Exemplificando O Processo De Enfermagem

EXEMPLO 01
HISTORICO DE ENFERMAGEM
Identificao O.P.S., 37 anos, sexo feminino, branca, casada, com 2 filhas (7 e 5 anos). catlica praticante, brasileira, curso primrio completo, natural e procedente de So Paulo. Foi admitida pelo ambulatrio, a segunda internao no hospital. Diagnstico mdico: Incontinncia Urinria.

Expectativas e percepes Tem medo de morrer e deixar as filhas; procurou deixar tudo em ordem em casa antes de ser internada. Gosta do hospital, embora no tenha ficado satisfeita com o atendimento proporcionado por algumas atendentes quando esteve internada pela primeira vez. Como teve muita dor de estmago e reteno urinria, as atendentes disseram-lhe que era manha de sua parte. Atribui sua doena ao ltimo parto.

Necessidades bsicas Sono agitado, acorda de 3 a 4 vezes durante a noite, faz repouso durante o dia, logo aps o almoo.

Antes de casar trabalhava como tecel, hoje s se dedica ao lar; os exerccios fsicos necessrios `a realizao das atividades domsticas so os nicos que faz. Tem apetite, come diariamente: feijo, arroz, carne, verduras cruas e cozidas, frutas, leite, po. Gosta de todos alimentos, embora sinta dor de estmago aps as refeies. Ingeria muito liquido mas agora os restringe voluntariamente, em virtude do problema urinrio. Faz 4 refeies ao dia: desjejum s 7h, almoo s 11h, lanche s 15h e jantar s 19h.

Mora em casa prpria, a casa servida pela rede de abastecimento de gua e esgoto. membro da irmandade religiosa das zeladoras do Sagrado Corao de Jesus e freqenta muito a igreja. Vai missa todos os domingos. Evacua a cada dois dias, fezes secas e duras; emisso involuntria de urina aos pequenos esforos como tosse, espirro, e abaixar-se. Sente dor mico. Toma banho dirio pela manh e s vezes banho de assento quando sente estrangria.

No faz exame mdico peridico, s procura o mdico quando est doente; lembra-se de ter sido vacinada somente contra a varola, e h muito tempo; no vai ao odontlogo periodicamente.

Exame fsico SSVV: Temperatura 36.8C; pulso radial e apical: 97, com caractersticas normais; respirao: 34, com caractersticas normais; PA = 115 x 70mmHg. No alrgica a drogas ou alimentos; no fuma nem usa bebidas alcolicas.

Condies dos segmentos: pele ntegra, sem leses, limpa, turgor e umidade normais, panculo adiposo normal. Apresenta sujidade no couro cabeludo e pequena quantidade de caspa. Cavidade bucal com dentes limpos, sem mau hlito; usa prtese total na arcada superior, poucos dentes na arcada inferior.
Usa culos, tem dificuldade para ver de perto e de longe. Msculos e rede venosa para medicao parenteral em boas condies.

Queixas: referiu ter dores de cabea, estomago e mico. Emisso involuntria de urina ao tossir, espirrar, assoar o nariz, abaixar-se e ao carregar qualquer objeto mais pesado; diz ser muito nervosa.

Impresses do entrevistador Paciente tensa, falando muito e em tom lastimoso. Durante toda a entrevista mostrou-se preocupada com a sade, as filhas, a casa.

Exames de laboratrio de interesse para a enfermagem Exame de fezes: Tricocephalus trrichiurus e Enterobius vermiculares. Vai se submeter a tratamento cirrgico.

DIAGNSTICO DE ENFERMAGEM (Com base na Taxonomia da NANDA)

Forma correta:

Ansiedade relacionada morte evidenciada por preocupao com o impacto da prpria morte nas pessoas significativas.
Padro de sono perturbado relacionado a despertar frequente secundrio a incontinncia evidenciado por dificuldade para permanecer dormindo.

Risco para nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada a relutncia em comer por desconforto gastrintestinal Incontinncia urinria por presso relacionada a fraqueza muscular plvica e das estruturas de sustentao secundria ao parto evidenciada por perda de urina ao ficar em p, espirrar, tossir ou levantar objetos pesados.

