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Las anemias en el nio

Lo mismo que el cuadro hemtico del nio es distinto del cuadro hemtico del adulto, as tambin en circunstancias patolgicas, las anemias del nio presentan caracteres especiales que las diferencian del adulto. En <esta parte slo vamos a destacar aquellas particularidades del sndrome de anemia del nio que lo diferencia del adulto. En esta exposicin, teniendo en cuenta sobre todo los problemas del diagnstico clnico y la edad del enfermo, analizaremos sucesivamente las anemias del recin nacido, Zas anemias del lactante y las anemias del nio ,mayor. L,as anemias del recin nacido y del lactante son las que ms se diferencian de las anemias del adulto. Entre Zas anemias del recin nacido, tenemos como formas ms particulares las eritroblastosis y el sndrome de Winckel. Entre Zas anemias del lactante las ms caractersticas son las eritroblastosis (dando lugar a diversos sndromes, tales como el sndrome de von Jaksch-Luzet; ms a menudo secundario), la anemia hipocrmica infantil, la anemia del escorbuto y la anemia por alimentacin con leche de cabra (anemias nutritivas). Las anemias del nio m,agor pueden tambin ser primitivas o secundarias. Las formas primitivas pueden dar tres sndromes distintos : el sndrome de la anemia hemoltica aguda; el sndrome hemoltico y eritroblstico, y el sndrome de la anemia aplsica. Las formas secundarias forman un vasto grupo en el cual no nos detendremos. Dentro de estos tres grandes grupos de las anemias infantiles (anemias del recin nacido, anemias ,del lactante y anemias del nio mayor), los dos primeros (anemias del recin nacido y anemias del lactante) presentan ci,ertos caracteres especiales, sobre los cuales insistiremos antes de entrar en el estudio detallado de cada uno de los tipos de anemias infantiles.

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CARACTERES GENERALES DE LAS ANEMIAS DE LA PRIMERA INFANCIA s (RECIfiN N A C I D O S Y L A C T A N T E S ) Durante la primera infanciaJ, sobre todo en el lactante y en el recin nacido, las anemias se observan muy frecuentemente. Varios factores explican este hecho. En primer trmino, Za labilidad particular del equilibrio hemtico (hemolabilidad) , que se observa durante este perodo de la vida. Esta labilidad, por otra parte, no es ms que un caso particular de la labilidad relativa general de los organismos jvenes. Ello explica la facilidad con que se producen desequilibrios, puesto que las regulaciones fisiolgicas, son an precarias. El sistema hematolgico en plena evolucin, an no estabilizado, se presenta muy sensible a las agrlesiones. Unida a esta labilidad 8esp8ecial, en esta poca de la vida se observan con gran frecuencia perturbaciones adquiridas, sea nutritivas o infecciosas, que actan sobre todo el organismo y ms especialmente sobre su sistema hemtico. Adems deben considerarse como factores importantes la crisis fisiolgica del recin nacido, el crecimiento rpido, la alimentacin muy especializada, los factores prenatales, ,etc. Este conjunto de hechos hace que la anemia sea un sntoma fr,ecuente, en el curso de las afecciones del lactante; su frecuencia es extraordinaria en el lactante hospitalizado, donde s~e juntan para explicarla la distrofia y la infeccin, En tales circunstancias, sin #embargo, la anemia es casi siempre de intensidad moderada. (No debe confundirse la anemia con la palidez de los tegumentos del lactante distrfico.) Contrastando con la frecuencia con qu,e se encuentran durante la primera infancia anemias moderadas, secundarias, sintomticas, debemos recalcar la relativa rareza con que a esta #edad se presentan anemias primitivas. Las formas primitivas a ,esta edad son ms raras que en cualquier otra edad. Las anemias en la primera infancia tienen an otros caracteres particulares que les confieren unidad y permiten describirlas en captulo aparte, Esto se explica por la evolucin de la hematopoyesis a lo largo de la vida y el carcter de #escasa diferenciacin <en las reacciones a esta edad. La hematopoyesis aparece casi desde el comienzo de la vida embrionaria y se pueden describir tres etapas sucesivas en su evolucin : 1) P,ero,do embrionario o preh eptico, durante el cual los vasos y los glbulos rojos derivan del mesodermo extraembriona-

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rio : megalohematopoyesis, clulas rojas gigantohipercrmicas, glbulos rojos de primera generacin, de origen mesenquimatoso hemo,histioblstico. 2:) Perodo fetal, premedular, hepatoesplnico, que se inicia al tercer mes de vida intrauterina; en ,el hombre, es ms corto el perodo embrionario (l) ; perodo de diferenciacin orgnica, parenquimatoso, en #eI cual las clulas primordiales desaparecen progresivamente y son sustitudas por las de segunda generacin, hemocitoblsticas. Ahora empieza a diferenciarse junto a la serie roja, la serie blanca, granulosa y la megacarioctica, pero todava se ven focos celulares del tipo y evolucin embrionarios. Hacia el cuarto mes hace su aparicin la mdula sea, pero con funcionalidad escassima; se podra hablar desde entonces de un subperodo hepatoespleno medular, en el cual la mdula sea, toma poco a poco un .papel cada vez ms importante. 3) Perodo medular. En ,el momento del nacimicento ya no se encontraran en el hgado ni en el bazo, ms que algunos islotes vasculares, vestigios residualles, a mnima, de la disposicin fetal. Prcticamente la funcin hematopoytica del hgado cesara hacia el quinto mes de la vida intrauterina y la del bazo disminuira considerablemente hasta el sptimo mes, para cesar en el feto a trmino. La eritropogesis waedular, o ?lormotopa, e s pues carwcterstica de la vida extra,uterina normal. Ahora bien, el recin nacido y el lactante joven, estn tan cerca de los perodos fetal y embrionario que conservan todava una plasticidad reaccional ,extraordinaria, al tiempo que una facilidad muy caracterstica para la regresin a las etapas anteriores de la hematopoyesis, esto es, reviviscencia de las eritropoyesis extramedulares o heteropas. As veremos explicadas las particularidades de algunas anemias en el nio de tierna edad. 1) Vivacidad de las reacciones. De ah el carcter plstko de ciertas anemias a esta *edad. 2) En sel recin nacido: persistencia frecuente de la hematopoyesis del tipo fetal; este fenmeno es todava ms evidente en el prematuro. 3) En el recin nacido y en Iel lactante pequeo: reviviscencia de la hematopoyesis extramedular, que segn la profundidad d,el trastorno conducir al tipo fetal (corrientemente) o an ,

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al embrionario (ms raramente y entonces de carcter mixto : fetal y embrionaria). 4) Las modificaciones de la serie blanca en los casos 2 y 3 son casi constantes y la modificacin regresiva se traducir por una menor independencia, de las series roja y blanca de origen comn (l) que tan netamente diferencian a menudo sus reacciones en el nio mayor y en adulto. Habindose iniciado recientemente la difcerenciacin, toda etapa regresiva implica una reaccin primitiva o global, esto es, de incompleta diferenciacin. Resulta una reaccin que no es exclusiva sino preponderantemente roja y se asocia siempre una participacin a veces importante de la serie blanca. Pueden producir as el cuadro de la eritropoyesis fetal, hasta con algn toque embrionario. En resumen : Reacciones plsticas, heterotopias, y reacciones mixtas predominantemente rojas, son los caracteres hematolgicos ms particulares de cisertas anemias del lactante tierno y del recin nacido. Por el contrario, en otro grupo de casos observamos el ejemplo opuesto, la hipopksia, que, sin embargo, es ms frecuente en la segunda mitad de la vida del lactante. Esto unido a lo especial de las condiciones etiolgicas, justifica el estudio separado de las anemias en primera infancia. Hechas estas precisiones generales, sobre las anemias de la primera infancia, estudiaremos las anemias infantiles describiendo sucesivamente :
A) Las anemias del recin nacido. B ) L a s anemias d e l lacta,nte. C) Las anemias del nico. Al
LAS ANEMIAS DEL RECIN NACIDO

La anemia es ya muy evidente cuando la cifra de glbulos rojos baja de 3 1,~ millones y la hemoglobina desciente por debajo de 12,8 gr. dentro de los diez primeros das. Clnicamente, las anemias del recin nacido, pueden ser divididas segn la edad en que se pr,esenten en precoces ,que se observan durante las dos primeras semanas y tardias que se presentan entre la cuarta a la sexta semana despus d,el nacimiento. Las anemias precoces del recin nacido son en general sintomticas, sea de hemorragias, sea de infecciones en general larvadas o latentles (sepsis del recin nacido, sfilis) sea de eritroblastosis. Hay tambin formas primitivas, raras, entre las cuales
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se encuentran el sndrome de Winckel, y la anemia congnita, hi- poplstica, crnica. Esta ltima difiere de la anemia eritroblstica en *que no es familiar, sino espordica, en que es arregenerativa, crnica, con mielograma pobre, aunque a veces con cuadros anlogos se encuentra un mielograma mucho ms rico. Las anemias tardias del recin nacido, se presentan ms tardamente, hasta la cuarta a la sexta semana ,despus del nacimiento. Se trata de sndromes anmicos que se presentan en general a una edad mayor pero que pueden hacerlo ya a esa edad. Tales son la anemia de la ictericia hemoltica congnita, diversas anemias del lactante, entre las cuales hay anemias del tipo hipoplstico, anemias con sndrome de von Jaksch y Luzet y la llamada anemia fisiolgica que es ms comn en el dbil congnito y en el prematuro. Esta anemia se debera a la exageracin del fenmeno fisiolgico de la desglobulizacin postnatal. En general corresponde ms al perodo del lactante que al del recin nacido y no puede ser prevenida con medicamentos, aunqu,e puede atenuarse mejorando las condiciones higinicas. De las anemias del recin nacido slo estudiaremos en detalle los dos tipos mas caractersticos: 1~) Las eritroblastosis priwbitivas del recin nacido o erythroblastosis foztalis. 20) El sindrome de Winckel. 1~) La.s eritroblastosis primitivas del recin nacido o ergthroblastosis fcetalis

