Medicina, Ribeiro Preto, 36: 375-379, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS ENDCRINAS, METABLICAS E NUTRICIONAIS Captulo II

INSUFICINCIA ADRENAL CRNICA E AGUDA

ADRENAL INSUFFICIENCY

Margaret de Castro1 & Lucila L. K. Elias2

Docente. 2Mdica Assistente. Diviso de Endocrinologia e Metabologia. Departamento de Clinica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Margaret de Castro. Diviso de Endocrinologia e Metabologia Departamento de Clnica Mdica da FMRP-USP. Av Bandeirantes, 3900 CEP 14049-900 Ribeiro Preto SP. fax: 16-6331144 - fone: 16-6022654 - email: castrom@fmrp.usp.br

CASTRO M & ELIAS LLK. abr./ dez. 2003.

Insuficincia adrenal crnica e aguda. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 375-379,

RESUMO - Os glicocorticides apresentam um importante papel na regulao metablica, nos sistemas cardiovascular, imune, nervoso, e na resposta adaptativa ao estresse. A insuficincia adrenal pode ser causada por uma doena primria da adrenal (baixas concentraes plasmticas de cortisol e altas de ACTH) ou secundria a doenas do eixo hipotlamoipofisrio (baixas concentraes plasmticas de cortisol e de ACTH). A falta crnica de glicocorticide leva a sintomas insidiosos e inespecficos (mal-estar geral, fraqueza, inapetncia, perda de peso, queixas gastrintestinais). Adicionalmente, quando h tambm deficincia de mineralocorticide, a hipotenso, sncope, desidratao e choque cardiocirculatrio, com hiponatremia e hipercalemia podem associar-se ao quadro clnico. O tratamento consiste na reposio de cortisol (hidrocortisona VO, 12 a 15 mg/m 2 de superfcie corporal, acetato de cortisona VO, 25mg/dia e prednisona VO, 5 a 10 mg/dia) na insuficincia adrenal secundria e de cortisol e minelocorticide (9 fluorohidrocortisona VO, 0,1mg/dia) na primria. Doenas infecciosas, traumas e cirurgias podem precipitar uma crise aguda, chamada crise addisoniana, situao esta de risco de vida, quando no tratada. O tratamento consiste de reposio do volume intravascular com cloreto de sdio (soro fisiolgico 0,9% 2 L/hora) e glicocorticides (100 mg EV de hidrocortisona a cada 6 h). Desde que a crise addisoniana freqentemente desencadeada por processo infeccioso, o diagnstico de infeco deve ser confirmado e, se presente, o uso de antibioticoterapia deve ser preconizado. UNITERMOS - Insuficincia Adrenal. Cortisol. ACTH

1- INTRODUO O crtex adrenal produz glicocorticides, mineralocorticides e andrgenos, e a medula produz catecolaminas. Os glicocorticides regulam o metabolismo dos carboidratos agindo como contra-reguladores da insulina, estimulando a gliconeognese heptica e a glicogenlise. Diminuem, ainda, a utilizao perifrica de glicose, atuando sobre o receptor da in-

sulina e diminuindo os transportadores de glicose. No metabolismo dos lipdeos, quando administrados agudamente, aumentam a liplise, porm a exposio crnica resulta no acmulo de gorduras nas regies supraclaviculares, dorsocervical e tronco. Estimulam a mobilizao de protenas musculares, inibindo a sntese protica e acelerando a protelise, resultando em importante miopatia. Atuam ainda nos ossos, no crescimento esqueltico, no sistema nervoso central, no 375

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comportamento, e como antiinflamatrios e imunossupressores, modulando a migrao de clulas imunocompetentes e a liberao de citocinas. Alm dos efeitos metablicos dos glicocorticides, h os efeitos de contra-regulao negativa dos mesmos sobre o eixo hipotalamoipfiseadrenal (HHA), em que a reduo do glicocorticide circulante resulta num aumento compensatrio do ACTH hipofisrio e plasmtico. Os glicocorticides apresentam, ainda, um importante papel na resposta adaptativa ao estresse. A sntese de aldosterona ocorre exclusivamente na zona glomerulosa e suas principais aes esto relacionadas com a manuteno da homeostase hidroeletroltica, atuando nos tbulos contornados distais e ductos coletores, estimulando a reabsoro de sdio e secreo de potssio e hidrognio. Os andrgenos adrenais so pouco potentes e no efetivos, at serem convertidos em testosterona e 5-diidrotestosterona, em tecidos perifricos. 2- INSUFICINCIA ADRENAL CRNICA

