AVALIAO E INTERVENO PSICOLGICA PARA MENINAS VTIMAS DE ABUSO SEXUAL INTRAFAMILIAR

Lusa Fernanda Habigzang

Dissertao apresentada como exigncia parcial para obteno do grau de Mestre em Psicologia sob orientao da Prof Dr Slvia Helena Koller

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Instituto de Psicologia Curso de Ps-Graduao em Psicologia

Porto Alegre, maro de 2006

Dedico este trabalho a todas crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, principalmente s meninas que participaram deste estudo.

AGRADECIMENTOS
Desenvolver este trabalho foi uma tarefa que exigiu dedicao e um profundo envolvimento profissional e pessoal. Sem dvida, esta tarefa no teria sido concluda sem a participao e o apoio de pessoas especiais que compartilharam comigo as alegrias e as angstias que surgiram ao longo deste caminho. Dessa forma, tenho muito a agradecer... minha me, Maria Cristina, que meu porto seguro, sempre acompanhando com entusiasmo minha trajetria de vida, dando-me coragem para enfrentar os desafios e colo para chorar quando algo no d certo. Te amo muito! Obrigada pela vida!! toda minha famlia, pelo amor e respeito, principalmente ao meu pai, Carlos, aos meus avs, Coral, Juan e Irma e aos meus irmos Duda e Anderson. Vocs so fonte de inspirao por tudo que aprendi e continuo aprendendo convivendo com vocs; minha querida orientadora, Prof Slvia Koller. difcil expressar em palavras o quanto significas para mim. Trabalhar contigo uma honra. Alm da tua competncia e sabedoria, s uma profissional tica e um ser humano maravilhoso. Obrigada por acreditar em mim, estimular meu crescimento e ser um exemplo de vida! Teu apoio e conhecimento foram fundamentais para o desenvolvimento deste trabalho; equipe de pesquisa, Roberta, Israelisa, Fabiana e Fernanda, que se empenharam para oferecer um atendimento de qualidade s meninas que participaram deste estudo. Vocs so profissionais incrveis e foram fundamentais para o desenvolvimento deste trabalho. Sei que alm dos laos profissionais, tambm firmamos laos de amizade para a vida toda; Aos colegas do CEP-RUA, que sempre estiveram presentes contribuindo com sugestes, referncias e abraos quando a tarefa parecia difcil de ser realizada. Gostaria de fazer um agradecimento especial ao Vicente e ao Maylcon que me auxiliaram muito na anlise dos dados e Clarissa que me acolheu com muito carinho na famlia cepiana; Aos meus amigos, que compreenderam minha falta de tempo e sempre me deram apoio e carinho. Lizandra, Tamara, Patrcia e Simone, vocs so muito importantes para mim; Aos meus colegas de mestrado, principalmente a minha parceira Ana Carolina, que foram companheiros nesta caminhada; Aos professores deste Curso de Ps-Graduao que contriburam com seus conhecimentos para minha qualificao profissional; Aos professores desta banca, Lisiane Bizarro, Renato Flores e Margareth Oliveira, pelo trabalho de relatoria e sugestes e crticas valiosas para a qualificao deste trabalho; Ao CNPq que investiu em minha formao. O apoio financeiro foi fundamental para viabilizar este trabalho;

4 Ao Conselho Tutelar, Programa Sentinela e Secretaria da Assistncia Social de Novo Hamburgo e ao Programa de Apoio a Meninos e Meninas (PROAME) de So Leopoldo que acreditaram nesta proposta de trabalho, contribuindo com encaminhamento de participantes e disponibilizando seu espao fsico para realizao da pesquisa; s meninas que participaram deste estudo. Vocs foram fundamentais! Obrigada pela confiana!

SUMRIO
Lista de Tabelas Lista de Figuras Resumo Abstract Captulo I Introduo 2. Dados Epidemiolgicos 3. Conseqncias para o Desenvolvimento Recentes 5. Terapia Cognitiva-Comportamental em Abuso Sexual Infantil Sexual Captulo II Mtodo 1. Participantes 2. Instrumentos 3. Procedimentos 3.1. Descrio das Sesses de Grupoterapia Captulo III Resultados e Discusso 1. Avaliao Clnica Inicial 2. Processo Teraputico: A Interveno 3. Impacto da Interveno Captulo IV Consideraes Finais Referncias 68 71 46 46 48 63 34 34 37 39 42 11 14 17 20 24 29 1. Abuso Sexual Intrafamiliar na Infncia e Adolescncia: Definio e Dinmica 11 07 08 09 10

4. Interveno Psicolgica para Vtimas de Abuso Sexual: Aspectos Gerais e Pesquisas

6. Consideraes ticas no Atendimento a Crianas e Adolescentes Vtimas de Abuso

6 Anexos Anexo A. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Anexo B. Entrevista Semi-Estruturada Inicial Anexo C. Childrens Atributions And Perceptions Scale 80 82 84

Anexo D. Entrevista para Avaliao Clnica de Transtorno do Estresse Ps-Traumtico 86

LISTA DE TABELAS
Tabela1. Caractersticas Bio-scio-demogrficas das Participantes do Estudo Tabela 2. Linha do Tempo das Atividades (IDATE-C-Estado) Tabela 4. Mdia, Desvio Padro e Mediana da Escala de Stress Infantil (ESI) 35 63 64 64

Tabela 3. Mdia, Desvio Padro e Mediana do Inventrio de Depresso (CDI) e de Ansiedade

Tabela 5. Mdia, Desvio Padro e Mediana das Categorias de Sintomas de Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (TEPT) teste e ps-teste 3 Abuso Avaliadas pela Entrevista CAPS 65 66 66 Tabela 6. Freqncia de crianas com transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) durante o prTabela 7. Mdia, Desvio Padro e Mediana das Percepes das Participantes Relacionadas ao

LISTA FIGURAS
Figura 1. Tcnica de Construo do Agressor em Massa de Modelar Figura 2. Histria em Quadrinhos sobre Situao-Problema Figura 3. Boto de Emergncia Figura 4. Painel sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente 52 54 55 58

RESUMO
O abuso sexual contra crianas e adolescentes um fenmeno complexo que envolve aspectos psicolgicos, sociais e jurdicos. Esta forma de violncia tem sido considerada um problema de sade pblica devido aos altos ndices de incidncia e ao impacto negativo para o desenvolvimento das vtimas. O presente estudo teve como objetivo aplicar e avaliar o efeito de um modelo de grupoterapia cognitiva-comportamental para meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar. Participaram do estudo 10 meninas com idade entre 09 e 13 anos. As participantes foram clinicamente avaliadas em trs encontros individuais, nos quais foram aplicados instrumentos psicolgicos que avaliaram sintomas de ansiedade, depresso, transtorno do estresse pstraumtico, stress infantil e crenas e percepes da criana em relao experincia abusiva. Aps a avaliao clnica, as participantes foram encaminhadas para a grupoterapia, constituda por 20 sesses semi-estruturadas. O processo teraputico foi dividido em trs etapas, segundo os objetivos e tcnicas aplicadas, em: psicoeducao, treino de inoculao do estresse e preveno recada. A reavaliao clnica foi realizada aps cada etapa da interveno e os resultados apontaram que as meninas apresentaram melhoras significativas nos sintomas de depresso, ansiedade e transtorno do estresse ps-traumtico, bem como reestruturaram crenas disfuncionais sobre culpa, diferena em relao aos pares, percepo de credibilidade e confiana. Tais resultados sugerem que a grupoterapia foi efetiva, reduzindo a sintomatologia das participantes e proporcionando a elaborao de pensamentos funcionais em relao ao abuso sexual. Palavras-chave: abuso sexual; infncia; adolescncia; terapia cognitiva-comportamental.

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ABSTRACT
The sexual abuse against children and adolescents is a complex phenomenon, involving psychological, social and juridical aspects. This violence is considered a public health problem, due to the high epidemic incidence and negative impact to victims development. The present study aims to assess the effectiveness of a cognitive-behavioral group therapy model with girls who were victims of intrafamilial sexual abuse. The sample was constituted by 10 girls aged 09-13 years old. The participants were evaluated in three individual encounters, when it was applied psychological tests that assessed anxiety, depression, post-traumatic stress disorder, and stress symptoms and childs beliefs and perceptions related to the abusive experience. After clinic evaluation, the participants were directed to the group therapy constituted by 20 semi-structure sessions. The therapeutic process was divided in three stages, according to specific goals and techniques. The clinic re-evaluation was developed after each stage of the intervention and the results pointed out to the significant improvement of the girls in depression, anxiety and post-traumatic stress disorder symptoms, and restructured dysfunctional cognitions about blame, differentiation with peers, and self trust perceptions. These results suggested that the group therapy model was effective, showing the reduction of symptoms and providing the elaboration of functional thoughts in relation to the sexual abuse. Keywords: sexual abuse, childhood, adolescence, cognitive-behavior therapy.

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CAPTULO I INTRODUO
O abuso sexual infantil tem sido considerado um grave problema de sade pblica e a literatura especializada aponta a existncia, em vrios pases, de programas em desenvolvimento para estudo, preveno e tratamento. No Brasil, apesar da intensificao de pesquisas que investigam a dinmica e os efeitos desta forma de violncia, constata-se a necessidade de estudos para verificar a efetividade de mtodos de avaliao e interveno teraputica. O desenvolvimento de pesquisas sobre mtodos de avaliao e tratamento para vtimas de abuso sexual extremamente importante, devido elevada incidncia epidemiolgica e aos srios prejuzos para o desenvolvimento cognitivo, afetivo e social decorrentes. A presente dissertao de mestrado tem como principais objetivos: aplicar e verificar o efeito de um mtodo de avaliao e interveno clnica para meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar. Estudos com esse objetivo podem contribuir para qualificar o funcionamento da rede de atendimento a crianas e a adolescentes vtimas de abuso sexual, que no Brasil ainda apresenta srias dificuldades para desempenhar as polticas pblicas definidas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (Brasil, 1990). O Captulo I apresenta uma reviso da literatura sobre abuso sexual contra crianas e adolescentes. O objetivo da reviso caracterizar o objeto de estudo, apresentando a definio e dinmica dessa forma de violncia, bem como dados epidemiolgicos e conseqncias para o desenvolvimento das vtimas. A reviso tambm aborda questes sobre o tratamento psicolgico, especificamente a terapia cognitivo-comportamental focada no abuso, e aspectos ticos relacionados com a interveno nos casos de abuso sexual infantil. 1. Abuso Sexual Intrafamiliar na Infncia e na Adolescncia: Definio e Dinmica A infncia e a adolescncia so etapas fundamentais para o desenvolvimento fsico, cognitivo, emocional e social do indivduo. Dessa forma, crianas e adolescentes so considerados indivduos em condio peculiar de desenvolvimento, necessitando cuidados especiais que garantam sua proteo e potencializem seu crescimento intra e interpessoal. Nesse sentido, toda a sociedade e o poder pblico so responsveis pela garantia dos direitos fundamentais das crianas e dos adolescentes (Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei Federal n 8.069, 1990). A famlia desempenha um papel de destaque neste processo, uma vez que constitui o primeiro sistema social no qual o ser humano em desenvolvimento interage. Alm do provimento de bens, sustento, educao informal e preparo educao formal, os cuidadores so responsveis pela transmisso de valores culturais de diversas naturezas, tais como, religiosos, morais, tradicionais e acadmicos. A dinmica do grupo familiar poderosa no desenvolvimento dos

12 repertrios bsicos de comportamento da criana. A famlia influencia o desenvolvimento do senso de cooperao e reciprocidade das crianas, quando se mostram sensveis e responsivos s suas necessidades. Nesta perspectiva, o sentimento de pertencimento e a percepo de ser amada fortalecem a expectativa da criana de que suas necessidades sero atendidas, facilitando a busca de novos elos e de gratificao no seu ambiente de forma efetiva. Em situaes de risco ou ameaa, a expectativa de apoio percebida e recebida dos cuidadores reduz a angstia da criana. As transaes entre os cuidadores e a criana fortalecem o desenvolvimento de seus recursos internos para enfrentar com expectativa de sucesso as situaes de risco (Brito & Koller, 1999). Entretanto, nem sempre os cuidadores comportam-se de forma protetiva e as situaes de risco experienciadas pela criana podem ocorrer dentro do sistema familiar. Pesquisas apontam que 80% das ocorrncias de maus tratos contra crianas e adolescentes so perpetradas no ambiente domstico (Oliveira & Flores, 1999; Pires, 1999). Os termos abuso ou maus tratos contra crianas e adolescentes so utilizados para definir negligncia, violncia psicolgica, fsica e sexual, de maneira repetitiva e intencional, perpetrado por um adulto ou algum em estgio de desenvolvimento superior (idade, fora fsica, posio social, condio econmica, inteligncia, autoridade). O perpetrador utiliza-se do poder, da relao de confiana e/ou fora fsica para colocar a criana e/ou adolescente em situaes para as quais no possui condies maturacionais biolgicas e psicolgicas de enfrentamento (Ferreira & Schramm, 2000; Furniss, 1993; Grinblatt, Martins, Caminha, & Flores, 1994). Dentre as categorias de maus tratos, o abuso sexual tem sido considerado um importante problema de sade pblica na infncia e na adolescncia. Essa forma de violncia definida como o envolvimento de uma criana ou adolescente em atividade sexual que essa no compreende totalmente, que incapaz de dar consentimento, ou para a qual a criana no est preparada devido ao estgio de desenvolvimento, ou que viola as leis ou tabus da sociedade. O abuso sexual infantil evidenciado por qualquer atividade entre uma criana e um adulto ou outra criana, que pela idade ou estgio do desenvolvimento est em uma relao de responsabilidade, confiana ou fora, sendo que a atividade destinada para gratificao ou satisfao das necessidades desta outra pessoa. Isto pode incluir, mas no se limita, induo ou coero de uma criana para engajar-se em qualquer atividade sexual, explorao de uma criana em sexo comercial ou outra prtica sexual ilegal, ao uso de crianas em performances ou materiais pornogrficos (Organizao Mundial da Sade, 1999). O abuso sexual tambm pode ser definido, de acordo com o contexto de ocorrncia, em diferentes categorias. O abuso sexual extrafamiliar ocorre fora do ambiente domstico, envolvendo situaes de pornografia e explorao sexual (Amazarray & Koller, 1998; Koller, Moraes, & Cerqueira-Santos, 2005). No entanto, dentro do contexto familiar que ocorre a maioria dos casos

13 de abuso sexual contra crianas e adolescentes, perpetrados por pessoas prximas, que desempenham um papel de cuidador. Nestes casos, o abuso sexual denominado intrafamiliar ou incestuoso (Braun, 2002; Cohen & Mannarino, 2000a; Habigzang & Caminha, 2004; Koller & De Antoni, 2004). As relaes sexuais, mesmo sem laos de consanginidade, envolvendo uma criana e um adulto responsvel (tutor, cuidador, membro da famlia ou familiar criana) so consideradas incestuosas (Azevedo, Guerra, & Vaiciunas, 1997; Cohen & Mannarino; Thomas, Eckenrode, & Garbarino, 1997). Isto inclui madrastas, padrastos, tutores, meio-irmos, avs e at namorados ou companheiros que morem junto com o pai ou a me, caso eles assumam a funo de cuidadores (Forward & Buck, 1989). O abuso sexual intrafamiliar desencadeado e mantido por uma dinmica complexa. O perpetrador utiliza-se de seu papel de cuidador e da confiana e afeto que a criana tem por ele para iniciar, de forma sutil, o abuso sexual. A criana, na maioria dos casos, no identifica imediatamente que a interao abusiva e, por esta razo no a revela a ningum. medida que o abuso se torna mais explcito e que a vtima percebe a violncia, o perpetrador utiliza recursos, tais como barganhas e ameaas para que a criana mantenha a situao em segredo. Este segredo mantido, na maioria dos casos, por pelo menos um ano (Furniss, 1993; Habigzang & Caminha, 2004; Habigzang, Koller, Azevedo & Machado, 2005). A criana percebe-se vulnervel, acredita nas ameaas e desenvolve crenas de que culpada pelo abuso, sentindo vergonha e medo de revel-lo famlia e ser punida. Dessa forma, a criana adapta-se situao abusiva para manter as relaes familiares (Cohen & Mannarino, 2000a; Gabel, 1997). A presena de outras formas de violncia intrafamiliar tais como negligncia e abusos fsicos e emocionais, um fator freqentemente associado ao abuso sexual que dificulta que sua dinmica seja rompida. Os relatos das vtimas revelam ameaas e agresses fsicas sofridas durante o abuso sexual, bem como sentenas depreciativas utilizadas pelo agressor. Estas tambm referem testemunhar agresses fsicas entre os pais e demais membros da famlia. A violncia gera um ambiente, no qual predominam os sentimentos de medo e de desamparo que contribuem para que o abuso sexual seja mantido em segredo pela prpria vtima e por outros membros da famlia que, em alguns casos conhecem a situao, mas no a denunciam (De Antoni & Koller, 2000a; Dong, Anda, Dube, Giles, & Felitti, 2003; Habigzang & Caminha, 2004; Kellog, & Menard, 2003). As famlias incestuosas apresentam relaes interpessoais assimtricas e hierrquicas, nas quais h uma desigualdade e/ou uma relao de subordinao (Koller, 1999; Koller & De Antoni, 2004; Gold, Hyman, & Andrs-Hyman, 2004). Alguns fatores de risco vm sendo constantemente verificados em famlias incestuosas. Estes fatores incluem: pai e/ou me abusados ou negligenciados em suas famlias de origem; abuso de lcool e outras drogas; papis sexuais rgidos; falta de comunicao entre os membros da famlia; autoritarismo; estresse; desemprego;

14 indiferena; me passiva e/ou ausente; dificuldades conjugais; famlias reestruturadas (presena de padrasto ou madrasta); isolamento social; pais que sofrem de transtornos psiquitricos; doena, morte ou separao do cnjuge; mudanas de comportamento da criana, incluindo conduta hipersexualizada, fugas do lar, diminuio no rendimento escolar, uso de drogas e conduta delinqente (Cyr, Wright, McDuff, & Perron, 2002; Habigzang, Koller, Azevedo & Machado, 2005; Koller & De Antoni, 2004; Thomas, Echenrode, & Garbarino, 1997). Alm dos fatores de risco intrafamiliares, existem fatores extrafamiliares que contribuem para que o abuso sexual envolvendo crianas e adolescentes no seja interrompido. Estes fatores esto relacionados com a relutncia de alguns profissionais da sade e da educao em reconhecer e denunciar o abuso, bem como a insistncia dos tribunais por regras estritas de evidncia do abuso para a proteo da vtima e a penalizao do agressor. Os profissionais tendem a negar e a subestimar a severidade e a extenso do abuso sexual, devido ao fato de que esse significa a violao de tabus sociais, como o incesto, despertando ento, sentimentos de raiva e desconforto nos prprios agentes de sade e do poder judicirio. A criana , ento, duplamente vitimizada: primeiro pela violncia sexual e dinmica familiar e segundo pela incredulidade dos adultos (Furniss, 1993; Zavaschi, Telelbom, Gazal, & Shansis, 1991). 2. Dados Epidemiolgicos O abuso sexual contra crianas e adolescentes no um fenmeno atual. Referncias a atividades sexuais entre adultos e crianas podem ser encontradas nos registros de civilizaes antigas e modernas. Tais registros histricos revelam reaes sociais extremamente ambivalentes, variando desde a negao da existncia de contato sexual entre adultos e crianas at a aceitao desse contato (Deblinger & Heflin, 1992/1995). No entanto, foi recentemente que o abuso sexual infantil passou a ser foco de pesquisas que tm documentado o impacto psicossocial desta experincia no desenvolvimento de crianas e adolescentes, bem como tm recebido ateno dos meios de comunicao (Amazarray & Koller, 1998). A real freqncia dos abusos, possivelmente, permaneceu constante, mas o que parece estar aumentando a ateno que dada atualmente ao problema (Flores & Caminha, 1994). As pesquisas desenvolvidas para investigar a incidncia de abuso sexual apresentam resultados com variaes considerveis, em funo da definio de abuso sexual empregada, pois algumas incluem comportamentos sem contato fsico e outras incluem apenas comportamentos com contato fsico. Outro fator que influencia os resultados dos estudos epidemiolgicos o mtodo utilizado para obteno dos dados, tais como amostras clnicas versus estimativas populacionais, retrospectivas ou atuais. A maioria dos estudos baseia-se apenas nos casos denunciados aos rgos de proteo, revelando parcialmente a dimenso do fenmeno, uma vez que muitos casos de abuso

15 no so denunciados. Contudo, as estimativas sugerem que uma em cada quatro meninas e um em cada seis meninos experimentam alguma forma de abuso sexual na infncia (Sanderson, 2005). O National Committee for the Prevention of Child Abuse dos Estados Unidos aponta que a cada ano so relatados aproximadamente 150 a 200 mil novos casos de abuso sexual infantil nos Estados Unidos (Kaplan & Sadock, 1994/1997). Outro levantamento nacional realizado nos Estados Unidos, entre 2002 e 2003, sobre a vitimizao de crianas e adolescentes com idade entre dois e dezessete anos sugeriu, entre seus resultados, que uma a cada doze crianas ou adolescentes (82 em cada 1000 participantes) foram vtimas de alguma forma de violncia sexual (Finkelhor, Ormrod, Turner, & Hamby, 2005). No Brasil, algumas pesquisas vm sendo conduzidas para estimar a epidemiologia de abuso sexual contra crianas e adolescentes. Em uma pesquisa desenvolvida na regio metropolitana de Porto Alegre, entre 1997 e 1998, foram estudados 1.754 registros de crianas e adolescentes de zero a 14 anos que sofreram algum tipo de violncia. Nesta foram consultadas 75 instituies que prestam atendimento a crianas e adolescentes, tais como conselhos tutelares, casas de passagem, hospitais, rgos do Ministrio Pblico, entre outros. Com relao aos abusos sexuais, os nmeros apontaram que 79,4% das vtimas foram meninas e 20,6% foram meninos. Tambm foi investigado o local de ocorrncia destes abusos e foi constatado que 65,7% ocorreram na residncia da vtima, 22,2% na rua, 9,8% na residncia de terceiros e 2,4% em instituies pblicas (Kristensen, Oliveira, & Flores, 1999). A anlise dos boletins de ocorrncia policial e dos termos de informao das vtimas de abuso sexual familiar, registrados no Departamento Estadual da Criana e do Adolescente da Polcia Civil do RS (DECA) no perodo entre 1996 e 1998, permitiu traar a caracterizao da vtima, do agressor e do fato. A amostra foi composta por 50 participantes com menos de 18 anos. Com relao s vtimas, foi verificado que a idade destas variou entre dois e 17 anos, sendo que a porcentagem mais significativa est na faixa etria de 10 a 14 anos (56%), seguida da faixa entre cinco a nove anos (29%), de 15 a 17 anos (14%) e entre dois a quatro anos (10%). O maior nmero de vtimas foi do sexo feminino (96%) apresentando diferena acentuada com o sexo masculino (4%). A pesquisa constatou que 26% da amostra rompeu com o silncio no perodo inferior a um ano, 22% num perodo de um a dois anos e 30% no perodo de trs a seis anos. A idade da vtima quando ocorreu o fato pela primeira vez tambm foi mapeada, apontando que 44% da amostra tinha entre 10 a 14 anos, 42% entre cinco a nove anos, 10% entre dois a quatro anos, 2% entre 15 a 17 anos e 2% no informou. A maioria das vtimas procurou a ajuda da me (42%), sendo que as demais recorreram aos irmos (10%), tios (4%), amigos (6%), escola (6%), conselho tutelar (2%), vizinhos (2%), instituio (6%) ou no procurou ajuda (22%). As denncias foram realizadas pelas mes (38%), seguidas de outros familiares (30%), conselho tutelar (16%), instituio (6%), disque