Ya dijimos que en el recin nacido pueden existir sndromes de eritroblastosis secundarios a sepsis, sfilis, hemorragias, etc. Aqu nos referiremos a las formas, primitivas que se presentan independientes de toda causa etiolgica determinable. El captulo de las eritroblastosis primitivas constituye, como luego veremos, un interesante capitulo de Za patologa fetal, que es a menudo patologa dcel binomio madre-feto. La denominacin de eritroblastosis se debe a la reaccin eritroblstica existente en la sangre circulante y en diversos rganos. Estas eritroblastosis del recin nacido (Lehndorff, 1934), son en general familiares. Clnicamente se caracterizan por hepatomegalia, esplenomegalia, anemia y a veces ict,ericia. En el hemograma se encuentra acompaando la anemia, elementos inmaduros de la ,serie roja y granulocitaria (eritremia y eritroleucoblastemia). En la mdula en general se encuentra una hiperplasia normoeritroblstica, pero con diferenciacin incompleta (anaplasia) . A veces se encuentra tambin una reaccin megaloblstica, espe-

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cialmente en los casos graves. Fuera de Za mdula, especialmente en el hgado y en el bazo, se encuentran focos de eritropoyesis (eritropoyesis extramedular). Como ya hemos dicho, desde el punto de vista etiopatognico se trata ,de procesos primitivos, esenciales, en los cuales no puede ponerse de manifiesto ningn proceso infeccioso, sfilis, etc. Desde el punto de vista de Zu evolucin, se puede observar que o bien matan pronto o bien curan definitivamente. Esto quiere decir que la causa que las condiciona acta transitoriamente. Desde el punto de vista patognico, se ha sostenido que pudiera tratarse de un vicio primario de la ,eritrognesis (teora disgentica de Lobenfteld), o bien de un proceso primario de la mdula (mielosis eritrmica o eritroleucmica de Di Guglielmo) . La doctrina ms aceptada actualmente, como veremos ms adelante, es que la eritroblastosis es un proceso s,ecundario, reaccional, a un proceso inicialmente hemoltico (teora hemoltka de los autores ingleses). La hepatoesplenomegalia, la eritroblastosis, la anemia y la ictericia, que constituyen la sintomatologa bsica de la afeccin, se combinan en forma variada para dar origen a diversos tipos clinicos. En uno de estos tipos clnicos predomina la ictericia con el aspecto de una ictericia grave. Es la ictericia grave tipo Pfannenstiel. En ella en general la hepatoesplenomegalia y la eritroblastosis son importantes. El cuadro aparece (en general dentro de las veinticuatro horas que siguen al nacimiento. Las heces son coloreadas y frecuentemente se observan hemorragias. Algunos casos pueden curar, pudindose desarrollar ulteriormente en ellos manifestaciones neurolgicas (diplejas, rigideces, retardos intelectuales) que traducen lesiones de los centros nerviosos. Hay otros tipos clnicos en los que predomina la anemia. Se describe bajo la denominacin de anemia crnica idioptica del recin nacido. En esta forma en general la hepatoesplenomegalia y la eritroblastosis son discretas. El cuadro aparece dsentro de los prim,eros quince das que siguen al nacimiento, aumentando luego para concluir curando ten forma lenta y progresiva al final del primer ao, sin dejar secuelas. La serime blanca y las plaquetas estn mucho menos tocadas que en el tipo anterior, siendo en general normales 0 vecinas a lo normal. En un tercer tipo clnico predomina el anasarca (anasarca fetoplacentario tipo Schride). 0 bien se trata de un feto muerto, o de un nio que vive pocas horas, presentando el cuadro de una hidropesa generalizada congnita. En los rganos se encuentran infiltraciones celulares formadas por eritroblastos ; de aqu la designacin de eritroblastosis que le di Rautman en 1912.

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Lehndorff y Teodori esquematizan en la siguiente forma las diferencias entre los tres tipos de eritroblastosis:
Anasarca fetoplacentario Intrauterino . . . A menudo neta. Escasa . . . . . . . . . Intensa ........ Muy importante. Intenssima . . . Importante .... Muy neto . . . . . . Muy neta . . . . . ,

Caracteres COMIENZO .........,. ICTERICIA ,.......... ANEMIA ............. HEPATOESPLEN 0 M EGALIA . . . . ANAPLASk : : : : . . . . . ERITROBLASTOSIS . . MEGALOBLASTEMIA . ............ EDEMA ERITROPOYESIS EXTRAMEDULAR . . . . .

Ictericia

grave

Anemia

grave semana.

Del nacimiento al 20 da ... Muy intensa . . . Moderada ...... Intensa ........ Discreta ....... Intensa ....... Dudosa ........ A menudo neto Importante . , . , .

Durante la l? Ocasional. Intenssima. Moderada o Casi nula. Escasa. No. Raro. Importante.

ausente.

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En estos ltimos tiempos a los tres tipos clsicos se han agregado otros tipos menos frecuentes; entre ellos estn la diatesis hemorrgica eritroblstica (Javert), la forma cirrtica d e Henderson, que es la ms grave, con feto macerado, y algunos otros tipos muy graves pero an no clasificados.
Fisiopo: tologia y patogenia.

Los autores ingleses (Parson, Hauskley y Gittins, 1933), haban sostenido que las eritroblastosis llamadas primitivas del recin nacido, eran en realidad secundarias a un proceso de hemlisis que se haba ya iniciado durante la vida fetal y se continuaba luego durante las primeras etapas de la vida extrautmerina. Los depsitos de hemosiderina encontrados en el hgado, bazo, rin, ncleos basales del encfalo, ,etc.: probaban la realidad de este proceso de hemlisis. Para explicar esta hemlisis Darro*w emiti la hiptesis de que ella sera el resultado de una reaccin antgeno anticuerpo. Hoy admitimos que el antgeno estara representado por los glbulos rojos del feto y los anticuerpos correspondientes se desarrollaran en #el organismo materno y alcanzaran al feto por va diaplacentaria. Estudios ulteriores demostraron la veracidad de la hiptesis de Darrow. En primer trmino se observ que cuando se hacan transfusiones sanguneas en embarazadas, especialmente si estas transfusiones se repetan, se observaba con cierta frecuencia accidlente hemolticos agudos a pesar de ,que se hubiera hecho un estudio prolijo para determinar que las transfusiones fueran realizadas por personas del mismo grupo sanguneo. En 1940, Wiener y Peter, explicaron muchos de estos accidentmes hemolticos de transfusin sangunea en las embarazadas, admiti,endo que se trataba de un proceso de isoinmunizacin de la madre, por un nuevo

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factor de grupo sanguneo, que existira en el feto y que pasara a la madre por va transplacentaria. Este pasaje al organismo materno de un factor nuevo de grupo sanguneo de origen fetal, provoca en ese organismo materno la aparicin de anticuerpos correspondientes. Estos anticuerpos son hemoaglutininas, puesto que ,el elemento que actu como antgeno provocador son los glbulos rojos del feto. Pueden existir, pues, en el organismo materno, hemoaglutininas provocadas por los glbulos rojos del feto. Por otra parte, en 1940, Landsteiner y Wiener haban encontrado un nuevo factor de grupo sanguneo que denominaron factor Rh. Se llam Rh por haber sido demostrado en el macacus Rhesus. A este nuevo factor Rh, se atribuyeron los accidentes de hemlisis que podan observarse en las embarazadas a consecuencia de transfusiones sanguneas. En general, los dadores de sangre son Rh+. L)a sangre de estos dadores Rh+, al ser transfundida a embarazadas Rh-, puede desencadenar accidentes de hemlisis. Estos accidentes pueden acontecer en la primera transfusin cuando el organismo materno ha sido inmunizado por un feto Rh+. * Por <otra parte se observ, que estos accidentes hemolticos de transfusin, se observaban mucho ms frecuentemente en embarazadas <que luego tenan hijos que padecan de ,eritroblastosis fetales o que presentaban diversas complicaciones obsttricas (abortos, toxemia, etc.), a pesar de que dichas transfusiones se hubieran realizado con sangre bien clasificada. Son accidentes que acontecen en personas del mismo grupo sanguneo clsico (accidentes intragrupo) . Analizando estos hechos, en 1941, Levine y Katzin, sugieren que debse existir una relaci?z entre los dos fenmenos: accidentes de transfusin intragrupo y eritroblastosis. Por esta relacin se explicaran los dos caracteres capitales de las eritroblastosis fetales, que son, el ,origen intrauterino de la hemlisis y su incidencia familiar. La repeticin de los contactos con el antgeno inmunizante favorece el desarrollo de estos fenmenos, lo que nos explica que ellos sean ms frecuentes en las multparas. El estudio de estos hechos llev a pensar que el factor responsable fuera el factor Rh de Landsteiner y Wiener. Levine y Katzin demostraron precisamente que estos fsenmenos estaran condicionados por la inmunixacin de una ma,dre Rh negativa, por el factor Rh de los glbulos rojos del feto. Pero si el factor Rh juega un papel tan preponderante, veamos ahora qu es lo que sabemos de dicho factor Rh. Ya dijimos #que en 1940 Landsteiner y Wiener haban demostrado que el suero de los conejos preparados contra los glbulos

