ANAMNESE

Nome: _____________________________ Idade: ______ anos Data de Nascimento: _____/_____/_____ Histrico Mdico: Sim Diabetes Colesterol Hipertenso Patologias Renais Alergia Asma Bronquite Cardiopatias Desmaios Convulso Perturbaes do Sono Dores de Cabea Dificuldade Visual Usa Lentes de Contato Dificuldade Auditiva Nuseas Dor de Estmago Diarria Hepatite Dor no Peito Falta de Ar ao Esforo Fsico Rinite Alrgica Anemia Utiliza Medicamentos Fumante Bebidas Alcolicas Drogas Cirurgia Fraturas Ruptura Ligamentar Leses no Menisco Limitao Articular Lombalgia Leses Musculares Leses Articulares
Declaro que as informaes prestadas por mim ao Preparador Fsico so verdadeiras.

No

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