16 denncia (6%) e Brigada Militar (4%). Com relao ao agressor, a faixa etria situou-se em primeiro lugar entre 35 a 39 anos (26%), em segundo de 45 a 49 anos (18%) e em terceiro de 40 a 44 anos (16%). Foi constatado que o pai aparece em primeiro lugar (40%) como perpetrador, seguido pelo padrasto (28%), tio (16%), av (4%), pai adotivo (4%), irmo (4%), cunhado (2%) e primo (2%). Em 94% dos casos, os agressores negaram o fato e apenas 6% confirmaram o abuso, sendo que referiram terem sido seduzidos pela vtima. A pesquisa tambm mapeou a presena de lcool e/ou drogas e verificou que em 46% dos casos o agressor se encontrava alcoolizado e/ou drogado, 19% estavam sbrios e 38% das fichas isto no foi informado. Com relao ao fato, foi verificada a especificao deste, sendo que em 46% dos casos houve estupro, 42% foi constatado atentado violento ao pudor e em 12% foi verificado estupro e atentado violento ao pudor. O local onde o abuso ocorreu foi a residncia da famlia em 86% dos casos, residncia dos avs (2%), local do servio (6%), matagal (2%), no foi informado (4%) (Braun, 2002). Outro levantamento, realizado no Ambulatrio de Maus Tratos de Caxias do Sul/RS, entre 1998 e 1999, constatou um significativo predomnio de abuso sexual (59%) e de vtimas do sexo feminino (77%). A maioria dos abusos ocorreu com crianas entre seis e nove anos de idade (35%), sendo o pai o responsvel pelas agresses em 33% dos casos (De Lorenzi, Pontalti, & Flech, 2001). Estes dados esto em consonncia com a anlise realizada em 71 processos jurdicos do Ministrio Pblico do Rio Grande do Sul no perodo entre 1992 e 1998 por violncia sexual (Habigzang, Koller, Azevedo & Machado, 2005). Esta anlise apontou que a maioria das vtimas foi do sexo feminino (80,9%) e tinha entre cinco e dez anos (36,2%) quando submetidas pela primeira vez violncia sexual. A idade da denncia concentrou-se na adolescncia, uma vez que 42,6% apresentavam idade entre 12 e 18 anos quando a situao abusiva foi delatada. Do total de casos investigados, 83% aconteceram na prpria famlia, concedendo violncia sexual um carter intrafamiliar. Os pais foram os agressores em 79% dos casos (40 pais), seguidos pelos padrastos (16) das vtimas. A violncia sexual foi denunciada pela me da vtima em 37,6% dos casos, pela prpria vtima em 29% dos casos, por outros parentes, em 15,1%, e, por instituies, tais como, escola, hospital e departamento de polcia em 6,5% dos casos. Entretanto, em 61,7% dos casos, algum informou que j sabia da situao abusiva e no denunciou. Os dados epidemiolgicos apontam que maioria dos abusos sexuais contra crianas e adolescentes ocorre dentro da casa da vtima e configura-se como abusos sexuais incestuosos, sendo o pai biolgico e o padrasto os principais perpetradores. As meninas so as principais vtimas dos abusos sexuais, principalmente dos intrafamiliares e a idade de incio dos abusos bastante precoce, concentrando-se entre os cinco e os 10 anos de idade. A me a pessoa mais procurada na solicitao de ajuda e a maioria dos casos revelada pelo menos um ano depois do incio do abuso sexual. Estes dados so importantes, porque contribuem para a anlise do impacto desta experincia

17 para o desenvolvimento de crianas e adolescentes. Alm disso, tais resultados podem potencializar a eficcia de planos preventivos e teraputicos de interveno. 3. Conseqncias para o Desenvolvimento A experincia de abuso sexual pode afetar o desenvolvimento de crianas e adolescentes de diferentes formas, uma vez que algumas apresentam efeitos mnimos ou nenhum efeito aparente, enquanto outras desenvolvem severos problemas emocionais, sociais e/ou psiquitricos (Elliott & Carne, 2001; Heflin & Deblinger, 1996/1999; Runyon & Kenny, 2002; Saywitz, Mannarino, Berliner, & Cohen, 2000). O impacto da violncia sexual est relacionado a trs conjuntos de fatores: fatores intrnsecos criana, fatores extrnsecos, envolvendo a sua rede de apoio social e afetiva, e fatores relacionados com a violncia sexual em si. Os fatores intrnsecos criana envolvem a sade emocional prvia, o temperamento, as experincias de vida anteriores e as crenas que esta desenvolve sobre a experincia abusiva. As crianas que apresentam crenas de que so diferentes de seu grupo de pares e responsveis pela violncia sexual, bem como pela dissoluo da famlia apresentam nveis maiores de sintomatologia. A percepo da criana de que sua famlia e amigos no acreditaram em sua revelao sobre o abuso e o baixo nvel de confiana interpessoal da vtima tambm contribuem para o desenvolvimento de sintomas de depresso e ansiedade (Cohen & Mannarino, 2000b, 2002; Heflin & Deblinger, 1996/1999; Runyon & Kenny, 2002; Valle & Silovsky, 2002). Os fatores extrnsecos criana esto relacionados com fatores de risco e de proteo da sua rede de apoio social e afetiva. A rede de apoio social definida como o conjunto de sistemas e de pessoas significativas que compem os elos de relacionamento existentes e percebidos pela criana. A esse construto foi agregado o elemento afetivo, em funo da importncia do afeto para a construo e a manuteno do apoio. Dessa forma, a famlia, a escola, os amigos, a comunidade, os rgos de proteo e profissionais envolvidos no atendimento das crianas e dos adolescentes vtimas de abuso sexual constituem a rede de apoio social e afetiva destes. A possibilidade de se desenvolver adaptativamente e de dispor de recursos externos para enfrentar situaes adversas, protege a criana de doenas, sintomas psicopatolgicos e sentimentos de desamparo (Brito & Koller, 1999). As crianas tornam-se mais vulnerveis quando no possuem uma rede de apoio que seja eficaz para proteg-la e oferecer suporte emocional aps a revelao do abuso (Jonzon & Lindblad, 2004). Fatores tais como: recursos sociais e rede de atendimento criana e ao adolescente; funcionamento familiar e reao da famlia frente revelao da criana; recursos emocionais dos cuidadores e recursos financeiros, incluindo acesso ao tratamento psicolgico e mdico esto relacionados com a rede social e afetiva (Brito & Koller, 1999; Saywitz et al., 2000).

18 As caractersticas da violncia sexual tambm podem ser associadas ao impacto desta experincia para o desenvolvimento da vtima. A idade da vtima no incio do abuso; a durao, a freqncia e o grau de violncia; a diferena de idade e proximidade afetiva entre o perpetrador e a vtima; o grau de segredo e ameaa; a ausncia de figuras parentais protetoras; o recebimento de recompensas e a negao do perpetrador de que o abuso aconteceu so fatores que podem exacerbar as conseqncias negativas do abuso sexual (Furniss, 1993; Gabel, 1997; Mattos, 2002). Dessa forma, a vulnerabilidade das crianas frente a situaes de risco, tais como o abuso sexual, est relacionada com os recursos internos de enfrentamento e com a rede de apoio social e afetiva. Essa vulnerabilidade potencializa os efeitos negativos de situaes estressantes. Por outro lado, a criana que capaz de superar adversidades, e isso no significa que saia ilesa destas, definida como resiliente, ou seja, capaz de buscar alternativas eficazes que a auxiliaro a enfrentar de forma satisfatria os eventos de vida negativos. A resilincia possui bases, tanto constitucionais, quanto ambientais, sendo o resultado da interao dos atributos disposicionais do individuo com a complexidade do contexto social que inclui, tanto os laos afetivos e protetivos dentro da famlia, quanto os sistemas de suporte social externos (Brito & Koller, 1999; Moraes & Koller, 2004; Yunes & Szymanski, 2001). Apesar da complexidade e da quantidade de fatores envolvidos no impacto da violncia sexual para a criana, esta experincia considerada um importante fator de risco para o desenvolvimento de psicopatologias (Saywitz et al., 2000). A literatura aponta que crianas ou adolescentes podem desenvolver quadros de depresso, transtornos de ansiedade, alimentares, enurese, encoprese, dissociativos, hiperatividade e dficit de ateno e transtorno do estresse pstraumtico (Briere & Elliott, 2003; Cohen, Mannarino, & Rogal, 2001; Duarte & Arboleda, 2004; Habigzang & Caminha, 2004; Heflin & Deblinger, 1996/1999; Runyon & Kenny, 2002). Entretanto, o Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (TEPT) a psicopatologia mais citada como decorrente do abuso sexual e estimado que 50% das crianas que foram vtimas desta forma de violncia desenvolvem sintomas de TEPT (Cohen, 2003; Saywitz et al., 2000). As manifestaes do TEPT so agrupadas em trs categorias: 1) experincia contnua do evento traumtico (lembranas intrusivas, sonhos traumticos, jogos repetitivos, comportamento de reconstituio, angstia nas lembranas traumticas); 2) evitao e entorpecimento (de pensamentos e lembranas do trauma, amnsia psicognica, desligamento); e, 3) excitao aumentada (transtorno do sono, irritabilidade, raiva, dificuldade de concentrao, hipervigilncia, resposta exagerada de sobressalto e resposta autnoma a lembranas traumticas) (Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais - DSM-IV-TR, 2002). Alm de transtornos psicopatolgicos, crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual podem apresentar alteraes comportamentais, cognitivas e emocionais. Entre as alteraes

19 comportamentais destacam-se: conduta hipersexualizada, abuso de substncias, fugas do lar, furtos, isolamento social, agressividade, mudanas nos padres de sono e alimentao, comportamentos autodestrutivos, tais como se machucar e tentativas de suicdio. As alteraes cognitivas incluem: baixa concentrao e ateno, dissociao, refgio na fantasia, baixo rendimento escolar e crenas distorcidas, tais como percepo de que culpada pelo abuso, diferena em relao aos pares, desconfiana e percepo de inferioridade e inadequao. As alteraes emocionais referem-se aos sentimentos de medo, vergonha, culpa, ansiedade, tristeza, raiva e irritabilidade (Amazarray & Koller, 1998; Cohen & Mannarino, 2000b; Cohen, Mannarino, & Rogal, 2001; Habigzang & Caminha, 2004; Haugaard, 2003; Jonzon & Lindblad, 2004; Rosenthal, Feiring, & Taska, 2003). O abuso sexual tambm pode ocasionar sintomas fsicos, tais como hematomas e traumas nas regies oral, genital e retal, coceira, inflamao e infeco nas reas genital e retal, doenas sexualmente transmissveis, gravidez, dores e doenas psicossomticas e desconforto em relao ao corpo (Azevedo, Guerra, & Vaiciunas, 1997; Rouyer, 1997; Sanderson, 2005). A longo prazo, as conseqncias decorrentes do abuso permanecem e, em muitos casos, agravam-se quando no h uma interveno adequada. Em um estudo, no qual foi aplicado um questionrio sobre a infncia a todas as pessoas com idade a partir de 19 anos que freqentavam um hospital para exames preventivos de sade, foi verificado que 5,9% dos pacientes referiram ter histrico de abuso sexual na infncia. Entre os que relataram histria de abuso foi identificado que estes apresentavam problemas com lcool, tabagismo, depresso, auto-avaliao negativa do estado de sade, altos nveis de estresse, alm de problemas familiares (e conjugais) e profissionais (Edwards, Anda, Nordenberg, Felitti, Williamson, & Wright, 2001). Em outro estudo com mulheres com histrico de abuso sexual na infncia foi verificado que 67% destas desenvolveram quadro de transtorno do estresse ps-traumtico, bem como problemas na regulao emocional e no funcionamento interpessoal. As mulheres vtimas de abuso com TEPT apresentaram uma maior sensibilidade a crticas, inabilidade para ouvir outros pontos de vista, insatisfao conjugal, maior isolamento social e pobre ajustamento social. Dentre os problemas quanto regulao emocional foi encontrada uma alta intensidade de reao emocional, medo de experienciar a raiva e dificuldade em express-la apropriadamente (Cloitre, Cohen, Koenen, & Han, 2002). As conseqncias da violncia sexual so sempre srias, mesmo que uma criana no apresente sintomas externos ou se esses so de pouca relevncia, isto no significa que ela no sofra ou no venha a sofrer com os efeitos dessa experincia. As conseqncias podem estar ainda latentes e talvez se manifestem posteriormente, frente resoluo de uma crise evolutiva ou situacional frente ao estresse. Dessa forma, uma criana que sofreu violncia sexual deve ser sempre considerada uma criana em situao de risco (Amazarray & Koller, 1998).

20 Considerando as conseqncias apresentadas decorrentes de experincias sexualmente abusivas para o desenvolvimento humano, verifica-se que esta forma de maus tratos pode comprometer seriamente a sade fsica e psicolgica das vtimas. Dessa forma, se faz necessrio providenciar a capacitao especializada dos profissionais da sade, de modo que os mesmos estejam preparados para identificar corretamente estes casos atravs do reconhecimento das alteraes comportamentais e sintomas psicopatolgicos comumente encontrados em crianas e adolescentes sexualmente abusados. Alm disso, esses profissionais tambm devem estar preparados para os encaminhamentos necessrios para que as vtimas recebam atendimento legal, mdico e psicolgico adequados. O desenvolvimento e avaliao de modelos de tratamento psicolgico para esta populao so tambm fundamentais, tendo como alvo os problemas decorrentes do abuso citados pela literatura especializada. 4. Interveno Psicolgica para Vtimas de Abuso Sexual: Aspectos Gerais e Pesquisas Recentes A interveno teraputica em casos de abuso sexual em crianas e adolescentes complexa e precisa ser planejada considerando o impacto desta experincia para o desenvolvimento da vtima e da sua famlia, mudanas no ambiente imediato destas, disponibilidade de rede de apoio social e afetiva e fatores de risco e proteo associados. Conforme apresentado anteriormente, as crianas e os adolescentes so impactados de forma singular por experincias sexualmente abusivas. Dessa forma, tratamentos em diferentes modalidades (individual, familiar, grupo, farmacolgico), bem como diferentes nveis de cuidados, podem ser necessrios para diferentes crianas ou pela mesma criana em diferentes tempos (Saywitz et al., 2000). Alguns aspectos gerais do tratamento e estudos recentes sobre a efetividade das intervenes esto brevemente apresentados a seguir: Vnculo teraputico e objetivos centrais do tratamento No tratamento da criana ou adolescente, independentemente do referencial terico que fundamenta a interveno, necessrio criar um clima de segurana e aceitao para que a criana adquira confiana e comece a se comunicar. O terapeuta deve buscar reverter os sentimentos de desespero, desamparo, impotncia, aprisionamento, isolamento e auto-acusao, freqentemente apresentados pela criana. O resgate da auto-estima e da esperana fundamental, pois o abuso distorce a viso da criana do que a vida pode lhe oferecer. O trabalho do terapeuta consiste em transformar o ocorrido em uma influncia para a vida, ao invs de ser obstculo, motivando a criana a crescer e ver o futuro com esperana. O processo de resoluo do trauma implica que a criana ou adolescente relembre, repita e re-experiencie o trauma (Zavaschi et al., 1991).

21 Tempo de tratamento O nmero de sesses de psicoterapia necessrio para crianas e adolescentes que experienciaram algum evento traumtico e desenvolveram transtorno do estresse ps-traumtico um fator que ainda deve ser pesquisado (Cohen, 2003). O tempo de interveno clnica pode variar devido ao referencial terico que a fundamenta e aos fatores relacionados com a histria de abuso e conseqncias desta para a vtima. Um estudo realizado para verificar fatores associados ao tempo que as crianas vtimas de abuso sexual permanecem em terapia e fatores que contribuem para abandono do tratamento por estas constatou que as variveis relacionadas com o abuso mostraramse fortemente correlacionadas com o nmero de sesses. Foi constatado que quanto mais cedo iniciaram os abusos, mais sesses de terapia foram necessrias. A psicopatologia decorrente do abuso tambm foi associada ao tempo de permanncia em tratamento. Quanto maior a intensidade dos sintomas, maior o tempo de tratamento, sendo que depresso e comportamento agressivo ou delinqente foram altamente correlacionados. Entre os fatores associados ao abandono do tratamento foram verificados: cuidador com sintomas psicopatolgicos, crianas com freqentes hospitalizaes e tratamentos, mes jovens, pais solteiros, status socioeconmico, mes com histrico de problemas na infncia (Horowitz, Putnam, Noll, & Trickett, 1997). Modalidades teraputicas Diversas modalidades teraputicas podem ser utilizadas como recursos para a interveno. A literatura aponta intervenes na modalidade individual, grupal e familiar (Cohen & Mannarino, 2000b; Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001; Furniss, 1993; Hayde, Bentovim, & Monck, 1995; Saywitz et al., 2000). Dentre as modalidades de tratamento, as pesquisas apontam que o formato grupal tem obtido resultados positivos. O grupo oportuniza criana verificar que no est sozinha e tem a funo de oferecer apoio e alvio emocional individual, atravs da assimilao consciente dos episdios abusivos. Busca, tambm, modificar o autoconceito das vtimas, de autodesprezo para autovalorizao. Os grupos devem ser constitudo por participantes da mesma faixa-etria. Dessa forma, no perodo pr-escolar, o grupo auxilia a diminuir o isolamento e a melhorar as habilidades sociais apropriadas para a idade, sendo baseado em jogos. Nos grupos de crianas na latncia, a capacidade de expresso verbal propicia que se fale sobre as mudanas ocorridas na vida com a revelao do abuso. Isto pode ser feito atravs de jogos apropriados para a idade e o uso de desenhos dirigidos (auto-retrato, desenho da famlia, de um sonho, de uma casa). Tais exerccios de desenho permitem um caminho no-verbal para quebrar o segredo que mantinha essas crianas isoladas e impotentes. Os grupos envolvem, em geral, at dez crianas. Na adolescncia, o apoio social do grupo de iguais importante, sendo til como modalidade de tratamento. Em geral, tem seis a oito participantes e oferece ao adolescente um ambiente no qual pode discutir seus sentimentos e os problemas especficos da adolescncia, como as mudanas no corpo, os papis, as

22 escolhas, a sexualidade e o incesto. Nesta fase, em que as angstias so freqentemente atuadas na conduta, as vtimas de abuso podem apresentar fugas de casa, abuso de drogas, tentativas de suicdio e promiscuidade, o que deve ser associado ao problema do abuso sexual. Nos grupos so trabalhados os conceitos (bom, ruim), o que seguro fazer e o que no seguro, a colocao de limites para si e na relao com as outras pessoas e, ainda, o autocontrole. So, tambm, estimuladas a comunicao verbal e a transformao de ao em sentimentos (Zavaschi et al., 1991). Dessa forma, a grupoterapia para vtimas de abuso sexual apresenta-se como modalidade tima para reduo de sentimentos de diferena e auto-estigmatizao das pacientes. O processo de grupo prioriza espaos para que as vtimas possam reestruturar pensamentos e sentimentos distorcidos, atravs do relato de sentimentos referentes ao abuso, da discusso das crenas de culpa pela experincia abusiva e do desenvolvimento de habilidades preventivas a outras situaes abusivas. Essa modalidade teraputica foi testada empiricamente com adolescentes vtimas de abuso sexual infantil (Kruczek & Vitanza, 1999). Participaram do estudo 41 meninas com idades entre 13 e 18 anos. A avaliao diagnstica pr-teste constatou que as adolescentes apresentavam quadros de depresso, transtorno do estresse ps-traumtico e transtorno desafiador opositivo. A modalidade grupal promoveu mudanas em sentimentos e comportamentos disfuncionais e desenvolveu habilidades de enfrentamento eficazes para lidar com situaes do cotidiano. Outro estudo, utilizando um modelo com pr e ps-teste com grupos controle e experimental verificou a eficcia de tratamentos em grupo para meninas vtimas de abuso (McGain & McKinzey, 1995). Foram avaliadas 30 meninas vtimas de abuso sexual, com idades entre nove e 12 anos. O grupo em tratamento (n=15) foi pareado com o grupo controle (n=15) pela idade, severidade do abuso, intensidade de fora usada durante o abuso e tempo de exposio ao abuso. Os autores utilizaram o Quay Revised Behavior Child Checklist (RBPC) e o Eyberg Child Behavior Inventory (ECBI) que avaliam alteraes de comportamento antes e depois de seis meses da aplicao do programa de tratamento. Os pais ou cuidadores responderam aos dois instrumentos que avaliaram questes como auto-estima, vergonha, depresso, ansiedade, problemas de conduta, agressividade, dificuldade de concentrao e comportamentos excessivamente sexualizados. O tratamento disponibilizado ao grupo experimental teve como objetivos: proporcionar um ambiente seguro, no qual as crianas podiam discutir livremente seus abusos; aumentar auto-estima das crianas; prevenir a revitimizao; evitar problemas psicolgicos futuros; proporcionar modelos apropriados e no abusivos de homem e mulher; proporcionar suporte a criana com relao aos processos no Tribunal; educar a criana sobre passos prticos para autoproteo; facilitar a comunicao pela vtima sobre a dinmica do abuso; criar um processo de auto-ajuda pelos pares para a criana; obter

