KINESITERAPIA CARDIORESPIRATORIA Martes 22 Septiembre 2009

Inhaloterapia
Aerosol: material particulado suspendido en un gas. Los frmacos se pueden administrar por va: Sistmica: Parenteral Oral Tpica : IDM: Inhalador de dosis medida NBZ: Nebulizador. IPS: Inhalador de polvo seco

En general la Inhaloterapia pretende llegar al pulmn, especialmente a la va area perifrica, por lo tanto: Se deposita en el rgano blanco Genera altas concentraciones locales Evita el paso gastrointestinal Se evita la absorcin sistmica Todo esto nos permite tener un mximo efecto terapeutico con menores efectos secundarios. Es de aplicacin TPICA! Dentro de los conceptos fsicos tenemos: Estabilidad: Capacidad de una partcula de mantenerse en suspensin por un perodo de tiempo significativo. Por lo tanto la idea de las partculas del aerosol es que en un primera fase sean estables y se depositen al final. Esto depender de la concentracin de las partculas, su homogeneidad (todos los frmacos son heterogneos o heterodispersos, lo que conviene es que sean homogneos; el espaciador [quedan los grandes en la aerocmara y los pequeos se depositan] los hace ms homogneos) y su dimetro medio. Penetracin: Corresponde a la profundidad que puede alcanzar el aerosol dentro del rbol bronquial. Depsito: Corresponde a la inestabilidad para que las partculas caigan. Tenemos 3 diferentes mecanismo de depsitos: Impactacin inercial: Depende de la velocidad de las partculas; a mayor velocidad, mayor impactacin inercial. (momentum= masa x velocidad). Principal variable del depsito orofarngeo. Al inicio necesitamos que el frmaco tenga poca impactacin inercial (poca velocidad), para que pueda penetrar y despus, en el tiempo se deposite en la AW. Sedimentacin: Depende de la densidad y el dimetro2 de la partcula. Lo que se busca es que el frmaco sedimente, no que se impacte. Movimiento Browniano: Tiene que ver con las partculas menores a 0,01um, por lo que a nivel de la inhaloterapia no son importantes. No es variable. Son las partculas que entran y salen por la Aw.

Cuando in IDM se dispara a un distancia muy corta y la mayor cantidad de partculas queda en la orofaringe estamos frente a la Impactacin inercial. Sin embargo esta tambin se produce a nivel de cada dicotoma del rbol bronquial por lo que la absorcin que se produce al final es poca.

Segn el tamao de las partculas:

10 - 15 um quedan en nariz y boca 10 5um quedan en primeras 6 generaciones. 1 5 um Tamao til. Quedan en las ltimas 6 generaciones. Menores a 1 um son nuevamente exhaldas, incapaces de depositarse.

Existen tambin factores propios del paciente que influirn en la absorcin Edad= Influye en la cooperacin del pcte. Flujo inspiratorio = A mayor flujo ste ser mas turbulento lo que aumenta el impacto inercial. AMARILLO ES LO IMPORTANTE Volumen Minuto= VC x FR Patrn ventilatorio (VC Flujo ins FR) Patologas = si el paciente esta en crisis no se le puede pedir respirar en forma lenta para lograr un flujo mas laminar EL 15% DEL FRMACO ENTRA EN LA Aw CON TCNICA INHALATORIA.El resto del frmaco queda en la faringe (con IDM) y si se usa espaciador, se queda en sus paredes.

Inaladores de dosis medida IDM

Bidn o recipiente de aluminio dentro del cual encontraremos el frmaco con el propelente el cual al entrar en contacto con la atmosfera se pulveriza. Vlvula dosificadora que entrega un dosis exacta al paciente. Pulsador o carcasa Boquilla: Ah se coloca la aerocmara (idealmente).

