inflamatria intestinal. 6.1.2 Distrbios oculares

Inflamaes nos olhos ocorrem em um grande nmero de pacientes portadores da doena de Crohn. As mais comuns so conjuntivite, inflamao parcial ou completa da esclertica (parte branca globo ocular), inflamao da ris, inflamao da membrana intermediria do globo ocular e inflamao da retina. A inflamao da esclertica ou da ris comumente associada doena de Crohn e pode ocorrer acompanhando ou no um ataque agudo da doena. Os tratamentos dos distrbios oculares incluem colrios a base de cortizona e o tratamento efetivo da doena inflamatria

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Biomedicina Unip intestinal. Os distrbios oculares, na doena de Crohn, muito provavelmente so causados por uma reao tipo antgeno anticorpo. importante, tanto para o paciente quanto para o mdico, considerar a possibilidade do envolvimento ocular na doena de Crohn, assim que os primeiros sintomas surjam, o paciente j receba imediatamente o tratamento oftlmico necessrio. 6.1.3 Debilitao do sistema nervoso Alteraes circulatrias e pequenas ocluses vasculares no sistema nervoso so extremamente associadas ao mal de Crohn. Os efeitos da perda de grande volume de lquidos e eletrlitos ocasionados pela diarria podem afetar o fluxo sangneo. Tambm possvel que o sistema nervoso dos pacientes possa ser afetado pela carncia de vitamina B, pelo fato de sua absoro intestinal ser insuficiente durante o ataque da doena inflamatria. Em casos de pacientes que foram submetidos cirurgia para a remoo de parte do intestino, a absoro de outras vitaminas como A, E, D e K tambm podem ser afetadas. Polineuropatia tem sido observada em pacientes com Crohn. Ela reduz a sensibilidade da regio nervosa afetada, podendo causar dor e atividade reflexa reduzida. Caso um tratamento em longo prazo com metronidazol (antibitico) seja necessrio por causa da intensidade do Crohn, distrbios nervoso podem ocorrer. Este frmaco liga-se a vitamina B e, deste modo, polineuropatias podem ocorrer, como dores nas mos e ps com perda de reflexos musculares. Estes sintomas normalmente so reduzidos com a descontinuidade do metronidazol. 6.1.4 Alteraes na pele Mudanas na pele e na mucosa ocorrem ao redor de 40% dos pacientes com Crohn. Leses avermelhadas dolorosas, que em muitos casos so observadas antes das manifestaes intestinais da doena, podem ser importantes indicaes do mal de Crohn;

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Biomedicina Unip estas podem parecer na mucosa bucal ou na regio anal. Os dermatologistas sistema chamam estas alteraes nesses de inflamaes Elas so granulomatosas em funo de caractersticas das clulas do imunolgico presentes locais. particularmente comuns ao redor de fstulas e em locais onde ocorra frico cutnea, como mamas e virilha. Sem conexo direta com o trato intestinal, as reaes granulomatosas tambm podem ocorrer nos lbios e na bochecha, com dores muito fortes nas bordas da lngua. Muitas das alteraes epidrmicas parecem estar associadas com a perda ou a reduzida absoro de vitaminas e de oligoelementos, que ocorrem em funo da diarria, que causa perda de sangue e fluidos. Por exemplo, a inflamao da lngua (glossite), pode ser resultante de um quadro anmico. Transtornos semelhantes ao eczema na regio bucal so atribudos carncia de zinco, que um importante oligoelemento para a defesa endgena. A deficincia do zinco tambm ocasiona atraso no processo de cura. Quando a funo de defesa da pele danificada pode ocorrer uma invaso por fungos (monlia). 6.2 Sintomas digestivos Em muitos casos a doena desenvolve-se e produz muitos sintomas que no so caractersticos. Dores estomacais inexplicveis e diarria so os primeiros sintomas descritos, entretanto, um sbito ataque com uma aguda e severa dor na "boca do estmago" tambm possvel. Alm da dor, que lembra uma caimbra, diarrias ocorrem na maior parte das pessoas afetadas pela doena. Febre tambm ocorre irregularmente e os enfermos reclamam de perda de peso e de apetite. Sintomas inexplicveis que frequentemente ocorrem no ataque da doena no indicam diretamente a doena de Crohn e podem passar at mesmo anos para que o mdico encontre o diagnstico correto. O ataque simultneo de dor abdominal, diarria e febre, com sintomas em articulaes, inflamao na pele ou inflamao recorrente nos olhos tambm podem ser sinais de Crohn, assim como a presena de fstulas 21

Biomedicina Unip anais. O curso da doena contnuo. A doena de Crohn intermitente, sendo interrompida por intervalos mais ou menos longos de pouca ou nenhuma sintomatologia. 7. Diagnstico Alguns dos possveis exames diagnsticos a seguir podem indicar a doena de Crohn: Radiografias contrastadas, colonoscopia, exames de sangue, ultrassonografia. 7.1 Radiografias contrastadas Estas radiografias do intestino delgado feitas com a administrao intravenosa do contraste iro nos mostrar o transito intestinal, podem ajudar a apurar o diagnostico podendo ser encontradas, ulceras, fistulas e obstrues intestinais. 7.2 Colonoscopia A colonoscopia um exame que permite o mdico examinar a mucosa do seu clon (intestino grosso). Isso realizado inserindo um tubo flexvel da espessura de um dedo em seu nus e avanando com ele lentamente atravs do reto e clon. Durante o procedimento, o mdico pode tirar uma pequena amostra da parede do intestino (bipsia) para anlise laboratorial. Algumas vezes esta amostra pode ajudar a confirmar o diagnstico. Se houver agrupamentos de clulas inflamatrias chamadas granulomas, por exemplo, provvel que voc tenha doena de Chorn, j que granulomas no ocorrem em colite ulcerativa. Os riscos deste procedimento incluem perfurao da parede do clon e 7.3 Exames de sangue Dois exames de sangue, ASCA e p-ANCA, podem ser usados no diagnostico da doena, mas no so confirmatrios e so limitados sangramento.

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Biomedicina Unip devido ao seu custo elevado. Analise ao sangue permitem ainda verificar se h anemia (que pode indicar sangramento no intestino), e se h uma alta taxa de glbulos brancos (sinal de infeces algures no corpo).

7.4

Ultrassonografia Alm do padro segmentar das alteraes patolgicas tpicas demonstradas por ultrassonografia, o tipo e a intensidade da inflamao transmural mais freqente e suas complicaes, com padro extravagante da e constantemente de Crohn alternante. So caractersticas doena (hipervascularizaao

inflamatria, acentuador da parede, envolvimento do clon). 8. Complicaes na Doena de Chorn O diagnstico tardio da doena poder levar a srias complicaes, onde estas agravaram a evoluo da doena no paciente, dentre elas temos: estenoses, fstulas, hemorragia intestinal, megaclon txico e neoplasias. 8.1 Estenoses Estas comprometem repetitivamente e gravemente os planos profundos da parede intestinal, com formao de tecido cicatricial fibroso e leses fibroestenticas, acarretando um processo inflamatrio que ira fazer com que a parede intestinal fique cada vez mais espessa. Alguns sintomas podero nos dizer de que uma obstruo parcial ou total, aguda ou crnica esta acontecendo, como: clicas, distenso abdominal, constipao, diarria paradoxal, massa palpvel (ala intestinal de dimetro aumentado ou abscesso intra-abdominal), vmitos, anorexia e perda de peso.