23 o apoio da famlia ao tratamento da criana; e, proporcionar a diminuio da sintomatologia e sofrimento decorrente do abuso. O tratamento demonstrou ser eficaz na reduo de sintomas de ansiedade, particularmente descritos, tanto pelos pais quanto pelas meninas, como os mais proeminentes. Alm disso, as dificuldades escolares foram reduzidas pela interveno, bem como os problemas de conduta verificados na avaliao inicial. Os resultados encontrados apontaram diferenas significativas em todas as escalas dos instrumentos comparando o pr e ps-teste do grupo experimental. Os resultados do grupo controle no variaram muito nos dois tempos, o que comprovou a eficcia deste modelo de grupoterapia para meninas com idade entre nove e 12 anos (McGain & Mckinzey, 1995). A combinao de diferentes componentes de tratamento tambm tm sido foco de pesquisas. Um estudo avaliou o impacto do tratamento somente com as famlias e do tratamento com as famlias associado com a grupoterapia para as vtimas (Hayde, Bentovim, & Monck, 1995). Participaram da pesquisa 47 crianas vtimas de abuso e suas mes ou principal cuidador. As famlias que fizeram parte do estudo receberam um programa bsico de atendimento familiar e, aleatoriamente, um subgrupo foi composto por crianas que receberam adicionalmente uma interveno em grupo, considerando sua idade, estgio do desenvolvimento e sexo. A pesquisa iniciou com entrevistas conduzidas para avaliao clnica e foi finalizada com entrevistas para comunicar o fim do tratamento. Questionrios padronizados foram utilizados nas avaliaes inicial e final. Os resultados dos tratamentos, tendo como base os escores dos instrumentos aplicados antes e depois do tratamento, apontaram que as crianas apresentaram significativas melhoras no inventrio de depresso e na escala completada pelos cuidadores com relao sade e aos problemas de comportamentos das crianas. As avaliaes clnicas apontaram benefcios significativos da grupoterapia. As crianas e as mes avaliaram positivamente a oportunidade de conhecer outras pessoas com experincias similares proporcionada pela grupoterapia. Sessenta e cinco por cento das crianas demonstraram ter resolvido o sentimento de culpa com relao ao abuso, 78% demonstraram ter aprendido boas habilidades para prevenir futuros abusos e 41% apresentaram um melhor entendimento das origens do abuso. Alm disso, foi verificado que a relao entre me e criana melhorou e as famlias desenvolveram habilidades para identificar necessidades da criana de acordo com sua idade (Hayde, Bentovim, & Monck, 1995). Poucos estudos controlados tm sido realizados para avaliar os resultados de tratamentos com crianas vtimas de abuso sexual, devido a uma srie de obstculos (Saywitz et al., 2000): Dificuldade em identificar sintomas devido falta de capacidade das crianas em descrever alteraes comportamentais, afetivas e cognitivas, uma vez que suas habilidades

24 metacognitivas, autoperceptiva e vocabulrio ainda esto em desenvolvimento, e o uso de informaes de pais e professores pode, em alguns casos, ser incompatveis; Dificuldade em obter amostras homogneas, devido a diferenas, tais como idade, gnero, nvel socioeconmico, tempo de exposio ao abuso e severidade deste, que impossibilitam uma padronizao de procedimentos; Dificuldade em controlar a interferncia de outras experincias de vida da criana, uma vez que o abuso sexual apenas uma parte da histria desta, que na maioria dos casos vm acompanhada de outras formas de violncia extra e intrafamiliar. Dessa forma, a melhoria das crianas no depende apenas da eficcia do tratamento, mas do funcionamento dos adultos cuidadores da criana. A sade mental dos pais, conflito conjugal, dinmica familiar, presena de eventos estressores, o nvel socioeconmico da famlia, fatores culturais e comunitrios influenciam no grau e manuteno da melhoria. Apesar dos obstculos descritos, as pesquisas que utilizam a Terapia CognitivaComportamental (TCC) como forma de tratamento tm apresentado melhores resultados quando comparada com outras formas de tratamento no-focais para crianas e adolescentes com sintomas de ansiedade, depresso e problemas comportamentais decorrentes de violncia sexual (Cohen, Mannarino, & Knudsen, 2005; Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001; Saywitz et al., 2000). Alm disso, TCC focada no trauma tem apresentado alta eficcia na reduo de sintomas do transtorno do estresse ps-traumtico (Cohen, Mannarino, & Rogal, 2001; Cohen, 2003) e na reestruturao de crenas disfuncionais com relao experincia abusiva (Celano, Campbell, & Lang, 2002). 5. Terapia Cognitiva-Comportamental em Abuso Sexual Infantil A terapia cognitiva-comportamental foi desenvolvida por Aaron Beck no incio da dcada de 60 e definida como uma psicoterapia breve, estruturada, focal, orientada para o presente e que tem como objetivo modificar pensamentos e comportamentos disfuncionais (Beck, 1995/1997). Esta modalidade psicoteraputica baseia-se na compreenso de que o modo como o indivduo estrutura suas experincias internamente determina em grande parte o modo como ele se sente e se comporta. Nesta perspectiva, a psicopatologia considerada um exagero das respostas adaptativas normais (Freeman & Dattilio, 1992/1998). A TCC difere das demais abordagens psicoterpicas por caracterizar-se como um processo cooperativo de investigao emprica, testagem da realidade e resoluo de problemas entre terapeuta e paciente (Beck & Alford, 1997/2000). Esta enfatiza a interao entre cinco elementos: ambiente (incluindo histria do desenvolvimento e cultura), biologia, afeto, comportamento e cognio. Isto significa que todos estes fatores so igualmente considerados nos modelos de interveno. No entanto, as cognies so vistas como ponto chave para a interveno na terapia

25 cognitiva. A reestruturao cognitiva fundamental, uma vez que a teoria sustentadora da prtica clnica afirma que as representaes acerca de si, dos outros e do futuro (trade cognitiva) so importantes para compreender o funcionamento emocional e os padres de comportamento do indivduo. Esta trade cognitiva se estrutura ao longo da vida, atravs das interaes do indivduo com o seu meio (Dattilio & Padesky, 1990/1995). O objetivo da TCC auxiliar os pacientes a identificar esquemas cognitivocomportamentais disfuncionais, testar seus pensamentos e comportamentos em relao realidade e construir estratgias mais adequadas e funcionais para reagir, tanto inter, quanto intrapessoalmente. Portanto, o objetivo da terapia cognitiva no curar, mas antes ajudar o paciente a desenvolver melhores estratgias de enfrentamento para lidar com sua vida (Dattilio & Freeman, 1992/1995). Neste sentido, a TCC pode ser um instrumento de promoo de resilincia e sade. A terapia cognitiva-comportamental vem sendo testada por diversos pesquisadores como mtodo de interveno para casos de abuso sexual infantil, tanto individualmente quanto no formato de grupo. Uma das razes pelas quais a TCC potencialmente benfica nestes casos por incorporar no tratamento estratgias que tm como alvos sintomas especficos. As intervenes tm como alvos, principalmente, sintomas de TEPT (revivncia do evento traumtico com pensamentos ou flashbacks, esquiva de lembranas e excitao aumentada). A ansiedade e esquiva so trabalhadas com exposio gradual e dessensibilizao sistemtica, inoculao de estresse, treino de relaxamento e interrupo e substituio de pensamentos perturbadores por outros que recuperem o controle das emoes. Sintomas de depresso so trabalhados com treino de habilidades de coping e reestruturao de cognies distorcidas. Problemas comportamentais so trabalhados com tcnicas de modificao de comportamento. Alm disso, a TCC trabalha na preveno de futuras revitimizaes (Astin & Resick, 2002; Calhoun & Resick, 1993/1999; Celano, Hazzard, Campbell, & Lang, 2002; Cohen, 2003; Rang & Masci, 2001; Saywitz et al., 2000). Cohen e Mannarino (2000b) realizaram uma pesquisa com 49 crianas sexualmente abusadas com idade entre sete e 14 anos e seus cuidadores primrios no abusivos. Durante o perodo de 12 semanas a amostra foi dividida em duas formas de tratamento: TCC focada no abuso e terapia de apoio no-focal. As condies de tratamento foram fixadas aleatoriamente e monitoradas por terapeutas intensivamente treinados e supervisionados. As crianas foram avaliadas antes e depois do tratamento atravs de uma variedade de instrumentos. A TCC designou como alvos da interveno, questes clnicas que so verificveis com freqncia em crianas sexualmente abusadas. Entre estas incluiu intervenes especficas para depresso, ansiedade e dificuldades comportamentais. Tambm incluiu componentes na tentativa de melhorar o apoio dos pais, bem como auxili-los a usar apropriadamente habilidades de manejo com seus filhos. Entre os mtodos utilizados nas intervenes esto construo de habilidades

26 sociais, monitoramento e modificao de pensamentos automticos, suposies e crenas, substituio de pensamentos negativos por imagens positivas, treino de habilidades para resoluo de problemas, incluindo automonitoramento de comportamentos e explorao de sentimentos. A terapia de suporte no-focal foi usada como uma alternativa de tratamento para TCC. Nesta, nenhuma tcnica cognitiva-comportamental foi empregada, no foram trabalhadas tcnicas de aconselhamento e as sesses no eram estruturadas. As intervenes visavam a proporcionar um alto nvel de no julgamento e suporte, encorajando a criana e seu cuidador a identificar e resolver sentimentos e restabelecer a confiana e expectativas interpessoais positivas (Cohen e Mannarino, 2000b). Entre os resultados de Cohen e Mannarino (2000b), foi constatado que o desenvolvimento de sintomas e a resposta ao tratamento so influenciados pelo sofrimento emocional dos pais com relao ao abuso, o apoio dos pais criana, e as crenas que a criana apresenta com relao ao abuso. Com relao s formas de tratamento, a TCC obteve resultados superiores comparada outra forma de interveno quanto reduo de sintomas de depresso e ansiedade, uma vez que a TCC teve como foco da interveno a reestruturao de atribuies e percepes distorcidas sobre abuso sexual. Em um estudo adicional, seguindo a mesma metodologia, a durabilidade dos efeitos da TCC foi avaliada aps um ano do trmino do tratamento (Cohen, Mannarino, & Knudsen, 2005). Participaram do estudo 82 crianas sexualmente abusadas com idades entre oito e 15 anos, alocadas aleatoriamente em duas formas de tratamento: TCC focada no trauma e terapia de apoio no-focal, ambas com durao de doze semanas. A sintomatologia das crianas foi reavaliada aps seis e 12 meses do trmino do tratamento e o resultados apontaram que o grupo em tratamento com TCC apresentou significativa reduo de sintomas de depresso, ansiedade e problemas sexuais aps as 12 sesses quando comparado ao grupo em terapia de apoio no-focal. Aps os seis meses do trmino do tratamento foi constatada uma melhora significativamente maior nos sintomas de ansiedade, depresso, problemas sexuais e dissociao e aps 12 meses houve melhoras significativas nos sintomas de TEPT e dissociao. Estes resultados apontam a durabilidade da efetividade da TCC. A investigao das relaes entre a exposio terapia focada no abuso e as mudanas na sintomatologia em crianas sexualmente abusadas foi realizada tambm por Lanktree e Briere (1995). Os objetivos da pesquisa eram verificar se a sintomatologia depresso, ansiedade e transtorno do estresse ps-traumtico diminuia com o tempo de tratamento e se esta mudana era de fato efeito da terapia ou representava simplesmente efeitos da passagem do tempo. Os participantes deste estudo foram crianas com idade entre oito e 15 anos. Participaram da pesquisa 105 crianas. Destas, 84,8% eram meninas com idade mdia de 11,6 anos. Entre os casos includos na amostra,

27 46,7% eram incestuosos e 44,8% dos casos envolviam sexo oral, anal ou penetrao vaginal. As crianas preencheram o Childrens Depression Inventory (CDI) e o Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) em intervalos de trs meses. Os participantes receberam tratamento individual focado no abuso e em muitos casos, terapia familiar e de grupo. O estudo de Lanktree e Briere (1995) demonstrou que os sintomas psicolgicos decorrentes do abuso sexual diminuram durante o processo de terapia focado no abuso. Esta reduo do efeito do trauma variou de acordo com o tipo de sintoma e tempo de terapia. Os participantes que apresentavam sintomas de ansiedade e TEPT responderam mais rapidamente e de forma constante ao tratamento, enquanto que os que apresentavam questes relacionadas sexualidade levaram um perodo de tempo maior. Outro achado interessante refere-se ao intervalo de tempo. Quanto menor o tempo entre o fim do abuso e comeo da terapia, melhores foram os resultados no pr-teste nas escalas de depresso, raiva e dissociao, ou seja, crianas que permanecem mais tempo sem uma interveno tendem a dissociar mais e apresentar maior sintomatologia de depresso e sentimentos de raiva. Estes achados sugerem que o trauma gerado pelo abuso pode produzir um crescimento dos efeitos negativos na ausncia de um tratamento apropriado. Dessa forma, os autores afirmam que a mera passagem do tempo, sem tratamento, no reduz a intensidade dos sintomas na escala de tempo investigada (Lanktree & Briere, 1995). A descrio de estudos de caso tambm tem apontado os benefcios da TCC nos casos de abuso sexual infantil. A TCC permite criana desenvolver uma sensao de controle dentro da estrutura estabelecida pelo terapeuta (Knell & Ruma, 1996/1999). A educao sobre o abuso sexual infantil o primeiro passo dentro da interveno teraputica, que deve incluir sesses com a criana ou adolescente e com seu cuidador (Heflin & Deblinger, 1996/1999). A psicoeducao quanto o abuso, bem como o estabelecimento de uma relao entre as mudanas de comportamento e o trauma fundamental, uma vez que se constata na prtica clnica que a criana vtima de abuso sexual tende a apresentar severas distores cognitivas (Heflin & Deblinger). O programa de tratamento ainda deve incluir tcnicas como treinamento de habilidades para lidar com problemas, exposio gradual s lembranas traumticas e educao sobre encontros, sexualidade e habilidades para a manuteno da segurana do corpo. O uso do jogo um importante recurso teraputico para expresso de pensamentos e sentimentos com relao ao abuso. Entre os dispositivos utilizados esto: brinquedo com bonecos e marionetes, biblioterapia, desenho e outras formas de expresso artstica como esculturas em argila. Por fim, um dos objetivos mais importantes da TCC focada no abuso ajudar a criana a generalizar para o ambiente natural as condutas aprendidas na terapia, bem como para a manuteno destas condutas funcionais depois do trmino do tratamento (Knell & Ruma).

28 A TCC no formato grupal apresenta algumas vantagens em relao ao formato individual, tais como: funo da universalidade, funo da coeso, interao com outras pessoas, aprendizado com outros que esto em situaes semelhantes de crise (Sheldon, 1993/1996). O grupo proporciona uma ampla oportunidade de aprender como os outros enfrentam suas dificuldades individuais, compartilhando estratgias e recursos de enfrentamento. O terapeuta, em colaborao com os outros membros do grupo, pode auxiliar o paciente a construir respostas alternativas mais funcionais e adequadas frente s situaes-problema (Courchaine & Dowd, 1992/1995). O formato grupal possibilita verificar sistemas de crenas e os comportamentos dos pacientes, especialmente os interpessoais, permitindo aprender novas interaes em um contexto seguro, no qual se pode praticar e reforar novos comportamentos. Alm disso, os grupos possibilitam uma melhor relao custo/eficcia, uma vez que o terapeuta pode trabalhar com vrios pacientes ao mesmo tempo (McCrone, Weeramanthri, Knapp, Rushton, Trowell, Miles, & Kolvin, 2005; Wessler, 1996). Alguns estudos apontam que a TCC no formato grupal tem obtido resultados positivos no tratamento de crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, uma vez que oportuniza reduzir o sentimento de diferena em relao aos pares, bem como oferece espaos para que as vtimas possam relatar sentimentos referentes ao abuso; discutir crenas quanto culpa pela experincia abusiva; integrar e reestruturar a memria traumtica, desenvolver habilidades preventivas a outras situaes abusivas; e, elaborar sentimentos de isolamento e estigmatizao (Habigzang & Caminha, 2004; Kruczek & Vitanza, 1999; McCrone et al., 2005; McGain & McKinzey, 1995; Smith, 1993/1996). Alm do atendimento s vtimas, o trabalho com os cuidadores no-abusivos tem se apresentado como essencial. A capacitao dos pais atravs de estratgias comportamentais tem como objetivos: manejar e monitorar sintomas das crianas, desenvolver estratgias para prevenir a revitimizao e adequar o funcionamento familiar. Alm disso, importante que os pais sejam ajudados para que possam controlar seu sofrimento e oferecer o apoio afetivo e protetivo necessrio aos filhos (Habigzang & Caminha, 2004; Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001; Saywitz et al., 2000). A eficcia da modalidade grupal em TCC para crianas e suas mes no-abusivas foi constatada em um estudo que comparou a TCC com a grupoterapia de apoio (Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001). Participaram do estudo 44 mes e seus respectivos filhos que haviam sido vtimas de abuso sexual, divididos aleatoriamente em dois grupos: grupoterapia cognitivo-comportamental e grupoterapia de apoio. Aps o trmino de 11 sesses os participantes foram reavaliados atravs de instrumentos psicolgicos e os resultados apontaram que as mes em grupoterapia cognitivocomportamental apresentaram significativa reduo de pensamentos intrusivos e reaes emocionais negativas com relao ao abuso sexual, oferecendo melhor suporte protetivo e afetivo

29 aos filhos, quando comparadas com o outro grupo de mes. Com relao s crianas, houve diferenas significativas na aprendizagem de estratgias de autoproteo no grupo em TCC. A TCC tem apresentado resultados positivos na reduo de sintomas de depresso, ansiedade e transtorno do estresse ps-traumtico e na reestruturao de pensamentos e comportamentos disfuncionais em crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual. Os programas de tratamento encontrados na literatura incluem um conjunto de tcnicas cognitivas e comportamentais, tais como psicoeducao, tcnicas de reestruturao da memria traumtica (inoculao do estresse, dessensibilizao sistemtica, exposio e inundao), tcnicas de relaxamento e tcnicas de modificao de comportamentos de risco (Cohen & Mannarino, 2000b; Habigzang & Caminha, 2004; Heflin & Deblinger, 1996/1999; Knell & Ruma, 1996/1999; Saywitz et al., 2000). Entretanto, no h pesquisas que tenham avaliado o impacto destas diferentes tcnicas na sintomatologia dos pacientes. Dessa forma, torna-se necessrio desenvolver estudos que avaliem a efetividade de diferentes componentes da TCC no tratamento de crianas vtimas de abuso (Cohen, 2003). 6. Consideraes ticas no Atendimento a Crianas e Adolescentes Vtimas de Abuso Sexual At os ltimos anos, a criana que fazia revelaes de abusos sexuais era suspeita de fantasiar. Atualmente, os profissionais que conhecem essas situaes e costumam trabalhar com crianas vtimas de violncia, sabem que so raros os casos em que as crianas no dizem a verdade (Thouvenin, 1997). A revelao um momento crucial que pode, por si s, representar um risco de trauma suplementar para a criana ou adolescente. Dessa forma, a denncia do abuso aos rgos de proteo e o acompanhamento do caso so fundamentais e os psiclogos precisam estar conscientes das implicaes legais e ticas de suas intervenes (Saywitz et al., 2000). No Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente (Brasil, 1990) configurou um resgate do sentido de cidadania, atravs da doutrina da proteo integral. Essa lei tornou obrigatria a notificao de casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos contra a criana ou adolescente, e os profissionais de sade passaram a ter uma razo prtica para proceder notificao: o dever previsto em lei (Ferreira & Schramm, 2000). O Estatuto da Criana e do Adolescente estabelece que deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno a sade e do Ensino Fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmao de maus-tratos contra a criana ou adolescente: pena multa de trs a 20 salrios-de-referncia, aplicando-se o dobro em caso de reincidncia (Art. 245, Brasil, 1990 Lei Federal n 8069/1990). A notificao um instrumento duplamente importante no combate violncia: ela produz benefcios para os casos singulares e instrumento de controle epidemiolgico da violncia.

