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Los lmites de la especializacin mdica

Carlos Lavalle Montalvo*

Se define lo que son las especialidades mdicas y se hace una narrativa breve de la historia de las mismas. Las especialidades mdicas nacen como una necesidad de limitar los campos del conocimiento debido al rpido crecimiento cientfico y tecnolgico que hace imposible abarcar con competencia todos los conocimientos, habilidades, actitudes y valores que requiere la prctica integral de la medicina. Los lmites de las especialidades mdicas se encuentran en la extensin y profundidad de los conocimientos por adquirir y en los dominios por alcanzar. En principio, se dividen por ciertas caractersticas generales de los pacientes por estudiar (gnero, edad) o por la

SecretarioAcadmico de la Disivisin de Estudios de Postgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.

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divisin en rganos, aparatos y sistemas, por opcin teraputica (mdica o quirrgica), por enfoque tecnolgico (laboratorio, imagenologa diagnstica y teraputica). Los lmites tambin estn contenidos por las leyes de la oferta y la demanda; de acuerdo con esto, la duracin, programas acadmicos y va de entrada (directa o indirecta) de las residencias mdicas debe ser un sistema plstico susceptible de modificarse de acuerdo con los cambios demogrficos, epidemiolgicos y asistenciales de la poblacin. Se analizan los lmites definidos en los programas acadmicos que emanan de los subcomits del Plan nico de Especialidades Mdicas (PUEM). Estos subcomits estn integrados por especialistas reconocidos (profesores titulares y adjuntos de los cursos), por autoridades educativas y un integrante de los consejos de especialidades. En Mxico hay actualmente un dficit de mdicos especialistas en diversa reas del conocimiento. Por este motivo se hace un anlisis de la duracin de las especialidades mdicas en Mxico y se compara con la de otros pases. En parte debido al avance de los conocimientos las especialidades mdicas han aumentado en nmero y han visto crecer su rea de influencia o han cambiado su nombre. Los cursos de alta especialidad satisfacen los requisitos de competencia de una sociedad cada vez ms demandante de calidad, oportunidad y seguridad. Las especialidades mdicas comenzaron a delinearse en Mxico a finales del siglo XIX como una consecuencia de las necesidades de atencin y del avance cientfico y tecnolgico derivado de la Revolucin Industrial. La sistematizacin del conocimiento dio como resultado la divisin laboral y la adjudicacin de responsabilidades. Lo anterior estableci lmites a las especialidades derivados de programas acadmicos reconocidos por el binomio hospital sede-institucin educativa. El avance cientfico ha redundado en prevencin y tratamiento oportuno para beneficio de los pacientes.
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dEfinicin y concEptos gEnEralEs


Las especialidades son ramas de la ciencia mdica que comprenden campos del conocimiento definidos desde diferentes puntos de vista que convergen para darles validez legal y jurdica. Se caracterizan por tener metodologa propia, aunque no exclusiva, y un campo propio de investigacin. Al reconocer en la definicin que son parte de la ciencia mdica, se comprende que estn sujetas al constante avance de los conocimientos biolgicos y tecnolgicos. Su objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad a travs de la competencia del mdico especialista, con el propsito de brindar atencin de excelencia que garantice la seguridad del paciente. Tanto la medicina general como la familiar (como especialidad) tienen un amplio campo de accin en lo que a cobertura se refiere (atienden 85% de los pacientes); ambas cumplen por esta razn con una importante funcin social; sin embargo, dado el avance cientfico y tecnolgico no es posible ser un diletante de la medicina, no es posible saber todo de todo y tener las destrezas necesarias para realizar y dominar los amplios campos del conocimiento. Las especializaciones mdicas, por otro lado, tienen la desventaja de que cada vez se sabe ms de menos (reduccionismo), sin embargo, se derivan de la necesidad de profundizar en el campo del conocimiento y en el dominio de habilidades y destrezas particulares de su campo de accin. La divisin de la medicina en especialidades se cre como una necesidad de mejorar la calidad de la atencin y de responsabilizar el ejercicio de las acciones mdicas en los diferentes mbitos de la salud. Las especialidades mdicas nacen como un campo de conocimiento que permite la divisin del trabajo y por lo tanto la profesionalizacin del mismo; permiten adjudicar responsabilidad profesional y por ende garantizar el ejercicio tico de las diferentes disciplinas al definir la actividad mdica en territorios de jerarqua, dominio y excelencia en la atencin con objeto de garantizar la se96