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8.2 Fstulas O avano do processo inflamatrio pela parede forma uma soluo de continuidade com estruturas adjacente, que podem resultar em massas inflamatrias e abscessos quando se estendem para estruturas adjacentes. Este achado esta presente em cerca de 1/3 dos pacientes com doena de Chorn. 8.3 Hemorragia Intestinal Geralmente as pesquisas de sangue oculto nas fezes tem resultado positivo, os sangramentos em sua maioria so visveis a olho nu, sangramentos de origem macia so neste caso muito raros. Uma hemorragia crnica e indolente do intestino delgado pode requerer em muitos casos transfuses intermitentes. 8.4 Megaclon txico um processo inflamatrio que compromete a camada muscular, adelgaando a parede intestinal e permitindo dilatao patolgica do clon, pode ocorrer na colite ulcerativa como processo agravamento da doena, pode evoluir para perfurao e peritonite. 8.5 Neoplasias A doena de Chorn pode aumentar a incidncia de adenocarcinoma de intestino, tambm pode ocorrer um pequeno aumento na incidncia de leucemia, linfomas e carcinoma das vias biliares, os adenocarcinomas tendem a ser multifocais e pouco diferenciados, o diagnstico properatrio do carcinoma de intestino delgado difcil, pois os sinais, sintomas e achados radiolgicos so parecidos com os da prpria doena de Chorn.

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Biomedicina Unip 9. Tratamento No existe um tratamento curativo para a doena de Chorn. No entanto, muitos tratamentos ajudam a reduzir a inflamao e a aliviar os sintomas. As clicas e diarria so aliviadas com a administrao de medicamentos anticolinrgicos, difenoxilato, loperamida, tintura desodorizada de pio ou codena. Esses medicamentos so administrados pela via oral, preferencialmente antes das refeies. Algumas vezes, o uso de preparaes de metilcelulose ou de pslio pela via oral ajuda a evitar a irritao anal, pois elas tornam as fezes mais consistentes. Os antibiticos de amplo espectro (antibiticos que so eficazes contra muitos tipos de bactrias) so freqentemente prescritos. O metronidazol pode ajudar a aliviar os sintomas da doena de Chorn, principalmente quando ela afeta o intestino grosso ou causa a formao de abscessos e fstulas em torno do nus. Entretanto, quando ele utilizado de forma prolongada, pode lesar nervos e acarretar sensao de formigamento nos membros superiores e inferiores. Com a suspenso do medicamento, esse efeito colateral desaparece, mas a recorrncia da doena de Chorn aps a interrupo do metronidazol comum. A sulfasalazina e os medicamentos relacionados quimicamente a ela podem suprimir a inflamao discreta, especialmente a do intestino grosso. Contudo, essas drogas so menos eficazes nas exacerbaes repentinas e graves. Os corticosterides (p. Ex., prednisona) podem reduzir de forma dramtica a febre e a diarria, aliviam a dor e a sensibilidade abdominal e melhoram o apetite e a sensao de bem estar. No entanto, a terapia prolongada com esses medicamentos invariavelmente acarreta efeitos colaterais graves. Geralmente, so administradas doses elevadas para aliviar a inflamao e os sintomas importantes. Em seguida, a dose reduzida gradativamente e o uso do corticosteride interrompido assim que for possvel. Os medicamentos que alteram as aes do sistema imune (p. Ex., azatioprina e mercaptopurina) so eficazes no tratamento da doena de Chorn no responsiva a outros medicamentos e, sobretudo na manuteno de longos perodos de remisso. Esses medicamentos melhoram bastante o estado geral do paciente, reduzem a necessidade de corticosterides e, freqentemente, curam as fstulas. No entanto, essas drogas comumente tornam se ineficazes aps 3 a 6 meses e

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Biomedicina Unip podem produzir efeitos secundrios potencialmente graves. Por essa razo, o mdico deve controlar rigorosamente o paciente que fizer uso, verificando a ocorrncia de alergias, inflamao do pncreas (pancreatite) e reduo da contagem leucocitria. As frmulas dietticas especficas, nas quais cada componente nutricional medido com preciso, podem melhorar os quadros de obstruo ou as fstulas intestinais, pelo menos por um curto perodo de tempo. Alm disso, elas tambm ajudam as crianas a ter um crescimento adequado. Essas dietas podem ser tentadas antes ou juntamente com a cirurgia. Ocasionalmente, os pacientes necessitam de nutrio parenteral total ou de hiperalimentao, na qual nutrientes concentrados so administrados atravs da via intravenosa para compensar a m absoro dos nutrientes tpica da doena de Chorn. Quando ocorre obstruo intestinal ou quando os abscessos ou as fstulas no curam, a cirurgia pode ser necessria. A remoo cirrgica de reas doentes do intestino pode aliviar os sintomas indefinidamente, mas ela no cura a doena. A inflamao tende a recorrer na rea da juno (anastomose) do intestino remanescente. Uma segunda cirurgia necessria em quase 50% dos casos. Conseqentemente, a cirurgia reservada somente para os casos que apresentam complicaes especficas ou de fracasso da terapia medicamentosa. Em geral, a maioria dos indivduos submetidos cirurgia considera a sua qualidade de vida melhor do que era antes da sua realizao. Normalmente, a doena de Chorn no encurta a vida do doente. Entretanto, alguns indivduos morrem de cncer do trato digestivo, que pode ocorrer na doena de Chorn de longa durao. 10. Recomendaes nutricionais e dietticas O tratamento da Doena de Chorn individualizado de acordo com as manifestaes da doena em cada paciente. Como no h cura, o objetivo do tratamento o controle dos sintomas e das complicaes. No existe um padro diettico para pacientes com Chorn, mas alguns parmetros nutricionais podem auxiliar os pacientes a evitar erros na dieta. Doces e frutas em compota com alto grau de acar exacerbam a atividade da doena em muitas pessoas. Po branco, po de forma e comidas altamente condimentadas no fazem parte da dieta para pacientes com doena de Chorn e deveriam ser substitudos por alimentos com alta quantidade de 26

Biomedicina Unip fibras. Importantes fontes de fibra podem ser encontradas em po integral e em muitos tipos vegetais. As fibras vegetais auxiliam as funes intestinais. Entretanto, nos casos de constrio intestinal (reduo da luz intestinal ou estenose); uma dieta pobre em fibras deve ser seguida. Mdicos e nutricionistas precisam estar atentos possibilidade de m nutrio, que pode ocorrer no ataque inflamatrio ou mesmo no curso crnico da Uma alimentar nutrientes. - Secrees inflamatrias com alta quantidade protica so excretadas atravs Aumento da excreo do protica por envolvimento intestino. renal. deficincia por causa protica do pode medo da doena. ocorrer: dor.