30 Entretanto, apesar das determinaes legais, a subnotificao da violncia uma realidade no Brasil. A identificao da violncia nos servios de sade ainda carregada de muitas incertezas. Alm disso, esta questo no tem sido tratada na maioria dos currculos de graduao, logo, muitos profissionais no dispem de informaes bsicas que permitam diagnostic-la (Gonalves & Ferreira, 2002). As principais dificuldades enfrentadas pelos profissionais foi foco do estudo de Gonalves e Ferreira (2002). A anlise concluiu que estas se do pela necessidade de: a) esclarecimento da noo legal de maus-tratos e da concepo de suspeita; b) preparao de manuais tcnicos de orientao; c) melhoria da infra-estrutura de servios; d) realizao de outros estudos sobre as conseqncias do ato de notificar, especialmente sobre a concepo de justia que a notificao transmite a famlia brasileira. A principal dvida dos profissionais : o ato de notificar representa uma quebra do sigilo profissional? No caso dos profissionais da Psicologia, o cdigo de tica dos Psiclogos (Conselho Federal de Psicologia, 2005), embora recomende privacidade e assegure o sigilo (Art. 9), prev que o psiclogo poder decidir pela que de sigilo, baseando sua deciso na busca do menor prejuzo, quando houver situaes em que se configure conflito entre as exigncias do Art. 9 e as afirmaes dos princpios fundamentais do cdigo (Art. 10). Considerando o princpio fundamental II do cdigo que afirma O psiclogo trabalhar visando a promover sade e a qualidade de vida das pessoas e das coletividades e contribuir para a eliminao de quaisquer formas de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso, pode-se concluir que o abuso sexual contra crianas configura-se como situao de conflito, no qual a quebra de sigilo pode ocorrer, caso o psiclogo assim decidir. O Cdigo de tica da Psicologia pode deixar de ser um instrumento eficiente para o psiclogo se utilizado de forma inadequada, atendendo apenas aos interesses individuais do prprio profissional, que muitas vezes teme ser processado por quebra de sigilo, e acaba colocando seu paciente em risco de integridade fsica e psquica. Manter o sigilo em casos de violncia contra a criana ou adolescente leva a um papel de omisso, em que a tica, invocada erroneamente, provoca o inverso, ou seja, leva a uma postura perversa e antitica. A tica da responsabilidade deve conduzir as aes do profissional, na qual o dever enquanto cidado est acima de qualquer interesse da categoria dos profissionais de psicologia (Antnio, 2002). Na rea da pesquisa em Psicologia foi homologada, em 2000, a Resoluo n. 016 (Conselho Federal de Psicologia, 2000) que deve ser utilizada para embasar o posicionamento tico do psiclogo. Esse documento representa um avano em termos da discusso tica na pesquisa e interveno, visando a assegurar o bem-estar e sade dos participantes de estudos (Lisboa & Koller, 2002). Tal resoluo afirma que os profissionais podem tomar aes que julgarem pertinentes no caso da descoberta de abuso fsico ou sexual (Artigo 9). Estes devem se responsabilizar eticamente

31 pela vulnerabilidade das pessoas, avaliando os benefcios que seu trabalho possa oferecer. O documento tambm enfatiza que, no caso de pesquisas ou intervenes em populaes de risco (Ex.: violncia domstica), os pesquisadores precisam conhecer terica e praticamente a realidade da populao a ser estudada, estando devidamente capacitados para o trabalho de investigao e encaminhamentos adequados, caso necessrio. Os dados epidemiolgicos e o impacto negativo que o abuso sexual pode desencadear, bem como as dimenses sociais, jurdicas e psicolgicas que envolvem este complexo fenmeno sugerem que qualquer interveno depende da ao coordenada de diferentes profissionais e instituies para que seja efetiva (Amazarray & Koller, 1998; Gomes, Junqueira, Silva, & Junger, 2002; Gonalves & Ferreira, 2002; Habigzang & Caminha, 2004). Os rgos de proteo criana e ao adolescente, tais como os Conselhos de Direito, Conselhos Tutelares, Promotoria e Juizado da Infncia e Adolescncia, e demais instituies como escolas, postos de sade, hospitais, abrigos, entre outras, compem a rede de apoio social para as vtimas e suas famlias. Entretanto, o despreparo da rede ainda constatado, envolvendo desde os profissionais da rea de sade, educadores e juristas at as instituies escolares, hospitalares e jurdicas, em manejar e tratar adequadamente os casos surgidos. O trabalho nesse campo fragmentado, desorganizado e em geral metodologicamente difuso (Amazarray & Koller, 1998). A organizao e a eficcia das redes de apoio s crianas e aos adolescentes vtimas de abuso sexual foram avaliadas atravs de uma pesquisa documental, na qual foram analisados todos os expedientes de casos de violncia sexual ajuizados pela Coordenadoria das Promotorias da Infncia e Juventude de Porto Alegre no perodo de 1992 a 1998. Foi constatado que, na maioria dos casos, a violncia sexual j era do conhecimento dos familiares, entretanto a denncia se efetivou por motivos diversos do ato em si. Em relao ao atendimento efetuado pela rede, ficou evidente que o abuso sexual foi ignorado, sendo que as intervenes se deram em funo de outras violaes. Desta forma, no houve acompanhamento, avaliao e atendimento adequado. Alm disso, os agressores, com poucas excees, foram punidos criminalmente. Na maioria dos casos analisados, as crianas foram abrigadas e o(s) pai(s) destitudo(s) do ptrio poder. O estudo apontou a necessidade emergente de criar servios especializados de atendimento e capacitar os profissionais que trabalham com essas crianas e com suas famlias, permitindo-lhes obter uma compreenso real dos casos, bem como conduzir uma interveno adequada (Habigzang, Azevedo, Koller, & Machado, no prelo). Os profissionais e instituies que constituem a rede de apoio social para crianas e famlias vtimas de violncia sexual encontram-se diante do desafio de evitar as formas traumticas de interveno sem resvalar, contudo, na negligncia com que o tema da violncia contra crianas tem sido tratado no Brasil, com raras e honrosas excees (Ferreira & Schramm, 2000). O trabalho interdisciplinar fundamental, uma vez que a interveno legal, desconhecendo os aspectos

32 psicolgicos do abuso sexual e as necessidades teraputicas da criana e das famlias, produz um dano psicolgico adicional vtima. Por outro lado, os profissionais da sade mental, negligenciando os aspectos legais do abuso (proteo criana e preveno adicional do crime), tambm contribuem para um aumento do dano psicolgico sofrido pela criana (Furniss, 1993). Ainda, se os profissionais da sade no denunciarem a ocorrncia do crime ou desconsiderarem sua possvel existncia, estaro perpetuando o abuso sexual, colaborando com a sndrome de segredo do mesmo e levando adiante uma terapia que no tem valor nenhum para minimizar o impacto fsico e psicolgico do abuso sexual na criana (Amazarray & Koller, 1998; Habigzang & Caminha, 2004). A efetividade da interveno nesses casos depende, em grande parte, da boa coordenao e comunicao entre os profissionais e servios envolvidos. Uma vez o fato relatado, faz-se necessria a interveno externa para reassegurar a criana e separar fisicamente o abusador da famlia. Profissionais habilitados devem coordenar esta interveno para reduzir o trauma para a criana. tambm necessrio realizar o exame fsico na suspeita de trauma genital ou himenial, doena venrea ou gravidez (Zavaschi et al., 1991). A primeira preocupao em uma interveno deve ser a avaliao da capacidade da famlia de proteger a criana de novos abusos e a necessidade ou no do afastamento imediato da criana (Zavaschi et al., 1991) A proteo da vtima pode ocorrer atravs de dois caminhos: a recluso do abusador ou o afastamento da vtima (Grinblatt, Martins, Sattler, Caminha, & Flores, 1994). Dessa forma, a superao da condio de vulnerabilidade deve considerar, entre as possibilidades de encaminhamento, o abrigamento da vtima como uma alternativa de salvaguardar a integridade fsica e psquica da criana ou do adolescente quando a famlia no apresenta condies de protegla. A retirada da criana da famlia , sem dvida, uma interveno radical; uma interdio que, como tal, pode se caracterizar como medida de tratamento da famlia e como medida protetiva que pode ser considerada para determinadas crianas ou adolescentes j como teraputicas, ou seja, reparadoras. A criana ou o adolescente encaminhado para um abrigo necessita de acompanhamento profissional para no compreender esta deciso como uma forma de punio, que refora a crena de que responsvel pelo abuso. O abrigo pode ser um lugar privilegiado para casos extremos, garantindo cuidados essenciais e rotinas definidas que viabilize o desenvolvimento saudvel de crianas e de adolescentes (Fromer, 2002). Dessa forma, os profissionais ficam entre os deveres de proteger a criana, de trat-la clinicamente, de mant-la junto famlia, de melhorar as relaes familiares e de notificar o caso as autoridades competentes. A experincia tem mostrado que em cada caso um desses deveres precisa ser cumprido prioritariamente, mas o objetivo alcanar o cumprimento de todos eles, numa ordem hierrquica que individualizada para cada caso (Ferreira & Schramm, 2000).

33 O trabalho do psiclogo deve estar orientado por aes que visem a melhorar a qualidade de vida da criana ou adolescente em situao de risco. Estas aes devem ser realizadas em equipe e relacionadas ao atendimento individualizado, ao atendimento em grupo, ao atendimento familiar (incluindo visitas domiciliares) e capacitao dos profissionais da equipe. Alm disso, conhecer a rede de apoio e as diferentes faces da mesma histria fundamental para a compreenso e resgate das diversas peas/fragmentos do quebra-cabea que constitui a realidade da criana ou adolescente (De Antoni & Koller, 2001). A reviso terica apresentada sobre abuso sexual infantil intrafamiliar aponta a complexidade deste problema, devido a sua dinmica e aos altos ndices de incidncia. Alm disso, o impacto negativo para o desenvolvimento de crianas e adolescentes, tais como percepes distorcidas de culpa, auto-estigmatizao e desconfiana, e transtornos psicolgicos freqentemente associados, tais como depresso, ansiedade e transtorno do estresse ps-traumtico, sugere a necessidade de estudos que proponham modelos de interveno clnica e avaliao de sua efetividade. Atendendo a esta necessidade, o presente estudo tem como objetivo aplicar e avaliar o efeito do modelo de grupoterapia cognitivo-comportamental proposto por Habigzang e Caminha (2004) para meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar. Objetivos especficos da pesquisa so: 1) Desenvolver um modelo de avaliao clnica para verificar principais alteraes comportamentais e sintomas psicopatolgicos decorrentes de abusos sexuais intrafamiliares em meninas entre nove e 14 anos; 2) Adaptar, para uso no Brasil, o instrumento The Childrens Attributions and Perceptions Scale (CAPS) para avaliao clnica de meninas vtimas de abuso sexual; e, 3) Verificar o impacto cumulativo de diferentes tcnicas cognitivas e comportamentais (psicoeducao, treino de inoculao do estresse e preveno recada) na reduo de sintomas de depresso, ansiedade, transtorno do estresse ps-traumtico e na reestruturao de crenas distorcidas com relao ao abuso sexual.

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CAPTULO II MTODO
O Captulo II apresenta o mtodo utilizado no estudo. O delineamento com medidas repetidas de um grupo experimental foi adotado para avaliao do efeito de um modelo de grupoterapia cognitivo-comportamental para meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar. A interveno uma adaptao do modelo proposto por Habigzang e Caminha (2004) e visa reduo de sintomas de depresso, ansiedade e transtorno do estresse ps-traumtico, bem como reestruturao de crenas disfuncionais em relao experincia abusiva. O processo de seleo das participantes, os instrumentos de avaliao e os procedimentos empregados esto descritos a seguir.

1. Participantes O estudo foi realizado com 10 meninas com idade entre nove e 13 anos que foram submetidas a pelo menos um episdio de abuso sexual intrafamiliar. Os critrios de incluso para o estudo foram: presena de pelo menos um episdio de abuso sexual intrafamiliar, sexo feminino e idade entre nove e 14 anos. Os critrios de excluso foram presena de sintomas psicticos e retardo mental. Contudo, no houve encaminhamento de meninas com tais caractersticas. Um breve relato dos casos das meninas1 que participaram do estudo ser descrito aqui, contendo aspectos relatados por elas durante a realizao do estudo, para melhor conhecimento. A Tabela 1 apresenta um resumo dos dados sobre as participantes. Fernanda, 10 anos, residia com a tia e a av paternas, pois os pais perderam sua guarda. Foi vtima de abuso sexual perpetrado pelo irmo mais velho que tinha 17 anos, filho do primeiro casamento da me. Segundo a menina, a violncia teve incio quando ela tinha oito anos. Fernanda relatou que contava para os pais o que acontecia com o irmo e estes brigavam com ele, mas os abusos continuavam a acontecer. A tia de Fernanda ao tomar conhecimento da situao denunciou a violncia ao Conselho Tutelar, que providenciou o abrigamento da menina e de seus irmos menores. O agressor foi encaminhado para um centro de reabilitao para meninos, onde ficou por alguns meses e depois retornou para a casa da me. A tia de Fernanda solicitou a guarda dos sobrinhos e atualmente responsvel por eles. Aps ir para a casa da tia Fernanda no teve mais contato com o irmo agressor e recebe visitas dos pais supervisionadas pela tia. A menina estava aguardando atendimento psicolgico h oito meses no Programa Sentinela, quando foi encaminhada para a equipe de pesquisa.

35 Tabela1. Caractersticas Bio-scio-demogrficas das Participantes do Estudo Nome Fernanda Elisa Andria Juliana Cristiane Daniela Mariana Paula Luciana Priscila Idade 10 12 11 11 09 12 11 09 11 13 Com quem residia durante o estudo Tia e av Abrigo Pais Pais Pais Pais Abrigo Abrigo Abrigo Abrigo Escolaridade Agressor Idade no incio do abuso 1 srie 5 srie 5 srie 5 srie 3 srie 6 srie 4 srie 3 srie 4 srie 5 srie irmo pai tio tio padrinhos tio pai av av av 08 08 08 10 05 05 08 07 09 11

Elisa, 12 anos, foi vtima de abuso sexual perpetrado pelo pai. Segundo ela, os abusos iniciaram aos oito anos e teve durao de pelo menos um ano, quando conseguiu relatar a situao para a prima. Elisa morava sozinha com o pai, pois a me havia sado de casa. Aps a denncia da famlia ao Juizado da Infncia e Adolescncia, a guarda de Elisa passou a ser de sua me, com quem a menina residia quando foi estabelecido contato para participao na pesquisa. Durante a avaliao inicial, Elisa faltou a um atendimento e a equipe entrou em contato com a me, que informou que Elisa estava na casa do pai, pois no conseguia se entender com o padrasto. Imediatamente, a equipe denunciou a situao ao Conselho Tutelar, que providenciou o abrigamento da menina, segundo determinao do Juizado da Infncia e Juventude. Aps o abrigamento de Elisa, a equipe continuou a avaliao e o acompanhamento da menina. Andria, 11 anos, residia com os pais e havia sido vtima de abuso sexual pelo tio entre os oito e 10 anos. Segundo a menina, somente depois de contar a situao a uma amiga sentiu-se encorajada para contar aos pais a violncia que vinha sofrendo. O pai, ao saber da situao, foi delegacia denunciar o cunhado e de l foi encaminhado para o Conselho Tutelar. Os pais afastaram Andria do tio, mas no revelaram o abuso ao restante da famlia. O tio no foi intimado pela delegacia e a menina estava aguardando h sete meses atendimento psicolgico no Programa Sentinela quando foi encaminhada para a pesquisa.

Nomes fictcios foram atribudos para proteo da identidade das participantes do estudo.

36 Juliana, 11 anos, tambm foi vtima de abuso sexual pelo tio. A menina relatou que o tio tentou agarr-la, passando a mo em seus genitais. No mesmo dia Juliana contou ao pai o que havia acontecido e este revelou o abuso me da menina. A me de Juliana era irm do agressor e decidiu ir delegacia registrar uma ocorrncia contra ele. Depois de sair da delegacia, a me foi at a casa do irmo para saber o que havia acontecido. Nesta visita, a me e o tio de Juliana discutiram e se agrediram fisicamente. O tio de Juliana pegou uma arma que tinha em casa e ameaou a irm. Segundo a me de Juliana, ela conseguiu tirar a arma do irmo e acertou um tiro nele. O tio de Juliana morreu e a me estava respondendo processo criminal. O Conselho Tutelar, que ainda estava acompanhando o caso, encaminhou Juliana para a pesquisa. Cristiane, nove anos, foi vtima de abuso sexual e pornografia infantil pelo casal de padrinhos e residia com os pais. O caso foi descoberto, pois o casal fotografava a menina sem roupas e a loja de revelao de fotos denunciou o caso polcia. Segundo Cristiane, os padrinhos fotografavam outras crianas e os abusos iniciaram quando ela tinha cinco anos. A menina disse que tinha medo das ameaas do padrinho que lhe mostrava uma arma e por esta razo no contou aos pais sobre a violncia. O casal foi preso e condenado. Cristiane permaneceu residindo com os pais e foi encaminhada pelo Conselho Tutelar para a pesquisa. Daniela, 12 anos, foi vtima de abuso sexual pelo tio. A violncia iniciou quando a menina tinha cinco anos. Daniela contou o que acontecia para sua me, quando esta perguntou se havia algo de errado com a filha que tinha pesadelos diariamente. Os pais de Daniela denunciaram a violncia ao Conselho Tutelar e romperam relaes com o agressor. O tio foi absolvido por falta de provas e o caso estava arquivado no Conselho Tutelar. Daniela no foi encaminhada para atendimento psicolgico e a equipe de pesquisa selecionou seu caso no levantamento realizado no arquivo do Conselho Tutelar e enviou uma correspondncia convidando a menina para participar da pesquisa. Mariana, 11 anos, foi vtima de estupro pelo pai. Os abusos sexuais iniciaram quando a menina tinha oito anos. Mariana j havia contado a situao para a me, mas esta no acreditou na revelao da filha. Depois do estupro, Mariana disse que procurou tambm a ajuda de uma vizinha e esta denunciou a violncia ao Conselho Tutelar. O Conselho foi at a casa da menina e retirou a ela e a sua irm de seis anos de l. Mariana foi avaliada por um mdico e foi constatado o rompimento de hmen. O Conselho encaminhou as meninas para a pesquisa e a equipe acolheu-as no dia em que foram retiradas de casa. A irm de Mariana disse que ouvia o pai bater na irm, mas que no fazia o mesmo com ela. Mariana confirmou o relato da irm. As meninas foram abrigadas e Mariana participou do estudo. A irm de Mariana no foi vtima de violncia sexual e por esta razo no foi includa na amostra. Paula, nove anos, Luciana, 11 anos e Priscila, 13 anos so irms e foram abusadas sexualmente pelo av. Inicialmente, as trs meninas e seus dois irmos haviam sido abrigados

37 devido aos abusos fsicos sofridos pelo pai. No entanto, o av retirou-as do abrigo e solicitou a guarda ao Juizado da Infncia e Juventude, quando as meninas tinham sete, nove e 11 anos, respectivamente, quando passou, ento a abusar sexualmente das meninas. A violncia foi descoberta e denunciada pela escola, a partir de suspeita da diretora, pois Priscila e Luciana apresentaram problemas no rendimento escolar. A diretora, ento, conversou com as meninas e estas confirmaram sua suspeita. As meninas foram novamente abrigadas e encaminhadas pelo Conselho Tutelar para a pesquisa. 2. Instrumentos Os instrumentos utilizados neste estudo foram: 1) Termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo A) 2) Entrevista semi-estruturada inicial constituda por duas partes: na primeira parte, o objetivo estabelecer um vnculo teraputico com a participante, criando um espao seguro baseado em uma relao de confiana. A segunda parte est baseada na entrevista publicada pelo The Metropolitan Toronto Special Committee on Child Abuse (1995), traduzida para o Portugus e adaptada por Kristensen (1996). Esta entrevista tem como principal objetivo obter o relato da participante com relao ao abuso sexual, bem como mapear a freqncia e a dinmica dos episdios abusivos. Durante a entrevista foram coletados alguns dados biosociodemogrficos (Anexo B). 3) Childrens Attributions and Perceptions Scale (CAPS): foi desenvolvido para mensurar questes especficas do abuso em crianas sexualmente abusadas (Mannarino, Cohen, & Berman, 1994). O instrumento uma entrevista semi-estruturada constituda por 18 itens, sendo que a criana responde cada item atravs de cinco respostas [escala Likert, que varia entre nunca (0) e sempre (4)]. Quatro aspectos so avaliados em quatro subscalas: sentimentos de diferena com relao aos pares; confiana nas pessoas; auto-atribuio dos eventos negativos (auto-culpabilizao pelo abuso); e, percepo de credibilidade dos outros em si. Escores mais altos refletem maior sentimento de diferena com relao aos pares, maior auto-atribuio por eventos negativos, menor percepo de credibilidade e de confiana interpessoal, respectivamente. Os itens da entrevista foram traduzidos para o portugus por um pesquisador bilnge e depois traduzidos de volta para o ingls por outro. As verses foram comparadas, ajustadas e aplicadas em cinco meninas com idade entre 10 e 13 anos para verificar a compreenso do instrumento (Anexo C). 4) Inventrio de Depresso Infantil (CDI): foi elaborado por Kovacs (1992), adaptado do Beck Depression Inventory para adultos. O objetivo do CDI detectar a presena e a severidade do transtorno depressivo. Destina-se a identificar alteraes afetivas em crianas e

38 adolescentes dos sete aos 17 anos de idade. Este inventrio composto por 27 itens, cada um com trs opes de resposta. A criana/adolescente deve escolher a opo que melhor descreve o seu estado nos ltimos tempos. As opes so pontuadas de 0 a 2 e o teste pode ser aplicado individualmente ou coletivamente. A consistncia interna descrita por Kovacs mostrou-se adequada (=0,86), e o ponto de corte do CDI foi estabelecido em 19 pontos. O CDI j foi adaptado, para uso no Brasil, por Gouveia, Barbosa, Almeida e Gaio (1995) e vem demonstrando caractersticas psicomtricas adequadas. Este instrumento tambm foi utilizado em pesquisas no Rio Grande do Sul (Giacomoni, 1998) apresentando um alpha de Cronbach = 0,82 e uma correlao negativa com nvel de satisfao de vida (r= -0,25). 5) Escala de Estresse Infantil (ESI): A escala composta por 35 itens relacionados s seguintes reaes do estresse: fsicas, psicolgicas, psicolgicas com componente depressivo e psicofisiolgica, em crianas entre seis e 14 anos. A resposta ao item feita por meio de uma escala Likert de cinco pontos, na qual a criana pinta um crculo dividido em quatro partes, conforme a freqncia com que os participantes experimentam os sintomas apontados pelos itens (Lipp & Lucarelli, 1998). 6) Inventrio de Ansiedade Trao-Estado para crianas (IDATE-C): O inventrio constitudo de duas escalas do tipo auto-avaliao, que visam a medir dois conceitos distintos de ansiedade: trao e estado (foi elaborado por Spielberger em 1970, e adaptado para uso no Brasil por Biaggio & Spielberger, em 1983). A escala de ansiedade-estado indica como a criana se sente em um determinado momento do tempo, medindo estados transitrios de sentimentos subjetivos, conscientemente percebidos de apreenso, tenso e preocupao, que variam em intensidade, enquanto a escala de ansiedade-trao avalia como a criana geralmente se sente, medindo diferenas individuais relativamente estveis em susceptibilidade ansiedade. Cada escala composta por 20 itens e cada item constitudo por trs afirmaes que representam diferentes intensidades do sintoma. No presente estudo, apenas a escala de ansiedade-estado foi aplicada e analisada. 7) Entrevista estruturada com base no DSM IV/SCID para avaliao de transtorno do estresse ps-traumtico: Os critrios diagnsticos estabelecido pelo Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais (DSM) so utilizados como base para identificao da presena dos sintomas que compem o transtorno (re-experienciao do evento traumtico; esquiva de estmulos associados com o trauma; e, sintomas de excitabilidade aumentada). A traduo para o portugus desta entrevista foi desenvolvida por Del Ben, Vilela, Crippa, Hallak, Labate, e Zuardi (2001). A equipe de pesquisa fez algumas alteraes na linguagem utilizada na entrevista para facilitar a compreenso das perguntas pelas crianas e adolescentes, tendo como base os resultados do estudo piloto, no qual a entrevista foi

39 aplicada em cinco meninas com idade entre nove e 12 anos. Neste estudo piloto, as meninas apresentaram dificuldades para compreender alguns termos, tais como: experincias perturbadoras, lembranas aflitivas, sintomas fsicos, conciliar o sono. A entrevistadora explicou para as meninas o significado de tais termos e as participantes sugeriram outros para substituio, como: experincias ruins, lembranas ruins, mudanas no corpo, e pegar no sono. Alm de verificar a presena dos sintomas, a entrevista avalia a intensidade e a freqncia de cada um deles (Anexo D). 8) Tcnicas cognitivas e comportamentais utilizadas no processo grupoterpico: A descrio das tcnicas utilizadas aparece detalhada nos procedimentos. 9) Registro clnico da evoluo de cada participante no processo teraputico: foi realizado no final de cada sesso do grupo e composto pelo relato clnico do terapeuta e pelas produes grficas (desenhos e monitoramentos) de cada participante. 10) Mquina fotogrfica, massa de modelar, recursos grficos, tais como folhas de ofcio, lpis de cor, canetas hidrocor, cartolina, papel pardo e bales. 3. Procedimentos Inicialmente o projeto desta pesquisa foi avaliado e aprovado pelo Comit de tica da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Aps a aprovao do projeto pelo Comit, foi realizado o treinamento terico-metodolgico e tico da equipe que auxiliou na pesquisa. A equipe foi constituda por quatro alunas de graduao de Psicologia e o treinamento consistiu em seis seminrios tericos sobre abuso sexual infantil e psicoterapia cognitiva-comportamental. Alm dos seminrios tericos foram realizados quatro encontros com a equipe para simular a avaliao clnica inicial. Nestes encontros, a equipe treinou a aplicao e a avaliao dos instrumentos psicolgicos, que foram utilizados, sendo que o foco principal foi a entrevista inicial. Os principais aspectos salientados sobre a entrevista foram a importncia do estabelecimento do vnculo e da relao de confiana e o cuidado para no tornar a entrevista um elemento abusivo para as participantes. A equipe dramatizou a entrevista para padronizar as perguntas que deveriam ser realizadas e informaes a serem prestadas aos cuidadores no-abusivos e s participantes. Ao longo de toda a coleta e anlise de dados, a equipe realizou encontros semanais para planejamento, discusso e superviso com a coordenadora da equipe. Em seguida, o contato com o Conselho Tutelar e Programa Sentinela foi estabelecido para os encaminhamentos. Outros rgos, tais como abrigos, Promotoria da Infncia e Juventude, PROAME e Secretaria da Educao foram visitados pela equipe para a divulgao da pesquisa. A seleo das participantes ocorreu atravs do contato com o Programa Sentinela e o Conselho Tutelar do Municpio de Novo Hamburgo e com o Programa de Apoio a Meninos e