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guridad del paciente. La divisin del trabajo favorece, por otro lado, el proceso educativo y llegar a travs de la prctica reiterada, al ser, al saber y al saber hacer; a ser un experto en las actividades que se realizan y que son propias de la especialidad en estudio. El dominar un campo de conocimiento permite tener a la vez autoridad moral y profesional en un rea restringida del campo de la salud. Qu ventajas proporciona la divisin del trabajo? Las especializaciones mdicas permiten que el mdico sea competente en campos limitados del conocimiento. El reduccionismo permite un mejor desarrollo de las habilidades y destrezas del mdico especialista, permite ahorrar tiempo y costos al resolver con mayor eficiencia y eficacia los problemas de salud en un lapso menor. Incrementa la posibilidad de ser creativo al brindar un panorama mayor de las oportunidades de investigacin al colocar al mdico en la frontera del conocimiento. Sntesis histrica La educacin y formacin mdica comenzaron a sistematizarse en Francia en el siglo XIX al reglamentarse por Philippe Pinel la disponibilidad de los mdicos en guardias de 24 horas. Los primeros mdicos especialistas en las dos ramas principales de la medicina (medicina interna y ciruga) se graduaron en 1802 en el Hospital coles de Sant en Pars, Francia. El primer programa acadmico con reconocimiento universitario fue creado a mediados del siglo XIX por Teodoro Billroth, en Viena (FigURA 1). A finales del mismo siglo (1897), William S. Halstead fund lo que actualmente son las residencias mdicas en el Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland. Las especializaciones mdicas comenzaron a delinearse en Mxico durante el ltimo tercio del siglo XIX en el Hospital Jurez dominadas por la medicina y ciruga en un primer plano. No fue sino hasta principios del siglo XX que stas se constituyeron en campos definidos del conocimiento y se integraron como tales en el Hospital
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Figura 1. Theodor Billroth (1829-1894)

