Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Date anatomo-funcţionale:
• Nervi senzitivo-motori şi somatovegetativi (ca şi V)
• Originea reală a fibrelor motorii somatice: nucleu situat în centrul calotei pontine. Axonii ies prin
şanţul bulboprotuberanţial (originea aparentă), traversează unghiul pontocerebelos, trec în
conductul auditiv intern, apoi prin apeductul Faloppe din stânca temporalului, pentru ca ieşind prin
gaura stilomastoidiană să ajungă în loja parotidiană, unde se împart formând o ramură
temporofacială (neuroni din porţiunea superioară a nucleului, care inervează musculatura etajului
superior al feţei) şi una cervicofacială (neuroni din porţiunea inferioară a nucleului, inervând
musculatura din etajul inferior al feţei).
• Nucleul motor pontin primeşte aferenţe corticale prin fasciculul corticonuclear (din cadrul
fasciculului geniculat), ale cărui fibre se încrucişează în partea superioară a punţii. Este de reţinut că
porţiunea superioară a nucleului, spre deosebire de cea inferioară (care primeşte aferenţe numai de la
cortexul contralateral), primeşte fibre de la ambele emisfere. Acest fapt are relevanţă în diferenţierea
leziunilor supranucleare (care produc o paralizie facială de tip central), când ramura temporofacială
este foarte puţin afectată şi deci paralizia nu afectează cadranul superior al hemifeţei, de leziunile
nucleilor sau trunchiurilor faciale (care produc o paralizie facială de tip periferic), care produc o
afectare egală a întregii hemifeţe. Nucleii motori faciali sunt conectaţi şi cu centrii extrapiramidali,
de la care primesc impulsurile mimicii automate, ceea ce explică hipomimia parkinsonianului.
• Funcţia senzitivo-senzorială a facialului: se realizează prin fibrele nervului intermediar Wrisberg
(VII bis)
- Protoneuronul se află în ganglionul geniculat. Dendritele sale asigură inervaţia senzitivă pentru
concha auriculară, conductul auditiv extern, faţa externă a timpanului, o zonă tegumentară
retroauriculară (zona Ramsey-Hunt), sensibilitatea (senzorială) gustativă pentru cele 2/3
anterioare ale limbii. Axonii protoneuronilor pătrund la nivelul fosetei laterale a bulbului.
- Deutoneuronii sunt localizaţi în porţiunea superioară a nucleului solitar, iar axonii lor se asociază
panglicii Reil, proiectându-se cortical în ariile 3, 1, 2 (postrolandice) (impulsurile senzitive) şi în
piciorul circumvoluţiei parietale ascendente (impulsurile gustative)
• Funcţia vegetativă a facialului: prin fibre parasimpatice din:
- nucleul lacrimal:înapoia nucleului motor VII-> stimularea secreţiei lacrimale
- nucleul salivar superior: în apropierea nucleului VII bis->stimularea secreţiei
parotidiene
Entităţi clinice:
Date anatomo-funcţionale:
• Nervi senzitivo-motori şi somatovegetativi.
• Originea reală a porţiunii motorii: etajul superior al nucleului ambiguu din bulb. Axonii ies din
bulb în partea superioară, părăsesc craniul prin gaura ruptă posterioară, alături de X, XI, vena
jugulară posterioară, trec în spaţiul retrostilian şi se distribuie muşchilor:
- constrictori superiori ai faringelui
- stilofaringian
- glosostafilin
• Originea fibrelor senzitivo-somatice: ganglionul Andersch (sensibilitatea gustativă) şi Ehrenritter
(sensibilitatea generală), fibre răspunzătoare de sensibilitatea 1/3 posterioare a limbii. Aceste
fibre mai colectează informaţia senzitivă şi din loja amigdaliană, pilieri, partea posterioară a
vălului palatin, trompa Eustachio, urechea medie. Axonii intră în bulb, ajungând la nucleul
fasciculului solitar, unde se găsesc deutoneuronii, care îşi proiectează axonii în ariile 3, 1, 2 şi
ariile gustative.