40 Meninas (PROAME) de So Leopoldo. O Programa Sentinela encaminhou oito casos para a pesquisa. Destes, apenas dois foram includos no estudo, uma vez que trs casos configuravam-se como abuso sexual extrafamiliar e o restante no residia mais no endereo informado e no foi possvel localizar. Os casos que no foram includos no estudo foram re-encaminhados para o Programa Sentinela. O Conselho Tutelar permitiu que a equipe de pesquisa realizasse um levantamento em seu arquivo para selecionar participantes. Foram selecionados casos denunciados entre 2000 e 2004, totalizando 17. O contato foi estabelecido atravs de correspondncia, na qual foi oferecido atendimento psicolgico gratuito. Apenas uma menina compareceu ao atendimento agendado. Cinco correspondncias foram devolvidas, pois a famlia no residia mais no endereo informado. A equipe enviou um segundo convite para atendimento atravs do Conselho Tutelar para as outras 11 meninas, mas elas no compareceram. Os conselheiros tutelares encaminharam seis casos de abuso sexual que ainda estavam sendo acompanhados e estes foram includos na amostra. O Programa de Apoio a Meninos e Meninas (PROAME) de So Leopoldo encaminhou uma menina e esta tambm foi includa na pesquisa. As meninas encaminhadas foram convidadas para uma entrevista inicial, na qual foram consultadas quanto participao na pesquisa, sendo includas na amostra mediante o seu consentimento livre e esclarecido (Anexo A). Alm das meninas, os cuidadores responsveis tambm foram consultados sobre a participao dessas no estudo. Cabe ressaltar que de acordo com a Resoluo n 016/2000 (Conselho Federal de Psicologia, 2000), para a realizao de pesquisa no exigncia tica a obteno do consentimento livre e esclarecido de pais que no tenham contato sistemtico com seus filhos, guardies legais que no tenham condies cognitivas para avaliar as conseqncias da participao das crianas na pesquisa e, ainda, pais ou guardies que tenham abusado, negligenciado ou sido conivente com o abuso de seus filhos. Contudo, o consentimento foi solicitado a responsveis no abusivos os responsveis legais pelas meninas concordaram com a participao destas na pesquisa. , igualmente, importante salientar que todas as meninas estavam protegidas de abusos sexuais durante o estudo. O caso de Elisa, no qual ela ainda estava em risco, foi denunciado pela equipe de pesquisa aos rgos de proteo Criana e ao Adolescente para que as medidas necessrias fossem efetivadas (Art. 13, Lei Federal n 8069/ 1990, Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990). A denncia foi seguida do acompanhamento do caso junto ao Conselho pela equipe. Os atendimentos foram realizados em uma sala cedida pela Prefeitura Municipal de Novo Hamburgo, atravs de um convnio estabelecido entre o Centro de Estudos Psicolgicos sobre Meninos e Meninas de Rua (CEP-RUA) do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e a Secretaria da Assistncia Social de Novo Hamburgo. A avaliao clnica individual foi realizada pelas assistentes de pesquisa. Foi composta por trs encontros com durao

41 de uma hora cada e com freqncia semanal. Os encontros foram supervisionados pela autora da dissertao em reunies semanais com a equipe, nas quais os casos e procedimentos eram discutidos. A ordem de aplicao dos instrumentos foi alterada aleatoriamente na segunda e terceira entrevistas para evitar o efeito de ordem nos resultados. Em cada encontro, foram aplicados os seguintes instrumentos: 1 encontro: Entrevista semi-estruturada inicial. Esta foi gravada e transcrita. 2 encontro: Inventrios de depresso (CDI), estruturada (CAPS). 3 encontro: Entrevista estruturada com base no DSM-IV para avaliao do transtorno do estresse ps-traumtico e a escala de estresse infantil. Aps a avaliao clnica individual, as participantes foram encaminhadas para a interveno grupoterpica. Foram formados dois grupos de acordo com o turno que as meninas freqentavam a escola. O grupo da manh foi formado por Fernanda, Andria, Juliana, Cristiane e Paula. O grupo da tarde foi composto por Priscila, Luciana, Mariana, Daniela e Elisa. Os grupos foram coordenados pela autora desta dissertao, que psicoterapeuta cognitivo-comportamental, com experincia no atendimento de crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual e por uma assistente de pesquisa (co-coordenadora). A grupoterapia um modelo de interveno grupal cognitivo-comportamental testado experimentalmente foi uma adaptao do modelo proposto por Habigzang e Caminha (2004). Este foi composto por 20 sesses com freqncia semanal. As sesses tiveram atividades semiestruturadas, com durao de uma hora e trinta minutos. Todas as sesses foram relatadas por escrito pela co-coordenadora do grupo e os relatos foram supervisionados pela coordenadora. Os objetivos da interveno foram: reestruturar pensamentos, emoes e comportamentos disfuncionais relacionados experincia de violncia sexual; reduzir sintomas de transtorno do estresse pstraumtico, estresse, depresso e ansiedade; e, aprender habilidades de autoproteo para prevenir futuras revitimizaes. O processo grupoterpico foi dividido em trs etapas conforme as tcnicas empregadas: Etapa 1 -Psicoeducao (sete sesses); Etapa 2 -Treino de inoculao do estresse (cinco sesses); e, Etapa 3 -Preveno recada (oito sesses). A descrio de cada sesso est apresentada a seguir no item 3.1 Descrio das Sesses da Grupoterapia. Alm do processo teraputico desenvolvido com as meninas, ocorreram, paralelamente, quatro encontros, com freqncia mensal, de psicoeducao para os cuidadores no-abusivos das participantes. O objetivo destes encontros foi compartilhar com os cuidadores informaes relevantes sobre o abuso sexual e conseqncias para o desenvolvimento das crianas, bem como construir estratgias de proteo e fortalecer o apoio afetivo destes com as meninas. A idia de realizar estes encontros surgiu aps um ms do incio da grupoterapia com as meninas, uma vez que os cuidadores procuravam as ansiedade (IDATE-C) e entrevista semi-

42 coordenadoras para perguntar como agir com a meninas quando elas falavam sobre o abuso e apresentavam dvidas sobre os processos judiciais sobre a guarda das meninas e responsabilizao dos agressores. Alm disso, foi verificado, atravs dos relatos das meninas, que as reaes negativas dos pais influenciavam o estado de humor das crianas. As participantes foram reavaliadas clinicamente ao trmino de cada etapa da grupoterapia. A reavaliao clnica ocorreu em um encontro individual com a mesma assistente de pesquisa que realizou a avaliao inicial em horrio diferente do grupo. Nesta, foram aplicados os mesmos instrumentos da avaliao inicial, com ordem aleatria, para verificar sintomas de depresso, ansiedade, transtorno do estresse ps-traumtico e crenas disfuncionais com relao ao abuso. Alm disso, a evoluo clnica das participantes foi registrada semanalmente. Foi construdo para cada participante um protocolo, no qual foram arquivadas todas as suas produes grficas (desenhos, registros escritos, automonitoramentos e fotografias dos materiais que elas levaram para casa, tais como cartes de enfrentamento e produes em massa de modelar). As terapeutas realizavam um relato sobre as dificuldades e os progressos teraputicos de cada participante no trmino de cada sesso. As meninas tambm realizaram na ltima sesso de grupo uma autoavaliao, na qual registraram mudanas percebidas desencadeadas pelo processo teraputico. 3.1. Descrio das Sesses da Grupoterapia As sesses de Grupoterapia sero brevemente descritas neste Captulo. Para melhor compreenso, ser apresentada uma descrio detalhada de cada uma das etapas e sesses aocmpanhada dos dados obtidos no Captulo dos Resultados e Discusso. Primeira etapa - Psicoeducao 1 Sesso Dinmica de entrevista entre as participantes e apresentao para o grupo; Estabelecimento do contrato teraputico (combinaes sobre horrios, freqncia, durao); Discusso sobre a identidade do grupo; Mapeamento das expectativas das participantes. Dispositivo: construo de um cartaz com as expectativas; Discusso e estabelecimento dos objetivos do grupo. 2 Sesso Dinmica de grupo para desenvolver a confiana. Dispositivo: tcnica da caminhada em duplas com olhos vendados (Smith, 1993/1996); Relato das situaes abusivas de cada participante; Iseno da culpa; Abordar terapeuticamente o impacto afetivo da revelao no grupo.

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3 Sesso Abordar as reaes da famlia e demais pessoas significativas depois da revelao e construir um mapeamento das possveis mudanas na configurao familiar; Reestruturao cognitiva de crenas relacionadas culpa e vergonha (construo de cartes com explicaes alternativas para o abuso que desculpabilize as participantes). 4 Sesso Psicoeducao quanto ao modelo cognitivo-comportamental - abordagem de estados emocionais. Dispositivo: jogo das emoes, no qual as participantes relacionam situaes e emoes correspondentes, contribuindo para que estas aprendam a nomear seus sentimentos; Abordagem teraputica dos sentimentos com relao ao abusador. Dispositivo: construo do abusador com massa de modelar e role-play entre cada participante com o boneco, no qual cada uma possa expressar seus sentimentos em um ambiente seguro (Knell & Ruma, 1996/1999); Entrega do automonitoramento, no qual ser solicitado o registro de situaes-problema e sentimentos identificados. 5 Sesso Discusso dos registros de automonitoramentos; Psicoeducao quanto ao modelo cognitivo-comportamental - abordagem dos pensamentos e sua relao com sentimentos; Identificao de pensamentos com relao ao abuso (trade cognitiva) e reestruturao cognitiva de pensamentos disfuncionais; Entrega do automonitoramento, no qual ser registrado: situaes-problema, pensamentos e sentimentos relacionados. 6 Sesso Discusso dos registros de automonitoramentos; Psicoeducao quanto ao modelo cognitivo-comportamental abordagem dos comportamentos e sua relao com pensamentos e sentimentos; Mapeamento escrito das principais mudanas de comportamentos, pensamentos e sentimentos decorrentes das experincias abusivas; Psicoeducao quanto ao problema (estabelecimento de relaes entre abuso/trauma com as mudanas identificadas no mapeamento) 7 Sesso

44 Psicoeducao quanto ao modelo cognitivo-comportamental - abordagem de reaes fsicas que podem estar associadas a pensamentos, sentimentos e comportamentos; Aprendizagem de tcnicas de relaxamento muscular e de respirao para controle da ansiedade (Vera & Vila, 1996); Discusso dos automonitoramentos e construo de histrias em quadrinhos a partir de situaes registradas, nas quais apaream os sentimentos, pensamentos, comportamentos e reaes fsicas para integrar o modelo cognitivo-comportamental (Knell & Ruma, 1996/1999); Entrega do automonitoramento.

Segunda Etapa: Treino de Inoculao do estresse (Deffenbacher,1996) 8 Sesso Treino de inoculao de estresse (o TIE utilizado como dispositivo para ativar a memria traumtica e detalhar os estmulos desencadeantes de lembranas intrusivas, possibilitando s participantes uma sensao de controle da intensidade das emoes associadas). Nesta tcnica cada participante apresentam, de forma gradual, as situaes abusivas experienciadas atravs do relato oral ou por escrito; Reestruturao cognitiva das memrias traumticas, na qual as participantes possam elaborar explicaes funcionais para o evento traumtico e romper o ciclo entre estmulos relacionados ao abuso e a re-experienciao deste. 9 Sesso Treino de inoculao de estresse Reestruturao cognitivo-comportamental (construo do boto de emergncia com estratgias cognitivas e comportamentais para lidar com lembranas intrusivas do abuso). 10 Sesso Treino de inoculao de estresse Reestruturao cognitivo-comportamental 11 Sesso Treino de inoculao de estresse Reestruturao cognitivo-comportamental 12 Sesso Treino de inoculao de estresse (relato do pior momento); Reestruturao cognitivo-comportamental (aprendizagem da tcnica cognitiva das caixas de memrias positivas e negativas que existem em nossas cabeas e que podem ser contrapostas).

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Terceira etapa: Preveno recada 13 Sesso Oficina educao sexual, na qual so abordadas questes referentes ao autocuidado, mudanas fsicas da puberdade e mtodos contraceptivos. 14 sesso Treino de habilidades sociais focadas em medidas protetivas (identificao de situaes de risco e ensaio cognitivo e comportamental de estratgias de proteo contra futuras revitimizaes). 15 Sesso Oficina sobre o Estatuto da criana e do adolescente (discusso dos direitos fundamentais e leis previstas em casos de abuso sexual); Dramatizao de audincia (abordar a possibilidade de participao de audincias, esclarecendo dvidas e preparando as participantes para tal situao). 16 Sesso Oficina de psicomotricidade (ser convidado um profissional da educao fsica para conduzir a atividade) 17 Sesso Feedback da oficina de psicomotricidade; Preveno recada (retomada as estratgias cognitivas e comportamentais aprendidas no contexto grupal atravs da dramatizao de situaes-problema) 18 Sesso Preveno recada; Escolha de um adulto-referncia para solicitar ajuda em situaes de risco. 19 Sesso Abordar as perspectivas com relao ao futuro das participantes e reestruturar possveis crenas distorcidas. 20 Sesso Auto-avaliao atravs de registro escrito das mudanas percebidas antes e depois da grupoterapia em relao a si, como se relaciona com os outros e viso do futuro.

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CAPTULO III RESULTADOS E DISCUSSO

O Captulo III apresenta os principais resultados encontrados no estudo sobre a efetividade do modelo adaptado de grupoterapia cognitiva-comportamental proposto por Habigzang e Caminha (2004) para meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar e a discusso destes com base na literatura consultada. O captulo est constitudo pelos resultados da avaliao clnica inicial, do processo teraputico e do impacto da interveno. 1. Avaliao Clnica Inicial A avaliao clnica individual permitiu compreender a dinmica do abuso sexual dos casos encaminhados, bem como identificar sintomas psicopatolgicos e alteraes cognitivas, emocionais e comportamentais. Todas as meninas revelaram a situao abusiva na primeira entrevista. Contudo, a quantidade de informaes sobre o abuso sexual variou entre as participantes, sendo que algumas relataram o fato com riqueza de detalhes e outras apenas afirmaram que haviam sido vtimas desta forma de violncia. A histria de abuso sexual relatada pelas meninas estava em consonncia com os fatos relatados pelos cuidadores no-abusivos. As participantes estabeleceram forte vnculo afetivo com a equipe, principalmente com a pesquisadora responsvel pela avaliao, confirmando que o estabelecimento de um espao seguro, no qual a criana percebe a ateno, a disponibilidade e a credibilidade dos entrevistadores fundamental para que esta se sinta vontade para relatar o abuso, uma vez que este relato pode desencadear emoes intensas (Habigzang & Caminha, 2004; Zavaschi et al., 1991). Com relao aos instrumentos aplicados, no foram identificadas dificuldades de compreenso. As meninas demonstraram empenho e ateno para respond-los, o que pode tambm ser atribudo ao bom vnculo estabelecido com a equipe. Na entrevista foi identificado que a idade do incio do abuso sexual variou entre cinco e 11 anos, sendo que das dez participantes, cinco meninas estavam entre sete e oito anos. O perpetrador da violncia foi: pai biolgico (dois casos), tio (trs casos), av (trs casos), irmo (um caso) e casal de padrinhos (um caso). Dos 10 casos, nove participantes foram vtimas de mais de um episdio de abuso sexual e a violncia teve durao de pelo menos um ano. O tipo de abuso sexual variou entre os casos, sendo que em sete ocorreram toques, manipulao de genitais e assdio e em trs casos relaes sexuais com penetrao. Uma das participantes foi vtima de pornografia infantil. Tambm foi verificado que oito meninas foram vtimas de abusos psicolgicos e fsicos e todas sofreram

47 ameaas para manter o abuso sexual em sigilo. A idade precoce de incio do abuso e a presena de outras formas de violncia tambm so freqentemente verificados em casos de abuso sexual (Cohen & Mannarino, 2000a; Furniss, 1993; Kellog & Menard, 2003). Os relatos evidenciaram rituais de incio e fim dos episdios abusivos, como por exemplo, o caso de Mariana (11 anos), no qual o pai aguardava a me sair pela manh para o trabalho e chamava a filha para passar uma camisa. Durante esta tarefa a menina era vtima dos abusos sexuais. Depois que o pai vestia a camisa, este dizia para Mariana que se contasse para algum a queimaria toda com o ferro e, ento, ele saia para o trabalho. Este episdio e vrios outros mostram que uma dinmica de segredo, mantida por ameaas, pode sustentar uma situao abusiva por muito tempo. Os agressores eram em todos os casos do sexo masculino e houve a participao de uma mulher no caso que envolveu pornografia infantil. Todos os agressores possuam vnculos iniciais de cuidado e afeto com as vtimas. Alguns fatores de risco foram mapeados nas oito famlias, tais como: abuso de lcool (quatro casos); desemprego ou subemprego (quatro casos); presena de outras formas de violncia (sete casos); mes com depresso ou ansiedade (quatro casos); dificuldades conjugais (seis casos); dificuldades econmicas (sete casos); e, baixa escolaridade (cinco casos). Alm disso, dos nove agressores, seis havia vitimizado sexualmente outras crianas ou mulheres. Estes fatores de risco so comumente encontrados em famlias incestuosas (Braun, 2002; Cyr et al., 2002; Habigzang, Koller, Azevedo, & Machado, 2005; Thomas, Eckenrode, & Garbarino, 1997). A revelao dos casos de abuso sexual foi feita para a diretora da escola (um caso), vizinha (um caso), me (um caso), outros familiares (trs casos) e amiga (um caso). O caso de pornografia infantil foi denunciado polcia pela loja que revelou as fotografias da menina. A denncia da violncia aos rgos de proteo foi realizada pelas pessoas para quem as crianas revelaram o abuso sexual (seis casos). Em duas situaes, as meninas j haviam tentado revelar o abuso sexual para a me, mas esta no tomou nenhuma medida de proteo e, ento, as crianas pediram ajuda para outras pessoas que efetivaram a denncia. Aps a denncia do abuso sexual, seis meninas foram afastadas do convvio com os pais, sendo que cinco meninas foram abrigadas e uma residia com a tia. As outras quatro participantes permaneceram com os pais, que se organizaram de forma protetiva, afastando as meninas dos agressores. Com relao penalizao dos agressores, apenas o casal de padrinhos est cumprindo pena, devido presena de evidncias pelas fotografias que constituram a prova material do crime. O irmo de uma das meninas tambm foi considerado culpado, mas cumpriu pena por um curto perodo. Um dos agressores foi morto pela me da vtima, aps o desvelamento do abuso, e o restante permanece impune. A prevalncia do afastamento da vtima e a impunidade do agressor na maioria destes casos foram fatos tambm verificados em uma anlise de processos jurdicos da

48 Promotoria da Infncia e Juventude (Habigzang, Azevedo, Koller, & Machado, no prelo). Tal situao tende a fortalecer a crena da criana de que foi culpada pelo abuso e est sendo castigada pelo abrigamento e porque o agressor em geral fica impune. Os sintomas decorrentes da violncia sexual foram constatados, nesta avaliao inicial, atravs do uso de instrumentos psicolgicos. Sete meninas apresentavam diagnstico de TEPT e outras trs os critrios de revivncia e hipervigilncia. Alm disso, quatro meninas revelaram indicadores de depresso. Tambm foram identificados sintomas de ansiedade e crenas de diferena em relao aos pares, culpa pelo abuso e baixa percepo de confiana interpessoal. Outro aspecto identificado foi o baixo rendimento escolar em oito meninas, sendo que quatro estavam repetindo o ano escolar. Os sintomas identificados nas participantes esto em consonncia com os achados da literatura, que apontam a prevalncia de sintomas de TEPT em vtimas de abuso sexual, bem como sintomas de depresso, ansiedade e crenas distorcidas em relao violncia (Briere & Elliott, 2003; Cohen, 2003; Habigzang & Caminha, 2004; Runyon & Kenny, 2002). Trs meninas foram encaminhadas para tratamento psicolgico com a equipe de pesquisa (grupoterapia) imediatamente aps a denncia. As demais participantes foram submetidas interveno depois de terem revelado o abuso h pelo menos seis meses. A passagem do tempo no ocasionou a remisso ou a reduo de sintomas nas participantes do estudo. 2. Processo Teraputico: A Interveno Aps a avaliao clnica individual, as meninas foram encaminhadas para a grupoterapia cognitivo-comportamental. Conforme apresentado brevemente, na seo de Mtodo (Captulo II), a grupoterapia foi constituda por 20 sesses semi-estrututradas, com freqncia semanal e durao de uma hora e trinta minutos. Nesta seo sero descritas as trs etapas da grupoterapia e cada uma das sesses realizadas com os grupos em detalhe, enfatizando as atividades e os resultados obtidos em cada uma delas. Todas as meninas permaneceram em atendimento pela equipe de pesquisa at a concluso do processo teraputico. A assiduidade das participantes foi satisfatria e verificou-se o engajamento de todas no processo, bem como o estabelecimento de um forte vnculo teraputico com as psicoterapeutas. A assiduidade e a permanncia das participantes durante todo o processo um resultado positivo desta interveno com a equipe de pesquisa, pois altos ndices de perda de participantes so verificados em pesquisas sobre psicoterapia para crianas vtimas de abuso sexual (Cohen, Mannarino, & Knudsen, 2005; Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001; Horowitz et al., 1997). Cada grupo foi constitudo por cinco participantes, conforme o turno no qual estavam matriculadas na escola. No grupo da manh, a idade das participantes variou entre nove e 11 anos, sendo composto por Paula, Cristiane, Juliana, Andria e Fernanda. Neste grupo apenas Paula estava