A insuficincia adrenal pode ser dividida em 2 tipos: a insuficincia adrenal primria (Doena de Addison) causada por uma doena primria da adrenal e caracterizada por Tabe la I: Caus as de ins ufici ncia adre nal primria baixa produo de cortisol e altas concentraes de ACTH. Por outro lado, a insufiIdioptica (incluindo insuficincia poliglandular auto- imune) cincia adrenal secundria causada por doenas que comprometem o eixo hipotaTuberculose lamoipofisrio e caracterizada por baixa produo de cortisol e de ACTH. A faln- Outras Causas cia da produo de cortisol e aldosterona Infeco por fungos (Ex: paracoccidioido micose) observada na insuficincia adrenal primHemorragia adrenal ria, enquanto, na secundria, a deficincia apenas de cortisol, pois com as adrenais Metstases preservadas, h a manuteno da secreo Sarcoidose de aldosterona que regulada primariamenAmiloidose te pelo sistema reninangiotensina. As diferentes causas de insuficinAdrenoleucodistrofia cia adrenal primria podem ser agrupadas Adrenomieloneuropatia em alteraes do desenvolvimento ou desSIDA truio da glndula e deficincia na sntese de cortisol (Tabela I) e podem ser de causa Hiperplasia adrenal congnita gentica ou adquirida. Na criana, a causa Hipoplasia adrenal congnita mais comum a hiperplasia adrenal congnita, doena autossmica, recessiva, decorDeficincia familiar de glicocorticide rente da deficincia de uma das cinco Uso de medicao (Ex. mitotane, aminoglutetimida) enzimas envolvidas na sntese de cortisol. 376

Na vida adulta, as causas mais comuns de insuficincia adrenal primria, incluem a adrenalite auto-imune e, em nosso meio, a tuberculose e a paracoccidioidomicose. As causas secundrias de insuficincia adrenal esto apresentadas na Tabela II. A principal causa a supresso do eixo HHA, que ocorre como resultado da administrao exgena de glicocorticides. Os sintomas, geralmente, iniciam aps 48h da suspenso da medicao. A falta crnica de glicocorticide leva a sintomas inespecficos, tais como mal-estar geral, fraqueza, inapetncia, perda de peso, queixas gastrintestinais, como nusea, vmitos, dor abdominal e diarria alternada ou no com constipao intestinal. So sintomas comuns em muitas outras doenas, entretanto, a insuficincia adrenal deve ser sempre considerada no diagnstico diferencial. A hipoglicemia pode ser uma manifestao inicial da insuficincia adrenal. Adicionalmente, quando h tambm deficincia de mineralocorticides, freqentemente observada na insuficincia adrenal primria, a hipotenso, sncope, desidratao e o choque cardiocirculatrio, com hiponatremia e hipercalemia, podem associar-se ao quadro