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rojos del macacus Rhesus, contiene una hemoaglutinina o factor anti-Rh, que no es un anticuerpo rigurosamente especfico. Este factor anti-Rh no slo actuara sobre los glbulos rojos del macacus Rhesus, sino que tambin acta sobre los glbulos rojos del 85 % de los seres humanos. Este hecho significa que el 85 70 de los seres humanos son portadores del factor Rh, es decir, son Rh positivos. Lo mismo que los grupos sanguneos clsicos, este nuevo factor de grupo sanguneo, se hereda como simple carcter mendeliano, silendo dominante (Landsteiner y Wiener). Existira, pues, de acuerdo con la doctrina de la herencia mendeliana, un par de genes, Rh y rh. De consiguiente, son posibles tres genotipo,s : el 10, Rh, Rh;. el 2, Rh rh, y el 3~, rh, rh. Los dos primeros genotipos (Rh, Rh, y Rh, rh) corresponden al fenotipo Rh+ y el restante al fenotipo Rh-. Con estos datos, se ha podido calcular la frecuencia de los Rh positivos y Rh negativos en la poblacin, y se ha visto (que el fenotipo positivo (Rh+) se observa en el 84,6 /o de la poblacin; el resto, 154 /, es Rh-. Por tanto, las combinaciones Rh, Rh, y Rh, rh, abarcan el 84,6 /o de la poblacin y la combinacin rh, rh el 15,4 s. El porcentaje 84,6 % se d,escompone a su vez en dos genotipos : #eI 10, Rh, Rh, que es homozigote que comprende el 37 s de la poblacin y el 2~, Rh rh,, que es heterozigote que comprende el 47,6 % de la poblacin. El grupo Rh- (rh, rh) es homozigote. En sntesis :
[ gencjtipos 1 Rh-Rh Homozigote GENE Rh 1 \ / Rh + (fenqtipo) I 1Rh - rh 8496 % Heterozigote GENE rh 1 I rh - rh -Rh - (fenotipo) 1594 % I ( 4 7 (37 %)

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o/)

Homoxigote

Si en un matrimonio el padre es homozigote y la madre pertenece al fenotipo Rh negativo, todos los hijos de ese matrimonio sern Rh positivos y por tanto todos sern capaces de provocar en la madre Rh negativa isoinmunizacin. Esta isoinmunizacin provoca en el organismo materno hemoaglutininas, las cuales pasando por va trasplacentaria al organismo fetal desarrollan la eritroblastosis. Los hijos de tales matrimonios pueden resultar, pues, con eritroblastosis, sobre todo en *embarazos sucesivos. Si en cambio, en el matrimonio con una mujer Rh negativa, el padre es heterozigote, el 50 /c de los hijos ser Rh positivo y el 50 70 ser Rh negativo. Los hijos Rh negativos sern incapaces de inmunizar a la madre. Por consiguiente, si alguno de los hijos de una madre Rh negativa es Rh negativo, el hecho prueba que el

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padr,e es het,erozigote y <que pueden tentarse nuevos embarazos, con ms del 50 a/o de probabilidades de (escapar a la eritroblastosis. Si ambos padres son Rh negativos, es decir, que son homozigotes, la enfermedad tiende a desaparecer rpidamente. Pero para que los glbulos rojos fetales puedan desencadenar en el organismo materno la aparicin de los anticuerpos responsables de las eritroblastosis, es necesario que dichos glbulos rojos fetales, penetren en el organismo materno. Pero, jcmo es posible esta penetracin si sabemos que normalmente las circulaciones materna y fetal son cerradas ? La penetracin de glbulos rojos fetales al organismo materno es posible por lesiones de la barrera placentaria que se encuentran en los casos graves ,de eritroblastosis. Dichas lesiones de la placenta, bien demostradas por Javert, consisten en eritroblastosis de la placenta y hematoma interplacentario, rico en eritroblastos, de consiguiente origen fetal. La ausencia de lesiones placentarias, impidiendo el pasaje de glbulos rojos fetales al organismo materno, nos explica que ciertos fetos, Rh+ no logren inmunizar al organismo materno Rh-. En cambio, los anticuerpos desarrollados en el organismo materno pueden atravesar fcilment,e la placenta y llegar al organismo fetal. Es bien conocido el pasaje general de los anticuerpos humorales por va placentaria. Dicho pasaje acontece en cantidades importantes en el ltimo perodo del embarazo. El factor Rh, contrariamente a los factores clsicos AI, AZ, B, slo se encuentra en los glbulos rojos como los factores M y N. Tambin el factor Rh lo mismo que los factores M y ,N, y contrariamente a los factores clsicos, no se acompaa normalmente de las aglutininas correspondientes. En cambio, el factor Rh difiere de los factores M y N, en que el factor Rh contenido en la sangre, cuando es inyectado a una persona que no lo contenga (Rh-), da lugar a la produccin de aglutininas anti-Rh ; desarrolla, pues, isoinmunizacin ; en cambio, los factores M y N slo se revelan por heteroinmunizacin. Estos conocimientos han conducido al estudio humoral de las eritroblastosis que ha sido la base para el diagnstico humoral de las mismas. Se ha intentado el diagnstico humoral de las ,eritroblastosis, sea investigando las aglutininas anti-.Rh en las madres, sea investigando el factor Rh en el feto y en la madre. La investigacin de las aglw5ninas anb-Rh en las madres de nios con eritroblastosis, da resultados positivos slo en el 50 /c de los casos. LIa tasa de dichas aglutininas baja muy rpidamente y adems la sensibilidad de la, tcnica es relativa. No todos los anticuerpos capaces de reaccionar in vivo! pueden ser demostrados in vitro. El valor del procedimiento es, pues, relativo.

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La investigacin del. factor Rh en el feto y en la madre, es muy importante. En los casos d,e eritroblastosis el hallazgo debe ser un Rh positivo en el padre y en el feto y Rh negativo en la madre. , Levine encontr que de 151 madres de nios con eritroblastosis, slo ,el7 % eran Rh- y an en ,estos casos el diagnstico era dudoso; 204 padres de nios eritroblastsicos y 139 nios de las madres Rh-. todos (100 % ) eran Rh+. Si el nio y la madre son Rh positivos, el diagnstico de eritroblastosis es muy dudoso y debe ms bien pensarse en otras afeccion8es. Decimos muy dudoso, porque cabe la posibilidad de casos de eritroblastosis con madre Rh+, ya que pueden en el glbulo rojo existir otros hemoaglutingenos diferentes del Rh, pero el hecho parece ser raro. Esta isoinmunizacin por otros factores podra ser responsable de otros accidentes obsttricos (toxemia) y fetales en el curso del embarazo (malformaciones, muerte fetal, mortinatalidad, etc.). En sntesis, lo ms importante para el diagnstico humoral de las eritroblastosis, es la demostracin de la combinacin de una madre Rh-, con un padre Rh+. Antes de terminar, manifestaremos que la identificacin entre el factor Rh del hombre y el del macacus Rhesus puede no ser totalmente exacta (Davidsohn y Toharsky, 1942) : La absorcin de un suero anti-Rh humano con glbulos rojos humanos, fija completa o parcialmente las aglutininas anti-Rh para glbulos humanos y todas las anti-Rh para glbulos de macaco (salvo un remanente presente en los sueros normales) ; en cambio, la absorcin con glbulos de macaco fija todas las aglutininas anti-Rh para el macaco, pero no las aglutininas para el glbulo rojo humano; esto indicara, pues, que existen ciertas <diferencias antignicas entre el factor Rh del mono y el del hombre, hecho que ha sido confirmado ulteriorm,ente. Adems, parece ser que el factor Rh humano es complejo, pudindose distinguir en l varias fracciones (RI, R-, Rlj) repartidas diferentemente segn las personas estudiadas (Wiener y Levine). Segn Javert las eritroblastosis (incluyendo aqu todos los tipos clnicos) son responsables del 3,2 % de las muertes fetales. Estas cifras sobrepasaran a las que corresponden a la sfilis, las sepsis y las hemorragias. La incidencia sera de 1 cada 438, incluyendo fetos y recin nacidos vivos. Una vez estudiadas las eritroblastosis en su concepto, sus tipos clnicos y su fisiopatologa, analizaremos ahora los problemas referentes al pronstico, al diagnstico, al tratamiento y a la profilaxis.

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PEDRO A. BARCIA y AGUSTfN GORLERO ARMAS ..______.._......._...~~~.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..--....-..~..-........-...-.....--.....-...........-....-..-....-~...-....---...--....~

Pronstico. El pronstico vara con el tipo, clnico de la eritroblastosis. El anasarca fetoplacentario da una mortalidad de 100 70. El tipo clnico de ictericia grave da una mortalidad de 54 % y las formas con anemia grave o en los hemorragparos dan un 25 % de mortalidad. En las formas graves no catalogadas el porcentaje de letalidad es elevadsimo (Javert) . Es comn la asfixia del recin nacido. Diagnstico. El diagnstico positivo se establecer teniendo en cuenta los antecedentes (sobre todo obsttricos) y los elementos ms importantes del cuadro clnico, que son: la ictericia precoz y progresiva, la anemia con eritroblastemia, la hepatoesplenomegalia, la coluria con meconio y materias fecales bien coloreadas, la depresin, la deshidratacin, el colapso y las hemorragias. El diagnstico diferenck! se plantear segn el tipo clnico. Ern el tipo ictrico se plantear el diagnstico diferencial con la ictericia fisiolgica, que algunos atribuyen tambin a la isoinmunizacin y que aparece entre el segundo al cuarto da del nacimiento. No se acompaa de otros sntomas ni hepatoesplenomegalia, ni anemia, ni repercusin general, siendo su evolucin benigna. En el recin nacido pueden observarse an ictericias patolgicas, sea por infecciones (sepsis, sfilis), sea por obstruccin de las vas biliares, por malformaciones congnitas. En el tipo a~nmico, excludas las hemorragias se plantear el diagnstico con la sfilis congnita, con la sepsis del recin nacido, con la ictericia hemoltica familiar y el sndrome de Winckel que son a menudo sndromes teroanmicos. Pueden confundirse tambin con las lesiones cerebromenngeas, la enfermedad hemorrgica del recin nacido, las cardiopatas congnitas, etc, Javert, en los recin nacidos sospechosos, hace sistemticamente el estudio de la sangre del cordn umbilical. Profilaxis. Si el primer hijo de un matrimonio muri de eritroblastosis, hay casi el 100 c/lc de probabilidades que los dems tambin lo hagan. Si el primer hijo naci sano y el segundo con eritroblastosis, hay 50 70 de probabilidades que el tercer hijo sea sano. Se puede pues correr, en este caso, el riesgo de nuevos embarazos. Si el matrimonio ha tenido varios hijos sanos, la probabilidad disminye ms an.

