Diagnosi di pazienti affetti da disturbi GI c/o

lambulatorio di MG
S. Intestino irritabile
Altro
Malattia infiammatoria
cronica intestinale
Gastroenterite
Malattia da
reflusso gastroesofageo
Dispepsia
Altre malattie
funzionali intestinali



GASTRO PANEL: Il prelievo per il mal di stomaco

Francesco Di Mario, Cattedra di Gastroenterologia, Universit di Parma
Mario Plebani, Dipartimento Medicina di Laboratorio, Azienda Ospedaliera-Universit di Padova

Introduzione

Si ritiene che circa l8-9% dei pazienti che si recano dal Medico di Medicina Generale, lamentano
disturbi gastrointestinali. In realt, il 70% circa di questi pazienti non risultano affetti da alcuna
patologia organica ma da un vero e proprio disordine funzionale gastrointestinale (fig.1).



In questambito, la prevalenza della dispepsia stimata intorno all11% ma pu variare secondo le
inchieste dal 3 al 30% dei casi. A fronte di questo dato epidemiologico confortante, il Medico di
Medicina Generale deve in ogni modo escludere la presenza di lesioni organiche gastrointestinali
(per es. lulcera peptica e la neoplasia gastrica).
Fig. 1
I pazienti dispeptici possono presentare un ampio ed eterogeneo corteo di sintomi tra cui: dolore o
fastidio epigastrico, gonfiore o senso di peso ai quadranti superiori delladdome, saziet precoce,
nausea e vomito. Una consensus conference di gastroenterologi tenutasi a Maastricht nel 2000, ha
raccomandato nellapproccio al giovane paziente dispeptico (con meno di 45 anni), una volta
esclusa lassunzione di farmaci gastrolesivi e/o la presenza di sintomi di allarme (disfagia, anemia,
calo ponderale), di ricercare leventuale infezione da Helicobacter pylori, sancendo il ruolo chiave
di questo batterio nelletiopatogenesi delle patologie a carico delle prime vie digestive.

Segnalazione della presenza di
batteri ricurvi nello stomaco di
pazienti affetti da gastrite ed ulcera
peptica
The Lancet, 1983
B. Marshall, R. Warren


A pi di venti anni dalla sua scoperta (Fig. 2), lHelicobacter pylori ha, infatti, completamente
rivoluzionato linquadramento diagnostico e terapeutico delle pi importanti patologie delle alte vie
digestive. Il batterio , infatti, la causa pi comune della gastrite cronica ed responsabile del 90 e
70% delle ulcere duodenali e gastriche rispettivamente. LHelicobacter pylori , altres, considerato
carcinogeno di classe I avendo un ruolo chiave nello sviluppo delladenocarcinoma e del linfoma
gastrico.
Diversi patterns di gastrite correlata allH. pylori (distinti in base alla gravit ed alla topografia
dellinfiammazione e del danno atrofico) sembrano influenzare lo sviluppo delle patologie
summenzionate. I pazienti con gastrite non atrofica predominante allantro risultano, infatti, pi
predisposti allulcera duodenale ed al linfoma MALT, quelli, invece, con gastrite predominante al
corpo e atrofia multifocale sono a rischio per ulcera gastrica ed adenocarcinoma gastrico.
Fig. 2
Altre forme di gastriti comprendono quelle correlate ad insulti chimici (endogeni come la bile od
esogeni come i FANS) e quelle autoimmuni, pi rare, ed associate ad atrofia della mucosa del
corpo-fondo.
Il gold standard per linquadramento della gastrite sia dal punto di vista etiologico che del pattern
rappresentato dallesame gastroscopico con prelievi bioptici allantro, allangulus ed al corpo-
fondo. Questo esame invasivo, fastidioso per il paziente, oneroso per il sistema sanitario, e non
fornisce informazioni sulla funzione gastrica. Alternativamente a questa procedura ed in una
porzione selezionata di pazienti si pu adottare, un test non invasivo per la ricerca dellinfezione da
Helicobacter pylori (C-13 Urea Breath Test o H. pylori Stool Antigen test) che per non offre
chiarimenti sullo status morfologico (infiammazione ? atrofia ?) n su quello funzionale
(ipersecrezione ? iposecrezione ?) della mucosa gastrica. Il sondaggio gastrico, lunico test in grado
di valutare la portata acida basale e stimolata, non sostanzialmente pi consigliato nella pratica
clinica in quanto invasivo e laborioso.
Lintroduzione di un pannello di quattro markers sierici quali: gli anticorpi anti-H. pylori, i
pepsinogeni di gruppo I e II e la gastrina-17 (GASTRO PANEL) nella pratica clinica pu
permettere un miglior inquadramento del paziente affetto da disturbi delle alte vie digestive o con
familiarit per ulcera peptica o neoplasia gastrica, evidenziando i soggetti potenzialmente a rischio
per lo sviluppo di neoplasie o ulcere gastriche (iposecretori e con atrofia della mucosa ) da quelli
pi predisposti allo sviluppo di ulcera duodenale, malattia da reflusso gastroesofageo e Barrett
(ipersecretori con o senza infiammazione).
Le ghiandole gastriche
Antro
Fondo
&
Corpo
Tipi di cellule
Mucose
G
D
Parietali
Principali
Mucose
ECL
D
Mucose
Cardias
Area ghiandolare
(% del totale)
G-17 PGII
PGI PGII HCl