- Na presena de dieta desbalanceada ou quando o paciente se recusa a se - Segmentos inflamados do intestino falham na absoro adequada de

Uma deficincia de ferro ocorre como resultado de perda sangnea severa. Entretanto, mesmo na fase crnica da doena pode ocorrer distrbio na utilizao do ferro. Ele um elemento muito importante na formao do sangue e no transporte de oxignio. Por essa razo a dosagem regular e anual de ferro no sangue necessria. Devido perda de fludos propiciada pela diarria, distrbios do metabolismo de gua eletrlitos podem ocorrer. Estas perdas devem ser repostas pela dieta e por lquidos contendo eletrlitos No caso de haver constries ou fstulas, use uma dieta com baixo teor de resduos (elementar) ou baixo teor de fibra, que seja rica em calorias, com contedo elevado de protena, de 1-1,5 g/Kg (especialmente protenas de alto valor biolgico). Poder ser til a alimentao por sonda com acrscimo de glutamina. Uma dieta relativamente rica em gordura pode melhorar o equilbrio energtico. Limite de ingesto de gordura apenas se estiver ocorrendo esteatorria. TCMs podem ser mais bem tolerados. Pode haver indicao de cidos graxos mega-3.

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Biomedicina Unip Reduzir a ingesto de lactose, se no houver tolerncia. Verifique as tolerncias ou trigo e glten. provvel que a terapia antioxidante seja benfica. Suplemente a dieta com quantidades adequadas de vitamina C, D, E, B6 e B12, ferro, zinco, cobre, clcio, potssio, fosfato e magnsio. As vitaminas A e K devem ser administradas em dias alternados. Monitore cuidadosamente a evoluo; os pacientes podem ficar enjoados. Refeies pequenas e mais freqentes podem ser mais bem toleradas. No caso de resseco superior a 200 cm, poder ocorrer deficincia de selnio. Monitore cuidadosamente.

10.1 Educao do paciente Incentive o paciente a comer. Diminua seus temores associados aos horrios das refeies. Evitar temperos e condimentos, caso sejam poucos tolerados. Certificar se as fontes de potssio sero aumentadas durante o perodo de diarria. Avaliar a tolerncia de alimentos gelados. Instruir o paciente a mastigar bem os alimentos e evitar a deglutio de ar (aerofagia). Discutir o papel das fibras, dos suplementos e da ingesto de lquidos. Fale sobre o clcio e a vitamina D e seus papeis na mineralizao dos ossos; fornea fontes alternativas, quando no puder ser utilizado o leite. A densidade ssea deve ser monitorada anualmente.

O consumo de alimentos poder ser til a assistncia ou reavaliao peridica por um nutricionista. 28

Biomedicina Unip Alimentao noturna por sonda tem se revelado til para a recuperao do peso ou para o crescimento.

10.2 Dieta Alimentos - arroz; - purs; - carnes magras; - legumes cozidos; - ovo cozido; - gelatina; - banana ma; - ma; - chuchu; - mandioquinha; - batata; - cenoura; - abobrinha; - espinafre, agrio; - leo de peixe, sardinha, atum, salmo. ** As refeies devem ser freqentes e de pequeno volume. Para obter as quantidades adequadas de cada um dos alimentos citados, consulte seu (sua) nutricionista. Alimentos - feijo; - verduras cruas; - mamo, pra, laranja, ameixa; - leite, iogurte, queijos; - mel; Restringidos Doena de Chorn Permitidos Doena de Chorn

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Biomedicina Unip - aveia; - carne de porco, lingia, salsicha; - carnes gordas, banha; - biscoitos amanteigados, doces folhados, chocolate; - frituras, gratinados, preparaes saut, maionese; - pratos prontos, industrializados; - manteiga, margarina, creme de leite

10.3 O uso teraputico de cidos graxos A doena de Chorn e a colite ulcerativa, tradicionalmente a doena tratada com antiinflamatrios, esterides e no esterides. Inmeros imunomoduladores, incluindo cidos graxos, foram testados no tratamento da doena aguda ou na manuteno de remio. AGCL na doena de Chorn mais controverso. Acreditava-se que cidos linolico e, especialmente, araquidnico, deveriam ser contra indicados, na terapia nutricional da doena ativa, uma vez que esses AG so precursores de eicosanides inflamatrios como LTB4, TxA2 e PGE2. Porem, um estudo multicntrico europeu comparou o uso de pednisolona e duas dietas enterais polimricas (dadas como fonte exclusiva de nutrio) diferentes apenas na fonte lipdica (80% de acido olico ou 50% de acido linoico) em 62 pacientes com DC ativa. Os resultados mostraram taxa de remisso de 79% com uso de prednisolona, em 63% com dieta rica em cido linolico e apenas 27% com a dieta rica em cido olico. Esse trabalho, embora surpreendente quanto aos benefcios de Al, ressalta a importncia da fonte de AG na evoluo da doena. Uso do TCM (triglicerdeos de cadeia alimentar) em DII tambm foi investigado. Na maioria dos resultados o TCM, no induziu efeitos negativos na evoluo da doena, sugerindo que esses lipdeos podem ser utilizados na terapia nutricional.

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Biomedicina Unip

Capitulo IV Colite ulcerativa 1. Introduo A colite ulcerativa uma doena inflamatria intestinal de patogenia multifatorial (envolvendo disfuno imunolgica, fatores ambientais e genticos) geralmente limitada ao reto e ao clon (retocolite), podendo afetar o apndice cecal e o leo terminal se envolver o clon inteiro e jamais afeta o intestino delgado. Dessa maneira os pacientes podem ser classificados como tendo a doena limitada ao reto (proctite), quando afeta at a poro mdia do sigmide (proctossigmoidite), com envolvimento do clon descendente at o reto (colite esquerda) e envolvimento de pores proximais flexura esplnica (pancolite). A resposta inflamatria fica em grande parte confinada mucosa e submucosa, exceto em casos mais graves. 2. Etiologia A causa infecciosa da colite ulcerativa pode ser invalidada devido a menor incidncia nos pases subdesenvolvidos onde era de se esperar uma maior incidncia das doenas de natureza infecciosa. A favor dessa no infeco tem o fato da colite ulcerativa no ser uma doena contagiosa.