• Fibre parasimpatice: din nucleul salivar inferior:
- fibre preganglionare, terminate în ganglionul otic
- fibre postganglionare, destinate glandei parotide.
Semiologia lezării:
I) Leziune unilaterală:
1. Paralizia constrictorului superior al faringelui: apare jenă la deglutiţia solidelor.
2. Hipo- sau anestezie în 1/3 posterioară a limbii, palat moale posterior, faringe şi aguezie, mai
ales pentru gustul amar.
3. Reflexul faringian este diminuat sau abolit.
4. La pronunţia vocalei A sau E se evidenţiază semnul cortinei (Vernet): deplasarea peretelui
posterior al faringelui şi a vălului palatin spre partea indemnă.
II) Leziune bilaterală:
1. Tulburări grave de deglutiţie, în special pentru solide.
2. Tulburări de fonaţie (voce nazonată, vorbire dificilă).
3. Se asociază frecvent cu leziuni ale vagului (X), ceea ce face ca vălul palatin să fie căzut,
flasc, cu lueta atârnând la baza limbii. Vălul nu se mai ridică la pronunţarea vocalei A.
Reflexele faringiene sunt abolite. Apar tulburări de deglutiţie pronunţate şi pentru lichide.
Nevralgia glosofaringiană:
1. Dureri la baza limbii şi la nivelul istmului bucofaringian, cu iradiere spre unghiul mandibulei şi
urechea homolaterală, cu durată scurtă, intensitate mare, cu o frecvenţă a crizelor posibil foarte
mare.
2. Entitatea este rară, cu semnificaţie severă (de regulă demască prezenţa unui neurinom al
glosofaringianului sau al nervilor cu care are raporturi în gaura ruptă posterioară – X, XI; mai
apare în tumori de bază de craniu, angioame, anevrisme, afectări ale meningelui la nivelul
sinusului lateral).
Date anatomo-funcţionale:
• Nervi senzitivo-motori şi somatovegetativi.
• Originea aparentă: şanţul colateral posterior al bulbului, traiectul fiind spre gaura ruptă
posterioară, prin care are loc ieşirea din craniu.
• Fibrele motorii somatice: au originea reală în nucleul ambiguu. Se distribuie la muşchii:
- constrictori mijlocii şi inferiori ai faringelui
- dilatatori ai corzilor vocale
- palatului
Aceşti muşchi sunt implicaţi în special în deglutiţia lichidelor.
• Asigură realizarea primului timp al deglutiţiei, alături de IX şi XI.
• Asigură timpul inspirator al respiraţiei şi fonaţiei împreună cu corzile vocale
• Partea senzitivă somatică: protoneuronii sunt situaţi în ganglionul jugular. Dendritele culeg
sensibilitatea mucoasei faringelui, laringelui, peretelui posterior al conductului auditiv, a unei
mici zone auriculare, a durei mater din fosa posterioară. Axonii se termină prin sinapse cu
deutoneuronii la nivelul nucleului fasciculului solitar.
• Funcţia vegetativă motorie: prin fibre din nucleul dorsal al vagului (în partea posterioară a calotei
bulbare); se asigură inervaţia:
- zonei cardio-aortice
- bronşiilor
- tubului digestiv
• Funcţia vegetativă senzitivă: protoneuronul este situat în ganglionul plexiform. Dendritele
primesc impulsuri din teritoriul pneumo-gastro-entero-colic. Axonii se termină în nucleul dorsal
al vagului, unde se închid reflexele de:
- deglutiţie
- tuse
- salivaţie
- respiraţie
- sinocarotidiene
- cardioinhibitorii
Examinare:
- mobilitatea vălului palatin, faringelui
- deglutiţie
- fonaţie, voce
- reflexele de fund de gât (faringian şi velopalatin)
Semiologia leziunilor:
I) Leziuni unilaterale:
1. Devierea vălului şi luetei spre partea indemnă.
2. Voce bitonală.
3. Tulburări de sensibilitate obiectivă.
4. Abolirea reflexelor faringian şi velopalatin unilateral.
II) Leziuni bilaterale:
1. Căderea vălului palatin şi luetei.
2. Voce nazonată.
3. Tulburări de deglutiţie, mai ales pentru lichide.
4. Tulburări respiratorii grave.
5. Manifestări cardioinhibitorii şi tensiodepresive, care pot atinge intensităţi sincopale.
Date anatomo-funcţionale:
• Nervi exclusiv motori.