General de Mxico bajo la influencia de la escuela clnica francesa. As tenemos que en 1910-1911 haba en la Escuela Nacional de Medicina ocho asignaturas en el posgrado (Rodrguez, 2010), a saber: psiquiatra, oftalmologa, dermatologa, ginecologa, pediatra clnica y quirrgica, bacteriologa y anatoma patolgica. La pediatra y la psiquiatra se consolidaron en sus propios hospitales. En 1942 se organizaron en el Hospital General de Mxico los programas para internados y residencias mdicas que relegaba a un plano secundario la tutora como nico medio de formacin de especialistas. En esa misma dcada de gran desarrollo de la medicina mexicana se fundaron el Hospital Infantil de Mxico (1943), el Instituto Nacional de Cardiologa (1944) y el Hospital de Enfermedades de la Nutricin (1946).1 Es as como el binomio hospital-Universidad comenz a definir y delimitar las diversas especialidades que actualmente conforman el mbito de la medicina.
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La organizacin de los cursos y residencias mdicas tuvo un rpido crecimiento a partir de la segunda mitad del siglo XX, posterior a la segunda guerra mundial que impidi la comunicacin con Francia y favoreci el desarrollo en Mxico de la medicina americana con la formacin de especialistas en los Estados Unidos. En el IMSS la educacin y la formacin de especialistas se inici en el Hospital General del Centro mdico La Raza. A principios de la segunda mitad del siglo XX (1960) el Hospital General del Centro Mdico Nacional del IMSS recibi un fuerte impulso gracias al apoyo decidido del Dr. Bernardo Seplveda, en ese tiempo jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. En el mismo ao el Curso de Ciruga Plstica y Reconstructiva del Hospital General fue el primero en tener un programa acadmico con reconocimiento universitario. En 1912 los alumnos de la Escuela Nacional de Medicina ascendan a 541. En 1966 se aprobaron los cursos de las primeras 22 residencias mdicas en varios hospitales o sedes del pas. Dos aos ms tarde se aprobaban cuatro programas ms aumentando su nmero a 26. Actualmente, cien aos despus, solo en el posgrado, la Facultad de Medicina de la UNAM cuenta con 78 especialidades y 9044 alumnos lo que constituye 40% de los especialistas en formacin de todo el pas (Cuadro I). La estructura formal de las residencias en Mxico dio pasos gigantescos gracias a diversos hechos que en su conjunto les han dado validez y prestigio. En primer lugar la relacin del binomio hospitalUniversidad que asegura el cumplimiento del programa acadmico en sedes con la infraestructura adecuada para el desarrollo del proceso enseanza-aprendizaje. Otro punto importante para su cimentacin fue la instauracin del Examen Nacional de las Residencias Mdicas (ENARM); este examen selecciona de aproximadamente 22,000 aspirantes anuales a seis mil que ingresan a las plazas ofertadas por las instituciones de salud. La evaluacin de las competencias adquiridas durantes las residencias mdicas se vio organizada y reforzada con
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Cuadro I. El posgrado de la Facultad de Medicina UNAM en cifras. Ciclo 2010-2011.


78 Programas de Especializacin Mdica 544 96 9,044 1,469 44 282 175 724 Cursos Hospitales Residentes Profesores Comits Acadmicos Cursos Alumnos

Programas de Alta Especialidad

Fuente: Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.

el Plan nico de Especializaciones Mdicas (PUEM) de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Este plan unifica los programas acadmicos de las especialidades, les da tal coherencia y fortaleza que en los programas acadmicos se basan los exmenes realizados por los Consejos de Certificacin de las diversas especialidades. En su conjunto, el modelo educativo est constituido por un proceso dinmico, elstico, que se adecua a los avances cientficos y tecnolgicos y a los cambios culturales, demogrficos y epidemiolgicos. La plasticidad permite la desaparicin de algunas especialidades como la tisiologa y la venereologa de la poca romntica de la medicina a las nuevas especialidades basadas en la biologa molecular e imagenologa.

los lmitEs dE las EspEcialidadEs


Fragmentar el conocimiento es un mal necesario debido al enorme desarrollo cientfico y tecnolgico de los ltimos aos y que segura100