Tratamiento. Conviene, para poder actuar precozmente, hacer el diagnstico precoz prenatal. Para ello la historia obsttrica es importante: son, elementos para este diagnstico la multiparidad que se encuentra en el 92 p de los casos, el volumen excesivo del tero, el 8color amarillo-marrn del lquido amnitico, la prematurez, la toxemia gravdica, la muerte intrauterina del feto, la eritroblastosis en otros hermanos, el soplo sistlico del corazn fetal in tero, etc. En realidad, la enfermedad no es familiar en el sentido estricto de la palabra. Por eso la historia obsttrica debe preceder a la historia familiar. La combinacin de una madre Rh- con un padre Rh+ es tambin un elemento de probabilidad. Tambin el ttulo de las aglutininas anti-Rh puede ser seguido durante el embarazo. En los casos en que se sospeche (el diagnstico prenatal), hay que evitar en lo posible la analgesia o la anestesia obsttrica de la madre a causa de la frecuencia de la asfixia intrauterina en estos nios. La interrupcin del embarazo o la cesrea estarn. ms indicados por el estado de la madre. ste es el criterio actual, que no es seguro que sea el definitivo. Como tratamiento curativo estarn indicadas precozmente las transfusiones sanguneas, que se harn en forma repetida a la menor sospecha. Se darn 15 a 20 C. C. por Kg. de peso. No se usar nunca la sangre de la madre, ni de otros dadores Rh- sensibilizados (l) . Fuera de esto, se puede usar cual,quier sangre del mismo grupo, puesto que el nio es Rh+ y no se sensibilizar aunque se repitan las transfusiones. Todo invidiuo Rh+ es un receptor universal en relacin con este antgeno. Se dar, adems, oxgenoterapia continua, pues la asfixia es frecuente en los nios con eritroblastosis. Se tratar la deshidratacin. Algunos autores agregan la administracin de vitamina K. Algunos nios que sobreviven a las formas graves pueden presentar ulteriormente cirrosis juvenil, trastornos mentales, diplejas espsticas, etc. 2~) E l sindrome d e Winckel El sindrome de Winckel constituye un tipo de cteroanemia hemoltica aguda, muy caracterstica del perodo del recin nacido. Se acompaa de hemoglobinuria y de cianosis. De esta asociacin de ictericia y cianosis resulta el tipo bronceado d,e la coloracin de los tegumentos. Adems, es apirtico. Podemos distinguir una modalidad epidmica, precoz, de las dos primeras sernana.s y otra ms tarda y espordica, pero que es idntica en cuanto al cuadro clnico. Pronstico muy grave.
(1) Segn Boorman es preferible usar sangre Rh- (no sensibilizados) porque entonces los glbulos rojos tendran mayor sobrevida.
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Fig. 84. Forma espordica del sndrome de Winckel.-Nio de un mes de edad; ictericia intensa y generalizada, gran cianosis de labios, regin peribucal, orejas y extremidades ; sobre el fondo ictrico del cuerpo se aprecia tambin la intensa cianosis de donde resulta el color bronceado particular. Psiquismo poco afectado, esplenohepatomegalia ; hemocultivos en medio T negativos ; R. W. negativa en los padres. Orinas color vino de Mlaga. En los das inmediatos disminuye la cianosis y aumenta la palidez. Hemoglobinemia (en plasma y en suero) ; hemoglobinuria ; adems hematuria (con cilindros hemticos) ; signo del lazo negativo; tiempo de sangrado, 3 minutos ; tiempo de coagulacin en tubo, 6 minutos y medio ; plaquetas 279.200 ; bilirrubinemia directa 6mg.40 70, indirecta 3mg.74 ; reticulocitos 5 70 y eritroblastos 3 cada 100 leucocitos (el da 19) ; valor globular creciente hasta 1,46 (hemoglobinemia), leucocitosis hasta 39.400. Apirexia. Curacin.

La enfermedad hemowgica del recin nacido comprende todas las hemorragias patolgicas cuya causa no ha podido ser determinada y que se observan precozmente en el perodo del recin nacido. Hay que distinguirla de aqullas provocadas por el trauma, septicemia, sfilis o eritroblastosis primitivas. Este sndrome puede ser* debido, ya sea a una fragilidad especial de los vasos (vasgeno) , sea a una perturbacin del mecanismo de la coagulacin (hematgeno) . Este ltimo tipo es el que ha sido mejor estudiado. Se ha podido demostrar que normalmente hay una disminucin de la coagulabilidad de la sangre

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LAS

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de los recin nacidos, que es debida a una hipoprotrombinemia fisiolgica que pasa por un mximo entre el ter$cer y cuarto das y es ms intensa en los prematuros y dbiles congnitos. Se ha demostrado que esta hipoprotrombinemia se debe a una carencia de vitamina K. Esta carencia puede deberse, entre otras causales, a la esterilidad del tracto entrico del recin nacido, ya que sabemo.s que la vitamina K es sintetizada por la flora entrica. Estos cuadros mejoran con el agregado de vitamina K. Los sntomas se observan d,esde el tercero o cuarto da, en especial hemorragias gastrointestinales (melena del recin nacido), de piel, vagina, ombligo, cuero cabelludo, nariz, boca, cerebromenngea (no confundir con la mucho ms frecuente hemorragia cerebromenngea por trauma obsttrico). La misma vitamina K se puede usar en forma profilctica en los prematuros.
B) LAS ANEMIAS DEL LACTANTE

Hemas visto que se observan con mucha frecuencia, pero que las formas graves, as como las formas primitivs, son relativamente raras. Desde el punto de vista etiolgico, debemos tener en cuenta que el trastorno de los procesos fisiolgicos que conduce a la anemia puede ser engendrado por un defecto constitucional de una parte y por factores extrnsecos de ia otra, Sin embargo, a esta edad es difcil separar la parte que corresponde a la constitucin y la parte de los factores extrnsecos. Segn el faCtor dominante :
ENDGENOS a) : anemia primitiva del recin naAnemia de los prematuros y dbiles congnitos ; cido (sin ictericia ni eritroblastosis 1. b) Eritroblastosis primitivas ; EXGENOS (anemia sintomtica de los clsicos) :

a)

I n f e c c i o s a s (a veces larvada 0 latente) . .

Agudas

. . . , . . . . . .

Sobre todo si prolongadas; la filiacin de la anemia es evidente : bronconeumopatas, tos convulsa, sarampin, piodermias, supuraciones, septicemias, disentera, piurias, etc. La filiacin es menos evidente; h a y . q u e buscarla : Tuberculosis : tarda (20 semestre). Sfilis : Suele ser precoz y entonces puede revestir el tipo seudoleucmico. .

Crnicas

. . . . . , . . .

b)

Las anemias parasitarias son, por el contrario, excepcionales en el lactante en nuestro medio : paludismo, kala-azar, etc. Carencias (generalmente alimenticias) : Hipoalimentacin, alimentacin inapropiada, perturbaciones digestivas sobre b) todo crnicas como las celscas, distrofias crnicas y especialmente la distrofia lctea y la distrofia farincea ; anemia hipocrmica. b) Factores funcionales : escorbuto infantil y estados preescorbticos. Carencia en factores antianmicos (anemia por leche de cabra, celacas). Raquitismo ( ?). Es el tipo clsico de las anemias del distrfico polib) Alimenticioinfecciosas. infectado.

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Otros factores son mucho.menos frecuentes, a esta edad : hemorragias y enfermedades hemorragparas, retculoendoteliosis, leucemias, tumores, enfermedades hepticas (cirrosis, policorias) , endocrinas. En cambio, ha aumentado en estos ltimos aoa el nmero de anemias txicas, en particular aqullas provocadas por las sulfamidas.

Fig. 85. Enfermedad de Barlow (escorbuto infantil), 8 meses de edad (Dr. Bazzano) .-En la zona
de calcificacin provisional se observa una banda en franja irregular, ms ancha en la parte interna ; en la metfisis franja de demolicin de Fraenkel (desprendida por la esttica 0 por traccin musculares). Por encima, zona clara de andamios de Lendorff. Esponjosa dbil, translcida ; cortical adelgazada. Hematoma subperistico formando cscara sea peristica. Ncleos epifisarios con orlas que corresponden a zonas de demolicin.

La anemia infecciosa pura . (sfilis, tuberculosis) y la anemia mixta alimenticioinfecciosa, son ms frecuentes que la anemia alimenticia pura (anemias hipocrmicas, del escorbuto, leche de cabra, etc.). Antes de los seis, mes,es de edad, se pensar sobre todo en los factores endgenos y en las infecciones precoces, como la sfilis, o la secuela de las infecciones spticas del recin nacido; ms tarde habr que tener muy en cuenta los factores exgenos, en particular la alimentacin y la infeccin, a menudo asociados (anemias alimenticioinfecciosas). En efecto, los cuadros ms frecuente son entonces los del tipo hipoplsico, extraordinariamente frecuentes

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en el hospital; pero en cambio los ms caractersticos de la edad infantil son los que realizan el tipo clnico del sndrome de von Jacks-Luzet, es decir, con eritroblastosis que, contrariamente a lo que ocurre en el recin nacido, son casi siempre secundarias. Cuadro hematoclinieo .-Distinguiremos dos grupos : las anemias hipocrmicas (disminucin, sobre todo, de la ,hemoglobina) y las anemias globulares (disminucin proporcional de la hemoglobina y de los glbulos).