• Originea reală: nucleul bulbar din etajul inferior al nucleului ambiguu şi nucleul medular din
cornul cenuşiu anterior C1-C5. Fibrele părăsesc măduva şi intră în craniu prin gaura vestibulară ,
unindu-se cu fibrele de origine bulbară,formând nervul spinal care iese din craniu prin gaura
ruptă posterioară. Nervul se divide în două:
1. Ramura internă: fibre bulbare, care alături de fibre din X formează nervul laringeu recurent
(inferior), care inervează majoritatea muşchilor laringelui.
2. Ramura externă: fibre de provenienţă cervicală, care inervează muşchii trapez şi
sternocleidomastoidian.
Semiologia leziunilor:
Se urmăresc:
- respiraţia
- vocea
- deglutiţia
- mişcările realizate de sternocleidomastoidian şi trapez.
I) Leziunile unilaterale:
1. Tulburări de fonaţie: vocea bitonală; se poate observa laringoscopic pareza corzii vocale
homolaterale.
2. Umăr căzut, omoplat deplasat inferior şi înafară->paralizia muşchiului trapez
3. Conturul trapezului este şters, muşchiul este hipoton, este limitată mişcarea de ridicare a
umărului.
4. Paralizia sternocleidomastoidianului produce modificări în statica şi dinamica cefalică. La
rotirea capului spre partea opusă leziunii, muşchiul apare hipoton, mai puţin reliefat. Funcţia
normală a omonimului contralateral determină o uşoară rotaţie a capului spre partea afectată
şi o înclinare laterală spre partea sănătoasă (torticolis).
II) Leziunile bilaterale:
1. Afonie
2. Tulburări respiratorii grave
Leziunile apar în cancere de faringe, laringe, esofag, tiroidă, precum şi în anevrisme aortice,
sarcoame,limfosarcoame cervicale, intervenţii chirurgicale cervicale (mai ales cele pe tiroidă) sau
mediastinale.
Date anatomo-funcţionale:
• Nervi exclusiv motori.
• Originea reală: în bulb, din nucleul dispus sub planşeul ventriculului IV. Axonii străbat calota
bulbară şi ies din trunchi la nivelul şanţului preolivar, apoi părăsesc craniul prin gaura condiliană,
distribuindu-se muşchilor limbii.
• Există conexiuni centrale prin fibrele corticonucleare ale fasciculului geniculat, prin care sosesc
impulsurile motilităţii voluntare.
• Conexiuni cu formaţiuni extrapiramidale, cerebeloase, reticulate şi proprioceptive, prin care se
asigură activitatea automată şi reflexă a limbii.
Semiologia leziunilor:
Se urmăresc, la nivelul limbii:
- motilitatea
- troficitatea.
I) Leziunile unilaterale:
1. Hemilimba homolaterală este paralizată sau paretică, producându-se devierea limbii spre
partea sănătoasă. La protruzia limbii, devierea se face spre partea lezată, datorită intervenţiei
genioglosului din partea sănătoasă. Mişcările de lateralitate şi verticalitate sunt deficitare.
2. Atrofia hemilimbii, care apare în timp. Dacă nervul V e indemn, suprafaţa nu suferă
modificări, dar trebuie să acopere un volum muscular diminuat, rezultând aspectul de “limbă
zbârcită,mototolită”.
3. Fasciculaţii.
II) Leziunile bilaterale:
1. Paralizie completă a limbii, cu imposibilitatea protruziei.
2. Atrofie globală cu fasciculaţii difuze
3. Tulburări de masticaţie, fonaţie,deglutiţie
Leziunile apar în : tulburări vasculare bulbare , tumori de fosă posterioară , fracturi de bază,
scleroză laterală amiotrofică,siringobulbie.