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mente ser mayor en las prximas dcadas; es ir a contracorriente de la tendencia natural de la unificacin del conocimiento que ha sido la base del pensamiento de hombres ilustres como Giordano Bruno y Albert Einstein. Con la fragmentacin del conocimiento se pierde con frecuencia el panorama global, se ven los rboles y se pierde el bosque y sus interacciones ecolgicas. Grandes errores se han cometido por no tener una imagen completa del rompecabezas. Sin embargo, no hay manera de imponer el lmite a las especializaciones mdicas porque tampoco hay manera de saber hasta dnde avanzar el conocimiento y hasta dnde ser necesario fragmentarlo. Pensar en los lmites de las especializaciones es pensar en contener el desarrollo cientfico y tecnolgico, algo que va en contra de la naturaleza del hombre. En aos recientes se han agregado nuevas especialidades en el panorama mundial tales como: cardiologa intervencionista (1999), trasplante heptico, medicina del sueo y medicina de hospicio y cuidados paliativos (2006-2008), y trasplante cardiaco y falla cardiaca avanzada (2010). En Mxico, algunas de estas especialidades terciarias estn comprendidas en los cursos de alta especialidad (cardiologa intervencionista, medicina del sueo). Las especialidades constituyen campos del conocimiento con fronteras no muy bien delimitadas, de hecho, todas las especialidades se imbrican unas con otras en menor o mayor grado. No es posible fragmentar con precisin, lo que est estrechamente entrelazado, en territorios nicos y bien definidos, no es posible ni anatmica ni funcionalmente. Como ejemplo tenemos que la endocrinologa y la reumatologa no pueden entenderse sin la medicina interna y la medicina interna es la interaccin de las partes de un todo. Cmo podemos definir dnde se inicia y dnde termina una especialidad? En trminos generales las especializaciones mdicas comienzan a dividirse, como se mencion, por caractersticas comunes que pueden incluir: gnero (gineco-obstetricia), edad (pediatra, medicina interna, geriatra), amplitud del campo de conocimiento (medicina familiar, medicina interna, pediatra, ciruga general), tipo
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de tratamiento (mdico [medicina interna] o quirrgico [ciruga general]), por imgenes de gabinete y aplicacin teraputica (Imagenologa diagnstica y teraputica, medicina nuclear), enfoque epidemiolgico (epidemiologa clnica), por rganos (cardiologa), aparatos y sistemas (aparato respiratorio, sistema nervioso), por mtodos diagnsticos (laboratorio, anatoma patolgica, imagenologa diagnstica y teraputica), por patogenia (infectologa, oncologa), etc. Los rganos tienen fronteras mejor definidas anatmicamente. Otras especialidades no estn tan bien circunscritas, vgr, gastroenterologa que comprende rganos de diferente estirpe histolgica y diferentes funciones hormonales y regulatorias. Una definicin menos clara est dada entre la hematologa y la oncologa. La hematologa sin las leucemias y linfomas se ve restringida prcticamente al estudio de las anemias y trastornos de la coagulacin. Aqu la definicin territorial no es anatmica, es funcional e histopatolgica. De acuerdo con lo anterior, los lmites de las especialidades estn marcados de acuerdo con preceptos anatmicos y funcionales, por dimensiones tales como extensin y profundidad y por las leyes del mercado (oferta y demanda). Los lmites de las especializaciones mdicas se establecen por la necesidad de realizar actos y procedimientos que favorecen el buen desempeo de la especialidad en un campo que le es propio. Estos lmites, en ocasiones no muy precisos, los establecen y los hacen cumplir tanto los subcomits acadmicos encargados de evaluar el buen funcionamiento de las sedes y el cumplimiento de los programas acadmicos, como los consejos de especialidad que certifican los conocimientos y competencias de los especialistas en todas las reas comprendidas en los programas acadmicos. El no respetar los lmites de las especializaciones mdicas marcados por los programas acadmicos, el diploma universitario (que otorga grado acadmico) y la cdula de especialista correspondiente, tiene implicaciones de responsabilidad profesional. No se debe
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ejercer una especialidad, ni invadir el rea de otra si el campo de conocimiento no est contemplado en el programa acadmico de la especialidad que con derecho se ejerce; en otras palabras, no se deben realizar tratamientos o procedimientos que sean del campo exclusivo de una especialidad sin el reconocimiento universitario y sin la cdula de especialista correspondiente2. Aqu es pertinente sealar que solo los consejos de las especialidades mdicas pueden extender el certificado de especialista, aunque debe mencionarse que la certificacin es voluntaria; est en proceso la modificacin a la Ley General de Salud para que sea obligatoria. Tomando en consideracin los lmites ya sealados, stos se refuerzan a partir de programas acadmicos coherentes y uniformes. Una aportacin significativa en el avance y definicin de las especialidades mdicas lo constituy la creacin del Plan nico de Especialidades Mdicas (PUEM) de la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Fue a partir de una convocatoria nacional (1991) promovida por el Dr. Juan Ramn de la Fuente, en la que participaron las instituciones de salud, la Academia Nacional de Medicina y los consejos de certificacin, que se cre y se instaur el PUEM (1992). Dicho plan dio uniformidad a los programas acadmicos basados en competencias con cuatro actividades asistenciales y acadmicas principales: el trabajo de atencin mdica y tres seminarios, el de atencin mdica, el de investigacin y el de educacin; dicho plan, con sus programas acadmicos, define los lmites de las especializaciones mdicas de acuerdo con los avances del conocimiento. El cumplimiento y supervisin de los programas acadmicos se lleva a cabo por las visitas que se realizan a las sedes hospitalarias por los subcomits acadmicos del PUEM, integrados por profesores titulares y adjuntos de los cursos. Los consejos de especialidades tienen como finalidad evaluar y garantizar las competencias profesionales de los alumnos y la seguridad de los pacientes; al evaluar a los alumnos, indirectamente evalan a los profesores y a las sedes de los cursos.
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duracin y va dE Entrada dE las EspEcializacionEs