Fig.

86.

Escorbuto infantil. 1 ao de edad (Dr. Bazzano).-20 das miento. Se ha visualizado net a m e n t e e l h e m a t o m a subperistico, a veces difcil de observarse antes de comenzar despus de iniciado el trata-

el tratamiento.

1) Anemias infantiles hipocrmicas.

La anemia hipocrmica infantil (carencial) .-Hemos visto que durante las primeras seis semanas de vida se produce una disminucin del nmero de glbulos rojos y de la hemoglobina (desde 120 a 65-70 % ) ; se trata, al parecer, de una adaptacin a las nuevas condiciones fisiolgicas y por ello no se la puede combatir con ninguna teraputicca. Ms tarde las cifras van aumentando algo (alrededor de 75 %), pero se mantienen a este nivel

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durante mucho tiempo. Pero puede suceder que se mantenga el descenso de la hemoglobina o que se acente ulteriormente. Esta anemia no escapa, de consiguiente, a la etiopatogenia general de las enfermedades por carencia. En toda enfermedad por carencia hay que consi,derar, por una parte, el factor exgeno especfico (,en este caso es el hierro), cuyo aporte se encuentra en dficit; pero por otro lado hay que tener en cuenta a los factores endgenos de las enfermedades carenciales. De stos d,ebemos distinguir por un lado las reservas de hierro, que pueden ser precarias, sea porque el nacimiento ocurra antes de trmino (prematuros), sea a que s,e ha tenido que dividir (gemeliparidad), sea porque la madre ha sufrido ella misma un dficit de hierro (sin embargo, debemos recordar que cada vez que hay un dficit durante el embarazo, el feto aprovecha al mximo el factor en juego y es la madre la que va a sufrir principalmente las cons,ecuencias) (l) . El aporte de hierro exgeno puede ser escaso en el alimento, pero puede tratarse de una carencia alimenticia relativa como cuando existe una perturbacin en su absorcin como se ve en los sndromes digestivohemticos, etc. Pero, por otra parte, pueden estar aumentadas las necesidades, aunque el aporte sea suficiente y esto es fisiolgico, como se sabe, en la pubertad, embarazo, lactancia, en el prematuro; adems se lo observa en el curso de infecciones, hemorragias, condiciones higinicas def icientes, etc. Por ltimo, existe un factor etiolgico indefinido que denominamos la constitucin : no hace anemia quien quiere sino quien puede. De consiguiente, podemos afirmar que toda carencia es siempre relativa y que siempre hay que tener en cuenta los factores no especficos de toda enfermedad carencia1 (como de toda enfermedad especfica) que imponen esta relatividad. Es uno de los tipos ms comunes de anemias infantiles y correspondera a casi todos los casos catalogados como anemia alimenticia o anemia alimenticioinfecciosa. Los casos ms evidentes se observan sobre todo en el curso del segundo ao : palidez con estado general corrientemente bueno, nios flccidos o pastosos, anorxicos, no hay ningn sntoma clnico importante a cargo de los rganos hematopoyticos. Algn soplo anorgnico. En el tipo alimenticio infeccioso el cuadro hemtico puede ser ms, complejo porque se agrega el efecto de la infeccin, se observan ms bien los tipos mixtos de anemia; la hipocroma es relativamente menos importante, la componente blanca ms variada.
(1) La forma congnita de Parsons es por eso mismo excepcional.

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Descenso considerable sde la hemoglobina, al 40 a 50 % con disminucin discreta del nmero de glbulos rojos, generalmente alrededor de 4.000.000 y excepcionalmente por debajo de 3.000.000. La cifra* de leucocitos es normal o algo disminuida y el porcentaje normal o con ligera mononucleosis. El tipo absolutamente puro es excepcionalsimo a esta edad; existen adems, todos los tipos de transicin, con la anemia comn (mixta). Los glbulos nucleados faltan o estn en w,u;l~ escaso nmero; la evolucin es benigna pero con recadas posibles. Anemia alimenticia perfectamente caracterizada desde el punto de vista etiolgico, patognico, hematoclnico y teraputico ; anemia hipocrmica mic~ocitilca por carencia especifica del hierro: rgimen lcteo exclusivo o preponderantIemente excesivamen- 120 "/o Hb. -19cpHb.

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Fig. 87. ~ Evolucin n o r m a l . - - - - - - - - Evolucin hacia la anemia hipocrmica (en el esquema se limit la grfica a la hemoglobina, para simplificar). Fe: Comienzo de la teraputica con sales de hierro.

te prolongado, o asociado a un factor infeccioso (alimenticioinfeccioso) ; trastornos gastrointestinales crnicos (sndromes celacos, disentera, etc.), maravilloso efecto de la terapia frrica. Bilirrubinemia normal o disminuda. La anemia por dficit especfico de hierro hace que los normoblastos den lugar a eritrocitos pobres en hemoglobina y pequeos (microctica, hipocrmica) . La teraputica provoca crisis retculoctica de reparacin. Las enfermedades del embarazo, el nacimiento antes de trmino, el embarazo gemelar, predisponen o hacen aparecer precozmente la anemia hipocrmica. La anemia alimenticia por leche de cabra, suele ser hipocrmica, pero a veces puede ser hipercrmica (perniciosa, dficit del factor *extrnseco de Castle), fenmeno a destacar en primera infancia, en que las anemias de este ltimo tipo son excepcionales.

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20) A n e m i a s globzclares.

Las anemias del segundo tipo, globulares, pueden presentarse en clnica bajo dos aspectos : a) la anemia comn, b ) la anemia grave. a) Anemia globular comn.-La anemia comn es extraordinariamente frecuente y constituye ms bien un sndrome dentro del cuadro general (distrofia, infeccin, etc.) y no el hecho fundamental del cuadro clnico. Salvo infecciones asociadas no hay grandes modificaciones en la s e r i e b l a n c a . Disminucin moderada de los glbulos rojos, acompaada ya (caracterstica del organismo joven) de una cierta reaccin plstica, pero leve, la leucocitoais no suele pasar de 25.000 ; a veces leucopenia (tendencia hipoplsica) . Anorexia, fla,ccidez de los tejidos, etc. Esplenomegalia inconstante y ligera, no paralela al sndrome hematolgico (porlque depende ms de la causa de la anemia que no del proceso hematolgico en s, a inversa de lo que pasa con las eritroblastosis) . Triada etiolgica fundamental : infeccin, alimentacin, hemorragia. b ) A n e m i a globular g r a v e .-Las anemias graves son mucho menos frecuentes a esta edad. Se caracterizan porque el cuadro clnico se aparta notablemente del anterior, bien que existen formas de pasaje entre ambos que, por tales, son ms frecuentes que el tipo grave. A la inversa de lo que ocurre con la anemia comn, aqu la anemia es el rasgo capital del cua,dro clnico y pasa entonces al primer plano en el orden diagnstico, pronstico y t,eraputico. Como la esplenomegalia es uno de los sntomas de la variedad dicha hiperplsica (grupo hemolticoeritroblstico) , mientras que ella falta en el grupo hipoplsico, podemos hacer de este signo un elemento importante en el diagnstico clnico:
ESPLENOMEGALICAS: ANEMIAS GRAVES L NO ESPLENOMEGLICAS: grupo hipoplsico. Y grupo hemolticoeritroblstico.

Todas ellas se acompaan de disergia, disminucin de resistencia a las infecciones, las cuales inhiben los procesos de reparacin de la anemia (crculo vicioso).

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Anemias graves con esplenomegaZia.-Se han denominado desde Strumpell anemias esplnicas. Este trmino puede oonservarse sin darle otro alcance. a) Anemias esplnicas simples, transicin co,n la anemia comn, aqu la esplenomegalia es un sntoma importante (tambin llamadas dishemias esplnicas por los italianos). Etiologia: primitivas o secundarias, (sfilis? tuberculosis, kala azar y paludismo, a veces infecciosoalimenticias). Las dishemias simpl,es son normotopas, la hiperplasia est limitada, pues, a la mdula sea, mientras que las mielosis globales (las mielosis del nio son en general globales) son heterotopas. Por eso aquellas no van acompaadas ni de hiperleucocitosis ni de eritroleucoblastemia, es decir, que no llegan a un tipo seudoleucmico. El bazo est grande, no tanto por la anemia sino por la causa de Ea anemh b) Anemias esplnicas con eritroblastosis (seudoleucmi-

cas) : aqu la anemia suele ser intensa, acompaada de hepatoesplenomegalia y eritroblastosis, que se manifiesta sobre el hemograma, por la eritroblastemia o la eritroleucoblastemia, y en los rganos hematopoyticos, por la eritropoyesis extramedular (heterotopas, reviviscencia fetal). El bazo est grande, sobre todo
porque participa en la witropoyesis extramedular.