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Biomedicina Unip O fator gentico por outro lado, deve ser valorizado. H uma incidncia familiar na colite ulcerativa maior que na populao em geral. . Essa incidncia aumenta de 5 para 10% entre parentes dos pacientes e significativamente acentuada entre gmeos homozigticos. Pesquisas recentes tentam explicar a participao do sistema imunolgico na ocorrncia da colite ulcerativa. No h dvida de que, muitas vezes, pode se observar algum distrbio da imunidade no paciente com colite Ulcerativa, demonstrveis em exames de laboratrio, como por exemplo, a sntese e secreo de imunoglobulinas, especialmente a IGA. Outras investigaes interessantes sobre as causas da colite Ulcerativa so aquelas relativas ao papel dos distrbios psiquitricos como um possvel fator secundrio agravante. Os elementos causais de origem psicolgica foram destacados no final da dcada de 40. O estresse , de fato, desencadeador dos ataques de colite Ulcerativa, porm, observa-se que tais ataques ocorrem em situaes onde no se detecta o estresse. Portanto, tem sido um consenso, os fatores emocionais devem ser vistos como fortes elementos contribuidores e precipitadores da melhor ou da pior fase da doena, mesmo que no possam ser considerados agentes diretamente causadores. 3. Morfologia A colite ulcerativa afeta o reto e se estende em sentido proximal, de maneira retrograda, de forma a envolver o clon inteiro (pancolite) nos casos mais graves, uma doena contnua. Em 10 % dos pacientes com grave pancolite o leo distal pode desenvolver inflamao da mucosa (ilete retrgrada). Isso provavelmente ocorre devido incompetncia da vlvula ileocecal, resultando em refluxo do material inflamatrio a partir do clon. O apndice cecal pode ser afetado. Durante o desenvolvimento da leso do clon pela colite ulcerativa, a mucosa pode exibir discreta granulao associada vermelhido, friabilidade e sangramento. Aps o desenvolvimento total da inflamao intensa e ativa, pode surgir extensa ulcerao na mucosa do clon distal ou em toda a extenso do clon. Ilhotas isoladas de mucosa em regenerao fazem protruso entre as reas lesadas, criando pseudoplipos.

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Biomedicina Unip A colite ulcerativa ativa se caracteriza por neutrfilos na mucosa e na submucosa e por aglomerados de neutrfilos nos lumens criptais (abscessos de cripta). Ocorre depleo do muco, edema de mucosa e congesto vascular acompanhada de hemorragia focal. Alm dos sinais de atividade aguda, tambm h sinais de cronicidade com agregados de linfcitos, plasmcitos, mastcitos e eosinfilos na lmina prpria. Freqentemente, as bases das margens de lceras adjacentes se interconectam, criando tneis cobertos por delicadas pontes de mucosa. As ulceras costumam seguir o longo do eixo do clon, mas raramente produzem aspecto tortuoso e linear. Na doena crnica arrastada ou aps uma cicatrizao da doena ativa, a atrofia progressiva da mucosa leva ao achatamento e ao apagamento das pregas da superfcie da mucosa. Nos casos mais graves de colite ulcerativa a leso camada muscular e aos plexos neurais leva ao total impedimento da funo neuromuscular. Nestas circunstancias, o clon dilata-se progressivamente e se torna gangrenoso (megaclon txico). As alteraes da mucosa na colite ulcerativa: inflamao, leso crnica da mucosa e ulcerao. Primeiro, um infiltrado inflamatrio difuso, predominantemente mononuclear, infiltra a lmina prpria de forma ampla, mesmo no inicio do quadro clnico. A infiltrao neutroflica na camada epitelial pode produzir grupamentos de neutrfilos na luz das criptas (abscessos em criptas originados na profundidade das glndulas (criptas), destroem o epitlio glandular, afloram na superfcie e penetram na submucosa causando leses subminadas (mais largas na profundidade que na superfcie). Vo destruindo a submucosa adjacente e levantando a mucosa o que leva a formao dos pseudoplipos. s vezes as leses formam tneis pela submucosa), estes no so especficos da colite ulcerativa, podendo ocorrer em qualquer colite inflamatria ativa. Na colite ulcerativa no existem granulomas, embora a ruptura dos abscessos das criptas possa causar uma reao do tipo corpo estranho na lamina prpria. Segundo, a destruio posterior da mucosa leva ulcerao imediata, que se estende submucosa, s vezes deixando exposta a camada muscular. Terceiro, com a remisso da doena ativa, o tecido de granulao preenche as crateras das ulceras, sendo seguido de regenerao do epitlio mucoso. A fibrose na submucosa, a

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Biomedicina Unip desorganizao da arquitetura mucosa e a atrofia permanecem como sinais da doena cicatrizada. Um achado tpico da colite ulcerativa a leso contnua que se estende a partir do reto, em sentido proximal. Na colite ulcerativa arrastada, especialmente na doena tratada na qual a inflamao neutroflica ativa no est presente, a mucosa pode parecer praticamente normal microscopia. Isto no exclui o risco de displasia. Particularmente significativo na colite ulcerativa o espectro de alteraes epiteliais relacionadas com o desenvolvimento de displasia e a progresso para carcinoma franco. A atipia nuclear e a perda da diferenciao citoplasmtica podem existir na mucosa colnica no inflamada e na inflamada. A displasia epitelial classificada como sendo de baixo grau (alteraes esto confinadas poro basal das criptas epiteliais) ou de alto grau (as alteraes so mais intensa e freqentemente se estendem alm da poro basal do epitlio), os achados citolgicos so fundamentais na avaliao da displasia. A distino entre alteraes regenerativas e displasia pode ser difcil ou mesmo impossvel. As agudizaes so classificadas em trs categorias: Leve com menos de 3 evacuaes, com ou sem sangue, sem comprometimento sistmico e com velocidade de sedimentao globular normal; Moderada mais de 4 evacuaes por dia com mnimo de comprometimento sistmico; Grave - mais de 6 evacuaes por dia com sangue e com evidncia de comprometimentos sistmicos, tais como febre, taquicardia, anemia e velocidade de sedimentao globular acima de 30. Casos com suspeita de megaclon txico tambm devem ser considerados graves. 4. Manifestaes clnicas A colite ulcerativa tpica uma doena recidivante, marcada por como surtos de diarria com muco e sangue, que persiste por dias, semanas ou meses; em seguida, melhora para recidivar aps um intervalo assintomtico de meses, anos ou mesmo dcadas. Alguns pacientes tm a sorte de terem uma