mdicas

La duracin de las residencias mdicas depende de lo complejo de los conocimientos, actitudes y destrezas por adquirir, de las competencias por alcanzar y de la presin que ejerce la demanda laboral. La va de entrada depende del programa acadmico y de las presiones laborales que impactan a la oportunidad de la atencin. Ha sido evidente en los ltimos diez aos la disminucin gradual y progresiva del nmero de mdicos en ciertas especialidades, hecho que se ha visto agravado por el incremento en las demandas de la poblacin y la creacin de nuevas unidades hospitalarias. La disminucin ha sido tan significativa, que se ha calculado que slo el IMSS contratar en los prximos cinco aos 30, 000 mdicos especialistas aproximadamente (Figura 2). Con objeto de acelerar la formacin de los especialistas requeridos, el IMSS ha establecido las residencias semi-presenciales de medicina familiar y de urgencias mdico-quirrgicas. Por otro lado, el IMSS ha acelerado la formacin de especialistas en especialidades de difcil cobertura. Estos tres cursos tienen nicamente validez institucional an cuando cuenten con aval universitario. El problema del IMSS en cuanto al requerimiento de mdicos especialistas refleja la seriedad de la situacin a nivel nacional. Los datos de esta institucin en 2007 revelan que el porcentaje de jubilaciones para el 2012 ser mayor de 20% en anestesiologa, oftalmologa, neumologa, salud en el trabajo, otorrinolaringologa, medicina familiar, urgencias, cardiologa, traumatologa y ortopedia, ciruga general, pediatra mdica y endocrinologa; que el nmero de jubilados ascender a 13,050 y las necesidades proyectadas de formacin para dicha fecha ser de 14,271 mdicos especialistas, para el 2015 de 23,960 y para el 2025 de 34,600. El dficit de mdicos familiares para el 2015 ascender a ms de 6,000. Contrario a lo que se piensa,
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Necesidades de Formacin de Mdicos Especialistas Diagnstico 2009-2015


Necesidades de formacin de recursos humanos para la salud Proyeccin jubilaciones 2010-2015 Plazas nuevas por programas mdicos 2009-2011 Plazas nuevas por obra 2009-2011 Plazas vacantes 2009 0

23,960

13,050

2,427

4,520

3,963

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

Nmero de plazas vacantes Fuente: http://www.imss.gob.mx

Figura 2. Plazas vacantes y necesidades de formacin de mdicos especialistas en el IMSS.