Propelentes Def: Gas licuado por compresin, que a presin atmosfrica pasa a fase gaseosa. Un propelente es un gas derivado de hidrocarburo, utilizado para que se disperse el frmaco y se particularice, sirve como vehculo ya que tiene menos peso y el frmaco tiene mas peso. Tipos Clorofuorocarbono (CFC) daa capa ozono Hidrofluoroalcanos (HFA) No contiene clorina. Qumicamente estable y no inflamable. Sin dao sobre capa de ozono estratosfrica (80% menos de potencial sobre el calentamiento global que CFC). Partculas ms pequeas. Reduce la importancia de la electricidad esttica de espaciadores plsticos. Mejor alcance de va area distal. Los antiguos propelentes eran los clorofurocarbono (CFC) los que daan a las personas, pero daaba mucho la capa de ozono (por que tienen clorina). Por lo que se llego a un acuerdo internacional entre farmacias y empresas que ha sido progresivo hasta el da de hoy para que se utilizara un nuevo propelente que son los hidrofluoroalcanos (HFA). Los HFA tienen nuevas ventajas, siendo la primera que no tiene clorina que es la que no daa la capa de ozono, por lo que contamina menos. Tambin los laboratorios al tener que cambiar el propelente aprovecharon de mejorar el dispositivo como por ejemplo:

 Qumicamente estable y no inflamable (aunque el paciente no debera perforar nunca el dispositivo) No daa la capa de ozono (o mucho menos en comparacin a los CFC). Tiene partculas ms pequeas, ms homogneas, con menor impactacin, es decir, mejoran las propiedades del frmaco en relacin a la velocidad inicial y al tamao de partculas por ejemplo. MEJOR DEPSITO TERAPUTICO!! El hidrofluoroalcano reduce la importancia de la electricidad esttica del espaciador plstico (el frmaco no se queda en la cmara) llegando mas frmaco a la va area distal.

En la imagen podemos ver la pluma (o puff), que es la nube que se ve la que corresponde al frmaco. En el caso de los CFC fjense que nunca se debe utilizar a menos de 5 cm, por lo que cuando el paciente se lo pone directo va a ser un chorro en la orofaringe. A los 10-20 cm la nube es mas homognea, la pluma de hidrofluroroalcano es mas larga, por la densidad de las partculas. Con losa nuevos propelentes (HFA) estn modificando las plumas, las estn haciendo ms homogneas, ms grandes, en la imagen se puede ver que a 10 cm ya es homogneo, por lo que podran haber espaciadores de 10cm, pero es en este estudio la pluma para este determinado frmaco del estudio, por lo tanto, la sugerencia pblica es que hay que asegurarse con el grande, de 15 cm para los nios y 18 cm para los adultos. PLUMA CON HFA ES MS HOMOGNEA QUE CON CFC.

CFC

HFC

COMPARACIN DEPSITO BECLOMETASONA CFC v/s HFA

Hay un estudio en donde se compara el depsito de beclometasona con CFC, en el cual cerca del 90% se deposita en la orofaginge y solo un 4% en el pulmn; mientras que con el HFA se deposita gran porcentaje en las vas areas con un 55% en el pulmn y solo un 29% en la orofaringe. Riesgo de depsito en la orofaringe= En cardipatas.

IDM v/s IDM con dispositivo.

IDM con dispositivo es ms eficiente que sin dispositivo. Espaciadores y Aerocmaras Espaciador= Dispositivo sin vlvulas, solo entrega espacio. Aerocmara= Dispositivo con vlvula, la cual permite que no se mezclen los flujos espiratorios con los inspiratorios. La importancia de ambos dispositivos radica en que: 1. Disminuyen la velocidad del aerosol por lo que disminuye la impactacin inercial 2. Retiene las partculas mas grandes por lo que contribuye a la homogeneidad de la pluma. 3. Permite la evaporacin del propelente. 4. Las aerocmaras retienen por mayor tiempo el frmaco en su interior (2 ms ms que espaciador) disminuyendo la necesidad de coordinacin por parte del pcte.