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Biomedicina Unip nica crise. Por outro lado, a doena pode se iniciar com um surto inicial grave associado a uma hemorragia to intensa, com distrbio to grave dos lquidos e eletrolticos, que pode se tornar uma emergncia mdica. Na maioria dos pacientes, o primeiro sinal da doena uma diarria sanguinolenta com muco espesso, acompanhada de dor abdominal baixa e espasmos que geralmente melhoram aps a defecao. Paradoxalmente, em um pequeno numero de pacientes pode ocorrer constipao por interrupo de peristalse normal. Freqentemente, a primeira crise precedida por um perodo estressante na vida do paciente. Geralmente, aps tratamento adequado, mas s vezes espontaneamente, os sintomas somem aps dias ou semanas. Crises associadas intensa congesto mucosa podem ser deflagradas por intenso estresse fsico e emocional e raramente por crescimento luminal concomitante do C.difficile (formador de enterotoxinas). A parada brusca da funo intestinal com dilatao txica (megaclon txico) raramente est associada a intensas crises agudas; a perfurao uma possvel complicao letal. O prognstico dos pacientes com colite ulcerativa depende de dois fatores: (1) da gravidade da doena ativa e (2) da sua durao. 4.1 Colite ulcerativa leve a forma mais comum da doena e acomete cerca de 60% dos pacientes. A idade, a predileo sexual e a incidncia familiar so idnticas na doena leve e nas outras formas. s vezes complicaes extra-intestinais como doenas articulares e dermatolgicas so as principais queixas do paciente em vez de diarria ou sangramento retal. Nem a diarria e nem o sangramento colonico e nem a diarria so intensos na colite ulcerativa leve, e no h sinais e sintomas sistmicos. A mortalidade imediata da colite ulcerativa leve quase nula. 4.2 Colite ulcerativa moderada Atinge 25% de todos os pacientes com a doena. A diarria um sintoma importante, em contraste com o que ocorre na categoria leve.

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Biomedicina Unip As evacuaes nesse caso freqentes de 4 a 5 ao dia e as fezes so moles e quase sempre contm sangue. A dor abdominal em clica acontece no quadrante inferior esquerdo e geralmente as clicas so aliviadas pela defecao. Muitos dos pacientes com a doena moderada tm febre intermitente de 37,8 a 38,3 C. O paciente se cansa facilmente e no consegue exercer suas atividades dirias corretamente. 4.3 Colite ulcerativa grave ou fulminante Essa a forma menos comum, afeta cerca de 15% de todos os pacientes com a doena. Os pacientes costumam ter sintomas iniciais relativamente sbitos, que em pouco tempo progridem para um ponto no qual o paciente este perigosamente enfermo. A diarria profusa e o sangramento retal constante. A febre alta, de 38,3 a 39,4 C ou mais, podendo ocorrer em picos ou continuamente. O apetite e o peso so perdidos rapidamente. A fraqueza profunda e a palidez acentuada. O paciente est agudamente enfermo, febril, desidratado e bastante fraco. O paciente com a colite grave permanece o mais refratrio e a morte por um episdio agudo quase sempre decorre da doena nesse grau de atividade. 4.4 Colite ulcerativa na gravidez As mulheres com colite parecem ser normalmente frteis, de 80 a 90% foram capazes de conceber, uma taxa semelhante a da populao em geral. No homem o que pode fazer efeito so as dozes de remdio teraputico como a sulfasalazina que pode causar oligospermia, e baixa mobilidade dos espermatozides, porm, semanas aps a suspenso do uso, a produo de espermatozides volta ao normal. O que ocorre com gestantes quando tem colite que ela no pode fazer uso de certos medicamentos e uma colonoscopia, por exemplo, que um exame diagnostico, no poder ser realizada se os riscos

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Biomedicina Unip forem considerados maiores que os potenciais benficos do exame. Em mulheres que amamentam e se submeteram ao exame recomenda-se que o leite seja retirado completamente por bombinha aps 4 a 6 horas da realizao do exame e descartado devido talvez ao uso de sedativos e/ou analgsicos que ajudam a relaxar e a tolerar o desconforto proporcionado pelo exame. Depois disso a amamentao pode ser realizada sem riscos ao beb. 4.5 Colite ulcerativa no idoso A colite em pacientes idosos um pouco mais grave mais em geral os sintomas, a evoluo clinica e a resposta ao tratamento semelhante aos de pacientes jovens. A diferena que pacientes idosos se queixam de constipao, em vez de diarria, porque o espasmo retal impede a eliminao das fezes.

5. Diagnstico O diagnostico preciso o mais importante para que o paciente possa receber o tratamento mais apropriado. Se os sintomas forem bem leves o mdico deve solicitar uma amostra das fezes, que ser analisada para excluir uma possvel infeco e anlises de sangue para detectar uma possvel anemia. Outros exames tambm podero ser feitos: 5.1 Sigmoidoscopia exame radiolgico realizado com um sigmoidoscpio (uma sonda fina e flexvel com cerca de 50 cm de comprimento e com uma cmera de vdeo na ponta), que permite a visualizao da parte inicial do interior do intestino grosso (reto e sigmide). Este aparelho esta equipado com material para fazer biopsia durante o exame se for necessrio.

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Biomedicina Unip 5.2 Colonoscopia um exame que permite ao mdico examinar a mucosa do clon (intestino grosso). Isso realizado inserindo um tubo flexvel da espessura de um dedo no nus e avanando com ele lentamente atravs do reto e clon. O clon deve estar completamente limpo para que a colonoscopia seja realizada com sucesso, costuma-se realizar uma lavagem intestinal antes do exame.

5.3 Enema opaco O objetivo do enema opaco estudar radiologicamente a forma e a funo do intestino grosso, bem como detectar quaisquer condies anormais. Os exames uni e bi-contrastados com sulfato de brio so mtodos habituais no estudo dos clons. Com procedimentos fluoroscpicos e radiogrficos combinados, o contraste introduzido pelo reto e acompanhado por fluoroscopia. A limpeza do clon de suma importncia no enema opaco, entre os esquemas que funcionam melhor, inclui-se o uso de laxativo com grande quantidade de liquido por via oral funcionando com uma lavagem. 5.4 Ressonncia magntica O scanner para ressonncia magntica cria um campo magntico em volta do paciente e, em seguida, emite ondas de rdio sobre os tecidos em questo. A ressonncia magntica proporciona imagens detalhadas dos tecidos moles sem a obstruo de ossos sobrepostos. O exame usado para esclarecer achados de tomografias computadorizadas ou raios X anteriores, ou pode ser recomendado quando a rea a ser examinada estiver obstruda por ossos ou corpos estranhos. A RM pode mostrar uma rea ampla do abdome sob vrios planos. Ela pode

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Biomedicina Unip refletir determinadas

funes

orgnicas,

mostrando

claramente

linfonodos e vasos sangneos. Trata-se de um procedimento noinvasivo capaz de avaliar o fluxo sangneo. 5.5 Ultrassonografia A ultra-sonografia pode ajudar muito na identificao de abscessos e do espessamento da parede intestinal que acompanha a doena inflamatria. Por vezes, a ultra-sonografia tambm revela massas abdominais no-palpveis. Com freqncia, a ultra-sonografia no til para detectar as leses intraluminais comuns em virtude do gs colnico. 5.6 Tomografia computadorizada um exame complementar de diagnstico por imagem, que consiste numa imagem que representa uma seco ou "fatia" do corpo. obtida atravs do processamento por computador de informao recolhida aps expor o corpo a uma sucesso de raios-X. A principal vantagem da TC que permite o estudo de "fatias" ou seces transversais do corpo humano vivo, ao contrrio do que dado pela radiologia convencional, que consiste na representao de todas as estruturas do corpo sobrepostas. assim obtida uma imagem em que a percepo espacial mais ntida. Outra vantagem consiste na maior distino entre dois tecidos. A TC permite distinguir diferenas de densidade da ordem 0,5% entre tecidos, ao passo que na radiologia convencional este limiar situa-se nos 5%. Desta forma, possvel a deteco ou o estudo de anomalias que no seriam visualizadas em radiografias comuns, ou atravs de mtodos invasivos, sendo assim um exame complementar de diagnstico de grande valor