el dficit de gineco-obstetras y pediatras ocupar el segundo y tercer lugar respectivamente debido a que el ltimo censo poblacional muestra que la poblacin total de Mxico es de 112, 336, 538 habitantes de los cuales 29.3% tiene menos de 14 aos de edad debido
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a una tasa de natalidad mayor a la esperada. Las instituciones que ofertan el mayor nmero de plazas para la formacin de mdicos especialistas son el IMSS, la Secretara de Salud Federal y el ISSSTE, en este orden. En resumen, la disminucin en el nmero de especialistas es debida a diversos factores entre los cuales se encuentran: 1) La distribucin irregular de los mdicos sin tomar en consideracin el tamao o las necesidades bsicas de la poblacin; prcticamente 50% de los especialistas residen en las grandes ciudades y muy pocos en los municipios y reas rurales. 2) Influye el nmero de especialistas que se han jubilado por edad o aos de servicio institucional. 3) El nmero de especialistas que son incorporados en la medicina privada (radilogos y urlogos principalmente). 4) El fallecimiento y la lentitud con la que estos mdicos son sustituidos. 5) La duracin de las residencias mdicas y la va de entrada a las especialidades (directa o indirecta). 6) Influye tambin el nmero limitado de plazas ofertadas en relacin con las demandas de atencin. La va de entrada es determinante para la seleccin de la especialidad por estudiar. Como ejemplo tenemos dos especialidades: en geriatra que tena medicina interna como prerrequisito de acuerdo con las modificaciones del PUEM del 2007, con cambiarla de entrada directa, de no tener ninguna solicitud, stas ascendieron a 350 como primera opcin y a 1,300 como segunda opcin. Cuando medicina nuclear incorpor en 2007 un ao de medicina interna como requisito previo, las solicitudes de aspirantes a la especialidad disminuyeron de 20 en promedio por ao a ninguna en los ltimos tres aos. Es urgente eliminar el requisito previo para volver a formar mdicos especialistas en medicina nuclear como lo ha demostrado el cambio realizado en geriatra. Por otro lado, tenemos residencias de ms de cuatro aos de duracin (Figuras 3 y 4). Un ejemplo de una especialidad de larga duracin es la neurociruga; en Mxico se necesitan neurocirujanos ya que la primera causa de mortalidad entre los jvenes de 16 a 29
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Especialidades Mdicas de entrada directa duracin en aos Aos 7.0 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0

0.0

UK (Imperial College) Anestesiologa Ciruga General

Mxico (UNAM)

EUA (Mich Univ)

Espaa (Hosp 12 Oct)

Canad (McGill Univ)

Ginecologa y Obstetricia Medicina Familiar

Medicina Interna Pediatra

Nota: No se encontr en la oferta educativa del Hospital 12 de Octubre en Espaa la especialidad de Medicina Familiar, no obstante para efectos de esquematizacin se consider la duracin que seala el Boletn Oficial de Estado de ese pas.

Fuente: Oferta educativa publicada en los sitios web de las instituciones de educacin superior que se mencionan al 2 de octubre, 2010.

Figura 3. Comparativo de duracin en aos de seis especializaciones mdicas de entrada directa en diversas universidades en 2010, mbito internacional.

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Especializaciones Mdicas de entrada directa. Aos de duracin.

8.0

7.0

6.0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0.0

ga ga ular ga olo iolo rolo ngi Vasc ard nte A a C troe ug Gas Cir
Mxico (UNAM) Canad (McGill Univ)

r Neu

olo

ga R

a eum

tolo

ga

Uro

log

Chile (Pont Univ Chile) UK (Imperial College)

Fuente: Oferta educativa publicada en los sitios web de las instituciones de educacin superior que se mencionan al 2 de octubre, 2010.

Figura 4. Comparativo de duracin de seis residencias de entrada indirecta 2010. Comparativo con 3 universidades en el mbito Internacional.

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aos son los traumatismos por accidentes o violencia; actualmente, la duracin de la especialidad es de seis aos, una formacin lenta para una necesidad imperiosa de los servicios de urgencias (Figura 5). Mientras sufrimos de carencia de especialistas tenemos un gran nmero de mdicos generales que no pueden aspirar a realizar su residencia por las limitaciones que imponen las plazas ofertadas por las instituciones de salud para la formacin de mdicos especialistas y el Examen Nacional de Aspirantes a las Residencias Mdicas.
Duracin de los programas de residencias mdicas del PUEM 30 26 25 21 Nmero de programas 20

15 10

14

10

5 1 0 3 4 5 5a6 6 1 6a7 1 6,7 u 8 2 7 1 8 1 8a9

Aos de duracin Fuente: Divisin de Estudios de Posgrado, Facultad de Medicina, UNAM.