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associada a sinais e sintomas decorrentes da deficincia de outros eixos hipofisrios. 1. Supresso do eixo hipotalamoipfiseadrenal As anormalidades laboratoriais incluem anemia normoctica e normocrmica, A. Exgena linfocitose relativa com eosinofilia e discre- Glicocorticide ta acidose metablica. Anormalidades ele- ACTH trolticas incluem hiponatremia e hipercaleB. Endgena: Ps- operatrio de sndrome de Cushing curada mia na insuficincia adrenal primria e so2. Leses hipotalmicas ou hipofisrias mente hiponatremia na secundria. ConcenA. Neoplasias traes de cortisol plasmtico (< 5 g/dl) ou nas suas formas livres (urinrio ou sali- Tumor hipofisrio var) baixas e concentraes elevadas de - Tumor metasttico ACTH (> 100 pg/ml) confirmam insuficiB. Craniofaringeoma ncia adrenal primria. O teste da hipogliC. Necrose isqumica cemia insulnica (ITT) consiste na induo D. Hipofisite auto- imune de hipoglicemia (< 40mg/dl) pela aplicao E. Infeco de 1U/Kg de peso de insulina regular por - Tuberculose via endovenosa. um potente estmulo para - Nocardia liberao de cortisol, entretanto, apresenta - Actinomicose algumas contra-indicaes, como a presena de crise convulsiva, coronariopatia em 3. Sarcoidose idosos. um teste utilizado principalmente 4. Trauma cranioenceflico para avaliar a integridade do eixo hipotalamoipfiseadrenal. Um teste anormal indica 5. Deficincia isolada de ACTH leso em qualquer parte do eixo que, quando associado s concentraes plasmticas de ACTH baixas, diagnostica insuficincia adrenal clnico. Na mulher, a insuficincia adrenal resulta em secundria. O teste do ACTH exgeno (injeo enperda dos pelos pubianos e axilares. Pacientes com dovenosa de 250 ug de ACTH exgeno -SynactenR, insuficincia adrenal grave ou de longa durao podem Ciba) tem se tornado o principal teste para diagnstiapresentar mialgias e artralgias difusas, alm de co de insuficincia adrenal primria. Resposta do sintomas psiquitricos, como perda de memria, delrio, cortisol acima de 19ug/dl aos testes de ITT e ACTH depresso e psicose. Todos estes sinais e sintomas exgeno indica reserva adrenal preservada. A realino permitem a diferenciao entre a causa primria zao de tais testes no factvel na sala de urgncia, e secundria da insuficincia adrenal, no entanto, o portanto, na suspeita de crise addisoniana, a Diviso achado objetivo de hiperpigmentao, devido ao de Endocrinologia recomenda a coleta de sangue para excesso de ACTH, obtido pela semiologia da pele, determinao imediata de sdio, potssio, e estoque mucosas e cicatrizes, indica a causa primria da do plasma para posterior dosagem de ACTH e cortisol, doena. Hiperpigmentao cutnea est presente em seguida da administrao de glicocorticide, em cacerca de 90% dos casos de insuficincia adrenal sos de risco de vida. primria. A presena de vitiligo, candidase mucoO tratamento da insuficincia adrenal crnica cutnea sugerem a etiologia auto-imune da doena. consiste na reposio de cortisol na insuficincia adreAinda, a insuficincia adrenal primria, de causa autonal secundria e cortisol e mineralocorticide na priimune pode estar associada tireoidite de Hashimoto, mria. Muitas preparaes de glicocorticides so dishipoparatireoidismo, diabetes mellitus do tipo 1 e falponveis para esse fim. Nos EUA, a droga de escolha ncia ovariana primria, constituindo a sndrome a hidrocortisona oral (12 a 15 mg/m2 de superfcie poliglandular auto-imune. Cabe salientar que a deficorporal). No Brasil, existe uma boa experincia com cincia de CRH/ACTH isolada rara, portanto, a insuo uso de acetato de cortisona (25mg/dia) e mesmo ficincia adrenal de causa secundria, est, geralmente,
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com prednisona (5 a 10 mg/dia). Cabe ressaltar que os esterides sintticos, como a prednisona ou dexametasona, no apresentam efeito mineracorticide e, portanto seriam mais apropriadas para intervenes farmacolgicas nas doenas inflamatrias que para o uso em reposio fisiolgica. A nica preparao mineralocorticide disponvel a 9 fluoroidrocortisona (nome comercial nos EUA e Europa FlorinefR Bristol-Myers Squibb, no disponvel comercialmente Brasil, necessitando de formulao em farmcia de manipulao), que geralmente, usada na dose de 0,1mg/dia. A monitorizao teraputica dever ser realizada pela avaliao clnica. Sub-tratamento evidenciado pela presena ou manuteno dos sintomas. Por outro lado, o tratamento excessivo resulta nas manifestaes clnicas de hipercortisolismo, como ganho de peso, estrias, fraqueza, hipertenso arterial e, na criana, desacelerao da velocidade de crescimento. A adequao do tratamento mineralocorticide pode ser avaliada pela monitorizao da presso arterial, concentraes sricas de sdio e potssio e atividade de renina plasmtica. 3- INSUFICINCIA ADRENAL AGUDA As manifestaes da insuficincia adrenal so geralmente insidiosas, entretanto, a presena de fatores de estresse, como doenas infecciosas, traumas e cirurgias, podem precipitar uma crise aguda, chamada crise addisoniana. A insuficincia adrenal aguda pode resultar em uma situao de risco de vida, quando no tratada.Assim, o reconhecimento, diagnstico e tratamento correto e precoce de fundamental importncia na prtica clnica. Para minimizarmos os riscos de crise adrenal ou demora na introduo de medidas adequadas, todo paciente deve possuir identificao de portador de insuficincia adrenal e de orientao das medidas necessrias em situaes de risco. Adicionalmente, em vigncia de infeces, sem repercusses sistmicas importantes, o paciente deve ser orientado a aumentar a dose habitual do glicocorticide em duas ou trs vezes, enquanto persistir o quadro de infeco. Em casos de cirurgias eletivas, recomenda-se a utilizao de hidrocortisona endovenosa na dose de 100mg na induo anestsica, seguida de 50 a 100mg de 6/6 h, com reduo progressiva a partir do segundo dia, de acordo com a recuperao do paciente. 378