POR LO TANTO, LA PRINCIPAL DESVENTAJA DE LOS ESPACIADORES ES QUE REQUIERE DE MAYOR COORDINACIN DEL PCTE (ms que los cambios de flujo) LO VA A PREGUNTAR EN LA PRUEBA!!!!!! Pcte. debe tomar aire profundo, y mientras va tomando apretar al mismo tiempo (inspira y apreta o inspira inspira inspira, apreta y siga inspirando) *Cuando se ocupa espaciador o aerocamara la mayor cantidad del frmaco queda en el dispositivo. Sin espaciador o Aerocmara existe un 9% de depsito en el pulmn. Aerocmaras con flujo retrgrado disminuyen la velocidad del flujo (flujo= 0). PARA USAR AEROCMARA SE NECESITA QUE PACIENTE PUEDA PRODUCIR UN FLUJO DE AIRE QUE MUEVA LA VLVULA. POR ESE MOTIVO, EN EL MUNDO PBLICO, NO USAR AEROCMARAS EN MENORES DE DOS AOS (ALGUNOS LACTANTES NO SON CAPACES DE MOVER LA VLVULA) Dispositivo metlico tiene menos esttica por lo que el frmaco que ingresa a la Aw es mayor.

Perdida del Frmaco IDM v/s IDP v/s NBZ En el IDM cuando se usa un espaciador la mayor cantidad de frmaco queda en las paredes del dispositivo 80%. Una de las variables que pueden influir en esto es la carga electrosttica del material a mayor carga ms frmaco queda en el dispositivo. De las diferentes marcas la Nebuchamber tiene menor carga electrosttica ya que es de metal.

* Los dispositivos aparecen en Chile recin en los aos 80 y hoy podemos encontrar muy diversos modelos en el mercado. Recordar que en el sistema pblico nos encontraremos con el tpico espaciador plstico que en trminos generales funciona igual que el resto. A propsito de lo mismo, las cargas elctricas, hay un estudio que muestra que a un espaciador se le puso una capa de detergente (tipo Quix) para disminuir la esttica, aunque jams a un paciente hay que decirle esto, porque lo har con cloro o con detergentes abrasivos o lo hervir, a no ser que el paciente tenga un muy alto nivel de manejo; por lo tanto es algo tcnico, pero NO se lo indique al paciente. Las indicaciones que se le deberan dar son: lave con agua tibia, enjuague con detergente y deje estilar; pero en la prctica slo se les dice, lave con agua y estile (ningn caso secar con papal higinico o toalla nova, ya que altera la esttica y deja restos que el paciente despus puede respirar)

Tcnica Inhalatoria TI1: Lactantes Escoger ESPACIADOR ADECUADO AGITAR el IDM Conectar al espaciador Adosar espaciador a boca Descargar 1 Puff; contar 6-10 respiraciones (o 15 segundos) Sacar, separar, esperar (1-2 min) Repetir

NORMA TCNICA PROGRAMA IRA 2002

Es mejor dar pocas rdenes y claras. Uno de los errores mas comunes es hacer los dos Puff uno tras el otro. Posicin del pcte: El lactante debe estar en sedente y la aplicacin debe ser por atrs sujetando la mandbula. Se debe dar un soporte a la espalda del nio para poder controlar cuando el nio se extienda. Podemos evitar esto flectado el tronco del nio sobre la cadera con nuestro cuerpo. TI1: ADULTOS (PTIMA) Escoger ESPACIADOR ADECUADO AGITAR el IDM y conectar al espaciador Adosar espaciador a boca Descargar 1 Puff e inhalar LENTO (por la impactacin inercial) Y PROFUNDO (por la profundidad de penetracin) ** AGUANTAR AIRE (APNEA permite la sedimentacin) 5 SEGUNDOS Sacar, separar, esperar Repetir A Guide to Aerosol Delivery Devices for Respiratory Therapists . American Association for Respiratory Care.Mayo 2007 . Importante: 1.-No recomendar esta tcnica, si no se est seguro que el pcte. la realizar correctamente.