6. Tratamento

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Biomedicina Unip No existe tratamento que cure a colite ulcerativa, mas o tratamento melhora os sintomas. A nutrio parenteral total (NPT ou hiperalimetao parenteral) seria uma medida coadjuvante valiosa no tratamento de pacientes com colite ulcerativa. O estado catablico, a ingesto de nutrientes diminuda, as perdas excessivas de lquidos, eletrlitos, protenas e sangue nas fezes diarricas contribuem para a intensa debilitao de muitos pacientes com colite ulcerativa ativa. A restaurao de um balano de nitrognio positivo, reidratao e ingesto calrica adequada so difceis de alcanar em muitos pacientes com doena moderadamente intensa ou intensa, a despeito do uso de uma dieta oral pobre em resduos e suplementao com lquidos intravenosos perifricos. evidente que os pacientes com doena ativa melhoram subjetiva e objetivamente enquanto mantidos sob hiperalimentao. Alguns medicamentos usados so: Aminossalicilato escolha farmacolgica inicial quando o paciente apresenta colite de atividade leve a moderada e com extenso proximal ao clon sigmide. Suas propriedades so semelhantes ao do grupo das aspirinas (AINEs). Efeitos teis: diminuio da inflamao, remisso da doena, retardao da progresso, diminuio da probabilidade de episodio agudo. Prednisona para pacientes com doena mais ativa, pacientes em que so desejveis umas respostas mais rpidas ou pacientes que no responderam ao tratamento de aminossalicilatos. uma droga corticide que tem um efeito de glucocorticide (como o cortisol controla o metabolismo dos carboidratos, gordura e protenas e so antiinflamatrios por prevenirem a liberao de fosfolipdio, diminuindo a ao dos eosinfilos e diversos outros mecanismos). Prednisona uma droga que convertida pelo fgado em prednisolona que a droga ativa e tambm um esteride. particularmente efetiva como uma imunossupressante e afeta tudo do sistema imune ento, pode ser usado em doenas auto-imunes, doenas inflamatrias, vrias doenas renais e na preveno e tratamento de rejeio em transplante de orgos,

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Biomedicina Unip Corticosterides - o nome dado a um grupo de hormonas esterides produzidas pelas glndulas supra-renais, ou a derivados sintticos destas. Os corticosterides possuem diversas aes importantes no corpo humano, possuindo um papel de relevo no balano eletroltico (equilbrio de ons e gua), e na regulao do metabolismo. Sulfasalazina um antiinflamatrio ganstrintestinal que pouco absorvido. No intestino transformado em sulfapiridina e masalazina. Sua ao se d pela atividade antibacteriana da sulfapiridina e da atividade antiinflamatria da mesalazina. Quando os medicamentos no fazem mais efeito, a cirurgia recomendada. Os pacientes submetidos a cirurgia, na maioria das vezes, so curados da doena. Alguns tipos de cirurgia sao: Resseco um procedimento cirrgico que envolve a retirada da poro afetada junto com duas extremidades saudveis. realizada quando o intestino apresenta estenose (obstruo parcial ou total devido a inflamao) longa ou proxima uma da outra. Colectomia consiste na resseco cirrgica de uma parte ou da totalidade do intestino grosso (clon), porm o reto preservado. Sendo assim possivel ligar a parte final do intestino delgado (chamada leo) ao reto, permitindo que o paciente continue eliminando o material fecal atravs do nus. Proctocolectomia - um procedimento que envolve a remoo do clon e do reto, o que feito juntamente com uma Ileostomia. A Ileostomia - feita aps a proctocolectomia consiste em levar a parte final do intestino delgado (leo) at a parede abdominal, atravs de uma abertura, permitindo a drenagem do material fecal para fora do corpo. A abertura, chamada estoma, fica na parte inferior direita do abdmen, prxima cintura. Uma bolsa externa deve ser usada sobre a abertura para coletar os dejetos, e devem ser esvaziadas vrias vezes ao dia. 7. Manifestaes extra-intestinais

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Biomedicina Unip At 33% dos pacientes com doena inflamatria intestinal podem apresentar manifestaes extraintestinais que podem ser mais problemticas que a doena intestinal. . As manifestaes extraintestinais podem ser divididas em 2 grupos principais: (1) aquelas cuja atividade clnica acompanha a atividade da doena intestinal; e (2) as cuja atividade clnica no esta relacionada atividade clnica da doena intestinal. As mais comuns so:

7.1 Artrite coltica uma artrite migratria que afeta joelhos, quadris, tornozelos, pulsos e cotovelos que acompanha o curso da doena intestinal e o tratamento bem sucedido resulta em melhora da artrite. 7.2 Espondilite anquilosante Apresentam-se com rigidez maternal, dores lombares e postura encurvada; pode ser inexoravelmente progressiva e incapacitante. 7.3 Sacroilete uma inflamao da articulao situada entre o sacro e o ilaco, ocorre juntamente com a espondilite anquilosante, mas observada mais freqentemente como entidade isolada. 15% dos pacientes tm radiografia consistente com sacroilete, mas a maioria assintomtica. 8. Complicaes As complicaes hepticas que ocorrem na colite ulcerativa a complicao do trato biliar chamada de colangite esclerosante que caracterizada pela inflamao fibrosante dos ductos biliares intra e extra-hepticos, ocorre em 1 a 4% dos pacientes. A colangite esclerosante uma das indicaes mais comuns para transplante de fgado em adultos.