Fig. 3
I Pepsinogeni sierici
I pepsinogeni, precursori della pepsina, sono proteasi aspartiche e hanno la funzione di digerire le
proteine del bolo alimentare a pH acido. Essi possono essere raggruppati dal punto di vista
immunologico in due gruppi: pepsinogeni di gruppo I (PGI o PGA) e pepsinogeni di gruppo II
(PGII o PGC). Grazie a studi di immunofluorescenza ed immunocitochimica, sono stati identificati
i siti di produzione dei pepsinogeni. Il PGI esclusivamente prodotto dalle cellule principali e del
colletto nel corpo-fondo gastrico. Il PGII secreto, invece, oltre che dalle stesse cellule responsabili
della produzione del PGI, anche dalle ghiandole piloriche e da quelle duodenali del Brunner. I
pepsingeni sono secreti nel lume gastrico e convertiti in pepsina, ma una piccola quota raggiunge il
circolo ematico (Fig.3).
La concentrazione sierica di PGI e PGII aumenta in soggetti con gastrite cronica non atrofica
correlata allinfezione da H. pylori ed in particolare lincremento del PGII sierico risulta, in
proporzione, maggiore di quello del PGI. La concentrazione sierica del PGII correla, inoltre, con il
grado dinfiammazione gastrica (Fig. 4).
sPGII e infezione da H. pylori pre e
post terapia eradicante
17,5
18,6
8,2
15,6
0
5
10
15
20
eradicati non eradicati
s
P
G
I
I

(
m
c
g
/
L
)
baseline dopo terapia
70 pazienti dispeptici con infezione da H. Pylori
p<0.001
p=0.03



In presenza, invece, di gastrite atrofica del corpo-fondo, il rapporto PGI/PGII fortemente ridotto a
causa della diminuita produzione di PGI al corpo e della inalterata secrezione di PGII allantro. I
livelli sierici di PGI si correlano, inoltre, al grado di severit del danno atrofico. Un valore sierico di
PGI inferiore a 25 g/L ed un rapporto PGI/PGII minore di 3 sono suggestivi di gastrite cronica
Fig. 4
atrofica del corpo-fondo di grado moderato-severo e sono proposti come markers di screening per il
cancro gastrico (Fig. 5).
S S- -PGI in relazione al grado di PGI in relazione al grado di
gastrite atrofica del corpo gastrite atrofica del corpo- -fondo fondo
0
25
50
75
100
125
N
o
r
m
a
l

N
o
n

A
.
G
.
L
i
e
v
e

A
.
G
.
M
o
d
e
r
a
t
a

A
.
G
.
S
e
v
e
r
a

A
.
G
.
S-PGI ( g/l)
Pazienti dispeptici =100
Mucosa gastrica
del corpo-fondo
A.G. = gastrite atrofica

In uno studio finlandese, su 1344 soggetti asintomatici, maschi, fumatori, det superiore ai 55 anni
e con PGI sotto i 25 g/L, il 78% presentava una gastrite cronica atrofica moderata-severa ed il 5%
circa un cancro gastrico od una lesione precancerosa. La sensibilit e la specificit di livelli di PGI
sierico inferiori a 25 g/L nellidentificare una gastrite atrofica moderata-severa al corpo-fondo
erano rispettivamente del 78% (95% Intervallo di confidenza 75-80%) e del 98% (IC 95-100%).