2.- Un pcte. en crisis asmtica que respira a 30 resp/min no har apnea. Usar tcnica de lactantes en caso de ser necesario. RECOMENDADO POR EL PANCHITO RICUERIENTO: HACER TECNICA DE LACTANTES EN ADULTOS HASTA QUE APRENDAN LA TCNICA PTIMA (5 10 resp). ** Principal desventaja: COORDINACIN DEL PCTE. **TI2: ADULTOS Escoger ESPACIADOR ADECUADO AGITAR el IDM y conectar al espaciador Adosar espaciador a boca Descargar 1 Puff e inhalar lentament 5 A 10 RESPIRACIONES Sacar, separar, esperar Repetir TECNICA INHALATORIA. ERRORES Mala coordinacin (activacin-inspiracin). No agita. Flujo inspiratorio alto. Mltiples activaciones (puff). Inhalacin por la nariz. Posicin inadecuada del paciente y/o del IDM. Mal ensamblaje con espaciador.
D, Hess. Aerosol Delivery Devices in the Treatment of Asthma. Respir Care 2008;53(6):699 723.

Siempre debemos hacer nfasis en la tcnica inhalatoria de nuestros pacientes, recordar que los que ms se benefician son adultos mayores o pacientes peditricos ambos grupos poblaciones con bajo nivel de comprensin. Por lo que hay que buscar una frmula de transmitirle lo importante al paciente de forma clara con no ms de 3 mensajes.

Educacin del paciente: La educacin del paciente debe ser de unos 6-10 minutos ms de una vez. Se le debe pedir que nos muestre lo que aprendi (practica) y cada vez que lo vemos pedir que nos muestre como se inhala una o ms veces.

Ventajas IDM.

Efecto casi inmediato Son portables, el paciente no tiene que andar con toda una mquina. Fcil aplicacin Disminuye incidencia de efectos adversos Escaso riesgo de contaminacin cruzada , aunque no falta la madre que tiene 3 hijos y ocupa el mismo espaciador para los 3, pero en la regla es cada paciente con su inhalador y su espaciador. Tcnica de uso fcilmente reproducible Frmaco es liberado en sitio de accin, tpico Permite uso de microdosis, por lo tanto disminuye los efectos adversos Se puede continuar tratamiento en el hogar, a diferencia del nebulizador. Bajo costo, que es el gran plus adems de tener mejor eficiencia porque tiene mejor depsito (1 en el ranking).

Desventajas IDM Requiere ALTA coordinacin del pcte (desventaja ms importante) Alto depsito orofarngeo. Potencial sobreuso. No todos medicamentos disponibles.

APLICACIN CLNICA. El mensaje es repasar frmacos, ver su mecanismo de accin, el inicio del efecto, la duracin del efecto, los efectos colaterales, la indicacin y dosficacin y revisar algunos nombres comerciales Broncodilatadores - Salbutamol - Salmeterol - Bromuro de Ipratropio - Asociaciones Antiinflamatorios - Budesonida - Beclometasona - Fluticasona Antibiticos A propsito de sutilezas, hay espaciadores que vienen en los dispositivos asociados a una traqueotoma o a tubos conectados a pacientes en UCI, los principios son los mismos que uno convencional en relacin al espacio y al volumen por ejemplo.

Nebulizadores Pulverizan lquido en pequeas partculas. El frmaco es diluido en suero fisiolgico.(SBT volumen de llenado en reservorio = 4ml; (0.5ml /3.5ml SF 1ml /3.0ml SF) Se administra mediante un sistema jet y mascarilla. Requiere flujo gaseoso de 6 8 L/min. Tiempo de NBZ 5-7 min. Los nebulizadores pulverizan lquido en pequeas partculas (lquido sube por capilaridad). El frmaco es diluido en suero fisiolgico, por ejemplo una dilucin de 0.5ml de SBT con 3.5ml de suero fisiolgico o 1ml de SBT con 3ml de suero que es lo que en general se ocupa. Esto se administra a travs de un sistema de Jet y una mascarilla, ac es donde uno pone los ml. Adems requiere un flujo gaseoso (aire o mezcla) de 6 a 8 Lt/min y un tiempo de nebulizacion de 5 a 7 minutos, pero puede ser ms.