La eritroblastemia (m&s a menudo eritroleucoblastemia) aparece como consecuencia de le heterotopa que deja pasar a la sangre muchos elementos jvenes de ambas series (como es fisiolgico en el feto), va acompaada a menudo de hiperleucocitosis (1550.000), que completa el cuadro aparentemente leucmico (seudoleucemia de los clsicos) : pues aunque abundan las clulas nucleadas, en lo referente a la serie blanca son ya bastante maduras : metamielocitos, mielocitos. Los focos extramedulares dejan pasar muchas formas inmaduras, ellos no hacen bien el contralor de la invasin como en la etapa medular y por eso la eritroblastosis va acompaada de eritroblastemia y por tanto la comprobacin de esta ltima permite ya, en clnica, inferir la existencia de una eritroblastosis. La eritropoyesis regresiva puede hacer pasar adems de los elementos del perodo fetal aun elementos d,el perodo embrionario y entonces junto a la normoeritroblastosis, podrn observarse clulas de la serie megaloblstica. Son, por tanto, del punto de vista hematolgico, procesos sistematizados de eritropoyesis del tipo antenatal: hematopoyesis heteropa con anaplasia y con activacin no slo fetal sino a veces tambin Iembrionaria. Como es fisiolgico en el feto tierno, estas dos hematopoyesis no se excluyen ni se oponen, sino que coinci-

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den; a diferencia de las anemias perniciosas en que se oponen y se excluyen (sistematizacin pura o fundamental, bloqueo hemocitoblstico) . La heterotopia se realiza por activacin hema,topoytica de los elementos. mesenquimatosos en territorios que haban participado hasta bien poco en la gnesis de los glbulos; la activacin es menos evidente, pero posible, en otros sitios. El concepto de las eritroblastosis ,es fundamentalmente anatmico y *est definido por la presencia de eritropoyesis extramedular (heterotpica) y puede interpretars#e, hasta cierto punto, como una persistencia anormal o reviviscencia de la hematopoyesis fetal. En el recin nacido afecta no slo al hgado y bazo sino que ,en las formas ms graves puede incluir adems otros rganos que en la vida fetal normal no son hematoformadores, como el rin, cpsulas suprarrenales, intestino, vejiga, timo, pulmones, etc. Hemos visto que la eritroblastemia es uno de sus ms frecuentes signos, de gran valor cuando est presente, su ausencia no basta para excluir el diagnstico (criptoeritroblastosis) . No es lo mismo eritroblastemia que eritroblastosis, aunque a menudo marchan juntas. Se dice que hay eritroblastemia (a menudo eritroleucoblastemia) , toeda vez que aparecen numerosas clulas rojas nucleeadas despus de la poca en que deben haber desaparecido de la sangre perifrica, o en el recin nacido cuando las cifras sobrepasen netamente a las fisiolgicas. De un modo general, la eritroblastemia franca y persistente debe hacer sospechar, en el nio pequeo, la eritropoyesis heterotopa, es decir, la eritroblastosis. En cambio, si es aguda (salvo en el recin nacido), puede tratarse de una simple reaccin normotopa: anemia aguda de Lederer, crisis aguda en las cteroanemias hemolticas crnicas, etc.
Patogenia.-Se admite que la eritroblastemia puede explicarse por dicha persistencia o regresin hacia la eritropoyesis fetal, pues es una caracterstica de esta eritropoyesis heterotopa la de dejar pasar glbulos rojos nucleados a la circulacin (um: bral de invasin diferente) como ocurre normalmente en el feto. iPor qu se produce sto? Un hecho capital es el papel de la edad. Las eritroblastosis son tanto ms frecuentes cuanto menor es la edad ldel nio, lo cual est a favor de la hiptesis de la regresin. i Qu razn puede provocar esta regresin ? La clnica permite distinguir dos grandes grupos de eritroblastosis: unas primitivas y otras secundarias. Estas son las ms frecuentes y a menudo es evidente que se trata de un simple proceso reacciona1 a causas anemizantes diversas. Por extensin, muchos autores piensan que algo anlogo puede ocurrir con las formas cataloga-

das como primitivas, que podran ser a menudo secundarias a la anemia. Hoy da est demostrada la relacin ntima de la hepatoesplenomegalia y de la eritroblastemia por intermedio de la eritroblastosis.
[ Eritroblastosis . . hematopoyesis sntomas clnicos : hepatoesplenomegalia, extramedular c biopsia por puncin : bazo-hgado, 1 anatoma patolgica. eritroblastemia (eritroleucoblastemia).

El concepto de eritroblastosis debe ser, pues, fundamentalmente anatmico y caracterizado por la eritropoyesis heterotropa (Rautman, 1912). La anemia esplnica seudoleucmica, en el sentido ms amplio del trmino, es, pues, la manera de presentarse en clnica las eritroblastosis (salvo casos de eritroblastosis oculta). Pero, la eritroblastosis puede ser el testigo hematolgico de afecciones muy diversas, es pues un sndrome.

CLASIFICACIKKJ

DE LAS ERITROBLASTOSIS

a) Eritroblastosis sintomkas o realccionaZes.-Generalmente son normoblsticas ms #que eritroblsticas. Transitorias. Etiologia: hemorragias, parsitos. Caractersticas sobre todo en el primer ao de la vida (sfilis, paludismo, kala-azar) , crisis hemolticas (particularmente la anemia aguda hemoltica de Lederer, intoxicaciones, y en la ictericia hemoltica) y aun banales (alimenticia, carencias, infecciosas por cocos, etc.). Osteopatas : enfermedad marmrea, etc. Relativamente frecuentes. b) Eritroblatosis priytiitivas.-Cuando menos, hasta ahora, no parecen netamente secundarias. EritronormobZsticas. Excepto las del recin nacido son crnicas, persistentes o progresivas. Ms raras que las anteriores. Lehndorff las d,efine como persistencia anormal o reviviscencia en la sangre y en los rganos hematopoytlcos de clulas rojas de tipo y funcionalidad embrionarias : eritroblastos y megaloblastos, eritropoyesis heterotopas. La persistencia y.la importancia de la invasin, las diferencian de la normoblastosis transitoria de los primeros das de la vida, ,de la crisis sangunea por reparacin rpida, etc. Se pueden

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distinguir siguiendo .en general a Lehndorff, tres tipos de eritroblastosis primitiva que difieren sobre todo por su comienzo y su evolucin : a) Las eritroblastosis primitivas del recin nacido (ya estudiadas) . b) La eritremia aguda del lactante: (di Guglielmo ; Tecilazic) y del nio. c) Las eritroblastosis del nio (ms hemolticas que eritroblsticas) , enf,ermedad hemoltica (cteroanemia, enfermedad hemoltica). Minkowski, 1900. Chauf faurd; anemia de clulas falciformes. Herrick (1910) ; anemia mediterrnea de Cooley (1925) ; otros tipos de anemia seudoleucmica de v. Jacksh , primitiva (excepcional) . En este grupo c), no siempre nos encontramos con eritroblastosis tpicas anatomopatolgicas, aunque exista eritroblastemia ; es decir, que a menudo falta la eritropoyesis heterotopa ; por esta razn, y otras, se puede observar que el acercamiento que hace Lehndorff al colocar este grupo c) junto con los anteriorea, bajo el comn denominador de la eritroblastosis, es hasta cierto punto discutible. En efecto, cuanto mayor es el nio, menos frecuente es la eritroblastosis en el sentido anatmico de la palabra y, en cambio, es posible poner de manifiesto anomalas del glbulo rojo e hiperhemlisis. La hepatoesplenomegalia parece ligada,*pues, ms a esta hiperhemlisis que a fenmenos de eritropoyesis extramedular. Por ello, la eritropoyesis heterotlpica falta en las formas tardas o del nio, ,que son ms eritroblastemias que eritroblastosis. Se podra explicar este hecho si #se recuerda que en el recin nacido y en el lactante, el volumen completo de la mdula 6sea est ocupado por el rgano eritopoytico, de modo que en casos en que se deba aumentar la produccin de glbulos, no es posible aumentar las reas med_ulares y no hay otro recurso que acudir a focos extramedulares de eritropoyesis. En cambio, en el nio mayor, slo una pequea rea de mdula es activa, tanto menor cuanto mayor es el nio. De modo que cuando es necesario aumentar la produccin de glbulos rojos, basta en general con extender las reas tiles de la mdula. Y en los casos extremos. se ver hasta ocupar un volumen mayor de lo normal, a expensas de la propia substancia sea (steoporosis) . Josephs insiste en reunir aqu las anemias hemolticas y las eritroblsticas porque los, dos procesos, estn siempre asociados

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como lo demostrara la relacin entre la retculocitosis por un lado y la urobilinuria por el otro ;la eritroblastemia puede ser ms o menos aparente y aun faltar, pues existen todos los grados segn que dominen la hemlisis, (anemias hemolticas) o la eritroblastosis. Pueden existir formas sin anemia o con anemia discreta: tales muchas ictericias graves, la anemia esplnica seudo leucmica sin anemia.
La eritremia aguda del lactante y del nio.-Lo caracterstico es que la perturbacin est mucho ms circunscripta a la serie roja -mielosis eritrmica aguda- esto es sobre todo evidente en los mielogramas. Las eritroblastosis del nio .-Dejamos de lado la anemia seudoleucmica de .v. Jaksch primitiva, entidad discutida, que slo aceptan Lehndorff (ausencia de lesiones seas, no racial) y la escuela italiana (mielosis eritroleucmica crnica infantil ; a catalogar junto a la mielosis eritroleucmica crnica del adulto). La mayora de los autores niegan la existencia de esta entidad sostIeniendo que ese sndrome o es secundario y entonces a menudo curable y no progresivo, o entra dentro de los otros grupos de anemias seudoleucmicas (anemia de Cooley, etc.). Las-otras tres variedades pueden ser agrupadas con el nombre de hemopatias hemoliticas constitucionales. En efecto, son afecciones que se inician en la primera infancia, congnitas, familiares y quiz hereditarias, o raciales, a menudo asociadas a un sndrome anmico ictrico, espl,enohepatomegalia, alteraciones hematolgicas con eventual presencia de eritroblastos (grupo hemolticoeritroblstico) , retculocitosis, hiperhemlisis (hiperbilirrubinemia indirecta que con el progreso de la enfermedad puede hacerse tambin directa por participacin heptica, uribilinuria, etc.). Se acompaan de alteraciones graves morfolgicas o funcionales del glbulo rojo (glbulos rojos anormales) : microesferocitos con disminucin de la resistencia frente a soluciones hipotnicas en la enfermedad hemoltica, falciformacin anoxmica en la anemia de clulas falciformes, desorden morfolgico y pigmentario en la anemia de Cooley. Adems se observan fenmenos importantes de decalcificacin y osteoporosis generalizadas y evidentes al estudio radiolgico (por hiperplasia medular). Mdula sea de aspecto hiperplsico.. Nios de aspecto enfermizo, retardo de desarrollo, hipogenitalismo u otros estigmas que revelan la importancia considerable del factor constitucional. El Idiagnstico casi nunca es precoz, salvo si se trata de un caso nuevo en la familia ya catalogada. Este grupo eritroblsticohemoltico de Josephs, nos, muestra cuadros <que van desde la enfermedad hemoltica en el cual domi-

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nan los fenmenos de hemolisis en un extremo, hasta el grupo de la enfermedad de Cooley donde domina la reaccin eritroblstica, t en <el otro extremo. Las formas predo~minantemente hemoliticas poseen una mdula sea anloga a las de las hemorragias agudas, es decir, normoeritroblstica y en la sangre perifrica una respuesta fisiolgica graduada, esto es, ms retculocitos que normoblastos, hiperleucocitosis y aumento de las plaquetas. Hiperbilirrubinemia in-

Fig.