Figura 5. Duracin de los Programas de las Residencias Mdicas del PUEM. 109

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cmo podEmos rEsolvEr Estos proBlEmas?


1. Con una proyeccin a largo plazo de las necesidades de mdicos especialistas a nivel nacional. Es una necesidad nacional y no solamente institucional. 2. Con un diagnstico situacional de las necesidades asistenciales del pas por regiones, estados, municipios y reas rurales. 3. Con la creacin de un sistema nico de salud desde el punto de vista funcional. 4. Ajustando y normando la duracin de las residencias mdicas a las necesidades reales del pas. Actualmente hay dficit nacional de mdicos especialistas en reas crticas como son: medicina interna, terapia intensiva (medicina del paciente en estado crtico), urgencias mdico-quirrgicas, gastroenterologa, imagenologa diagnstica y teraputica, urologa, nefrologa, cardiologa, neumologa, medicina nuclear y neurociruga. En otros campos, pediatra y gineco-obstetricia, por mencionar dos ejemplos, la demanda ha disminuido de acuerdo con la disminucin en las tasas de natalidad, aunque no tanto como se esperaba de acuerdo con el ltimo censo de poblacin como ya se mencion. 5. Con el otorgamiento de becas y estmulos econmicos de acuerdo con regiones y necesidades asistenciales. 6. Con la contratacin de mdicos de especialidades en zonas de difcil cobertura a travs de un fondo multi-institucional (IMSSISSSTE-SSF) que mejore sus percepciones econmicas. Cursos de posgrado de alta especialidad Las especialidades han ampliado sus lmites en profundidad con los cursos de alta especialidad. Con el gran avance cientfico y tecnolgico de los ltimos treinta aos se ha modificado el currculum acadmico de la mayor parte de las especialidades. Nuevas tecno110

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logas y avances cientficos han complicado el panorama mdico y han hecho ms difcil el dominio completo de algunas especialidades. Estos avances han modificado los estudios de licenciatura y de posgrado con el desarrollo de la biologa molecular, de la genmica, protemica y transcriptmica, de la imagenologa molecular, por mencionar algunas materias que han enriquecido el conocimiento cientfico y que han disminuido la incertidumbre del quehacer mdico. Estos avances han modificado tanto el nombre como el mbito de influencia de diferentes especialidades. Todos estos procedimientos diagnsticos y los nuevos recursos teraputicos han hecho necesarios estudios posteriores a las especialidades mdicas. Estos cursos que incluyen diplomados y cursos de alta especialidad, varan en duracin de seis meses a dos aos y permiten adquirir conocimientos y destrezas especficas que aseguran la realizacin de procedimientos complicados con la seguridad del experto. Como extensin de cursos formativos permiten obtener conocimientos y destrezas de alto grado de dificultad en campos especficos del conocimiento que son privativos de las especialidades respectivas. Los cursos de alta especialidad estn diseados para cerrar la distancia entre el profesionista ya formado y los avances clnico-teraputicos y tecnolgicos ms recientes. Son cursos que no constituyen una especialidad en s misma y cuya denominacin diferente debe estar acorde con las capacidades adquiridas. Son cursos cuyo contenido terico-prctico requiere de la repeticin sistemtica, necesaria y suficiente para alcanzar el grado de experto en algunas tcnicas en el ya de por s reducido campo del mdico especialista. Hay un sinnmero de ejemplos de estos conocimientos, destrezas y actitudes adquiridos en los diplomados o cursos de alta especialidad: en oftalmologa hay cursos de alta especialidad en retina, segmento anterior, glaucoma, estrabismo; en cardiologa, el cardilogo intervencionista (hemodinamia) realiza cateterismos y colocacin de stents o toma cursos de alta especialidad en cardiologa nuclear; el neurocirujano recibe capacitacin en ciruga estereotxica o gamma-knife; el reumatlogo pueden optar por cursos
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de artroscopa y el ortopedista por cursos de ciruga artroscpica de mnima invasin de hombro, rodilla y tobillo, etc. Los cursos de alta especialidad han proliferado de acuerdo con los avances y dificultades para el dominio de los progresos tecnolgicos. En la Divisin de Estudios de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM hay registrados en el 2011 un total de 272 cursos de alta especialidad que cuentan con 731 alumnos. Las Jornadas Anuales de Investigacin de estos cursos son una muestra fehaciente del grado de competencia acadmica alcanzado por estos alumnos. En resumen, las especializaciones mdicas son un valioso instrumento que garantiza la calidad de la atencin y brinda seguridad al paciente. Son, con el PUEM, un sistema plstico que permite su adecuacin de acuerdo con las demandas de atencin y que les permite variar en nmero, en amplitud y profundidad de acuerdo con los avances cientficos y tecnolgicos.