El sistema jet lo que hace es pulverizar, utiliza el efecto Venturi, al haber una restriccin aumenta el flujo de aire, aumenta la velocidad y como aumenta la velocidad disminuye la presin lateral se succiona. Luego se pulveriza este frmaco o mezcla, este es el nuevo componente, se pulveriza por el flujo de aire, y hay algo ms que es como un "colador", las partculas muy grandes se depositan o quedan abajo y solamente pasan las pequeas. Este es el principio de los nebulizadores.

Nebulizadores tipo JET 1.-Convencionales: Bajo dbito:<0.3ml/min 1-10 % al pulmn Bajo costo > Tiempo de duracin HUDSON Se usan en laringitis por ejemplo y en algunos servicios de urgencia aun se ocupan, Hudson es su marca. Lo importante es que son de bajo debito de menos de 0,3 ml/minuto (bajo rendimiento) lo que se demora en nebulizar la solucion; tiene un porcentaje de absorcin del 1-10%; tienen bajo costo y el tiempo de duracin es mayor por el bajo rendimiento (un poco ms de 7minutos.) 2.-Alto dbito: 0.3ml/min. Mejor entrega de frmaco. 10-20 % al pulmn.

Micronebulizador Pari LC Plus (TM) Nebulizadores nuevos, ocupan los mismo principios pero son de alto debito, tiene mayor exigencia, ms de 0.3 ml/minuto, mayor entrega de frmaco (alto flujo) y est demostrado que tiene mejor depsito en el pulmn, del orden del 10-20%. Es ms caro Hay varias marcas, est la marca PARI LC, que est en la gua de fibrosis quistica, donde dice "nebulizacin con nebulizador y compresor Pari", los nebulizadores de alto debito deben tener un compresor adecuado (cada nebulizador debe tener su compresor), son distintos porque los compresores deben entregar la presin suficiente para que se genere el flujo que requiere el sistema de alto debito.

ES IMPORTANTE CONOCERLOS EN FOTO. Desventajas: Alto costo, el nebulizador ms el compresor no es muy barato. Altas dosis iniciales. Ej: una nebulizacin corresponde a 30 puff de salbutamol (macrodosis). Mayor riego de infeccin. No son portables. Requieren una fuente de poder El tiempo de administracin es mayor. Ventajas: Permite el uso de oxigeno No requiere coordinacin (no hay que decirle que agite, que conecte, por eso en un paciente adulto mayor, postrado, que no coordina muy bien, podria discutirse sobre si ser mejor usa un IDM o un NBZ) LA GRAN VENTAJA QUE TIENE ES QUE PERMITE EL USO DE MAYOR GAMA DE FRMACOS, es el fuerte de la NBZ, porque en esta campo corre solo, ya que permite el uso de broncodilatadores, antiinflamatorios, surfactante, adrenalina, mucoltico, soluciones hipertnicas, ANTIBITICOS, esta en la gua clnica de la fibrosis qustica (est garantizado). Uso ATB en FQ

GUIA CLINICA FIBROSIS QUISTICA. 2007. MINISTERIO DE SALUD

En FQ: tratamiento antibitico en aerosol, usar compresor y nebulizador Pari MC Plus. Se indica en esta tabla el antibitico, la dosis, la va de administracin que es la NBZ y la duracin. Tiene que ser de alto debito porque el antibitico es ms denso. Comentario profe Orlando: Un aspecto tcnico, es que al aplicar la nebulizacin principlmente los convencionales que son los que nosotros nos vamos a encontrar generalmente y es por que se prefieren el uso de IDM es que el personal cuando se aplica la nebulizacin lo hacen con poco criterio tcnico, por ejemplo una de las recomendaciones es que cuando el tiempo de nebulizacin se extiende sobre el recomendado de 5-7 minutos pueden haber un efecto rebote, porque cuando se mezcla suero fisiolgico con SBT el resto que queda al tenerlo 10-12 minutos lo que queda es un poco hipertnico del suero fisiolgico, ya que va a estar ms concentrado con sal, y la sal es mas pesada, por lo que el suero se diluye primero y la sal quedar abajo y este efecto puede generar una nueva broncocostriccin. Otra cosa es que el receptculo debe estar vertical (en los convencionales), el paciente debe estar sentado y a veces vemos pacientes acostados nebulizandose, entonces muchos de los errores y el hecho de que no se logren los efectos es porque no se aplica bien desde el punto de vista tcnico.