Gastrina
Il termine gastrina comprende un gruppo di polipeptidi che hanno in comune una sequenza di 17
aminoacidi. Le due forme pi importanti sono la G-17 e la G-34 costituite da 17 e 34 aminoacidi
rispettivamente. Nella mucosa antrale il 90% della gastrina rappresentato dalla forma G-17 mentre
la G-34 pi presente a livello duodenale ed intestinale. Dal punto di vista fisiologico, la G-17
circa sei volte pi potente della G-34 nello stimolare la secrezione acida gastrica.
Molteplici sono i fattori che regolano la secrezione di gastrina da parte delle cellule G antrali: il pH
intragastrico, la distensione gastrica, la presenza di peptoni nello stomaco ed alcuni neuropeptidi
(p.e. bombesina, GRP). Linfezione da H. pylori cosi come la terapia cronica con antisecretori
gastrici si associa a modesto rialzo della gastrina basale.
In caso di gastrite atrofica del corpo-fondo si ha un marcato incremento dei livelli basali di gastrina-
17 (Fig. 6), a causa dellipocloridria o acloridria tipica di questa condizione e del conseguente
interruzione del feed-back negativo HCl gastrina.
Fig. 5
Al dosaggio del PGI sierico e del PGII si affianca, pertanto, la gastrina-17 per la diagnosi
sierologica di gastrite atrofica del corpo-fondo.
In presenza di gastrite atrofica diffusa e severa, ai ridotti livelli di entrambi i pepsinogeni, si
associano diminuiti livelli di gastrina. Estato osservato come lesecuzione del dosaggio gastrinico
dopo stimolo proteico standard (250 Kcal) possa essere pi efficace nel predire il danno atrofico
allantro rispetto al dosaggio dei livelli basali. I pazienti con gastrite atrofica allantro sembrano
infatti, distinguersi per ridotti valori di gastrina post-prandiale rispetto ad altre forme di gastriti (non
atrofica o diffusa) (fig.6).
Gastrin Gastrin- -17: bassi livelli possono suggerire 17: bassi livelli possono suggerire
una gastrite atrofica una gastrite atrofica antrale antrale
56 pazienti dispeptici
N.A.G. = Gastrite non atrofica
D. A.G.= Gastrite atrofica diffusa
(mod/severa)
A.A.G. = Gastrite atrofica antrale
(mod/severa)
0
5
10
15
N
o
r
m
a
l
N
.
A
.
G
.
D
.
A
.
G
.
A
.
A
.
G
.
p=0.015


Viceversa, livelli estremamente bassi di gastrina-17 basali, in assenza di fenomeni atrofici (livelli di
pepsinoneno I e di gastrina-17 post-prandiale nei limiti) possono selezionare soggetti ipersecretori e
a rischio per la malattia da reflusso acido gastroesofageo e le sue complicanze (esofago di Barrett)
(fig.7).
Fig. 6
Funzioni della Gastrina 17 (G-17)
G-17 a digiuno:
Marker di secrez.
acida basale (BAO)
(in assenza di alteraz.
morfologiche gastriche)
G-17 post-prandiale
Marker della massa di
cellule G
HCl
G-17
Cellule G
-
Cibo
pH
Cellule G +
G-17



IgG-anti H. pylori
Ai fini della corretta interpretazione dei suddetti parametri sierologici, fondamentale stabilire se
lospite venuto in contatto con lH. pylori e se linfezione o no in atto.
I test per la diagnosi diretta dinfezione da H. pilori (p.e. lesame bioptico, il C-13 Urea breath test,
lHpSA) sono meno sensibili in presenza di gastrite atrofica e nei pazienti in terapia con
antisecretori gastrici viceversa, proprio in questi casi, gli anticorpi anti-Hp possono risultare molto
utili. La presenza degli anticorpi anti-H. pylori il risultato della diretta interazione tra ospite e
batterio e non del numero di colonie batteriche. La sensibilit e specificit degli anticorpi anti-H.
pylori per la diagnosi dinfezione, inoltre, si attestano, comunque su degli ottimi valori (sensibilit:
90-95%, specificit: 75-80%). Tuttavia, i suddetti anticorpi possono essere presenti in casi
dinfezione in atto o pregressa. In tal senso, un utile ausilio pu derivare dallassociare questo
parametro con i livelli sierici di PG II. Essi, infatti, sono generalmente aumentati in presenza
dinfezione in atto e rientrano nei limiti due mesi dopo unefficace eradicazione. Viceversa,
lassenza di livelli significativi di anticorpi anti-H. pylori potrebbe sottintendere cause pi rare
come quelle autoimmunitarie in presenza di un pattern sierologico di atrofia o di una
infiammazione gastrica correlata ad altre cause (danno da FANS o da bile) in presenza di un netto
rialzo di PGII.

Fig. 7
Conclusioni
La gastroscopia con biopsie multiple il gold standard per la diagnosi di alterazioni macroscopiche
e microscopiche a carico delle alte vie digestive. Tuttavia, tale esame invasivo, costoso e nella
maggior parte dei casi non evidenzia alcuna patologia organica.
Negli ultimi anni, attraverso il dosaggio di quattro parametri (PGI, PGII, G-17 e IgG-anti-Hp,
costituenti un pannello (GASTRO PANEL) eseguito su siero con metodiche immunoenzimatiche
(Elisa) possibile ottenere informazioni sulla stato morfologico e funzionale della mucosa gastrica
e sulleventuale presenza di infezione da H. pylori. Il GASTRO PANEL semplice, riproducibile e
poco costoso e pu rappresentare un utile ausilio nellinquadramento del paziente con disturbi a
carico delle prime vie digestive senza segni dallarme.

Letture Consigliate

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