SS.

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Anemia de clulas falciformes (en cmara hmeda cerrada).

directa con fluctuaciones, pero la ictericia es paralela a la anemia. Sin *embargo, entre los casos extremos, hay formas menos claras que hacen- el diagnstico ms difcil. Salvo en la anemia de Cooley, la evolucin se ve interrumpida por crisis hemoliticas, a veces extremadamente graves. La enfermedad hemolitica.- Aun en su variedad clsica, congnita, el diagnstico es generalmente tardo. Ictericia crnica acolrica, a veces ictericia latente como sucede a menudo en los nios, retculocitosis, microcitosis, esf erocitos; glbulos rojos nucleados en circulacin, sobre todo durante las crisis hemolticas,

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resistencia

globular disminuida; esplenohepatomegalia. Ligada a una tara hereditaria que sigue las leyes de Mendel, con carcter dominante. L,a esplenomegalia y la investigacin familiar permiten a veces hacer el diagnstico precoz. Con frecuencia se encuentra el crneo en torre. Las crisis suelen acompaarse de nuseas, fiebre y de aumento de la ictericia y de la eritroblastemia (a veces notable, sobre todo en el nio), precipitadas por enfriamiento, la fatiga, infecciones, etc.

Fig.

89.

All lemia dl e C o o l e y. - N i o

de 9 aos de edad. F a c i e s m o n g o ide d e b i d o a la hiperplasia medula mfermo de los Dres. Mantero oto).

La anemia de clulas falciformes.-Se ve sobre todo en la raza negra, ictericia moderada o latente, a veces esplenomegalia, evolucin crnica; muy grave por las crisis hemolticas agudas que se acompaan de fiebre y de aumento de volumen del bazo (bazo en acorden) ; los glbulos rojos, bajo la influencia de ciertas alteraciones del medio, sobre todo anoxemia (en cmara fresca) se muestran alterados en su forma: media luna, guadaa, tajada de meln, con las extremidades filamentosas. La resistencia globular est poco alterada y los glbulos rojos nucl,eados abundan sobre todo Idurante la crisis. La anomala del glbulo rojo es familiar, pero no se acompaa siempre de anemia. El proceso es tanto ms grave cu.anto ms joven es el sujeto.

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Anemh mediterrnea de Cooley (talasanemia) .-Enfermedad familiar y racial, ataca sobre todo a las, razas provenientes del litoral mediterrneo. No podemos decir hereditaria, pues ninguno de los ,pacientes ha llegado a la edad adulta. Se acompaa de una steoporosis particular que povoca, segn pasan los aos, la aparicin de facies mongoloide: espesamiento del tejido esponjoso

Fig. 90. Anemia de Cooley.--Nio de 9 aos de edad (enfermo Radiografa de esqueleto del crneo: espesamiento y pecto de pelos de punta o de puerco-espn de las como arrancando de la tabla interna; borramiento de nodular + r e a c c i n d e l t e j i d o de los Ures. Mantero y Soto). porosis del diploe con el asespculas seas perpendiculares la tabla externa (hiperplasia seo).

con estratificacin radiada de los huesos chatos y aspecto rodo en loa huesos largos, adelgazamiento de las lminas seas externas, hipertrofia medular y engrosamiento de los huesos del crneo. Hepatoesplenofnzegalia notable. Evolucin fatal. Leucocitosis elevada, hiperhemlisis con bilirrubinemia indirecta elevada; gran hemosiderosis, los sujetos eliminan hasta diez veces ms urobilina que en estado normal y adems un pigmento desconocido que da a las orinas un color aceituna caracterstico. La resistencia globular no est disminuda, sino, por el contrario,

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aumentada. L,a eritroblastemia es, en los casos avanzados, el hecho fundamental y dominante (anemia eritroblstica) ; adems, hasta el 75 /c de las clulas nucleadas de la mdula son eritroblastos, en vez del 20-25 /c, como normalmente. Los hemogramas son ca+acteristicos por lo bixaw-o de la imagen de los glbulos rojos, todos diferentes, de todos los tamaos y formas imaginables,

Fig. 91. D e t a l l e d e l a a n t e r i o r (tamario n a t u r a l ) . A n e m i a d e Cuoley. N i o d e 9 a o s d e e d a d ( e n f e r m o d e l o s L)res. Mantero y S o t o ; v e r f i g . 90). Hadiografn de esqueleto del crneo (parcial y de tamao natural).

.- enorme cantidad de eritrocitos anormales, signos de excesiva fragmentacin; en los casos avanzados, son muy pocos los glbulos rojos que tengan aspecto normal. Evolucin crnica y lenta; empieza en la edad del lactante y termina por la muerte hacia los ocho o diez aos, excepto en las formas frustradas. Es posible que muchos casos diagnosticados como anemia de von Jaksch primitivas fuesen eritroblastosis familiares o raciales. Un grupo vecino a las anemias con glbulos rojos anormales, pero sin mayor trascendencia, es el de la anemia de clzdas ovales, la esplenomegalia es poco acentuada. Es tambin una anomala hereditaria de mutacin, como las anteriores, pero como ocurre tambin con las clulas falciformes, lo ms a menudo la valoci26

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tosis es latente, sin anemia. La deformacin peculiar de la clula slo afecta al retculocito y al glbulo rojo maduro, pero no a sus antecesores.
La anemia aguda he/molitica de Lederer (1925) .-Colocada en el grupo hemolticoeritroblstico por Josephs. Anemia esplnica febril, de comienzo sbito, agudo, con cuadro toxiinfeccioso, una cada extraordinariamente rpida de los glbulos rojos y de la hemoglobina, eritroblastemia, hiperretculocitosis, leucocitosis, la resistencia globular puede ser normal o no. Manifestaciones generales graves, palidez, decaimiento, vmitos, fiebre, ictericia (hi-

Fig. 92. Anemia de Cooley. Nio de 4 aos. Extraordinarias Inisocitosis y poiquilocitosis ; distribucin m o i ea d :I de la hemoglobina en algunas clulas ; fragmentacin de glObul~~s rojos (enfermo del Dr. Volpe) .

perbilirrubinemia indirecta), a veces hay hemoglobinemia, como en la enfermedad de Winckei (pero con fiebre), espleno y hepatomegalia. Generalmente reversible (transfusin sangunea). Mdula s,ea de tipo hiperplsico. Desencadenada por infecciones, por alergia, por intoxicaciones, a veces de apariencia primitiva. Cuadro anlogo al de una crisis hemoltica en el curso de las enferm,edadses hemolticas crnicas ya estudiadas, con las cuales podra confundirse. A veces asociada a sndromes hemorrgicos graves. Se conocen otras formas de pasaje que viran hacia el tipo pernicioso : anemias perniciosas esplenomeglicas (Strmpel-Bignani) . La curacin, si sobreviene, es definitiva.

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Ahora que hemos lares de anemias con cul es el significado vista d,e la orientacin

pasado en revista las formas ms particueritroblastemia del nio, podemos resumir de una eritroblastemia, desde el punto de diagnstica.

a) Aguda.-En las eritroblastosis primitivas : del feto y del recin nacido (eritroblastosis fetales) ; del lactante (etritremia aguda del lactante, etc.). Aparte de estas entidades nosolgicas : crisis hemolticas en las enfermedades hemolticas crnicas; anemia aguda de Lederer

Fig. 93. A n e m i a c o n eritroblastemia m u y i n t e n s a Y neutropenia y prpura. Nio de 2 meses de cdad, e n el decurso d e t r a t a m i e n t o sulfamdico. (Sc ven tres cril roblastos.)

y sndrome de Winckel; crisis hemolticas sintomticas #en infecciones, intoxicaciones, etc. b) Persistente.-Agrupa sobre todo a las eritroblastosis del lactante y del nio; revisten a menudo #en aqul el cuadro clnico del sndrome de von Jacksh-Luzet-Cardarelli. Nos parece que desde el punto de vista clnico es conveniente mantener en semiologa este complejo sintomtico que vale porque rios coloca sobre la pista diagnstica de las eritroblastosis y de las enfermedades hemolticoeritroblsticas. Y por otra parte no es un sndrome excepcional en nuestro medio; as Carrau ha publicado una serie de observaciones y en todas las clnicas de la primera infancia se ven varios por ao,

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Lo esencial es distinguir las formas secundarias, muy frecuentes (sfilis, sepsis, metablicas, etc.), de las formas primitivas, menos frecuentes y ms graves. Naturalmente, se tendr buen cuidado de no confundir con los cuadros clnicos parecidos que pueden observarse en otras enfermedades, como ocurre en las leucemias agudas (anemia grave y hepatoesplenomegalia) , en las retculoendoteliales (enfermedad de Gaucher, etc.), cuadros en los cuales el mecanismo patognico principal no es un pro,ceso hemoltico eritroblstico, sino una substitucin de tejidos. Como el sindrome d e mzenaia esplknica sezrclole2ccmica~ es la manera de presentarse en clnica generalmente las eritroblastosis y las enfermedades hemolticoeritroblsticas, y aquel sndrome etiolgicamente representa varias cosas, se podra encarar as el diagnstico general : Por un lado las formas primitivas (a menudo familiares 0 raciales) y por otro las formas sintomticas que son generalmente retculoendoteliosis parasitarias o infecciosas bien definidas, que hacen un ataque directo y primario sobre el sistema retculoendotelial; pero ademas, en el caso de la leishmania y ei paludismo, se observa la agresin directa sobre el glbulo rojo que parasitan. En general la reaccin es plstica y entonces las dos series se excitan, pero a veces hay excepciones, como en el caso de la leishmania con anemia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia : imagen hipoplsica.