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Biomedicina Unip A complicao drmica mais comum a piodermatite gangrenosa que quase sempre ocorrem durante um episdio de colite aguda, sendo comum seu desaparecimento com o controle da colite por corticosterides orais ou intradrmicos. 8.1 Pseudoplipos Ocorrem em 15 a 20 % dos pacientes com colite ulcerativa. Constituem-se de mucosa e parte da submucosa descoladas da camada muscular pelo processo inflamatrio supurativo e necrosante. Na fase ativa da doena, apresentam glndulas pobres em clulas caliciformes. A superfcie pode estar erosada. H tecido de granulao, com vasos congestos e infiltrado crnico inespecfico exuberante. O termo 'pseudoplipo' visa diferenciar estas leses dos plipos verdadeiros do clon, que so hiperplasias ou neoplasias. 8.2 Doena Perianal Inclui hemorridas (encontradas em 20% dos pacientes), fissuras anais (4 a 6%) e prolapso retal (2%). Essas leses freqentemente aparecem durante episdios de colite ativa quando a diarria proeminente. A doena perianal costuma responder prontamente a medidas antiinflamatrias locais e ao controle da colite. 8.3 Abscessos Os abscessos (uma coleo cheia de pus proveniente de uma infeco) e fstulas ( um tnel anmalo que pode ir de um abscesso a um rgo oco, como os intestinos. Uma fstula pode tambm ligar duas alas prximas do intestino, ligar o intestino bexiga, vagina, pele ou outro rgo). As fistulas so inicialmente tratadas com medicao, mas a cirurgia pode ser necessria se a fstula estiver provocando sintomas que no respondem a medicaes. O procedimento cirrgico uma resseco do intestino afetado e uma anastomose. Um abscesso deve ser drenado. Isto pode ser feito com uma agulha inserida atravs da pele, que conduzida at a rea onde se localiza o abscesso, com a ajuda do ultra-som ou uma tomografia computadorizada. Em muitos 43

Biomedicina Unip casos, a cirurgia necessria para drenar o abscesso ou fazer uma resseco. 8.4 Megaclon Txico A dilatao aguda do clon associada toxemia provavelmente a complicao mais grave e ameaadora. Embora geralmente ocorra na quarta dcada de vida, o megaclon txico pode aparecer em qualquer idade. Pode ser a primeira manifestao da colite ulcerativa ou desenvolver-se no curso de uma doena crnica. A patognese do megaclon txico no bem compreendida. O exame histolgico de clons removidos cirurgia ou necropsia de pacientes acometidos mostra ulcerao extensa e profunda e inflamao aguda envolvendo todas as tnicas musculares, amide com extenso do processo inflamatrio at a serosa. Supostamente, a presena de inflamao difusa envolvendo todas as tnicas do clon no megaclon txico responsvel pela toxemia (febre, taquicardia, dor e hipersensibilidade abdominais, leucocitose) e pela aparente perda do tnus muscular colnico, resultando em dilatao do clon. Encontramse evidncias de inflamao em pequenas arterolas (vasculite) e nos plexos nervosos mesentrio e submucoso, entretanto, esses achados so variveis e, provavelmente, a vasculite e a inflamao e destruio do plexo mesentrico e submucoso so fenmenos secundrios. Alm da inflamao e destruio difusa da musculatura colnica, acredita-se que outros fatores que tendem a promover presses intraluminais altas ou reduo do tnus muscular colnico contribuem para a dilatao do clon, estes incluem aerofagia, uso excessivo de opiceos ou anticolinrgicos e hipocalemia. 8.5 Perfurao colnica A grande maioria das perfuraes colnicas complicando a colite ulcerativa aparecem associadas ao megaclon txico, apenas uma pequena percentagem de pacientes com colite ulcerativa moderadamente grave ou grave sofre perfurao o que no vista na

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Biomedicina Unip doena leve. Cerca de trs quartos das perfuraes ocorrem em situao de megaclon txico e foram algumas vezes mltiplas e predominantemente no clon transverso, incluindo as flexuras hepticas e esplnicas. Por razes obscuras, o risco de perfurao parece ser maior no episdio intenso inicial de colite ulcerativa. Na colite ulcerativa grave, o processo inflamatrio colnico s vezes estende-se profundamente na parede do clon, assim como no megaclon txico. Contudo, diferena deste, uma extenso transmural generalizada incomum na maioria dos pacientes com intensa; quando presente est algumas vezes restrita a um ponto ao invs de estender-se ao longo de grandes segmentos do clon. Supostamente, a perfurao do clon na colite intensa origina-se desse ponto de envolvimento transmural. A freqncia de perfurao na doena grave aps um clister opaco ( um exame que utiliza tcnicas de raios-X e um meio de contraste (o brio), colocado no clon atravs do nus, para tornar a parede do intestino e do reto mais visvel atravs da radiao) ou colonoscopia no esta bem documentada, mas a prudncia determina que esses exames sejam adiados at que o paciente tenha se recuperado do episdio intenso. A perfurao facilmente diagnosticada ou fortemente suspeita em muitos pacientes com colite. Uma deteriorao sbita com dor abdominal intensificada, taquicardia, febre, aumento do permetro abdominal e dor palpao direta e descompresso sbita sugerem perfurao. Sem duvida, o diagnstico de perfurao ou mesmo de uma perfurao fortemente suspeita acarreta laparotomia (uma manobra cirrgica que envolve uma inciso atravs da parede abdominal para aceder cavidade abdominal. Dependendo do local da inciso, pode-se ter acesso a todo um rgo ou ao espao abdominal). A taxa de mortalidade em pacientes com perfurao colnica altssima, a perfurao responsvel por cerca de um tero de todas as mortes diretamente relacionadas colite ulcerativa.

9. Recomendaes nutricionais e dietticas

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Biomedicina Unip O AGCC candidatos naturais para suplementao lipdica, por serem precursores de eicosanides antiinflamatrios. Alguns resultados mostram que o leo de peixe, dado isoladamente ou em associao com outro programa de suporte nutricional, pode ser mais benfico que arginina e glutamina. Estudos clnicos feitos em pacientes com exacerbao em colite ulcerativa mostraram reduo nos ndices de atividade da doena com o uso de leo de peixe, comparado com outras fontes de gordura. Por outro lado, quando a remisso foi avaliada, vrios estudos mostraram resultados conflitantes de mega3 na doena ativa ou na manuteno da remisso. Um interessante estudo italiano foi conduzido para testar formulaes lipdicas especificas na manuteno da remisso. A formulao teste continha 1,8g de EPA e 0,9g de DHA, enquanto a formulao controle era feita de uma mistura de TCM. Os resultados mostraram que 59% dos pacientes com a formulao teste rica em EPA e DHA mantiveram-se em remisso aps um ano de suplementao, contra apenas 26% no grupo de controle. Por outro lado, os estudos clnicos randomizados falharam em mostrar um maior tempo de remisso com AG mega 3. Em relao ao AGCC, durante as ultimas dcadas, vrios estudos experimentais investigaram seus efeitos no clon de diferentes espcies animais, mostrando inmeros benefcios com a suplementao principalmente do AGCC de 4 carbonos butirato. Estudos clnicos com a administrao de butirato esto sendo conduzidos, com resultados promissores. Em um deles, o tratamento com enemas de butirato de sdio, melhorou os parmetros clnicos, endoscpicos e histolgicos da CU aps 4 a 8 semanas de tratamento. Essa melhora foi associada reduo da inflamao e dos macrgafos na rea da leso, provavelmente devido aos efeitos no fator de transcrio NF-kB de macrgafos na lmina prpria. O butirato em CU tem ganhado cada vez mais ateno, teoricamente a reduo do fator de transcrio NF-kB reduziria a inflamao caracterstica da doena, mas a eficcia clinica ainda carece de comprovao. O principal fator limitante do uso de butirato a sua administrao via retal (como enemas). A administrao oral em uma formulao que impea a absoro no intestino delgado potencialmente til. Porem o odor e sabor caracterstico do butirato de difcil aceitao. O uso oral da tributirina,

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Biomedicina Unip triacilglicerol contendo trs butiratos, j foi testado. Os resultados mostram reduo da irritao e toxidade que so conseqentes da ingesto de butirato ou da ingesto concomitante de sdio. Porem, a meia vida plasmtica da tributirina curta desaparecendo 5 horas aps a ingesto. Assim, embora exista potencial teraputico para a tributirina, so necessrias varias doses dirias para manuteno de nveis de plasmticos e eficazes.