49 abrigada, enquanto as demais residiam com familiares. O grupo da tarde apresentava caractersticas diferentes, uma vez que apenas Daniela residia com a famlia e as demais estavam abrigadas no mesmo local. A idade das participantes do grupo da tarde concentrou-se entre os onze e treze anos e foi formado por Priscila, Luciana, Mariana, Daniela e Elisa. A coeso, ou seja, a atrao e o estabelecimento de uma relao de apoio e de aceitao entre as participantes de cada grupo ocorreu facilmente j nos primeiros encontros. Contudo, no grupo da manh foram verificadas diferentes demandas conforme a faixa etria, pois as meninas mais velhas j apresentavam questes relacionadas adolescncia, tais como o ficar e namorar. Essas diferenas foram acolhidas e trabalhadas no contexto grupal e no impediram o vnculo entre as participantes. O processo teraputico foi dividido em trs etapas: psicoeducao, treino de inoculao do estresse e preveno recada. As sete sesses de psicoeducao tiveram como foco desenvolver a confiana entre os membros do grupo, estabelecer as metas teraputicas, discutir o que abuso sexual, como este ocorre e quais so as conseqncias para as vtimas e as famlias, compartilhar o modelo cognitivo-comportamental, mapeando pensamentos, emoes e comportamentos relacionados ao abuso e percepo de si, do perpetrador e das mudanas na configurao familiar. Na primeira sesso as terapeutas propuseram uma dinmica de apresentao para ambos os grupos, na qual as meninas entrevistaram umas s outras, em duplas e trios e depois cada participante apresentou ao grupo a menina que havia entrevistado. As meninas enfocaram em suas entrevistas a idade, srie, escola, atividades e programas de televiso favoritos, esportes que praticavam, com quem residiam, etc. Aps a dinmica de apresentao, as terapeutas exploraram as expectativas com relao aos prximos encontros. As meninas construram um painel, no qual escreveram suas expectativas. As principais expectativas foram: conversar sobre o abuso, desabafar, fazer novas amizades e entender porque pessoas de quem gostavam abusaram delas. Durante a confeco dos cartazes, as meninas conversaram sobre novelas, escola e famlia. Elas fizeram desenhos umas das outras e colocaram seus nomes no painel. A partir das expectativas mapeadas pelas participantes, as terapeutas explicaram que o grupo seria um espao seguro, no qual poderiam conversar sobre a experincia de abuso sexual e construir formas de lidar com as conseqncias dessa experincia. O grupo da tarde escolheu o nome grupo da vida para identificarem-se, enquanto o grupo da manh no chegou a um consenso e no quiseram colocar nome em seu grupo. O contrato teraputico foi retomado no primeiro encontro, mesmo tendo sido proposto no final da avaliao inicial, sendo que o nmero de sesses, horrio e importncia de comparecer a todos as sesses foram reforadas. A segunda sesso iniciou com a dinmica caminhada em confiana (Smith, 1996), que teve como objetivo desenvolver a confiana entre as participantes de ambos os grupos. As meninas dividiram-se em duplas e uma delas formou grupo com a co-coordenadora. Em seguida, uma

50 menina de cada dupla vendou os olhos e a outra a conduziu em uma caminhada. Depois os papis foram invertidos. As meninas demonstraram muito cuidado na conduo de quem estava vendada. Cristiane pegou Paula no colo para que no casse nas escadas. As meninas divertiram-se durante a dinmica e depois contaram no grupo como se sentiram durante a brincadeira. Mariana disse que difcil no enxergar, mas que no ficou com medo de ser conduzida por Priscila. Juliana disse sentir-se responsvel por Fernanda, enquanto esta no enxergava. Depois de explorar as percepes das meninas, as coordenadoras reforaram a idia de que o grupo constitua um espao seguro para expor situaes da vida delas e convidaram as participantes a relatar o que havia acontecido em suas famlias e que as tinham levado a participar da interveno. As meninas compartilharam com o grupo as experincias sexualmente abusivas com maior facilidade e detalhes do que na entrevista inicial. Este fato pode ter tido relao com a funo da universalidade, ou seja, a percepo que o formato grupal lhes propiciava de no estarem sozinhas frente ao problema, mas que existiam outras pessoas que experienciaram problemas semelhantes (Sheldon, 1993/1996). As participantes identificaram semelhanas e diferenas entre suas experincias e perguntaram sobre abuso sexual, estupro e o que acontece com os adultos que cometem estas formas de violncia. As coordenadoras explicaram para as meninas o que abuso sexual e estupro e informaram que isto um crime e que os adultos agressores devem responder judicialmente por este crime. Contudo, salientaram as dificuldades do sistema judicirio para efetivar a lei. No grupo de Cristiane (nove anos), ela ento, contou que seus padrinhos foram presos e quis saber o que aconteceu com os demais agressores. Ao saber que nenhum havia sido preso Cristiane ficou indignada, dizendo no acredito, isso muito injusto, eles deveriam ficar presos para sempre. As coordenadoras ao perceberem algum sentimento de culpa em algumas meninas, perguntaram diretamente se elas sentiam culpa pelo que aconteceu e, com exceo de Mariana que disse firmemente que seu pai era culpado, as demais meninas manifestaram sentir culpa por no terem contado logo a violncia que estavam sofrendo. No final da sesso de ambos os grupos, as terapeutas questionaram como as meninas estavam se sentindo aps a revelao da experincia de abuso e estas apontaram que se sentiam aliviadas por contar o ocorrido e perceber que outras meninas passaram por situaes semelhantes. A terceira sesso teve como objetivo abordar as reaes da famlia e demais pessoas significativas depois da revelao e construir um mapeamento das possveis mudanas na configurao familiar em ambos os grupos. A confeco do livro Minha famlia antes e depois foi utilizada como dispositivo para as meninas expressarem as mudanas na configurao familiar. As principais conseqncias foram o afastamento entre os familiares e o abrigamento de algumas participantes. O relato a seguir ilustra as mudanas na famlia: Antes, todo domingo ns freqentvamos a casa do meu dindo e toda nossa famlia comia churrasco e era meu dindo que fazia. Eu lembro que os vizinhos comentavam como nossa famlia era unida. Ele era meu dindo

51 predileto e sempre me dava bastante presentes. Eu ia l todo dia, eles moravam bem pertinho da minha casa. Depois que eu contei para minha me ela chorou muito porque sempre que ns precisvamos de alguma coisa ou at dinheiro, ele emprestava e agora no tem mais isso. Acabou o churrasco na casa dele e minha me no deixa eu nem chegar perto dele, muito menos ir na casa dele(Andria, 11 anos). Considerando o relato dessa participante ficam evidentes fatores da dinmica do abuso, tais como: as barganhas do abusador, os sentimentos ambivalentes da criana em relao ao abusador e o sentimento de culpa da vtima pela desorganizao familiar que tm sido citados tambm na literatura sobre o tema (Furniss, 1993; Gabel, 1997). A percepo de culpa apontada pelas participantes em sesso anterior foi retomada no terceiro encontro. As meninas perceberam que mantiveram a situao em segredo por medo das ameaas sofridas, das brigas na famlia e de no acreditarem nelas. Daniela (12 anos) disse no me sinto to culpada porque eu s tinha cinco anos e no entendia o que estava acontecendo, mas ele era adulto e sabia o que estava fazendo. A quarta sesso teve como objetivos iniciar a psicoeducao quanto ao modelo cognitivocomportamental, no qual o enfoque foi aprender a identificar diferentes estados emocionais e, depois, explorar os sentimentos das meninas com relao ao agressor. O jogo o que so emoes foi utilizado como dispositivo para a psicoeducao. Nesse jogo, as meninas relacionavam situaes cotidianas com reaes emocionais. Um painel com afirmaes que retratavam situaes agradveis e desagradveis, tais como ganhei um presente, fui convidada para a festa da minha amiga, tirei nota baixa na escola, briguei com algum de quem gosto muito, lembrei do abuso foi apresentado para as meninas e cartes com bonecos com diferentes expresses emocionais foram distribudos. As meninas liam a afirmao e escolhiam o carto que correspondia emoo que sentiriam em tal situao. As meninas identificaram com facilidade as emoes em ambos os grupos. Depois do jogo sobre emoes, as terapeutas sugeriram conversar sobre o que as participantes sentiam em relao aos agressores. Tais sentimentos foram abordados no grupo, atravs de uma tcnica, pela qual as meninas construram o agressor com massa de modelar. Depois da construo por cada menina houve um espao para que dissessem ao agressor tudo o que pensavam e sentiam sobre o abuso sexual que haviam sofrido. A maioria das meninas falou sobre a decepo, pois gostavam e confiavam neles e na raiva que sentiam pelo que fizeram. Depois do role-play com o boneco de massa, foi informado s meninas que elas podiam fazer o que quisessem com este. Com exceo de Fernanda (10 anos) que quis levar o boneco (que representava seu irmo) para casa, dizendo que iria cuidar dele para no estragar, todas as demais meninas destruram o boneco, externalizando sentimento de raiva. A Figura 1 ilustra um dos agressores confeccionados com esta tcnica. No final deste encontro as meninas receberam um

52 automonitoramento como tarefa de casa, no qual deveriam registrar situaes importantes da semana e a emoo que tivessem em tais situaes.

Figura 1. Tcnica de construo do agressor em massa de modelar A quinta sesso teve como objetivo psicoeducar os grupos para identificar pensamentos em relao ao abuso e compreender a relao existente entre situao, emoo e pensamento. O automonitoramento realizado pelas meninas como tarefa de casa foi utilizado como dispositivo para o jogo detetive de pensamentos. Cada menina leu as situaes que havia registrado no monitoramento e a emoo correspondente. Depois as terapeutas explicaram que os pensamentos so idias, imagens, lembranas que passam pela cabea e que esto relacionadas com as emoes. Em seguida, as meninas foram convidadas a brincar que eram detetives de pensamentos e foram desafiadas a tentar descobrir os pensamentos que estavam relacionados com as situaes e as emoes que haviam registrado no automonitoramento. Os pensamentos das meninas sobre o abuso foram mapeados e apareceram crenas distorcidas sobre si mesmas e sobre o abuso, tais como a atribuio de culpa pelo abuso e pelos conflitos familiares decorrentes da revelao. Outras crenas distorcidas identificadas foram as idias de que so diferentes de outras meninas da mesma idade e de que devem elas desconfiar de todos os homens que se aproximam delas. As meninas, ainda, apontaram que as pessoas sabem que elas foram vtimas de abuso sexual pela aparncia. No grupo da tarde, por exemplo, Priscila (13 anos) disse: -Quando saio na rua sei que as pessoas olham para mim e sabem que fui abusada. Daniela (12 anos), ento, completou: -As pessoas no tem como saber disso se no contarmos, quer ver? e levantou-se convidando Priscila a encenar uma situao. Continuou: -Vamos fazer de

53 conta que nunca nos vimos e nem conversamos e estamos passeando na rua e nos cruzamos. Elas passaram uma pela outra e ficaram se olhando. Daniela perguntou: - Tu achas que saberias que eu fui vtima de abuso? e Priscila logo respondeu que no. Ento, Daniela concluiu: -Isso serve para ti tambm, as pessoas no tm como saber isso s olhando para a gente. A situao encenada flexibilizou a crena disfuncional, permitindo que a menina considerasse a explicao alternativa proposta pela outra. As distores cognitivas das vtimas em relao ao evento abusivo tm sido apontadas atualmente pela literatura especializada como desencadeadoras e mantenedoras de sintomas psicopatolgicos. Tais percepes podem contribuir para o desenvolvimento de sintomas de depresso e ansiedade e a rigidez destas crenas podem manter tais sintomas (Cohen & Mannarino, 2002; Heflin & Deblinger, 1996/1999; Runyon & Kenny, 2002; Valle & Silovsky, 2002). Dessa forma, a reestruturao de crenas disfuncionais das meninas, em ambos os grupos, foi prioridade na fase de psicoeducao, atravs do questionamento de evidncias e da construo de explicaes alternativas. A sexta sesso de psicoeducao explorou a relao entre pensamento, emoes e comportamentos, atravs do automonitoramento realizado como tarefa de casa, e mapeou as principais mudanas percebidas pelas meninas aps o abuso sexual. Foi construdo um painel com tais mudanas, em cada grupo. As meninas destacaram: dificuldade para dormir, dificuldade de prestar ateno na aula, maior irritabilidade e brigas com outras pessoas, presena de sentimentos de medo, culpa, vergonha e raiva, e isolamento social. Estas mudanas foram relatadas, tambm, por vtimas de abuso sexual em outros estudos (Azevedo, Guerra, & Vaiciunas, 1997; Briere & Elliott, 2003; Habigzang & Caminha, 2004), o que confirma que tais alteraes de comportamento possam ser fortes indicadores de violncia sexual no processo de diagnstico destes casos. A stima e ltima sesso de psicoeducao abordou as reaes fsicas que podem estar associadas aos pensamentos, emoes e comportamentos com as meninas em ambos os grupos. Juliana (11 anos) disse que sempre sentia falta de ar quando ficava nervosa. Luciana (11 anos) disse que em dia de prova sente dor de barriga. As meninas compreenderam com facilidade a relao entre os elementos emoes, pensamentos, comportamentos e reaes fsicas, abordados na psicoeducao. Com o objetivo de integrar esta compreenso, as terapeutas sugeriram que as meninas construssem uma histria em quadrinhos, que retratasse uma situao problema da semana. Depois que cada menina apresentou sua histria ao grupo, as produes grficas foram trocadas e cada uma recebeu como desafio pensar em uma estratgia alternativa para a resoluo do problema apresentado na histria. Por fim, cada menina recebeu sua histria e avaliou a estratgia alternativa sugerida. A Figura 2 ilustra esta tcnica.

54 No segundo momento da sesso, as terapeutas trabalharam tcnicas de relaxamento muscular e de respirao (Vera & Vila, 1996). Tais tcnicas tm como objetivo auxiliar no controle da ansiedade. As meninas, em ambos os grupos, apresentaram, inicialmente, dificuldades para se concentrar na realizao das tcnicas, mas logo aprenderam a respirao diafragmtica e relaxaram. No final do encontro, Luciana (11 anos) disse que usaria as tcnicas aprendidas nos dias de prova na escola. Cristiane (nove anos) disse que tentaria faz-las quando acorda noite com pesadelos e tem dificuldade para dormir. As terapeutas incentivaram estas iniciativas e solicitaram que as meninas relatassem estas experincias nos prximos encontros.

Figura 2. Histria em quadrinhos sobre situao-problema Nas cinco sesses seguintes, desenvolveu-se com cada grupo a tcnica de treino de inoculao do estresse (Deffenbacher, 1996). Esta tcnica foi utilizada como dispositivo para ativar a memria traumtica e detalhar os estmulos desencadeantes de lembranas intrusivas, possibilitando s participantes uma sensao de controle da intensidade das emoes associadas. Na oitava e nona sesso as participantes apresentaram, de forma gradual, as situaes abusivas experienciadas atravs do relato oral ou escrito. Alguns exemplos de relatos escritos das meninas: Quando aconteceu o abuso foi na minha casa. Quando eu estava dormindo e o meu pai me chamou para mim passar roupa e quando eu vi ele estava mandando eu tirar a roupa. Quando aconteceu o abuso minha me estava trabalhando. Ele disse que se eu no tirava a roupa ele ia me queimar e me bater e eu fiquei com muito medo. O meu pai mandava eu tirar a roupa e ele tirou o pnis para fora para botar na minha vagina e eu fiquei com medo do meu pai. At que um dia eu falei para minha melhor amiga e ela me ajudou muito. No dia em que eu contei ela ficou muito

55 triste. Eu pensei que o meu pai no ia fazer isto comigo. E da a minha amiga falou para a me dela e a me dela ligou para o conselho e da o conselheiro tutelar foi l na minha casa e da conversou comigo e com a minha amiga que me ajudou. E da o conselheiro deixou um papel para os pais irem no conselho conversar sobre o que aconteceu. A minha me ficou muito triste com o que aconteceu comigo. A minha me ficou muito triste porque ela nunca pensou que ia acontecer comigo!!! Eu no quero ver o meu pai nunca mais na minha vida. Eu estou com muita saudade da minha famlia e da minha amiga (Mariana, 11 anos). Elisa (12 anos) descreveu: Tudo comeou quando meu pai comeou a entrar no meu quarto quando estava com a minha prima. Ns duas samos do banheiro e amos para o quarto colocar minha roupa. Ele entrava como se no tivesse ningum dentro do quarto. Tambm quando ia dormir, ele tirava a cala na minha frente e ficava s de cueca. Me lembro quando ele pegou e tirou a minha calcinha e disse para mim se eu colocasse a mo no pnis dele e eu disse no e ele puxou minha mo e colocou. E eu me lembro tambm quando ele disse para mim se eu tivesse vontade de transar com ele era para mim subir em cima dele e abrir as pernas para ele penetrar o pnis na vagina. Tambm ele pegou a minha irm e disse na frente do meu irmo que era mentira o que ele tinha feito com ela. E disse na minha frente que eu menti s para no precisar apanhar dele e tambm disse que eu tava com muito medo porque eu apanhava e ele disse que eu queria sair dali, porque ele no deixava brincar com meninos. Na nona sesso, os grupos ainda construram seu Boto de Emergncia que reuniu estratgias para lidar com lembranas intrusivas sobre a violncia sexual. Alguns exemplos de estratgias sugeridos nos grupos foram: brincar, assistir TV, pensar no grupo, respirar fundo, conversar com amigos, conversar consigo mesma, cantar e danar. Cada menina escreveu em um carto amarelo as estratgias construdas e levou o boto de emergncia para casa. Elisa (12 anos) disse que guardaria o seu dentro do estojo para utiliz-lo na aula. As meninas tambm quiseram construir um painel com o boto de emergncia para enfeitar a sala de atendimento. A Figura 3 ilustra o painel construdo pelas meninas com o boto de emergncia.

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Figura 3. Boto de emergncia

Na dcima e dcima primeira sesso, o registro escrito das situaes abusivas continuou a ser realizado e as meninas traziam a cada sesso mais detalhes. Depois de escrever sobre a situao as meninas liam para o grupo. As meninas demonstravam apoio quela que lia seu registro, segurando as mos e oferecendo abraos. Juliana (11 anos), por exemplo, disse que foi interessante lembrar que o tio a abordou na cozinha, enquanto lavava louas, pois entendeu porque se sentia mal quando estava neste local da casa. Na dcima segunda sesso foi realizado o jogo da memria para que as meninas compreendessem o funcionamento da memria e como possvel substituir lembranas de episdios negativos por outras de episdios positivos. Inicialmente, as terapeutas perguntaram para as meninas se elas j haviam ouvido falar sobre memria. Daniela (12 anos) imediatamente respondeu que a memria est dentro da cabea de cada pessoa e que guarda tudo o que j aconteceu na vida da gente. Aproveitando a idia de Daniela, a coordenadora disse que a memria como uma caixa cheia de gavetas que est na cabea e que em cada gaveta est guardada uma situao j experienciada. Ento, foi sugerido que as meninas fechassem os olhos e imaginassem a caixa da memria e depois escolhessem uma situao boa que estivesse guardada dentro de uma gaveta. Em seguida, solicitou que as meninas detalhassem tal situao em sua cabea, pensando em seus detalhes. Aps visualizar mentalmente a situao, cada menina desenhou o que havia pensado. Depois disto, as terapeutas pediram que as meninas fechassem novamente os olhos e abrissem a gaveta com a pior lembrana que tinham do abuso e pensassem na situao com detalhes. As meninas tambm desenharam ou escreveram a situao. Por fim, a terapeuta explicou que possvel substituir lembranas ruins por lembranas boas e treinou a substituio de imagens, solicitando que as meninas fechassem os olhos e pensassem na situao ruim, depois na boa e, assim, sucessivas

57 vezes at que todas participantes conseguissem realizar a substituio. Luciana (11 anos) fazia com a mo um movimento na cabea que simulava a abertura e o fechamento de gavetas. Durante as sesses de treino de inoculao do estresse, a freqncia e a intensidade das lembranas traumticas das meninas de ambos os grupos foram mapeadas e identificou-se que todas apresentaram reduo deste sintoma. No incio de cada sesso, as meninas comumente relatavam quantas vezes haviam lembrado do abuso e demonstravam a emoo que acompanhava estas lembranas ocorridas na semana entre os encontros com a equipe. Ao longo da interveno, o nmero de lembranas foi diminuindo a cada nova sesso e as reaes emocionais foram apresentadas de forma menos intensa. Alm disso, as meninas relataram a utilizao das estratgias aprendidas na grupoterapia em seu cotidiano, sendo que o boto de emergncia e as gavetas da memria foram os recursos mencionados como mais explorados por elas. A reduo da freqncia e intensidade de lembranas intrusivas e das reaes emocionais atravs da ativao e reconstruo da memria traumtica um resultado tambm encontrado em outros estudos (Cohen, Mannarino, & Rogal, 2001; Deffenbacher, 1996; Habigzang & Caminha, 2004; Zavaschi et al., 1991). Esse processo possibilitou s meninas perceberem, no contexto seguro, que uma lembrana no significa que a situao est ocorrendo novamente. Assim foi possvel reduzir o medo que tais lembranas geram a elas. A ltima etapa da grupoterapia, denominada preveno recada, constituda por oito sesses, teve como objetivos construir e fortalecer medidas de autoproteo, bem como retomar as tcnicas e as estratgias aprendidas no contexto grupal para lidar com sintomas, pensamentos, emoes e comportamentos decorrentes do abuso sexual, em outras etapas da interveno. Na dcima terceira sesso ocorreu a oficina sobre sexualidade em cada grupo, com o objetivo de esclarecer as dvidas das meninas sobre mudanas no corpo decorrentes da puberdade, ficar, namorar, gravidez e doenas sexualmente transmissveis. As meninas escreveram suas dvidas em tiras de papel, que foram dobradas e colocadas em uma caixa. Depois a caixa passava de mo em mo, enquanto tocava uma msica e quando esta parava, a menina que estava com a caixa tirava uma pergunta e o grupo discutia a resposta. Alguns exemplos de perguntas foram: Como ficar com um menino?, Como as meninas engravidam?, O que acontece quando ficamos mocinhas?, Por que as meninas se apaixonam pelos meninos e no tiram eles da cabea quando esto apaixonadas?, Por que tem homens que abusam de meninas e meninos?. As psicoterapeutas levaram figuras ilustrativas sobre o corpo humano e mtodos anticoncepcionais para facilitar algumas explicaes. A questo do autocuidado foi explorada neste encontro, sendo que informaes sobre mtodos anticonceptivos e a utilizao de preservativos para evitar doenas sexualmente transmissveis foram salientados. Os cuidados com a higiene tambm foram abordados na oficina, tendo sido lembrados pelas prprias meninas. Juliana (11 anos) disse que importante

58 trocar o absorvente a cada duas horas para evitar fungos. Contou que aprendeu isso com sua me. Cristiane (nove anos) ensinou as meninas que no se pode sentar no vaso sanitrio de lugares pblicos para no contrair doenas. As meninas mostraram-se muito atentas e participativas, compartilhando seus conhecimentos e experincias com seus grupos. A dcima quarta sesso abordou os direitos das crianas e adolescentes, atravs da oficina sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente, em cada grupo. O objetivo desta oficina foi proporcionar s meninas o conhecimento da lei que as protege, dos rgos a quem podem recorrer quando sentirem-se em risco e, principalmente, dos direitos que possuem enquanto cidads. Dessa forma, foram discutidos a lei de proteo integral e os artigos relacionados com maus-tratos e pornografia infantil. Tambm foi conversado sobre os rgos de proteo e a funo de cada um deles. As meninas relataram suas experincias com o Conselho Tutelar e Juizado, contando sobre as audincias que participaram e construram painis com as informaes que consideraram importantes sobre o Estatuto. A Figura 4 ilustra o painel de um dos grupos.