ANEMIAS

GRAVES

NO

ESPLENOMEGLICAS

Ane micra hipoplsicas : ndice colocimtrico veiino a lo normal (0,640 en el lactante), sin signos perifricoa de regeneracin, poca o ninguna tendencia a la inmadurez, generalmente leucopenia e hipogranulocitosis, Correspond,e al grupo de las anemias aplsicas (Ehrlich, 1888), pero en 2m sentido ms fisiolgico que anatmico, puesto. que las anemias aplsicas verdaderas, confirmadas por la anatoma patolgica, son excepcionales, si existen, en primera infancia. Mielograma hiporregenerativo. Es a menudo el cuadro final de otros procesos : leucemia, steoesclerosis primitivas ; ms raramente todava en infecciones, intoxicaciones, radiaciones (estas ltimas excepcionales en primera infancia). Anemias per-niciosas .-El tipo de las anemias perniciosas, hepatosensible, con metaplasia, es poco megalocticohipercromo, frecuente en primera infancia. Anemias por dficit especfico de factores antianmicos se ven casi exclusivamente en la anemia por

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leche de cabra; por otra parte, se observan en los sndromes digestivo-hemticos, la enfermedad cela& en particular ; un cuadro hemtco de aeste tipo ,en el nio debe hacer pensar en las formas secunbarias y no en la anemia de Addison-Biermer que es excepcional en el nio de menos de diez aos de edad.
C) LAS ANEMIAS DEL NIO

Hemos visto, al referirnos a las anemias del lactante, que muchas anemias constitucionales del nio, se pueden manif,estar ya durante la primera infancia, pero ms all de la edad del lactante, se hacen ms frecuentes algunos tipos, como por #ejemplo, otras anemias primitivcu (aplsicas, etc.), as como poathemorrgiccrs por trauma, epstaxis, enfermedades hemorragparas (que, como sabemos, son particularmente frecuentes en la edad infantil), hemorragias internaas (tifoidea, etc.). En cambio, la influencia de las infecciones corrientes es menor, aunque pueden verse sobre todo en algunas, especialmente crnicas, como la tuberculosis, la sfilis y la Meomielitis, bronquiectasias, etc. ; dentro de las agudas, las sepsis, infecciones urinarias, a veces la tifoidea. Es corioso que en las enfermedades infecciosas propias de la infancia (tos convulsa, sarampin, etc.), casi nunca se produce una anemia grave, salvo susceptibilidad particular del nio. En el nio mayor, el sndrome anemia reviste formas que se encuentran ya ms a menudo en el adolescente y en el adulto y el modo de encararlas no difiere entonces esencialmente del que se emplea en edades ulteriores; slo una razn de frecuencia hSar que algunos tipo, se observen ms a menudo en el nio, en especial las anemias aplsticas, 1a.s anemias graves como manifestacin sintomtica de las leucemias agudas y de los sndromes hemorragparos, las anemias hemolticas constitucionales. Nos detendremos algo sobre la anemia a&Scrc que constituye un verdadero sndrome de insuficiencia medular, unas veces primitiva y otras francamente secundaria. La forja p?+mitiva que ha sido particularmente estudiada en el nio en nuestro medio por Morquio y Volpe (1933), aunque no es frecuente, se le debe reconocer por vsu gravedad. De evolucin aguda o progresiva con remisiones, corresponde al tipo de insuficiencia medular total (mielo& global aplstica, Di Guglielmo) , caracterizada clnicamente por la trada de memia grave, sin o con escasa esplenomegalia, sin hepatomegalia ni adenomegalia primitiva, sindrome hemowgico (en la forma aguda como aleucia hemorrgica de Frank), nec?sosis difteroide d e Zas m u c o s a s . E n relacin respectiva con la trada hematolgica anemia, trombocitopenia y neutropenia, esto es, diminucin de todos los elem,entos

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de origen mieloide sin signos de regeneracin, y en la mdula, al final de la evolucin, atrofia (es la etapa observada en las autopsias), mientras que en etapas anteriores (biopsias), puede observarse una mdula todava rica en elementos, slo que no produce suficientes glbulos ( seudoaplasia de algunos autores) . A distinguir de los estados aplsicos secundarios, mucho ms comunes : enfermedades infecciosas (sepsis con leucopenia) , leucemias agudas y retculoendotelosis (entre ellas la mielosis global

Fig. 94. Leucemia a g u d a . - Uanda tijws m s fecuwtes metafisat+ ttxnsversl ; hueso en estas mielosis.
uno (Soto. de ) los

seudoaplsica de Suzzato) , sndromes bantianos, txicos, rayos X, neoplasias, etc., y a veces la mielofibrosis y la steopetrosis; anemias megalocticohipercrmicas (bloqueo de la serie mieloide normal). No dejamos de repetir una vez ms la importancia de la puncin de los rganos hematopoyticos en el diagnstico de estos cuadros de apariencia clnica a veces anloga; as como la radiografa de esqueleto. Junto a estos sndromes de insuficiencia medular total, debemos describir las formas de insuficiencias parciales y mixtas :

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sndromes de Werlhoff, agranulocticos, etc., tanto primitivos eomo s,ecundarios, que han sido estudiados en captulos anteriores. El grupo de las anemias hemolticas constitucionales del nio ya fu tratado al hiblar de las anemias de la primera infancia, ya que pueden iniciarse a esta edad.
ALGUNAS CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE TRATAMIENTO

u) T~atamiewto de urgencia en la azemia agudu,---la transfusin sanguinea a la dosis de 15 C. C. por Kg. de peso, en el nio

pequeo, por cada milln de glbulos rojos en dficit, en una o varias sesiones, segn !a cantidad total a transfundir. No debemos olvidar que en la anemia aguda por hemorragia, a m,enudo lo esencial es evitar el shock secundario posthemorrgico, por disminucin rpida de la volemia; de consiguiente, es de gran utilidad restituir la volemia recurriendo a la plasmoterapia, cuando no es posible efectuar inmediatamente la transfusin de sangre total y sobre la cual el plasma tiene la ventaja de ser menos antignico, menos txico y ms fcil de conservar en reserva (banco de plasma) . En los casos inversos, en que fuese necesario aumentar el nmero de glbulos rojos, sin aumentar desmesuradamente la volemia, puede hacerse uso de sangre concentrada (pero esto es raramente una indicacin de extrema urgencia). 71) Tnxtaanienfo de fondo cle tas a?%ekas.---Las transfusiones sanguneas tambin pueden utilizarse como tratamiento de fondo, sobre todo repetidas y de consiguiente fraccionadas; no debemos olvidar que la transfusin de sangre no acta slo como swtitutiva de los glbulos rojos que faltan, sino que aporta muchos otros factores ms, a veces activos, en los sndromes hemorrgicos, hemolticos, inf eScciosos, etc.
Higiene, aire v sol.-En algunos casos se puede aconsejar la campaa. Reposo en las anemias medianas y sobre todo en las graves.

Dieta.-Alimentacin correcta en relacin con la edad (Czerny), sobre todo reduccin de la leche; rgimen mixto, completo.
MecZica~7lentoso.--~~~ofiZctico: cuidar el rgimen en las embarazadas, agregar hierro en los ltimos meses del embarazo, si es necesario, y extractos hepticos, as como frutas, legumbres verdes e hgado total.

Causal.--En las exgenas (vase etiologa) : as el arsnico se muestra muy til en la anemia de los sifilticos, lo mismo que el

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mercurio; el antimonio en la leishmania; la dieta en las alimenticias; la vitamina C en el escorbuto, etc. Es una directiva prctica : toda anemia infantil sin alteraciones bigestivas o alimenticias no mejorada por el hierro, debe someterse a prueba con el tratamiento antilutico, mimentras no se pueda descubrir su origen. Tratar de evidenciar las infecciones ocultas : tuberculosis, etc. ; suprimir las hemorragias y su causa.
Tratamiento funcional y putogkco.-Tratamiento dirigido directamente contra la anemia: transfusin, hierro en altas dosis

y cobre, esplenectoma y dieta es lo fundamental, segn Joseph, en el nio pequeo; luego hgado y levadura. No olvidar que en general toda infeccin causal o intercurrente inhibe los ,efectos de la teraputica, aun de las teraputicas especficas, como el Fe o la fraccin G de Cohn. Tales son las directivas principales en el tratamiento de las anemias en primera infancia. Pero el papel de un factor constitucional es tan importante que se observan casos en los cuales la anemia se produce sin motivo externo demostrable y se mantiene en el mismo <estado por meses y aos a pesar de toda teraputica y ms tarde regresa lenta y espontneamente; a veces es posible demostrar la existencia de una disposicin hereditaria familiar. Transfusin y plasmoterapia, hierro y cobre, hgado, esplenectoma, dieta, tienen cada uno de ellos sus indicaciones precisas g Zimitadus; el uso iwacional de ellos, ha sido causa de fracasos atribudos injustamente a una teraputica cuyo alcance es relativo y no global; no hay una teraputica de las anemias, sino una teraputica de cada anemia, segn las funciones comprometidas y en la medida de nuestros recursos actuales.