ANEXOS - Tabelas Comparison of the Pathological Features in the Colon of Chron Disease and Ulcerative Colitis

LESION MACROSCOPIC Thickened bowel wall Luminal narrowing Skip lesions Right colon predominance Fissures and fistulas Circumscribed ulcers Confluent linear ulcers Peudopolyps MICROSCOPIC Transmural inflammation Submucosal Fibrosis Fissures Granulomas Crypt Abscesses

CHORN DISEASE Typical Typical Common Typical Common Common Common Absent Typical Typical Typical Common Uncommon

ULCERATIVE COLITIS Uncommon Uncommon Absent Absent Absent Absent Absent Common Uncommon Absent Rare Absent Typical

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- Artigos cientficos. - Lista de ilustraes Capitulo I 1.

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Figura 1- Sistema Digestrio

Capitulo I 2.

Figura 2- Cavidade oral Capitulo I 3.

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Figura 3 Esfago

Capitulo I 4.

Figura 4 Estmago

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Capitulo I 5.

Figura 5 Intestino Delgado

Capitulo I 6.

Figura 6 Intestino grosso

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Capitulo III 5.3 Figura 1 Microscopia granuloma comum na doena de Chorn

Referncia: www.medicinageriatrica.com.br/page/73/?p=hmlyykjl

Capitulo III 5.3.1

Figura 2 Coln com ulcera serpiginosa

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Capitulo III 5.3.2

Figura 3 - Estenose da anastomose leo-clica Capitulo III 5.3.3 Figura 4 Fstula perianal

Referncia: www.sbcp.org.br/revista/nbr253/P241_248.htm

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Capitulo III 8.1 Figura 5 Estenose (espessamento da parede)

Referncia: www.saude.rio.rj.gov.br/servidor/media/crohn.pdf

Capitulo III 8.2

Figura 6 Fstula (trnsito do intestino delgado)

Referncia: www.saude.rio.rj.gov.br/servidor/media/crohn.pdf

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Capitulo IV 3.
Figura 1 - Abscessos da cripta e depleo de clulas caliciformes.

Referncia: http://library.med.utah.edu/WebPath/GIHTML/GI184.html

Capitulo IV 3.
Figura 2 - Pseudoplipos na colite ulcerativa

Referncia: http://anatpat.unicamp.br/lamtgi5.html

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Capitulo IV 5.2
Figura 3 - Ulceraes na colite ulcerativa

Referencia: www.iged.com.br/index.php?sec=Servicos&id=6

Capitulo IV 8.4
Figura 4 Megaclon txico

Referncia: http://www.pathology.pitt.edu/lectures/gi/colon-a/10.htm

Figura 4 Megaclon txico

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS LIVROS CONTRAN/KUMAR/COLLINS, Robbins Patologia Estrutural e Funcional. 6 edio, Ed.GUANABARA KOOGAN. F. CINTRA, P.; RAMOS, Jairo.; VALLE, j. Ribeiro, Atualizao Teraputica.23 edio, Ed. ARTES MDICAS Ltda. 2007. GOLDMAN AUSIELO. Tratado de Medicina Interna/Traduo. 22 edio, Ed.SAUNDERS Elsevier Ltda. 2005. MAGNONI,Daniel; CUKIER, Celso; Perguntas e Respostas em Nutrio Clnica. 2 edio. Ed. ROCA. 2005. MOREIRA, Emilia A.M; CHIARELLO, Paula G.; Nutrio e Metabolismo; Ateno nutricional, abordagem dietoterpica em adultos. Ed. GUANABARA KOOGAN. 2008. ROBIN,Emanuel;FARBER, John L.; Pathology. Third Edition. Ed.Lippincottraven. SYLVIA ESCOTT-STUNP, MA, RD, LDN. Nutrio Relacionada ao Diagnstico e Tratamento. 5 edio. Ed. Manole. SCHIMIDT,Guenter; Atlas de diagnstico diferencial em ultrassonografia. Ed. GUANABARA KOOGAN.

SITES

Disponvel em: http://www.nutricaoativa.com.br. Acesso em: 25 de maro de 2010. Disponvel em: http://www.abcd.org.br/coliteasp. Acesso em: 25 de maro de 2010. Disponvel em: http://www.gastronet.com.br. Acesso em 30 de maro de 2010. Disponvel em: http://www.angelfire.com. Acesso em 30 de maro de 2010.

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GLOSSRIO
Alexitinia dificuldade em reconhecer e descrever as emoes, definindo-as em termos de sensaes somticas, ou reaes comportamentais. Aminossalicilato agente bacterioseatico contra o bacilo da tuberculose, utilizado como auxiliar de extreptomicina. Arginina um dos aminocidos que ocorrem entre os produtos de hidrolise na protena, particularmente abundante nas protenas bsicas tais como histonas e protaminas, e que forma, com a lisina e a histamina, os grupos de aminocidos bsicos denominados bases hexonicas ou aminocidos de seis carbonos. Atipia irregularidade nos acessos de molstias peridicas. Azatioprima empregado como citotoxicoe imunossupressor. Abrupta com grande inclinao declnio rpido, separao ou deslocamento.

Aerofagia engolir ar em excesso enquanto fala-se ou come-se. O ar no

estmago provoca gases dando uma sensao de estmago cheio e arrotos e flatulncias so freqentes. Butirato sal ou ester do acido butrico. Colangite inflamao de um ducto biliar ou de toda a rvore biliar. Creptus liberao rudos de gases no intestino Eritema vermelhido inflamatria na pele. Fstula uma passagem anormal de um rgo oco para a superfcie, ou de um rgo para outro. Glutamina derivado por oxidao da prolina no fgado ou pela combinao do acido glutminico com amnia, est presente em protenas no sangue e outros tecidos, e uma fonte importante de amnia urinaria sendo desdobrado no rim pela ao da enzima glutaminase. Pericolangite inflamao dos tecidos ao redor dos ductos biliares. Peristase hiperemia peristltica; fases de inatividade de vasoconstrio na inflamao. Aerofagia engolir ar em excesso enquanto fala-se ou come-se. O ar no estmago provoca gases dando uma sensao de estmago cheio e arrotos e flatulncias so freqentes.

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