Figura 4. Painel sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente Na dcima sexta sesso foi realizada uma oficina de psicomotricidade, com as meninas em ambos os grupos. A oficina constituiu-se como um espao para brincadeiras que visavam reintegrao do esquema corporal, explorando sensaes de prazer/desprazer, bem como a diferenciao entre toques abusivos e no abusivos. Atividades tais como: dana da cadeira, nhumano, identificao por sinais e sons de animais, espelho, massa de modelar, esttua, entre outras, foram sugeridas e logo aceitas e desenvolvidas pelas participantes. As meninas

59 demonstraram confiana entre si e divertiram-se muito durante as atividades. As participantes no apresentaram dificuldades de expresso corporal e a oficina foi finalizada com uma roda de dana. A dcima stima sesso teve como objetivo retomar as estratgias para lidar com as lembranas abusivas e a elaborao de outras de enfrentamento para situaes de risco. A identificao de comportamentos e de potenciais situaes de risco fundamental, devido aos altos ndices de revitimizaes que ocorrem entre meninas vitimizadas sexualmente (Knell & Ruma, 1996/1999; Smith, 1993/1996). As terapeutas sugeriram que as meninas pensassem em situaes que consideravam de risco e escolhessem uma delas para ser dramatizada. As meninas rapidamente se organizaram, escolhendo uma situao, distribuindo os papis e ensaiando a cena para ser apresentada e discutida com as terapeutas. Os grupos apresentaram boa capacidade de organizao e realizao da tarefa sugerida. As meninas da manh dramatizaram uma cena na qual Andria (11 anos) encontrava o tio que abusou dela na casa da av. Na cena, Andria ficava o tempo todo ao lado da av e ligava para o pai vir busc-la. O grupo da tarde dramatizou uma situao, na qual Daniela (12 anos) estava sozinha em casa com o irmo menor e um estranho bateu na porta, dizendo que sua me havia pedido para arrumar a pia da cozinha que estava estragada. Daniela no abriu a porta e pediu pessoa que retornasse mais tarde depois que sua me chegasse em casa. Alm de aprender a identificar situaes de risco, as meninas receberam instrues sobre os locais onde podem solicitar ajuda e escolheram um adulto-referncia para quem recorreriam nestas situaes. A principal estratgia apontada pelas meninas foi contar imediatamente o que aconteceu para o adultoreferncia, pois segundo elas, manter o segredo prolonga e piora a situao. As pessoas apontadas como referncia pelas meninas foram os seus pais no-abusivos e as terapeutas. Elas, ainda, ressaltaram a importncia de no andarem sozinhas em lugares pouco movimentados e no conversarem ou abrirem a porta de casa para estranhos. Com relao aos agressores, as participantes enfatizaram a importncia de no ficar sozinhas com eles. Na dcima oitava sesso, todas as meninas estavam de frias escolares e solicitaram um encontro dos dois grupos para que pudessem se conhecer. A idia partiu de Andria (11 anos) e logo foi aceita pelas demais meninas. Fernanda (10 anos) deu a sugesto de levarem lanches e Priscila (13 anos) sugeriu que as meninas trouxessem CDs com as msicas que gostavam. Juliana (11 anos) solicitou a presena das assistentes de pesquisa. O encontro foi uma festa com a participao das dez meninas e de toda equipe de pesquisa. As meninas de cada grupo logo se apresentaram s do outro e propuseram s terapeutas realizarem as atividades que haviam sido feitas na oficina de psicomotricidade (dana, etc.). Depois das brincadeiras, todas sentaram-se para lanchar, compartilhando os alimentos e bebidas que trouxeram. Durante o lanche, as meninas relataram como estavam utilizando as estratgias aprendidas grupoterapia para controle da ansiedade e pensamentos intrusivos sobre o abuso.

60 A dcima nona sesso abordou as expectativas das meninas, agora em seus grupos de origem, com relao ao futuro, atravs do jogo mquina do tempo. O jogo sugeria que elas imaginassem a si mesmas no futuro, dentro do perodo de um ano, cinco, dez e trinta anos. As meninas apresentaram expectativas positivas para o futuro, salientando a importncia de estudar para obter melhores condies de trabalho, ter um bom emprego, e casar e ter filhos. Muitas meninas falaram de suas expectativas sobre namoro e casamento e revelaram a importncia do respeito nestas relaes. Algumas afirmaram que no querem maridos que bebam e que batam nos filhos. Todas as meninas falaram sobre ter filhos e disseram que querem trabalhar para que eles possam estudar, ter brinquedos e roupas boas. Tambm salientaram que querem brincar com os filhos e lev-los para passear. Os projetos de vida das meninas revelaram o desejo de constituir uma famlia sem violncia, na qual os pais sejam afetivos e protetivos com os filhos. Tais projetos para o futuro apontam a tentativa de superar os eventos negativos da vida. Expectativas de superao e idealizao da famlia tambm foram encontradas no estudo realizado por De Antoni e Koller (2000b) com meninas que sofreram violncia intrafamiliar. Na ltima sesso foi solicitada s meninas, de ambos os grupos, uma auto-avaliao por escrito sobre a participao no grupo. Alguns exemplos destas auto-avaliaes esto apresentados a seguir: Muitas coisas mudaram em mim depois do grupo. Antes eu tinha muitos pesadelos com o meu dindo. Agora no tenho mais pesadelos e mesmo se tivesse usaria a gaveta da memria, que foi outra coisa legal que aprendi e que me faz esquecer de tudo que passei. Me sinto mais segura em relao ao meu tio. Aprendi com o grupo sobre gravidez, sexo e meu corpo. Antes do grupo olhava para o lado e lembrava do tio, tinha pesadelos horrveis e me sentia muito diferente de minhas amigas, mas agora, alm de conhecer pessoas, fiz timas amizades (Andria, 11 anos). Antes do grupo eu era uma menina mal comportada, mas quando vim para o grupo mudei muito meu comportamento e parei um pouco de brigar. Tambm comecei a me abrir mais com as pessoas e a conversar mais. Antes eu no me abria muito com as pessoas. Gostei muito do grupo e o que mais gostei foi das nossas conversas. Parei de conversar na sala de aula. Antes eu no fazia nada na escola porque s ficava pensando no que havia acontecido comigo (Priscila, 13 anos). Antes do grupo eu era uma menina muito esquisita e falava coisas que no devia. Agora eu sou mais educada e no falo coisas que no devo falar. Fao mais coisas do que antes, brinco mais e falo coisas que as pessoas riem. Antes eu no queria nada com nada na escola, mas agora me acho uma menina muito esperta e quero ter uma profisso. Eu tambm lembrava bastante daquelas horrveis cenas, mas agora s lembro de estar de bem com a vida e no lembro mais daquelas cenas. Eu era uma menina muito mal atenciosa nas coisas de casa e das coisas de aula, mas quando comecei a vir ao grupo isso melhorou muito. Por todas estas coisas e por ter me ajudado bastante eu adoro o grupo (Mariana, 11 anos).

61 As auto-avaliaes das participantes sugerem que a interveno contribuiu para melhorar a auto-estima, as relaes interpessoais e a retomada de atividades, tais como brincar e estudar, que haviam sido abandonadas em decorrncia dos episdios de violncia sexual. As meninas escreveram sobre as estratgias funcionais para lidar com a experincia de abuso e que elas tm utilizado no seu cotidiano. O grupo revelou seu papel significativo na rede de apoio social e afetiva das meninas, representando um espao seguro para compartilhar experincias e sentimentos, bem como para aprender novas formas de lidar com situaes adversas. Durante o processo teraputico observou-se a influncia de alguns fatores no humor das meninas. Tais fatores foram: conflitos familiares e reaes emocionais dos pais, situao de abrigamento e visita dos cuidadores no-abusivos no abrigo, e depoimentos em delegacias e Juizado. As reaes emocionais negativas dos pais no-abusivos e a dissoluo de laos familiares representaram ter um impacto negativo nas meninas. Este fator vem sendo apontado como um importante risco para a manuteno de sintomas de depresso e ansiedade (Cohen & Mannarino, 2000b). O abrigamento no foi avaliado como situao negativa por todas as meninas. As trs irms que estavam no abrigo relataram estarem mais felizes l do que eram em casa, pois fizeram amizades e se sentem seguras. Contudo, nas semanas que a me no compareceu ao horrio da visita, estas demonstravam tristeza, saudade e decepo. Mariana (11 anos) e Elisa (12 anos), que tambm estavam abrigadas, apresentavam maior inconformidade com a situao, solicitando o retorno para casa. Ao longo do processo, o Juizado definiu que a guarda de Elisa seria de um casal de tios, que demonstrou interesse em cuidar da menina e Mariana passou a freqentar a casa da me nos finais de semana. A equipe de pesquisa acompanhou estes processos, bem como esteve presente com as meninas aos depoimentos no Juizado da Infncia e Juventude, uma vez que essas situaes geravam ansiedade. No caso de Cristiane (nove anos), por exemplo, a terapeuta entrou com ela na sala do juiz e acompanhou seu depoimento. Durante seu relato, os advogados de defesa dos padrinhos perguntaram vrias vezes porque a menina no denunciou o abuso antes. Cristiane ficou nervosa e comeou a chorar, segurando com fora a boneca que sempre brincava. A juza ento sugeriu que a terapeuta sentasse ao lado da menina. Aos poucos, Cristiane se acalmou e conseguiu concluir seu depoimento. Outro exemplo foi o acompanhamento dado me de Mariana nas audincias para a separao do marido e recuperao da guarda das meninas, manifestado durante os encontros dos cuidadores. O acompanhamento s audincias foi oferecido pela terapeuta s meninas e aos seus cuidadores no-abusivos. O acompanhamento e a participao dos terapeutas nos processos jurdicos foi fundamental, pois cumpriram com o dever tico do profissional, bem como fortaleceram o vnculo de confiana com a criana. O Juizado e o Conselho Tutelar tambm solicitaram pareceres da equipe quanto avaliao dos casos.

62 Considerando o impacto do comportamento dos cuidadores no-abusivos sobre o humor e a ansiedade das crianas foram realizados quatro encontros de psicoeducao com estes. Os encontros tiveram como objetivo discutir o que abuso sexual, os fatores de risco associados e a dinmica desta forma de violncia. Alguns cuidadores demonstraram no compreender o que era considerado abuso sexual e o pai de Andria contou que quando descobriu que a filha havia sido abusada pelo cunhado buscou informaes na internet e descobriu que a incidncia desta forma de violncia era muito alta. Ele perguntou terapeuta o que era Transtorno do Estresse Ps-Traumtico, pois em sua pesquisa tambm descobriu que este o principal problema que as vtimas podem enfrentar. A terapeuta explicou aos cuidadores os principais sintomas deste transtorno e como estes seriam trabalhados na grupoterapia com as meninas. Alm de informaes sobre violncia sexual, foi ressaltada a importncia do apoio afetivo e protetivo dos cuidadores para a melhora clnica das meninas. Os cuidadores conversaram sobre o seu sentimento de culpa, por no terem evitado o abuso, e sobre como esto lidando com as meninas e a famlia depois da revelao. A me de Mariana disse no se conformar por no haver acreditado na filha e temia que esta no a perdoasse. A me de Daniela declarou que tambm se sentiu culpada por no haver percebido logo que seu irmo estava abusando da filha, mas que com o tempo superou este sentimento, buscando cuidar bem da filha. Os encontros proporcionaram um movimento de auto-ajuda entre os cuidadores, que compartilharam sentimentos, preocupaes e estratgias para proteger as crianas de possveis revitimizaes. Os cuidadores tambm buscaram informar-se e trocar experincias sobre os processos contra os agressores. A me de Cristiane sugeriu para a me de Juliana que consultasse o advogado que estava cuidando do caso de sua filha. Ela disse que se os padrinhos da filha no estivessem presos, talvez cometeria um ato semelhante ao da me de Juliana que matou o irmo. A presena dos cuidadores nos encontros no foi regular. Os cuidadores de Fernanda, Mariana e Daniela participaram de todos os encontros, os de Cristiane, Juliana e Andria participaram de alguns e a me das trs irms Paula, Priscila e Luciana, embora convidada, no compareceu a nenhum encontro. A repercusso dos encontros com os cuidadores no-abusivos foi positiva para as meninas. Mariana (11 anos) contou no grupo que a me disse que se sentia mais segura tendo um lugar para conversar sobre o que aconteceu. Nas visitas iniciais que ela vinha fazendo filha no abrigo chorava o tempo todo. No grupo ela percebeu que no aproveitava o tempo de visita com as filhas e as deixava ainda mais tristes. Depois de constatar este fato procurou comportar-se de forma mais positiva, o que foi logo notado e comentado pela sua filha. Cristiane (nove anos) tambm disse que a me gostava de participar do grupo e deixou de chorar pela casa. Os relatos das meninas apontaram a importncia dos cuidadores possurem um espao seguro para aliviar a angstia.

63 O trmino do processo grupoterpico foi experienciado com angstia por algumas participantes. As meninas expressaram sentir falta dos encontros do grupo. Na ltima sesso, algumas meninas trouxeram cartas de despedida para as outras e para as terapeutas. Na carta para a terapeuta, Andria (11 anos) escreveu que seria difcil ficar sem o grupo. Cristiane (nove anos) passou a apresentar pesadelos relacionados com o abuso diariamente nas trs ltimas semanas do grupo e no incio de cada encontro informava s demais meninas o nmero de sesses restantes. Diante destas situaes, foi definido que o grupo teria encontros com freqncia mensal durante um ano, uma vez que este passou a ocupar um importante papel na rede de apoio das participantes. Alm disso, a equipe de pesquisa percebeu o compromisso tico assumido com as meninas e a importncia de deslig-las gradativamente da pesquisa. Dessa forma, tambm ser possvel acompanhar o desenvolvimento das meninas e investigar se os efeitos da interveno sero mantidos por um ano. A proposta do acompanhamento mensal foi aceita pelas participantes e pelos cuidadores. As meninas mantm a assiduidade nos encontros mensais que vm ocorrendo aps o trmino da grupoterapia, nos quais relatam fatos ocorridos entre uma sesso e outra, propem brincadeiras e trocam experincias. 3. Impacto da Interveno A avaliao do impacto da interveno nos sintomas de depresso, ansiedade, transtorno do estresse ps-traumtico, bem como nas crenas em relao ao abuso, nas participantes deste estudo, foi realizada atravs da aplicao dos instrumentos psicolgicos antes do incio da interveno e aps cada etapa da grupoterapia. Foram aplicadas medidas repetidas em quatro tempos distintos durante o processo: pr-teste (avaliao inicial), ps-teste 1 (aps psicoeducao), ps-teste 2 (aps treino de inoculao do estresse) e ps-teste 3 (aps preveno a recada). A Tabela 2 apresenta a linha de tempo de aplicao das medidas antes, durante e aps a interveno. Tabela 2. Linha do Tempo das Atividades Pr-teste Antes do incio da interveno Ps-teste 1 Aps Psicoeducao 7 semanas Ps-teste 2 Aps Treino de Inoculao do estresse 12 semanas Ps-teste 3 Aps Preveno a Recada 20 semanas

Os dados obtidos atravs dos instrumentos CDI, IDATE-C, ESI, CAPS e entrevista para TEPT foram inicialmente submetidos a anlises descritivas, nas quais foram calculadas a mdia, o desvio padro e a mediana de cada instrumento em cada tempo. Aps as anlises descritivas, os dados foram submetidos ao Teste de Friedman e os resultados tendencialmente significativos (p<0,10) ou significativos (p<0,05) foram analisados atravs do teste estatstico no-paramtrico

64 Wilcoxon, utilizado para amostras pareadas. A combinao de todas as medidas de cada instrumento foi analisada (pr e ps1; pr e ps2, pr e ps3, ps1 e ps2, ps1 e ps3 e ps 2 e ps3) e os resultados tendencialmente significativos ou significativos esto apresentados e discutidos a seguir. Os sintomas de depresso, avaliados atravs do Inventrio de Depresso Infantil (CDI), apresentaram reduo tendencialmente significativa entre pr-teste e o ps-teste 3 (Z=1,79, p<0,10) (Veja Tabela 3). Entretanto, foi encontrada diferena significativa nos resultados entre o ps-teste 1 e o ps-teste 3 (Z=2,20, p<0,05). Este resultado sugere que aps as sete sesses de psicoeducao (ps 1) iniciou-se a reduo de sintomas de depresso. A anlise dos sintomas de ansiedade, avaliados pelo Inventrio de Ansiedade Infantil/Estado (IDATE), tambm apresentou diferena significativa entre ps-teste1 e ps-teste 3 (Z=2,08, p<0,05). Dessa forma, houve uma reduo significativa de sintomas de ansiedade a partir da etapa da psicoeducao (ps 1). A Tabela 3 apresenta os resultados da anlise descritiva do IDATE-C

Tabela 3. Mdia, Desvio Padro e Mediana do Inventrio de Depresso (CDI) e de Ansiedade (IDATE-C-Estado) Instrumento CDI IDATE-C Estado Pr-teste Ps-teste 1 x dp Md x dp Md 18,50 12,22 15,00 12,60 7,15 14,00 33,80 7,21 35,50 35,50 Ps-teste 2 X dp Md 9,90 7,22 9,50 Ps-teste 3 x dp Md 8,50 5,82 8,00 5,58 31,50

7,41 35,00 31,40

7,01 30,50 30,00

A reduo significativa de sintomas de depresso e ansiedade-estado entre a etapa de psicoeducao e o final da interveno aponta que a reestruturao de crenas disfuncionais relacionadas com culpa e diferena em relao aos pares enfatizada nas primeiras sesses, bem como a compreenso do que abuso sexual e a explorao de sentimentos e percepes sobre essa experincia tiveram impacto positivo nestes sintomas. Tal resultado est em consonncia com os estudos que apontam que as percepes distorcidas da criana, em relao ao abuso, esto relacionadas com maior sintomatologia de depresso e ansiedade (Cohen & Mannarino, 2000b; Heflin & Deblinger, 1996/1999; Runyon & Kenny, 2002; Valle & Silovsky, 2002). Os sintomas de estresse infantil, avaliados pela Escala de Stress Infantil (ESI), apresentaram reduo significativa entre o pr-teste e ps-teste 3 (Z=2,19, p<0,05). Este resultado pode sugerir que apenas o encaminhamento para atendimento psicolgico pode reduzir o estresse da criana, pois pode representar uma oportunidade de sentir-se melhor. Contudo, a anlise de cada subescala do instrumento apontou diferena significativa apenas naquelas que avaliam sintomas psicolgicos

65 (Z=2,39, p<0,05) e psicofisiolgicos (Z= 2,30, p<0,05). No foi encontrada diferena significativa em sintomas fsicos e psicolgicos com componente depressivo de estresse. Este dado pode sugerir que as tcnicas empregadas ao longo do processo teraputico promovem melhoras em sintomas psicolgicos e psicofisiolgicos relacionados ao stress. A Tabela 4 apresenta os resultados das anlises descritivas de cada subescala e total do ESI. Tabela 4. Mdia, Desvio Padro e Mediana da Escala de Stress Infantil (ESI) ESI Reaes fsicas Reaes psicolgicas Reaes psicolgicas c/ comp. depressivo Reaes psicofisiolgicas Total x 8,60 16,90 9,20 10,60 45,30 Pr-teste dp Md 3,06 8,50 Ps-teste 1 x dp Md 8,10 4,04 7,50 Ps-teste 2 x dp Md 8,30 5,64 10,00 6,33 12,00 5,60 5,46 7,50 9,00 Ps-teste 3 x dp Md 6,50 5,52 7,00 8,20 7,90 7,60 6,43 6,76 6,64 8,00 7,00 7,50

4,23 18,00 17,30 4,80 8,00 10,20

5,23 18,00 11,60 6,21 8,00 9,30

3,41 10,00 12,90

6,69 14,00 10,30

9,89 45,50 48,30 17,57 47,50 39,50 20,45 43,50 30,20 23,31 28,00

Os sintomas de transtorno do estresse ps-traumtico apresentaram reduo significativa nas trs categorias que o constituem: revivncia do trauma, evitao e excitao aumentada. Os sintomas da categoria revivncia do evento traumtico apresentaram uma reduo tendencialmente significativa entre o ps-teste 2 e 3 (Z= 1,85, p<0,10) e significativa entre o psteste 1 e 3 (Z=2,46, p<0,05). Este dado sugere que o treino de inoculao do estresse relevante para a reduo dos sintomas de reexperienciao do trauma. Os sintomas da categoria evitao apresentaram reduo significativa entre o pr-teste e ps-teste 3 (Z=2,41, p<0,05). Esta reduo a partir do pr-teste aponta a importncia de entrar em contato com as lembranas traumticas em um contexto seguro, atravs do relato verbal ou escrito, para o controle das reaes emocionais. As participantes relataram o abuso sexual na entrevista inicial e detalharam tal relato ao longo do processo, reduzindo a percepo sobre a evitao de pessoas, locais e lembranas da experincia traumtica. Os sintomas da categoria excitao aumentada apresentaram reduo significativa entre o ps-teste 2 e 3 (Z= 1,98, p<0,05) e entre o ps-teste 1 e 3 (Z= 2,16, p<0,05). A Tabela 5 apresenta a anlise descritiva de cada categoria de sintomas do TEPT. Contudo, ao avaliar os resultados, considerando presena ou ausncia do quadro de estresse ps-traumtico, atravs do Teste McNemar para escala binria, verificou-se uma reduo tendencialmente significativa entre o pr e ps-teste 3 (p<0,10), uma vez que no pr-teste foi verificado que sete das dez participantes apresentavam quadro de TEPT e ao trmino do processo teraputico, o nmero de crianas com TEPT havia sido reduzido para dois. A Tabela 6 apresenta os resultados do Teste McNemar. A reduo dos sintomas de TEPT encontrada neste estudo est em consonncia com os