A insuficincia adrenal aguda deve ser considerada em qualquer paciente que esteja em uso de glicocorticides, ou tenha uma doena sistmica que pode se associar com insuficincia adrenal, como cncer metasttico, SIDA, tuberculose, na presena de febre inexplicada, dor abdominal, e hipotenso ortosttica. Em uma situao extrema, o paciente pode apresentar choque cardiocirculatrio, no responsivo reposio de volumes e drogas vasoativas, taquicardia supraventricular, reduo do dbito cardaco e diminuda resistncia perifrica. Nessas condies, o sangue do paciente deve ser coletado para dosagens de eletrlitos, hemograma, cortisol e, se possvel, de ACTH. Caso haja hiponatremia e hipercalemia, o paciente deve ser tratado como portador de insuficincia adrenal, pois imprudente esperar pela confirmao do diagnstico. O tratamento consiste de reposio do volume intravascular, cloreto de sdio e glicocorticides. A infuso de salina deve ser reposta, to rpido quanto o estado cardiovascular permita. Geralmente, inicia-se com a infuso de soro fisiolgico 0,9% 2 L/hora, nas primeiras horas do tratamento. Aps a melhora da hipotenso, a taxa de infuso pode retornar a 3 a 4 l de salina isotnica por dia. O uso de soro glicofisiolgico pode ser til, pois tais pacientes, geralmente, vm de perodos longos de anorexia e, tambm, pela deficincia de glicocorticides, apresentam tendncia a hipoglicemia. Glicocorticides (100 mg de hidrocortisona cada 6 h) devem ser administrados pela via intravenosa. Se o diagnstico de insuficincia adrenal for confirmado, haver uma dramtica melhora em 12 h aps o tratamento, e a dose de hidrocortisona poder ser reduzida progressivamente, retornando dose de manuteno em 2 a 3 dias. Caso o diagnstico no se confirme, o regime teraputico deve ser descontinuado. O uso de antibioticoterapia, na fase inicial do tratamento da insuficincia adrenal aguda controvertido. A crise addisoniana freqentemente desencadeada por um processo infeccioso e, alguns autores tratam os pacientes, desde o incio, com antibiticos. Entretanto, tambm freqente o paciente apresentar febre durante a crise de insuficincia adrenal aguda, independente de presena de infeco. Portanto, h servios, incluindo o nosso, que esperam as primeiras horas de tratamento e analisam a evoluo clnica dos pacientes antes da introduo de antibiticos.

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CASTRO M & ELIAS LLK.

Adrenal insufficiency. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 375-379, apr./dec. 2003.

ABSTRACT- Glucocorticoids have an important role in the metabolic regulation, in the cardiovascular, immune, and nervous systems, and in the adaptive response to stress. The adrenal insufficiency can be caused by a primary disease of the adrenal (low concentration of cortisol and high ACTH levels) or secondary to the hypothalamic-pituitary dysfunction (low cortisol and ACTH levels). Chronic glucocorticoid deficiency leads to insidious and unspecific symptoms (weakness, fadigue, gastrintestinal symptoms, anorexia, loss of weight). In the presence of mineralocorticoid deficiency clinical findings are also associated to hypotension, syncope, dehydration and circulatory shock, with hiponatremia and hiperkalemia. Management consists of cortisol replacement (hydrocortisone PO, 12-15 mg/m2, cortisone acetate PO, 25mg/day or prednisone PO, 5-10 mg/ day) for secondary adrenal insufficiency and cortisol and mineralocorticoid replacement (9 fluorohydrocortisone PO, 0.1mg/dia) for primary cause of adrenal insufficiency. Infections, traumas and surgeries can precipitate an acute crisis, Addisonian crisis, a life- threatening situation if not treated. Treatment consists of replacing intravascular volume with sodium chloride (0.9% NaCl 2L/h) and glucocorticoid (100 mg IV of hydrocortisone every 6 hours). Addisonian crisis is frequently associated with infection, therefore this diagnosis must be confirmed and properly treated with antibiotics. UNITERMS - Adrenal Insufficiency. Cortisol. ACTH

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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