- Nevralgiile trigeminale –
Diagnostic pozitiv: este mai mult un diagnostic de excludere, după ce se respinge posibilitatea unei
nevralgii trigeminale secundare simptomatice prin examinări complementare (EEG,examen stomatologic,
CT,RMN,examen de LCR,examen ORL). Se bazează pe simptomatologia caracteristică descrisă şi lipsa
oricăror modificări organice obiective ale structurilor nervoase asociabile cu patologia nervului V.
Diagnostic diferenţial: cu toate celelalte afecţiuni care merg cu suferinţă trigeminală de tip nevralgic
(nevralgiile trigeminale secundare).
Tratament: ţine cont de stadiul de evoluţie, tratamentele anterioare, topografierea cât mai precisă a durerii
şi a zonei (zonelor) declanşatoare, starea fizică şi psihică a pacientului. Este:
A. Medicamentos: se face de primă intenţie în orice nevralgie trigeminală esenţială. Clase de
medicamente utilizate:
1. Antiepileptice:
- difenilhidantoina (Fenitoin,Dilantin)-> 400-600 mg / zi
- carbamazepină 600-800 mg / zi
- clonazepam->0.5-2 mg
Eficienţa este bună, cu diminuarea progresivă a episoadelor algice, chiar perioade de
acalmie->↓ progresivă în timp a dozelor sau chiar suprimarea lor pt.perioade variabile
2. Miorelaxante centrale: Baclofen, Lioresal 60 mg/zi
3. Neuroleptice fenotiazidice: Clorpromazina 60 mg/zi, Levomepromazina 25-100 mg/zi
4. Analgetice obişnuite.
5. Antidepresive.
6. Neurotonice->vit.B
B. Chirurgical: numai în cazul eşecului terapiei medicamentoase. Poate consta în:
1. Blocajul chimic al ramurilor trigeminale periferice cu alcool,procaină
2. Alcoolizarea, electrocoagularea, termocoagularea sau ganglioliza ganglionului Gasser.
3. Secţionarea parţială a rădăcinilor trigeminale->rizotomie retrogasseriană/juxtapontină
4. Tractotomia trigeminală->bulbară,pontină,mezenchimală
5. Decompresiunea gasseriană şi retrogasseriană.
-complicaţii->anestezie dureroasă,hiperestezie de denervare
C. Fizioterapeutic: ionizări cu nitrat de aconitină în scop antialgic, antiinflamator
D. Röntgen terapia: antialgică.
E. Acupunctură.
F. Mezoterapie (trigger point injection): injectare intradermică cu ace foarte fine a unor doze
minime de preparate medicamentoase (e.g. clorpromazină) la locul care declanşează apariţia
simptomatologiei
II) Nevralgii trigeminale secundare simptomatice: se deosebesc de nevralgiile trigeminale esenţiale
prin:
1. Durerea este continuă, cu posibilitatea paroxismelor, are în general o intensitate mai mică, apare
pe o întreagă hemifaţă.
2. Există tulburări obiective la examenul neurologic al trigemenului ( hipo-, anestezie, diminuare
sau abolire a reflexelor,atrofii,paralizii ale muşchilor masticatori->afectarea rădăcinilor motorii)
3. Pot fi asociate semne neurologice care să ateste lezarea concomitentă a altor nervi cranieni.
Diagnostic: se bazează pe evidenţierea leziunilor cauzatoare, dintre care cele mai frecvente sunt:
A) Extracraniene:
- sinuzite
- osteite apicale de origine dentară
- tromboflebite pterigoidiene
- traumatismele masivului facial
- neoplasmele feţei
- leziuni ale bazei craniului
- procese neoformative: epitelioame, fibrosarcoame, metastaze
B) Intracraniene:
- tumori intracraniene
- anevrisme de arteră bazilară şi alte malformaţii arterio-venoase
- leziuni inflamatorii
- leziuni traumatice
Cele mai frecvente cauze ţin de sfera stomatologică, ceea ce obligă la consult stomatologic,inclusiv Rx
dentară. Se face de asemenea radiografie de extremitate cefalică şi consult ORL.