66 estudos que apontam a eficcia da TCC na melhora deste transtorno (Astin & Resick, 2002; Cohen, 2003; Cohen, Mannarino, & Rogal, 2001). Tabela 5. Mdia, Desvio Padro e Mediana das Categorias de Sintomas de Transtorno do Estresse Ps-Traumtico (TEPT) TEPT Revivncia Evitao Pr-teste Ps-teste 1 Ps-teste 2 Ps-teste 3 x dp Md x dp Md x dp Md x dp Md 2,90 1,10 2,50 3,40 1,35 3,00 2,70 1,95 3,00 1,70 1,34 1,50 3,60 1,65 1,43 3,50 3,60 4,00 3,70 1,43 3,50 3,70 1,34 4,00 3,50 1,49 1,08 4,00 2,20 4,00 2,60 1,62 1,35 2,00 3,00

Hipevigilncia 3,60

Tabela 6. Freqncia de crianas com transtorno do estresse ps-traumtico (TEPT) durante o pr teste e ps teste 3 TEPT Sim No (p=0,63) Por fim, verificou-se diferena significativa nas crenas das participantes sobre a experincia abusiva, avaliadas atravs do CAPS. Houve uma reduo significativa na percepo das meninas sobre a culpa entre o ps 1 e ps-teste 3 (Z= 2,11, p<0,05) e tendencialmente significativa na percepo de diferena em relao aos pares neste mesmo intervalo de tempo (Z= 1,88, p<0,10). A percepo das participantes sobre a credibilidade dos outros em si aumentou significativamente entre o pr e ps-teste 3 (Z= 2,25, p<0,05). Tambm houve um aumento significativo na percepo de confiana das meninas em outras pessoas entre o pr e ps-teste 3 (Z= 2, 71, p<0,05). Estes resultados sugerem a importncia da reestruturao cognitiva, bem como o vnculo seguro com os terapeutas e com o grupo de pares na modificao de pensamentos e percepes disfuncionais. A Tabela 7 apresenta os resultados da anlise descritiva do CAPS. Tabela 7. Mdia, Desvio Padro e Mediana das Percepes das Participantes Relacionadas ao Abuso Avaliadas pela Entrevista CAPS Pr-teste 07 03 Ps-teste 3 02 08

67 CAPS Dif/ pares Sent. culpa Pr-teste Ps-teste 1 Ps-teste 2 Ps-teste 3 x dp Md x dp Md X dp Md x dp Md 7,90 1,73 8,00 8,50 3,24 8,00 6,70 2,36 7,50 7,10 2,77 6,50 7,90 2,28 8,50 8,60 3,10 2,94 7,50 6,70 8,00 10,60 2,71 6,50 6,80 2,62 6,50

Credibilidade 11,60 Confiana 13,10

3,17 11,50 9,00

3,17 10,50 8,40 3,47 7,00 3,69 11,50 9,30 2,83 8,50

3,28 13,00 10,50 4,43 11,50 10,50

A avaliao do impacto da interveno, obtida atravs dos resultados sobre depresso, ansiedade, stress, transtorno do estresse ps-traumtico e crenas disfuncionais, reflete as mudanas qualitativas positivas observadas ao longo do processo teraputico. As meninas apresentaram reduo da sintomatologia e elaboraram crenas mais funcionais em relao experincia do abuso, que proporcionaram uma melhora na qualidade de vida. Dessa forma, possvel inferir que o modelo de interveno avaliado foi efetivo na reduo de sintomas de depresso, ansiedade e TEPT, bem como na reestruturao de crenas disfuncionais das participantes do estudo. A comparao de tais resultados com um grupo controle permitiria avaliar se a reduo da sintomatologia no ocorreu apenas devido passagem de tempo. Contudo, o delineamento com grupo controle poderia gerar problemas metodolgicos, tal como a perda de participantes do grupo controle devido ao tempo de espera, e problemas ticos, pois o estudo no oportunizaria o acesso imediato ao tratamento a crianas e adolescentes em situao de risco. No entanto, alguns estudos confirmam que a passagem do tempo no responsvel pela remisso ou reduo de sintomas decorrentes de abuso sexual e que adultos que passaram por esta experincia na infncia permanecem com dificuldades psicolgicas durante a vida (Cloitre et al., 2002; Edwards et al., 2001; Jonzon & Lindblad, 2004; Lanktree & Briere, 1995). Os resultados tambm sugerem a importncia do acompanhamento dos cuidadores noabusivos, devido influncia das reaes emocionais e do suporte afetivo e protetivo destes sobre os sintomas de depresso e ansiedade das crianas. Dessa forma, o desenvolvimento de um programa sistematizado de atendimento para os cuidadores poderia potencializar os resultados da grupoterapia com as vtimas.

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CAPTULO IV CONSIDERAES FINAIS

O abuso sexual infantil intrafamiliar um fenmeno complexo que envolve aspectos psicolgicos, sociais e jurdicos, com altos ndices de incidncia, que pode ocasionar srias alteraes cognitivas, comportamentais e emocionais para a vtima. A complexidade do problema exige intervenes igualmente complexas que incluem a denncia e o acompanhamento do caso nos rgos de proteo criana, atendimento mdico e psicolgico para a vtima e acompanhamento da famlia para garantir a proteo da criana de outras situaes abusivas. Dessa forma, o trabalho interdisciplinar e a constituio de uma rede de apoio social e afetiva eficaz so fundamentais para minimizar os prejuzos que esta forma de violncia pode acarretar para a vtima e sua famlia (Ferreira & Schramm, 2000; Furniss, 1993; Gonalves & Ferreira, 2002; Habigzang, Azevedo, Koller & Machado, no prelo). A psicologia tem contribudo para a compreenso do abuso sexual infantil, atravs de estudos sobre dinmica familiar, incidncia epidemiolgica, conseqncias do trauma para o desenvolvimento e intervenes clnicas. A avaliao da eficcia/efetividade de intervenes psicoterpicas tem sido um importante desafio para psiclogos clnicos e pesquisadores, uma vez que implica articular conhecimentos sobre pesquisa cientfica e prtica clnica (Colin, 1993). Dessa

69 forma, aspectos tericos, metodolgicos, ticos e tcnicos devem estar coordenados em pesquisas sobre psicoterapia com o objetivo de produzir avanos no tratamento de problemas psicolgicos, contribuindo para a promoo de sade e qualidade de vida. A terapia cognitiva-comportamental, desde suas primeiras formulaes, tem articulado a pesquisa e a prtica clnica (Beck & Alford, 1997/2000) e a avaliao de modalidades de tratamento tem apontado a eficcia/efetividade das tcnicas cognitivas e comportamentais na reestruturao da memria traumtica e reduo de sintomas de ansiedade, depresso e transtorno do estresse pstraumtico identificados nas vtimas de abuso sexual. Alm disso, o formato grupal tem apresentado resultados superiores no tratamento de crianas e adolescentes que experienciaram abuso sexual (Calhoun & Resick, 1999; Celano, Hazzard, Campbell, & Lang, 2002; Cohen, Mannarino, & Knudsen, 2005). O presente estudo teve resultados semelhantes aos encontrados na literatura consultada, tanto em relao dinmica do abuso intrafamiliar e conseqncias negativas para o desenvolvimento quanto ao tratamento cognitivo-comportamental em grupo. A presena de outras formas de violncia na famlia, o incio do abuso em idade precoce e a durao de pelo menos um ano, a presena de ameaas e barganhas criana, os rituais de incio e fim dos episdios abusivos foram fatores da dinmica da violncia sexual confirmados nos casos atendidos, comumente apontados pela literatura (Braun, 2002; Furniss, 1993; Gabel, 1997; Habigzang & Caminha; 2004). As meninas apresentavam sintomas de depresso, ansiedade e, principalmente, transtorno do estresse ps-traumtico. Tambm foi identificada a presena de crenas distorcidas de culpa, diferena em relao aos pares e desconfiana, bem como baixo rendimento escolar. Tais alteraes cognitivas e comportamentais so as principais conseqncias da violncia sexual para as vtimas sugeridas por estudos anteriores (Briere & Elliott, 2003; Cohen, 2003; Duarte & Arboleda, 2004). Contudo, as meninas no apresentavam comportamentos hipersexualizados, freqentemente associados com abuso sexual infantil. A ausncia de tais comportamentos pode ser considerada um fator de proteo para as meninas, uma vez que reduz o risco de revitimizaes. Outras conseqncias apontadas pela literatura e no identificadas nas meninas foram ideaes e comportamentos suicidas (Azevedo, Guerra, & Vaiciunas, 1997, Cohen & Mannarino, 2000a; Habigzang & Caminha, 2004). O modelo adaptado de grupoterapia cognitiva-comportamental proposto por Habigzang e Caminha (2004) reduziu sintomas de depresso, ansiedade e transtorno do estresse ps-traumtico, bem como modificou a percepo de diferena em relao aos pares, a culpa pela situao do abuso e pelas modificaes na configurao familiar, identificadas na avaliao clnica inicial e durante o processo teraputico. Outro aspecto positivo identificado foi a melhora no desempenho escolar, embora no testado, mas observado pelas participantes e seus cuidadores. As tcnicas empregadas

70 na etapa da psicoeducao foram importantes para a reestruturao de crenas disfuncionais. A psicoeducao e o treino de inoculao do estresse contriburam para a reduo de sintomas de transtorno do estresse ps-traumtico, sendo que o jogo sobre a memria e o boto de emergncia foram as estratgias que as meninas relataram adotar, quando apresentavam sintomas de revivncia do trauma em seu cotidiano. A etapa final, de preveno recada, promoveu a elaborao de estratgias de proteo, atravs da identificao de situaes de risco e das oficinas sobre sexualidade e sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente. A oficina de psicomotricidade foi vivenciada com intensidade pelas participantes e foi a atividade mais lembrada por estas na avaliao final. Os resultados clnicos deste estudo corroboram os achados do estudo de Habigzang e Caminha (2004). A aplicao dos instrumentos psicolgicos nas diferentes etapas da interveno e a organizao destas etapas, conforme objetivos e tcnicas empregadas, qualificaram o modelo inicial proposto. A necessidade de promover um acompanhamento para os cuidadores no-abusivos, verificada durante a grupoterapia para as vtimas, foi um aspecto tambm apontado por outros estudos (Cohen & Mannarino, 2000b; Deblinger, Stauffer, & Steer, 2001; Horowitz et al., 1997), que constataram o impacto das reaes emocionais e comportamentais dos cuidadores sobre o desenvolvimento e a manuteno de sintomas psicopatolgicos nas crianas e adolescentes. A interveno realizada com os cuidadores no-abusivos apresentou resultados positivos, apontando aprimoramento na qualidade do apoio afetivo e protetivo oferecido s meninas. Este fato foi relatado tanto pelos cuidadores quanto pelas meninas. Este resultado sugere a sistematizao de um programa de atendimento para os cuidadores no-abusivos, paralelo ao modelo de grupoterapia para as meninas, como um importante componente para potencializar os efeitos teraputicos. Outro aspecto que contribuiu para a melhora clnica das meninas foi a insero da equipe de pesquisa na rede de atendimento existente. A parceria com o Conselho Tutelar, Juizado da Infncia e Juventude, Abrigo e outros rgos de proteo criana e ao adolescente, atravs do acompanhamento e participao nos processos judiciais, promoveram o fortalecimento do vnculo entre equipe, meninas e famlias, alm de cumprir com o compromisso tico das pesquisadoras. Considerando os resultados do processo e o impacto da interveno cognitivocomportamental sobre a sintomatologia apresentada pelas participantes, pode-se concluir que esta foi efetiva e atuou na promoo de resilincia e na melhoria da qualidade de vida das vtimas de violncia sexual e suas famlias. O desenvolvimento de novos estudos com um maior nmero de participantes pode potencializar os resultados encontrados, uma vez que amostras maiores possibilitaro a utilizao de estatsticas mais sofisticadas para a anlise dos dados e a generalizao dos resultados. Alm disso, sugere-se que ocorra o acompanhamento durante um ano aps o trmino da interveno para avaliar a manuteno dos efeitos teraputicos.

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ANEXOS

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ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Pesquisa: Avaliao e interveno clnica em meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar Coordenao: A pesquisa coordenada pela psicloga Lusa Fernanda Habigzang sob orientao da Prof Dr Slvia Helena Koller 1. Natureza da pesquisa Esta pesquisa tem como objetivo desenvolver e verificar a efetividade de um mtodo de avaliao e interveno psicolgica para meninas vtimas de abuso sexual intrafamiliar. 2. Participantes da pesquisa Participaro da pesquisa 20 meninas com idade entre 09 e 16 anos que tenham sido vtimas de violncia intrafamiliar. 3. Envolvimento na pesquisa As crianas e adolescentes que participarem desta pesquisa sero avaliadas clinicamente em trs entrevistas com freqncia semanal e durao de uma hora. Nestas entrevistas sero aplicados instrumentos psicolgicos para avaliar a histria de abuso sexual, depresso, ansiedade, transtorno do estresse ps-traumtico e percepes com relao ao abuso. Depois destas entrevistas, as participantes recebero atendimento psicolgico em grupo que ter 20 semanas de durao, sendo que os encontros tero freqncia semanal e durao de 1hora e 30 minutos. Na ltima etapa da pesquisa, as meninas sero novamente entrevistadas individualmente em dois encontros com durao de uma hora, nas quais sero aplicados os mesmos instrumentos da avaliao inicial. As crianas e adolescentes tm a liberdade para recusar a participao e podem ainda se recusar a continuar participando em qualquer fase da pesquisa, sem qualquer prejuzo para estas. Sempre que quiser, as participantes podero pedir mais informaes sobre a pesquisa. Podero entrar em contato com a coordenadora da pesquisa atravs do telefone 91242847. 4. Riscos e desconforto A participao nesta pesquisa no traz complicaes, talvez, apenas, um pequeno sentimento de timidez que algumas pessoas sentem quando esto tendo suas declaraes gravadas. Os procedimentos utilizados nesta pesquisa seguem as normas estabelecidas pelo Estatuto da Criana e do Adolescente (LEI N 8.069, de 13/07/1990) e no oferecem risco a integridade fsica, psquica e

81 moral das adolescentes. Nenhum dos procedimentos utilizados oferece riscos a dignidade das participantes. 5. Confidencialidade Todas as informaes coletadas neste estudo so estritamente confidenciais. Apenas os membros do grupo de pesquisa tero conhecimento dos dados. Garantimos o sigilo acerca da identificao do participante. 6. Benefcios Ao participar desta pesquisa, as meninas sero beneficiadas pelo atendimento psicolgico de uma equipe qualificada. Alm disso, este estudo poder gerar informaes importantes para avaliao e interveno clnica de um nmero maior de meninas vtimas de abuso sexual, qualificando os servios de atendimento destes casos. 7. Pagamento Os participantes no tero despesas por participar desta pesquisa, com exceo do transporte at o local de atendimento. E nada ser pago por sua participao. Tendo em vista os itens acima apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu interesse em participar da pesquisa. ___________________________________ Assinatura da participante ______________________________________ Assinatura do responsvel legal da participante ______________________________________ Lusa Fernanda Habigzang Coordenadora da pesquisa

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ANEXO B Entrevista Semi-Estruturada Inicial

(The Metropolitan Toronto Special Committee on Child Abuse, 1995) Incio: 1) Rapport (apresentao) 2) Explorar assuntos amplos de interesse da adolescente. 3) Questes de transio: Voc sabe porque est aqui hoje? Meio: 4) Narrativa livre atravs de questes abertas (perguntar como e desde quando acontecia, quantas vezes, se haviam ameaas, explorar sentimentos, pensamentos e atitudes, como foi a reao da famlia depois da revelao); 5) Medidas de proteo (demonstrar que acredita na adolescente e a ausentar de culpa, contar que isto acontece com outras meninas para reduzir sentimentos de estigmatizao, salientar a importncia da revelao). Fim: 6) Explorar sentimentos da revelao; 7) Colocar-se disponvel. OBS. A entrevista deve ser conduzida com o cuidado de no torn-la abusiva. Para tanto, o estabelecimento de um vnculo de confiana fundamental durante o rapport e o entrevistador deve respeitar os limites do entrevistado, uma vez que relatar as experincias abusivas pode desencadear fortes reaes emocionais.

Dados biodemogrficos
Nome da participante_____________________________________________________ Idade atual ___________________ Data de nascimento______________________ Endereo_______________________________________________________________ Telefone_____________________________

83 Escolaridade__________________________ Com quem reside________________________________________________________ Idade do incio do abuso_______________ Idade quando revelou o abuso__________ Quem foi o abusador____________________ A quem revelou o abuso_________________ Medidas de proteo adotadas depois da revelao______________________________ Presena de abusos fsicos e psicolgicos_____________________________________

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ANEXO C THE CHILDRENS ATRIBUTIONS AND PERCEPTIONS SCALE (CAPS)

Nome: ___________________________________________________________ Idade: ____________ Data: ___________________

Instrues dadas para a entrevista: Estas questes so sobre algumas coisas que voc pode ter sentido nos ltimos seis meses. No existem respostas certas ou erradas. Para o entrevistador: Explique cuidadosamente os valores da escala para a criana.

1- Nunca 2- Raramente 3- s vezes 4- Freqentemente 5- Sempre

_____ 1. Voc alguma vez j se sentiu com uma idade diferente da sua (mais velha ou mais jovem do que voc )? _____ 2. Voc pensa que as pessoas tratam voc como se voc fosse mais velha do que realmente ? _____ 3. Voc se sente diferente de outras meninas/meninos da sua idade? _____ 4. Voc age diferente das outras meninas/meninos da sua idade? _____ 5. Voc sente que faz coisas ruins acontecerem para outras pessoas?

85 _____ 6. Se alguma coisa ruim acontece, voc pensa que a culpa sua? _____ 7. Voc se culpa quando as coisas do errado? _____ 8. Voc sente que faz ou diz coisas que causam problemas para outras pessoas? _____ 9. Voc pensa que as pessoas acreditam em voc quando voc conta a elas alguma coisa? _____ 10. Alguma vez as pessoas sentiram que voc no estava contando a verdade sobre algo? _____ 11. Alguma vez as pessoas sentiram que voc fantasiou ou imaginou alguma coisa que na verdade ocorreu? _____ 12. Alguma vez as pessoas duvidaram do que voc estava lhes contando? _____ 13. Alguma vez as pessoas o acusaram de mentir? _____ 14. Voc alguma vez j sentiu que difcil confiar em outras pessoas (que no so seus amigos)? _____ 15. Voc alguma vez j sentiu que no pode contar com ningum? _____ 16. Voc alguma vez j sentiu que no pode confiar em seus amigos ou membros da sua famlia? _____ 17. Voc sente que confiar nas pessoas pode ser arriscado? _____ 18. Voc alguma vez j sentiu que as pessoas nas quais voc confia fizeram coisas para te prejudicar?

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ANEXO D Entrevista para avaliao clnica do Transtorno do Estresse Ps-Traumtico

A. Exposio a um evento traumtico 1. Durante a vida algumas pessoas passam por situaes ruins. Estas situaes podem ser: desastre grave, acidente muito srio ou incndio; ser fisicamente agredido ou abusado sexualmente, ver outra pessoa ser assassinada ou morrer, ser gravemente ferido, ou receber a notcia sobre algo terrvel que aconteceu com algum que importante para voc. Alguma vez na sua vida alguma destas situaes aconteceu com voc? Quais delas aconteceram? Qual foi a mais difcil para voc? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Voc sentiu muito medo ou teve a sensao de que no poderia fazer nada para mudar o que estava acontecendo? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ B. Re-experienciao do evento traumtico 1. Voc lembra muito do abuso sexual, mesmo quando voc no quer lembrar ou pensar sobre ele? Essas lembranas vm a tua cabea muitas vezes? Quantas vezes? E como voc se sente quando isso acontece? (d uma nota de 0-10) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

87 _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Voc tem sonhos sobre o abuso? Quantas vezes isso acontece em uma semana? Como voc se sente quando estes sonhos acontecem? (d uma nota de 0-10) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Voc tem a sensao de que o abuso est acontecendo de novo mesmo quando ele no est acontecendo na realidade? Conta como isso acontece. Essa sensao acontece muitas vezes no mesmo dia? Como voc se sente? (d uma nota de 0-10) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. O que acontece quando alguma coisa te faz lembrar do abuso? Que coisas te fazem lembrar o abuso? Isso acontece muitas vezes no dia? Como voc se sente? (nota de 0-10) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Voc percebe alguma mudana no teu corpo como, por exemplo, ficar suado, corao bater forte ou acelerado ou dificuldade para respirar quando alguma coisa lembra o abuso? Isso acontece muitas vezes no dia? (d uma nota de 0-10) _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

88 C. Esquiva persistente de estmulos associados com o trauma (no presentes antes do trauma) 1. Voc faz algum esforo para no pensar ou falar sobre o abuso? D uma nota de 0-10. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Voc deixa de fazer alguma atividade, ir a algum lugar ou encontrar pessoas que te fazem lembrar do abuso? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Existe alguma coisa sobre o abuso que voc no consegue lembrar? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Voc diminuiu seu interesse ou participao em atividades que antes eram importantes para voc? Que atividades foram essas? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Voc se sente sozinha mesmo quando tem gente ao seu redor? Isso acontece muitas vezes? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 6. Voc tem dificuldade em sentir emoes ou tem dificuldade de ter sentimentos sobre qualquer coisa ou pessoas?

7. Houve alguma mudana nos seus planos para o futuro depois que o abuso aconteceu? Que mudanas foram essas?

89 _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ D. Sintomas persistentes de excitabilidade aumentada (no presentes antes do trauma) 1. Voc tem dificuldade para pegar no sono e dormir a noite toda? Isso acontece muitas vezes? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 2. Voc tem estado mais irritada ou tem sentido mais raiva do que antes? (d uma nota de 010). _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 3. Voc tem dificuldade para se concentrar, prestar ateno? D uma nota de 0-10 para o quanto voc consegue prestar ateno. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 4. Voc fica alerta mesmo quando no tem motivo? Isso acontece muitas vezes? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ 5. Voc se assusta facilmente com barulhos inesperados? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ D. Durao da perturbao 1. H quanto tempo voc vem sentindo todas essas coisas?

90 _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ E. A perturbao causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo 1. O que mudou na sua vida depois do abuso? Voc se sente chateado por isso? _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________