NEUMOTORAX A TENSION

El neumotrax a tensin ocurre cuando un mecanismo de vlvula a nivel de la herida del trax, permite que el aire entre al espacio pleural, pero previene su salida. En el caso de trauma cerrado, una fractura costal perfora el parnquima pulmonar y el aire que ocupa la cavidad pleural no tiene un mecanismo de escape; cuando el trauma es penetrante, el orificio se abre durante la inspiracin y se cierra durante la espiracin, lo cual produce un mecanismo de vlvula que retiene en aire dentro de la cavidad pleural. El aumento de la presin dentro de la cavidad pleural colapsa completamente al pulmn y compromete la ventilacin del hemitrax no afectado; puesto que en los nios el mediastino es mvil, el aire a presin ocasiona desviacin del mediastino, disminucin de la precarga y una cada sustancial del gasto cardaco. El paciente presenta disnea severa, taquipnea, cianosis y ansiedad; la trquea puede estar desviada hacia el lado contralateral de la lesin y existe ingurgitacin yugular (ausente en los pacientes hipovolmicos). El punto de mximo impulso cardiaco est desviado hacia el lado contralateral, a la percusin hay timpanismo en el hemitrax afectado y a la auscultacin habr ausencia del murmullo vesicular. El paciente presenta signos de insuficiencia respiratoria y de shock. El diagnstico es clnico. El impacto fisiolgico sobre los sistemas respiratorio y cardiovascular hace del neumotrax a tensin una urgencia extrema que debe ser tratada de inmediato sin confirmacin con radiografa. El tratamiento inicial es la descompresin con un angiocath N 14 18, segn la edad del paciente, en el segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular, sobre el borde superior de la tercera costilla. Una vez se realiza la descompresin de emergencia, debe colocarse un tubo a trax en el cuarto espacio intercostal, lnea axilar media.

NEUMOTORAX ABIERTO

El neumotrax abierto ocurre cuando la apertura de la pared torcica es aproximadamente dos tercios el dimetro de la trquea y por lo tanto el aire entra preferencialmente a travs del defecto en la pared. Se produce colapso pulmonar en el lado afectado y en nios puede ocurrir disminucin del gasto cardiaco por el mismo mecanismo descrito en el neumotrax a tensin. El paciente se presenta con signos de insuficiencia respiratoria y presenta una herida soplante en el trax. El diagnstico es clnico y el manejo inicial consiste en convertir el neumotrax abierto en un neumotrax simple; esto se logra colocando un parche de gasa vaselinada sobre la herida soplante, el cual se sella slo en tres de sus lados. Una vez realizado el manejo urgente debe colocarse un tubo de trax.

HEMOTORAX MASIVO

El hemotrax masivo ocurre como consecuencia de lesin penetrante de los grandes vasos del trax o del corazn o por ruptura traumtica de la aorta. El hemotrax masivo se define como la presencia de 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la cavidad torcica. Si luego de pasar el tubo a trax se recuperan ms de 15 mL/kg inicialmente 3 a 4 mL/kg/hora, est indicada la exploracin quirrgica. El paciente con hemotrax masivo presenta dificultad respiratoria, shock hipovolmico profundo, colapso de las venas yugulares, ausencia de los ruidos respiratorios y matidez en el hemitrax afectado. El diagnstico es clnico. El hemotrax masivo se maneja con el paso de un tubo a trax, teniendo en cuenta la posibilidad de realizar autotransfusin; sin embargo en la actualidad muchos grupos no recomiendan colocar tubo a trax si el paciente debe ser transportado; se debe limitar la infusin de lquidos endovenosos para mantener una presin arterial sistlica de 90 mmHg (concepto de hipotensin permisiva) con el propsito de no aumentar la tasa de sangrado dentro del trax.

TORAX INESTABLE El trax inestable se define como la presencia de fracturas de tres o ms costillas cada una en dos segmentos; de esta manera un fragmento de la pared torcica pierde continuidad con el resto de la caja torcica. La presencia de trax inestable en un nio de cualquier edad es un signo de alarma y deben descartarse lesiones graves asociadas. La contusin pulmonar subyacente es un componente muy importante de la fisiopatologa del cuadro. Las fracturas costales mltiples ocasionan una alteracin grave en la funcin de la caja torcica puesto que el segmento afectado presenta un movimiento paradjico con respecto al resto de la caja torcica durante los movimientos de inspiracin (el segmento afectado se mueve hacia adentro) y espiracin (el segmento afectado se mueve hacia fuera); por otra parte, el dolor restringe la capacidad ventilatoria y la contusin pulmonar subyacente produce alteracin en la relacin ventilacin-perfusin. El examen clnico muestra un paciente con dificultad respiratoria, que restringe sus movimientos respiratorios a lo mnimo como consecuencia del dolor; se observar el movimiento paradjico del segmento afectado, habr crepitacin a la palpacin de la caja torcica y los ruidos respiratorios estarn disminuidos en el lado afectado como consecuencia de la contusin pulmonar subyacente. El tratamiento del trax inestable estar enfocado hacia la correccin de la disminucin de la capacidad vital, a disminuir la limitacin de los esfuerzos respiratorios y corregir la alteracin en la relacin ventilacin-perfusin secundaria a la contusin pulmonar. Es aconsejable colocar un tubo a trax puesto que es

muy alta la probabilidad de la existencia de un hemotrax o de un neumotrax. El manejo del dolor es fundamental. El segmento inestable debe ser inmovilizado pero para este fin no se aconseja el uso de bolsas de arena ni de vendajes compresivos. Si persiste la hipoxemia y el shunt a pesar de las medidas iniciales est indicado el soporte ventilatorio con presin positiva al final de la espiracin (PEEP).

TAPONAMIENTO CARDIACO Las lesiones penetrantes del corazn al igual que las heridas penetrantes de grandes vasos del trax deben ser sospechadas en todo paciente con una herida en la regin precordial, la cual est delimitada por un rombo comprendido entre el espacio supraesternal, las dos tetillas y el epigastrio. Las heridas cardiacas ocasionan un taponamiento cardiaco cuando la sangre se acumula en la cavidad pericrdica; puesto que el pericardio no es elstico, el aumento de la presin ocasionado por la sangre alcanza rpidamente la presin de las cmaras cardiacas. Las presiones de las cmaras cardiacas derechas se equilibran y se imposibilita finalmente el llenado del corazn. La trada de Beck consiste en el aumento de la presin venosa central, la disminucin de la presin diferencial del pulso y el velamiento de los ruidos cardiacos. Los dos primeros componentes se manifiestan desde el punto de vista clnico por ingurgitacin yugular y la presencia de un pulso taquicrdico y dbil. La pericardiocentesis es diagnstica y sirve como medida de manejo temporal mientras el paciente es llevado al quirfano. Una pericardiocentesis negativa no descarta la herida cardiaca ni el taponamiento pericrdico. Si la sospecha de taponamiento es alta el paciente debe ser llevado a una toracotoma de urgencia. En casos dudosos la ecografa de urgencia, la ecocardiografa trasesofgica o la ventana pericrdica pueden resolver el dilema