rEfErEncias
1. 2. 3. ANUIES. Catlogo electrnico (CD) de licenciatura universitaria y tecnolgica y Posgrdo en IES afiliadas a la ANUIES 2008. Boletn Oficial del Estado (Espaa) BOE Nm. 105 (Martes 3 de mayo de 2005). Seccin 7188 Programa Formativo de la Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria., pp. 15182-15225. Boletn Oficial del Estado (Espaa) BOE Nm. 45 (Jueves 21 de febrero 2008). 3176 Real Decreto 183/2008 de 8 de febrero, por el que se determinan y clasifican las especialidades en Ciencias de la Salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formacin sanitaria especializada, pp. 10020-10035. Cassel CK and Reuben DB. Specialization, Subspecialization and Subsubspecialization in Internal Medicine. New England Journal of Medicine 2011, 364:1169-73.

4.

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5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

DEP-FM-UNAM. Modificaciones parciales aprobadas del Plan nico de Especializaciones Mdicas (PUEM) Versin Abreviada, Febrero 2008. Especialidades mdicas en Espaa, Europa, Reino Unido y Estados Unidos. http://personal.us.es/anamf/pdf/fin-curso.pdf Hospital 12 de Octubre, Presentacin Docencia. Madrid: http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142397733984&lan guage=es&pagename=Hosp Times Higher Education. Top 200 World Universities. http:// timeshighereducation.co.uk Imperial College School of Medicine. http://www3.imperial.ac.uk/ ndice de Carreras y Postgrados DSRD-Pontificia Universidad Catlica de Chile. http://dsrd.uc.cl/indice-de-carreras-ypostgrados/postgrado Instituto Mexicano del Seguro Social. http://www.imss.gob.mx Las especialidades mdicas: cuntas y cules I. [Espaa]. http://ortopedia.rediris.es/tribuna/art16.html McGill Faculty of Medicine, Posgraduate Medical Education: http://www.medicine.mcgill.ca/postgrad/programs.htm National Health Service (UK) Medical Careers. http://www. medicalcareers.nhs.uk/ Posgrado de Medicina Universidad de Chile. http://www. postgradomedicina.uchile.cl/med.portal?_nfpb=true&_ pageLabel=conUrl&url=9854#esp Rodrguez Ma. Eugenia. La Escuela Nacional de Medicina en los tiempos del centenario. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2010; 48(4):405-414 Times Higher Education. Top 200 Worlk Universities. University of Michigan Medical School, Office of Student Program. http://www.med.umich.edu/medschool/osp/careerdev/specialties.htm

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19.

Vargas Salado E. La formacin de mdicos especialistas. En: Vzquez Martnez D., Cuevas lvarez L y Crolcker Sagstume RC (Coord) La formacin de personal de salud en Mxico, Programa Colaborativo de Recursos Humanos en Salud (PROCORHUS), 2005, Pp.111-135.

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