 (lista resumo de diagnsticos detectados neste caso): Risco de Nutrio alterada: menor do que as necessidades corporais. Constipao intestinal percebida. Incontinncia de esforo. Risco para distrbios do volume de lquidos. Dentio alterada. Risco para solido.distrbio do padro de sono. Manuteno do lar alterada. Dficit do autocuidado. Medo. Dor. Ansiedade acerca da morte.

PLANEJAMENTO DA ASSISTENCIA EM ENFERMAGEM

Plano de cuidado separado por diagnstico de enfermagem. Cada quadro possui: - Diagnstico de enfermagem (completo com etiologia e sinais e sintomas - Meta - Intervenes de enfermagem

Ansiedade relacionada morte evidenciada por preocupao com o impacto da prpria morte nas pessoas significativas. Meta: O indivduo ir relatar diminuio da ansiedade ou medo em 20 dias.
Prescrio de enfermagem 27/04 Encorajar a pessoa a reconstruir sua viso de mundo Encorajar atividades reflexivas, como: oraes pessoais, meditao, elaborao de um dirio. Dirio Dirio

Encorajar o retorno a uma atividade prvia Hoje tarde agradvel, como tecer (j que trabalhava como tecel)

Padro de sono perturbado relacionado a despertar frequente secundrio a incontinncia evidenciado por dificuldade para permanecer dormindo. Meta: O paciente ir comunicar um equilbrio ideal entre repouso e atividade em 30 dias 27/04 Prescrio de enfermagem: Reduzir as distraes ambientais e interrupes no sono, como: fechar a porta do quarto, puxar as cortinas, reduzir o volume dos alarmes e televiso.

A partir de 20hs Manh e tarde

Aumentar as atividades diurnas, como: realizar caminhada, limitar a durao do sono diurno, encorajar que outras pessoas conversem e a estimulem a manter desperto
Promover o sono, atravs de banho morno, msica suave e exerccios de relaxamento.

20h

Risco para nutrio desequilibrada: menos do que as necessidades corporais relacionada a relutncia em comer por desconforto gastrintestinal Meta: Paciente ir ingerir a exigncia nutricional diria, de acordo com o seu nvel de atividade e necessidades metablicas em 7 dias. 27/04 Intervenes de enfermagem: Explicar a necessidade de consumo de carboidratos, Agora e gorduras, protenas, vitaminas. quando necessr io

Oferecer refeies pequenas e frequentes, ao invs 8h, 10h, de poucas e grandes. 12h, 16h, 19h Promover o apetite: determinar as preferncias alimentares, eliminar qualquer odor ou viso desagradvel. Dirio

Incontinncia urinria por presso relacionada a fraqueza muscular plvica e das estruturas de sustentao secundria ao parto evidenciada por perda de urina ao ficar em p, espirrar, tossir ou levantar objetos pesados. Meta: O indivduo dever comunicar reduo ou eliminao da incontinncia urinria por presso. 27/04 Intervenes de enfermagem Explicar o efeito da incompetncia dos msculos do assoalho plvico.

Agora e quando necessr io

Dirio

Ensinar e incentivar exerccios para os msculos plvicos, como: apertar os msculos por 10 segundos e libr-los quatro vezes ao dia e interromper e iniciar o fluxo de urina vrias vezes durante a mico.

EVOLUO DE ENFERMAGEM
27/04 Admitida s 13h, plano prescrito executado; no evacuou, levantou 2 vezes a noite e foi urinar. Aparentemente adaptada s companheiras de enfermaria e ambiente hospitalar. Informou ter tido cefalia durante a noite. 28/04 Ser operada amanh, cabea limpa, sem caspas aps o banho; recebeu cuidados pr-operatrios e colaborou; lavagem intestinal com eliminao de grande quantidade de fezes; levada capela para rezar. Aceitou bem dieta prescrita. Ainda demonstrando tenso quanto cirurgia, foi novamente re-orientada.

29/04 Cuidados pr-operatrios, acompanhada at a Sala Operatria; aparentemente tranqila, sob a ao de pranestsico. Sinais vitais dentro da normalidade durante todo o P.O. imediato; plida. Est com sonda Folley. Consciente, reforados os aspectos psicolgicos de segurana e ateno. Recebeu visita do marido. .... 02/05 Informa ter dormido toda a noite. Sente mais apetite e aceitou parte da dieta geral nas refeies. Disria. Sente dor no hipocndrio D aps a refeio. Orientada sobre sono, exerccios, nutrio e utilizao dos recursos da comunidade. Iniciado preparo para alta.