Inhaladores de polvo seco Son capsulas de polvo, recuerden que el aerosol las partculas son liquidas, aqu son slidas. El paciente inhala y el flujo de aire hace que esa partcula que est el frmaco que son esas pelotitas blancas chicas y el carrier (lactosa) es las pelotitas negras (diapo) estn unidos, entonces el paciente toma aire y pasa por una rejilla y esa los separa, esta rejilla tambin da la dosis. Tambin hay un gran depsito a nivel de orofaringe. El frmaco est mezclada con lactosa que se queda pegada en la Aw alta y lo dems pasa al pulmn. El paciente toma aire, el frmaco se particulariza por el flujo, por esta rejilla y el paciente recibe partculas mnimas las inhala, por lo tanto el paciente necesita un flujo inspiratorio mnimo para sacar el frmaco, por lo tanto limita el numero de pacientes ya que en ningn caso se usa en lactantes y en pacientes adultos mayores se podra discutir. El costo es bastante alto, por lo tanto ac en Chile existen en la parte privada Ventajas: Son porttiles (ms cmodos para adolescentes porque son pequeos y no necesitan cmaras). Sin propelente Activados por flujo inspiratorio.

Hay dos sistemas (distintos tipos de dispositivos): Diskus Desventajas: Necesita un flujo inspiratorio mnimo, no todos los pueden hacer. Se descartan los lactantes y los adultos mayores, que precisamente son los que ms se enferman Alto costo. (principal desventaja).

Ventaja Adherencia. No requiere coordinacin.

Turbuhaler, que el paciente tiene que girar, pone la boca e inhala.

Comparacin de los tres dispositivos (IDM, NBZ, IPS).

En relacin al depsito del frmaco en los pulmones vemos que en esta revisin de cuatro estudios diferentes: IDM = 9% IDM + espaciador = 15% NBZ = 12% IPS = 13% En definitiva si solo le ponemos el espaciador, da lo mismo que sea metlico o con aerocmara, ya vamos a estar en el primer lugar. As que lo importante es enfocarse en la tcnica inhalatoria.

Otro estudio compara el porcentaje de depsito de salbutamol con el uso de tres dispositivos: 1.- Nebulizador Pari 2.- Babyhaler (aerocmara con dos vlvulas) 3.- Nebuchamber (aerocmara metlica)

Entre la aerocmara metlica y la plstica con la pelcula de detergente no hay diferencia significativa (si hubiera un espaciador plstico sera mas o menos igual), pero la nebulizacion con Pari es menor, hay mayor diferencia. En la carrera de salbutamol con IDM y NBZ gana IDM.

Este es otro estudio donde hay dos variables. La primera en blanco es el porcentaje de depsito y en la barra negra el efecto clnico visto segn la mejora del VEF1 utilizando de nuevo IDM, IPS y NBZ. En relacin al deposito a un mayor depsito con el IDM (11%) y en el efecto clnico visto segn el Vef1 que sube un 35% con el IDM y entre el IPS y el NBZ no hay mayor diferencia. Por lo tanto el IDM tiene mejor deposito y un mejor cambio del Vef1. Por ltimo hay un metaanalisis (evidencia A) que dice que despus de 5 estudios confiables, aleatorios y controlados se concluye a favor del IDM + el espaciador versus el NBZ, por lo que el uso de IDM + Aerocamara es ms efectivo en trminos de disminucin de la hospitalizaciones y mejora del Score Clnico que la NBZ al usar B2 agonistas en nios menores de 5 aos con exacerbaciones moderadas y severas de sibilancias o asma. Es sper acotado porque son pocos estudios y tipo de poblacin limitada, pero es una muy buena evidencia.

Ejemplo Si tengo un pcte. con crisis asmtica, con hipoxemia severa 60% de Sat O2, obstruido severo, en vez de darle 20 puff, lo nebulizo porque as le entrego salbutamol y O2 de una sola vez.